第一篇：天津市基本醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)診療監(jiān)督管理辦法(醫(yī)院醫(yī)生部分)

天津市人民政府辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)天津市人力社保局等五部門擬定的天津市基本醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)診療監(jiān)督管理辦法的通知

各區(qū)、縣人民政府，各委、局，各直屬單位：

市人力社保局、市衛(wèi)生局、市財(cái)政局、市食品藥品監(jiān)管局、市發(fā)展改革委擬定的《天津市基本醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)診療監(jiān)督管理辦法》已經(jīng)市人民政府同意，現(xiàn)轉(zhuǎn)發(fā)給你們，請(qǐng)照此執(zhí)行。

二○一○年六月三十日

天津市基本醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)診療監(jiān)督管理辦法

第一章 總則

第一條 為了維護(hù)基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱醫(yī)保)運(yùn)行秩序和基金安全，規(guī)范醫(yī)保就醫(yī)診療行為，促進(jìn)醫(yī)保誠(chéng)信體系建設(shè)，根據(jù)有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實(shí)際，制定本辦法。

第二條 本辦法適用于對(duì)本市范圍內(nèi)參加醫(yī)保人員(以下簡(jiǎn)稱參保人員)就醫(yī)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其執(zhí)業(yè)醫(yī)師診療、定點(diǎn)零售藥店售藥和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理服務(wù)行為的監(jiān)督管理。

第三條 醫(yī)保就醫(yī)診療監(jiān)督管理堅(jiān)持行政監(jiān)管與社會(huì)監(jiān)督相結(jié)合，堅(jiān)持法制化、規(guī)范化、科學(xué)化和公開(kāi)、公正、公平的原則，引導(dǎo)各方自我約束、自我管理。

第二章 定點(diǎn)管理

略！

第三章 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理

第十五條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的服務(wù)范圍為參保人員提供醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)，實(shí)行計(jì)算機(jī)實(shí)時(shí)聯(lián)網(wǎng)管理，并嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家和本市醫(yī)保藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)等有關(guān)規(guī)定。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行本市有關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)分級(jí)管理規(guī)范，對(duì)超出衛(wèi)生部門審批準(zhǔn)入的，醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。

第十六條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)誠(chéng)信履行與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)協(xié)議約定的內(nèi)容。醫(yī)保服務(wù)協(xié)議履行期間，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員不得有下列行為：(一)將未參保人員的醫(yī)療費(fèi)用納入醫(yī)保基金支付;(二)利用參保人員醫(yī)保憑證，通過(guò)編造就診記錄等非法手段，騙取醫(yī)保資金;(三)將不符合住院條件的參保人員收入住院治療或者故意延長(zhǎng)住院期限、辦理虛假住院和冒名住院以及偽造、變?cè)觳v;(四)將不符合門診特殊病登記條件的，通過(guò)偽造、編造相關(guān)證明等手段登記為門診特殊病并給予治療，騙取醫(yī)保資金;(五)偽造、變?cè)?、虛開(kāi)、買賣、轉(zhuǎn)讓門診和住院票據(jù)及零售票據(jù)，不按規(guī)定時(shí)限銷毀票據(jù);(六)轉(zhuǎn)借POS機(jī)(醫(yī)保費(fèi)用信息化結(jié)算終端)給非定點(diǎn)單位或個(gè)人使用;(七)重復(fù)收費(fèi)、分解收費(fèi);(八)聘用非衛(wèi)生技術(shù)人員行醫(yī)，將科室出租、承包給非本醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員或其他機(jī)構(gòu)開(kāi)展診療活動(dòng);(九)將未經(jīng)備案的醫(yī)師為參保人員服務(wù)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用套用備案醫(yī)師名義申報(bào)，騙取醫(yī)保資金;(十)以天津市醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)名義做廣告;(十一)違反《中華人民共和國(guó)藥品管理法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》等有關(guān)法律法規(guī)的行為;(十二)其他造成醫(yī)保資金損失的行為。

第十七條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有本辦法第十六條規(guī)定行為之一的，經(jīng)市人力社保部門認(rèn)定，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以依據(jù)情節(jié)輕重中止醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，中止期為3個(gè)月以上12個(gè)月以下，并追回騙取的醫(yī)保資金。協(xié)議中止期間，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)整改。情節(jié)嚴(yán)重的，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)解除協(xié)議。協(xié)議中止期間未整改或整改不合格的，或有其他特別嚴(yán)重情節(jié)的，市人力社保、衛(wèi)生、藥品監(jiān)管部門可以不再將其列入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名錄。

第十八條 實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)誠(chéng)信等級(jí)管理，具體辦法按照有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第四章 定點(diǎn)零售藥店管理

略！

第五章 醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師(藥師)管理 第二十二條 定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師(藥師)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保政策規(guī)定，自覺(jué)規(guī)范診療和醫(yī)保藥品購(gòu)銷行為，認(rèn)真履行醫(yī)保誠(chéng)信義務(wù)。

第二十三條 定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師(藥師)應(yīng)當(dāng)誠(chéng)信履行職責(zé)，不得有下列行為：

(一)編造醫(yī)療文書或醫(yī)學(xué)證明;(二)不核實(shí)患者醫(yī)保身份;(三)不經(jīng)參保患者或其家屬同意，使用非醫(yī)保支付的藥品和檢查、治療項(xiàng)目;(四)將醫(yī)保藥品目錄外的藥品或其他物品等篡改為醫(yī)保藥品目錄內(nèi)的藥品;(五)將非醫(yī)保支付的病種和診療項(xiàng)目篡改為醫(yī)保支付的項(xiàng)目;(六)以為參?；颊咧委煘槊_(kāi)具藥品處方或購(gòu)藥憑證，串通參保患者不取藥而兌換現(xiàn)金或有價(jià)證券;(七)開(kāi)具虛假處方，虛報(bào)基本醫(yī)療、生育保險(xiǎn)有關(guān)材料;(八)不按病情隨意使用貴重藥品和大型檢查等診療措施;(九)故意分解處方、超量開(kāi)藥、重復(fù)開(kāi)藥;(十)其他造成醫(yī)保資金損失的行為。

第二十四條 定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師(藥師)有本辦法第二十三條規(guī)定行為之

一、情節(jié)嚴(yán)重的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以隨時(shí)終止其為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)的資格，追回騙取的醫(yī)保資金，限期整改。情節(jié)特別嚴(yán)重的，可以不再列入醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師(藥師)名錄。

第二十五條 醫(yī)保誠(chéng)信督察管理機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)每年對(duì)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師(藥師)履行醫(yī)保誠(chéng)信服務(wù)協(xié)議情況進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估結(jié)果納入定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)誠(chéng)信等級(jí)評(píng)定內(nèi)容。對(duì)評(píng)估不合格的，不列入下一年度醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師(藥師)名錄。

第六章 參保人員管理 第二十六條 參保人員應(yīng)當(dāng)履行誠(chéng)信義務(wù)，自覺(jué)接受監(jiān)督管理。第二十七條 參保人員就醫(yī)、購(gòu)藥不得有下列行為：(一)冒用他人醫(yī)保憑證看病購(gòu)藥;(二)將本人的醫(yī)保憑證借給他人使用;(三)隱瞞、編造病史，篡改診療憑證;(四)參保人員與定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師(藥師)共同采取報(bào)銷票據(jù)作假、處方作假等方式騙取醫(yī)保待遇;(五)違規(guī)向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店提供醫(yī)保憑證;(六)轉(zhuǎn)賣通過(guò)醫(yī)保資金報(bào)銷的藥品，謀取不正當(dāng)利益，造成醫(yī)保資金損失;(七)其他造成醫(yī)保資金損失的行為。

