第一篇：辦理“易地就醫(yī)”審批須知(基本醫(yī)療保險)

辦理“易地就醫(yī)”審批須知(基本醫(yī)療保險)

一、審批范圍：

1、在職長期駐外工作的參保人員；

2、退休異地安置的參保人員。

二、所需材料：

1、《北京市醫(yī)療保險易地安置（外轉(zhuǎn)醫(yī)院）申報審批單》（一式兩份，可從開發(fā)區(qū)社保網(wǎng)下載），審批單填寫完整準確，并加蓋異地就醫(yī)所選醫(yī)院公章、異地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)公章以及所在單位公章；

2、申請人的社會保障卡。

三、審批流程： 下載并打印《北京市基本醫(yī)療保險易地安置（外轉(zhuǎn)醫(yī)院）申報審批單》（一式兩份），按要求填寫完整 ——→異地就醫(yī)所選醫(yī)院蓋章 ——→所選異地定點醫(yī)院所屬醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)蓋章——→申請人所在用人單位蓋章——→到參保人所屬社保中心變更人員信息（將人員類別由“在職”或“退休”改為“在職長期駐外”或“退休異地安置”）——→到參保人所屬醫(yī)保中心易地安置審批窗口辦理審批手續(xù)。

四、經(jīng)辦時限： 正常工作日，上午9：00-12：00，下午1：30-5：00，即時辦理。單位辦理份數(shù)較多時，可留下紙介及聯(lián)系方式，審批完畢后電話通知單位經(jīng)辦人。

五、注意事項：

1、參保人員可選擇異地兩家鄉(xiāng)級（含）以上定點醫(yī)療機構(gòu)，并保留一家本市定點醫(yī)療機構(gòu)，本市定點醫(yī)療機構(gòu)選擇更改需到參保人所屬社保中心辦理；

2、基本醫(yī)療在職長期駐外人員審批有效期限為審批之日起一年；退休異地安置人員為審批之日起三年，如需續(xù)批的，請?zhí)崆稗k理續(xù)批手續(xù)，續(xù)批所需材料與流程與首次相同；

3、經(jīng)審批后，《北京市基本醫(yī)療保險易地安置（外轉(zhuǎn)醫(yī)院）申報審批單》醫(yī)保中心留存一份，參保人個人留存一份，請妥善保管；

4、審批有效期限內(nèi)需更改異地就醫(yī)醫(yī)院的，須先將在原異地定點醫(yī)院發(fā)生的費用上報后，重新填寫《北京市基本醫(yī)療保險易地安置（外轉(zhuǎn)醫(yī)院）申報審批單》并按原流程辦理；

5、請將在異地定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的診斷證明、收據(jù)、費用清單、處方明細等報銷相關(guān)材料妥善保存，以供今后審核報銷使用。

第二篇：西安市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險就醫(yī)須知

西安市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險就醫(yī)須知 2008年5月21日

為使廣大參保居民及時了解我市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策，掌握看病就醫(yī)程序，根據(jù)《西安市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》（市政發(fā)【2007】141號）、《西安市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險就醫(yī)管理有關(guān)問題的通知》（市勞發(fā)【2007】215號）文件的規(guī)定，現(xiàn)將就醫(yī)和醫(yī)療費用報銷有關(guān)問題向廣大參保居民明確如下：

一、門診特殊病種

（一）門診特殊病種范圍

1、惡性腫瘤門診放、化療；

2、慢性腎功能衰竭尿毒癥期門診腎透析（血液透析、腹膜透析）；

3、器官移植術(shù)后服用抗排斥藥。

（二）就醫(yī)審批程序：

參保居民在門診治療上述特殊病種時，由西安市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)專科主治醫(yī)師開具《西安市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診特殊病種審批單》，經(jīng)科室主任簽字，定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保辦蓋章同意后，報市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審批。

審批時需攜帶以下資料：原始病歷復印件（包括，病案首頁、長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑、出院小結(jié)）、診斷證明、相關(guān)檢查檢驗報告單（包括，血、尿常規(guī)、腎功能、電解質(zhì)等）、環(huán)孢素血濃度（限器官移植術(shù)后服抗排斥藥）、病理檢查報告單（限惡性腫瘤門診化療）、《居民醫(yī)保證》、《西安市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診特殊病種審批單》等。

（三）費用結(jié)算：

經(jīng)市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審批通過后，參保居民在西安市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)門診治療上述特殊病種時，符合規(guī)定的醫(yī)療費用個人負擔50%，統(tǒng)籌基金支付50%。個人負擔部分有個人與定點醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算；統(tǒng)籌基金支付部分由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)按月結(jié)算。

