第一篇：擬定的天津市基本醫療保險就醫診療監督管理辦法的通知

天津市人民政府辦公廳轉發天津市人力社保局等五部門擬定的天津市基本醫療保險就醫診療監督管理辦法的通知

2010年07月12日 17時00分 391 主題分類: 財稅審計 勞動人事

“醫療保險”

“就醫診療”

天津市人民政府辦公廳轉發天津市人力社保局等五部門擬定的天津市基本醫療保險就醫診療監督管理辦法的通知

津政辦發[2010]67號

各區、縣人民政府，各委、局，各直屬單位：

市人力社保局、市衛生局、市財政局、市食品藥品監管局、市發展改革委擬定的《天津市基本醫療保險就醫診療監督管理辦法》已經市人民政府同意，現轉發給你們，請照此執行。

二○一○年六月三十日

天津市基本醫療保險就醫診療監督管理辦法

第一章 總則

第一條 為了維護基本醫療保險（以下簡稱醫保）運行秩序和基金安全，規范醫保就醫診療行為，促進醫保誠信體系建設，根據有關規定，結合本市實際，制定本辦法。

第二條 本辦法適用于對本市范圍內參加醫保人員（以下簡稱參保人員）就醫、定點醫療機構及其執業醫師診療、定點零售藥店售藥和醫保經辦機構管理服務行為的監督管理。

第三條 醫保就醫診療監督管理堅持行政監管與社會監督相結合，堅持法制化、規范化、科學化和公開、公正、公平的原則，引導各方自我約束、自我管理。

第二章 定點管理

第四條 市人力社保部門應當按照國家和本市有關規定，遵循區域布局合理、醫療質量擇優的原則確定醫保定點服務機構（包括定點醫療機構和定點零售藥店，下同）。

第五條 醫保經辦機構與定點服務機構應當按照平等、自愿、協商一致的原則簽訂醫保服務協議，建立醫療費用結算關系。醫保服務協議應當明確下列內容：

（一）協議雙方法人基本情況；

（二）定點醫療機構和醫保經辦機構服務范圍；

（三）醫保基金結算方式和結算標準；

（四）協議雙方不能履行服務協議應當承擔的責任；

（五）協議中止、解除、終止的條件；

（六）協議有效期限；

（七）應當約定的其他內容。

第六條 定點醫療機構應當具備下列條件：

（一）具有醫療機構執業許可證，中國人民解放軍、武裝警察部隊所屬醫療機構應當具有軍隊單位對外有償服務許可證和有償收費許可證；

（二）符合醫療機構評審標準；

（三）嚴格執行《中華人民共和國藥品管理法》、《醫療機構管理條例》（國務院令第149號）、《醫療機構管理條例實施細則》（衛生部令第35號）、《藥品流通監督管理辦法》（國家食品藥品監管局令第26號）等法律法規和標準，有健全和完善的醫療服務管理制度；

（四）嚴格執行國家和本市價格主管部門規定的醫療服務和藥品的價格政策。

第七條 屬于公共衛生服務體系的城鄉社區（村）衛生站（室）實行醫保定點管理，其人

員、財務、票據、藥品、信息化系統等應當納入醫療衛生服務一體化管理。

第八條 定點零售藥店應當具備下列條件：

（一）持有藥品經營企業許可證和營業執照；

（二）嚴格執行《中華人民共和國藥品管理法》等有關法律法規；

（三）能夠保證醫保用藥的質量和品種，為參保人員提供合理用藥咨詢服務；

（四）嚴格執行國家和本市價格主管部門規定的藥品價格政策；

（五）具備及時為參保人員提供處方外配服務的能力；

（六）具備與藥品零售調劑業務相適應的藥學專業技術人員，保證營業時間內至少有1名藥師在崗。

第九條 申請成為定點服務機構的醫療機構和零售藥店應當向所在區縣人力社保部門提交必要的證明和相關材料。初步審查合格的，由市人力社保部門進行公示考察。公示考察期為6個月，公示考察期內按照定點服務機構的要求進行管理，但不與醫保經辦機構發生費用結算關系。

第十條 考察的主要內容包括：

（一）與醫保定點管理相適應的內部管理制度的建立和落實情況；

（二）醫保管理機構建設或醫保管理人員配備情況；

（三）醫保信息化系統建設情況，包括醫院管理系統、藥店管理系統、聯網結算準備情況等；

（四）所屬工作人員對醫保政策及相關規定掌握情況；

（五）醫療服務質量情況；

（六）醫療費用數量、結構及藥品銷售情況；

（七）醫療服務資源實際利用情況；

（八）患者滿意率測評情況。

第十一條 公示考察期滿后，市人力社保部門組織醫保政策、經辦、信息化等方面專家和參保患者代表進行驗收，對驗收合格的，頒發定點服務機構證書，同時向社會公布。

第十二條 定點服務機構證書有效期為3年，期滿前3個月內辦理續期手續；未辦理續期手續的，期滿后定點服務機構證書自動失效。

第十三條 定點服務機構的合并、分立或機構名稱、地址、法定代表人、單位類別、診療科目、服務對象、機構等級等情況經市衛生、藥品監管等部門批準變更的，定點服務機構應當攜帶有關批準文件，及時到市人力社保部門重新辦理資格審核手續，市人力社保部門應當于10個工作日內審核完畢。

