第一篇：成勞社辦〔2008〕479號(成都市基本醫療保險異地就醫管理辦法)

成都市人力資源和社會保障局文件

成勞社辦〔2008〕479號

成都市勞動和社會保障局關于印發

《成都市基本醫療保險異地就醫管理辦法》的通知

各區（市）縣勞動和社會保障（人事和勞動社會保障）局，市級各有關單位：

現將《成都市基本醫療保險異地就醫管理辦法》印發給你們，請遵照執行。

附件：成都市基本醫療保險異地就醫管理辦法

二OO八年十二月二十六日

成都市基本醫療保險異地就醫管理辦法

第一條為保障參保人員基本醫療，規范異地就醫管理，根據《成都市城鎮職工基本醫療保險辦法》（以下簡稱《辦法》）和《成都市城鄉居民基本醫療保險暫行辦法》（以下簡稱《暫行辦法》）的規定，制定本辦法。

第二條異地就醫按駐外時間的不同分為長期和短期駐外的本市基本醫療保險參保人員。長期駐外人員是指在異地居住、工作或學習6個月以上（不含本數，下同）的參保人員。短期駐外人員是指因公出差、學習、進修、考察和探親等原因在異地暫住6個月以內（含本數，下同）的參保人員。

第三條成都市基本醫療保險統籌基金支付的異地就醫費用包括：

（一）長期駐外人員在異地就醫登記有效期內因病在本市行政區域以外（不含國外和港、澳、臺地區，下同）醫療機構的住院醫療費用、門診特殊疾病、門診搶救無效死亡的醫療費用；

（二）短期駐外人員因突發疾病進行急救或搶救發生的在本市行政區域以外醫療機構的住院醫療費用、在門診搶救無效死亡發生的門診費用。

第四條異地就醫的審核及醫療費結算，按《辦法》和《暫行辦法》規定的支付范圍、支付標準和目錄執行。

第五條用人單位為長期駐外參保人員申報異地就醫，應在基本醫療保險關系所屬醫療保險經辦機構辦理事前核準登記手續。辦理時，單位應提供下列材料：

（一）《成都市基本醫療保險參保人員異地就醫申報表》；

（二）駐外分支機構的單位組織機構代碼證或稅務登記證復印件（須加蓋單位公章）；無駐外分支機構組織機構代碼證和稅務登記證的單位應提供書面情況說明和異地購房合同、租房、租柜協議復印件（須加蓋單位公章）等輔助證明材料;屬勞務派遣性質的單位，派遣方與用工方簽訂的派遣協議中明確了工作地點的，應提供派遣協議復印件（須加蓋單位公章），沒有明確工作地點的，應由用工方出具異地工作的書面證明（須加蓋單位公章）。

第六條長期異地居住的退休人員申報異地就醫，應在基本醫療保險關系所屬醫療保險經辦機構辦理事前核準登記手續。辦理時，個人或單位應提供下列材料：

（一）《成都市基本醫療保險參保人員異地就醫申報表》;

（二）非本市戶籍退休人員，應提供下列任一證明材料：異地的戶籍復印件、當地公安機關出具的長住證明原件、暫住證復印件；本市戶籍退休人員，應提供當地公安機關出具的長住證明原件或暫住證復印件；

（三）申請人身份證復印件，委托他人辦理的還應出具受委托人身份證復印件。

第七條長期駐外工程施工、工作流動性強的大、中型企業為職工申報異地就醫，應在基本醫療保險關系所屬醫療保險經辦機構辦理事前核準登記手續。辦理時，單位應提供下列材料：

（一）《基本醫療保險參保人員異地就醫申報名冊表》（須加蓋單位公章）；

（二）單位駐外工程施工情況說明或其他有效證明材料復印件（須加蓋單位公章）。

第八條長期在本市行政區域外務工或經商的城鄉居民異地就醫實行事后審核的管理方式。在個人結算醫療費用時須提供勞動合同復印件（加蓋單位公章）或個體經商的經營許可證復印件（加蓋單位公章）等就業證明材料。

第九條參加城鄉居民基本醫療保險的原戶籍不在成都市的在校大學生，在國家規定的寒、暑假期間在原戶籍所屬市、州行政區域內基本醫療保險定點醫療機構發生的住院醫療費用基本醫療保險統籌基金予以支付，其異地就醫實行事后審核的管理方式。在結算醫療費用時應提供寒、暑假開始和結束時間證明（加蓋學校公章）、原戶籍復印件等資料。

第十條辦理異地就醫核準登記手續后，自生效之日起至注銷之日期間，異地就醫發生的醫療費用按相關規定予以報銷，在本市定點醫療機構持卡就醫即行中止，醫療費用不予報銷。但因突發疾病在本市定點醫療機構進行急救或搶救發

生的住院醫療費用、搶救無效死亡的門診醫療費用，由參保人員墊付后可到基本醫療保險關系所屬醫療保險經辦機構報銷。異地就醫登記生效開始時間為醫療保險經辦機構受理申請后核準登記當日，異地就醫結束時間為醫療保險經辦機構受理申請后核準注銷當日。

第十一條長期駐外人員自核準登記生效之日起6個月以內不得注銷異地就醫登記。但長期駐外的在職職工在異地就醫登記有效期內，因工作調動，單位出具有效證明材料并重新填報《成都市基本醫療保險參保人員異地就醫申報表》或《基本醫療保險參保人員異地就醫申報名冊表》后，可變更異地工作地。

第十二條長期駐外人員返回本市長期工作或居住的，應按規定注銷異地就醫登記，自注銷登記生效之日起，在本市定點醫療機構持卡就醫即行恢復。辦理異地就醫注銷手續，須填寫《成都市基本醫療保險參保人員注銷異地就醫申報表》，送醫療保險經辦機構核準注銷。

第十三條長期駐外人員異地就醫應選擇工作地或居住地所屬市、州行政區域內的基本醫療保險定點醫療機構治療。確因技術或設備條件限制，工作地或居住地的定點醫療機構不能診治的疑難病癥人員，經縣級及縣級以上定點醫療機構提出市外轉診證明或建議后，可在工作地或居住地市、州以外選擇一所定點醫療機構治療。在報銷異地發生的醫療費用

時，應出具有效的市外轉診證明，統籌基金起付標準按我市《辦法》和《暫行辦法》中市外轉診的規定執行。

第十四條異地就醫發生的醫療費由個人全額墊付，自出院之日起3個月以內（特殊情況不超過12個月），單位參保人員由單位經辦人、個體參保人員由個人與其參保關系所屬醫療保險經辦機構按照相關規定辦理費用結算。

第十五條長期駐外人員中的特殊疾病患者可在工作地或 居住地基本醫療保險定點醫療機構中確定一所進行門診特殊疾病治療。門診特殊疾病實行事后審核和結算醫療費用。申請病種、審核期的起止時間、診療項目和藥品范圍、費用結算由基本醫療保險關系所屬的醫療保險經辦機構按照《成都市基本醫療保險門診特殊疾病管理辦法》規定執行。第十六條醫療保險經辦機構在辦理駐外人員醫療費用結算時，應對提供資料的真實性進行核實，發現疑問時，參保人員應積極配合醫療保險經辦機構調查核實。

