第一篇：武漢市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)管理辦法

武漢市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)管理辦法

第一條為加強(qiáng)和規(guī)范城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(以下簡稱“居民醫(yī)保”)醫(yī)療服務(wù)管理，根據(jù)《武漢市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試行辦法》(武政[2007]84號)規(guī)定，制定本辦法。

第二條居民醫(yī)保實行定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)管理，參保居民應(yīng)在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍內(nèi)選擇就醫(yī)。居民醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)與城鎮(zhèn)職工醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍一致，實行統(tǒng)一管理，統(tǒng)稱“城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)”(以下簡稱“定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)”)。

第三條市勞動保障部門對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)實行協(xié)議管理。市醫(yī)療保險中心制定并與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂《居民醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書》，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)，協(xié)議有效期為一年。

第四條定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)居民醫(yī)保工作需要設(shè)置相應(yīng)醫(yī)療服務(wù)平臺，配備居民醫(yī)保專職、兼職管理人員，負(fù)責(zé)宣傳居民醫(yī)保政策，協(xié)調(diào)居民醫(yī)保醫(yī)患關(guān)系，初審參保居民結(jié)算費用，配合社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)做好居民醫(yī)保工作。

第五條居民醫(yī)保基金支付的醫(yī)療費用范圍，參照我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。根據(jù)國家和省有關(guān)規(guī)定，增加兒童用藥和部分相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)項目(具體內(nèi)容另行公布)。

第六條定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)尊重參保居民或其親屬的知情權(quán)。在使用超出規(guī)定范圍的藥品、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施時，應(yīng)事先征得參保居民或其親屬同意；定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按規(guī)定提供每日醫(yī)療費用明細(xì)清單，供參保居民或其親屬了解費用開支情況。

第七條參保居民在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時，應(yīng)主動出示社會保障卡，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)認(rèn)真進(jìn)行審驗和核對，不得無卡消費，冒名就醫(yī)。定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)對參保居民提出的不符合居民醫(yī)保規(guī)定的要求有權(quán)拒絕。

第八條患有《武漢市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試行辦法》規(guī)定的門診重癥疾病的參保居民，可持二級以上定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)診斷證明、病歷資料到轄區(qū)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理核準(zhǔn)手續(xù)；在征求參保居民意見后，由轄區(qū)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為其指定一所定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)予以治療。

第九條參保居民在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，因定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)技術(shù)和設(shè)備所限不能診治的，可申請辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)。在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間轉(zhuǎn)院治療的，應(yīng)由轉(zhuǎn)出醫(yī)療機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)；轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)診定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，須經(jīng)三級綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)或?qū)？贫c醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出轉(zhuǎn)院意見，報市醫(yī)療保險中心核準(zhǔn)。

第十條參保居民在不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診住院，視同一次住院，并執(zhí)行高級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的居民醫(yī)保基金起付標(biāo)準(zhǔn)。

第十一條參保居民因緊急搶救在非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，本人或其親屬須在入院的7日內(nèi)到市醫(yī)療保險中心備案。未按規(guī)定登記備案的，有關(guān)醫(yī)療費用居民醫(yī)保基金不予支付。

第十二條參保居民就醫(yī)發(fā)生的符合規(guī)定的門診和住院醫(yī)療費用，屬個人負(fù)擔(dān)的部分，由個人直接支付。參保居民在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就醫(yī)時，可按規(guī)定享受“五免”優(yōu)惠政策。

參保居民經(jīng)批準(zhǔn)在轉(zhuǎn)診定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)和因緊急搶救在非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的醫(yī)療費用，先由參保居民個人墊付。在治療結(jié)束30日內(nèi)，由本人或親屬攜相關(guān)資料到市醫(yī)療保險中心審核結(jié)算。

第十三條參保居民在一個保險年度內(nèi)，在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門診、《武漢市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試行辦法》規(guī)定的門診治療重癥疾病和住院醫(yī)療費用，屬居民醫(yī)保基金支付的醫(yī)療費用合并計算，執(zhí)行居民醫(yī)保基金最高支付限額規(guī)定。超過居民醫(yī)保基金最高支付限額的醫(yī)療費用，由參保居民個人負(fù)擔(dān)。

第十四條參保居民跨年度住院，以入院年度12月31日24時為界，分別按入院年度和出院年度結(jié)算相應(yīng)的醫(yī)療費用，只在入院年度支付一次醫(yī)保基金起付標(biāo)準(zhǔn)費用，居民醫(yī)保基金最高支付限額按年度分別計算。

第十五條定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)將居民醫(yī)保基金支付的費用單獨建賬，按規(guī)定的時間報社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行審核結(jié)算。

第十六條定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行居民醫(yī)保政策規(guī)定，嚴(yán)格按照《病種、質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)》和診療操作常規(guī)，堅持因病施治、合理檢查、合理用藥和合理收費的原則，不得擅自以擴(kuò)大服務(wù)范圍和偽造病歷資料、費用單據(jù)等不正當(dāng)手段套取居民醫(yī)保基金。對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)醫(yī)療服務(wù)行為，依照《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)管理規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為有關(guān)問題的具體意見》(武勞社[2006)75號)的相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。

第十七條各社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按照各自工作職責(zé)，加強(qiáng)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理，認(rèn)真審核參保居民在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用。定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)積極配合提供審核醫(yī)療費用所需的全部診治資料及賬目清單。對不符合居民醫(yī)保規(guī)定的醫(yī)療費用，居民醫(yī)保基金不予支付。

第十八條市社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按居民醫(yī)保有關(guān)規(guī)定，按時足額與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算有關(guān)醫(yī)療費用。