第十四條 市人力社保、衛生、藥品監管等部門每年向社會公布定點醫療機構、定點零售藥店和醫保服務醫師（藥師）名錄。

第三章 定點醫療機構管理

第十五條 定點醫療機構應當按照規定的服務范圍為參保人員提供醫藥衛生服務，實行計算機實時聯網管理，并嚴格執行國家和本市醫保藥品目錄、診療項目目錄、醫療服務設施標準等有關規定。定點醫療機構應當嚴格執行本市有關醫療機構手術分級管理規范，對超出衛生部門審批準入的，醫保基金不予支付。

第十六條 定點醫療機構應當誠信履行與醫保經辦機構協議約定的內容。醫保服務協議履行期間，定點醫療機構及其工作人員不得有下列行為：

（一）將未參保人員的醫療費用納入醫保基金支付；

（二）利用參保人員醫保憑證，通過編造就診記錄等非法手段，騙取醫保資金；

（三）將不符合住院條件的參保人員收入住院治療或者故意延長住院期限、辦理虛假住院和冒名住院以及偽造、變造病歷；

（四）將不符合門診特殊病登記條件的，通過偽造、編造相關證明等手段登記為門診特殊病并給予治療，騙取醫保資金；

（五）偽造、變造、虛開、買賣、轉讓門診和住院票據及零售票據，不按規定時限銷毀票據；

（六）轉借POS機（醫保費用信息化結算終端）給非定點單位或個人使用；

（七）重復收費、分解收費；

（八）聘用非衛生技術人員行醫，將科室出租、承包給非本醫療機構人員或其他機構開展診療活動；

（九）將未經備案的醫師為參保人員服務發生的醫療費用套用備案醫師名義申報，騙取醫保資金；

（十）以天津市醫保定點服務機構名義做廣告；

（十一）違反《中華人民共和國藥品管理法》、《醫療機構管理條例》等有關法律法規的行為；

（十二）其他造成醫保資金損失的行為。

第十七條 定點醫療機構有本辦法第十六條規定行為之一的，經市人力社保部門認定，醫保經辦機構可以依據情節輕重中止醫保服務協議，中止期為3個月以上12個月以下，并追回騙取的醫保資金。協議中止期間，定點醫療機構應當整改。情節嚴重的，由醫保經辦機構解除協議。協議中止期間未整改或整改不合格的，或有其他特別嚴重情節的，市人力社保、衛生、藥品監管部門可以不再將其列入定點醫療機構名錄。

第十八條 實行定點醫療機構誠信等級管理，具體辦法按照有關規定執行。

第四章 定點零售藥店管理

第十九條 納入醫保定點管理的零售藥店應當誠信履行與醫保經辦機構協議約定的內容。醫保服務協議履行期間，定點零售藥店及其工作人員不得有下列行為：

（一）不按外購處方明確的品種、規格、劑型、劑量出售藥品；

（二）編造、變造外購處方，騙取醫保資金；

（三）將非醫保支付的藥品或其他物品替換為醫保支付的藥品出售，騙取醫保資金；

（四）將未參保人員藥品費以參保人員名義申報，騙取醫保資金；

（五）利用參保人員醫保憑證，通過編造購藥記錄等非法手段，騙取醫保資金；

（六）偽造、變造、虛開、買賣、轉讓定點零售藥店專用票據，不按規定時限銷毀票據；

（七）編造、變造票據及藥品費明細等醫保有關材料，騙取醫保資金；

（八）藥品的實際金額與票據、申報金額不符，處方日期與票據日期不符且超過3天以上（特殊情況須有醫師說明）；

（九）將未經備案的藥師為參保人員服務發生的藥品費套用備案藥師名義申報，騙取醫保資金；

（十）將定點零售藥店出租或承包給非定點零售藥店；

（十一）以天津市醫保定點服務機構名義做廣告；

（十二）違反《中華人民共和國藥品管理法》等有關法律法規的行為；

（十三）其他造成醫保資金損失的行為。

第二十條 定點零售藥店有本辦法第十九條規定行為之一的，經市人力社保部門認定，醫保經辦機構可以依據情節輕重中止醫保服務協議，中止期為3個月以上12個月以下，并追回騙取的醫保資金。協議中止期間，定點零售藥店應當整改。情節嚴重的，由醫保經辦機構解除協議。協議中止期間未整改或整改不合格的，或有其他特別嚴重情節的，市人力社保、衛生、藥品監管部門可以不再將其列入定點零售藥店名錄。

第二十一條 實行定點零售藥店誠信等級管理，具體辦法按照有關規定執行。

第五章 醫保服務醫師（藥師）管理

第二十二條 定點服務機構執業醫師（藥師）應當嚴格執行醫保政策規定，自覺規范診療和醫保藥品購銷行為，認真履行醫保誠信義務。

第二十三條 定點服務機構執業醫師（藥師）應當誠信履行職責，不得有下列行為：

（一）編造醫療文書或醫學證明；

（二）不核實患者醫保身份；

（三）不經參保患者或其家屬同意，使用非醫保支付的藥品和檢查、治療項目；

（四）將醫保藥品目錄外的藥品或其他物品等篡改為醫保藥品目錄內的藥品；

（五）將非醫保支付的病種和診療項目篡改為醫保支付的項目；

（六）以為參保患者治療為名開具藥品處方或購藥憑證，串通參保患者不取藥而兌換現金或有價證券；

（七）開具虛假處方，虛報基本醫療、生育保險有關材料；

（八）不按病情隨意使用貴重藥品和大型檢查等診療措施；

（九）故意分解處方、超量開藥、重復開藥；

（十）其他造成醫保資金損失的行為。

第二十四條 定點服務機構執業醫師（藥師）有本辦法第二十三條規定行為之

一、情節嚴

重的，醫保經辦機構可以隨時終止其為參保人員提供醫療服務的資格，追回騙取的醫保資金，限期整改。情節特別嚴重的，可以不再列入醫保服務醫師（藥師）名錄。

第二十五條 醫保誠信督察管理機構應當每年對定點服務機構執業醫師（藥師）履行醫保誠信服務協議情況進行評估，評估結果納入定點服務機構誠信等級評定內容。對評估不合格的，不列入下一年度醫保服務醫師（藥師）名錄。