經(jīng)查證屬實(shí)，參保人員有上述行為之一的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)追回騙取的醫(yī)保資金，并停止其刷卡報(bào)銷，改為全額墊付報(bào)銷。

第二十八條 醫(yī)保誠(chéng)信督察管理機(jī)構(gòu)通過(guò)醫(yī)保信息網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控系統(tǒng)、舉報(bào)和經(jīng)辦等途徑，掌握參保人員執(zhí)行醫(yī)保政策的情況。第七章 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理 略！

第八章 誠(chéng)信督察管理 略!天津市人力資源和社會(huì)保障局

天津市衛(wèi)生局

天津市財(cái)政局 天津市食品藥品監(jiān)督管理局

天津市發(fā)展和改革委員會(huì)

二○一○年四月二十三日

第二篇：擬定的天津市基本醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)診療監(jiān)督管理辦法的通知

天津市人民政府辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)天津市人力社保局等五部門擬定的天津市基本醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)診療監(jiān)督管理辦法的通知

2010年07月12日 17時(shí)00分 391 主題分類: 財(cái)稅審計(jì) 勞動(dòng)人事

“醫(yī)療保險(xiǎn)”

“就醫(yī)診療”

天津市人民政府辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)天津市人力社保局等五部門擬定的天津市基本醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)診療監(jiān)督管理辦法的通知

津政辦發(fā)[2010]67號(hào)

各區(qū)、縣人民政府，各委、局，各直屬單位：

市人力社保局、市衛(wèi)生局、市財(cái)政局、市食品藥品監(jiān)管局、市發(fā)展改革委擬定的《天津市基本醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)診療監(jiān)督管理辦法》已經(jīng)市人民政府同意，現(xiàn)轉(zhuǎn)發(fā)給你們，請(qǐng)照此執(zhí)行。

二○一○年六月三十日

天津市基本醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)診療監(jiān)督管理辦法

第一章 總則

第一條 為了維護(hù)基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱醫(yī)保）運(yùn)行秩序和基金安全，規(guī)范醫(yī)保就醫(yī)診療行為，促進(jìn)醫(yī)保誠(chéng)信體系建設(shè)，根據(jù)有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實(shí)際，制定本辦法。

第二條 本辦法適用于對(duì)本市范圍內(nèi)參加醫(yī)保人員（以下簡(jiǎn)稱參保人員）就醫(yī)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其執(zhí)業(yè)醫(yī)師診療、定點(diǎn)零售藥店售藥和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理服務(wù)行為的監(jiān)督管理。

第三條 醫(yī)保就醫(yī)診療監(jiān)督管理堅(jiān)持行政監(jiān)管與社會(huì)監(jiān)督相結(jié)合，堅(jiān)持法制化、規(guī)范化、科學(xué)化和公開(kāi)、公正、公平的原則，引導(dǎo)各方自我約束、自我管理。

第二章 定點(diǎn)管理

第四條 市人力社保部門應(yīng)當(dāng)按照國(guó)家和本市有關(guān)規(guī)定，遵循區(qū)域布局合理、醫(yī)療質(zhì)量擇優(yōu)的原則確定醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)（包括定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店，下同）。

第五條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照平等、自愿、協(xié)商一致的原則簽訂醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，建立醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算關(guān)系。醫(yī)保服務(wù)協(xié)議應(yīng)當(dāng)明確下列內(nèi)容：

（一）協(xié)議雙方法人基本情況；

（二）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)范圍；

（三）醫(yī)?；鸾Y(jié)算方式和結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)；

（四）協(xié)議雙方不能履行服務(wù)協(xié)議應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的責(zé)任；

（五）協(xié)議中止、解除、終止的條件；

（六）協(xié)議有效期限；

（七）應(yīng)當(dāng)約定的其他內(nèi)容。

第六條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)具備下列條件：

（一）具有醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證，中國(guó)人民解放軍、武裝警察部隊(duì)所屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)具有軍隊(duì)單位對(duì)外有償服務(wù)許可證和有償收費(fèi)許可證；

（二）符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)；

（三）嚴(yán)格執(zhí)行《中華人民共和國(guó)藥品管理法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第149號(hào)）、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》（衛(wèi)生部令第35號(hào)）、《藥品流通監(jiān)督管理辦法》（國(guó)家食品藥品監(jiān)管局令第26號(hào)）等法律法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)，有健全和完善的醫(yī)療服務(wù)管理制度；

（四）嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家和本市價(jià)格主管部門規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)和藥品的價(jià)格政策。

第七條 屬于公共衛(wèi)生服務(wù)體系的城鄉(xiāng)社區(qū)（村）衛(wèi)生站（室）實(shí)行醫(yī)保定點(diǎn)管理，其人

員、財(cái)務(wù)、票據(jù)、藥品、信息化系統(tǒng)等應(yīng)當(dāng)納入醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)一體化管理。

第八條 定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)具備下列條件：

（一）持有藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)許可證和營(yíng)業(yè)執(zhí)照；

（二）嚴(yán)格執(zhí)行《中華人民共和國(guó)藥品管理法》等有關(guān)法律法規(guī)；

（三）能夠保證醫(yī)保用藥的質(zhì)量和品種，為參保人員提供合理用藥咨詢服務(wù)；

（四）嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家和本市價(jià)格主管部門規(guī)定的藥品價(jià)格政策；

（五）具備及時(shí)為參保人員提供處方外配服務(wù)的能力；

（六）具備與藥品零售調(diào)劑業(yè)務(wù)相適應(yīng)的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員，保證營(yíng)業(yè)時(shí)間內(nèi)至少有1名藥師在崗。

第九條 申請(qǐng)成為定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店應(yīng)當(dāng)向所在區(qū)縣人力社保部門提交必要的證明和相關(guān)材料。初步審查合格的，由市人力社保部門進(jìn)行公示考察。公示考察期為6個(gè)月，公示考察期內(nèi)按照定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)的要求進(jìn)行管理，但不與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)生費(fèi)用結(jié)算關(guān)系。

第十條 考察的主要內(nèi)容包括：

（一）與醫(yī)保定點(diǎn)管理相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度的建立和落實(shí)情況；

（二）醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)建設(shè)或醫(yī)保管理人員配備情況；

（三）醫(yī)保信息化系統(tǒng)建設(shè)情況，包括醫(yī)院管理系統(tǒng)、藥店管理系統(tǒng)、聯(lián)網(wǎng)結(jié)算準(zhǔn)備情況等；

（四）所屬工作人員對(duì)醫(yī)保政策及相關(guān)規(guī)定掌握情況；

（五）醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量情況；

（六）醫(yī)療費(fèi)用數(shù)量、結(jié)構(gòu)及藥品銷售情況；

（七）醫(yī)療服務(wù)資源實(shí)際利用情況；

（八）患者滿意率測(cè)評(píng)情況。

第十一條 公示考察期滿后，市人力社保部門組織醫(yī)保政策、經(jīng)辦、信息化等方面專家和參保患者代表進(jìn)行驗(yàn)收，對(duì)驗(yàn)收合格的，頒發(fā)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)證書，同時(shí)向社會(huì)公布。

第十二條 定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)證書有效期為3年，期滿前3個(gè)月內(nèi)辦理續(xù)期手續(xù)；未辦理續(xù)期手續(xù)的，期滿后定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)證書自動(dòng)失效。

第十三條 定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)的合并、分立或機(jī)構(gòu)名稱、地址、法定代表人、單位類別、診療科目、服務(wù)對(duì)象、機(jī)構(gòu)等級(jí)等情況經(jīng)市衛(wèi)生、藥品監(jiān)管等部門批準(zhǔn)變更的，定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)攜帶有關(guān)批準(zhǔn)文件，及時(shí)到市人力社保部門重新辦理資格審核手續(xù)，市人力社保部門應(yīng)當(dāng)于10個(gè)工作日內(nèi)審核完畢。

