第一篇：婦幼保健院2016基本醫療保險管理管理辦法

婦幼保健院基本醫療保險、新型農村

合作醫療保險管理制度

為貫徹落實省、市醫保中心的有關政策規定，加強基本醫療、新型農村合作醫療的管理，規范醫療服務行為，根據安陸市基本醫療保險、新型農村合作醫療保險定點醫療機構醫療服務協議書的要求，結合我院實際情況，制定管理制度如下：

一、經治醫生未核實醫保、農合保險患者的身份，出現冒名頂替、掛床住院、分解住院、輕病住院等現象，扣除責任人當月績效工資100元，故意行為的，扣除責任人當月全部績效工資。

二、收治城鎮醫療保險、新農合住院患者，經治醫生在患者入院三日內沒有及時填寫住院審批表，住院通知書導致患者不能享受醫保報銷、農合報銷，每發現一例扣除管床醫生當月績效工資200元，因患者自身原因導致不能報銷的責任由患者自負。

三、不規范使用醫保、農合限用藥的，按藥品費用的50%扣除責任人當月績效工資。

四、門診處方藥量超過社保政策有關規定的，按超過部分藥品費用的30%從績效工資中扣除。

五、門診發現有分解處方的，按處方費用的30%從責任人當月績效工資中扣除。

六、農合患者嚴格按病種付費管理，超過按病種支付標準規定，超額部分由所在科室承擔。如果該科室對參保患者按診療規范診療收費未超過按病種付費標準規定，結余部分返還到所在科室。

七、使用醫保自費醫療項目，未簽署知情同意書的，每例扣除該責任人績效工資50元；使用《用藥目錄》外藥品的費用超過藥費總額5%的，超出部分按藥品費用的30%從責任人績效工資中扣除。患者自費率超過8%的，超出部分按30%從責任人績效工資中扣除;農合患者住院政策范圍外費用控制在15%以內，超出控制比例造成單位經濟損失由責任科室承擔。

八、基本醫療保險患者住院藥占比不得超50%(特殊情況除外)；新農合患者住院藥占比不得超過40%，對于超出部分的藥品費用按30%從責任人當月績效工資中扣除。

九、沒有規范使用抗生素，沒按照分級管理使用抗生素每發現一例扣除責任人績效工資100元。

十、醫保患者出院帶藥量超過規定的，按超過部分藥品費用的30%從責任人當月績效工資中扣除。

十一、醫囑與清單不符缺項、有收費無醫囑的、醫囑與收費次數不符多收費的，有亂收費的，按收費金額的2倍從科室績效工資中扣除。

十二、科室有義務為住院患者提供住院費用一日清單。

十三、及時為符合條件的參保人員辦理轉診轉院手續，對違規轉診轉院，造成醫院經濟損失的由所在科室承擔。

十四、基本醫療保險、新型農村合作醫療報銷藥物目錄藥品品種備藥率每低1%，扣藥劑科當月績效工資的1%。

十五、參保人投訴經調查屬實的為有效投訴，每1例有效投訴扣除科室當月績效工資的1%。

十六、住院病人滿意度調查<85%，每下降一個百分點扣所在科室當月績效的1%。

十七、合管科工作人員在報銷過程中沒有收集全報銷資料、住院發票和住院結算單金額不一致、住院通知書上信息沒有填寫完整、給病人多報或少報導致單位經濟損失的費用的由經辦人承擔。

十八、合管科每月20日之前將上月科室醫保、新農合違規情況進行統計，統計結果匯總后由分管領導簽字，再交財務科執行。

本制度于 2016 年6月1日起施行。

***市婦幼保健院 2016年5月24日

第二篇：基本醫療保險管理自查報告

2011醫療保險工作自查報告

在社保局的監督指導下，在院領導關心支持下，通過本院醫保管理小組成員和全院職工的共同努力，各項醫保工作和各種醫保規章制度都日趨完善，步入正規，根據上級要求，院組織醫保管理小組對2011的基本醫保管理工作進行了全面的自查，現將自查工作情況作如下匯報：