第十九條市勞動和社會保障局會同市衛(wèi)生、財政、物價等部門，組織對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行年度考核。對嚴(yán)格執(zhí)行居民醫(yī)保各項政策規(guī)定的給予獎勵；對違反居民醫(yī)保有關(guān)規(guī)定的，視不同情況，責(zé)令限期改正或通報批評，并按規(guī)定予以處罰，直至解除協(xié)議，取消定點資格。

第二十條本辦法由勞動保障部門負(fù)責(zé)解釋。

第二十一條本辦法自2008年1月1日起施行。

第二篇：咸陽市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險管理辦法

咸陽市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險管理辦法（咸政發(fā)〔2012〕47號）

第一章 總則

第一條 為保障城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療需要，進(jìn)一步完善城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度，不斷提高城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保障水平，根據(jù)中省有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實際，制定本辦法。

第二條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度堅持以下原則：

（一）自愿參保，政府補(bǔ)助；

（二）醫(yī)療保障待遇與籌資水平相適應(yīng)；

（三）重點保障住院和門診大病醫(yī)療需求，兼顧門診；

（四）與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和醫(yī)療救助制度相銜接。

第三條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險納入全市社會事業(yè)發(fā)展規(guī)劃和工作計劃，實行目標(biāo)管理、公平運作、民主監(jiān)督。

第四條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行市級統(tǒng)籌。

第五條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，實行“收支兩條線”管理，單獨建賬、單獨核算、單獨運行、單獨管理，任何部門、單位和個人不得擠占、挪用，更不得平衡財政預(yù)算。

第二章 管理機(jī)構(gòu)及職責(zé)

第六條 市人力資源和社會保障行政部門是城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作的主管部門，負(fù)責(zé)有關(guān)行政管理工作。第七條 市醫(yī)療保險基金管理中心是城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作的經(jīng)辦和業(yè)務(wù)管理機(jī)構(gòu)，并指導(dǎo)各縣市區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作。

第八條 縣市區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)本區(qū)域內(nèi)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費征收、醫(yī)療保險卡（社會保障卡）的發(fā)放、參保繳費登記和醫(yī)療待遇審核支付等工作。

第九條 街辦（鎮(zhèn)）、社區(qū)具有醫(yī)療保險管理職能，負(fù)責(zé)居民參保的宣傳動員、登記收費和變更等手續(xù)，按規(guī)定時間到所在縣市區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報送有關(guān)材料，辦理相關(guān)手續(xù)。

第十條 相關(guān)部門職責(zé)：財政部門負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金監(jiān)督管理和由財政負(fù)擔(dān)部分資金籌集、基金劃撥工作；衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)和管理，協(xié)助加強(qiáng)對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策的監(jiān)督；教育部門按管轄權(quán)組織所屬大中小學(xué)生及兒童參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險；民政部門負(fù)責(zé)組織引導(dǎo)低保人員參保，同時配套開展醫(yī)療救助工作；殘聯(lián)和老齡辦負(fù)責(zé)有關(guān)補(bǔ)貼對象身份確認(rèn)、補(bǔ)貼政策宣傳和組織參保；審計部門負(fù)責(zé)對醫(yī)療保險基金收支和管理情況進(jìn)行審計等工作。

第三章 參保與繳費 第十一條 咸陽市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保范圍：

（一）未納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險覆蓋范圍的18周歲以上的城鎮(zhèn)非從業(yè)居民；

（二）新生兒、嬰幼兒、學(xué)齡前兒童、中小學(xué)生、中專、技校學(xué)生；

（三）統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)各類全日制普通高等學(xué)校（包括民辦高校、獨立學(xué)院、成人院校）、科研院所（以下統(tǒng)稱高校）中接受普通高等學(xué)歷教育的全日制本專科生、全日制研究生（不含在職本專科生和研究生）；

（四）統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)的國有關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)退休人員和困難企業(yè)職工參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險確有困難的，由市人民政府報經(jīng)省人民政府批準(zhǔn)后，可參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險；

（五）原城鎮(zhèn)集體企業(yè)沒有參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的退休人員、下崗失業(yè)人員和進(jìn)城務(wù)工且未參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民工，可參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險；

（六）靈活就業(yè)人員可自愿選擇參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險或城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險；

（七）參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的各類人員（上述四、五、六條涉及到的人員除外），原則上不得轉(zhuǎn)入或重新參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險；參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的人員穩(wěn)定就業(yè)后，應(yīng)隨所在單位參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，并退出城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險；

（八）其他按規(guī)定應(yīng)參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的人員。

第十二條 城鎮(zhèn)居民（在校學(xué)生除外）按自然繳納基本醫(yī)療保險費，在校學(xué)生按學(xué)年繳納基本醫(yī)療保險費。

第十三條 參保居民已繳納次年醫(yī)療保險費，在當(dāng)年12月31日前（含12月31日）轉(zhuǎn)出或死亡的，由本人或其家屬持相關(guān)證明，于60日內(nèi)到參保所屬醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理個人已繳納的次年醫(yī)療保險費退費手續(xù)。

第十四條 參保居民內(nèi)被本市以外大中專院校錄取、參軍或就業(yè)的學(xué)生，當(dāng)年繳納的基本醫(yī)療保險費不予退還。參保內(nèi)穩(wěn)定就業(yè)并參加了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的，參保居民當(dāng)年繳納的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費不予退還。

第十五條 已參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險或者新型農(nóng)村合作醫(yī)療的，不得同時參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險后轉(zhuǎn)為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的，其原參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的實際繳費年限可折算成城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實際繳費年限，具體折算辦法按流動就業(yè)人員基本醫(yī)療保障關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)辦法執(zhí)行。