二、門診慢性病

（一）門診慢性病范圍

1、冠狀動脈粥樣硬化心臟病（不含隱匿型）；

2、原發(fā)性高血壓病（限50周歲以上人群）；

3、糖尿病（限合并以下慢性并發(fā)癥者：微笑血管病變、糖尿病腦病、腎病、糖尿病

壞足及視網(wǎng)膜病變Ⅱ期以上的）。

（二）申報審批程序：

患有上述慢性病的參保居民有本人提出申請，并提供以下資料至所在社區(qū)勞動保

障工作站：住院病歷復印件、門診病歷原件、檢查檢驗報告單原件、CT報告單、冠狀動脈造影報告單、搶救病歷復印件、《居民醫(yī)保證》、身份證及復印件和本人近期2寸彩色照片一張。

社區(qū)勞動保障工作站醫(yī)保協(xié)管員統(tǒng)一填寫《城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診慢性病申

請鑒定表》，報區(qū)縣醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)。報區(qū)縣醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)門診慢性病審核鑒定標準，對上報的病例及相關(guān)資料進行審核，對參保居民病情符合門診慢性病標準的，統(tǒng)一填寫《城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診慢性病認定表》，報市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)復審。市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)復審結(jié)果，認定享受門診慢性病補助的參保居民名單并將人員名單逐級反饋給參保居民。

（三）費用結(jié)算：

認定為享受門診慢性病補助的參保居民，于每年6月底，將認定后享受待遇當就醫(yī)的門診處方、門診收費票據(jù)及化驗、檢查、治療費用票據(jù)等相關(guān)材料報送至所在社區(qū)勞動保障工作站，社區(qū)勞動保障工作站整理匯總后報區(qū)縣醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)。區(qū)縣醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按《暫行辦法》第十八條第四款規(guī)定（一個內(nèi)，在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門診治療慢性病的醫(yī)療非累計超過350元的，超過部分由統(tǒng)籌基金按照50%的標準支付，統(tǒng)籌基金追高支付限額為2000元）對醫(yī)療費用進行審核，經(jīng)市醫(yī)療保險機構(gòu)復審確認后予以結(jié)算。區(qū)縣醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)對慢性病補助費用予以支付。

三、住院就醫(yī)

（一）就醫(yī)醫(yī)院：

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機構(gòu)管理，參保城鎮(zhèn)居民需要住院治療的，可就近選擇西安市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。

（二）就醫(yī)結(jié)算程序：

參保居民所患疾病經(jīng)門診主任醫(yī)師診斷確實需要住院治療的，有患者本人或家屬持住院證、《居民醫(yī)保證》，先到定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保辦進行審核登記辦理掛帳手續(xù)，再到住院處辦理住院手續(xù)加付押金（押金根據(jù)病情情況交付），開始住院治療，出院時（出院第一診斷符合病重目錄規(guī)定）由定點醫(yī)療機構(gòu)進行結(jié)算，屬個人負擔部分，根據(jù)預交押金情況，多退少補；屬統(tǒng)籌基金支付部分，由定點醫(yī)療機構(gòu)與市場醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按月結(jié)算。

（三）費用結(jié)算標準：

按照《暫行辦法》規(guī)定：參保居民在醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合醫(yī)療保險結(jié)付規(guī)定的住院（含家庭病床）醫(yī)療費用，實行確定起付標準、超過起付標準以上部分按醫(yī)院級別按比例支付以及最高支付限額控制的辦法。

1、起付標準按照不同類別的定點醫(yī)療機構(gòu)劃分為：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)250元；一級醫(yī)院350元；二級醫(yī)院500元；三級醫(yī)院700元；

2、起付標準以上至最高支付限額以下的符合規(guī)定的住院醫(yī)療費用，在不同級別的定點醫(yī)療機構(gòu)，城鎮(zhèn)非從業(yè)居民按照以下比例支付：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，統(tǒng)籌基金支付70%，個人承擔30%；一級醫(yī)院，統(tǒng)籌基金支付60%，個人承擔40%；二級醫(yī)院，統(tǒng)籌基金支付50%，個人承擔50%；三級醫(yī)院，統(tǒng)籌基金支付40%，個人承擔60%。少年兒童統(tǒng)籌基金支付比例按照城鎮(zhèn)非從業(yè)居民相應標準提高5%執(zhí)行。

3、每日住院床位費最高報銷標準按照不同類別的定點醫(yī)療機構(gòu)劃分：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)8元；一級醫(yī)院10元；二級醫(yī)院12元；三級醫(yī)院20元。