一、醫療保險基礎管理：

1、本院有分管領導和相關人員組成的基本醫療保險管理組織，并有專人具體負責基本醫療保險日常管理工作。

2、各項基本醫療保險制度健全，相關醫保管理資料具全，并按規范管理存檔。

3、醫保管理小組定期組織人員分析本院門診住院參保人員各種醫療費用使用情況，如發現問題及時給予解決，組織不定期的醫保管理情況抽查中發現問題及時糾正。

4、醫保管理小組人員積極配合社保局對醫療服務價格和藥品費用的監督、審核、及時提供需要查閱的醫療檔案和有關資料。

二、醫療保險服務管理：

1、本院提倡優質服務，設施完整，方便參保人員就醫。

2、藥品、診療項目和醫療服務設施收費實行明碼標價，并提供費用明細清單。

3、對就診人員進行人卡證的身份驗證，杜絕冒名就診等現象。

4、對就診人員要求需用目錄外藥品、診療項目等事先都證求參保人員同意，并鑒定知情書。

5、嚴格按照醫保標準填寫門診就診登記和相關資料記錄。

6、嚴格按藥品監督部門的要求從正規渠道購進藥品。

三、醫療保險業務管理：

1、嚴格執行基本醫療保險用藥管理規定，嚴格執行醫保用藥審批制度。

2、按基本醫療保險目錄的要求儲備藥品

3、不定期抽查門診處方、出院病歷、檢查配藥情況嚴格按規定執行。

4、嚴格執行基本醫療保險診療項目管理規定。

5、嚴格執行基本醫療保險服務設施管理規定。

四、醫療保險信息管理：

1、本院信息管理系統能滿足醫保工作的需要，日常維護系統較完善，新政策出臺或調整政策及時修改，能及時報告并積極排除醫保信息系統故障，保證系統的正常運行。

2、對醫保窗口工作人員加強醫保政策學習，并強化操作技能。

3、本院醫保信息系統數據安全完整準確。

五、醫療保險費用控制：

1、嚴格執行醫療收費標準和醫療保險限額規定。

2、每月醫保費用報表按時送審，費用結算及時準確。

六、醫療保險政策宣傳：

1、本院不定期組織醫務人員學習醫保政策，及時傳達和貫徹相關醫保規定，并隨時抽查醫務人員對醫保管理各項政策的掌握、理解程度。

2、采取各種形式宣傳醫保法律法規政策教育，如設置宣傳欄、發放宣傳資料等。使工作人員及時準確了解相關法規政策

3.認真學習勞動保障報，及時了解醫保新政策。

七、存在的問題

1、有部分大處方，這是由于我場居民居住分散，刷卡不便造成的，在今后的工作中加以改進。

2、門診刷卡存在有個別處方不規范。

針對以上問題，今后我們要對患者做更加耐心，細致的解釋工作，對醫生進行嚴格要求，不定期學習嚴格按規章制度辦事，確保醫保工作正常有序開展，杜絕以上問題的發生。

2011年12月15日

第三篇：基本醫療保險管理方案

****醫院

2015城鄉居民基本醫療保險管理方案

根據《**縣人力資源和社會保障局關于制定2015年基本醫療保險付費總額控制》的通知，（**人社發?2015?6號）精神，及**縣基本醫療保險定點醫療機構補充協議（2015），為進一步加強醫療質量安全管理，進一步開展好“三好一滿意”工作、繼續開展好抗菌藥物臨床應用專項整治活動、切實落實好上級文件精神，充分做好臨床“四合理”，讓老百姓真正得實惠。特制定本方案。

一、目標

1.進一步全面提高我院醫療質量水平，強化醫療安全，全面圍繞達標核心工作，按照一級甲等醫院要求進一步為廣大患者服好務。

2.進一步加強核心制度學習及相關法律、法規、規章制度的學習，使人人熟知醫療原則，依法執業。

3.進一步落實好臨床“四合理”要求。

4.進一步開展好抗生素專項整治活動，達到臨床合理使用抗生素的要求。

5.規范醫保患者住院行為，切實貫徹落實城鄉居民基本醫療保險制度各項文件精神，提高參保患者住院受益水平。

二、政策宣傳

1.醫院在醒目位置設立城鄉居民基本醫療保險政策宣傳欄，明確詳細宣傳城鄉居民基本醫療保險相關政策。

2.醫院在公示欄上公示參保患者報賬信息，及時變更報賬信息。

三、門診、住院管理

1.各科認真貫徹落實《參保患者入、出院流程》。2.嚴禁掛床住院、虛假住院、冒名頂替住院。做好參保住院患者的管理工作，宣傳解釋住院的相關制度。參保住院患者住院前三日內無特殊原因及時上傳實時監控記錄。72小時內無實質性檢查治療、連續兩次檢查病人不在醫院住院、連續向醫院請假2天以上等情況視同掛床住院。主管醫師為第一責任人，醫保辦切實履行好稽查、監督管理職責。