第十六條 城鎮(zhèn)居民首次參保時須提供以下資料：

（一）居民身份證（18周歲以下無身份證的居民提供身份證號碼）；

（二）低保人員本人身份證，上月由民政部門發(fā)放的領(lǐng)取城市居民最低生活保障金存折；

（三）重度殘疾人本人身份證（18周歲以下無身份證的居民提供身份證號碼），二級以上（含二級）《中華人民共和國殘疾人證》；

（四）三無人員（即同時具備無收入來源、無勞動能力、無法定贍養(yǎng)人三個條件，下同）本人身份證（18周歲以下無身份證的居民提供身份證號碼）、社區(qū)、街辦（鎮(zhèn)）、縣市區(qū)民政部門出具的證明；

（五）低收入家庭18周歲以下（含18周歲）、60周歲以上（含60周歲）居民本人身份證（18周歲以下無身份證的居民提供身份證號碼）、社區(qū)、街辦（鎮(zhèn)）、縣市區(qū)民政部門審核的低收入證明；

（六）喪失勞動能力的殘疾人《中華人民共和國殘疾人證》、本人身份證、社區(qū)、街辦（鎮(zhèn)）、縣市區(qū)民政部門審核的證明；

（七）統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)的大中專、技校學(xué)生，由學(xué)校統(tǒng)一組織，提供集體戶口簿（卡）、學(xué)籍證明等相關(guān)資料；

（八）參保人員近期二寸免冠證件照片1張（三歲以下嬰幼兒提供1張二寸母子或父子照片）。以上

（二）、（三）、（四）、（五）、（六）類人員參保前公示，并提供公示證明。

第十七條 城鎮(zhèn)居民續(xù)保繳費時，需提供醫(yī)療保險卡（社會保障卡），下列人員續(xù)保繳費時還需提供以下資料：

（一）低保人員上月領(lǐng)取低保金發(fā)放存折；

（二）低收入家庭18周歲以下（含18周歲）、60周歲以上（含60周歲）居民本人身份證（無身份證的居民提供身份證號碼），社區(qū)、街辦（鎮(zhèn)）、縣市區(qū)民政部門審核的低收入證明；

（三）重度殘疾人提供二級以上（含二級）《中華人民共和國殘疾人證》，本人身份證（無身份證的提供身份證號碼）；

（四）“三無”人員本人身份證，社區(qū)、街辦（鎮(zhèn)）、縣市區(qū)民政部門出具的證明；

（五）喪失勞動能力的殘疾人提供《中華人民共和國殘疾人證》，本人身份證、社區(qū)、街辦（鎮(zhèn)）、縣市區(qū)民政部門審核的證明。

第十八條 新參保城鎮(zhèn)居民參保時應(yīng)填寫《咸陽市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保登記表》，并由工作人員審核參保人員資格。

第十九條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對符合參保條件，已繳納醫(yī)療保險費人員印制醫(yī)療保險卡（社會保障卡），并通知參保居民領(lǐng)取醫(yī)療保險卡（社會保障卡）。

在校學(xué)生由學(xué)校統(tǒng)一按上述程序辦理。第二十條 醫(yī)療保險基金來源：

（一）居民個人繳納的基本醫(yī)療保險費；

（二）各級財政補(bǔ)貼和社會捐助；

（三）基金利息收入和增值收入；

（四）法律、法規(guī)規(guī)定的其他收入。第二十一條 繳費標(biāo)準(zhǔn)：

（一）城鎮(zhèn)非從業(yè)居民（18周歲以上）個人繳費標(biāo)準(zhǔn)分為兩檔，由參保居民自愿選擇。Ⅰ檔：65元/年；Ⅱ檔：160元/年。

其中，低保對象、重度殘疾人（二級以上，含二級）、低收入家庭60周歲以上老人自愿選擇I檔的，個人繳納5元/年；選擇Ⅱ檔的，個人繳納100元/年。完全喪失勞動能力的殘疾人和“三無”人員個人不繳費，按Ⅱ檔繳費標(biāo)準(zhǔn)籌集。對低保對象、重度殘疾人（二級以上，含二級）、低收入家庭60周歲以上老人、完全喪失勞動能力的殘疾人和“三無”人員選擇相應(yīng)檔次籌集標(biāo)準(zhǔn)不足部分，中央財政補(bǔ)助30元，省級財政補(bǔ)助18元、市級財政補(bǔ)助4.8元，縣市區(qū)財政補(bǔ)助7.2元。對完全喪失勞動能力的殘疾人和“三無”人員經(jīng)各級財政補(bǔ)助后不足籌集標(biāo)準(zhǔn)部分，由縣市區(qū)城市醫(yī)療救助資金承擔(dān)。

（二）城鎮(zhèn)大、中、小學(xué)階段的學(xué)生、少年兒童（0—18周歲）參保人員個人繳納20元/年。其中，低保對象、低收入家庭、重度殘疾（二級以上，含二級）的大中小學(xué)階段的學(xué)生、少年兒童個人繳納10元/年。籌集標(biāo)準(zhǔn)不足部分由政府按以下標(biāo)準(zhǔn)給予補(bǔ)助：對中、小學(xué)階段的學(xué)生、少年兒童（0—18周歲）中央財政補(bǔ)助5元，省級財政補(bǔ)助3元、市級財政補(bǔ)助0.8元，縣市區(qū)財政補(bǔ)助1.2元；對中央部屬高校大學(xué)生，中央財政補(bǔ)助10元；對省屬高校大學(xué)生，中央和省級財政分別補(bǔ)助5元；對市屬高校大學(xué)生，中央和市級財政分別補(bǔ)助5元。