第六章 參保人員管理

第二十六條 參保人員應當履行誠信義務，自覺接受監督管理。

第二十七條 參保人員就醫、購藥不得有下列行為：

（一）冒用他人醫保憑證看病購藥；

（二）將本人的醫保憑證借給他人使用；

（三）隱瞞、編造病史，篡改診療憑證；

（四）參保人員與定點服務機構執業醫師（藥師）共同采取報銷票據作假、處方作假等方式騙取醫保待遇；

（五）違規向定點醫療機構或定點零售藥店提供醫保憑證；

（六）轉賣通過醫保資金報銷的藥品，謀取不正當利益，造成醫保資金損失；

（七）其他造成醫保資金損失的行為。

經查證屬實，參保人員有上述行為之一的，醫保經辦機構應當追回騙取的醫保資金，并停止其刷卡報銷，改為全額墊付報銷。

第二十八條 醫保誠信督察管理機構通過醫保信息網絡監控系統、舉報和經辦等途徑，掌握參保人員執行醫保政策的情況。

第七章 醫保經辦機構管理

第二十九條 醫保經辦機構應當按照本市醫保經辦管理的有關規定模范履行醫保服務協議，公開經辦程序，審核支付醫療費用，全面履行經辦職責。

第三十條 醫保誠信督察管理機構應當對醫保經辦機構履行職責情況進行監督檢查，主要包括醫保政策執行、醫保服務協議履行、信息化系統建設與管理、醫保結算管理、醫保服務等內容。

第三十一條 醫保經辦機構違反醫保服務協議以及不履行職責的，由市人力社保部門責令其改正，并可追究其行政責任。

第八章 誠信督察管理

第三十二條 市和區縣的醫保誠信督察管理機構，具體負責協調并組織對定點服務機構、執業醫師（藥師）、參保人員的誠信督察工作。市醫保誠信督察管理機構負責全市定點服務機構及其執業醫師（藥師）、參保人員和醫保經辦機構執行醫保政策情況的監督管理。區縣醫保誠信督察管理機構負責本行政區域內的一、二級定點醫療機構和定點零售藥店及其執業醫師（藥師）、參保人員執行醫保政策情況的監督管理，并接受市醫保誠信督察管理機構指導和監督。

第三十三條 加強信息網絡監控。建立醫保費用實時監控系統，重點監控參保人員就醫和定點醫療機構執業醫師的診療行為，特別要對就診次數、用藥種類和數量、次均費用、醫學檢查等指標發生情況進行在線監管。

第三十四條 醫保誠信督察管理機構設立舉報信箱，公開舉報電話，暢通社會監督途徑。對查處違反醫保法規政策的重大案件提供主要線索和證據的舉報人，給予現金獎勵，并嚴格為舉報人保密。

第三十五條 醫保誠信督察管理機構定期公開定點服務機構及其執業醫師（藥師）醫保服務指標情況、誠信等級評定情況。

第九章 醫保服務協議爭議調處

第三十六條 定點服務機構和醫保經辦機構在履行醫保服務協議過程中發生爭議的，可以向天津市基本醫療保險結算爭議調處委員會申請調處。

第三十七條 醫保服務協議爭議調處按照相關規定辦理。

第十章 附則

第三十八條 中國人民解放軍、武裝警察部隊及中央駐津單位所屬醫療機構參照本辦法執行。

天津市人力資源和社會保障局 天津市衛生局 天津市財政局

天津市食品藥品監督管理局

天津市發展和改革委員會 二○一○年四月二十三日

第二篇：天津市基本醫療保險就醫診療監督管理辦法(醫院醫生部分)

天津市人民政府辦公廳轉發天津市人力社保局等五部門擬定的天津市基本醫療保險就醫診療監督管理辦法的通知

各區、縣人民政府，各委、局，各直屬單位：

市人力社保局、市衛生局、市財政局、市食品藥品監管局、市發展改革委擬定的《天津市基本醫療保險就醫診療監督管理辦法》已經市人民政府同意，現轉發給你們，請照此執行。

二○一○年六月三十日

天津市基本醫療保險就醫診療監督管理辦法

第一章 總則

第一條 為了維護基本醫療保險(以下簡稱醫保)運行秩序和基金安全，規范醫保就醫診療行為，促進醫保誠信體系建設，根據有關規定，結合本市實際，制定本辦法。

第二條 本辦法適用于對本市范圍內參加醫保人員(以下簡稱參保人員)就醫、定點醫療機構及其執業醫師診療、定點零售藥店售藥和醫保經辦機構管理服務行為的監督管理。

第三條 醫保就醫診療監督管理堅持行政監管與社會監督相結合，堅持法制化、規范化、科學化和公開、公正、公平的原則，引導各方自我約束、自我管理。

第二章 定點管理

略！

第三章 定點醫療機構管理

第十五條 定點醫療機構應當按照規定的服務范圍為參保人員提供醫藥衛生服務，實行計算機實時聯網管理，并嚴格執行國家和本市醫保藥品目錄、診療項目目錄、醫療服務設施標準等有關規定。定點醫療機構應當嚴格執行本市有關醫療機構手術分級管理規范，對超出衛生部門審批準入的，醫保基金不予支付。