3．嚴格控制城鎮職工住院次均費用1700元，城鄉居民住院次均費用1700元。均次住院藥品占總費用比例≤55%，均次住院個人支付比例：城鎮職工≤30%，城鄉居民小于等于37%。醫保目錄外用藥≤8%，醫保轉診轉院率≤4%，二次返院不少于14天。

4.加強外傷住院病人管理，主管醫師應了解外傷情況并據實做好記錄，核實是否屬于報銷范圍。

4.嚴禁以任何形式套取門診統籌補償費用。門診治療信息應及時、準確記錄、上傳，并需患者親自簽字確認。

5.我院承擔為全鎮患者提供醫療服務的責任，認真落實好門診一般診療費制度，登記信息詳細、準確可靠。

6.門診就診率：杜絕分解門診人次出現就診率不合理增長。

四、臨床“四合理”管理

切實落實好“合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費”四合理要求，根據城鄉居民基本醫療保險“四合理”政策嚴格管理各科室。

五、臨床抗生素管理

嚴格執行《抗菌藥物臨床應用指導原則》，落實抗菌藥物分級管理制度，醫療機構住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，門診患者抗菌藥物處方使用率不超過20%”。從2014年起，嚴格執行抗菌藥物使用規定，我院住院患者抗菌藥物使用率以60% 為基數，門診患者抗菌藥物處方使用率以20%為基數，超過基數而導致基本醫療保險事業管理局處罰的由相關科室承擔。

六、報銷范圍管理

2015年全縣合作醫療實行“門診統籌＋住院統籌”補償模式。政策如下：

（一）參保患者住院補償

我院起付線為200元，報付比為85%。

（二）參保患者門診統籌補償

使用原則：參保居民在縣門診定點醫療機構確因疾病需門診治療而發生的門診醫藥費用及參合農民在其它公立醫療機構發生的門診檢查、治療費用的補償：門診統籌基金以鎮鄉為單位實行“總額包干、超支不補”，對病人實行“按比例核算，人均封頂”的補償方式，控制門診費用的不合理增長。門診統籌資金參合戶內成員可共享。普通門診費用未報銷者，自動累積到下年使用。在醫保門診政策未修改之前，以后個人門診賬戶未報銷的將自動結轉下年使用。

（三）不予補償的疾病及診療服務項目 1.服務項目類

（1）院際會診費、遠程會診費、專家門診掛號費、病歷工本費和費用清單費、病歷查閱和復印費。

（2）就（轉）診交通費、救護車費；出診費、院前急救費、檢查加急費、治療（含手術）加急費、點名手術附加費、自請特別護理等特需醫療服務費用。

（3）空調費、電視費、電話費、電爐（燃氣）費、損壞公物賠償費、特需生活服務費；陪住費、護工費、洗理費。

2其他

（1）應當由第三方負責支付的，如：車禍等：（2）因犯罪，酗酒，吸毒，自殺，自殘，打架斗毆，性病等造成的

（3）在境外就醫的

（4）超出藥物目錄，診療項目和醫療服務設施范圍目錄范圍的

（5）計劃生育手術與并發癥治療。人工流產、刮宮引產醫療費用。（6）應由公共衛生負擔的。

（7）因公受傷等應當從工傷保險基金支付的（8）與本次疾病治療方案無關的檢查、治療、藥品、材料費用。

（9）弄虛作假產生的全部費用及違反物價規定標準的所有費用。

（10）各種原因中毒(含自誤)事故（農業生產殺蟲工作中經皮膚吸收中毒、幼兒自誤除外），地震、礦難、跨塌方、泥石流、水災（兒童溺水除外）、火災（見義勇為及兒童除外）、燙傷（非人為因素及兒童除外）爆炸等不可抗拒性的災害事故。

