第一篇：湖北省基本醫療保險異地就醫結算服務管理規程(試行

關于印發《湖北省基本醫療保險異地就醫結算服務管理規程

（試行）》的通知

鄂人社發〔2012〕5號

各市、州、直管市、神農架林區人力資源和社會保障局，各基本醫療保險異地就醫定點醫療機構：

為規范基本醫療保險異地就醫結算服務和監督管理工作，現將《湖北省基本醫療保險異地就醫結算服務管理規程(試行)》印發給你們，請遵照執行。

各地、各定點醫療機構在實施過程中如遇到重要問題，請及時向省醫療保險管理局反饋。

湖北省人力資源和社會保障廳

二O一二年一月十日

湖北省基本醫療保險異地就醫結算服務管理規程（試行）

第一章

總則

第一條

根據《關于印發<湖北省基本醫療保險異地就醫結算服務實施辦法(試行)>的通知》（鄂人社發〔2011〕51號）文件精神，為切實加強和改進以異地安置退休人員為重點的基本醫療保險異地就醫結算服務及對醫療服務的監督管理，結合我省實際，制定本規程。

第二條

省、市（州）級醫療保險經辦機構（以下簡稱“經辦機構”）經辦省內醫療保險異地就醫結算服務業務適用本規程。

第三條

凡參加我省基本醫療保險，在異地安置居住、工作和異地轉診的人員，經參保地經辦機構批準，均納入異地就醫結算服務的范圍。

第四條

省醫療保險管理局（以下簡稱“省醫保局”）負責組織協調并實施全省參保人員異地就醫結算服務工作。

第五條

各統籌地區經辦機構應設立異地就醫結算管理科或配備專（兼）職人員，具體負責異地就醫費用的審核、結算、清算及對醫療服務的協同監管。

第二章

異地就醫的申請

第六條

符合異地就醫條件的參保人員，應向參保地經辦機構提出申請，經批準后到指定的異地定點醫療機構、定點零售藥店（以下簡稱“兩定機構”）治療或購藥，享受異地就醫即時結算服務。

第七條

參保人員異地安置、工作期限在1年以上的，應填寫《湖北省基本醫療保險參保人員異地安置（工作）申請表》(表1)，選擇異地定點醫療機構。如需變更的，原則上登記一年后才能向參保地經辦機構申請變更。

第八條

凡需異地轉診的參保人員，應填寫《湖北省基本醫療保險異地就醫轉診轉院申請表》（表2），持相關證明材料，報參保地經辦機構審批。參保地經辦機構應在2個工作日內辦結，并將異地就醫人員信息錄入信息管理系統。

第九條

參保人員在異地就醫期間，需再次轉往其他地方就醫的，應持異地就診醫院出具的轉診證明，向參保地經辦機構提出申請。

第三章異地就醫

第十條

異地就醫人員憑社會保障卡（住院治療時，應出示居民身份證）到兩定機構刷卡就醫或購藥，結算醫療費用。尚未發放社會保障卡的統籌地區可暫憑居民身份證異地就醫或購藥。

第十一條

異地就醫定點醫療機構通過社會保障卡、居民身份證以及異地就醫結算管理信息系統，對就醫人員身份進行確認。

第十二條

定點醫療機構在治療和診斷過程中，需使用基本醫療保險“三個目錄”以外的藥品、診療項目、服務設施時，應事先征得患者同意（以患者或者家屬簽字為準，并告知其費用由個人全部自費）后方能實施，并按照服務協議的要求控制在一定比例以內。

第四章

異地就醫費用結算

第十三條

異地就醫人員所發生的醫療費用，按照參保地政策執行，屬個人支付的部分，由參保人員直接與兩定機構結算；屬醫療保險基金支付的部分，由就醫地經辦機構與兩定機構結算（在漢就醫人員的醫療費用由兩定機構與參保地經辦機構直接結算）。

第十四條

異地就醫人員住院治療時，定點醫療機構應將住院患者病歷首頁、每日費用清單、出院結算費用明細清單等資料實時上傳至異地就醫結算管理信息系統。異地就醫人員出院時，應向其提供出院小結、結算費用明細清單和《湖北省基本醫療保險異地就醫收費結算單》（表3）。