第十六條 定點醫療機構應當誠信履行與醫保經辦機構協議約定的內容。醫保服務協議履行期間，定點醫療機構及其工作人員不得有下列行為：(一)將未參保人員的醫療費用納入醫保基金支付;(二)利用參保人員醫保憑證，通過編造就診記錄等非法手段，騙取醫保資金;(三)將不符合住院條件的參保人員收入住院治療或者故意延長住院期限、辦理虛假住院和冒名住院以及偽造、變造病歷;(四)將不符合門診特殊病登記條件的，通過偽造、編造相關證明等手段登記為門診特殊病并給予治療，騙取醫保資金;(五)偽造、變造、虛開、買賣、轉讓門診和住院票據及零售票據，不按規定時限銷毀票據;(六)轉借POS機(醫保費用信息化結算終端)給非定點單位或個人使用;(七)重復收費、分解收費;(八)聘用非衛生技術人員行醫，將科室出租、承包給非本醫療機構人員或其他機構開展診療活動;(九)將未經備案的醫師為參保人員服務發生的醫療費用套用備案醫師名義申報，騙取醫保資金;(十)以天津市醫保定點服務機構名義做廣告;(十一)違反《中華人民共和國藥品管理法》、《醫療機構管理條例》等有關法律法規的行為;(十二)其他造成醫保資金損失的行為。

第十七條 定點醫療機構有本辦法第十六條規定行為之一的，經市人力社保部門認定，醫保經辦機構可以依據情節輕重中止醫保服務協議，中止期為3個月以上12個月以下，并追回騙取的醫保資金。協議中止期間，定點醫療機構應當整改。情節嚴重的，由醫保經辦機構解除協議。協議中止期間未整改或整改不合格的，或有其他特別嚴重情節的，市人力社保、衛生、藥品監管部門可以不再將其列入定點醫療機構名錄。

第十八條 實行定點醫療機構誠信等級管理，具體辦法按照有關規定執行。

第四章 定點零售藥店管理

略！

第五章 醫保服務醫師(藥師)管理 第二十二條 定點服務機構執業醫師(藥師)應當嚴格執行醫保政策規定，自覺規范診療和醫保藥品購銷行為，認真履行醫保誠信義務。

第二十三條 定點服務機構執業醫師(藥師)應當誠信履行職責，不得有下列行為：

(一)編造醫療文書或醫學證明;(二)不核實患者醫保身份;(三)不經參保患者或其家屬同意，使用非醫保支付的藥品和檢查、治療項目;(四)將醫保藥品目錄外的藥品或其他物品等篡改為醫保藥品目錄內的藥品;(五)將非醫保支付的病種和診療項目篡改為醫保支付的項目;(六)以為參保患者治療為名開具藥品處方或購藥憑證，串通參保患者不取藥而兌換現金或有價證券;(七)開具虛假處方，虛報基本醫療、生育保險有關材料;(八)不按病情隨意使用貴重藥品和大型檢查等診療措施;(九)故意分解處方、超量開藥、重復開藥;(十)其他造成醫保資金損失的行為。

第二十四條 定點服務機構執業醫師(藥師)有本辦法第二十三條規定行為之

一、情節嚴重的，醫保經辦機構可以隨時終止其為參保人員提供醫療服務的資格，追回騙取的醫保資金，限期整改。情節特別嚴重的，可以不再列入醫保服務醫師(藥師)名錄。

第二十五條 醫保誠信督察管理機構應當每年對定點服務機構執業醫師(藥師)履行醫保誠信服務協議情況進行評估，評估結果納入定點服務機構誠信等級評定內容。對評估不合格的，不列入下一醫保服務醫師(藥師)名錄。

第六章 參保人員管理 第二十六條 參保人員應當履行誠信義務，自覺接受監督管理。第二十七條 參保人員就醫、購藥不得有下列行為：(一)冒用他人醫保憑證看病購藥;(二)將本人的醫保憑證借給他人使用;(三)隱瞞、編造病史，篡改診療憑證;(四)參保人員與定點服務機構執業醫師(藥師)共同采取報銷票據作假、處方作假等方式騙取醫保待遇;(五)違規向定點醫療機構或定點零售藥店提供醫保憑證;(六)轉賣通過醫保資金報銷的藥品，謀取不正當利益，造成醫保資金損失;(七)其他造成醫保資金損失的行為。

經查證屬實，參保人員有上述行為之一的，醫保經辦機構應當追回騙取的醫保資金，并停止其刷卡報銷，改為全額墊付報銷。

第二十八條 醫保誠信督察管理機構通過醫保信息網絡監控系統、舉報和經辦等途徑，掌握參保人員執行醫保政策的情況。第七章 醫保經辦機構管理 略！

第八章 誠信督察管理 略!天津市人力資源和社會保障局

天津市衛生局

天津市財政局 天津市食品藥品監督管理局

天津市發展和改革委員會

二○一○年四月二十三日

第三篇：基本醫療保險就醫管理制度

xx醫院醫療保險違規管理制度(草案)

為進一步加強我院基本醫療保險工作管理，杜絕騙取醫療保險基金，維護醫院正當利益，保障城鎮職工、城鄉居民基本醫療保險參保人員的合法權益，規范醫療服務行為，根據《社會保險法》《xxx城鎮職工、城鄉居民基本醫療保險定點醫療機構醫療服務協議》、《xxx生育保險定點醫院服務協議》，制定本辦法。