第十七條本辦法自2009年1月1日起施行，原《成都市勞動和社會保障局關于成都市基本醫療保險參保人員異地就醫有關問題的通知》（成勞社發〔2007〕5號）同時廢止。本市過去制定的相關規定與本辦法不一致的，以本辦法為準。施行過程中的有關問題由市勞動和社會保障局負責解釋。

第二篇：成都市基本醫療保險異地就醫管理辦法

成都市基本醫療保險異地就醫管理辦法

第一條為保障參保人員基本醫療，規范異地就醫管理，根據《成都市城鎮職工基本醫療保險辦法》（以下簡稱《辦法》）和《成都市城鄉居民基本醫療保險暫行辦法》（以下簡稱《暫行辦法》）的規定，制定本辦法。

第二條異地就醫按駐外時間的不同分為長期和短期駐外的本市基本醫療保險參保人員。長期駐外人員是指在異地居住、工作或學習6個月以上（不含本數，下同）的參保人員。短期駐外人員是指因公出差、學習、進修、考察和探親等原因在異地暫住6個月以內（含本數，下同）的參保人員。

第三條成都市基本醫療保險統籌基金支付的異地就醫費用包括：

（一）長期駐外人員在異地就醫登記有效期內因病在本市行政區域以外（不含國外和港、澳、臺地區，下同）醫療機構的住院醫療費用、門診特殊疾病、門診搶救無效死亡的醫療費用；

（二）短期駐外人員因突發疾病進行急救或搶救發生的在本市行政區域以外醫療機構的住院醫療費用、在門診搶救無效死亡發生的門診費用。

第四條異地就醫的審核及醫療費結算，按《辦法》和《暫行辦法》規定的支付范圍、支付標準和目錄執行。

第五條用人單位為長期駐外參保人員申報異地就醫，應在基本醫療保險關系所屬醫療保險經辦機構辦理事前核準登記手續。辦理時，單位應提供下列材料：

（一）《成都市基本醫療保險參保人員異地就醫申報表》；

（二）駐外分支機構的單位組織機構代碼證或稅務登記證復印件（須加蓋單位公章）；無駐外分支機構組織機構代碼證和稅務登記證的單位應提供書面情況 1

說明和異地購房合同、租房、租柜協議復印件（須加蓋單位公章）等輔助證明材料;屬勞務派遣性質的單位，派遣方與用工方簽訂的派遣協議中明確了工作地點的，應提供派遣協議復印件（須加蓋單位公章），沒有明確工作地點的，應由用工方出具異地工作的書面證明（須加蓋單位公章）。

第六條長期異地居住的退休人員申報異地就醫，應在基本醫療保險關系所屬醫療保險經辦機構辦理事前核準登記手續。辦理時，個人或單位應提供下列材料：

（一）《成都市基本醫療保險參保人員異地就醫申報表》;

（二）非本市戶籍退休人員，應提供下列任一證明材料：異地的戶籍復印件、當地公安機關出具的長住證明原件、暫住證復印件；本市戶籍退休人員，應提供當地公安機關出具的長住證明原件或暫住證復印件；

（三）申請人身份證復印件，委托他人辦理的還應出具受委托人身份證復印件。

第七條長期駐外工程施工、工作流動性強的大、中型企業為職工申報異地就醫，應在基本醫療保險關系所屬醫療保險經辦機構辦理事前核準登記手續。辦理時，單位應提供下列材料：

（一）《基本醫療保險參保人員異地就醫申報名冊表》（須加蓋單位公章）；

（二）單位駐外工程施工情況說明或其他有效證明材料復印件（須加蓋單位公章）。

第八條長期在本市行政區域外務工或經商的城鄉居民異地就醫實行事后審核的管理方式。在個人結算醫療費用時須提供勞動合同復印件（加蓋單位公章）或個體經商的經營許可證復印件（加蓋單位公章）等就業證明材料。

第九條參加城鄉居民基本醫療保險的原戶籍不在成都市的在校大學生，在國家規定的寒、暑假期間在原戶籍所屬市、州行政區域內基本醫療保險定點醫療機構發生的住院醫療費用基本醫療保險統籌基金予以支付，其異地就醫實行事后審核的管理方式。在結算醫療費用時應提供寒、暑假開始和結束時間證明（加蓋學校公章）、原戶籍復印件等資料。

第十條辦理異地就醫核準登記手續后，自生效之日起至注銷之日期間，異地就醫發生的醫療費用按相關規定予以報銷，在本市定點醫療機構持卡就醫即行中止，醫療費用不予報銷。但因突發疾病在本市定點醫療機構進行急救或搶救發生的住院醫療費用、搶救無效死亡的門診醫療費用，由參保人員墊付后可到基本醫療保險關系所屬醫療保險經辦機構報銷。異地就醫登記生效開始時間為醫療保險經辦機構受理申請后核準登記當日，異地就醫結束時間為醫療保險經辦機構受理申請后核準注銷當日。

第十一條長期駐外人員自核準登記生效之日起6個月以內不得注銷異地就醫登記。但長期駐外的在職職工在異地就醫登記有效期內，因工作調動，單位出具有效證明材料并重新填報《成都市基本醫療保險參保人員異地就醫申報表》或《基本醫療保險參保人員異地就醫申報名冊表》后，可變更異地工作地。

第十二條長期駐外人員返回本市長期工作或居住的，應按規定注銷異地就醫登記，自注銷登記生效之日起，在本市定點醫療機構持卡就醫即行恢復。辦理異地就醫注銷手續，須填寫《成都市基本醫療保險參保人員注銷異地就醫申報表》，送醫療保險經辦機構核準注銷。

第十三條長期駐外人員異地就醫應選擇工作地或居住地所屬市、州行政區域內的基本醫療保險定點醫療機構治療。確因技術或設備條件限制，工作地或

居住地的定點醫療機構不能診治的疑難病癥人員，經縣級及縣級以上定點醫療機構提出市外轉診證明或建議后，可在工作地或居住地市、州以外選擇一所定點醫療機構治療。在報銷異地發生的醫療費用時，應出具有效的市外轉診證明，統籌基金起付標準按我市《辦法》和《暫行辦法》中市外轉診的規定執行。

第十四條異地就醫發生的醫療費由個人全額墊付，自出院之日起3個月以內（特殊情況不超過12個月），單位參保人員由單位經辦人、個體參保人員由個人與其參保關系所屬醫療保險經辦機構按照相關規定辦理費用結算。

第十五條長期駐外人員中的特殊疾病患者可在工作地或

居住地基本醫療保險定點醫療機構中確定一所進行門診特殊疾病治療。門診特殊疾病實行事后審核和結算醫療費用。申請病種、審核期的起止時間、診療項目和藥品范圍、費用結算由基本醫療保險關系所屬的醫療保險經辦機構按照《成都市基本醫療保險門診特殊疾病管理辦法》規定執行。

第十六條醫療保險經辦機構在辦理駐外人員醫療費用結算時，應對提供資料的真實性進行核實，發現疑問時，參保人員應積極配合醫療保險經辦機構調查核實。

第十七條本辦法自2009年1月1日起施行，原《成都市勞動和社會保障局關于成都市基本醫療保險參保人員異地就醫有關問題的通知》（成勞社發〔2007〕5號）同時廢止。本市過去制定的相關規定與本辦法不一致的，以本辦法為準。施行過程中的有關問題由市勞動和社會保障局負責解釋。

第三篇：成勞社辦〔2008〕467號(成都市基本醫療保險門診特殊疾病管理辦法)