第十五條

大額醫療保險委托商業保險公司管理的統籌地區，應將異地就醫費用中由大額醫療保險支付的部分，納入全省異地就醫結算管理信息系統統一結算。

第十六條

異地就醫人員在省外或省內未啟動全省醫療保險異地就醫聯網結算區域就醫的醫療費用，先由個人墊付，再回參保地按當地醫療保險有關規定結算。參保地經辦機構每季度應提供不少于1次的報銷服務。

第十七條

參保人員短期出差、學習培訓或度假等期間，在異地發生疾病并就地緊急診治，人院3日內應通過電話等方式報告參保地經辦機構。所發生的醫療費用，按參保地政策報銷。

第五章

異地就醫費用的審核

第十八條

異地就醫人員的醫療費用，由就醫地經辦機構初審（在漢兩定機構由省醫保局初審），參保地經辦機構進行復核。

第十九條

異地就醫費用的審核，由兩定機構于每月5日前，通過異地就醫結算管理信息系統生成上月《湖北省基本醫療保險異地就醫兩定機構費用結算申報表》（表4）和《湖北省基本醫療保險異地就醫兩定機構費用結算審核表》（表5）。并將上月異地就醫人員的居民身份證復印件、出院小結復印件、收費結算單原件寄至參保地經辦機構。

第二十條

每月10日前，就醫地經辦機構根據日常審核的情況，對兩定機構上傳的報表進行初審，對不合理部分，生成《湖北省基本醫療保險異地就醫不合理費用明細初審表》（表6）。每月16日前，由參保地經辦機構再進行復核確認，并生成《湖北省基本醫療保險異地就醫不合理費用明細復核表》（表7）和《湖北省基本醫療保險異地就醫兩定機構醫療費用審核表》（表5）。

第二十一條

每月20日前，兩定機構對《湖北省基本醫療保險異地就醫不合理費用明細復核表》（表7）、《湖北省基本醫療保險異地就醫兩定機構醫療費用審核表》（表5）中的審核結果有異議的，可通過文字材料向參保地經辦機構進行說明。參保地經辦機構收到反饋信息后，于每月23日前對審核有誤的部分予以更正。

第二十二條

每月25日前，就醫地經辦機構根據參保地復核和審核反饋意見，產生審核扣款結果，結算（墊付）上月應由醫療保險基金支付的異地就醫費用，生成《市(州)基本醫療保險異地就醫兩定機構結算財務撥付單》（表8），并通過異地就醫結算管理信息系統錄入結算撥付憑證編號。

第二十三條

兩定機構對參保地經辦機構審核的結論有異議，經雙方溝通未能達成一致的，屬跨市(州)就醫的，將申訴材料報省醫保局進行協調；參保地和就醫地在同一市(州)的，將書面申訴材料報市(州)經辦機構進行協調，協調時間為每季度末。

第二十四條

各級經辦機構、兩定機構應嚴格執行申報和審批程序，凡在規定時間內未提供相關信息的，一律視為默認。所有表格的生成、初審、復核、意見反饋及申述材料等均通過省異地就醫結算管理信息系統進行傳遞。

第六章

異地就醫費用的清算

第二十五條

各市(州)級統籌地區間異地就醫費用，由省醫保局負責組織清算。市(州)內的異地就醫費用，由市(州)級經辦機構負責清算。異地就醫費用一旦確認，當期不得再作任何修改。各地經辦機構應于每月底支付上月異地就醫清算費用，不得拖欠。對清算有異議的，由組織清算的經辦機構事后進行協調。

第二十六條

每月28日前，省醫保局通過省級異地就醫結算管理信息系統清算各市(州)級統籌地區應收回款項和應支付款項，生成《各市(州)級統籌地區間基本醫療保險異地就醫費用清算總表》(表9)和《湖北省基本醫療保險異地就醫費用應收應支清算表》(表10)，各市(州)級經辦機構根據每月清算信息進行對帳和確認。