七、處罰規定

1、醫保辦定期和不定期開展現場督查，發現在收治參保病人入院時，有不嚴格把握住院指征，或舉報發現有掛床住院、不合理用藥者，將以該患者產生的醫療費的2—5倍處罰其主管醫生。

2、發現有借證住院（或假冒），將以該患者產生的醫療費的5倍處罰其主管醫生。

3、發現不每日發放參保病人一日清單的，將以每人次100元的標準對護理組處罰。

4、參保病人在治療過程中，發生病案內有收費項目但無檢查或減少檢查項目、化驗、治療、手術項目或發生藥品替換和未使用情況，將以其項目產生費用的5倍對其相關人員處罰。

5、各級各類醫保審核中剔除的違規費用，按實際扣款額度扣到其相關科室或個人。

6、有下列違規行為之一者，除對直接責任人或科室處罰外，可視情節輕重給予當事人行政處分、給予科室負責人經濟處罰和行政處分：

（1）給予持非本人社會保障卡的人員使用、享受社會保險住院醫療待遇，造成社會保險基金損失（由社保部門檢查發現的住院冒卡就醫，除將記賬改為自費外，直接責任人或科室承擔社保部門下達的全部經濟處罰）；

（2）做假病歷：在病歷上編造參保人的基本情況和診療情況，使病歷內容與真實情況不相符；

（3）疾病診斷、治療轉歸等方面弄虛作假；

（4）利用電腦系統盜取社保統籌基金或盜用社會保險信息，將醫療費用記入他人名下；

（5）虛開、買賣、轉讓門診和住院票據。

八、組織機構

（一）城鄉居民基本醫療保險管理領導小組 組 長： 副組長： 成 員：

領導小組下設辦公室在醫保辦，由**任醫保辦主任，負責日常工作。

（二）城鄉居民基本醫療保險監督巡查小組 組 長： 成 員：

巡查小組下設辦公室在醫保辦，由**任辦公室主任。

第四篇：基本醫療保險管理規章制度

基本醫療保險管理規章制度

一、參保人員門診就診操作規程：

1、參保人員來我院就醫，就診醫務人員應對病人身份進行核實，對以過期或掛失證件，門診窗口應給予及時扣留，并及時交與院醫保辦進行處理。

2、參保人員如醫保卡消磁、丟失可到當地居委會勞動保障服務部門辦理相關補卡手續。

3、按照醫保局相關規定要求：必須實名就醫如本人由于疾病身體行動不便，可由家屬到當地居委會開具證明，方可代辦購藥。

二、應診醫師對醫保人員就醫根據情況處理：

1、門診治療的病人應使用醫保卡和專用處方，按規定用藥，治療和結算。

2、對特殊病病人選擇定點我院就診，如就診不便如需變更您可到所屬醫療保險分中心辦理重新定點醫院就診變更手續。

3、應診醫師根據醫保局相關規定合理用藥、治療、檢查、病人須積極配合正確理解不得有誤。

第五篇：咸陽市城鎮居民基本醫療保險管理辦法

咸陽市城鎮居民基本醫療保險管理辦法（咸政發〔2012〕47號）

第一章 總則

第一條 為保障城鎮居民基本醫療需要，進一步完善城鎮居民基本醫療保險制度，不斷提高城鎮居民基本醫療保障水平，根據中省有關規定，結合我市實際，制定本辦法。

第二條 城鎮居民基本醫療保險制度堅持以下原則：

（一）自愿參保，政府補助；

（二）醫療保障待遇與籌資水平相適應；

（三）重點保障住院和門診大病醫療需求，兼顧門診；

（四）與城鎮職工基本醫療保險、新型農村合作醫療和醫療救助制度相銜接。

第三條 城鎮居民基本醫療保險納入全市社會事業發展規劃和工作計劃，實行目標管理、公平運作、民主監督。

第四條 城鎮居民基本醫療保險實行市級統籌。

第五條 城鎮居民基本醫療保險基金按照“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則，實行“收支兩條線”管理，單獨建賬、單獨核算、單獨運行、單獨管理，任何部門、單位和個人不得擠占、挪用，更不得平衡財政預算。