繳費標(biāo)準(zhǔn)按醫(yī)療保險實際運行情況適時調(diào)整，相應(yīng)補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)隨國家政策適時調(diào)整。第二十二條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費用于建立城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基金，不建個人賬戶。

第二十三條 財政補(bǔ)助資金隨國家政策適時調(diào)整，由各級財政按直接劃撥到市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金財政專戶。

第二十四條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險個人繳費標(biāo)準(zhǔn)需要調(diào)整時，由市人力資源和社會保障行政部門會同有關(guān)部門提出具體方案并適時調(diào)整。

第四章 基本醫(yī)療保險待遇

第二十五條 城鎮(zhèn)非從業(yè)居民（18周歲以上）按照繳費檔次享受相應(yīng)的醫(yī)療保險待遇。按Ⅰ檔標(biāo)準(zhǔn)繳費的，享受Ⅰ檔醫(yī)療保險待遇；按Ⅱ檔標(biāo)準(zhǔn)繳費的，享受Ⅱ檔醫(yī)療保險待遇。

參保城鎮(zhèn)大、中、小學(xué)階段的學(xué)生、少年兒童（0—18周歲）享受Ⅰ檔醫(yī)療保險待遇。第二十六條 中斷繳費期間和醫(yī)療保險待遇等待期內(nèi)不得享受城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險待遇。大、中專、技校學(xué)生畢業(yè)當(dāng)年未就業(yè)的，醫(yī)療保險待遇期延長至當(dāng)年12月底。

第二十七條 參保居民到定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，憑醫(yī)療保險卡（社會保障卡）結(jié)算醫(yī)療費用，在統(tǒng)籌區(qū)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)未持醫(yī)療保險卡（社會保障卡）就診所發(fā)生的醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付（有另行規(guī)定的除外）。

第二十八條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險設(shè)立起付標(biāo)準(zhǔn)金和最高支付限額，起付標(biāo)準(zhǔn)金、基金支付比例、年最高支付限額等基本醫(yī)療保險待遇由市人力資源和社會保障行政部門會同有關(guān)部門，按經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展和基金收支情況確定，并適時調(diào)整。

第二十九條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險最高支付限額以上和政策規(guī)定支付范圍以外的醫(yī)療費用，通過大額醫(yī)療補(bǔ)助保險、補(bǔ)充醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險、社會救助和慈善捐助等方式解決。

第三十條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險用藥統(tǒng)一執(zhí)行《陜西省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》（以下簡稱《藥品目錄》）。

第三十一條 建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌、門診大額慢性病和門診特殊病制度，保障參保居民的門診就醫(yī)需求。病種范圍、待遇及鑒定標(biāo)準(zhǔn)按規(guī)定執(zhí)行。

第三十二條 參保內(nèi)參軍或就業(yè)后隨單位參加職工醫(yī)療保險的，不得重復(fù)享受城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險待遇。第三十三條 參保居民在一個參保內(nèi)，轉(zhuǎn)為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險后又失業(yè)（領(lǐng)取失業(yè)金人員除外），其城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險斷保期間，可繼續(xù)享受本參保城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇。

第三十四條 下列醫(yī)療費用不納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍：

（一）應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金中支付的；

（二）應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；

（三）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；

（四）在境外就醫(yī)的；

（五）其他不予支付的。

醫(yī)療費用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)，第三人不支付或者無法確定第三人的，由基本醫(yī)療保險基金先行支付。基本醫(yī)療保險基金先行支付后，有權(quán)向第三人追償。

第五章 醫(yī)療管理

第三十五條 參保城鎮(zhèn)居民就醫(yī)實行定點管理。

第三十六條 市人力資源和社會保障行政部門負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點機(jī)構(gòu)的資格認(rèn)定。市醫(yī)療保險基金管理中心在資格認(rèn)定基礎(chǔ)上確定定點機(jī)構(gòu)，并與之簽訂服務(wù)協(xié)議，明確雙方責(zé)任、義務(wù)及結(jié)算辦法等。第三十七條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點機(jī)構(gòu)，要嚴(yán)格遵守城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險《藥品目錄》、診療目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)，超目錄范圍、標(biāo)準(zhǔn)的費用不予結(jié)算。

第三十八條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對統(tǒng)籌區(qū)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費用實行“總量控制下的復(fù)合式結(jié)算辦法”。具體結(jié)算辦法由醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)在簽訂協(xié)議時予以明確。

第三十九條 參保居民在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院實行雙向轉(zhuǎn)診制度。

第四十條 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)有下列行為之一的，醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)追回不合理費用外，按協(xié)議的有關(guān)條款扣除違約金，市人力資源和社會保障行政部門視情節(jié)輕重責(zé)令限期整改，直至取消其定點資格。直接責(zé)任者由有關(guān)部門給予行政處分，構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

（一）參保居民患病住院未臨床治愈而讓其出院或停藥、自費的；

（二）擅自提高收費標(biāo)準(zhǔn)，增加收費項目，未按藥品批零差價規(guī)定計價的；

（三）掛床住院、借證住院、分解住院、隨意減免起付標(biāo)準(zhǔn)金的；

（四）將醫(yī)療保險范圍外的費用納入醫(yī)療保險基金支付的；

（五）以醫(yī)謀私增加參保患者的醫(yī)療費用，損害參保城鎮(zhèn)居民權(quán)益的；

（六）捏造病歷，套取醫(yī)療保險基金的；

（七）以物易藥、以藥易藥，套取醫(yī)療保險基金的；

（八）其他違反基本醫(yī)療保險政策規(guī)定的。

第四十一條 參保人有下列行為之一的，人力資源和社會保障部門有權(quán)追回已支付的統(tǒng)籌基金，并視情節(jié)輕重，暫停醫(yī)療保險待遇6—12個月。