第十四條 市人力社保、衛(wèi)生、藥品監(jiān)管等部門每年向社會(huì)公布定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店和醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師（藥師）名錄。

第三章 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理

第十五條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的服務(wù)范圍為參保人員提供醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)，實(shí)行計(jì)算機(jī)實(shí)時(shí)聯(lián)網(wǎng)管理，并嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家和本市醫(yī)保藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)等有關(guān)規(guī)定。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行本市有關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)分級(jí)管理規(guī)范，對(duì)超出衛(wèi)生部門審批準(zhǔn)入的，醫(yī)?；鸩挥柚Ц丁?/p>

第十六條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)誠(chéng)信履行與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)協(xié)議約定的內(nèi)容。醫(yī)保服務(wù)協(xié)議履行期間，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員不得有下列行為：

（一）將未參保人員的醫(yī)療費(fèi)用納入醫(yī)?；鹬Ц?；

（二）利用參保人員醫(yī)保憑證，通過(guò)編造就診記錄等非法手段，騙取醫(yī)保資金；

（三）將不符合住院條件的參保人員收入住院治療或者故意延長(zhǎng)住院期限、辦理虛假住院和冒名住院以及偽造、變?cè)觳v；

（四）將不符合門診特殊病登記條件的，通過(guò)偽造、編造相關(guān)證明等手段登記為門診特殊病并給予治療，騙取醫(yī)保資金；

（五）偽造、變?cè)?、虛開(kāi)、買賣、轉(zhuǎn)讓門診和住院票據(jù)及零售票據(jù)，不按規(guī)定時(shí)限銷毀票據(jù)；

（六）轉(zhuǎn)借POS機(jī)（醫(yī)保費(fèi)用信息化結(jié)算終端）給非定點(diǎn)單位或個(gè)人使用；

（七）重復(fù)收費(fèi)、分解收費(fèi)；

（八）聘用非衛(wèi)生技術(shù)人員行醫(yī)，將科室出租、承包給非本醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員或其他機(jī)構(gòu)開(kāi)展診療活動(dòng)；

（九）將未經(jīng)備案的醫(yī)師為參保人員服務(wù)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用套用備案醫(yī)師名義申報(bào)，騙取醫(yī)保資金；

（十）以天津市醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)名義做廣告；

（十一）違反《中華人民共和國(guó)藥品管理法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》等有關(guān)法律法規(guī)的行為；

（十二）其他造成醫(yī)保資金損失的行為。

第十七條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有本辦法第十六條規(guī)定行為之一的，經(jīng)市人力社保部門認(rèn)定，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以依據(jù)情節(jié)輕重中止醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，中止期為3個(gè)月以上12個(gè)月以下，并追回騙取的醫(yī)保資金。協(xié)議中止期間，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)整改。情節(jié)嚴(yán)重的，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)解除協(xié)議。協(xié)議中止期間未整改或整改不合格的，或有其他特別嚴(yán)重情節(jié)的，市人力社保、衛(wèi)生、藥品監(jiān)管部門可以不再將其列入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名錄。

第十八條 實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)誠(chéng)信等級(jí)管理，具體辦法按照有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第四章 定點(diǎn)零售藥店管理

第十九條 納入醫(yī)保定點(diǎn)管理的零售藥店應(yīng)當(dāng)誠(chéng)信履行與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)協(xié)議約定的內(nèi)容。醫(yī)保服務(wù)協(xié)議履行期間，定點(diǎn)零售藥店及其工作人員不得有下列行為：

（一）不按外購(gòu)處方明確的品種、規(guī)格、劑型、劑量出售藥品；

（二）編造、變?cè)焱赓?gòu)處方，騙取醫(yī)保資金；

（三）將非醫(yī)保支付的藥品或其他物品替換為醫(yī)保支付的藥品出售，騙取醫(yī)保資金；

（四）將未參保人員藥品費(fèi)以參保人員名義申報(bào)，騙取醫(yī)保資金；

（五）利用參保人員醫(yī)保憑證，通過(guò)編造購(gòu)藥記錄等非法手段，騙取醫(yī)保資金；

（六）偽造、變?cè)?、虛開(kāi)、買賣、轉(zhuǎn)讓定點(diǎn)零售藥店專用票據(jù)，不按規(guī)定時(shí)限銷毀票據(jù)；

（七）編造、變?cè)炱睋?jù)及藥品費(fèi)明細(xì)等醫(yī)保有關(guān)材料，騙取醫(yī)保資金；

（八）藥品的實(shí)際金額與票據(jù)、申報(bào)金額不符，處方日期與票據(jù)日期不符且超過(guò)3天以上（特殊情況須有醫(yī)師說(shuō)明）；

（九）將未經(jīng)備案的藥師為參保人員服務(wù)發(fā)生的藥品費(fèi)套用備案藥師名義申報(bào)，騙取醫(yī)保資金；

（十）將定點(diǎn)零售藥店出租或承包給非定點(diǎn)零售藥店；

（十一）以天津市醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)名義做廣告；

（十二）違反《中華人民共和國(guó)藥品管理法》等有關(guān)法律法規(guī)的行為；

（十三）其他造成醫(yī)保資金損失的行為。

第二十條 定點(diǎn)零售藥店有本辦法第十九條規(guī)定行為之一的，經(jīng)市人力社保部門認(rèn)定，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以依據(jù)情節(jié)輕重中止醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，中止期為3個(gè)月以上12個(gè)月以下，并追回騙取的醫(yī)保資金。協(xié)議中止期間，定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)整改。情節(jié)嚴(yán)重的，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)解除協(xié)議。協(xié)議中止期間未整改或整改不合格的，或有其他特別嚴(yán)重情節(jié)的，市人力社保、衛(wèi)生、藥品監(jiān)管部門可以不再將其列入定點(diǎn)零售藥店名錄。

第二十一條 實(shí)行定點(diǎn)零售藥店誠(chéng)信等級(jí)管理，具體辦法按照有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第五章 醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師（藥師）管理

第二十二條 定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師（藥師）應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保政策規(guī)定，自覺(jué)規(guī)范診療和醫(yī)保藥品購(gòu)銷行為，認(rèn)真履行醫(yī)保誠(chéng)信義務(wù)。

第二十三條 定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師（藥師）應(yīng)當(dāng)誠(chéng)信履行職責(zé)，不得有下列行為：

（一）編造醫(yī)療文書或醫(yī)學(xué)證明；

（二）不核實(shí)患者醫(yī)保身份；

（三）不經(jīng)參?；颊呋蚱浼覍偻?，使用非醫(yī)保支付的藥品和檢查、治療項(xiàng)目；

（四）將醫(yī)保藥品目錄外的藥品或其他物品等篡改為醫(yī)保藥品目錄內(nèi)的藥品；

（五）將非醫(yī)保支付的病種和診療項(xiàng)目篡改為醫(yī)保支付的項(xiàng)目；

（六）以為參?；颊咧委煘槊_(kāi)具藥品處方或購(gòu)藥憑證，串通參?；颊卟蝗∷幎鴥稉Q現(xiàn)金或有價(jià)證券；

（七）開(kāi)具虛假處方，虛報(bào)基本醫(yī)療、生育保險(xiǎn)有關(guān)材料；

（八）不按病情隨意使用貴重藥品和大型檢查等診療措施；

（九）故意分解處方、超量開(kāi)藥、重復(fù)開(kāi)藥；

（十）其他造成醫(yī)保資金損失的行為。

第二十四條 定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師（藥師）有本辦法第二十三條規(guī)定行為之