第二章 管理機構及職責

第六條 市人力資源和社會保障行政部門是城鎮居民基本醫療保險工作的主管部門，負責有關行政管理工作。第七條 市醫療保險基金管理中心是城鎮居民基本醫療保險工作的經辦和業務管理機構，并指導各縣市區醫療保險經辦機構開展城鎮居民基本醫療保險工作。

第八條 縣市區醫療保險經辦機構負責本區域內城鎮居民基本醫療保險費征收、醫療保險卡（社會保障卡）的發放、參保繳費登記和醫療待遇審核支付等工作。

第九條 街辦（鎮）、社區具有醫療保險管理職能，負責居民參保的宣傳動員、登記收費和變更等手續，按規定時間到所在縣市區醫療保險經辦機構報送有關材料，辦理相關手續。

第十條 相關部門職責：財政部門負責城鎮居民基本醫療保險基金監督管理和由財政負擔部分資金籌集、基金劃撥工作；衛生部門負責醫療機構建設和管理，協助加強對定點醫療機構執行城鎮居民基本醫療保險政策的監督；教育部門按管轄權組織所屬大中小學生及兒童參加城鎮居民基本醫療保險；民政部門負責組織引導低保人員參保，同時配套開展醫療救助工作；殘聯和老齡辦負責有關補貼對象身份確認、補貼政策宣傳和組織參保；審計部門負責對醫療保險基金收支和管理情況進行審計等工作。

第三章 參保與繳費 第十一條 咸陽市城鎮居民基本醫療保險參保范圍：

（一）未納入城鎮職工基本醫療保險覆蓋范圍的18周歲以上的城鎮非從業居民；

（二）新生兒、嬰幼兒、學齡前兒童、中小學生、中專、技校學生；

（三）統籌區內各類全日制普通高等學校（包括民辦高校、獨立學院、成人院校）、科研院所（以下統稱高校）中接受普通高等學歷教育的全日制本專科生、全日制研究生（不含在職本專科生和研究生）；

（四）統籌區內的國有關閉破產企業退休人員和困難企業職工參加城鎮職工基本醫療保險確有困難的，由市人民政府報經省人民政府批準后，可參加城鎮居民基本醫療保險；

（五）原城鎮集體企業沒有參加城鎮職工基本醫療保險的退休人員、下崗失業人員和進城務工且未參加新型農村合作醫療的農民工，可參加城鎮居民基本醫療保險；

（六）靈活就業人員可自愿選擇參加城鎮職工基本醫療保險或城鎮居民基本醫療保險；

（七）參加城鎮職工基本醫療保險的各類人員（上述四、五、六條涉及到的人員除外），原則上不得轉入或重新參加城鎮居民基本醫療保險；參加城鎮居民基本醫療保險的人員穩定就業后，應隨所在單位參加城鎮職工基本醫療保險，并退出城鎮居民基本醫療保險；

（八）其他按規定應參加城鎮居民基本醫療保險的人員。

第十二條 城鎮居民（在校學生除外）按自然繳納基本醫療保險費，在校學生按學年繳納基本醫療保險費。

第十三條 參保居民已繳納次年醫療保險費，在當年12月31日前（含12月31日）轉出或死亡的，由本人或其家屬持相關證明，于60日內到參保所屬醫療保險經辦機構辦理個人已繳納的次年醫療保險費退費手續。

第十四條 參保居民內被本市以外大中專院校錄取、參軍或就業的學生，當年繳納的基本醫療保險費不予退還。參保內穩定就業并參加了城鎮職工基本醫療保險的，參保居民當年繳納的城鎮居民基本醫療保險費不予退還。

第十五條 已參加城鎮職工基本醫療保險或者新型農村合作醫療的，不得同時參加城鎮居民基本醫療保險。參加城鎮居民基本醫療保險后轉為城鎮職工基本醫療保險的，其原參加城鎮居民基本醫療保險的實際繳費年限可折算成城鎮職工基本醫療保險實際繳費年限，具體折算辦法按流動就業人員基本醫療保障關系轉移接續辦法執行。