（一）故意提供虛假信息，騙取參保資格或者政府補(bǔ)助的；

（二）將本人醫(yī)療保險卡（社會保障卡）轉(zhuǎn)借他人就醫(yī)的；

（三）私自偽造涂改處方、醫(yī)藥收據(jù)，造成統(tǒng)籌基金損失的；

（四）其他違反基本醫(yī)療保險規(guī)定的。

第四十二條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員有下列行為之一的，視情節(jié)輕重，給予行政處分，構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

（一）故意偽造、篡改居民參保信息，使不符合條件的居民參保或者享受政府補(bǔ)助的；

（二）在審核、支付基本醫(yī)療保險費時，徇私舞弊，謀取私利的；

（三）玩忽職守或違反財經(jīng)紀(jì)律造成基本醫(yī)療保險基金損失的；

（四）貪污、挪用醫(yī)療保險基金的；

（五）其他違法違紀(jì)行為。

第四十三條 定點機(jī)構(gòu)因醫(yī)務(wù)人員責(zé)任和技術(shù)造成的醫(yī)療事故按有關(guān)規(guī)定處理。

第四十四條 各級財政部門應(yīng)設(shè)立專項投訴獎勵基金用于獎勵投訴定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反醫(yī)療保險政策的投訴人。

第四十五條 參保居民及家屬、親友等，有權(quán)對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反醫(yī)療保險政策規(guī)定的人和事進(jìn)行投訴，投訴情況經(jīng)人力資源和社會保障行政部門或醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)調(diào)查核實的，按照投訴事實中違規(guī)總費用10%的比例獎勵投訴人，獎勵費用在獎勵基金中支付。

第四十六條 定點機(jī)構(gòu)監(jiān)督考核參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第四十七條 城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基金執(zhí)行統(tǒng)一的社會保險基金預(yù)決算制度、財務(wù)會計制度和內(nèi)部審計制度。醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的事業(yè)經(jīng)費由財政部門從預(yù)算中解決，不得從基金中提取。

第四十八條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全內(nèi)部管理制度，加強(qiáng)居民醫(yī)療保險基金收支管理，并接受人社、財政、審計等行政部門的監(jiān)督檢查。

第四十九條 人力資源和社會保障行政部門負(fù)責(zé)對醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的管理行為進(jìn)行監(jiān)督并協(xié)同衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)對醫(yī)、患、管三者發(fā)生糾紛的處理。

第六章 附則

第五十條 各級政府要加強(qiáng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和街辦（鎮(zhèn)）社區(qū)社會保障平臺建設(shè)，確保城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作必要的人員和經(jīng)費。

第五十一條 自然災(zāi)害、突發(fā)性流行性疾病和其他突發(fā)因素造成的大范圍危、重、急病人的醫(yī)療費用，由市人民政府綜合協(xié)調(diào)解決。

第五十二條 市人力資源和社會保障行政部門可根據(jù)本辦法制定相應(yīng)的實施細(xì)則。

第五十三條 本辦法自2013年1月1日起施行，有效期五年。咸陽市人民政府2007年9月29日印發(fā)的《咸陽市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》（咸政發(fā)?2007?75號）、咸陽市人民政府辦公室2009年7月28日印發(fā)的《咸陽市大學(xué)生參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險管理辦法》（咸政辦發(fā)?2009?107號）同時廢止。

第三篇：關(guān)于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)管理的意見

【頒布單位】 勞動和社會保障部 發(fā)展改革委 財政部 衛(wèi)生部 食品藥品監(jiān)管局 中醫(yī)藥局

【頒布日期】 2007.10.10

【實施日期】 2007.10.10

【標(biāo)題】 關(guān)于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)管理的意見

【發(fā)文號】 勞社部發(fā)[2007]40號

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關(guān)于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)管理的意見

各省、自治區(qū)、直轄市勞動和社會保障廳(局)、發(fā)展改革委、財政廳(局)、衛(wèi)生廳(局)、食 品藥品監(jiān)督管理局、中醫(yī)藥管理局：

根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導(dǎo)意見》(國發(fā)〔2007〕20號)精 神，為做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點工作，現(xiàn)就城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)管理的有 關(guān)問題提出如下意見：

一、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)管理的基本要求

(一)建立以大病統(tǒng)籌為主的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，是落實以人為本的科學(xué)發(fā)展觀和構(gòu) 建社會主義和諧社會的重要舉措。加強(qiáng)和完善醫(yī)療服務(wù)管理，對保障參保居民合理的醫(yī)療權(quán) 益，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，控制醫(yī)療費用支出，提高醫(yī)療保險基金的使用效率，保證制度的平穩(wěn)運行，具有重要意義。各級各相關(guān)部門要密切配合，在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點工作中，強(qiáng)化城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)管理，切實保障廣大參保居民的基本醫(yī)療需求。

(二)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)管理包括醫(yī)療服務(wù)的范圍管理、醫(yī)療服務(wù)的定點管 理和醫(yī)藥費用的結(jié)算管理。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險堅持從低水平起步。要根據(jù)城鎮(zhèn)居民基本 醫(yī)療保險籌資水平和基金保障能力，考慮城鎮(zhèn)居民的經(jīng)濟(jì)承受能力，按照重點保障住院和門 診大病、有條件的地區(qū)兼顧一般門診醫(yī)療費用的原則，合理確定城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金 支付的醫(yī)療服務(wù)范圍、水平，以及醫(yī)療費用的結(jié)算辦法及標(biāo)準(zhǔn)。

