第一篇：海南省基本醫療保險參保人員異地就醫結算服務工作實施辦法

海南省基本醫療保險參保人員異地就醫結算服務工

作實施辦法

狀態:有效 發布日期:2010-12-09 生效日期: 2011-01-01 發布部門: 海南省人力資源和社會保障廳、省財政廳 發布文號: 瓊人社發[2010]377號

海南省基本醫療保險參保人員異地就醫結算服務工作

實施辦法

第一章 總 則

第一條

為進一步做好基本醫療保險管理服務工作，方便參保人員異地就醫結算，規范異地就醫行為，根據人力資源和社會保障部、財政部《關于基本醫療保險異地就醫結算服務工作的意見》（人社部發〔2009〕190號）精神，結合我省實際，制定本辦法。

第二條

本辦法所稱異地就醫是指基本醫療保險參保人員在參保統籌地區（參保地）以外的其他統籌地區（就醫地）定點醫療機構就醫的行為。

第三條

有下列情形之一的參保人員可申請辦理異地就醫結算：

（一）按照規定辦理了異地安置手續且戶口已遷移到安置地的異地安置退休人員；

（二）在參保所在地外居住6個月以上的退休人員和公派3個月以上的從業人員；

（三）因病經參保地醫療保險經辦機構批準轉診的人員。

第四條

根據參保人員異地就醫的范圍不同，異地就醫結算分為省內異地就醫結算和省際異地就醫結算。

第二章 省內異地就醫結算

第五條

各統籌地區醫療保險經辦機構經省異地就醫結算經辦部門與省內各統籌地區的定點醫療機構統一簽訂異地就醫結算服務協議，經省異地就醫結算中心系統平臺開展異地就醫服務業務。

第六條

參保人員在省內簽訂了異地就醫結算服務協議的定點醫療機構就醫時，由參保地醫療保險經辦機構按本統籌地區待遇標準與定點醫療機構直接結算應由統籌基金支付的醫療費用。

第三章 省際異地就醫結算

第七條

省人力資源社會保障行政部門與其他省、自治區、直轄市人力資源和社會保障行政部門在友好協商的基礎上簽訂異地就醫結算合作框架協議。

第八條

省內各統籌地區社會保險經辦機構經省異地就醫結算中心系統平臺，與其他省、自治區、直轄市或其所轄統籌地區醫療保險經辦機構開展異地就醫結算工作。結算模式由省異地就醫結算經辦部門與異地醫療保險經辦機構（定點醫療機構）協議商定。省內各統籌地區社會保險經辦機構應確保上傳異地就醫結算中心系統平臺各項信息的實時性和準確性。

第九條

參保人員在尚未與其所屬統籌地區建立異地就醫結算合作關系的省外統籌地區就醫的，仍按《海南省城鎮從業人員基本醫療保險條例》及《海南省城鎮從業人員基本醫療保險條例實施細則》有關規定進行結算。

第四章 經辦流程

第十條

省內異地就醫經辦流程：

（一）在省內異地安置、工作的參保人員，需持本人《醫療保險證》、《基本醫療保險參保人員省內異地就醫結算申請表》（轉診人員還需持《轉診審批表》）等相關資料，向參保地醫療保險經辦機構提出異地就醫結算申請，經參保地醫療保險經辦機構審批后，到就醫地醫療保險經辦機構登記備案，領取《省內異地就醫結算證》。

（二）參保人員在省內異地住院時，省內異地安置人員需持《醫療保險證》、《省內異地就醫結算證》及就醫地定點醫療機構的《入院通知單》（轉診人員需持《轉診審批表》），到就醫地定點醫療機構醫保部門進行登記、身份確認后辦理住院手續。醫療費中應由統籌基金支付的醫療費用，由定點醫療機構記賬并與參保地醫療保險經辦機構結算。

第十一條

省際異地就醫經辦流程：

省外異地安置、工作的參保人員，需持本人《醫療保險證》、《基本醫療保險參保人員省際異地就醫結算申請表》（轉診人員還需持《轉診審批表》）等相關資料，向參保地醫療保險經辦機構提出異地就醫結算申請，經參保地醫療保險經辦機構審批后，到就醫地醫療保險經辦機構登記備案，領取《省際異地就醫結算證》，到就醫地定點醫療機構就醫。