第十六條 城鎮居民首次參保時須提供以下資料：

（一）居民身份證（18周歲以下無身份證的居民提供身份證號碼）；

（二）低保人員本人身份證，上月由民政部門發放的領取城市居民最低生活保障金存折；

（三）重度殘疾人本人身份證（18周歲以下無身份證的居民提供身份證號碼），二級以上（含二級）《中華人民共和國殘疾人證》；

（四）三無人員（即同時具備無收入來源、無勞動能力、無法定贍養人三個條件，下同）本人身份證（18周歲以下無身份證的居民提供身份證號碼）、社區、街辦（鎮）、縣市區民政部門出具的證明；

（五）低收入家庭18周歲以下（含18周歲）、60周歲以上（含60周歲）居民本人身份證（18周歲以下無身份證的居民提供身份證號碼）、社區、街辦（鎮）、縣市區民政部門審核的低收入證明；

（六）喪失勞動能力的殘疾人《中華人民共和國殘疾人證》、本人身份證、社區、街辦（鎮）、縣市區民政部門審核的證明；

（七）統籌區內的大中專、技校學生，由學校統一組織，提供集體戶口簿（卡）、學籍證明等相關資料；

（八）參保人員近期二寸免冠證件照片1張（三歲以下嬰幼兒提供1張二寸母子或父子照片）。以上

（二）、（三）、（四）、（五）、（六）類人員參保前公示，并提供公示證明。

第十七條 城鎮居民續保繳費時，需提供醫療保險卡（社會保障卡），下列人員續保繳費時還需提供以下資料：

（一）低保人員上月領取低保金發放存折；

（二）低收入家庭18周歲以下（含18周歲）、60周歲以上（含60周歲）居民本人身份證（無身份證的居民提供身份證號碼），社區、街辦（鎮）、縣市區民政部門審核的低收入證明；

（三）重度殘疾人提供二級以上（含二級）《中華人民共和國殘疾人證》，本人身份證（無身份證的提供身份證號碼）；

（四）“三無”人員本人身份證，社區、街辦（鎮）、縣市區民政部門出具的證明；

（五）喪失勞動能力的殘疾人提供《中華人民共和國殘疾人證》，本人身份證、社區、街辦（鎮）、縣市區民政部門審核的證明。

第十八條 新參保城鎮居民參保時應填寫《咸陽市城鎮居民基本醫療保險參保登記表》，并由工作人員審核參保人員資格。

第十九條 醫療保險經辦機構對符合參保條件，已繳納醫療保險費人員印制醫療保險卡（社會保障卡），并通知參保居民領取醫療保險卡（社會保障卡）。

在校學生由學校統一按上述程序辦理。第二十條 醫療保險基金來源：

（一）居民個人繳納的基本醫療保險費；

（二）各級財政補貼和社會捐助；

（三）基金利息收入和增值收入；

（四）法律、法規規定的其他收入。第二十一條 繳費標準：

（一）城鎮非從業居民（18周歲以上）個人繳費標準分為兩檔，由參保居民自愿選擇。Ⅰ檔：65元/年；Ⅱ檔：160元/年。

其中，低保對象、重度殘疾人（二級以上，含二級）、低收入家庭60周歲以上老人自愿選擇I檔的，個人繳納5元/年；選擇Ⅱ檔的，個人繳納100元/年。完全喪失勞動能力的殘疾人和“三無”人員個人不繳費，按Ⅱ檔繳費標準籌集。對低保對象、重度殘疾人（二級以上，含二級）、低收入家庭60周歲以上老人、完全喪失勞動能力的殘疾人和“三無”人員選擇相應檔次籌集標準不足部分，中央財政補助30元，省級財政補助18元、市級財政補助4.8元，縣市區財政補助7.2元。對完全喪失勞動能力的殘疾人和“三無”人員經各級財政補助后不足籌集標準部分，由縣市區城市醫療救助資金承擔。

（二）城鎮大、中、小學階段的學生、少年兒童（0—18周歲）參保人員個人繳納20元/年。其中，低保對象、低收入家庭、重度殘疾（二級以上，含二級）的大中小學階段的學生、少年兒童個人繳納10元/年。籌集標準不足部分由政府按以下標準給予補助：對中、小學階段的學生、少年兒童（0—18周歲）中央財政補助5元，省級財政補助3元、市級財政補助0.8元，縣市區財政補助1.2元；對中央部屬高校大學生，中央財政補助10元；對省屬高校大學生，中央和省級財政分別補助5元；對市屬高校大學生，中央和市級財政分別補助5元。