4、醫(yī)療費用結(jié)算時，凡符合規(guī)定用藥范圍、診療項目范圍和服務(wù)設(shè)施范圍的醫(yī)療費用，直接納入報銷范圍，根據(jù)所住定點醫(yī)療機構(gòu)級別，按相應統(tǒng)籌基金支付比例予以報銷（即乙類藥品、體內(nèi)置放材料、人體器官組織移植、特檢特治等費用，不再按原規(guī)定先支付一定比例的費用再按定點醫(yī)療機構(gòu)級別報銷的辦法執(zhí)行）。

5、統(tǒng)籌基金累計最高支付額（住院和門診大病的總費用）：城鎮(zhèn)非從業(yè)居民

3.5萬元、少年兒童4萬元（參保城鎮(zhèn)居民連續(xù)繳費滿10年的，從下一最高支付限額可予以適當提高）；

6、住院費用結(jié)算規(guī)定

①住院治療疾病須符合《西安市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險住院病種目錄》（少年兒童病種目錄另行規(guī)定），病種以出院第一診斷為準。參保居民患病種目錄以外疾病要求住院治療、在非定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)和超過用藥范圍、服務(wù)設(shè)施范圍的醫(yī)療費用由個人負擔。

②住院預交押金由定點醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)參保居民病情和所發(fā)生的醫(yī)療費用確定，原

則上應為患者所發(fā)生的醫(yī)療費用需由個人承擔部分。

③患者選擇超基本醫(yī)療范圍標準的診療和服務(wù)項目時必須記載在《超基本醫(yī)療保險服務(wù)范圍醫(yī)患協(xié)議書》上，并由患者或家屬簽字。

四、轉(zhuǎn)診就醫(yī)

因病情需要在定點醫(yī)療機構(gòu)之間轉(zhuǎn)診的參保居民，需持醫(yī)師根據(jù)病情開具的 《西安市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表》，并經(jīng)定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保辦審批蓋章，到市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)備案后，進行轉(zhuǎn)院治療。

五、零星醫(yī)療費用報銷

（一）范圍：①門診緊急搶救病種在非定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生屬于統(tǒng)籌基金支付范圍的醫(yī)療費（指：凡昏迷、嚴重休克、大出血、中毒、嚴重脫水、高熱驚厥嚴重創(chuàng)傷所致嚴重呼吸困難、自發(fā)性或損傷性氣胸、血胸、喉梗塞及氣管支氣管梗塞、嚴重心律失常，各種原因造成內(nèi)外出血危及生命者，急性心力衰竭、呼吸衰竭、腎功能衰竭等生命體征有重大改變者）；②因探親、休假等原因臨時赴外，在異地發(fā)生的急診住院治療發(fā)生屬于統(tǒng)籌基金支付范圍的醫(yī)療費；③參保居民長期在外地居住、學習、探親連續(xù)時間超過一年以上（不含各類性質(zhì)出國出境人員）的，發(fā)生屬于統(tǒng)籌基金支付范圍的醫(yī)療費。

（二）醫(yī)療費用報銷程序：參保居民需攜帶門診緊急搶救病歷、診斷證明、費用明細清單、門診發(fā)票、住院病歷復印件（含病歷首頁、長期、臨時醫(yī)囑等）、住院費用明細單、就診醫(yī)院級別證明及住院票據(jù)等材料，報所在社區(qū)勞動保障工作站，社區(qū)勞動保障工作站整理匯總后于每月的第一周報區(qū)縣醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)。區(qū)縣醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)《暫行辦法》規(guī)定對醫(yī)療費用進行審核，并經(jīng)市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)復審確認后予以結(jié)算，參保居民到區(qū)縣醫(yī)療經(jīng)辦機構(gòu)領(lǐng)取報銷的醫(yī)療費用。

第三篇：基本醫(yī)療保險就醫(yī)管理制度

xx醫(yī)院醫(yī)療保險違規(guī)管理制度(草案)

為進一步加強我院基本醫(yī)療保險工作管理，杜絕騙取醫(yī)療保險基金，維護醫(yī)院正當利益，保障城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員的合法權(quán)益，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，根據(jù)《社會保險法》《xxx城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》、《xxx生育保險定點醫(yī)院服務(wù)協(xié)議》，制定本辦法。

基本原則：嚴格貫徹執(zhí)行醫(yī)療保險法律、法規(guī)和協(xié)議內(nèi)容，強化參保人員持卡就醫(yī)的責任意識，建立完善參保人員誠信記錄制度。

有關(guān)要求：各級醫(yī)務(wù)人員認真負責，認真核查醫(yī)保患者的社保卡或身份證，發(fā)現(xiàn)人證不符或是冒名頂替等行為的,應當及時報告醫(yī)保部門,并拒絕將發(fā)生的醫(yī)療費用納入醫(yī)保基金支付。