第五章 監督管理

第十二條

參保地醫療保險經辦機構對異地就醫人員基本信息要認真核對，確保信息準確，如有變化應及時通知就醫地醫療保險經辦機構。因信息不準確，造成參保人員不能按本辦法就醫和享受待遇的，由參保地醫療保險經辦機構負責。

第十三條

對在省外異地就醫的參保人員住院所發生的醫療費用，參保地醫療保險經辦機構應按時與就醫地醫療保險經辦機構據實結算。

第十四條

就醫地醫療保險經辦機構應將異地就醫工作納入日常管理、定點醫療機構協議管理以及年度考核范圍。要認真履行醫療費用審核結算的職責，對定點醫療機構的醫療服務進行監控，按時向參保地醫療保險經辦機構反饋稽核情況。按時上傳、下載相關信息，保證信息暢通。

第十五條

對在省外異地就醫人員住院所發生的醫療費用，就醫地醫療保險經辦機構要及時與定點醫療機構進行費用結算。

第十六條

異地就醫結算的具體辦法由省社會保險經辦機構另行制定。

第十七條

定點醫療機構要嚴格按照國家醫療保險有關政策因病施治、合理檢查、規范用藥、合理收費。

第十八條

對冒名頂替、掛床、分解住院以及超出醫療保險政策規定范圍所發生的費用，醫療保險經辦機構不予支付；因定點醫療機構原因造成的經濟損失由醫院承擔。

第六章 附 則

第十九條

建立異地就醫地結算管理服務的資金保障機制，異地就醫結算管理服務所需的工作經費列入同級財政預算。

第二十條

本辦法由省人力資源和社會保障廳、省財政廳負責解釋。

第二十一條

本辦法自2011年1月1日起實施。

第二篇：關于基本醫療保險異地就醫結算服務工作的意見

人力資源和社會保障部

財政部關于基本醫療保險異地就醫結算服務工作的意

見

發布日期：2009-12-31

人社部發〔2009〕190號

各省、自治區、直轄市人力資源社會保障（勞動保障）廳（局）、財政廳（局），新疆生產建設兵團勞動保障局、財務局：

為貫徹落實《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》（中發［2009］6號）、《國務院關于印發醫藥衛生體制改革近期重點實施方案（2009-2011年）的通知》（國發［2009］12號）精神，切實加強和改進以異地安置退休人員為重點的基本醫療保險異地就醫（以下簡稱異地就醫）結算服務，現提出以下意見：

一、加強和改進異地就醫結算服務的基本原則和指導思想是，以人為本、突出重點、循序漸進、多措并舉，以異地安置退休人員為重點，提高參保地的異地就醫結算服務水平和效率，加強就醫地的醫療服務監控，大力推進區域統籌和建立異地協作機制，方便必需異地就醫參保人員的醫療費用結算，減少個人墊付醫療費，并逐步實現參保人員就地就醫、持卡結算。

二、按國務院醫改近期重點實施方案的要求提高統籌層次，有條件的地區實行市（地）級統籌，在同一統籌地區范圍內統一基本醫療保險的政策、標準和管理、結算方式，實行統一結算，減少異地就醫結算。

三、參保人員短期出差、學習培訓或度假等期間，在異地發生疾病并就地緊急診治發生的醫療費用，一般由參保地按參保地規定報銷。

四、參保人員因當地醫療條件所限需異地轉診的，醫療費用結算按照參保地有關規定執行。參保地負責審核、報銷醫療費用。有條件的地區可經地區間協商，訂立協議，委托就醫地審核。

五、異地長期居住的退休人員在居住地就醫，常駐異地工作的人員在工作地就醫，原則上執行參保地政策。參保地經辦機構可采用郵寄報銷、在參保人員較集中的地區設立代辦點、委托就醫地基本醫療保險經辦機構（以下簡稱經辦機構）代管報銷等方式，改進服務，方便參保人員。