第二十七條

每月底，各經辦機構根據清算后的抵扣數據，將異地就醫費用撥付到相應的統籌地區，生成《湖北省基本醫療保險異地就醫清算費用財務撥付單》(表11)，并通過省異地就醫結算管理信息系統錄入撥付憑證編號。

第七章

財務管理和會計核算

第二十八條

經辦機構按照《中華人民共和國會計法》和《社會保險基金財務管理制度》的規定建立會計帳冊，進行會計核算，及時提供合法、真實、準確、完整的會計信息。

第二十九條

經辦機構基金財務部門負責經辦省內醫療保險異地就醫費用結算、清算和劃撥業務。

第三十條

市(州)級經辦機構根據就醫地經辦機構傳遞的《湖北省基本醫療保險異地就醫費用應收應支清算表》(表10，分人群)和定點醫療機構、定點零售藥店開據的全部收費結算單和銀行轉賬單編制記帳憑證。

第三十一條

異地就醫結算費用支付嚴格按照參保地規定的基金支付范圍、標準和比例執行，不得在基金中列支其它費用。

第三十二條

經辦機構接收和墊付異地就醫結算費用所產生的利息計人當地醫療保險基金利息收入。

第三十三條

各市(州)基本醫療保險基金銀行帳戶如有變更應及時通知各地經辦機構，因延遲通知所造成的損失，自行承擔。

第三十四條

對于已經支付的醫療費用，在稽核中認為屬不合理的部分，參保地經辦機構根據結算單據沖減下月應支付的醫療費，并記人其它收入(稽核違規款)。

第三十五條

經辦機構應建立異地就醫結算費用輔助帳和對帳制度，核算與各統籌地區的資金往來明細，每月底對應收應付及余額情況進行核對，對出現的差錯、費用未到帳等問題應及時通知對方。

第三十六條

經辦機構應將異地就醫結算費用納入基本醫療保險預算管理，依據信息管理系統的分析數據和基金收支規律，做到各項預算數據真實準確。

第八章

異地就醫的監管

第三十七條

各統籌地區兩定機構為異地就醫人員提供醫療服務后，應實時將醫療費用明細錄入異地就醫結算管理信息系統，接受經辦機構的監管。

第三十八條

異地就醫費用的結算方式按就醫地經辦機構與兩定機構簽定的醫療服務協議執行。各級經辦機構應細化異地就醫的服務條款，明確權利、義務和責任，確保異地就醫參保人員在兩定機構享受與就醫地參保人員同等醫療、購藥服務。

第三十九條

就醫地兩定機構應認真執行醫療保險有關政策規定，堅持合理診斷、合理治療、合理用藥原則，將異地就醫人員納人當地醫療保險協議管理范圍，認真履行醫療保險服務協議。

第四十條

就醫地經辦機構應對異地就醫行為進行監管，將兩定機構為異地就醫人員的服務質量及費用控制情況，作為定點醫療機構分級管理考核和定點零售藥店年度考核的重要依據，對違反醫療保險政策規定的單位和個人，按有關法律法規予以處罰。

第九章

附則

第四十一條

按照國家和省統一的技術標準制作、發放和使用社會保障卡。

第四十二條

經人力資源和社會保障部門確定的兩定機構，均可納入異地就醫、購藥的定點機構范圍。工作啟動初期，各地可選擇一部分信譽好、服務質量優良的定點機構先期開展異地住院聯網結算業務，隨著異地就醫結算工作的推進，再逐步增加定點機構和結算業務范圍。

第四十三條

各市(州)應做好基本醫療保險市(州)級統籌工作，積極開展市(州)范圍內的異地就醫結算工作。

第四十四條

本規程自發布之日起試行，由湖北省人力資源和社會保障廳負責解釋。

第二篇：關于基本醫療保險異地就醫結算服務工作的意見

人力資源和社會保障部

財政部關于基本醫療保險異地就醫結算服務工作的意

見

發布日期：2009-12-31

人社部發〔2009〕190號

各省、自治區、直轄市人力資源社會保障（勞動保障）廳（局）、財政廳（局），新疆生產建設兵團勞動保障局、財務局：

為貫徹落實《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》（中發［2009］6號）、《國務院關于印發醫藥衛生體制改革近期重點實施方案（2009-2011年）的通知》（國發［2009］12號）精神，切實加強和改進以異地安置退休人員為重點的基本醫療保險異地就醫（以下簡稱異地就醫）結算服務，現提出以下意見：