繳費標準按醫療保險實際運行情況適時調整，相應補助標準隨國家政策適時調整。第二十二條 城鎮居民基本醫療保險費用于建立城鎮居民醫療保險基金，不建個人賬戶。

第二十三條 財政補助資金隨國家政策適時調整，由各級財政按直接劃撥到市城鎮居民基本醫療保險基金財政專戶。

第二十四條 城鎮居民基本醫療保險個人繳費標準需要調整時，由市人力資源和社會保障行政部門會同有關部門提出具體方案并適時調整。

第四章 基本醫療保險待遇

第二十五條 城鎮非從業居民（18周歲以上）按照繳費檔次享受相應的醫療保險待遇。按Ⅰ檔標準繳費的，享受Ⅰ檔醫療保險待遇；按Ⅱ檔標準繳費的，享受Ⅱ檔醫療保險待遇。

參保城鎮大、中、小學階段的學生、少年兒童（0—18周歲）享受Ⅰ檔醫療保險待遇。第二十六條 中斷繳費期間和醫療保險待遇等待期內不得享受城鎮居民醫療保險待遇。大、中專、技校學生畢業當年未就業的，醫療保險待遇期延長至當年12月底。

第二十七條 參保居民到定點醫療機構就醫，憑醫療保險卡（社會保障卡）結算醫療費用，在統籌區定點醫療機構未持醫療保險卡（社會保障卡）就診所發生的醫療費用，基本醫療保險統籌基金不予支付（有另行規定的除外）。

第二十八條 城鎮居民基本醫療保險設立起付標準金和最高支付限額，起付標準金、基金支付比例、年最高支付限額等基本醫療保險待遇由市人力資源和社會保障行政部門會同有關部門，按經濟社會發展和基金收支情況確定，并適時調整。

第二十九條 城鎮居民基本醫療保險最高支付限額以上和政策規定支付范圍以外的醫療費用，通過大額醫療補助保險、補充醫療保險、商業健康保險、社會救助和慈善捐助等方式解決。

第三十條 城鎮居民基本醫療保險用藥統一執行《陜西省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》（以下簡稱《藥品目錄》）。

第三十一條 建立城鎮居民基本醫療保險門診統籌、門診大額慢性病和門診特殊病制度，保障參保居民的門診就醫需求。病種范圍、待遇及鑒定標準按規定執行。

第三十二條 參保內參軍或就業后隨單位參加職工醫療保險的，不得重復享受城鎮居民醫療保險待遇。第三十三條 參保居民在一個參保內，轉為城鎮職工基本醫療保險后又失業（領取失業金人員除外），其城鎮職工基本醫療保險斷保期間，可繼續享受本參保城鎮居民基本醫療保險待遇。

第三十四條 下列醫療費用不納入基本醫療保險基金支付范圍：

（一）應當從工傷保險基金中支付的；

（二）應當由第三人負擔的；

（三）應當由公共衛生負擔的；

（四）在境外就醫的；

（五）其他不予支付的。

醫療費用依法應當由第三人負擔，第三人不支付或者無法確定第三人的，由基本醫療保險基金先行支付。基本醫療保險基金先行支付后，有權向第三人追償。

第五章 醫療管理

第三十五條 參保城鎮居民就醫實行定點管理。

第三十六條 市人力資源和社會保障行政部門負責城鎮居民基本醫療保險定點機構的資格認定。市醫療保險基金管理中心在資格認定基礎上確定定點機構，并與之簽訂服務協議，明確雙方責任、義務及結算辦法等。第三十七條 城鎮居民基本醫療保險定點機構，要嚴格遵守城鎮居民基本醫療保險《藥品目錄》、診療目錄、醫療服務設施范圍和支付標準，超目錄范圍、標準的費用不予結算。