六、加快基本醫療保險信息系統建設，鼓勵有條件的地區實行城市間或區域間的信息、資源共享和聯網結算。各地可積極探索利用各種社會服務資源參與異地就醫結算服務。

七、對經國家組織動員支援邊疆等地建設，按國家有關規定辦理退休手續后，已按戶籍管理規定異地安置的參保退休人員，要探索與當地醫療保障體系相銜接的辦法。具體辦法由參保地與安置地協商確定、穩妥實施。

八、統籌地區經辦機構認真履行本地參保人員就醫管理和醫療費用審核結算的職責，同時要為在本地就醫的異地參保人員和其參保地經辦機構提供相應服務，對醫療服務進行監控。市（地）級統籌地區經辦機構要加強對縣（區）級經辦機構的指導，做好醫療保險政策、信息系統建設、經辦管理、醫療服務管理和技術標準等方面的銜接，保證異地就醫結算服務工作順利開展。

九、省級人力資源社會保障等部門及經辦機構在國家政策指導下，負責統一組織協調并實施省內參保人員異地就醫結算服務工作，規范異地就醫結算的業務流程、基金劃轉及基礎管理等工作。加大金保工程建設投入，加強醫療保險信息系統建設，推行社會保障“一卡通”，逐步擴大聯網范圍，實現持卡結算。確有需要且有條件的省（自治區、直轄市）可建立異地就醫結算平臺。省級人力資源社會保障部門要根據本意見的要求，會同財政部門制定實施辦法，并報人力資源社會保障部。

十、建立異地就醫協作機制的地區，相關協作服務費標準由協作雙方協商確定，所需經費列入同級財政預算。跨省（自治區、直轄市）異地就醫結算協作方案及聯網結算方案，報人力資源社會保障部備案。

人力資源和社會保障部

財政部

二〇〇九年十二月三十一日

第三篇：鄭州市社會基本醫療保險參保人員就醫須知

鄭州市社會基本醫療保險參保人員就醫須知

發布時間：2011-08-19

一、門診就醫流程及IC卡的使用

1、參保人員持醫保卡到定點醫療機構掛號就診。

2、參保人員到相關科室就診，持醫師開具的處方或檢查治療單到藥房或相關科室劃價后，到醫保專用窗口進行刷卡記帳。刷卡時系統可顯示該參保人員個人帳戶狀態，屬正常情況的，刷卡后自動記帳并相應沖減個人帳戶余額，同時打印出專用收據(清單)；個人帳戶金額不足的，由個人現金支付，醫院開具正規發票。

3、參保人員持交費單據和處方或檢查治療單到藥房取藥或到相關科室進行檢查治療。

二、定點零售藥店購藥流程

參保人員到定點零售藥店購藥，藥店工作人員應首先查驗人、證、卡是否相符。相符的，到收款處刷卡記帳，個人帳戶金額不足的，以現金支付。定點零售藥店將有關購藥明細錄入微機管理系統，同時打印清單、開具有效票據。參保人員憑清單或有效票據取藥。

三、如何辦理入院、出院手續

因病需要住院治療的，參保人應攜帶本人醫?？ā⒆≡鹤C、并填寫《住院申請表》，經醫保審核后，繳納住院押金，辦理住院手續，并將醫?？ń恢玲t院。出院時參保人只需向醫院繳納應由個人承擔的醫療費，按規定應予報銷的費用由市醫保中心直接與定點醫院結算。醫院在審核過程中發現醫?？ㄅc本人不符的有權扣留醫?？?。

四、參保人的住院知情同意權

1、住院期間醫院將按基本醫療保險《三個目錄》的有關規定對參保人進行合理診治。向參保人詳細解釋基本醫療保險報銷比例的相關規定，提供每日清單并征得參保人簽字認可；醫院為參保人使用全部（丙類）或部分（乙類）自費的藥品及相關檢查時，應向參保人或其家屬說明情況，征得同意并簽字后方可使用；床位費超過25元/日應向參保人告知出部分自費。危急重癥患者無自理能力不能簽字、家屬不在場的情況下醫院根據病情需要可以自行決定使用搶救藥品和采取相關搶救措施，搶救結束后及時補簽。