成都市人力資源和社會保障局文件 成勞社辦?2008?467號成都市勞動和社會保障局關于印發 《成都市基本醫療保險門診特殊疾病管理

辦法》的通知

各區（市）縣勞動和社會保障（人事和勞動社會保障）局，市級各有關單位：

現將《成都市基本醫療保險門診特殊疾病管理辦法》印發給你們，請遵照執行。

附件：成都市基本醫療保險門診特殊疾病管理辦法

二OO八年十二月二十六日 成都市基本醫療保險門診特殊疾病管理辦法

第一條 為保障參保人員基本醫療，規范本市基本醫療保險門診特殊疾病管理，根據《成都市城鎮職工基本醫療保險辦法》（以下簡稱《辦法》）和《成都市城鄉居民基本醫療保險暫行辦法》（以下簡稱《暫行辦法》）的規定，制定本辦法。第二條 門診特殊疾病指患病后需長期治療，在病情穩定的情況下，治療可以在門診進行，且醫療費用較高的疾病。按病種分為下列三類，具體認定標準依照《成都市基本醫療保險門診特殊疾病認定標準和診療范圍》（見附件）： 第一類：

精神疾病：阿爾茨海默病、腦血管所致精神障礙、癲癇所致精神障礙、精神分裂癥、躁狂癥、抑郁癥、雙相情感障礙。第二類：

1、惡性腫瘤

2、慢性腎功能不全

3、腎病綜合癥

4、器官移植術后的抗排斥治療

5、慢性白血病

6、再生障礙性貧血

7、骨髓增生異常綜合癥及骨髓增生性疾病

8、系統性紅斑狼瘡

9、血友病（限學生兒童）第三類：

1、慢性活動性肝炎、肝硬化

2、甲狀腺功能亢進或低下

3、類風濕關節炎

4、高血壓

5、肺結核

6、心臟病（風心病、高心病、冠心病、肺心病）

7、糖尿病

8、帕金森氏癥

9、腦血管意外后遺癥

10、精神疾病：焦慮癥、強迫癥

第三條 門診特殊疾病內申請的病種不得超過5種。初次申請門診特殊疾病，須提供二級甲等及以上定點醫療機構或專實行定醫療機構、定病種、定診療項目和藥品范圍的“三定”管理辦法。

定醫療機構：醫療保險經辦機構在基本醫療保險定點醫療機構范圍內選擇符合條件的作為門診特殊疾病定點醫療機構。參保人員申請門診特殊疾病，應首先在門診特殊疾病定點醫療機構范圍內選定一所作為其定點醫療機構。定病種：明確申請門診特殊疾病的病種。參保人員申請門診特殊疾病的病種應符合本辦法規定的病種和本辦法《附件》 規定的標準及范圍，一個審核期科醫院（限本專科）的檢查報告和6個月內疾病診斷證明。

定診療項目和藥品范圍：定點醫療機構應根據病情提出治療方案，確定所需藥品名稱（與藥品目錄一致）、用法和用量、診療項目（含物價編碼及檢查、治療次數等）。納入基本醫療保險統籌基金支付的門診特殊疾病診療項目和藥品必須符合《附件》的規定。

第四條 定點醫療機構在受理參保人員的門診特殊疾病申請后，應按要求填寫《門診特殊疾病申請表》，經醫療保險經辦機構核準同意并確定審核期起止時間后生效。門診特殊疾病每3個月辦理一次審核，符合第一類病種的門診特殊疾病每6個月辦理一次審核。

參保人員申請門診特殊疾病，在定點醫療機構刷卡辦理；定點醫療機構不具備刷卡條件的，由參保人員持相關資料到醫療保險經辦機構辦理。

第五條 門診特殊疾病實行按醫療機構級別和屬地相結合的管理方式。三級定點醫療機構由市醫保局審核及醫療費結算；其余的定點醫療機構按屬地原則，由所在區（市）縣醫療保險經辦機構審核及醫療費結算；未刷卡辦理門診特殊疾病的，個人到參保關系所在醫療保險經辦機構辦理審核及醫療費結算。醫療保險管理信息系統全面升級前,暫按原管理方式進行門診特殊疾病的審核及醫療費結算。第六條 城鎮職工基本醫療保險門診特殊疾病統籌基金起付標準按下列標準計算：

（一）一級醫院200元，二級醫院400元，三級醫院800元，定點社區衛生服務機構（含定點鄉鎮衛生院）160元；

（二）第一類病種和年滿100周歲以上的參保人員不計起付標準；

（三）一個自然內，第二類病種計算一次起付標準，第三類病種計算兩次起付標準，不再逐次降低。

未到審核期結束時間提前結算的，起付標準按醫療機構級別另行計算,不受本條第(三)款規定的限制。

第七條 城鄉居民基本醫療保險門診特殊疾病統籌基金起付標準按下列標準計算：

（一）一級醫院100元，二級醫院200元，三級醫院500元，定點社區衛生服務機構100元,定點鄉鎮衛生院50元；

（二）第一類病種不計起付標準；

（三）一個自然內，第二、三類病種計算兩次起付標準，不再逐次降低。

未到審核期結束時間提前結算的，起付標準按醫療機構級別另行計算，不受本條第(三)款規定的限制。

第八條 符合本辦法規定的門診特殊疾病醫療費按基本醫療保險統籌基金支付一次性住院醫療費標準結算，其支付比例、支付標準和統籌基金最高支付限額分別按照《辦法》 和《暫行辦法》的規定執行。起付標準和支付比例按核準的審核期開始時間計算；最高支付限額按審核期結束時間計算。

結算跨門診特殊疾病醫療費，基本醫療保險統籌基金起付標準、支付比例、報銷范圍等發生變化時，以核準的審核期開始時的標準執行。

第九條 刷卡辦理門診特殊疾病的參保人員須向定點醫療機構繳納預付金，預付金額由定點醫療機構根據病情確定。門診特殊疾病醫療費中屬于參保人員個人負擔的部分由定點醫療機構與參保人員結算；屬于統籌基金支付的部分，由定點醫療機構與醫療保險經辦機構結算。未刷卡辦理的，單位參保人員由單位經辦人與醫療保險經辦機構結算；個體參保人員由個人與醫療保險經辦機構結算。審核期結束時應及時辦理結算。