處理方式：發(fā)生以下行為的相關(guān)責任人和連帶責任人視情節(jié)輕重予以處理：

1、對違反規(guī)定的醫(yī)務(wù)人員，進行誡勉談話，2、全額退賠醫(yī)保報付資金，并扣除1-3個月績效工資，3、全院通報批評，并在科內(nèi)做出書面深刻檢查。

一、門診管理

1.疾病診斷與所開具藥品不相符, “特、慢病”用藥超出限制范圍。

2.涂改偽造門診病歷，檢查項目及結(jié)果在門診病歷內(nèi)無記錄或與記錄不相符。

二、住院管理

1.主管醫(yī)生及管床護士明知住院人員系冒名頂替的，對冒名頂替患者不制止不舉報，并為冒名者提供方便套取醫(yī)療保險基金。

2.未嚴格執(zhí)行分級診療相關(guān)規(guī)定，隨意為患者辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)。

3.各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)對我院發(fā)出的通報批評或指出存在的問題不積極自查找存在問題的根源，而是以種種理由不整改或整改效果不明顯。

4.相關(guān)醫(yī)務(wù)人員涂改形成的住院病歷資料并以本院名義為醫(yī)療經(jīng)辦機構(gòu)出具偽證的。

5.主管醫(yī)生利用工作之便為非參保患者搭車開藥，將搭車開藥的費用加入?yún)⒈；颊叩淖≡横t(yī)療費用中或?qū)⒒踞t(yī)療用藥串換成自費藥品。

6.主管醫(yī)生不按基本醫(yī)療住院用藥限量規(guī)定，為參保患者開具“人情方”“大處方”。

7.為參保人員辦理分解住院手續(xù)、掛床住院（入院指征不明確或住院期間進行體檢式檢查未進行實質(zhì)性治療的）。

8.將下列不屬于醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療費用納入基本醫(yī)療保險支付范圍。

①.應當從工傷保險基金中支付的； ②.應當由第三人負擔的； ③.應當由公共衛(wèi)生負擔的； ④.打架斗毆、酗酒滋事、吸毒、違法犯罪、自殘或者自殺（精神病人除外）、交通事故、醫(yī)療事故等其他不予報銷的情形。

9.收費項目與病歷記錄不相符,各項檢查報告單缺失,檢查治療與病情不相符,高額醫(yī)用材料使用在病歷中無相關(guān)記錄（內(nèi)置材料應粘貼標簽）

xxx人民醫(yī)院醫(yī)保處

2018年3月5日

第四篇：基本醫(yī)療保險的就醫(yī)管理

基本醫(yī)療保險的就醫(yī)管理

信息來源:更新時間:2007-10-231、參保人員有哪些個人就醫(yī)選擇權(quán)？

參保人員就醫(yī)選擇權(quán)主要有：一是職工根據(jù)就近就醫(yī)，方便管理的原則，可在當?shù)氐亩c醫(yī)療機構(gòu)自主選擇醫(yī)療機構(gòu)；二是根據(jù)我市醫(yī)療保險和醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革要求，參保人員選擇自己滿意的醫(yī)生就診，選擇滿意的護士服務(wù);三是在就醫(yī)時，可以在醫(yī)院門診藥房購藥，也可憑醫(yī)生開具的處方在定點零售藥店購藥。

實行基本醫(yī)療保險后，擴大了個人就醫(yī)的選擇權(quán)，打破了由單位確定一家合同醫(yī)院的限制，有利于使參保人員可以自主選擇服務(wù)質(zhì)量好、收費水平低的醫(yī)療機構(gòu)，真正享受方便實惠的醫(yī)療服務(wù)。

2、參保人員如何就醫(yī)看病和結(jié)算醫(yī)藥費？

參保人員患病，須持本人基本醫(yī)療保險證和“醫(yī)療保險卡”，到參保地社會保險機構(gòu)確定的定點醫(yī)療機構(gòu)中的任何一家就醫(yī)。急救病人可以就近到醫(yī)療機構(gòu)進行搶救，急救轉(zhuǎn)住院治療的，須到社會保險機構(gòu)辦理相應的手續(xù)。

門診就醫(yī)時，用個人帳戶資金（個人帳戶資金不夠支付時個人用現(xiàn)金）與醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算。參保人員就醫(yī)后，可以在就診的醫(yī)療機構(gòu)取藥，也可憑診治醫(yī)生開具的處方在定點藥店購藥。