一、加強和改進異地就醫結算服務的基本原則和指導思想是，以人為本、突出重點、循序漸進、多措并舉，以異地安置退休人員為重點，提高參保地的異地就醫結算服務水平和效率，加強就醫地的醫療服務監控，大力推進區域統籌和建立異地協作機制，方便必需異地就醫參保人員的醫療費用結算，減少個人墊付醫療費，并逐步實現參保人員就地就醫、持卡結算。

二、按國務院醫改近期重點實施方案的要求提高統籌層次，有條件的地區實行市（地）級統籌，在同一統籌地區范圍內統一基本醫療保險的政策、標準和管理、結算方式，實行統一結算，減少異地就醫結算。

三、參保人員短期出差、學習培訓或度假等期間，在異地發生疾病并就地緊急診治發生的醫療費用，一般由參保地按參保地規定報銷。

四、參保人員因當地醫療條件所限需異地轉診的，醫療費用結算按照參保地有關規定執行。參保地負責審核、報銷醫療費用。有條件的地區可經地區間協商，訂立協議，委托就醫地審核。

五、異地長期居住的退休人員在居住地就醫，常駐異地工作的人員在工作地就醫，原則上執行參保地政策。參保地經辦機構可采用郵寄報銷、在參保人員較集中的地區設立代辦點、委托就醫地基本醫療保險經辦機構（以下簡稱經辦機構）代管報銷等方式，改進服務，方便參保人員。

六、加快基本醫療保險信息系統建設，鼓勵有條件的地區實行城市間或區域間的信息、資源共享和聯網結算。各地可積極探索利用各種社會服務資源參與異地就醫結算服務。

七、對經國家組織動員支援邊疆等地建設，按國家有關規定辦理退休手續后，已按戶籍管理規定異地安置的參保退休人員，要探索與當地醫療保障體系相銜接的辦法。具體辦法由參保地與安置地協商確定、穩妥實施。

八、統籌地區經辦機構認真履行本地參保人員就醫管理和醫療費用審核結算的職責，同時要為在本地就醫的異地參保人員和其參保地經辦機構提供相應服務，對醫療服務進行監控。市（地）級統籌地區經辦機構要加強對縣（區）級經辦機構的指導，做好醫療保險政策、信息系統建設、經辦管理、醫療服務管理和技術標準等方面的銜接，保證異地就醫結算服務工作順利開展。

九、省級人力資源社會保障等部門及經辦機構在國家政策指導下，負責統一組織協調并實施省內參保人員異地就醫結算服務工作，規范異地就醫結算的業務流程、基金劃轉及基礎管理等工作。加大金保工程建設投入，加強醫療保險信息系統建設，推行社會保障“一卡通”，逐步擴大聯網范圍，實現持卡結算。確有需要且有條件的省（自治區、直轄市）可建立異地就醫結算平臺。省級人力資源社會保障部門要根據本意見的要求，會同財政部門制定實施辦法，并報人力資源社會保障部。

十、建立異地就醫協作機制的地區，相關協作服務費標準由協作雙方協商確定，所需經費列入同級財政預算。跨省（自治區、直轄市）異地就醫結算協作方案及聯網結算方案，報人力資源社會保障部備案。

人力資源和社會保障部

財政部

二〇〇九年十二月三十一日

第三篇：關于基本醫療保險異地就醫管理服務工作的指導意見

關于基本醫療保險異地就醫管理服務工作的指導意見

發布時間：2010-08-13信息來源 ：廳醫療保險處

遼人社發[2010]10號

各市人力資源和社會保障(勞動保障)局、財政局：

為切實加強和改進我省城鎮基本醫療保險異地就醫管理和結算服務工作，根據人力資源社會保障部、財政部《關于基本醫療保險異地就醫結算服務工作的意見》（人社部發〔2009〕190號），結合我省實際提出以下指導意見，請認真貫徹執行。