基本原則：嚴格貫徹執行醫療保險法律、法規和協議內容，強化參保人員持卡就醫的責任意識，建立完善參保人員誠信記錄制度。

有關要求：各級醫務人員認真負責，認真核查醫保患者的社保卡或身份證，發現人證不符或是冒名頂替等行為的,應當及時報告醫保部門,并拒絕將發生的醫療費用納入醫保基金支付。

處理方式：發生以下行為的相關責任人和連帶責任人視情節輕重予以處理：

1、對違反規定的醫務人員，進行誡勉談話，2、全額退賠醫保報付資金，并扣除1-3個月績效工資，3、全院通報批評，并在科內做出書面深刻檢查。

一、門診管理

1.疾病診斷與所開具藥品不相符, “特、慢病”用藥超出限制范圍。

2.涂改偽造門診病歷，檢查項目及結果在門診病歷內無記錄或與記錄不相符。

二、住院管理

1.主管醫生及管床護士明知住院人員系冒名頂替的，對冒名頂替患者不制止不舉報，并為冒名者提供方便套取醫療保險基金。

2.未嚴格執行分級診療相關規定，隨意為患者辦理轉診轉院手續。

3.各級醫療保險經辦機構對我院發出的通報批評或指出存在的問題不積極自查找存在問題的根源，而是以種種理由不整改或整改效果不明顯。

4.相關醫務人員涂改形成的住院病歷資料并以本院名義為醫療經辦機構出具偽證的。

5.主管醫生利用工作之便為非參保患者搭車開藥，將搭車開藥的費用加入參保患者的住院醫療費用中或將基本醫療用藥串換成自費藥品。

6.主管醫生不按基本醫療住院用藥限量規定，為參保患者開具“人情方”“大處方”。

7.為參保人員辦理分解住院手續、掛床住院（入院指征不明確或住院期間進行體檢式檢查未進行實質性治療的）。

8.將下列不屬于醫保支付范圍的醫療費用納入基本醫療保險支付范圍。

①.應當從工傷保險基金中支付的； ②.應當由第三人負擔的； ③.應當由公共衛生負擔的； ④.打架斗毆、酗酒滋事、吸毒、違法犯罪、自殘或者自殺（精神病人除外）、交通事故、醫療事故等其他不予報銷的情形。

9.收費項目與病歷記錄不相符,各項檢查報告單缺失,檢查治療與病情不相符,高額醫用材料使用在病歷中無相關記錄（內置材料應粘貼標簽）

xxx人民醫院醫保處

2018年3月5日

第四篇：成都市基本醫療保險異地就醫管理辦法

成都市基本醫療保險異地就醫管理辦法

第一條為保障參保人員基本醫療，規范異地就醫管理，根據《成都市城鎮職工基本醫療保險辦法》（以下簡稱《辦法》）和《成都市城鄉居民基本醫療保險暫行辦法》（以下簡稱《暫行辦法》）的規定，制定本辦法。

第二條異地就醫按駐外時間的不同分為長期和短期駐外的本市基本醫療保險參保人員。長期駐外人員是指在異地居住、工作或學習6個月以上（不含本數，下同）的參保人員。短期駐外人員是指因公出差、學習、進修、考察和探親等原因在異地暫住6個月以內（含本數，下同）的參保人員。

第三條成都市基本醫療保險統籌基金支付的異地就醫費用包括：

（一）長期駐外人員在異地就醫登記有效期內因病在本市行政區域以外（不含國外和港、澳、臺地區，下同）醫療機構的住院醫療費用、門診特殊疾病、門診搶救無效死亡的醫療費用；

（二）短期駐外人員因突發疾病進行急救或搶救發生的在本市行政區域以外醫療機構的住院醫療費用、在門診搶救無效死亡發生的門診費用。

第四條異地就醫的審核及醫療費結算，按《辦法》和《暫行辦法》規定的支付范圍、支付標準和目錄執行。

第五條用人單位為長期駐外參保人員申報異地就醫，應在基本醫療保險關系所屬醫療保險經辦機構辦理事前核準登記手續。辦理時，單位應提供下列材料：

（一）《成都市基本醫療保險參保人員異地就醫申報表》；

（二）駐外分支機構的單位組織機構代碼證或稅務登記證復印件（須加蓋單位公章）；無駐外分支機構組織機構代碼證和稅務登記證的單位應提供書面情況 1

說明和異地購房合同、租房、租柜協議復印件（須加蓋單位公章）等輔助證明材料;屬勞務派遣性質的單位，派遣方與用工方簽訂的派遣協議中明確了工作地點的，應提供派遣協議復印件（須加蓋單位公章），沒有明確工作地點的，應由用工方出具異地工作的書面證明（須加蓋單位公章）。

第六條長期異地居住的退休人員申報異地就醫，應在基本醫療保險關系所屬醫療保險經辦機構辦理事前核準登記手續。辦理時，個人或單位應提供下列材料：

（一）《成都市基本醫療保險參保人員異地就醫申報表》;

（二）非本市戶籍退休人員，應提供下列任一證明材料：異地的戶籍復印件、當地公安機關出具的長住證明原件、暫住證復印件；本市戶籍退休人員，應提供當地公安機關出具的長住證明原件或暫住證復印件；