2、醫院可以為達到出院標準的參保人辦理出院手續，無故拖延住院時間所增加的醫療費統籌基金不予支付。

3、參保人達到出院標準拒絕出院的，醫院可自通知之日起停止醫保記帳，發生相關費用由參保人員全額負擔。

五、如何辦理醫療保險卡掛失、補辦手續

《鄭州市社會保障卡》遺失后，應及時攜帶本人身份證原件、復印件及一寸近期免冠彩照1張到鄭州市社會醫療保險中心綜合科辦理掛失、補辦事宜。凡因未及時辦理相關手續造成的損失，由本人自行承擔。

六、診療項目和醫療服務設施管理有哪些規定

基本醫療保險住院床位費最高支付標準為25元/日，實際床位費低于最高支付標準的，據實結算；高于最高支付標準的，超出部分由參保人自費。參保人發生的符合鄭州市基本醫療保險有關規定的特殊醫用材料費，由參保人按規定首付20%，剩余部分由基本醫療保險按規定比例予以支付。

七、轉診、急診、外地就醫的相關規定 外地轉診的條件：

1、經三類定點醫療機構或二類?？贫c醫療機構檢查、會診，仍不能確診或不能控制病情發展的疑難病癥的；

2、定點醫療機構不具備診治、搶救危重病癥患者條件的；

3、定點醫療機構缺少必需的檢查、治療項目和醫療服務設施的。

參保人在定點醫療機構經門診緊急診治后不需要住院的，其急診費用由個人負擔；經門診緊急診治后當天入院治療的，其急診費用可并入住院費用結算；平診費用不可并入住院費用。經門診緊急搶救無效死亡的，其符合基本醫療保險規定的急診費用可納入統籌基金支付。

參保人在非定點醫療機構（或外地醫療機構）急診住院的，應當在住院一周內告知醫療保險經辦機構，醫療費用的支付標準按有關規定執行。在非定點醫療機構（或外地醫療機構）發生的門診費用和非急診住院費用參保人自付。

外地就醫條件：

1、在外地居住一年以上的退休人員；

2、經用人單位批準或委派，在外地有固定住所且工作一年以上的在職人員。

八、門診規定病種的范圍及辦理手續

（一）病種范圍

職工醫保門診規定病種：

1、惡性腫瘤；

2、慢性腎功能不全（失代償期）

3、異體器官移植；

4、急性腦血管病后遺癥；

5、伴嚴重并發癥的糖尿?。?/p>

6、肝硬化(肝硬化失代償期)；

7、心肌梗塞型冠心病；

8、高血壓病III期；

9、慢性支氣管炎肺氣腫；

10、類風濕性關節炎；

11、慢性心功能不全（心功能III級）

12、結核?。?/p>

13、精神分裂癥；

14、再生障礙性貧血；

15、系統性紅斑狼瘡；

16、甲狀腺功能亢進；

17、強直性脊柱炎；

18、肺間質纖維化；

19、帕金森氏病；20、慢性肺源性心臟病；

21、血友病；

22、慢性丙型肝炎。

居民醫保門診規定病種為前三項。

（二）申報程序

參保人任選一家一類或二類定點醫療機構作為本人門診規定病種的診療定點醫院，攜帶醫?？?，提供近期在二類及以上定點醫療機構的診斷證明、病歷、相關檢查材科，在該定點醫院醫?？?，經醫師初審合格后，填寫《門診規定病種申請表》一式兩份，交一寸近期免冠彩照3張。在醫保中心指定醫院體檢，并經專家鑒定合格后發放《門診規定病種就醫證》。

（三）報銷比例： 實行病種限額，刷卡取藥。職工醫保按75％的比例支付，居民醫保按60％的比例支付。

核算方法：在病種定額標準內，甲類藥品醫保支付75%,個人負擔25％；乙類藥品先扣除個人自付部分，然后醫保再支付75％。醫保支付金額由醫院記帳，自費和自付部分從醫保卡個人帳戶或現金扣除。