一、加強和改進基本醫療保險異地就醫結算服務工作，要堅持以人為本、突出重點、多措并舉、分類解決、加強服務的原則，不斷提高各統籌地區異地就醫結算服務水平和效率，加強就醫地的醫療服務管理和監控，切實解決城鎮基本醫療保險參保人員異地就醫問題。

二、各類參保人員異地就醫按以下辦法辦理：

（一）參保人員短期國內出差、學習、培訓或度假、探親等期間，在異地突發疾病并就地緊急診治（以下簡稱急診）發生的醫療費用，憑急診單據和相關診療資料，由參保地醫療保險經辦機構按相關規定審核報銷。

（二）參保人員因當地醫療條件所限需異地轉診的，應由當地最高級別醫院專家會診并提出轉診意見，經主管院長同意并報當地醫療保險經辦機構審核批準，其轉診在異地發生的醫療費用結算，按照參保地有關規定執行。有條件的地區，醫療保險經辦機構可與轉診較集中的地區醫療保險經辦機構協商，訂立協議，委托其對轉診人員的就醫進行管理或費用審核。

（三）城鎮職工基本醫療保險的參保人員因工作需要，長期（6個月以上）在國內跨統籌地區工作的，可由用人單位向參保地醫療保險經辦機構提出申請，經批準后，可在工作地選擇2-3所不同級別的醫院，作為工作地的定點醫療機構。參保職工在工作地定點醫療機構發生的醫療費用結算辦法，由各統籌地區自行制定。

（四）參加城鎮職工基本醫療保險的退休人員，符合異地安置條件或在異地長期（一年以上）居住，并取得居住地縣級以上公安部門長期居住證明的，經本人申請和參保地醫療保險經辦機構批準，可在安置地或居住地選擇2-3所不同級別的醫院作為異地定點醫院；其在安置地和居住地的定點醫院發生的醫療費用結算辦法，由各統籌地區自行制定。

（五）在異地定點醫院就醫的參保患者需要轉診轉院的，參照參保地轉診轉院的有關規定執行，具體辦法由各統籌地區自行制定。

（六）用人單位參保職工被派往國（境）外工作、學習、訪問等期間因病發生的醫療費用，醫療保險統籌基金不予支付。參保職工在國（境）外時間較長（6個月以上的）且所在單位在國內為其不間斷繳費的，醫療保險經辦機構可與用人單位簽訂協議并經醫療保險行政主管部門批準后，可按當地同期參保人員平均住院費用標準，在統籌基金中將這部分費用支付給所在單位，用于對派出國（境）外人員醫療費用的補償。

（七）為方便長期在外地工作的參保職工、異地安置和長期異地居住的參保退休人員門診就醫及藥店購藥，可將其個人賬戶資金發放給本人。

三、對于符合異地就醫規定的各類參保人員發生的醫療費用，參保地經辦機構可采用郵寄報銷、在參保人員較集中的地區設立代辦點、委托就醫地的經辦機構代管報銷等方式，改進服務，方便參保人員。所需費用納入醫療保險業務經辦費用支出范圍。各級統籌地區要采取措施方便各類異地就醫參保人員的醫療費用結算，減少個人墊付醫療費，縮短報銷結算等待時間，并逐步實現參保人員就地就醫、持卡結算。

四、各地也要為在本地就醫的異地參保人員提供相應服務。對經國家組織動員支援邊疆等地建設，并已按戶籍管理規定異地安置在我省內的退休人員，各地要積極配合其參保地醫療保險管理和經辦機構，通過簽訂協議等方式提供相關管理服務。鼓勵沈陽經濟區內的各市率先建立異地協作機制。

五、各級醫療保險經辦機構要認真履行異地就醫管理和醫療費用審核結算職責，采取相應措施，加強對醫療服務的監控，并定期向同級行政主管部門和上級經辦機構上報異地就醫的有關情況和統計報表。各級醫療保險經辦機構應通過完善定點協議，提高定點醫院的異地就醫管理和服務水平，加強異地就醫費用審核。