（三）申請人身份證復印件，委托他人辦理的還應出具受委托人身份證復印件。

第七條長期駐外工程施工、工作流動性強的大、中型企業為職工申報異地就醫，應在基本醫療保險關系所屬醫療保險經辦機構辦理事前核準登記手續。辦理時，單位應提供下列材料：

（一）《基本醫療保險參保人員異地就醫申報名冊表》（須加蓋單位公章）；

（二）單位駐外工程施工情況說明或其他有效證明材料復印件（須加蓋單位公章）。

第八條長期在本市行政區域外務工或經商的城鄉居民異地就醫實行事后審核的管理方式。在個人結算醫療費用時須提供勞動合同復印件（加蓋單位公章）或個體經商的經營許可證復印件（加蓋單位公章）等就業證明材料。

第九條參加城鄉居民基本醫療保險的原戶籍不在成都市的在校大學生，在國家規定的寒、暑假期間在原戶籍所屬市、州行政區域內基本醫療保險定點醫療機構發生的住院醫療費用基本醫療保險統籌基金予以支付，其異地就醫實行事后審核的管理方式。在結算醫療費用時應提供寒、暑假開始和結束時間證明（加蓋學校公章）、原戶籍復印件等資料。

第十條辦理異地就醫核準登記手續后，自生效之日起至注銷之日期間，異地就醫發生的醫療費用按相關規定予以報銷，在本市定點醫療機構持卡就醫即行中止，醫療費用不予報銷。但因突發疾病在本市定點醫療機構進行急救或搶救發生的住院醫療費用、搶救無效死亡的門診醫療費用，由參保人員墊付后可到基本醫療保險關系所屬醫療保險經辦機構報銷。異地就醫登記生效開始時間為醫療保險經辦機構受理申請后核準登記當日，異地就醫結束時間為醫療保險經辦機構受理申請后核準注銷當日。

第十一條長期駐外人員自核準登記生效之日起6個月以內不得注銷異地就醫登記。但長期駐外的在職職工在異地就醫登記有效期內，因工作調動，單位出具有效證明材料并重新填報《成都市基本醫療保險參保人員異地就醫申報表》或《基本醫療保險參保人員異地就醫申報名冊表》后，可變更異地工作地。

第十二條長期駐外人員返回本市長期工作或居住的，應按規定注銷異地就醫登記，自注銷登記生效之日起，在本市定點醫療機構持卡就醫即行恢復。辦理異地就醫注銷手續，須填寫《成都市基本醫療保險參保人員注銷異地就醫申報表》，送醫療保險經辦機構核準注銷。

第十三條長期駐外人員異地就醫應選擇工作地或居住地所屬市、州行政區域內的基本醫療保險定點醫療機構治療。確因技術或設備條件限制，工作地或

居住地的定點醫療機構不能診治的疑難病癥人員，經縣級及縣級以上定點醫療機構提出市外轉診證明或建議后，可在工作地或居住地市、州以外選擇一所定點醫療機構治療。在報銷異地發生的醫療費用時，應出具有效的市外轉診證明，統籌基金起付標準按我市《辦法》和《暫行辦法》中市外轉診的規定執行。

第十四條異地就醫發生的醫療費由個人全額墊付，自出院之日起3個月以內（特殊情況不超過12個月），單位參保人員由單位經辦人、個體參保人員由個人與其參保關系所屬醫療保險經辦機構按照相關規定辦理費用結算。

第十五條長期駐外人員中的特殊疾病患者可在工作地或

居住地基本醫療保險定點醫療機構中確定一所進行門診特殊疾病治療。門診特殊疾病實行事后審核和結算醫療費用。申請病種、審核期的起止時間、診療項目和藥品范圍、費用結算由基本醫療保險關系所屬的醫療保險經辦機構按照《成都市基本醫療保險門診特殊疾病管理辦法》規定執行。

第十六條醫療保險經辦機構在辦理駐外人員醫療費用結算時，應對提供資料的真實性進行核實，發現疑問時，參保人員應積極配合醫療保險經辦機構調查核實。

第十七條本辦法自2009年1月1日起施行，原《成都市勞動和社會保障局關于成都市基本醫療保險參保人員異地就醫有關問題的通知》（成勞社發〔2007〕5號）同時廢止。本市過去制定的相關規定與本辦法不一致的，以本辦法為準。施行過程中的有關問題由市勞動和社會保障局負責解釋。

第五篇：基本醫療保險的就醫管理

基本醫療保險的就醫管理

信息來源:更新時間:2007-10-231、參保人員有哪些個人就醫選擇權？

參保人員就醫選擇權主要有：一是職工根據就近就醫，方便管理的原則，可在當地的定點醫療機構自主選擇醫療機構；二是根據我市醫療保險和醫藥衛生體制改革要求，參保人員選擇自己滿意的醫生就診，選擇滿意的護士服務;三是在就醫時，可以在醫院門診藥房購藥，也可憑醫生開具的處方在定點零售藥店購藥。

實行基本醫療保險后，擴大了個人就醫的選擇權，打破了由單位確定一家合同醫院的限制，有利于使參保人員可以自主選擇服務質量好、收費水平低的醫療機構，真正享受方便實惠的醫療服務。

2、參保人員如何就醫看病和結算醫藥費？

參保人員患病，須持本人基本醫療保險證和“醫療保險卡”，到參保地社會保險機構確定的定點醫療機構中的任何一家就醫。急救病人可以就近到醫療機構進行搶救，急救轉住院治療的，須到社會保險機構辦理相應的手續。

門診就醫時，用個人帳戶資金（個人帳戶資金不夠支付時個人用現金）與醫療機構直接結算。參保人員就醫后，可以在就診的醫療機構取藥，也可憑診治醫生開具的處方在定點藥店購藥。