九、下列情況發生的費用統籌基金不予支付

1、就（轉）診交通費、急救車費；

2、空調費、嬰兒保險箱費、食品保溫箱費、損壞公物賠償費；

3、陪護費、護工費、洗理費、門診煎藥費、膳食費；

4、文娛活動費以及其他特需生活服務費用；

5、因交通肇事及醫療事故發生的醫療費用；

6、因違法犯罪、酗酒、斗毆、自殺、自殘等發生的醫療費用。

十、參保人的義務

參保人就醫應自覺杜絕弄虛作假、冒名頂替，掛床住院，搭車檢查、用藥等騙取統籌基金的違規行為，一經查出將停止當事人的醫保待遇并通知所在單位，給予通報批評。非法騙保觸犯刑法的，移交司法機關追究其刑事責任。參保人發現上述違規現象應及時向市醫保中心監督檢查部門進行舉報，經查屬實的，市醫保中心將根據查處違規數額對舉報人進行獎勵。

鄭州人民醫院醫?？?/p>

第四篇：河南省省直職工基本醫療保險參保人員異地就醫須知

河南省省直職工基本醫療保險

參保人員異地就醫須知

一、登記備案

1、異地工作或居住一年以上的參保人員（以下簡稱異地備案人員），需要在居住地就醫的，由本人提出申請，填寫《河南省省直職工基本醫療保險長期異地居住參保人員備案表》，并經居住地醫保經辦機構蓋章后報省醫保中心醫療管理科審核備案。

2、異地安置人員可在居住地選擇三家基本醫療保險定點醫療機構（如當地未實行基本醫療保險管理，原則上應選擇縣（區）級以上醫療機構）作為住院治療的定點醫療機構。通過門診慢性病鑒定的異地安置人員，應在確定的三家定點醫療機構中選擇一家作為門診慢性病診治的定點醫療機構，并報省醫保中心慢性病管理科審核備案。

二、費用結算

（一）住院結算需提供的資料

1、有效收費單據（原件）；

2、住院醫療費用匯總清單（需加蓋就診醫療機構印章）；

3、病案首頁、入院記錄、手術記錄、出院記錄、相關檢查報告單復印件（需加蓋就診醫療機構印章）；

4、醫保手冊首頁、身份證及本人交通銀行賬戶復印件（或單位賬號和開戶行）；

5、出院證明；

6、因發生急、危重疾病就近住院（非選定的三家醫院）的，需在5個工作日之內由單位經辦人持急診備案證明到省醫保中心9號窗口登記備案。

單位經辦人應于異地安置參保人員出院3個月內，將以上資料報送省醫保中心9號窗口，過期或資料不全的不予受理。

（二）門診重病慢性病結算需提供的材料

1、有效收費單據（原件）；

2、門診購藥處方（需注明藥品單價）；

3、相關檢驗、檢查報告單；

4、醫保手冊。

單位經辦人應于每年元月、七月將以上資料報省醫保中心慢性病管理科審核報銷。

（三）異地安置人員發生的住院醫療費用和經批準的門診慢性病醫療費用的審核結算，執行省直基本醫療保險的藥品目錄、診療項目目錄、醫療服務設施范圍和標準。省醫保中心自收到單位經辦人員報送的相關資料之日起十五個工作日完成審核結算工作。

（四）異地安置人員發生的門診醫療費用，由個人現金支付，統籌基金不予支付。

（五）異地安置人員個人賬戶資金由所在單位于每年11月份提出申請，醫保中心于每年12月份劃撥給單位，單位以現金形式返給個人。

三、注意事項

1、異地安置人員因發生急、危重病就近住院（非選定的三家醫院）的，病情穩定后應轉到所選定點醫療機構治療；非急、危重癥或可擇期治療、擇期手術的疾病，在非選定的醫療機構治療所發生的費用不予報銷。