第十條 統籌基金支付的門診特殊疾病醫療費用，由醫療保險經辦機構以銀行轉賬的方式支付。

第十一條 定點醫療機構與醫療保險經辦機構結算門診特殊疾病醫療費時，須提供以下資料：

（一）清算申請單（須加蓋定點醫療機構公章）；

（二）《成都市基本醫療保險費用結算申請匯總表》（須加蓋定點醫療機構公章）；

（三）《門診特殊疾病醫療費用統籌基金支付結算表》（須加 蓋定點醫療機構公章）；

（四）財政、稅務部門制作或監制的門診收費專用票據、商業銷售發票（限定點零售藥店）；

（五）患者或家屬簽字認可的門診特殊疾病醫療費用清單、藥品處方、檢查報告。

第十二條 在本市范圍內未刷卡辦理門診特殊疾病的參保人員與醫療保險經辦機構結算時，須提供以下資料：

（一）《門診特殊疾病申請表》（須加蓋定點醫療機構公章）；

（二）《門診特殊疾病治療和用藥方案更改申請表》（須加蓋定點醫療機構公章）；

（三）《門診特殊疾病醫療費用統籌基金支付結算表》；

（四）《成都市城鎮職工基本醫療保險費用結算申請匯總表》（須加蓋單位公章）；

（五）財政、稅務部門制作或監制的門診收費專用票據、商業銷售發票（限定點零售藥店）；

（六）患者或家屬簽字認可的門診特殊疾病醫療費用清單、藥品處方、檢查報告；

（七）審核期內，參保人員如有住院，須提供住院費用明細清單；

（八）患者和代辦人身份證原件及復印件；

（九）社會保險卡或參保憑證；

（十）參保人員在醫療保險經辦機構指定銀行的儲蓄賬號。第十三條 辦理了異地安臵手續的參保人員與醫療保險經辦機構結算門診特殊疾病醫療費時，須提供以下資料：

（一）二級甲等及以上定點醫療機構或專科醫院（限本專科）的檢查報告和6個月內的疾病診斷證明；

（二）《門診特殊疾病申請表》；

（三）《門診特殊疾病醫療費用統籌基金支付結算表》；

（四）《成都市城鎮職工基本醫療保險費用結算申請匯總表》（須加蓋單位公章）；

（五）財政、稅務部門制作或監制的門診收費專用票據；

（六）患者或家屬簽字認可的門診特殊疾病醫療費用清單、藥品處方、檢查報告；

（七）審核期內，參保人員如有住院，須提供住院費用明細清單；

（八）安臵地衛生、醫療保險（社會保險）經辦機構出具的醫療機構等級及定點證明；

（九）患者和代辦人身份證原件及復印件；

（十）社會保險卡或參保憑證；

（十一）參保人員在醫療保險經辦機構指定銀行的儲蓄賬號。

第十四條 審核期內，參保人員因病情變化需更換治療和用藥方案，應由申請時所核準的定點醫療機構填寫《門診特殊疾病治療和用藥方案更改申請表》，報醫療保險經辦機構審 核。刷卡辦理的由定點醫療機構向醫療保險經辦機構提出更改申請；未刷卡辦理的由參保人員個人到醫療保險經辦機構提出更改申請。更改時間由醫療保險經辦機構確定。第十五條 參保人員就醫時，定點醫療機構應根據《處方管理辦法》規定，嚴格按照門診特殊疾病核準方案開具處方，處方用量最長不得超過15日。核準同意在門診特殊疾病使用的藥品必須單獨開具處方，處方上應寫明藥品的劑型、規格、總量、用法及價格。對某些病情穩定的疾病或參保人員因探親、出差等特殊情況，由醫師注明理由和參保人員提供相關證明，經醫療保險經辦機構同意后可適當延長處方用量。

第十六條 參保人員在本市定點醫療機構范圍內辦理門診特殊疾病的，審核期內，因所核準的定點醫療機構條件限制需到上級或專科醫院作特殊檢查，應由主治醫生提出意見，醫療機構醫療保險業務管理部門鑒章確認。符合規定的外檢費并入本次門診特殊疾病醫療費進行結算。

第十七條 參保人員在本市定點醫療機構范圍內辦理門診特殊疾病的，審核期內，因定點醫療機構暫無所核準的藥品，經定點醫療機構同意后，憑其醫療保險業務管理部門鑒章的處方到定點零售藥店購藥，所發生的藥品費并入本次門診特殊疾病醫療費進行結算。

第十八條 審核期內，參保人員需住院治療的，該審核期內 的門診特殊疾病醫療費用由個人全額墊付，待審核期滿后到醫療保險經辦機構辦理結算。住院期間不得產生門診特殊疾病醫療費用，如確因病情需要，產生的藥品、檢查、治療等門診特殊疾病醫療費用不得與住院費用重復。

第十九條 以下費用基本醫療保險統籌基金不予支付：

（一）不在審核期內發生的門診特殊疾病醫療費用；

（二）不在所審核的門診特殊疾病定點醫療機構發生的醫療費用；

(三)超出核準的診療項目和藥品范圍，以及審核量或處方劑量的門診特殊疾病醫療費用；

(四)審核期滿后，超過3個月（特殊情況超過12個月）未到醫療保險經辦機構申請結算的門診特殊疾病醫療費用。第二十條 醫療保險經辦機構應對已享受門診特殊疾病醫療保險待遇的參保人員病情的相關情況進行核查，定點醫療機構和參保人員應予配合，并按要求提供相關資料，對不符合本辦法規定的停止支付待遇。

第二十一條 定點醫療機構和參保人員應如實申報門診特殊疾病，定點醫療機構須嚴格查驗申報人員的身份，合理用藥、合理檢查和治療。對參保人員、定點醫療機構違反基本醫療保險政策的行為，按《辦法》和《暫行辦法》的相關規定進行處理。

第二十二條 本辦法從2009年1月1日起施行，成都市勞 動和社會保障局《關于印發成都市基本醫療保險門診特殊疾病管理辦法的通知》（成勞社辦?2005?84號）同時廢止。過去本市有關規定與本辦法不一致的，以本辦法為準。施行過程中的有關問題由市勞動和社會保障行政部門負責解釋。

附件：《成都市基本醫療保險門診特殊疾病認定標準和診療范圍》附件：

成都市基本醫療保險門診 特殊疾病認定標準和診療范圍

一、門診特殊疾病基本原則

申辦門診特殊疾病，參保人員需提交相應的病史資料，只有符合認定標準的方可辦理。門診特殊疾病支付標準應符合以下原則：

（一）審核期內，使用中醫療法和物理治療，基本醫療保險支付兩種治療的費用；

（二）審核期內，使用藥理作用相同的藥物，基本醫療保險支付一種藥品的費用；使用同種通用名的藥物，基本醫療保險按同類藥品較低價格納入統籌基金支付范圍；

（三）審核期內，同一部位所做的特殊影像學檢查，基本醫療保險支付其中一種檢查的費用。

二、門診特殊疾病認定標準和診療范圍

門診特殊疾病辦理除需遵循以上原則外，具體認定標準和診療范圍還應符合以下條件：(一)惡性腫瘤

1、認定標準

（1）有關病史資料；

（2）病理組織學和（或）細胞學檢查的確認報告；（3）影象學檢查（如B超、CT、MRI、X片等）的陽性結果；（4）惡性腫瘤病人經治療生存5年以上，需繼續進行治療者，應重新進行上述檢查。

具備上述第（1）條加第（2）條或第（3）條者，可認定。

2、診療范圍

（1）腫瘤的放療、化療；（2）必須的支持治療；（3）放化療后副反應的治療；

（4）放化療期間及放化療后的必須相關檢查。

（二）慢性腎功能不全

1、認定標準

（1）相關的病史資料；

（2）相關實驗室檢查符合慢性腎功能不全的臨床診斷標準；（3）臨床表現符合慢性腎功能不全的癥狀：少尿、無尿、浮腫、高血壓、貧血、水鹽代謝障礙等。

2、診療范圍（1）透析治療；

（2）慢性腎功能不全的并發癥及原發性疾病的治療；（3）除透析治療外的內科治療及相關的對癥治療；（4）治療期間及治療后的相關檢查。

（三）腎病綜合癥

1、認定標準（1）相關的病史資料；

（2）有如下臨床表現：①大量蛋白尿（每日大于3.5g/1.73㎡體表面積），②低蛋白血癥（血漿白蛋白＜30g/L），③水腫。

2、診療范圍

（1）引發腎病綜合癥的原發疾病的治療及對癥治療；（2）腎病綜合癥的免疫治療和并發癥的治療；（3）激素及免疫抑制劑治療副反應的治療；（4）治療期間及治療后的相關檢查。