六、各統籌地區應加快基本醫療保險信息系統建設，鼓勵有條件的地區實行城市間或區域間的信息、資源共享和聯網結算。各地可積極探索利用各種社會服務資源（包括商業機構）參與異地就醫結算服務。要加大金保工程建設投入，加強醫療保險信息系統建設，推進全省基本醫療保險“一卡通”，逐步擴大聯網范圍，實現持卡結算。積極探索建立省、市二級異地就醫管理結算平臺。

七、按照國務院和省政府醫改近期重點實施方案關于提高統籌層次的要求，各地要加快市級統籌工作，在同一統籌地區內統一基本醫療保險政策、標準和管理、結算方式，減少基本醫療保險的異地就醫結算。

八、各統籌地區要根據本地異地就醫人員的情況，按照本通知精神，制定和進一步完善各類參保人員的異地就醫辦法，確保異地就醫人員方便就醫，及時結算費用。市級統籌地區要加強對所屬單獨統籌縣(市、區)的指導，做好基本醫療保險政策、信息系統建設、經辦管理、醫療服務管理和技術標準等方面的銜接，保證異地就醫管理和結算服務工作順利開展。

第四篇：海南省基本醫療保險參保人員異地就醫結算服務工作實施辦法

海南省基本醫療保險參保人員異地就醫結算服務工

作實施辦法

狀態:有效 發布日期:2010-12-09 生效日期: 2011-01-01 發布部門: 海南省人力資源和社會保障廳、省財政廳 發布文號: 瓊人社發[2010]377號

海南省基本醫療保險參保人員異地就醫結算服務工作

實施辦法

第一章 總 則

第一條

為進一步做好基本醫療保險管理服務工作，方便參保人員異地就醫結算，規范異地就醫行為，根據人力資源和社會保障部、財政部《關于基本醫療保險異地就醫結算服務工作的意見》（人社部發〔2009〕190號）精神，結合我省實際，制定本辦法。

第二條

本辦法所稱異地就醫是指基本醫療保險參保人員在參保統籌地區（參保地）以外的其他統籌地區（就醫地）定點醫療機構就醫的行為。

第三條

有下列情形之一的參保人員可申請辦理異地就醫結算：

（一）按照規定辦理了異地安置手續且戶口已遷移到安置地的異地安置退休人員；

（二）在參保所在地外居住6個月以上的退休人員和公派3個月以上的從業人員；

（三）因病經參保地醫療保險經辦機構批準轉診的人員。

第四條

根據參保人員異地就醫的范圍不同，異地就醫結算分為省內異地就醫結算和省際異地就醫結算。

第二章 省內異地就醫結算

第五條

各統籌地區醫療保險經辦機構經省異地就醫結算經辦部門與省內各統籌地區的定點醫療機構統一簽訂異地就醫結算服務協議，經省異地就醫結算中心系統平臺開展異地就醫服務業務。

第六條

參保人員在省內簽訂了異地就醫結算服務協議的定點醫療機構就醫時，由參保地醫療保險經辦機構按本統籌地區待遇標準與定點醫療機構直接結算應由統籌基金支付的醫療費用。

第三章 省際異地就醫結算

第七條

省人力資源社會保障行政部門與其他省、自治區、直轄市人力資源和社會保障行政部門在友好協商的基礎上簽訂異地就醫結算合作框架協議。

第八條

省內各統籌地區社會保險經辦機構經省異地就醫結算中心系統平臺，與其他省、自治區、直轄市或其所轄統籌地區醫療保險經辦機構開展異地就醫結算工作。結算模式由省異地就醫結算經辦部門與異地醫療保險經辦機構（定點醫療機構）協議商定。省內各統籌地區社會保險經辦機構應確保上傳異地就醫結算中心系統平臺各項信息的實時性和準確性。

第九條

參保人員在尚未與其所屬統籌地區建立異地就醫結算合作關系的省外統籌地區就醫的，仍按《海南省城鎮從業人員基本醫療保險條例》及《海南省城鎮從業人員基本醫療保險條例實施細則》有關規定進行結算。

第四章 經辦流程

第十條

省內異地就醫經辦流程：

（一）在省內異地安置、工作的參保人員，需持本人《醫療保險證》、《基本醫療保險參保人員省內異地就醫結算申請表》（轉診人員還需持《轉診審批表》）等相關資料，向參保地醫療保險經辦機構提出異地就醫結算申請，經參保地醫療保險經辦機構審批后，到就醫地醫療保險經辦機構登記備案，領取《省內異地就醫結算證》。