2、異地安置人員需要轉診治療的，原則上應向上級醫療機構轉診，并由轉出地社會醫療保險經辦機構或縣級以上醫療機構出具轉診證明。

3、異地安置人員回鄭期間患病，由本人或家屬持住院證復印件（定點醫療機構醫保部門簽章）和醫?？ǎ绞♂t保中心醫療管理科審批。

4、異地安置人員若需跨住院，應在當年12月31日前辦理在院結算。（12月31日之前和出院之前各結算一次）。

5、進入大額醫療費補充保險支付的，按相關規定執行。

河南省社會醫療保險中心

第五篇：湖北省基本醫療保險異地就醫結算服務管理規程(試行

關于印發《湖北省基本醫療保險異地就醫結算服務管理規程

（試行）》的通知

鄂人社發〔2012〕5號

各市、州、直管市、神農架林區人力資源和社會保障局，各基本醫療保險異地就醫定點醫療機構：

為規范基本醫療保險異地就醫結算服務和監督管理工作，現將《湖北省基本醫療保險異地就醫結算服務管理規程(試行)》印發給你們，請遵照執行。

各地、各定點醫療機構在實施過程中如遇到重要問題，請及時向省醫療保險管理局反饋。

湖北省人力資源和社會保障廳

二O一二年一月十日

湖北省基本醫療保險異地就醫結算服務管理規程（試行）

第一章

總則

第一條

根據《關于印發<湖北省基本醫療保險異地就醫結算服務實施辦法(試行)>的通知》（鄂人社發〔2011〕51號）文件精神，為切實加強和改進以異地安置退休人員為重點的基本醫療保險異地就醫結算服務及對醫療服務的監督管理，結合我省實際，制定本規程。

第二條

省、市（州）級醫療保險經辦機構（以下簡稱“經辦機構”）經辦省內醫療保險異地就醫結算服務業務適用本規程。

第三條

凡參加我省基本醫療保險，在異地安置居住、工作和異地轉診的人員，經參保地經辦機構批準，均納入異地就醫結算服務的范圍。

第四條

省醫療保險管理局（以下簡稱“省醫保局”）負責組織協調并實施全省參保人員異地就醫結算服務工作。

第五條

各統籌地區經辦機構應設立異地就醫結算管理科或配備專（兼）職人員，具體負責異地就醫費用的審核、結算、清算及對醫療服務的協同監管。

第二章

異地就醫的申請

第六條

符合異地就醫條件的參保人員，應向參保地經辦機構提出申請，經批準后到指定的異地定點醫療機構、定點零售藥店（以下簡稱“兩定機構”）治療或購藥，享受異地就醫即時結算服務。

第七條

參保人員異地安置、工作期限在1年以上的，應填寫《湖北省基本醫療保險參保人員異地安置（工作）申請表》(表1)，選擇異地定點醫療機構。如需變更的，原則上登記一年后才能向參保地經辦機構申請變更。

第八條

凡需異地轉診的參保人員，應填寫《湖北省基本醫療保險異地就醫轉診轉院申請表》（表2），持相關證明材料，報參保地經辦機構審批。參保地經辦機構應在2個工作日內辦結，并將異地就醫人員信息錄入信息管理系統。

第九條

參保人員在異地就醫期間，需再次轉往其他地方就醫的，應持異地就診醫院出具的轉診證明，向參保地經辦機構提出申請。

第三章異地就醫

第十條

異地就醫人員憑社會保障卡（住院治療時，應出示居民身份證）到兩定機構刷卡就醫或購藥，結算醫療費用。尚未發放社會保障卡的統籌地區可暫憑居民身份證異地就醫或購藥。

第十一條

異地就醫定點醫療機構通過社會保障卡、居民身份證以及異地就醫結算管理信息系統，對就醫人員身份進行確認。

第十二條

定點醫療機構在治療和診斷過程中，需使用基本醫療保險“三個目錄”以外的藥品、診療項目、服務設施時，應事先征得患者同意（以患者或者家屬簽字為準，并告知其費用由個人全部自費）后方能實施，并按照服務協議的要求控制在一定比例以內。

第四章

異地就醫費用結算

第十三條

異地就醫人員所發生的醫療費用，按照參保地政策執行，屬個人支付的部分，由參保人員直接與兩定機構結算；屬醫療保險基金支付的部分，由就醫地經辦機構與兩定機構結算（在漢就醫人員的醫療費用由兩定機構與參保地經辦機構直接結算）。