（四）器官移植術后的抗排斥治療

1、認定標準

（1）相關病史資料；

（2）二級甲等以上醫院進行器官移植手術的診斷證明書或出院證明書。

2、診療范圍

（1）抗排斥治療藥物；

（2）抗排斥治療期間并發癥的治療；（3）抗排斥治療期間的相關檢查；（4）針對病因的治療。

（五）慢性白血病

1、認定標準

（1）相關病史資料；（2）相關血液學檢查，骨髓檢查報告符合白血病的診斷標準；

（3）二級甲等以上醫院出具的白血病診斷證明書或出院證明書。

2、診療范圍

（1）白血病的化學治療；

（2）化療期間必須的支持治療及并發癥的治療；（3）化療后副反應的治療；

（4）治療期間及治療后的相關檢查。

（六）再生障礙性貧血

1、認定標準

（1）相關病史資料；

（2）相關的血液及骨髓檢查符合再生障礙性貧血的診斷標準：

①全血細胞減少，網織紅細胞絕對值減少； ②骨髓檢查至少一部位增生減低或重度減低； ③除外其他引起全血細胞減少的疾病。

2、診療范圍

（1）藥物治療（包括雄激素，免疫制劑，造血細胞因子等）；（2）對癥治療（包括成分輸血、止血及控制感染等）；（3）治療期間及治療后的相關檢查。

（七）骨髓增生異常綜合癥及骨髓增生性疾病（真性紅細胞 增多癥、原發性血小板增多癥、骨髓纖維化）

1、認定標準

（1）相關病史資料；

（2）相關血液學檢查、骨髓檢查報告符合骨髓增生異常綜合癥及骨髓增生性疾病的診斷標準；（3）二級甲等以上醫院的診斷證明書。

2、診療范圍

（1）藥物治療（包括激素治療，造血因子及化學治療、放射性核素治療）；

（2）對癥治療（包括成分輸血及控制感染等）；（3）治療期間及治療后的相關檢查。

（八）系統性紅斑狼瘡

1、認定標準

（1）相關病史資料；

（2）血尿常規及腎功能檢查結果符合系統性紅斑狼瘡改變；（3）相關的免疫學檢查及狼瘡細胞檢查結果呈陽性。

2、診療范圍（1）糖皮質激素；（2）免疫抑制劑；（3）對癥治療藥物；

（4）治療期間及治療后的相關檢查。（5）并發癥的治療。

（九）慢性活動性肝炎、肝硬化

1、認定標準

（1）相關病史資料；

（2）病毒標志物檢查呈陽性及肝功能試驗呈陽性；（3）晚期肝硬化病人有門靜脈高壓、梗阻所產生的側支循環形成如脾腫大、脾功能亢進、上消化道出血以及因肝功能損害引起白漿蛋白降低、水腫、腹水、黃疸等；

（4）相關影像學檢查（B超、CT、腹腔鏡等）結果符合肝硬化的改變。

2、診療范圍

（1）抗病毒藥物及保肝藥物治療；（2）危急重癥的治療；

（3）治療期間及治療后的相關檢查。

（十）類風濕關節炎

1、認定標準（1）相關病史資料

①晨僵至少一小時（≥6周）； ②3個或3個以上的關節腫（≥6周）； ③腕、掌指關節或近端指間關節腫（≥6周）； ④對稱性關節腫（≥6周）； ⑤皮下結節； ⑥手X光片改變； ⑦類風濕因子陽性。

確診類風濕關節炎需具備4條或4條以上標準。

2、診療范圍

（1）抗風濕性藥物治療：如非甾體抗炎藥；金制劑；免疫抑制劑，腎上腺皮質激素等。（2）物理治療；（3）并發癥的治療；

（4）治療期間及治療后的相關檢查。

（十一）甲狀腺功能亢進和低下

1、認定標準

（1）相關病史資料；

（2）甲狀腺功能檢查如T3、T4、TSH、甲狀腺攝131I率等符合甲狀腺功能亢進或低下的改變；

（3）具有典型的甲亢或甲減的臨床癥狀和體征。

2、診療范圍

（1）抗甲狀腺藥物及甲狀腺激素治療；（2）放射性131碘治療及輔助藥物治療；（3）治療期間及治療后的相關檢查。

（十二）糖尿病

1、認定標準

（1）相關病史資料；

（2）空腹靜脈血漿葡萄糖≥7.0mmol/L或靜脈全血毛細血管 全血葡萄糖≥6.1mmol/L，非同日檢測2次以上；（3）如有可疑，應進行口服葡萄糖耐量試驗（OGTT），2小時血糖≥11.1 mmol/L。