（二）參保人員在省內異地住院時，省內異地安置人員需持《醫療保險證》、《省內異地就醫結算證》及就醫地定點醫療機構的《入院通知單》（轉診人員需持《轉診審批表》），到就醫地定點醫療機構醫保部門進行登記、身份確認后辦理住院手續。醫療費中應由統籌基金支付的醫療費用，由定點醫療機構記賬并與參保地醫療保險經辦機構結算。

第十一條

省際異地就醫經辦流程：

省外異地安置、工作的參保人員，需持本人《醫療保險證》、《基本醫療保險參保人員省際異地就醫結算申請表》（轉診人員還需持《轉診審批表》）等相關資料，向參保地醫療保險經辦機構提出異地就醫結算申請，經參保地醫療保險經辦機構審批后，到就醫地醫療保險經辦機構登記備案，領取《省際異地就醫結算證》，到就醫地定點醫療機構就醫。

第五章 監督管理

第十二條

參保地醫療保險經辦機構對異地就醫人員基本信息要認真核對，確保信息準確，如有變化應及時通知就醫地醫療保險經辦機構。因信息不準確，造成參保人員不能按本辦法就醫和享受待遇的，由參保地醫療保險經辦機構負責。

第十三條

對在省外異地就醫的參保人員住院所發生的醫療費用，參保地醫療保險經辦機構應按時與就醫地醫療保險經辦機構據實結算。

第十四條

就醫地醫療保險經辦機構應將異地就醫工作納入日常管理、定點醫療機構協議管理以及考核范圍。要認真履行醫療費用審核結算的職責，對定點醫療機構的醫療服務進行監控，按時向參保地醫療保險經辦機構反饋稽核情況。按時上傳、下載相關信息，保證信息暢通。

第十五條

對在省外異地就醫人員住院所發生的醫療費用，就醫地醫療保險經辦機構要及時與定點醫療機構進行費用結算。

第十六條

異地就醫結算的具體辦法由省社會保險經辦機構另行制定。

第十七條

定點醫療機構要嚴格按照國家醫療保險有關政策因病施治、合理檢查、規范用藥、合理收費。

第十八條

對冒名頂替、掛床、分解住院以及超出醫療保險政策規定范圍所發生的費用，醫療保險經辦機構不予支付；因定點醫療機構原因造成的經濟損失由醫院承擔。

第六章 附 則

第十九條

建立異地就醫地結算管理服務的資金保障機制，異地就醫結算管理服務所需的工作經費列入同級財政預算。

第二十條

本辦法由省人力資源和社會保障廳、省財政廳負責解釋。

第二十一條

本辦法自2011年1月1日起實施。

第五篇：關于基本醫療保險異地就醫聯網結算工作的實施意見

浙江省人力資源和社會保障廳浙江省財政廳關于基本醫療保險異地就醫聯網結算工作的實施意見

浙人社發〔2010〕178號

各市、縣（市、區）人民政府：

為進一步健全和完善我省基本醫療保險制度，提高基本醫療保險服務管理水平，逐步解決我省參保人員持社會保障卡在省內異地就醫問題，經省政府同意，現就在省內開展基本醫療保險異地就醫聯網結算工作提出如下實施意見：

一、指導思想和基本原則

（一）指導思想。根據《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》（中發〔2009〕6號）和《中共浙江省委、浙江省人民政府關于深化醫藥衛生體制改革的意見》（浙委〔2009〕81號）精神，堅持以人為本，從我省實際出發，著力解決參保人員最關心、最直接、最現實的異地看病難問題，推進基本醫療保險體系建設，促進社會和諧。

（二）基本原則。堅持統一規劃、分級建設的原則，統一異地就醫聯網結算標準規范和組織體系，實行省、市分級建設；堅持規范經辦、實時結算的原則，按照標準、規范、公開的經辦管理流程，實施人性化服務管理。

