第一篇：深圳市社會醫療保險參保人門診就醫須知（精選）

深圳市社會醫療保險參保人門診就醫須知

已經購買了深圳市社會醫療保險的參保人，您在門診看醫生前后時，為了保護您的利益，請您主動出示本人社保卡！

一．參保人到醫院門診就醫時，應按規定進行：持門診病歷本、本人社保卡就診；患門診大病的參保人就醫時應持深圳市醫療保險門診大病專用門診病歷本；參保人門診就醫時不得將本人社保卡轉借他人使用，不得要求超量開藥、非治療性的藥品，不得要求醫生隨意修改病歷，不得以藥換藥、以藥換物。

二．凡持深圳市社會保險基金管理局發中華人民共和國《社會保障卡》或《勞動保障卡》或《深圳市職工社會醫療保險證》，以下簡稱“社保卡”。為保證您的權益，對就診的參保人，必須先掛號、后就診，讓醫生知道您屬于什么類型的醫保。掛號費由個人現金自付，綜合醫保診金由個人醫療帳戶支付，農民工醫保、住院/少兒醫保診金由門診綁定基金按比例支付；參保患者在繳交藥品費用和檢查項目費用時，如發現未收取掛號費和診金者，收費員有權補收掛號費和診金。

須知：從掛號單內容可以分辨持社保卡的人員參保的類型，便于參保人了解自己屬于什么醫療保險：①綜合醫保體現“醫療保險”，個人賬戶顯示有余額；②住院醫保體現“醫療保險”，個人賬戶無余額；③農民工醫保體現“農民工醫保”，個人賬戶無余額；④少兒醫保體現“少兒醫保”，個人賬戶無余額。

三.無卡的患者，參保患者在繳納制卡費用至領取社保卡期間，有單位的醫保，可持單位證明就醫；無單位的可以憑身份證在醫院收費窗口查詢參保情況；也可以憑身份證號碼和社保電腦號到社保站打印繳費清單。

對單位或個人已上月成功綁定、已成功繳納上月醫保費的就診患者，因未能及時取到新社保卡時，請您主動向醫生說明和出示您的參保身份或參保證明，便于門診部接診醫生根據您的制證回執或單位證明或社保繳費清單，為您提供優質的醫療服務。

須知：在門診醫生就診時出示相關證明或參保清單，證實已經參保或屬有效繳費期間發生門診費用的，請您先自行支付現金，收費員即在收據背面寫上“補記賬”字樣、當事收費員的名字、發生費用日期；待患者領取社保卡后，持相關資料到醫院門診收費處按醫保要求辦理現金報銷退費手續（屬于醫保規定范圍的按醫保記賬，不屬于醫保規定范圍的按自費）

四.您就醫時，我院臨床醫生將會核對人卡相符，非您本人的社保卡

就醫者，醫生有權拒絕為您提供涉及醫保記賬方面的醫療服務，同時將扣壓您的社保卡，移交社保局。五.參保患者委托他人代開藥的，首診醫生要求被委托人出具參保患者的社保卡和門診病歷本，同時將核對被委托人的身份證原件，并填寫在所開具處方的背面，詳細記錄該委托人的身份證號、簽名、聯系電話；無此委托關系，醫生有權拒絕為您提供涉及醫保記賬方面的醫療服務。

須知1：有參保人的社保卡因丟失、被盜等原因而被他人冒用，造成個人損失。為此深圳市社保局鼓勵有需要的參保人為其社保卡添加密碼，以保障自己的切身利益。我院所有需要使用社保卡的掛號處、收費處均已設置可輸密碼的小鍵盤，供加密社保卡的參保人輸入密碼。因特殊原因暫時不能為參保人提供小鍵盤輸密碼服務的，也必須先做到由工作人員代為輸入密碼進行刷卡消費。

須知2：加密地點可到參保所在的深圳市各區社保局、社保站設置。刷卡操作時，請注意操作順序：先輸入社保卡密碼，再刷卡。

七.收費處人員為參保人記帳時，面對各種醫療文書，應根據參保類型，在左上角處加蓋或補蓋各醫保專用章，同時核對處方上姓名、性別、年齡和社保卡、本人相同時方可記帳。對應該記帳的項目嚴禁多記或少記或漏記。