一、情節(jié)嚴(yán)

重的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以隨時(shí)終止其為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)的資格，追回騙取的醫(yī)保資金，限期整改。情節(jié)特別嚴(yán)重的，可以不再列入醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師（藥師）名錄。

第二十五條 醫(yī)保誠(chéng)信督察管理機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)每年對(duì)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師（藥師）履行醫(yī)保誠(chéng)信服務(wù)協(xié)議情況進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估結(jié)果納入定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)誠(chéng)信等級(jí)評(píng)定內(nèi)容。對(duì)評(píng)估不合格的，不列入下一醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師（藥師）名錄。

第六章 參保人員管理

第二十六條 參保人員應(yīng)當(dāng)履行誠(chéng)信義務(wù)，自覺(jué)接受監(jiān)督管理。

第二十七條 參保人員就醫(yī)、購(gòu)藥不得有下列行為：

（一）冒用他人醫(yī)保憑證看病購(gòu)藥；

（二）將本人的醫(yī)保憑證借給他人使用；

（三）隱瞞、編造病史，篡改診療憑證；

（四）參保人員與定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師（藥師）共同采取報(bào)銷票據(jù)作假、處方作假等方式騙取醫(yī)保待遇；

（五）違規(guī)向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店提供醫(yī)保憑證；

（六）轉(zhuǎn)賣通過(guò)醫(yī)保資金報(bào)銷的藥品，謀取不正當(dāng)利益，造成醫(yī)保資金損失；

（七）其他造成醫(yī)保資金損失的行為。

經(jīng)查證屬實(shí)，參保人員有上述行為之一的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)追回騙取的醫(yī)保資金，并停止其刷卡報(bào)銷，改為全額墊付報(bào)銷。

第二十八條 醫(yī)保誠(chéng)信督察管理機(jī)構(gòu)通過(guò)醫(yī)保信息網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控系統(tǒng)、舉報(bào)和經(jīng)辦等途徑，掌握參保人員執(zhí)行醫(yī)保政策的情況。

第七章 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理

第二十九條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照本市醫(yī)保經(jīng)辦管理的有關(guān)規(guī)定模范履行醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，公開(kāi)經(jīng)辦程序，審核支付醫(yī)療費(fèi)用，全面履行經(jīng)辦職責(zé)。

第三十條 醫(yī)保誠(chéng)信督察管理機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)履行職責(zé)情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，主要包括醫(yī)保政策執(zhí)行、醫(yī)保服務(wù)協(xié)議履行、信息化系統(tǒng)建設(shè)與管理、醫(yī)保結(jié)算管理、醫(yī)保服務(wù)等內(nèi)容。

第三十一條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)違反醫(yī)保服務(wù)協(xié)議以及不履行職責(zé)的，由市人力社保部門責(zé)令其改正，并可追究其行政責(zé)任。

第八章 誠(chéng)信督察管理

第三十二條 市和區(qū)縣的醫(yī)保誠(chéng)信督察管理機(jī)構(gòu)，具體負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)并組織對(duì)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)、執(zhí)業(yè)醫(yī)師（藥師）、參保人員的誠(chéng)信督察工作。市醫(yī)保誠(chéng)信督察管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)全市定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)及其執(zhí)業(yè)醫(yī)師（藥師）、參保人員和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)執(zhí)行醫(yī)保政策情況的監(jiān)督管理。區(qū)縣醫(yī)保誠(chéng)信督察管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)的一、二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店及其執(zhí)業(yè)醫(yī)師（藥師）、參保人員執(zhí)行醫(yī)保政策情況的監(jiān)督管理，并接受市醫(yī)保誠(chéng)信督察管理機(jī)構(gòu)指導(dǎo)和監(jiān)督。

第三十三條 加強(qiáng)信息網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控。建立醫(yī)保費(fèi)用實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)，重點(diǎn)監(jiān)控參保人員就醫(yī)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師的診療行為，特別要對(duì)就診次數(shù)、用藥種類和數(shù)量、次均費(fèi)用、醫(yī)學(xué)檢查等指標(biāo)發(fā)生情況進(jìn)行在線監(jiān)管。

第三十四條 醫(yī)保誠(chéng)信督察管理機(jī)構(gòu)設(shè)立舉報(bào)信箱，公開(kāi)舉報(bào)電話，暢通社會(huì)監(jiān)督途徑。對(duì)查處違反醫(yī)保法規(guī)政策的重大案件提供主要線索和證據(jù)的舉報(bào)人，給予現(xiàn)金獎(jiǎng)勵(lì)，并嚴(yán)格為舉報(bào)人保密。

第三十五條 醫(yī)保誠(chéng)信督察管理機(jī)構(gòu)定期公開(kāi)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)及其執(zhí)業(yè)醫(yī)師（藥師）醫(yī)保服務(wù)指標(biāo)情況、誠(chéng)信等級(jí)評(píng)定情況。

第九章 醫(yī)保服務(wù)協(xié)議爭(zhēng)議調(diào)處

第三十六條 定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在履行醫(yī)保服務(wù)協(xié)議過(guò)程中發(fā)生爭(zhēng)議的，可以向天津市基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算爭(zhēng)議調(diào)處委員會(huì)申請(qǐng)調(diào)處。

第三十七條 醫(yī)保服務(wù)協(xié)議爭(zhēng)議調(diào)處按照相關(guān)規(guī)定辦理。

第十章 附則

第三十八條 中國(guó)人民解放軍、武裝警察部隊(duì)及中央駐津單位所屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)參照本辦法執(zhí)行。

天津市人力資源和社會(huì)保障局 天津市衛(wèi)生局 天津市財(cái)政局

天津市食品藥品監(jiān)督管理局

天津市發(fā)展和改革委員會(huì) 二○一○年四月二十三日

第三篇：成都市基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)管理辦法

成都市基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)管理辦法

第一條為保障參保人員基本醫(yī)療，規(guī)范異地就醫(yī)管理，根據(jù)《成都市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》（以下簡(jiǎn)稱《辦法》）和《成都市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》（以下簡(jiǎn)稱《暫行辦法》）的規(guī)定，制定本辦法。

第二條異地就醫(yī)按駐外時(shí)間的不同分為長(zhǎng)期和短期駐外的本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員。長(zhǎng)期駐外人員是指在異地居住、工作或?qū)W習(xí)6個(gè)月以上（不含本數(shù)，下同）的參保人員。短期駐外人員是指因公出差、學(xué)習(xí)、進(jìn)修、考察和探親等原因在異地暫住6個(gè)月以內(nèi)（含本數(shù)，下同）的參保人員。

第三條成都市基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的異地就醫(yī)費(fèi)用包括：

（一）長(zhǎng)期駐外人員在異地就醫(yī)登記有效期內(nèi)因病在本市行政區(qū)域以外（不含國(guó)外和港、澳、臺(tái)地區(qū)，下同）醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院醫(yī)療費(fèi)用、門診特殊疾病、門診搶救無(wú)效死亡的醫(yī)療費(fèi)用；

（二）短期駐外人員因突發(fā)疾病進(jìn)行急救或搶救發(fā)生的在本市行政區(qū)域以外醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院醫(yī)療費(fèi)用、在門診搶救無(wú)效死亡發(fā)生的門診費(fèi)用。

第四條異地就醫(yī)的審核及醫(yī)療費(fèi)結(jié)算，按《辦法》和《暫行辦法》規(guī)定的支付范圍、支付標(biāo)準(zhǔn)和目錄執(zhí)行。