參保人員住院時，除按照住院個人應付的比例個人少量預交部分費用外（具體數(shù)額由就診醫(yī)院根據(jù)情況確定），醫(yī)療終結(jié)出院時，醫(yī)療費用屬于個人應負擔的，個人可以用個人帳戶的資金或現(xiàn)金與醫(yī)院結(jié)算；屬于社會統(tǒng)籌基金應支付的費用，由醫(yī)療機構(gòu)與市、縣（區(qū)）醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算。

按規(guī)定應當納入大額醫(yī)療互助資金解決的門診、急診和封頂線以上的大額醫(yī)療費用，先交所在單位匯總后，由單位到參保地的醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審核報銷。

3、外派工作的參保人員或異地安置的退休參保人員如何享受有關(guān)待遇？

參保人員外派工作或退休異地安置的，需辦理異地就醫(yī)手續(xù)。首先由參保人員填寫《安順市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)（住院）審批表》，選定本人異地就醫(yī)的醫(yī)療機構(gòu)（選擇駐地的基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)，如該地尚未實施基本醫(yī)療保險則應選擇該地鄉(xiāng)以上公立非營利性醫(yī)院），經(jīng)參保單位簽署意見（證明該參保人員確需異地就醫(yī)），外派工作地或異地安置地的社會保險機構(gòu)簽署意見（證明該參保人員所選擇的就醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)的屬性），然后將該表報參保地社會保險機構(gòu)審批。

經(jīng)批準異地就醫(yī)的參保人員，其個人帳戶資金，可按年發(fā)給，保障其看門診的醫(yī)療費。住院治療，則只能在所選定的醫(yī)療機構(gòu)，發(fā)生的住院醫(yī)療費用由參保人員先行墊付，治療終結(jié)后，憑就診醫(yī)院開出的有效收據(jù)（發(fā)票）、所有費用清單（一日清）、用藥處方、大型（昂貴）診療單據(jù)（或復印件）、醫(yī)囑、出院小結(jié)到社會保險機構(gòu)審核報銷。

4、參保人員外出在異地確需住院治療時，怎么辦？

參保人員外出，在外出地因病確需住院治療的，須選擇該地的基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)，如該地尚未實施基本醫(yī)療保險應在該地鄉(xiāng)以上非營利性醫(yī)院住院。發(fā)生的醫(yī)療費用由參保人員或參保單位先行墊付，治療終結(jié)后，憑單位證明、就診醫(yī)院開出的有效收據(jù)（發(fā)票）、所有費用清單（一日清）、用藥處方、大型（昂貴）診療單據(jù)（或復印件）、醫(yī)囑、出院小結(jié)到社會保險機構(gòu)審核報銷。

5、基本醫(yī)療保險參保人員有哪些權(quán)利和義務(wù)？

按照義務(wù)與權(quán)利對等的原則，保障參保人員應享受的醫(yī)療保險待遇。參保單位和人員應當按時足額繳納醫(yī)療保險費，自覺遵守基本醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定，這是每個參保單位和參保人員應盡的義務(wù)。同時，凡是按時足額繳納醫(yī)療保險費的參保人員都有權(quán)利按規(guī)定享受醫(yī)療保險待遇。如發(fā)生有關(guān)醫(yī)療費用的問題時，有權(quán)進行咨詢和申訴。

6、什么是“社會保障卡”？它的主要功能是什么？

“社會保障卡”（以下簡稱“保障卡”）是政府為社會提供服務(wù)、為參保人員提供社會保障和社會服務(wù)的工具。保障卡是利用集成電路卡（即IC卡）技術(shù)實現(xiàn)信息收集、識別、共享和交換的一種工具，也是持卡人的個人信息與本市社會保險信息平臺的交互接口。利用IC卡這一現(xiàn)代支付工具取代傳統(tǒng)的現(xiàn)金支付,以現(xiàn)代技術(shù)取代傳統(tǒng)業(yè)務(wù)的手工管理,以實現(xiàn)信息系統(tǒng)一體化管理。

保障卡在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險中是一個信息交換的工具，主要功能有記載持卡人的個人基本信息，包括個人帳戶信息、歷次門診、住院信息等多種信息。持卡人可到醫(yī)院看病，實時扣減個人帳戶金額，然后由醫(yī)院與社保經(jīng)辦機構(gòu)進行結(jié)算，持卡人不用再到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)報銷，方便了參保人員。

7、實行基本醫(yī)療保險后，離休干部、老紅軍和二等乙級以上革命傷殘軍人醫(yī)療待遇如何處理？

遵照國務(wù)院《決定》精神，實行基本醫(yī)療保險后，離休干部、老紅軍、二等乙級以上革命傷殘軍人醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費用按原資金渠道解決。