(三)參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)管理的有關(guān)規(guī)定，結(jié)合城鎮(zhèn)居民的特點，完善 基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)管理的相關(guān)政策。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險與新型農(nóng)村合作醫(yī)療實行一 體化管理的，也可以參照新型農(nóng)村合作醫(yī)療有關(guān)醫(yī)療服務(wù)管理的規(guī)定執(zhí)行。各地應(yīng)按照國家 有關(guān)規(guī)定和本意見精神，因地制宜，積極探索加強(qiáng)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)管理的具1

體措施。

二、合理確定醫(yī)療服務(wù)范圍

(四)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)范圍包括用藥、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍。城 鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)范圍，由相關(guān)部門按照有關(guān)程序和權(quán)限，在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療 保險醫(yī)療服務(wù)范圍的基礎(chǔ)上進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。具體范圍由勞動保障部門會同有關(guān)部門按照相關(guān) 規(guī)定，在認(rèn)真組織專家評審、充分聽取有關(guān)方面意見的基礎(chǔ)上研究確定。

(五)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險用藥范圍在國家和省(區(qū)、市)《基本醫(yī)療保險和工傷保險藥 品目錄》的基礎(chǔ)上，進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整、合理確定。要把國家《基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目 錄》甲類目錄藥品全部納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的支付范圍。國家根據(jù)兒童用藥的特 點，按照“臨床必需、安全有效、價格合理、使用方便、兼顧中西藥”的原則，適當(dāng)增加兒 童用藥的品種及劑型。

(六)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險診療項目范圍、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍，原則上執(zhí)行當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)職 工基本醫(yī)療保險的診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍。各地也可根據(jù)本地實際適當(dāng)增加孕產(chǎn)婦、嬰幼兒必需的診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施及中醫(yī)藥診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施。新增診療項目和 醫(yī)療服務(wù)設(shè)施暫由各省(區(qū)、市)負(fù)責(zé)制定。

(七)各地要完善基本醫(yī)療保險用藥、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施管理，加強(qiáng)對高價藥品、新增診療項目、大型醫(yī)用設(shè)備檢查及高值醫(yī)用耗材的準(zhǔn)入和使用管理，控制醫(yī)療費用支出，提高城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的使用效率，減輕城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金和參保人員的 費用負(fù)擔(dān)。

三、加強(qiáng)定點管理

(八)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店管理。具體管理辦法按照 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店管理的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。要根據(jù)城鎮(zhèn)居民 的就醫(yī)特點和需要，進(jìn)一步細(xì)化和完善定點醫(yī)療服務(wù)協(xié)議管理，充分發(fā)揮基本醫(yī)療保險對醫(yī) 療服務(wù)的約束作用。要根據(jù)各項醫(yī)療保障制度協(xié)調(diào)發(fā)展的需要，統(tǒng)籌確定各類醫(yī)療保障人群 醫(yī)療服務(wù)定點管理的辦法和措施。

(九)合理確定定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店的范圍和數(shù)量，具體由各地勞動保障部門商衛(wèi)生、中醫(yī)藥行政部門和食品藥品監(jiān)管部門確定。參保居民在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店就醫(yī)購藥所 發(fā)生的費用，由醫(yī)療保險基金按規(guī)定予以支付。各地要根據(jù)參保居民的醫(yī)療需求，將符合條 件的婦產(chǎn)醫(yī)院、婦幼保健院、兒童醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)等納入定點范圍。

(十)要探索促進(jìn)參保居民合理利用醫(yī)療服務(wù)資源的管理機(jī)制，引導(dǎo)參保居民充分利用社

區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)及中醫(yī)藥服務(wù)，探索建立雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制。對 納入基金支付的門診大病和實行醫(yī)療費用統(tǒng)籌的普通門診醫(yī)療服務(wù)項目，要制定有效利用社 區(qū)和基層醫(yī)療服務(wù)的就醫(yī)管理辦法和醫(yī)療費用結(jié)算辦法。對參保居民在定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī) 構(gòu)和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的費用，可適當(dāng)提高基金的支付比例。

四、完善費用結(jié)算管理

(十一)要根據(jù)醫(yī)療服務(wù)范圍和籌資水平，建立和完善基本醫(yī)療保險費用結(jié)算方式，合理 確定醫(yī)療費用結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)，并納入?yún)f(xié)議管理。對符合規(guī)定的醫(yī)療費用，要按協(xié)議及時結(jié)算并足 額支付，不符合規(guī)定的醫(yī)療費用不予支付。

(十二)積極探索由醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)商確定醫(yī)療服務(wù)的付費方式及標(biāo) 準(zhǔn)。積極探索按病種付費、按總額預(yù)付等結(jié)算方式，調(diào)動定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動參與管理、降低 醫(yī)療服務(wù)成本的積極性。

各級各相關(guān)部門要在當(dāng)?shù)卣慕y(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下，積極配合，共同做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保 險的醫(yī)療服務(wù)管理工作。要通過實踐探索，不斷總結(jié)管理經(jīng)驗，遇有重大問題及時上報。

二○○七年十月十日

第四篇：關(guān)于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)管理的意見

關(guān)于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)管

理的意見

勞動和社會保障部 財政部等

關(guān)于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)管理的意見

勞社部發(fā)〔2007〕40號

各省、自治區(qū)、直轄市勞動和社會保障廳(局)、發(fā)展改革委、財政廳（局）、衛(wèi)生廳（局）、食品藥品監(jiān)督管理局、中醫(yī)藥管理局：

根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導(dǎo)意見》（國發(fā)〔2007〕20號）精神，為做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點工作，現(xiàn)就城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)管理的有關(guān)問題提出如下意見：