須知1：門診各功能輔助科在提供醫療服務（放射科X線檢查、大型設備檢查，超聲、檢驗，輸液中心、胃鏡檢查）時，將核驗您本人是否與社保卡一致，一經發現，收費員有權拒絕為您提供涉及醫保方面的記賬，并建議您全額自費。

須知2：門診部首診醫師對來院的社保就醫患者，在使用目錄外藥品和檢查項目時，應向參保人事先說明該費用全額自費，必須經其同意方可考慮使用，同時請該參保人在門診“醫生工作日志登記本”上或處方或檢查申請單背面簽字，表示同意。

八.如果您參保的是綁定在我院門診農民工醫保、住院醫保、少兒醫保，請按門診就醫流程就診：專門設置農民工/住院醫保專門診室，少兒醫保專門診室，農民工/住院醫保轉診診室。

須知1：一樓為您專門設置農民工醫保、住院醫保專門診室（急診內科、急診外科），二樓少兒醫保專門診室。如果您患有專科性疾病較強的疾病，直接由“農民工/住院醫保專門診室”轉診在各樓層的“農民工/住院醫保轉診診室”，具體分布：一樓骨外科；二樓內科、消化內科、肝病內科、中醫科、口腔科、五官科、肛腸科；三樓皮膚科、男性科、結石科、婦科門診；四樓婦科。

須知2：所有農民工/住院醫保專門診室的首診醫師、轉診診室負責醫師接診時堅持“因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥”的基本原則，嚴格掌握藥物適應癥，限制性藥品的使用范圍；在實際診療行為中首選臨床療效好、價格合理的目錄內藥品，杜絕患者點名用藥、點名體檢，杜絕

人情關系，防止“人情用藥”、“人情檢查”“人情治療”等。須知3：根據深圳市社保局的要求，開具的處方“門診急性病一般不超過3天量、慢性病不超過7天量”為用藥原則。而對農民工醫保、住院醫保，由于基本醫保只能滿足“基本醫療需求”，決定了參保人員在醫療消費類型，能用甲類藥的，絕對不用乙類藥；能用國產藥品，絕對不用進口藥品；能做一般檢查的絕不做特殊檢查，強調首診負責制，盡可能降低參保人的門診費用，減輕醫療費用負擔。

須知4：住院醫保門診、少兒醫保門診、農民工醫保門診門診報銷比例一致，一個醫療保險年度內支付給每個參保人的門診醫療（含急診）費用，總額最高不得超過800元。

屬于基本醫療保險藥品目錄中甲類藥品和乙類藥品的，分別按80%和60%的比例記賬支付（20%和40%則自費）；屬于基本醫療保險目錄內診療項目或醫用材料的，單項價格在120元以下的，社保基金記賬支付90%（而10%自費）；單項價格在120元以上的，社保基金記賬支付120元（超過部分全部自費）；經核準轉診到他院門診就醫的和在他院屬于搶救生命的急診按前述報銷比例的規定支付費用的90%報銷；涉及使用地方補充醫保藥品及地方補充醫保診療項目則全部自費。

須知5：部分疾病受我院條件所限的，需轉往上級醫院才能診治的患者，經專科門診診斷，再由專門診室、轉診診室的主管醫生開具：深圳市住院/農民工醫療保險參保人轉診證明（白/紅二聯單），經我院醫保辦核準，即可按轉診類別轉往上級醫院就醫。如果您未經我院醫保辦核準自行到他院門診部和住院部就醫的（搶救生命的急診除外），所發生的費用我院不承擔，不補開轉診手續。

須知6：經我院醫保辦核準轉入他院門診就醫的醫保患者，先自行支付現金，本次轉診結束后，憑門診轉診證明及醫保辦報銷溫馨提示到我院財務科申請辦理報銷手續。下一次因病情需要復診的仍然按上一次轉診方法辦理手續，重新到首診醫生處開具轉診證明。