第三十八條 醫療保險經辦機構對統籌區定點醫療機構醫療費用實行“總量控制下的復合式結算辦法”。具體結算辦法由醫療保險經辦機構與定點醫療機構在簽訂協議時予以明確。

第三十九條 參保居民在統籌區內定點醫療機構住院實行雙向轉診制度。

第四十條 定點醫療機構有下列行為之一的，醫療保險經辦機構追回不合理費用外，按協議的有關條款扣除違約金，市人力資源和社會保障行政部門視情節輕重責令限期整改，直至取消其定點資格。直接責任者由有關部門給予行政處分，構成犯罪的，依法追究刑事責任。

（一）參保居民患病住院未臨床治愈而讓其出院或停藥、自費的；

（二）擅自提高收費標準，增加收費項目，未按藥品批零差價規定計價的；

（三）掛床住院、借證住院、分解住院、隨意減免起付標準金的；

（四）將醫療保險范圍外的費用納入醫療保險基金支付的；

（五）以醫謀私增加參保患者的醫療費用，損害參保城鎮居民權益的；

（六）捏造病歷，套取醫療保險基金的；

（七）以物易藥、以藥易藥，套取醫療保險基金的；

（八）其他違反基本醫療保險政策規定的。

第四十一條 參保人有下列行為之一的，人力資源和社會保障部門有權追回已支付的統籌基金，并視情節輕重，暫停醫療保險待遇6—12個月。

（一）故意提供虛假信息，騙取參保資格或者政府補助的；

（二）將本人醫療保險卡（社會保障卡）轉借他人就醫的；

（三）私自偽造涂改處方、醫藥收據，造成統籌基金損失的；

（四）其他違反基本醫療保險規定的。

第四十二條 醫保經辦機構及其工作人員有下列行為之一的，視情節輕重，給予行政處分，構成犯罪的，依法追究刑事責任。

（一）故意偽造、篡改居民參保信息，使不符合條件的居民參保或者享受政府補助的；

（二）在審核、支付基本醫療保險費時，徇私舞弊，謀取私利的；

（三）玩忽職守或違反財經紀律造成基本醫療保險基金損失的；

（四）貪污、挪用醫療保險基金的；

（五）其他違法違紀行為。

第四十三條 定點機構因醫務人員責任和技術造成的醫療事故按有關規定處理。

第四十四條 各級財政部門應設立專項投訴獎勵基金用于獎勵投訴定點醫療機構違反醫療保險政策的投訴人。

第四十五條 參保居民及家屬、親友等，有權對定點醫療機構違反醫療保險政策規定的人和事進行投訴，投訴情況經人力資源和社會保障行政部門或醫療保險經辦機構調查核實的，按照投訴事實中違規總費用10%的比例獎勵投訴人，獎勵費用在獎勵基金中支付。

第四十六條 定點機構監督考核參照城鎮職工基本醫療保險相關規定執行。

第四十七條 城鎮居民醫療保險基金執行統一的社會保險基金預決算制度、財務會計制度和內部審計制度。醫療保險經辦機構的事業經費由財政部門從預算中解決，不得從基金中提取。

第四十八條 醫療保險經辦機構應當建立健全內部管理制度，加強居民醫療保險基金收支管理，并接受人社、財政、審計等行政部門的監督檢查。

第四十九條 人力資源和社會保障行政部門負責對醫療保險經辦機構的管理行為進行監督并協同衛生行政部門負責對醫、患、管三者發生糾紛的處理。

第六章 附則

第五十條 各級政府要加強醫療保險經辦機構和街辦（鎮）社區社會保障平臺建設，確保城鎮居民基本醫療保險工作必要的人員和經費。

第五十一條 自然災害、突發性流行性疾病和其他突發因素造成的大范圍危、重、急病人的醫療費用，由市人民政府綜合協調解決。

第五十二條 市人力資源和社會保障行政部門可根據本辦法制定相應的實施細則。

第五十三條 本辦法自2013年1月1日起施行，有效期五年。咸陽市人民政府2007年9月29日印發的《咸陽市城鎮居民基本醫療保險暫行辦法》（咸政發?2007?75號）、咸陽市人民政府辦公室2009年7月28日印發的《咸陽市大學生參加城鎮居民基本醫療保險管理辦法》（咸政辦發?2009?107號）同時廢止。