一、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)管理的基本要求

（一）建立以大病統(tǒng)籌為主的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，是落實以人為本的科學(xué)發(fā)展觀和構(gòu)建社會主義和諧社會的重要舉措。加強(qiáng)和完善醫(yī)療服務(wù)管理，對保障參保居民合理的醫(yī)療權(quán)益，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，控制醫(yī)療費用支出，提高醫(yī)療保險基金的使用效率，保證制度的平穩(wěn)運行，具有重要意義。各級各相關(guān)部門要密切配合，在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點工作中，強(qiáng)化城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)管理，切實保障廣大參保居民的基本醫(yī)療需求。

（二）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)管理包括醫(yī)療服務(wù)的范圍管理、醫(yī)療服務(wù)的定點管理和醫(yī)藥費用的結(jié)算管理。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險堅持從低水平起步。要根據(jù)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險籌資水平和基金保障能力，考慮城鎮(zhèn)居民的經(jīng)濟(jì)承受能力，按照重點保障住院和門診大病、有條件的地區(qū)兼顧一般門診醫(yī)療費用的原則，合理確定城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金支付的醫(yī)療服務(wù)范圍、水平，以及醫(yī)療費用的結(jié)算辦法及標(biāo)準(zhǔn)。

（三）參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)管理的有關(guān)規(guī)定，結(jié)合城鎮(zhèn)居民的特點，完善基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)管理的相關(guān)政策。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險與新型農(nóng)村合作醫(yī)療實行一體化管理的，也可以參照新型農(nóng)村合作醫(yī)療有關(guān)醫(yī)療服務(wù)管理的規(guī)定執(zhí)行。各地應(yīng)按照國家有關(guān)規(guī)定和本意見精神，因地制宜，積極探索加強(qiáng)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)管理的具體措施。

二、合理確定醫(yī)療服務(wù)范圍

（四）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)范圍包括用藥、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)范圍，由相關(guān)部門按照有關(guān)程序和權(quán)限，在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)范圍的基礎(chǔ)上進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。具體范圍由勞動保障部門會同有關(guān)部門按照相關(guān)規(guī)定，在認(rèn)真組織專家評審、充分聽取有關(guān)方面意見的基礎(chǔ)上研究確定。

（五）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險用藥范圍在國家和省（區(qū)、市）《基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄》的基礎(chǔ)上，進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整、合理確定。要把國家《基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄》甲類目錄藥品全部納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的支付范圍。國家根據(jù)兒童用藥的特點，按照“臨床必需、安全有效、價格合理、使用方便、兼顧中西藥”的原則，適當(dāng)增加兒童用藥的品種及劑型。

（六）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險診療項目范圍、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍，原則上執(zhí)行當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)職工基本醫(yī)療保險的診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍。各地也可根據(jù)本地實際適當(dāng)增加孕產(chǎn)婦、嬰幼兒必需的診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施及中醫(yī)藥診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施。新增診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施暫由各省（區(qū)、市）負(fù)責(zé)制定。

（七）各地要完善基本醫(yī)療保險用藥、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施管理，加強(qiáng)對高價藥品、新增診療項目、大型醫(yī)用設(shè)備檢查及高值醫(yī)用耗材的準(zhǔn)入和使用管理，控制醫(yī)療費用支出，提高城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的使用效率，減輕城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金和參保人員的費用負(fù)擔(dān)。

三、加強(qiáng)定點管理

（八）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店管理。具體管理辦法按照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店管理的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。要根據(jù)城鎮(zhèn)居民的就醫(yī)特點和需要，進(jìn)一步細(xì)化和完善定點醫(yī)療服務(wù)協(xié)議管理，充分發(fā)揮基本醫(yī)療保險對醫(yī)療服務(wù)的約束作用。要根據(jù)各項醫(yī)療保障制度協(xié)調(diào)發(fā)展的需要，統(tǒng)籌確定各類醫(yī)療保障人群醫(yī)療服務(wù)定點管理的辦法和措施。

（九）合理確定定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店的范圍和數(shù)量，具體由各地勞動保障部門商衛(wèi)生、中醫(yī)藥行政部門和食品藥品監(jiān)管部門確定。參保居民在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店就醫(yī)購藥所發(fā)生的費用，由醫(yī)療保險基金按規(guī)定予以支付。各地要根據(jù)參保居民的醫(yī)療需求，將符合條件的婦產(chǎn)醫(yī)院、婦幼保健院、兒童醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)等納入定點范圍。

（十）要探索促進(jìn)參保居民合理利用醫(yī)療服務(wù)資源的管理機(jī)制，引導(dǎo)參保居民充

分利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)及中醫(yī)藥服務(wù)，探索建立雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制。對納入基金支付的門診大病和實行醫(yī)療費用統(tǒng)籌的普通門診醫(yī)療服務(wù)項目，要制定有效利用社區(qū)和基層醫(yī)療服務(wù)的就醫(yī)管理辦法和醫(yī)療費用結(jié)算辦法。對參保居民在定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的費用，可適當(dāng)提高基金的支付比例。

四、完善費用結(jié)算管理

（十一）要根據(jù)醫(yī)療服務(wù)范圍和籌資水平，建立和完善基本醫(yī)療保險費用結(jié)算方式，合理確定醫(yī)療費用結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)，并納入?yún)f(xié)議管理。對符合規(guī)定的醫(yī)療費用，要按協(xié)議及時結(jié)算并足額支付，不符合規(guī)定的醫(yī)療費用不予支付。

（十二）積極探索由醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)商確定醫(yī)療服務(wù)的付費方式及標(biāo)準(zhǔn)。積極探索按病種付費、按總額預(yù)付等結(jié)算方式，調(diào)動定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動參與管理、降低醫(yī)療服務(wù)成本的積極性。