參保人員住院時，除按照住院個人應付的比例個人少量預交部分費用外（具體數額由就診醫院根據情況確定），醫療終結出院時，醫療費用屬于個人應負擔的，個人可以用個人帳戶的資金或現金與醫院結算；屬于社會統籌基金應支付的費用，由醫療機構與市、縣（區）醫療保險經辦機構結算。

按規定應當納入大額醫療互助資金解決的門診、急診和封頂線以上的大額醫療費用，先交所在單位匯總后，由單位到參保地的醫療保險經辦機構審核報銷。

3、外派工作的參保人員或異地安置的退休參保人員如何享受有關待遇？

參保人員外派工作或退休異地安置的，需辦理異地就醫手續。首先由參保人員填寫《安順市城鎮職工基本醫療保險異地就醫（住院）審批表》，選定本人異地就醫的醫療機構（選擇駐地的基本醫療保險定點醫療機構，如該地尚未實施基本醫療保險則應選擇該地鄉以上公立非營利性醫院），經參保單位簽署意見（證明該參保人員確需異地就醫），外派工作地或異地安置地的社會保險機構簽署意見（證明該參保人員所選擇的就醫醫療機構的屬性），然后將該表報參保地社會保險機構審批。

經批準異地就醫的參保人員，其個人帳戶資金，可按年發給，保障其看門診的醫療費。住院治療，則只能在所選定的醫療機構，發生的住院醫療費用由參保人員先行墊付，治療終結后，憑就診醫院開出的有效收據（發票）、所有費用清單（一日清）、用藥處方、大型（昂貴）診療單據（或復印件）、醫囑、出院小結到社會保險機構審核報銷。

4、參保人員外出在異地確需住院治療時，怎么辦？

參保人員外出，在外出地因病確需住院治療的，須選擇該地的基本醫療保險定點醫療機構，如該地尚未實施基本醫療保險應在該地鄉以上非營利性醫院住院。發生的醫療費用由參保人員或參保單位先行墊付，治療終結后，憑單位證明、就診醫院開出的有效收據（發票）、所有費用清單（一日清）、用藥處方、大型（昂貴）診療單據（或復印件）、醫囑、出院小結到社會保險機構審核報銷。

5、基本醫療保險參保人員有哪些權利和義務？

按照義務與權利對等的原則，保障參保人員應享受的醫療保險待遇。參保單位和人員應當按時足額繳納醫療保險費，自覺遵守基本醫療保險的有關規定，這是每個參保單位和參保人員應盡的義務。同時，凡是按時足額繳納醫療保險費的參保人員都有權利按規定享受醫療保險待遇。如發生有關醫療費用的問題時，有權進行咨詢和申訴。

6、什么是“社會保障卡”？它的主要功能是什么？

“社會保障卡”（以下簡稱“保障卡”）是政府為社會提供服務、為參保人員提供社會保障和社會服務的工具。保障卡是利用集成電路卡（即IC卡）技術實現信息收集、識別、共享和交換的一種工具，也是持卡人的個人信息與本市社會保險信息平臺的交互接口。利用IC卡這一現代支付工具取代傳統的現金支付,以現代技術取代傳統業務的手工管理,以實現信息系統一體化管理。

保障卡在城鎮職工基本醫療保險中是一個信息交換的工具，主要功能有記載持卡人的個人基本信息，包括個人帳戶信息、歷次門診、住院信息等多種信息。持卡人可到醫院看病，實時扣減個人帳戶金額，然后由醫院與社保經辦機構進行結算，持卡人不用再到醫保經辦機構報銷，方便了參保人員。

7、實行基本醫療保險后，離休干部、老紅軍和二等乙級以上革命傷殘軍人醫療待遇如何處理？

遵照國務院《決定》精神，實行基本醫療保險后，離休干部、老紅軍、二等乙級以上革命傷殘軍人醫療待遇不變，醫療費用按原資金渠道解決。

為進一步作好離休干部的醫藥費管理工作，充分體現黨和政府對他們的關心和照顧政策，我市遵照中央及省的有關文件精神，制定了相應的政策。按照“單位盡責，社會統籌，財

政支持，加強管理”的原則，建立和逐步完善離休干部醫藥費保障機制和財政支持機制，確保離休干部的醫藥費按規定實報實銷。

8、如何保障下崗職工的醫療待遇？

國家對下崗職工參加基本醫療保險給予了特殊的照顧政策，規定國有企業下崗職工單位繳費和個人繳費均由再就業服務中心按照當地上職工平均工資的60%為基數繳納，下崗職工與其他人員同樣建立個人帳戶，享受相同的基本醫療待遇。這些政策可以有效減輕下崗職工個人負擔，確保了下崗職工的基本醫療待遇。

9、對退休人員的醫療待遇有哪些特殊照顧措施？享受退休參保人員待遇有何規定？

按照國務院《決定》，本市的醫療保險有關政策提高了退休參保人員的醫療待遇。一是退休人員參加基本醫療保險個人不用繳費，二是退休人員個人帳戶劃入比例高于在職人員，三是退休人員住院，個人負擔比例比在職參保人員負擔比例降低3個百分點。

享受退休參保人員待遇的條件有：

一是退休人員所在單位必須參保，并按時足額繳納基本醫療保險費；

二是退休參保人員的繳費年限須男性滿25周年，女性滿20周年。《實施方案》實施以前參加工作的，經組織人事、勞動保障行政部門認定符合國家規定的連續工齡視同繳費年限，可與《實施方案》實施后的實際繳費年限合并計算。