第五條用人單位為長(zhǎng)期駐外參保人員申報(bào)異地就醫(yī)，應(yīng)在基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系所屬醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理事前核準(zhǔn)登記手續(xù)。辦理時(shí)，單位應(yīng)提供下列材料：

（一）《成都市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員異地就醫(yī)申報(bào)表》；

（二）駐外分支機(jī)構(gòu)的單位組織機(jī)構(gòu)代碼證或稅務(wù)登記證復(fù)印件（須加蓋單位公章）；無(wú)駐外分支機(jī)構(gòu)組織機(jī)構(gòu)代碼證和稅務(wù)登記證的單位應(yīng)提供書面情況 1

說(shuō)明和異地購(gòu)房合同、租房、租柜協(xié)議復(fù)印件（須加蓋單位公章）等輔助證明材料;屬勞務(wù)派遣性質(zhì)的單位，派遣方與用工方簽訂的派遣協(xié)議中明確了工作地點(diǎn)的，應(yīng)提供派遣協(xié)議復(fù)印件（須加蓋單位公章），沒(méi)有明確工作地點(diǎn)的，應(yīng)由用工方出具異地工作的書面證明（須加蓋單位公章）。

第六條長(zhǎng)期異地居住的退休人員申報(bào)異地就醫(yī)，應(yīng)在基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系所屬醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理事前核準(zhǔn)登記手續(xù)。辦理時(shí)，個(gè)人或單位應(yīng)提供下列材料：

（一）《成都市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員異地就醫(yī)申報(bào)表》;

（二）非本市戶籍退休人員，應(yīng)提供下列任一證明材料：異地的戶籍復(fù)印件、當(dāng)?shù)毓矙C(jī)關(guān)出具的長(zhǎng)住證明原件、暫住證復(fù)印件；本市戶籍退休人員，應(yīng)提供當(dāng)?shù)毓矙C(jī)關(guān)出具的長(zhǎng)住證明原件或暫住證復(fù)印件；

（三）申請(qǐng)人身份證復(fù)印件，委托他人辦理的還應(yīng)出具受委托人身份證復(fù)印件。

第七條長(zhǎng)期駐外工程施工、工作流動(dòng)性強(qiáng)的大、中型企業(yè)為職工申報(bào)異地就醫(yī)，應(yīng)在基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系所屬醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理事前核準(zhǔn)登記手續(xù)。辦理時(shí)，單位應(yīng)提供下列材料：

（一）《基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員異地就醫(yī)申報(bào)名冊(cè)表》（須加蓋單位公章）；

（二）單位駐外工程施工情況說(shuō)明或其他有效證明材料復(fù)印件（須加蓋單位公章）。

第八條長(zhǎng)期在本市行政區(qū)域外務(wù)工或經(jīng)商的城鄉(xiāng)居民異地就醫(yī)實(shí)行事后審核的管理方式。在個(gè)人結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用時(shí)須提供勞動(dòng)合同復(fù)印件（加蓋單位公章）或個(gè)體經(jīng)商的經(jīng)營(yíng)許可證復(fù)印件（加蓋單位公章）等就業(yè)證明材料。

第九條參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的原戶籍不在成都市的在校大學(xué)生，在國(guó)家規(guī)定的寒、暑假期間在原戶籍所屬市、州行政區(qū)域內(nèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金予以支付，其異地就醫(yī)實(shí)行事后審核的管理方式。在結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用時(shí)應(yīng)提供寒、暑假開(kāi)始和結(jié)束時(shí)間證明（加蓋學(xué)校公章）、原戶籍復(fù)印件等資料。

第十條辦理異地就醫(yī)核準(zhǔn)登記手續(xù)后，自生效之日起至注銷之日期間，異地就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按相關(guān)規(guī)定予以報(bào)銷，在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)持卡就醫(yī)即行中止，醫(yī)療費(fèi)用不予報(bào)銷。但因突發(fā)疾病在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行急救或搶救發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用、搶救無(wú)效死亡的門診醫(yī)療費(fèi)用，由參保人員墊付后可到基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系所屬醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷。異地就醫(yī)登記生效開(kāi)始時(shí)間為醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)受理申請(qǐng)后核準(zhǔn)登記當(dāng)日，異地就醫(yī)結(jié)束時(shí)間為醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)受理申請(qǐng)后核準(zhǔn)注銷當(dāng)日。

第十一條長(zhǎng)期駐外人員自核準(zhǔn)登記生效之日起6個(gè)月以內(nèi)不得注銷異地就醫(yī)登記。但長(zhǎng)期駐外的在職職工在異地就醫(yī)登記有效期內(nèi)，因工作調(diào)動(dòng)，單位出具有效證明材料并重新填報(bào)《成都市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員異地就醫(yī)申報(bào)表》或《基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員異地就醫(yī)申報(bào)名冊(cè)表》后，可變更異地工作地。

第十二條長(zhǎng)期駐外人員返回本市長(zhǎng)期工作或居住的，應(yīng)按規(guī)定注銷異地就醫(yī)登記，自注銷登記生效之日起，在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)持卡就醫(yī)即行恢復(fù)。辦理異地就醫(yī)注銷手續(xù)，須填寫《成都市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員注銷異地就醫(yī)申報(bào)表》，送醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)注銷。

第十三條長(zhǎng)期駐外人員異地就醫(yī)應(yīng)選擇工作地或居住地所屬市、州行政區(qū)域內(nèi)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療。確因技術(shù)或設(shè)備條件限制，工作地或

居住地的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能診治的疑難病癥人員，經(jīng)縣級(jí)及縣級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出市外轉(zhuǎn)診證明或建議后，可在工作地或居住地市、州以外選擇一所定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療。在報(bào)銷異地發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，應(yīng)出具有效的市外轉(zhuǎn)診證明，統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)按我市《辦法》和《暫行辦法》中市外轉(zhuǎn)診的規(guī)定執(zhí)行。

第十四條異地就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)由個(gè)人全額墊付，自出院之日起3個(gè)月以內(nèi)（特殊情況不超過(guò)12個(gè)月），單位參保人員由單位經(jīng)辦人、個(gè)體參保人員由個(gè)人與其參保關(guān)系所屬醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照相關(guān)規(guī)定辦理費(fèi)用結(jié)算。

第十五條長(zhǎng)期駐外人員中的特殊疾病患者可在工作地或

居住地基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中確定一所進(jìn)行門診特殊疾病治療。門診特殊疾病實(shí)行事后審核和結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。申請(qǐng)病種、審核期的起止時(shí)間、診療項(xiàng)目和藥品范圍、費(fèi)用結(jié)算由基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系所屬的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照《成都市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊疾病管理辦法》規(guī)定執(zhí)行。

第十六條醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在辦理駐外人員醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算時(shí)，應(yīng)對(duì)提供資料的真實(shí)性進(jìn)行核實(shí)，發(fā)現(xiàn)疑問(wèn)時(shí)，參保人員應(yīng)積極配合醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)調(diào)查核實(shí)。

第十七條本辦法自2009年1月1日起施行，原《成都市勞動(dòng)和社會(huì)保障局關(guān)于成都市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員異地就醫(yī)有關(guān)問(wèn)題的通知》（成勞社發(fā)〔2007〕5號(hào)）同時(shí)廢止。本市過(guò)去制定的相關(guān)規(guī)定與本辦法不一致的，以本辦法為準(zhǔn)。施行過(guò)程中的有關(guān)問(wèn)題由市勞動(dòng)和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)解釋。

第四篇：上海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理辦法

上海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理辦法

第一條（目的）

為了保障參保人員基本醫(yī)療需求，規(guī)范和加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理活動(dòng)，維護(hù)醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全，根據(jù)本市實(shí)際情況，制定本辦法。