2、診療范圍

（1）口服降糖藥和胰島素治療；（2）糖尿病并發癥的治療；

（3）治療期間及治療后的相關檢查。

（十三）高血壓病

1、認定標準

（1）相關病史資料；

（2）符合WHO高血壓臨床診斷標準中的Ⅰ級高血壓中的高危和極高危，Ⅱ級高血壓、Ⅲ級高血壓患者；

（3）具有兩年以上相關病史記載，血壓測量治療記錄（24小時動態血壓監測，即血壓Holter）。

2、診療范圍

（1）抗高血壓藥物治療；

（2）高血壓伴發靶器官損害及相關臨床疾病的治療；（3）治療期間及治療后的相關檢查。

（十四）心臟病（風心病、高心病、冠心病、肺心病）

1、認定標準

（1）相關病史資料；

（2）具有與該心臟病相關的原發疾病的病史及相應的臨床 表現及體癥；

（3）相關的影象檢查及化驗結果（如心電圖、彩色多普勒、X片、血液化驗等）符合各心臟病之診斷。

2、診療范圍

（1）抗心力衰竭和心律失常的治療；

（2）與該心臟病相關的原發疾病及繼發疾病的治療；（3）治療期間及治療后的相關檢查。

（十五）肺結核

1、認定標準

（1）相關病史資料；

（2）影像學檢查及痰結核菌檢查，符合肺結核病的診斷標準；

（3）其他必要的檢查如纖支鏡檢查、血清學檢查等。

2、診療范圍

（1）抗結核藥物治療；

（2）并發癥及治療期間副反應的治療；（3）治療期間及治療后的相關檢查。（十六）帕金森氏癥

1、認定標準

（1）相關病史資料；

（2）具有震顫、肌強直、運動徐緩、姿勢維持障礙等臨床癥狀；（3）頭部CT或MRI掃描等檢查支持本病診斷。

2、診療范圍

（1）抗震顫麻痹的藥物治療及相關的對癥治療和并發癥的治療；

（2）治療期間及治療后的相關檢查。（十七）腦血管意外后遺癥

1、認定標準

（1）相關病史資料；

（2）有急性腦血管病史并經CT或MRI證實；（3）臨床表現有如下癥狀：

①肢體功能明顯障礙、單側肌力三級以下； ②語言障礙，吐字不清或智力障礙；

③其它相關病史的臨床表現如：高血壓、高脂血癥、糖尿病、風心病等。

2、診療范圍

（1）腦血管疾病原發疾病的藥物治療（如降壓、抗凝、降脂改善腦功能缺損等）；

（2）后遺癥及并發癥的對癥治療；（3）治療期間及治療后的相關檢查。

（十八）精神類疾病（包括阿爾茨海默病、腦血管所致精神障礙、癲癇所致精神障礙、精神分裂癥、躁狂癥、抑郁癥、雙相情感障礙、焦慮癥、強迫癥）

1、認定標準

（1）相關病史資料；

（2）符合《CCMD—3中國精神障礙分類與診斷標準》；（3）病期至少持續三個月以上；

（4）應持有精神病專科醫院（或二級甲等以上綜合醫院精神病專科）副主任醫師（含副主任醫師）以上簽署的精神疾病診斷證明書（或出院證明書）。

2、診療范圍

（1）抗精神類疾病的相關荮物治療；

（2）抗精神藥治療過程中出現的并發癥及副反應的治療；（3）治療期間的相關檢查。（十九）血友病

1、認定標準

（1）相關病史資料；

（2）相關的血液及骨髓檢查符合血友病的診斷標準。

2、診療范圍（1）藥物治療；

（2）對癥治療（包括局部止血療法、替代療法等）；（3）治療期間及治療后的相關檢查。

第四篇：成都市勞動保障局關于印發《成都市基本醫療保險門診特殊疾病管理辦法》的通知(成勞社辦[2005]84號)

成都市勞動保障局關于印發

《成都市基本醫療保險門診特殊疾病管理辦法》的通知

（成勞社辦[2005]84號）

成都市勞動和社會保障局關于印發

《成都市基本醫療保險門診特殊疾病管理辦法》的通知 成勞社辦 [2005]84 號

各區（市）縣勞動和社會保障（人事和勞動社會保障）局，各有關單位：

現將《成都市基本醫療保險門診特殊疾病管理辦法》印發給你們，請認真貫徹執行。2000 年 12 月 11 日 印發的《成都市城鎮職工基本醫療保險特殊疾病門診醫療費管理暫行辦法》同時作廢。

成都市基本醫療保險門診特殊疾病管理辦法

為加強和完善門診特殊疾病的醫療保險管理，更好地保障參保人員的基本醫療，根據《成都市城鎮職工基本醫療保險暫行辦法》的有關規定，制定本辦法。

一、本辦法所指門診特殊疾病包括以下范圍（具體認定標準見附件一）：

（一）惡性腫瘤；

（二）慢性腎功能不全；

（三）腎病綜合癥；

（四）器官移植術后的抗排斥治療；

（五）慢性白血病；

（六）再生障礙性貧血；

（七）骨髓增生異常綜合癥及骨髓增生性疾病；

（八）系統性紅斑狼瘡；

（九）慢性活動性肝炎、肝硬化；

（十）類風濕關節炎；

（十一）甲狀腺功能亢進或低下；

（十二）糖尿病；

（十三）高血壓；

（十四）心臟病（風心病、高心病、冠心病、肺心病）；

（十五）肺結核；

（十六）帕金森氏癥；

（十七）腦血管意外后遺癥；

（十八）精神類疾病。

二、納入基本醫療保險統籌基金支付范圍的門診特殊疾病，實行定醫療機構、定病種、定診療項目和藥品范圍、定病歷和處方、定審核和結算時間的五定管理原則。

（一）定醫療機構：參保人員申辦門診特殊疾病，應首先在基本醫療保險定點醫院范圍內選定一所醫院作為其特殊疾病的定點醫療機構。在非門診特殊疾病定點醫療機構發生的門診特殊疾病醫療費用，統籌基金不予支付。

（二）定病種：明確申報門診特殊疾病的病種，所申報門診特殊疾病的病種應屬于本辦法第一條規定的范圍，并符合附件一的規定。初次申報特殊疾病的參保人員須出示在六個月內三甲醫院或專科醫院（限本專科疾病）的檢查報告和疾病診斷證明，中斷治療六個月以上如需繼續治療，須由其特殊疾病定點醫院提供相關疾病診斷證明材料和檢查報告。

（三）定診療項目和藥品范圍：定點醫療機構明確病情診斷，提出治療方案及診療項目編碼、使用藥品名稱、用法及用量。納入基本醫療保險統籌基金支付的特殊疾病診療項目和藥品必須符合附件一的規定。

（四）定病歷和處方：申辦門診特殊疾病的參保人員就診時，使用社保機構統一印制的專用病歷和處方（見附件二）。定點醫療機構所開具的處方，應符合衛生部和國家中醫藥管理局發布的《處方管理辦法（試行）》規定。對于某些病情穩定的疾病，處方用量可適當延長，但最長不得超過 15 日，且醫師必須注明理由。參保人員也可持定點醫院開具的處方到定點零售藥店購藥，其外配處方必須由醫院醫保部門加蓋公章，并在市本級基本醫療保險定點零售藥店購藥，否則，統籌基金不予支付。

（五）定審核和結算時間：參保人員申報的門診特殊疾病須經社保機構審核，自審核之日起三個月后累計結算一次，并重新辦理申報和審核。

對于病情較為穩定的特殊疾病患者，可以六個月辦理一次審核，其結算時間仍為三個月報銷一次。

精神分裂癥、心境障礙（抑郁或躁狂癥）、器質性精神障礙等疾病患者申報門診特殊疾病六個月審核、結算一次。

三、門診特殊疾病的申報審核程序如下：

（一）參保人員選定定點醫療機構，填寫《特殊疾病審核表》（見附件三）；

（二）定點醫療機構明確診斷結果，根據病情提出治療方案，列出所需藥品名稱及用法和用量、診療項目及編碼，由該院醫保部門簽署意見并加蓋公章；

（三）社保機構確定納入統籌基金支付的診療項目和藥品范圍以及統籌基金支付時間。

（四）門診特殊疾病如在審核期間確需更換治療和用藥方案，須按以下程序辦理：、由收治定點醫療機構相應科室主管醫師填寫《特殊疾病治療和用藥方案更改申請表》（見附件四）；、科主任審核同意后加蓋醫院公章；、社保機構審核并確定更改有效時間。

四、門診特殊疾病醫療費按以下辦法支付：

（一）門診特殊疾病醫療費由參保人員先行墊付，審核期滿后三個月內到社保機構辦理結算，逾期則不予受理。

（二）門診特殊疾病的統籌基金支付時間從社保機構核定之日起計算，在十五個工作日內支付。

（三）符合基本醫療保險和本辦法規定并在規定時間范圍內的門診特殊疾病醫療費按統籌基金支付住院醫療費用標準結算，其公式為：（符合基本醫療保險報銷范圍規定的醫療費用總額－起付標準）× [（75+ 年齡× 0.2）÷ 100]。

（四）一個自然內多次申報門診特殊疾病的，統籌基金起付標準逐次降低 1%。

（五）申請門診特殊疾病的精神病患者，符合精神疾病分類（CCMD — 3）0 — 3 類的，結算醫療費時不支付統籌基金起付標準，直接按基本醫療保險統籌基金支付比例支付。