為進一步作好離休干部的醫(yī)藥費管理工作，充分體現(xiàn)黨和政府對他們的關(guān)心和照顧政策，我市遵照中央及省的有關(guān)文件精神，制定了相應的政策。按照“單位盡責，社會統(tǒng)籌，財

政支持，加強管理”的原則，建立和逐步完善離休干部醫(yī)藥費保障機制和財政支持機制，確保離休干部的醫(yī)藥費按規(guī)定實報實銷。

8、如何保障下崗職工的醫(yī)療待遇？

國家對下崗職工參加基本醫(yī)療保險給予了特殊的照顧政策，規(guī)定國有企業(yè)下崗職工單位繳費和個人繳費均由再就業(yè)服務(wù)中心按照當?shù)厣下毠て骄べY的60%為基數(shù)繳納，下崗職工與其他人員同樣建立個人帳戶，享受相同的基本醫(yī)療待遇。這些政策可以有效減輕下崗職工個人負擔，確保了下崗職工的基本醫(yī)療待遇。

9、對退休人員的醫(yī)療待遇有哪些特殊照顧措施？享受退休參保人員待遇有何規(guī)定？

按照國務(wù)院《決定》，本市的醫(yī)療保險有關(guān)政策提高了退休參保人員的醫(yī)療待遇。一是退休人員參加基本醫(yī)療保險個人不用繳費，二是退休人員個人帳戶劃入比例高于在職人員，三是退休人員住院，個人負擔比例比在職參保人員負擔比例降低3個百分點。

享受退休參保人員待遇的條件有：

一是退休人員所在單位必須參保，并按時足額繳納基本醫(yī)療保險費；

二是退休參保人員的繳費年限須男性滿25周年，女性滿20周年。《實施方案》實施以前參加工作的，經(jīng)組織人事、勞動保障行政部門認定符合國家規(guī)定的連續(xù)工齡視同繳費年限，可與《實施方案》實施后的實際繳費年限合并計算。

10、怎樣建立和健全基本醫(yī)療保險基金管理和監(jiān)督機制？

基本醫(yī)療保險基金是職工的“救命錢”，為保證其安全、合理、有效使用，必須建立健全基本醫(yī)療保險基金的管理和監(jiān)督機制。為此，國家制定了一系列政策措施：一是將基本醫(yī)療保險基金納入財政專戶管理，專款專用，任何單位和個人不得擠占挪用；二是社會保險經(jīng)辦機構(gòu)的事業(yè)經(jīng)費由財政預算解決，不得從基本醫(yī)療保險基金中提取；三是社會保險經(jīng)辦機構(gòu)要建立健全基金的預決算制度、財務(wù)會計制度和內(nèi)部審計制度；四是勞動保障行政部門和財政部門要加強對基本醫(yī)療保險基金的監(jiān)督管理，審計部門要定期對基本醫(yī)療保險基金的收支情況和社會保險經(jīng)辦機構(gòu)的管理情況進行審計；五是設(shè)立由政府有關(guān)部門代表、用人單位代表、醫(yī)療機構(gòu)代表、工會代表和有關(guān)專家參加的社會保險基金監(jiān)督組織，加強對基本醫(yī)療保險基金的社會監(jiān)督。

11、當前醫(yī)藥衛(wèi)生體制正在進行哪些改革？

當前全國在進行醫(yī)療保險制度改革的同時，也在進行著城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革。國務(wù)院為醫(yī)療保險制度改革和醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革確定了一個共同的總體目標，就是要用比較低廉的費用提供比較優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，努力滿足廣大人民群眾基本醫(yī)療服務(wù)的需要。目前，我市在穩(wěn)步推進醫(yī)療保險制度改革，加快推進醫(yī)療機構(gòu)和藥品生產(chǎn)流通體制改革的步伐。衛(wèi)生部門對醫(yī)療機構(gòu)實行營利性和非營利性醫(yī)療機構(gòu)分類管理，做好區(qū)域衛(wèi)生

規(guī)劃，大力發(fā)展社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)，建立新的醫(yī)療機構(gòu)運行機制，促進醫(yī)院之間、藥店與藥房之間、醫(yī)生之間的競爭，從制度上解決“以藥養(yǎng)醫(yī)”問題，降低成本，給患者提供及時、方便、放心、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。藥品監(jiān)督管理部門正在進一步加大藥品管理監(jiān)督力度；物價部門在逐步建立科學的藥品價格管理機制，保證為患者提供安全有效、價格合理的藥品。