第二條（適用范圍）

本辦法適用于對(duì)本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）、基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店（以下簡(jiǎn)稱定點(diǎn)零售藥店）、個(gè)人遵守本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)規(guī)定情況實(shí)施監(jiān)督管理的活動(dòng)。

本辦法所稱的基本醫(yī)療保險(xiǎn)，包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)以及其他基本醫(yī)療保險(xiǎn)等。

第三條（醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理部門）

市人力資源社會(huì)保障局是本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)行政主管部門，負(fù)責(zé)本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理工作。區(qū)（縣）人力資源社會(huì)保障局負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督檢查工作。

市醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督檢查所受市人力資源社會(huì)保障局委托，具體實(shí)施基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督檢查等行政執(zhí)法工作，并根據(jù)監(jiān)管工作需要，充實(shí)加強(qiáng)監(jiān)督檢查力量。

發(fā)展改革、衛(wèi)生、食品藥品監(jiān)督、工商行政管理、財(cái)政、審計(jì)、公安、物價(jià)等部門應(yīng)當(dāng)在各自職責(zé)范圍內(nèi)，配合做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理工作。

第四條（醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)信息系統(tǒng)）

市人力資源社會(huì)保障局應(yīng)當(dāng)建立和完善定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師信息系統(tǒng)以及基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算系統(tǒng)，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其執(zhí)業(yè)醫(yī)師在提供醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中發(fā)生的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)管，規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師的醫(yī)療服務(wù)行為。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)根據(jù)本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的要求，配備必要的聯(lián)網(wǎng)設(shè)備，遵守基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息技術(shù)規(guī)范和信息安全相關(guān)規(guī)定，及時(shí)、準(zhǔn)確上傳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算等相關(guān)信息。

第五條（內(nèi)部管理）

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)建立健全基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度，配備必要的管理人員，對(duì)遵守本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)規(guī)定的情況進(jìn)行檢查監(jiān)督。

第六條（醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用管理）

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)執(zhí)行本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付費(fèi)用預(yù)算管理、總額預(yù)付費(fèi)用管理的相關(guān)規(guī)定，保障參保人員的基本醫(yī)療需求，規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)資金使用。

第七條（重新確定定點(diǎn)資格的情形）

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合并或者機(jī)構(gòu)性質(zhì)、執(zhí)業(yè)地址、核定床位數(shù)發(fā)生變更，定點(diǎn)零售藥店經(jīng)營(yíng)地址或者經(jīng)營(yíng)范圍發(fā)生變更的，應(yīng)當(dāng)根據(jù)本市有關(guān)規(guī)定，向市人力資源社會(huì)保障局重新辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)資格審批手續(xù)。

第八條（定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供服務(wù)的要求）

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)參保人員的病情，按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施以及處方管理、用藥范圍的規(guī)定，合理選擇診療項(xiàng)目，合理確定用藥。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)，應(yīng)當(dāng)遵守基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施、用藥范圍、支付標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定以及物價(jià)部門確定的各項(xiàng)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，向參保人員提供醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算單據(jù)。

第九條（定點(diǎn)零售藥店提供服務(wù)的要求）

定點(diǎn)零售藥店在為參保人員提供處方藥品外配和非處方藥品自購(gòu)服務(wù)時(shí)，對(duì)不符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥規(guī)定的外配處方，不得進(jìn)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算；向參保人員提供的非處方藥品，不得違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)用藥范圍、品種和數(shù)量的規(guī)定。

定點(diǎn)零售藥店為參保人員提供配藥服務(wù)，應(yīng)當(dāng)遵守價(jià)格管理有關(guān)規(guī)定，向參保人員提供相關(guān)費(fèi)用結(jié)算單據(jù)。

第十條（基本醫(yī)療保險(xiǎn)憑證的出示和核驗(yàn)）

參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)掛號(hào)、就診、檢查、配藥、住院、結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用或者在定點(diǎn)零售藥店配藥時(shí)，應(yīng)當(dāng)主動(dòng)出示基本醫(yī)療保險(xiǎn)憑證。

參保人員不得將基本醫(yī)療保險(xiǎn)憑證出借給他人使用。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店在為參保人員提供相關(guān)醫(yī)療服務(wù)或者提供配藥服務(wù)時(shí)，應(yīng)當(dāng)核驗(yàn)參保人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)憑證。

第十一條（及時(shí)監(jiān)督檢查）

區(qū)（縣）人力資源社會(huì)保障局、市醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督檢查所應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的監(jiān)督檢查。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算費(fèi)用偏離預(yù)算指標(biāo)或者預(yù)付指標(biāo)較大的，區(qū)（縣）人力資源社會(huì)保障局、市醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督檢查所應(yīng)當(dāng)及時(shí)進(jìn)行監(jiān)督檢查。

第十二條（實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)）

市醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督檢查所應(yīng)當(dāng)對(duì)參保人員月門急診就醫(yī)次數(shù)及其發(fā)生的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)。對(duì)參保人員門急診就醫(yī)次數(shù)及其發(fā)生的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用超出規(guī)定范圍的，可以臨時(shí)改變其門急診基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用記帳結(jié)算方式。

采取臨時(shí)改變門急診基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用記帳結(jié)算方式措施的，市醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督檢查所應(yīng)當(dāng)通知參保人員，并對(duì)其就醫(yī)情況及時(shí)進(jìn)行審核。經(jīng)審核未發(fā)現(xiàn)有違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定行為的，應(yīng)當(dāng)于審核檢查完畢的當(dāng)日，恢復(fù)其門急診基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用記帳結(jié)算方式。

第十三條（監(jiān)督檢查的程序要求）

區(qū)（縣）人力資源社會(huì)保障局、市醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督檢查所進(jìn)行日常和專項(xiàng)監(jiān)督檢查的，應(yīng)當(dāng)以書面形式提前通知被檢查的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者定點(diǎn)零售藥店，告知監(jiān)督檢查的具體內(nèi)容及時(shí)間。

區(qū)（縣）人力資源社會(huì)保障局、市醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督檢查所進(jìn)行監(jiān)督檢查活動(dòng)時(shí)，監(jiān)督檢查人員不得少于兩人，并應(yīng)當(dāng)主動(dòng)出示行政執(zhí)法證件。

第十四條（監(jiān)督檢查措施）

區(qū)（縣）人力資源社會(huì)保障局、市醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督檢查所開(kāi)展監(jiān)督檢查活動(dòng)時(shí)，可以采取下列措施：

（一）以詢問(wèn)、錄音、錄像、照相或者復(fù)制方式收集有關(guān)情況和材料，在證據(jù)可能滅失或者被轉(zhuǎn)移的情況下先行登記保存；

（二）要求定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店或者個(gè)人提供與監(jiān)督檢查有關(guān)的文件材料，并作出解釋和說(shuō)明。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店、參保人員或者其他個(gè)人應(yīng)當(dāng)按照區(qū)（縣）人力資源社會(huì)保障局、市醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督檢查所的要求，提供與監(jiān)督檢查有關(guān)的文件材料、數(shù)據(jù)及其他材料。

第十五條（相關(guān)事項(xiàng)的委托）

區(qū)（縣）人力資源社會(huì)保障局、市醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督檢查所開(kāi)展監(jiān)督檢查活動(dòng)時(shí)，可以委托中介機(jī)構(gòu)和有關(guān)專家，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店的醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用情況進(jìn)行審計(jì)或者核查，對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)事項(xiàng)進(jìn)行核實(shí)并提供咨詢意見(jiàn)。

第十六條（定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店違反醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的法律責(zé)任）