（六）一個自然內統籌基金支付給個人的住院醫療費和門診特殊疾病的總額不得超過《成都市城鎮職工基本醫療保險暫行辦法》規定的統籌基金最高支付限額。

（七）已參加我市補充醫療保險實施辦法之

一、之二和之三的職工，符合《成都市基本醫療保險特殊疾病認定標準和診療范圍》并按規定申報審核的門診特殊疾病醫療費，納入補充醫療保險實施辦法之

一、之二和之三的支付范圍，按補充醫療保險相關規定支付。

（八）申請結算門診特殊疾病醫療費須提供以下資料的原件：、門診特殊疾病審核表；、專用病歷和處方；、財政部門制作或監制的醫療服務收費專用票據；、特殊檢查，包括應用γ-刀、X-刀、X-射線計算機體層攝影裝置（CT）、核磁共振成像裝置（MRI）、單光子發射電子計算機掃描裝置(SPECT)、彩色多普勒儀進行檢查治療的項目須提供檢查報告。、社保卡、身份證。

五、已申報特殊疾病的參保人員如因病情需要入院治療的，在住院醫療期間發生的門診特殊疾病醫療費用，統籌基金不予支付。

六、參加我市基本醫療保險的單位在異地的分支機構和異地安置的職工，符合本辦法規定的特殊疾病患者可選擇所在地的定點醫療機構就診，醫療費用由個人先行墊付，三個月期滿后到社保機構辦理結算，結算時由本人或代辦人填寫《特殊疾病審核表》，不需醫院簽章，由社保機構直接審核。申請結算時，須提供以下資料：、初次申報特殊疾病的參保人員，須出示在六個月內三甲醫院的檢查報告和疾病診斷證明；、門診病歷；、中、西藥復式處方；、財政部門制作或監制的醫療服務收費專用票據；、社保卡、身份證；、特殊疾病審核表。

七、為切實加強管理，確保基金安全，對門診特殊疾病申請和報銷過程中，查實有弄虛作假、冒名頂替以及其它違規行為者，統籌基金不予支付，已經支付的由社保機構責令退還，并且自查實之日起取消其 6 個月門診特殊疾病的申請資格。

八、本辦法從 2005 年 8 月 1 日起 執行，執行過程中的有關問題由市勞動和社會保障局負責解釋。過去本市有關規定與本辦法不一致的，以本辦法為準。實行單病種費用結算的醫療費用按其專項辦法進行管理。區（市）縣可結合本地實際參照執行。

附件：

1、《成都市基本醫療保險特殊疾病認定標準和診療范圍》

2、《特殊疾病專用病歷和處方》

3、《特殊疾病審核表》

4、《特殊疾病治療和用藥方案更改申請表》

二○○五年六月十六日

附件一：

成都市基本醫療保險特殊疾病認定標準和診療范圍

一、惡性腫瘤

（一）認定標準、有關病史資料；、病理組織學和（或）細胞學檢查的確認報告；、影象學檢查（如 B 超、CT、MRI、X 片等）的陽性結果；、惡性腫瘤病人經治療生存 5 年以上，需繼續進行治療者，應重新進行上述檢查。

（二）診療范圍、腫瘤的放療、化療；、必須的支持治療；、放化療后副反應的治療；、放化療期間及放化療后的必須相關檢查。

二、慢性腎功能不全

（一）認定標準、相關的病史資料；、相關實驗室檢查符合慢性腎功能不全的診斷標準；、臨床表現符合慢性腎功能不全的癥狀：少尿、無尿、浮腫、高血壓、貧血、水鹽代謝障礙等。

（二）診療范圍、透析治療；、慢性腎功能不全的并發癥及原發性疾病的治療；、除透析治療外的內科治療及相關的對癥治療；、治療期間及治療后相關檢查。

三、腎病綜合癥

（一）認定標準、相關的病史資料；、有如下臨床表現：①大量蛋白尿（每日大于 3.5g /1.73 ㎡體表面積），②低蛋白血癥（血漿白蛋白＜ 30g /L，③水腫。

（二）診療范圍、引發腎病綜合癥的原發疾病的治療及對癥治療；、腎病綜合癥的免疫治療和并發癥的治療；、激素及免疫抑制劑治療副反應的治療；、使用白蛋白應嚴格掌握適應癥：①嚴重的全身水腫，②使用利尿劑后出現血漿容量不足者，③因腎間質水腫引起急性腎哀者；、治療期間及治療后的相關檢查。

四、器官移植術后的抗排斥治療

（一）認定標準、相關病史資料；、三級以上醫院進行器官移植手術的診斷證明書或出院證明書。

（二）診療范圍、抗排斥治療藥物；、抗排斥治療期間并發癥的治療；、抗排斥治療期間的相關檢查。

五、慢性白血病

（一）認定標準、相關病史資料；、相關血液學檢查，骨髓檢查報告符合白血病的診斷標準；、三級以上醫院出具的白血病診斷證明書或出院證明書。

（二）診療范圍、白血病的化學治療；、化療期間必須的支持治療及并發癥的治療；、化療后副反應的治療；、治療期間及治療后的相關檢查。

六、再生障礙性貧血

（一）認定標準、相關病史資料；、相關的血液及骨髓檢查符合再生障礙性貧血的診斷標準：①全血細胞減少，網織紅細胞絕對值減少；②骨髓檢查至少一部位增生減低或重度減低；③除外其他引起全血細胞減少的疾病。

（二）診療范圍、藥物治療（包括雄激素，免疫制劑，造血細胞因子等）；、對癥治療（包括成分輸血、止血及控制感染等）；、治療期間及治療后的相關檢查。

七、骨髓增生異常綜合癥及骨髓增生性疾病（真性紅細胞增多癥、原發性血小板增多癥、骨髓纖維化）

（一）認定標準、相關病史資料；、相關血液學檢查、骨髓檢查報告符合骨髓增生異常綜合癥及骨髓增生性疾病的診斷標準；、三級以上醫院的診斷證明書。

（二）診療范圍、藥物治療（包括激素治療，造血因子及化學治療、放射性核素治療）；、對癥治療（包括成分輸血及控制感染等）；、治療期間及治療后的相關檢查。

八、系統性紅斑狼瘡

（一）認定標準、相關病史資料；、血尿常規及腎功能檢查結果符合系統性紅斑狼瘡改變；、相關的免疫學檢查及狼瘡細胞檢查結果呈陽性。

（二）診療范圍、糖皮質激素；、免疫抑制劑；、對癥治療藥物；、治療期間及治療后的相關檢查。

九、慢性活動性肝炎、肝硬化

（一）認定標準、相關病史資料；、①病毒標志物檢查及肝功能試驗呈陽性；②晚期肝硬化病人有門靜脈高壓、梗阻所產生的側支循環形成如脾腫大、脾功能亢進、上消化道出血以及因肝功能損害引起白漿蛋白降低、水腫、腹水、黃疸等； ③ 相關的影象學檢查（如 B 超、CT、腹腔鏡等）結果符合肝硬化的改變。

（二）診療范圍、抗病毒藥物及保肝藥物治療；、危急重癥（如上消化道大出血，II0 以上腹水‘血漿蛋白 < 30g /L）搶救時血制品（全血、血漿）限報 800ml，蛋白制品日限 10g，最長三日；、治療期間及治療后的相關檢查。