我市一些醫(yī)療機構(gòu)為適應改革需要，率先垂范，有的開始進行藥品集中招標采購試點；有的為患者提供住院醫(yī)療費明細單；還有的允許患者自己選醫(yī)生、選藥品。這許多的改革辦法和措施, 標志著我市傳統(tǒng)的醫(yī)療服務(wù)模式中正在逐步引入市場競爭機制，表明了全市醫(yī)療機構(gòu)和廣大醫(yī)務(wù)工作者積極投身改革，為患者提供費用低廉、方便優(yōu)良的醫(yī)療服務(wù)的決心和信心，并開始得到社會各界的充分肯定和廣大群眾的普遍歡迎。

12、計算個人應負擔的醫(yī)療費用及國家公務(wù)員醫(yī)療補助金的實例

例、某退休參保人員，2002年2月在規(guī)定的二級定點醫(yī)院住院（本首次住院）20天，發(fā)生醫(yī)療費用9800元，其中：使用目錄外藥品費用280元，乙類目錄藥品費用200元，CT檢查費用600元，床位費200元;2002年5月該參保人在上次住院的醫(yī)院第二次住院15天，發(fā)生醫(yī)療費用7200元，其中：使用乙類目錄藥品費用800元，床位費150元。該參保人每次住院個人應負擔多少醫(yī)療費用？若該參保人為享受國家公務(wù)員醫(yī)療補助的對象, 在一個結(jié)算僅有此兩次住院，其個人負擔部分可獲國家公務(wù)員醫(yī)療補助否? 可獲多少補助？ 解：第一次住院

一、按規(guī)定須由個人自付的費用為 ：

使用目錄外藥品的費用280元

二、按規(guī)定應先由個人自付一定比例的費用為：

1）使用乙類目錄藥品的費用200×15%=30（元）

2）特殊檢查（CT）的費用600×15%=90（元）

3)按比例個人負擔的符合標準的床位費用200×10%=20（元）

三、按比例由個人負擔的費用為：

因為： 納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按比例支付的醫(yī)療費用為：

9800-280-30-90-20=9380（元）

所以：由個負擔的費用為：

1）第一次住院的起付線570元

2）起付線以上至5000元的部分（5000-570）×（16-3）%=575.9(元)

3)5000元至10000元的部分（9380-5000）×

（14-3）%=481.8(元)

則該參保人第一次住院個人應負擔的醫(yī)療費用為：

280+30+90+20+570+575.9+481.8= 2047.7(元)

其中：符合基本醫(yī)療保險支付范圍的個人負擔費用為：

30+90+20+570+575.9+481.8= 1767.7（元）

第二次住院

一、應先由個人自付一定比例的費用為：

1)使用乙類目錄藥品的費用800×15%=120（元）

2）按比例個人負擔的符合標準的床位費用150×10%=15(元)

二、按比例由個人負擔的費用為：

因為： 納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按比例支付的醫(yī)療費用為：

7200-120-15=7065（元）

此次住院費用與第一次住院費用累加為

9380+7065=16445（元）

所以：由個負擔的費用為：

1）第二次住院的起付線570元×50%=285（元）

2）5000元至10000元的部分(10000-9380)×（14-3）%=68.2（元）3）10000元至15000元部分（15000-10000）×（12-3）%=450（元）

4）15000元至封頂線的部分（16445-15000）×（10-3）%=101.15（元）則該參保人第二次住院個人應負擔的醫(yī)療費用為：

120+15+285+68.2+450+101.15=1039.35（元）

其中：符合基本醫(yī)療保險支付范圍的個人負擔費用為：

120+15+285+68.2+450+101.15=1039.35（元）

國家公務(wù)員醫(yī)療補助金

根據(jù)《安順市國家公務(wù)員醫(yī)療補助暫行辦法》的規(guī)定，我市享受國家公務(wù)員醫(yī)療補助的參保人員，在一個結(jié)算內(nèi)，符合基本醫(yī)療保險支付范圍內(nèi)的個人承擔的住院醫(yī)療費用超過1200元后即可獲得補助，該參保人的個人負擔部分已超過1200元，可獲得補助。其可獲補助的金額為：

〔（1767.7+1039.35）-1200〕×55%=883.88(元)

第五篇：徐州基本醫(yī)療保險住外人員異地就醫(yī)須知

徐州市基本醫(yī)療保險住外人員異地就醫(yī)須知

一、住外人員標準：異地安置的退休人員及在外地工作、學習連續(xù)超過6個月的參保人員。

二、醫(yī)療費支付方式：住外人員所發(fā)生的醫(yī)療費用，先由個人墊付，符合我市基本醫(yī)療保險規(guī)定的，按我市級基本醫(yī)療保險規(guī)定待遇辦理。