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店有下列行為之一的, 市人力資源社會(huì)保障局應(yīng)當(dāng)責(zé)令改正，追回已由醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的相關(guān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，并可處以警告或者3000元以上10萬(wàn)元以下的罰款；情節(jié)嚴(yán)重的，還可以中止其1至6個(gè)月的基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算關(guān)系或者取消其基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)資格：

（一）未按照規(guī)定核驗(yàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)憑證，為違規(guī)使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)憑證就醫(yī)或者配藥的個(gè)人，進(jìn)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算的；

（二）采用為參保人員重復(fù)掛號(hào)，重復(fù)或者無(wú)指征化驗(yàn)、檢查、治療，分解或者無(wú)指征住院等方式，虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)或者提供不必要的醫(yī)療服務(wù)，進(jìn)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算的；

（三）違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定，將醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付范圍或者約定服務(wù)范圍以外的診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，進(jìn)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算的；

（四）違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍或者用藥品種規(guī)定，以超量用藥、重復(fù)用藥、違規(guī)使用有特殊限制的藥品，或者以分解、更改處方等方式，為參保人員配藥，進(jìn)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算的；

（五）通過(guò)向參保人員重復(fù)收取、分解收取、超標(biāo)準(zhǔn)收取或者自定標(biāo)準(zhǔn)收取的費(fèi)用，進(jìn)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算的；

（六）未按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的支付比例進(jìn)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算的；

（七）未按照本辦法第七條規(guī)定重新辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)資格審批手續(xù)，擅自實(shí)施聯(lián)網(wǎng)進(jìn)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算的。

第十七條（定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店嚴(yán)重違反醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的法律責(zé)任）

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店有下列行為之一的,市人力資源社會(huì)保障局應(yīng)當(dāng)責(zé)令改正，追回已由醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用，并可處以警告或者3萬(wàn)元以上10萬(wàn)元以下的罰款；情節(jié)嚴(yán)重的，還應(yīng)當(dāng)中止其1至6個(gè)月的基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算關(guān)系或者取消其基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)資格：

（一）擅自與非定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者零售藥店實(shí)施聯(lián)網(wǎng)，進(jìn)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算的；

（二）以偽造或者變?cè)斓牟∈酚涗?、處方、帳目、醫(yī)藥費(fèi)用單據(jù)、上傳數(shù)據(jù)等，進(jìn)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算的；

（三）將生活用品、保健滋補(bǔ)品等非藥類物品充當(dāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍內(nèi)的藥品，進(jìn)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算的；

（四）采取其他損害醫(yī)療保險(xiǎn)基金的方式，進(jìn)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算的。

第十八條（個(gè)人違反醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的法律責(zé)任）

參保人員或者其他個(gè)人在就醫(yī)或者購(gòu)藥過(guò)程中有下列行為之一的，市人力資源社會(huì)保障局應(yīng)當(dāng)責(zé)令其退回已由醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的相關(guān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，并可處以警告或者100元以上2000元以下的罰款；情節(jié)嚴(yán)重的，處以2000元以上1萬(wàn)元以下的罰款，還可以對(duì)其采取改變基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用記帳結(jié)算方式1至6個(gè)月的措施：

（一）將本人的基本醫(yī)療保險(xiǎn)憑證出借給他人使用，或者通過(guò)有償轉(zhuǎn)讓診療憑證、結(jié)算單據(jù)，進(jìn)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算的；

（二）冒用他人基本醫(yī)療保險(xiǎn)憑證或者偽造、變?cè)旎踞t(yī)療保險(xiǎn)憑證，進(jìn)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算的；

（三）通過(guò)重復(fù)就診或者偽造、變?cè)臁⑼扛牟∈?、處方、?bào)銷憑證、醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)等方式，進(jìn)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算的；

（四）變賣由基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算的藥品的；

（五）采取其他損害醫(yī)療保險(xiǎn)基金的方式，進(jìn)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算的。

第十九條（罰款數(shù)額的執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)）

按照本辦法第十六條的規(guī)定，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店處以罰款的，罰款數(shù)額按照下列規(guī)定執(zhí)行：

（一）違規(guī)結(jié)算金額10萬(wàn)元以下的，處以3000元以上1萬(wàn)元以下的罰款；

（二）違規(guī)結(jié)算金額10萬(wàn)元以上30萬(wàn)元以下的，處以1萬(wàn)元以上5萬(wàn)元以下的罰款；

（三）違規(guī)結(jié)算金額30萬(wàn)元以上的，處以5萬(wàn)元以上10萬(wàn)元以下的罰款。

第二十條（對(duì)違反醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定行為的其他處理措施）

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的相關(guān)科室或者工作人員嚴(yán)重違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的，市人力資源社會(huì)保障局可以采取暫停其基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算支付的措施。

第二十一條（管理檢查人員的法律責(zé)任）

基本醫(yī)療保險(xiǎn)行政管理和監(jiān)督檢查人員應(yīng)當(dāng)按照國(guó)家和本市有關(guān)規(guī)定，履行基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理和檢查職責(zé)，不得濫用職權(quán)、徇私舞弊、玩忽職守。對(duì)有違規(guī)行為的相關(guān)人員，市人力資源社會(huì)保障局應(yīng)當(dāng)依法給予行政處分；因其所為造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的，應(yīng)當(dāng)追回相關(guān)費(fèi)用。構(gòu)成犯罪的，依法追究其刑事責(zé)任。

第二十二條（實(shí)施日期）本辦法自2011年5月1日起施行。

第五篇：成勞社辦〔2008〕479號(hào)(成都市基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)管理辦法)

成都市人力資源和社會(huì)保障局文件

成勞社辦〔2008〕479號(hào)

成都市勞動(dòng)和社會(huì)保障局關(guān)于印發(fā)

《成都市基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)管理辦法》的通知

各區(qū)（市）縣勞動(dòng)和社會(huì)保障（人事和勞動(dòng)社會(huì)保障）局，市級(jí)各有關(guān)單位：

現(xiàn)將《成都市基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)管理辦法》印發(fā)給你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。

附件：成都市基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)管理辦法

二OO八年十二月二十六日

成都市基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)管理辦法

第一條為保障參保人員基本醫(yī)療，規(guī)范異地就醫(yī)管理，根據(jù)《成都市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》（以下簡(jiǎn)稱《辦法》）和《成都市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》（以下簡(jiǎn)稱《暫行辦法》）的規(guī)定，制定本辦法。

第二條異地就醫(yī)按駐外時(shí)間的不同分為長(zhǎng)期和短期駐外的本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員。長(zhǎng)期駐外人員是指在異地居住、工作或?qū)W習(xí)6個(gè)月以上（不含本數(shù)，下同）的參保人員。短期駐外人員是指因公出差、學(xué)習(xí)、進(jìn)修、考察和探親等原因在異地暫住6個(gè)月以內(nèi)（含本數(shù)，下同）的參保人員。

第三條成都市基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的異地就醫(yī)費(fèi)用包括：

（一）長(zhǎng)期駐外人員在異地就醫(yī)登記有效期內(nèi)因病在本市行政區(qū)域以外（不含國(guó)外和港、澳、臺(tái)地區(qū)，下同）醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院醫(yī)療費(fèi)用、門診特殊疾病、門診搶救無(wú)效死亡的醫(yī)療費(fèi)用；

（二）短期駐外人員因突發(fā)疾病進(jìn)行急救或搶救發(fā)生的在本市行政區(qū)域以外醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院醫(yī)療費(fèi)用、在門診搶救無(wú)效死亡發(fā)生的門診費(fèi)用。

第四條異地就醫(yī)的審核及醫(yī)療費(fèi)結(jié)算，按《辦法》和《暫行辦法》規(guī)定的支付范圍、支付標(biāo)準(zhǔn)和目錄執(zhí)行。