二、目標步驟

（三）總體目標。通過實施基本醫療保險異地就醫聯網結算“五個一”工程,建立省異地就醫聯網結算管理服務中心，統一全省信息系統接入技術標準，建設社會保障信息專網，規范異地就醫監管服務流程，統一使用社會保障卡，為全省參保人員提供實時便捷的異地就醫聯網結算服務，實現參保人員在全省范圍內的定點醫療機構、定點零售藥店持卡就醫、購藥（即“一卡通”）。

（四）實施步驟。2010年，啟動異地就醫聯網結算工作，逐步完成基本醫療保險異地就醫結算應用平臺建設；2011年底在全省范圍內基本實現參保人員持卡異地就醫聯網結算。

三、主要內容

（五）服務范圍。參保人員在省內跨市統籌地持卡就醫、購藥，通過異地就醫聯網結算系統實時結算。

（六）定點機構。屬于基本醫療保險的定點醫療機構、定點零售藥店，具有申請加入異地就醫聯網定點機構資格。

（七）待遇標準及辦理程序。參保人員異地就醫待遇，執行參保地基本醫療保險待遇標準。異地就醫辦理程序執行全省統一的業務規范和目錄標準。

（八）醫療費用審（稽）核、結算與清算。異地就醫發生的醫療費用，由參保地醫（社）保經辦機構（以下簡稱經辦機構）委托就醫地經辦機構負責審（稽）核和結算。轉杭就醫（杭州市參保人員除外）由省級醫療保險服務中心統一負責管理。

費用審（稽）核。異地就醫的醫療服務和就醫行為統一納入就醫地經辦機構統一監管。參保人員異地就醫發生的醫療費用，由就醫地經辦機構負責審（稽）核，經審核確認為不合理的醫療費用，在與定點醫療機構、定點零售藥店結算時予以扣除。

費用結算。參保人員異地就醫發生的醫療費用，由就醫地定點醫療機構或定點零售藥店與個人實時結算，屬于個人負擔的費用，由個人直接支付，其余部分由就醫地經辦機構與相關定點機構及時進行結算。

費用清算。省級醫療保險服務中心負責全省各統籌地區異地就醫費用清算的管理工作。省級醫療保險服務中心應根據參保人員跨市統籌地區發生的就醫費用，按時清算出各市經辦機構應付或應收的醫療費用，并告知相關市經辦機構，經確認后，由各市經辦機構在規定的時間及時劃轉相關費用。

（九）資金管理。參保人員異地就醫發生的醫療費用，應由就醫地基本醫療保險基金支付的結算資金屬于異地就醫資金。各地應建立異地就醫資金（實行市級經辦機構集中管理）臺賬，按照先墊付后清算的方式劃撥。各市經辦機構墊付本統籌區域內發生的異地就醫資金，再按照有關規定在醫療保險經辦機構之間進行清算劃撥。

四、工作要求

（十）高度重視，強化組織領導。實施基本醫療保險異地就醫聯網結算工作，涉及面廣、專業性強，時間緊、任務重，各地人力資源社會保障部門和財政部門要從講政治、保民生的高度，充分認識這項工作的重要意義，周密部署，統籌安排，設立負責異地就醫結算的工作機構，落實專項資金，加大投入力度，強化信息系統建設，確保該項工作順利進行。

（十一）明確部門職能，制定配套辦法。人力資源和社會保障部門牽頭制定異地就醫聯網結算服務管理的有關辦法，協調各地各部門共同做好異地就醫聯網結算工作。財政部門落實此項工作所必需的資金，配合人力資源和社會保障部門制定異地就醫資金結算、劃撥和清算管理規定。各地、各部門要加強協作，密切配合，共同探索建立科學的異地就醫聯網結算體系。

（十二）精心組織實施，做好宣傳工作。各地要根據目標任務，研究制定工作方案，積極穩妥地推進該項工作。要及時分析試點工作中的新情況、新問題，研究制定異地就醫服務管理技術標準，改進管理方式，提高工作效率，實現異地就醫服務管理規范化、信息化、專業化。要結合異地就醫服務管理政策及經辦流程，積極做好有關宣傳和解釋工作。

二○一○年六月八日