各級各相關(guān)部門要在當(dāng)?shù)卣慕y(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下，積極配合，共同做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的醫(yī)療服務(wù)管理工作。要通過實踐探索，不斷總結(jié)管理經(jīng)驗，遇有重大問題及時上報。

勞動和社會保障部

發(fā)展改革委

財政部

衛(wèi)生部

食品藥品監(jiān)管局

中醫(yī)藥局

二ＯＯ七年十月十日

第五篇：城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策宣傳欄

一、參保范圍

凡在東勝區(qū)居住的未參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險或新型農(nóng)村合作醫(yī)療的人員，不分戶籍，無年齡限制均可參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，其中，非東勝戶籍的人員需取得東勝區(qū)暫住證三個月以上；靈活就業(yè)人員可自由選擇參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險或城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險；東勝區(qū)農(nóng)村戶籍的人員可自由選擇參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險或新型農(nóng)村合作醫(yī)療。

二、籌資標(biāo)準(zhǔn)

1、成年參保人員每人每年繳納140元，政府補(bǔ)貼170元，為鼓勵城鎮(zhèn)居民連續(xù)參保，城鎮(zhèn)居民預(yù)繳費一年的，個人繳費可優(yōu)惠14元，預(yù)繳費二年（含）以上的優(yōu)惠21元；未成年參保人員每人每年繳納60元，政府補(bǔ)貼130元，學(xué)生兒童預(yù)繳費一年以上（含一年）的個人繳費可優(yōu)惠30元。

2、享受最低生活保障的人員、零就業(yè)家庭成員和喪失基本勞動能力的殘疾人員，以及區(qū)屬公立中小學(xué)幼兒園的在校園生和東勝區(qū)的少數(shù)民族參保人員應(yīng)由個人繳納的醫(yī)療保險費由政府全額承擔(dān)。

三、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險費的征收

自2010年起，每年從9月1日至次年的4月20日辦理次年的參保手續(xù)，在此期間繳費的，享受次年的全年醫(yī)療保

險待遇；其中，續(xù)保人員未辦理續(xù)保手續(xù)的，視為自動斷保，其發(fā)生的醫(yī)療費不予報銷，再次參保時，視為首次參保，以前的繳費年限不計入連續(xù)繳費年限。從每年4月21日至11月30日繳納當(dāng)年醫(yī)療保險費的，自繳費之日起一個月后享受住院醫(yī)療保險待遇，此前發(fā)生的醫(yī)療費不予不報銷。

四、支付范圍及待遇水平

1、在東勝區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)院或經(jīng)東勝區(qū)醫(yī)保局批準(zhǔn)轉(zhuǎn)往外地上級醫(yī)院（須是醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的定點醫(yī)院）發(fā)生的住院或緊急搶救的醫(yī)療費。其報銷辦法為：參保人員在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的住院醫(yī)療費用中，先由個人承擔(dān)300元。超過300元的部分，報銷比例為73%至80%；同時，城鎮(zhèn)居民從參保之日起，連續(xù)繳費年限每增加1年的，在原享受支付比例的基礎(chǔ)上提高1%，最高不超過5%。一年內(nèi)最高可報銷醫(yī)療費12萬元（包括住院和門診醫(yī)療費）。

2、參保的學(xué)生和兒童因意外傷害發(fā)生的醫(yī)療費，報銷時不設(shè)起付線和封頂線，報銷比例為80%；參保學(xué)生兒童遭受意外傷害死亡，支付死亡津貼15000元。參保學(xué)生兒童遭受意外傷害后，由學(xué)校或參保學(xué)生兒童監(jiān)護(hù)人于24小時內(nèi)向東勝區(qū)醫(yī)保局和所在學(xué)校或鄉(xiāng)鎮(zhèn)勞動保障事務(wù)所進(jìn)行申報，并填寫《學(xué)生兒童意外傷害調(diào)查表》。學(xué)生兒童因意外傷害發(fā)生的醫(yī)療費用先由個人墊付，意外傷害診治結(jié)束后要

通過學(xué)校或鄉(xiāng)鎮(zhèn)勞動保障事務(wù)所向東勝區(qū)醫(yī)保局申請報銷，也可以直接向東勝區(qū)醫(yī)保局申請報銷；學(xué)生兒童因意外傷害死亡，家長領(lǐng)取死亡津貼，應(yīng)填寫《死亡津貼領(lǐng)取申報表》，并提供以下材料：事故者身份證明，居民死亡醫(yī)學(xué)證明書或法醫(yī)鑒定書，有關(guān)部門出具的意外事故證明，家長身份證明，家長與事故者關(guān)系證明。

3、為個人繳納醫(yī)療保險費的參保居民建立個人賬戶，成年參保居民每人每年50元，未成年參保居民每人每年30元；個人不繳費的參保居民不建立個人賬戶。

4、將參保居民因生育發(fā)生的住院醫(yī)療費納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金支付范疇，報銷標(biāo)準(zhǔn)和辦法與普通疾病相同。

五、證、卡結(jié)合管理制度

1、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險實行城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險證（以下簡稱證）和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險卡（以下簡稱卡）結(jié)合管理，患者憑證、卡在定點醫(yī)院辦理住院及報銷手續(xù)，參保人員的證和卡不得出讓、轉(zhuǎn)借。

2、參保人員的證、卡損壞或丟失，須憑本人身份證和戶口本到東勝區(qū)醫(yī)保局辦理掛失手續(xù)，并憑本人身份證和戶口本領(lǐng)取新證、卡。

六、申辦程序

在所屬社區(qū)辦理，同時提供居民戶口簿、身份證原件及復(fù)印件2份，1寸彩色照片1張。

天驕社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心