第十四條

異地就醫人員住院治療時，定點醫療機構應將住院患者病歷首頁、每日費用清單、出院結算費用明細清單等資料實時上傳至異地就醫結算管理信息系統。異地就醫人員出院時，應向其提供出院小結、結算費用明細清單和《湖北省基本醫療保險異地就醫收費結算單》（表3）。

第十五條

大額醫療保險委托商業保險公司管理的統籌地區，應將異地就醫費用中由大額醫療保險支付的部分，納入全省異地就醫結算管理信息系統統一結算。

第十六條

異地就醫人員在省外或省內未啟動全省醫療保險異地就醫聯網結算區域就醫的醫療費用，先由個人墊付，再回參保地按當地醫療保險有關規定結算。參保地經辦機構每季度應提供不少于1次的報銷服務。

第十七條

參保人員短期出差、學習培訓或度假等期間，在異地發生疾病并就地緊急診治，人院3日內應通過電話等方式報告參保地經辦機構。所發生的醫療費用，按參保地政策報銷。

第五章

異地就醫費用的審核

第十八條

異地就醫人員的醫療費用，由就醫地經辦機構初審（在漢兩定機構由省醫保局初審），參保地經辦機構進行復核。

第十九條

異地就醫費用的審核，由兩定機構于每月5日前，通過異地就醫結算管理信息系統生成上月《湖北省基本醫療保險異地就醫兩定機構費用結算申報表》（表4）和《湖北省基本醫療保險異地就醫兩定機構費用結算審核表》（表5）。并將上月異地就醫人員的居民身份證復印件、出院小結復印件、收費結算單原件寄至參保地經辦機構。

第二十條

每月10日前，就醫地經辦機構根據日常審核的情況，對兩定機構上傳的報表進行初審，對不合理部分，生成《湖北省基本醫療保險異地就醫不合理費用明細初審表》（表6）。每月16日前，由參保地經辦機構再進行復核確認，并生成《湖北省基本醫療保險異地就醫不合理費用明細復核表》（表7）和《湖北省基本醫療保險異地就醫兩定機構醫療費用審核表》（表5）。

第二十一條

每月20日前，兩定機構對《湖北省基本醫療保險異地就醫不合理費用明細復核表》（表7）、《湖北省基本醫療保險異地就醫兩定機構醫療費用審核表》（表5）中的審核結果有異議的，可通過文字材料向參保地經辦機構進行說明。參保地經辦機構收到反饋信息后，于每月23日前對審核有誤的部分予以更正。

第二十二條

每月25日前，就醫地經辦機構根據參保地復核和審核反饋意見，產生審核扣款結果，結算（墊付）上月應由醫療保險基金支付的異地就醫費用，生成《市(州)基本醫療保險異地就醫兩定機構結算財務撥付單》（表8），并通過異地就醫結算管理信息系統錄入結算撥付憑證編號。

第二十三條

兩定機構對參保地經辦機構審核的結論有異議，經雙方溝通未能達成一致的，屬跨市(州)就醫的，將申訴材料報省醫保局進行協調；參保地和就醫地在同一市(州)的，將書面申訴材料報市(州)經辦機構進行協調，協調時間為每季度末。

第二十四條

各級經辦機構、兩定機構應嚴格執行申報和審批程序，凡在規定時間內未提供相關信息的，一律視為默認。所有表格的生成、初審、復核、意見反饋及申述材料等均通過省異地就醫結算管理信息系統進行傳遞。

第六章

異地就醫費用的清算

第二十五條

各市(州)級統籌地區間異地就醫費用，由省醫保局負責組織清算。市(州)內的異地就醫費用，由市(州)級經辦機構負責清算。異地就醫費用一旦確認，當期不得再作任何修改。各地經辦機構應于每月底支付上月異地就醫清算費用，不得拖欠。對清算有異議的，由組織清算的經辦機構事后進行協調。