10、怎樣建立和健全基本醫療保險基金管理和監督機制？

基本醫療保險基金是職工的“救命錢”，為保證其安全、合理、有效使用，必須建立健全基本醫療保險基金的管理和監督機制。為此，國家制定了一系列政策措施：一是將基本醫療保險基金納入財政專戶管理，專款專用，任何單位和個人不得擠占挪用；二是社會保險經辦機構的事業經費由財政預算解決，不得從基本醫療保險基金中提取；三是社會保險經辦機構要建立健全基金的預決算制度、財務會計制度和內部審計制度；四是勞動保障行政部門和財政部門要加強對基本醫療保險基金的監督管理，審計部門要定期對基本醫療保險基金的收支情況和社會保險經辦機構的管理情況進行審計；五是設立由政府有關部門代表、用人單位代表、醫療機構代表、工會代表和有關專家參加的社會保險基金監督組織，加強對基本醫療保險基金的社會監督。

11、當前醫藥衛生體制正在進行哪些改革？

當前全國在進行醫療保險制度改革的同時，也在進行著城鎮醫藥衛生體制改革。國務院為醫療保險制度改革和醫藥衛生體制改革確定了一個共同的總體目標，就是要用比較低廉的費用提供比較優質的醫療服務，努力滿足廣大人民群眾基本醫療服務的需要。目前，我市在穩步推進醫療保險制度改革，加快推進醫療機構和藥品生產流通體制改革的步伐。衛生部門對醫療機構實行營利性和非營利性醫療機構分類管理，做好區域衛生

規劃，大力發展社區醫療服務機構，建立新的醫療機構運行機制，促進醫院之間、藥店與藥房之間、醫生之間的競爭，從制度上解決“以藥養醫”問題，降低成本，給患者提供及時、方便、放心、優質的醫療服務。藥品監督管理部門正在進一步加大藥品管理監督力度；物價部門在逐步建立科學的藥品價格管理機制，保證為患者提供安全有效、價格合理的藥品。

我市一些醫療機構為適應改革需要，率先垂范，有的開始進行藥品集中招標采購試點；有的為患者提供住院醫療費明細單；還有的允許患者自己選醫生、選藥品。這許多的改革辦法和措施, 標志著我市傳統的醫療服務模式中正在逐步引入市場競爭機制，表明了全市醫療機構和廣大醫務工作者積極投身改革，為患者提供費用低廉、方便優良的醫療服務的決心和信心，并開始得到社會各界的充分肯定和廣大群眾的普遍歡迎。

12、計算個人應負擔的醫療費用及國家公務員醫療補助金的實例

例、某退休參保人員，2002年2月在規定的二級定點醫院住院（本首次住院）20天，發生醫療費用9800元，其中：使用目錄外藥品費用280元，乙類目錄藥品費用200元，CT檢查費用600元，床位費200元;2002年5月該參保人在上次住院的醫院第二次住院15天，發生醫療費用7200元，其中：使用乙類目錄藥品費用800元，床位費150元。該參保人每次住院個人應負擔多少醫療費用？若該參保人為享受國家公務員醫療補助的對象, 在一個結算僅有此兩次住院，其個人負擔部分可獲國家公務員醫療補助否? 可獲多少補助？ 解：第一次住院

一、按規定須由個人自付的費用為 ：

使用目錄外藥品的費用280元

二、按規定應先由個人自付一定比例的費用為：

1）使用乙類目錄藥品的費用200×15%=30（元）

2）特殊檢查（CT）的費用600×15%=90（元）

3)按比例個人負擔的符合標準的床位費用200×10%=20（元）

三、按比例由個人負擔的費用為：

因為： 納入基本醫療保險統籌基金按比例支付的醫療費用為：

9800-280-30-90-20=9380（元）

所以：由個負擔的費用為：

1）第一次住院的起付線570元

2）起付線以上至5000元的部分（5000-570）×（16-3）%=575.9(元)

3)5000元至10000元的部分（9380-5000）×

（14-3）%=481.8(元)

則該參保人第一次住院個人應負擔的醫療費用為：

280+30+90+20+570+575.9+481.8= 2047.7(元)

其中：符合基本醫療保險支付范圍的個人負擔費用為：

30+90+20+570+575.9+481.8= 1767.7（元）

第二次住院

一、應先由個人自付一定比例的費用為：

1)使用乙類目錄藥品的費用800×15%=120（元）

2）按比例個人負擔的符合標準的床位費用150×10%=15(元)

二、按比例由個人負擔的費用為：

因為： 納入基本醫療保險統籌基金按比例支付的醫療費用為：

7200-120-15=7065（元）

此次住院費用與第一次住院費用累加為

9380+7065=16445（元）

所以：由個負擔的費用為：

1）第二次住院的起付線570元×50%=285（元）

2）5000元至10000元的部分(10000-9380)×（14-3）%=68.2（元）3）10000元至15000元部分（15000-10000）×（12-3）%=450（元）

4）15000元至封頂線的部分（16445-15000）×（10-3）%=101.15（元）則該參保人第二次住院個人應負擔的醫療費用為：

120+15+285+68.2+450+101.15=1039.35（元）

其中：符合基本醫療保險支付范圍的個人負擔費用為：

120+15+285+68.2+450+101.15=1039.35（元）

國家公務員醫療補助金

根據《安順市國家公務員醫療補助暫行辦法》的規定，我市享受國家公務員醫療補助的參保人員，在一個結算內，符合基本醫療保險支付范圍內的個人承擔的住院醫療費用超過1200元后即可獲得補助，該參保人的個人負擔部分已超過1200元，可獲得補助。其可獲補助的金額為：

〔（1767.7+1039.35）-1200〕×55%=883.88(元)