九．綁定時間須知：

住院醫保門診、少兒醫保門診、農民工醫保門診與住院在我院需要辦理綁定手續，方能順利在門診或住院部就醫，綁定的時間和方法：

須知1：個人綁定：已經被深圳市社保局授權個人綁定的人員，可自行到我院門診填寫申請表后，到我院門診部一樓住院收費窗口辦理綁定。

須知2：單位集體變更綁定：以單位為授權經辦人的住院醫保、農民工醫保集體變更醫院綁定工作，請您準備變更申請書表（內容包括法人代表簽字，公章，聯系電話等），經辦人身份證，單位委托證明書等，到我院醫保辦辦理綁定手續。

須知3：住院醫保門診、農民工醫保門診與住院綁定時間（少兒醫保變更綁定時間）：本月19日前受理綁定成功的，在下月1日起可以在我院門診刷社保卡；超本月19日后辦理綁定成功的，我院綁定人員在您的綁 定回執上注明并告知您，刷社保卡享受時間將在第三個月的1日起。（舉例，如1月25日綁定我院，刷醫保卡享受時間為3月1日），而少兒醫保門診當月首次綁定即可可享受少兒醫保待遇，如果您的孩子不是綁定在我院門診的，建議使用您的綜合醫保個人賬戶余額超過3894元以上部分可為您的孩子支付門診醫療費用。

須知4：異地醫保（異地職工醫保、異地新農合），持您戶籍所在地社保局發出的申請表，到我院醫保辦辦理綁定登記手續，關于門診及住院部所發生的費用報銷情況請您咨詢您戶籍所在地的社保局。

十.根據社保局政策要求：綜合醫療保險參保患者，個人賬戶積累額達到1個月市上年度在崗職工月平均工資（2011年為3894元），其超過部分可支付本人及其已參加本市社會醫療保險的父母、配偶及子女門診就醫服務時的基本醫療費用、地方補充醫療費用，健康體檢、預防接種費用。

須知1：收費員應要求就診者出具本人的社保卡或少兒社保卡或家庭成員社保卡，統一以就診者名字掛號就診；電腦收費時，賬戶設有密碼的直接輸入密碼，未設置密碼的需核對被劃卡賬戶參保人的身份證原件，門診類別選擇“家庭通道”進行醫保記賬，醫療收據應同時顯示就診者姓名與參保人姓名。處方背面留下就診者（或監護人）姓名、聯系電話并注明與參保人的關系。

須知2：綜合醫保參保人因病情需要做門診“大型醫療設備檢查治療”時，我院的臨床醫生將按規定詳細記錄您的基本信息、社保卡號碼、單位、電話，申請單要求的內容，填寫專用申請單：綜合醫保填寫三聯《深圳市醫療保險大型設備檢查治療項目審核、報告單》，同時還須填寫普通申請單，需要您持單及門診病歷到我院二樓門診部主任辦公室登記核準；工傷醫保填寫四聯《深圳市工傷保險特殊檢查治療項目申請單》，到我院醫保辦登記核準；而其他醫保僅填寫醫院普通申請單，直接到收費處交費檢查即可。

十一.生育醫保待遇須知：凡參加綜合醫保、住院醫保均具備生育醫保險種。對違反計劃生育的一切醫療費用，以及未婚患者的流產、引產、保胎、宮外孕、分娩等費用，醫療保險不予償付。

須知1：生育醫保參保人的圍產期檢查、分娩住院、產后訪視、計劃生育手術的基本醫療費用（不含嬰兒費用）由生育醫保基金支付。門診產前檢查、計劃生育手術項目，由婦產科醫師在檢查單或手術項目治療單上加蓋“生育醫保專用章”并填寫社保卡號和醫師簽章。收費員按“生育醫保通道”記賬。

須知2：為生育保險參保人提供產前檢查等服務時，產科醫生應嚴格按照社保部門規定的生育醫療保險檢查程序進行，核對生育醫保所具備社保卡、身份證、結婚證、深圳市計劃生育證明，請您準備好。須知3：已參加綜合醫保、住院醫保的生育醫保卻未辦理深圳市計劃生育證明的患者進行計劃生育項目的門診，請您先自費，在本次生產期間

辦齊相關證明后再補記賬；而住院時出現類似情況先自費，交足押金掛帳，待辦齊證明后到醫院重新按生育醫保再次結算。

須知4：在您懷孕期間需要保胎的，此項屬于基本醫療保險范圍，只要您具備有效的社保卡、身份證、結婚證、深圳市計劃生育證明復印件（收住醫生和住院收費處檢驗原件）方可按醫保住院記賬手續辦理，如果您參保的是農民工醫保，同樣可以享受。