第二十六條

每月28日前，省醫保局通過省級異地就醫結算管理信息系統清算各市(州)級統籌地區應收回款項和應支付款項，生成《各市(州)級統籌地區間基本醫療保險異地就醫費用清算總表》(表9)和《湖北省基本醫療保險異地就醫費用應收應支清算表》(表10)，各市(州)級經辦機構根據每月清算信息進行對帳和確認。

第二十七條

每月底，各經辦機構根據清算后的抵扣數據，將異地就醫費用撥付到相應的統籌地區，生成《湖北省基本醫療保險異地就醫清算費用財務撥付單》(表11)，并通過省異地就醫結算管理信息系統錄入撥付憑證編號。

第七章

財務管理和會計核算

第二十八條

經辦機構按照《中華人民共和國會計法》和《社會保險基金財務管理制度》的規定建立會計帳冊，進行會計核算，及時提供合法、真實、準確、完整的會計信息。

第二十九條

經辦機構基金財務部門負責經辦省內醫療保險異地就醫費用結算、清算和劃撥業務。

第三十條

市(州)級經辦機構根據就醫地經辦機構傳遞的《湖北省基本醫療保險異地就醫費用應收應支清算表》(表10，分人群)和定點醫療機構、定點零售藥店開據的全部收費結算單和銀行轉賬單編制記帳憑證。

第三十一條

異地就醫結算費用支付嚴格按照參保地規定的基金支付范圍、標準和比例執行，不得在基金中列支其它費用。

第三十二條

經辦機構接收和墊付異地就醫結算費用所產生的利息計人當地醫療保險基金利息收入。

第三十三條

各市(州)基本醫療保險基金銀行帳戶如有變更應及時通知各地經辦機構，因延遲通知所造成的損失，自行承擔。

第三十四條

對于已經支付的醫療費用，在稽核中認為屬不合理的部分，參保地經辦機構根據結算單據沖減下月應支付的醫療費，并記人其它收入(稽核違規款)。

第三十五條

經辦機構應建立異地就醫結算費用輔助帳和對帳制度，核算與各統籌地區的資金往來明細，每月底對應收應付及余額情況進行核對，對出現的差錯、費用未到帳等問題應及時通知對方。

第三十六條

經辦機構應將異地就醫結算費用納入基本醫療保險預算管理，依據信息管理系統的分析數據和基金收支規律，做到各項預算數據真實準確。

第八章

異地就醫的監管

第三十七條

各統籌地區兩定機構為異地就醫人員提供醫療服務后，應實時將醫療費用明細錄入異地就醫結算管理信息系統，接受經辦機構的監管。

第三十八條

異地就醫費用的結算方式按就醫地經辦機構與兩定機構簽定的醫療服務協議執行。各級經辦機構應細化異地就醫的服務條款，明確權利、義務和責任，確保異地就醫參保人員在兩定機構享受與就醫地參保人員同等醫療、購藥服務。

第三十九條

就醫地兩定機構應認真執行醫療保險有關政策規定，堅持合理診斷、合理治療、合理用藥原則，將異地就醫人員納人當地醫療保險協議管理范圍，認真履行醫療保險服務協議。

第四十條

就醫地經辦機構應對異地就醫行為進行監管，將兩定機構為異地就醫人員的服務質量及費用控制情況，作為定點醫療機構分級管理考核和定點零售藥店考核的重要依據，對違反醫療保險政策規定的單位和個人，按有關法律法規予以處罰。

第九章

附則

第四十一條

按照國家和省統一的技術標準制作、發放和使用社會保障卡。

第四十二條

經人力資源和社會保障部門確定的兩定機構，均可納入異地就醫、購藥的定點機構范圍。工作啟動初期，各地可選擇一部分信譽好、服務質量優良的定點機構先期開展異地住院聯網結算業務，隨著異地就醫結算工作的推進，再逐步增加定點機構和結算業務范圍。

第四十三條

各市(州)應做好基本醫療保險市(州)級統籌工作，積極開展市(州)范圍內的異地就醫結算工作。

第四十四條

本規程自發布之日起試行，由湖北省人力資源和社會保障廳負責解釋。