十、類風濕性關節炎

（一）認定標準、相關病史資料

（1）晨僵至少一小時（≥ 6 周）；

（2）3 個或 3 個以上的關節腫（≥ 6 周）；

（3）腕、掌指關節或近端指間關節腫（≥ 6 周）；

（4）對稱性關節腫（≥ 6 周）；

（5）皮下結節；

（6）手 X 光片改變；

（7）類風濕因子陽性。

確診類風濕關節炎需具備 4 條或 4 條以上標準。

二、診療范圍、抗風濕性藥物治療：如非甾體抗炎藥；金制劑；免疫抑制劑，腎上腺皮質激素等。、物理治療；、并發癥的治療；、治療期間及治療后的相關檢查。

十一、甲狀腺功能亢進和低下

（一）認定標準、相關病史資料；、甲狀腺功能檢查如 T3、T4、TSH、甲狀腺攝 131I 率等符合甲狀腺功能亢進或低下的改變；、具有典型的甲亢或甲減的臨床癥狀和體征。

（二）診療范圍、抗甲狀腺藥物及甲狀腺激素治療；、放射性 131 碘治療及輔助藥物治療；、治療期間及治療后的相關檢查。

十二、糖尿病

（一）認定標準、相關病史資料；、⑴空腹靜脈血漿葡萄糖≥ 7.0mmol/L 或靜脈全血毛細血管全血葡萄糖≥ 6.1mmol/L，非同日檢測 2 次以上； ⑵如有可疑，應進行口服葡萄糖耐量試驗（OGTT），2 小時血糖≥ 11.1 mmol/L。

（二）診療范圍、口服降糖藥和胰島素治療；、糖尿病并發癥的治療；、治療期間及治療后的相關檢查。

十三、高血壓病

（一）認定標準、相關病史資料；、⑴符合 WHO 高血壓臨床診斷標準中的Ⅰ級高血壓中的高危和很高危，Ⅱ級高血壓、Ⅲ級高血壓患者； ⑵具有兩年以上相關病史記載，血壓測量治療記錄（24 小時動態血壓監測，即血壓 Holter）

（二）診療范圍、抗高血壓藥物治療；、高血壓伴發靶器官損害及相關臨床疾病的治療；、治療期間及治療后的相關檢查。

十四、心臟病（風心病、高心病、冠心病、肺心病）

（一）認定標準、相關病史資料；、具有與該心臟病相關的原發疾病的病史及相應的臨床表現及體癥；、相關的影象檢查及化驗結果（如心電圖、彩色多普勒、X 片、血液化驗等）符合各該心臟病之診斷。

（二）診療范圍、抗心力衰竭和心律失常的治療；、與該心臟病相關的原發疾病及繼發疾病的治療；、治療期間及治療后的相關檢查。

十五、肺結核

（一）認定標準、相關病史資料；、影像學檢查及痰結核菌檢查，符合肺結核病的診斷標準；、其他必要的檢查如纖支鏡檢查、血清學檢查等。

（二）診療范圍、抗結核藥物治療；、并發癥及治療期間副反應的治療；、治療期間及治療后的相關檢查。

十六、帕金森氏癥

（一）認定標準、相關病史資料；、具有震顫、肌強直、運動徐緩、姿勢維持障礙等臨床癥狀；、頭部 CT 或 MRI 掃描等檢查支持本病診斷。

（二）診療范圍、抗震顫麻痹的藥物治療及相關的對癥治療和并發癥的治療；、治療期間及治療后的相關檢查。

十七、腦血管意外后遺癥

（一）認定標準、相關病史資料；、有急性腦血管病史并經 CT 或 MRI 證實；、臨床表現有如下癥狀：

⑴肢體功能明顯障礙、單側肌力三級以下；

⑵語言障礙，吐字不清或智力障礙；

⑶其它相關病史的臨床表現如：高血壓、高脂血癥、糖尿病、風心病等。

（二）診療范圍、腦血管疾病原發疾病的藥物治療（如降壓、抗凝、降脂改善腦功能缺損等）、后遺癥及并發癥的對癥治療；、治療期間及治療后的相關檢查。

十八、精神類疾病（包括器質性精神障礙，活性物質所致精神障礙，精神分裂癥，心境障礙，癔癥，應激障礙，神經癥）

（一）認定標準、相關病史資料；、符合《 CCMD — 3 中國精神障礙分類與診斷標準》；、病期至少持續三個月以上；、應持有三級（含三級）以上精神病專科醫院，并由副主任醫師（含副主任醫師）以上簽署的精神疾病診斷證明書（或出院證明書）。

（二）診療范圍、抗精神類疾病的相關荮物治療；、抗精神藥治療過程中出現的并發癥及副反應的治療；、治療期間的相關檢查。

第五篇：天水市異地人員基本醫療保險管理辦法

天水市異地人員基本醫療保險管理辦法

（2002年12月11日市政府第27 次常務會議通過 2002年12月20日天政發〔2002〕154號文發布 自2003年1月1日起施行有效期至2018年12月31日）

一、適用范圍

凡參加本市基本醫療保險的用人單位異地安置的退休人員和常年駐外地工作的在職職工(以下簡稱異地人員)，適用本辦法。

二、異地人員的確認和管理

異地人員由各用人單位每年核定醫療保險繳費基數時一并上報，并附《異地安置退休人員花名冊》和《異地工作人員花名冊》，并按照社會保障部門要求的方式提供其生存狀況證明，經醫療保險業務管理部門審核后確認。未提供生存狀況證明的，醫療保險管理部門不予確認身份，也不支付其發生的醫療費。

異地人員居住地發生變化或返回本市定居和工作的，用人單位應及時向醫療保險業務管理部門上報，辦理變更手續。

三、異地人員的醫療管理

（一）異地人員定點醫療管理

異地人員可在異地城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構范圍內自主選擇不超過3家醫療機構作為本人的定點醫療機構。并填寫《天水市異地人員基本醫療保險定點醫療機構申報表》，由異地醫療保險管理部門蓋章后寄回，由本地醫療保險管理部門備案。異地人員應在自己選定的定點醫療機構就醫，由于定點醫療機構條件所限需轉往外地就醫的，需由定點醫療機構出據轉院證明后方可轉院，原則上只能轉往本省(市)基本醫療保險定點醫療機構。異地人員未在定點醫院就醫或未辦理轉院手續轉院治療所發生的費用，醫療保險管理部門不予報銷。

（二）異地人員的個人帳戶管理

異地人員的個人帳戶金由醫療保險管理部門全額返還用人單位，由單位寄給本人，不再報銷門診費用。

異地人員個人帳戶的其它管理事項，按照本市基本醫療保險個人帳戶管理的有關規定執行。

（三）異地人員的住院費管理

異地人員因病需要住院治療的，必須按照本規定在定點醫療機構住院治療，轉院治療的要符合轉院規定。在住院或轉院的3日內，應將住院情況通知用人單位，用人單位應及時通知醫療保險管理部門。異地人員住院時，住院費先由本人墊付，治療結束后，將出院證明(轉院證明)、病歷首頁、費用清單以及有效票據寄回用人單位，由用人單位上報醫療保險管理部門，經醫療保險管理部門審核后，按照本市轉往外地住院患者的費用結算辦法，將應報銷的費用以轉帳形式撥付用人單位，由用人單位為異地人員支取現金。

異地人員報銷住院費時，統籌基金支付的起付標準、最高支付限額、用藥范圍、診療項目范圍、住院病種目錄、醫療服務設施范圍和支付標準，以及精神病患者所發生的住院費，均按照本市基本醫療保險政策有關規定執行。

醫療保險管理部門要為異地人員單獨建立支出臺帳，做好統籌基金的支付記錄工作。

四、本辦法由市勞動和社會保障部門負責解釋并組織實施。

五、本辦法于2003年1月1日起施行。