三、住外人員異地就醫(yī)的醫(yī)保待遇：

1、住外人員異地就醫(yī)一經(jīng)批準，其基本醫(yī)療保險證、歷、卡即被鎖定不能在我市市區(qū)使用，在我市市區(qū)發(fā)生的醫(yī)療費用，按照外出人員的醫(yī)保待遇辦理。

2、住外人員異地就醫(yī)經(jīng)批準后，除異地安置的退休人員和集體住外人員異地就醫(yī)者外，凡是未滿6個月即來報銷醫(yī)療費用的，一律按照外出人員的醫(yī)保待遇辦理。

四、住外人員異地就醫(yī)變更醫(yī)療機構(gòu)：

住外人員必須在自選的兩家定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)（統(tǒng)稱住地定點醫(yī)療機構(gòu)），兩家定點醫(yī)療機構(gòu)可在每年12月上旬重新調(diào)整一次，填寫《徐州市基本醫(yī)療保險住外人員異地就醫(yī)定點綜合醫(yī)療機構(gòu)變更表》（可來信要求市醫(yī)保中心郵寄或自行復印），報送市醫(yī)保中心備案，于下執(zhí)行。未按時報送者，則視為默認原選定的定點醫(yī)療機構(gòu)。

五、住外人員異地就醫(yī)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院：

受所選擇的兩家定點醫(yī)療機構(gòu)的技術(shù)和設(shè)備條件限制，經(jīng)院內(nèi)會診仍不能解決者，由其中一家定點醫(yī)療機構(gòu)出具轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院證明（需要提供該醫(yī)院的級別證明），該家醫(yī)院必須有院內(nèi)會診意見，詳述轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院理由，病歷上有明確、規(guī)范記載，轉(zhuǎn)院治療。并及時通知單位，由單位醫(yī)保專管員填寫《徐州市基本醫(yī)療保險異地人員轉(zhuǎn)院更改定點醫(yī)療機構(gòu)申請表》，在規(guī)定日期內(nèi)到醫(yī)保中心業(yè)務(wù)科辦理變更手續(xù)。否則發(fā)生費用不予報銷。

六、住外人員外出：

住外人員外出，在住地外發(fā)生醫(yī)療費用，一律按照外出人員的醫(yī)保待遇辦理。外出人員只有在外地醫(yī)療機構(gòu)急診或急診住院搶救發(fā)生的醫(yī)療費用，才能按我市級基本醫(yī)療保險規(guī)定待遇辦理。

七、住外人員異地就醫(yī)費用報銷時必須提供的資料：

凡不能按照規(guī)定提供資料，或資料相互間時間、內(nèi)容、金額等不一致，或項目不明確，或無法辨認，或無明細項目清單等，一律不予報銷。

1、門診慢性病及門診特定項目費用報銷：

經(jīng)參保人員或其代理人簽字認可的有效票據(jù)和藥品價格清單、門診費用清單（必須有醫(yī)院蓋章），檢查、化驗需報告。

2、急診費用報銷：

經(jīng)參保人員或其代理人簽字認可的病歷、有效票據(jù)和藥品價格清單、門診費用清單（必須有醫(yī)院蓋章），檢查、化驗需報告。

3、住院治療：

（1）出院診斷證明書或出院記錄或出院小結(jié)（必須有醫(yī)院蓋章）；（2）經(jīng)參保人員或其代理人簽字認可的有效票據(jù)和出院明細結(jié)帳清單（必須有醫(yī)院蓋章）。

4、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院：轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院者，有明確、規(guī)范的相關(guān)病歷記載；醫(yī)療機構(gòu)出具的轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院證明、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批單、轉(zhuǎn)入醫(yī)院的等級證明。

5、定點零售藥店購藥（門診慢性疾病或門診特定項目）：

（1）經(jīng)參保人員或其代理人簽字認可的有效票據(jù)和藥品價格清單。（2）零售藥店定點資格證明。

八、住外人員異地就醫(yī)費用結(jié)算：

1、個人墊付的醫(yī)療費用，符合我市基本醫(yī)療保險規(guī)定的，由參保單位專管員持住外人員異地就醫(yī)費用報銷所需資料，到市醫(yī)保中心按規(guī)定辦理報銷手續(xù)。

2、市醫(yī)保中心于受理后30個工作日內(nèi)進行反饋和撥付。

九、住外人員返回我市區(qū)后，應及時辦理原登記的注銷手續(xù)，否則，在我市區(qū)發(fā)生的醫(yī)療費用按照外出人員的醫(yī)保待遇辦理。