第五條用人單位為長(zhǎng)期駐外參保人員申報(bào)異地就醫(yī)，應(yīng)在基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系所屬醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理事前核準(zhǔn)登記手續(xù)。辦理時(shí)，單位應(yīng)提供下列材料：

（一）《成都市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員異地就醫(yī)申報(bào)表》；

（二）駐外分支機(jī)構(gòu)的單位組織機(jī)構(gòu)代碼證或稅務(wù)登記證復(fù)印件（須加蓋單位公章）；無(wú)駐外分支機(jī)構(gòu)組織機(jī)構(gòu)代碼證和稅務(wù)登記證的單位應(yīng)提供書面情況說(shuō)明和異地購(gòu)房合同、租房、租柜協(xié)議復(fù)印件（須加蓋單位公章）等輔助證明材料;屬勞務(wù)派遣性質(zhì)的單位，派遣方與用工方簽訂的派遣協(xié)議中明確了工作地點(diǎn)的，應(yīng)提供派遣協(xié)議復(fù)印件（須加蓋單位公章），沒(méi)有明確工作地點(diǎn)的，應(yīng)由用工方出具異地工作的書面證明（須加蓋單位公章）。

第六條長(zhǎng)期異地居住的退休人員申報(bào)異地就醫(yī)，應(yīng)在基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系所屬醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理事前核準(zhǔn)登記手續(xù)。辦理時(shí)，個(gè)人或單位應(yīng)提供下列材料：

（一）《成都市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員異地就醫(yī)申報(bào)表》;

（二）非本市戶籍退休人員，應(yīng)提供下列任一證明材料：異地的戶籍復(fù)印件、當(dāng)?shù)毓矙C(jī)關(guān)出具的長(zhǎng)住證明原件、暫住證復(fù)印件；本市戶籍退休人員，應(yīng)提供當(dāng)?shù)毓矙C(jī)關(guān)出具的長(zhǎng)住證明原件或暫住證復(fù)印件；

（三）申請(qǐng)人身份證復(fù)印件，委托他人辦理的還應(yīng)出具受委托人身份證復(fù)印件。

第七條長(zhǎng)期駐外工程施工、工作流動(dòng)性強(qiáng)的大、中型企業(yè)為職工申報(bào)異地就醫(yī)，應(yīng)在基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系所屬醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理事前核準(zhǔn)登記手續(xù)。辦理時(shí)，單位應(yīng)提供下列材料：

（一）《基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員異地就醫(yī)申報(bào)名冊(cè)表》（須加蓋單位公章）；

（二）單位駐外工程施工情況說(shuō)明或其他有效證明材料復(fù)印件（須加蓋單位公章）。

第八條長(zhǎng)期在本市行政區(qū)域外務(wù)工或經(jīng)商的城鄉(xiāng)居民異地就醫(yī)實(shí)行事后審核的管理方式。在個(gè)人結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用時(shí)須提供勞動(dòng)合同復(fù)印件（加蓋單位公章）或個(gè)體經(jīng)商的經(jīng)營(yíng)許可證復(fù)印件（加蓋單位公章）等就業(yè)證明材料。

第九條參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的原戶籍不在成都市的在校大學(xué)生，在國(guó)家規(guī)定的寒、暑假期間在原戶籍所屬市、州行政區(qū)域內(nèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金予以支付，其異地就醫(yī)實(shí)行事后審核的管理方式。在結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用時(shí)應(yīng)提供寒、暑假開(kāi)始和結(jié)束時(shí)間證明（加蓋學(xué)校公章）、原戶籍復(fù)印件等資料。

第十條辦理異地就醫(yī)核準(zhǔn)登記手續(xù)后，自生效之日起至注銷之日期間，異地就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按相關(guān)規(guī)定予以報(bào)銷，在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)持卡就醫(yī)即行中止，醫(yī)療費(fèi)用不予報(bào)銷。但因突發(fā)疾病在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行急救或搶救發(fā)

生的住院醫(yī)療費(fèi)用、搶救無(wú)效死亡的門診醫(yī)療費(fèi)用，由參保人員墊付后可到基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系所屬醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷。異地就醫(yī)登記生效開(kāi)始時(shí)間為醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)受理申請(qǐng)后核準(zhǔn)登記當(dāng)日，異地就醫(yī)結(jié)束時(shí)間為醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)受理申請(qǐng)后核準(zhǔn)注銷當(dāng)日。

第十一條長(zhǎng)期駐外人員自核準(zhǔn)登記生效之日起6個(gè)月以內(nèi)不得注銷異地就醫(yī)登記。但長(zhǎng)期駐外的在職職工在異地就醫(yī)登記有效期內(nèi)，因工作調(diào)動(dòng)，單位出具有效證明材料并重新填報(bào)《成都市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員異地就醫(yī)申報(bào)表》或《基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員異地就醫(yī)申報(bào)名冊(cè)表》后，可變更異地工作地。

第十二條長(zhǎng)期駐外人員返回本市長(zhǎng)期工作或居住的，應(yīng)按規(guī)定注銷異地就醫(yī)登記，自注銷登記生效之日起，在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)持卡就醫(yī)即行恢復(fù)。辦理異地就醫(yī)注銷手續(xù)，須填寫《成都市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員注銷異地就醫(yī)申報(bào)表》，送醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)注銷。

第十三條長(zhǎng)期駐外人員異地就醫(yī)應(yīng)選擇工作地或居住地所屬市、州行政區(qū)域內(nèi)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療。確因技術(shù)或設(shè)備條件限制，工作地或居住地的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能診治的疑難病癥人員，經(jīng)縣級(jí)及縣級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出市外轉(zhuǎn)診證明或建議后，可在工作地或居住地市、州以外選擇一所定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療。在報(bào)銷異地發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用

時(shí)，應(yīng)出具有效的市外轉(zhuǎn)診證明，統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)按我市《辦法》和《暫行辦法》中市外轉(zhuǎn)診的規(guī)定執(zhí)行。

第十四條異地就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)由個(gè)人全額墊付，自出院之日起3個(gè)月以內(nèi)（特殊情況不超過(guò)12個(gè)月），單位參保人員由單位經(jīng)辦人、個(gè)體參保人員由個(gè)人與其參保關(guān)系所屬醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照相關(guān)規(guī)定辦理費(fèi)用結(jié)算。

第十五條長(zhǎng)期駐外人員中的特殊疾病患者可在工作地或 居住地基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中確定一所進(jìn)行門診特殊疾病治療。門診特殊疾病實(shí)行事后審核和結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。申請(qǐng)病種、審核期的起止時(shí)間、診療項(xiàng)目和藥品范圍、費(fèi)用結(jié)算由基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系所屬的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照《成都市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊疾病管理辦法》規(guī)定執(zhí)行。第十六條醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在辦理駐外人員醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算時(shí)，應(yīng)對(duì)提供資料的真實(shí)性進(jìn)行核實(shí)，發(fā)現(xiàn)疑問(wèn)時(shí)，參保人員應(yīng)積極配合醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)調(diào)查核實(shí)。

第十七條本辦法自2009年1月1日起施行，原《成都市勞動(dòng)和社會(huì)保障局關(guān)于成都市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員異地就醫(yī)有關(guān)問(wèn)題的通知》（成勞社發(fā)〔2007〕5號(hào)）同時(shí)廢止。本市過(guò)去制定的相關(guān)規(guī)定與本辦法不一致的，以本辦法為準(zhǔn)。施行過(guò)程中的有關(guān)問(wèn)題由市勞動(dòng)和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)解釋。