*如果在您就醫時，仍然對上述說明不能理解，可向導醫小姐，收費人員，客服人員，主診醫師咨詢，將會為您耐心解釋。

深圳市社會醫療保險參保人住院就醫須知

已經購買了深圳市社會醫療保險的參保人，在您準備辦理住院時，為了保護您的利益，請您主動出示本人社保卡！

一.門急診醫生應規范門急診病歷的如實書寫，嚴格掌握住院標準，對可以在門診檢查治療的參保人應首先在門診治療，防止輕病入院現象的出現，對不符合住院標準的不能收入住院，符合住院標準參保人，持社保卡、各種檢查報告單、社保局要求的資料到一樓住院收費處辦理醫保住院手續。

須知1：收治醫生在收住院前，將按要求為您填寫社保專用藍字白底的入院通知書，有義務告知您需要準備本人的社保卡、身份證，涉及保胎、生育醫保待遇還須配合醫生提供有效的結婚證，現居地計深圳市劃生育證明；入院后社保卡按社保局要求必須留在住院辦理處，不得隨意借出。

須知2：對單位或個人已繳納上月醫保費用的就診患者，因未能及時取到卡，住院前，門診收治醫生查驗患者制證回執或單位證明，或社保站打印的參保清單、或辦新卡的回執；參保人憑前述資料到醫院辦理住院手續。如果您出院當日已領取到社保卡的，可以直接在我院刷卡結賬。如果您出院時仍未領取到社保卡或不能提供生育證明的，先墊付足額押金，待領取到社保卡或補齊證明后再到我院刷卡按醫保規定結賬。

須知3：對生育醫保入院的孕婦（包括保胎），請提供四個有效證的原件：本人社保卡、身份證、結婚證、深圳市計劃生育證明（必須有“孕期保健和接生”字樣）。而終止妊娠手術在14周以上，與此相關的深圳市統一版計劃生育證明（必須有“終止妊娠”字樣）。因病理性疾病使用基本醫療保險范圍內項目住院的，如先兆流產、異位妊娠、稽留流產、胎兒畸形等與婚姻有關疾病須提供有效的結婚證原件。

須知4：手續備齊后，將為您按醫保規定辦理入院手續；缺少上述證件之一者，暫時按自費收入住院，待補齊證件后，由住院各科通知收費處變更記賬方式，并上交補齊好的證件到住院收 費處。

二．為了農民工醫保參保人就醫便利，非綁定我院的農民工醫保需要住院時，可進行如下方法記賬。

須知1：急診記賬 農民工醫保參保人急診住院時，我院先為其辦理“急診住院登記”，再予刷卡記賬，系統自動按支付費用的90%予記賬。

須知2：自行轉診記賬 未經您首次綁定的醫院逐級轉診，又非搶救生命的急診住院的農民工醫保參保人，非綁定我院的住院予刷卡記賬，記賬比例按規定降低20個百分點。農民工醫保參保人住院時，醫院未為其辦理“急診住院登記”，又無原綁定醫院的網上轉診信息，可直接刷卡住院，系統自動按院級支付比例降低20個百分點記賬。

三．符合醫療保險外傷住院條件的參保人住院，醫院門急診首診醫生應在病歷記錄中客觀記錄參保人受傷的時間、地點及原因，描述受傷過程，并附“社會醫療保險受傷證明書”，在住院時留存病歷，以備社保部門核查。

須知1：我院門急診骨科、外科均備有統一格式的“社會醫療保險受傷證明書”，如果您符合醫保住院條件的，請您及您的證明人按證明書內容詳細填寫，并請簽字和按手印。建議您將您的受傷原因實事求是描述，不要造假，一經社保局今后查處，將以騙保論處，并追究經濟和法律責任。

須知2：根據國家法規要求，門急診醫生必須嚴格把關，不允許將輕病住院，將打架、斗毆、酗酒、違法亂紀、犯罪行為、交通事故、因他人侵害行為造成傷害、故意自傷自殘等收入醫保記賬住院。

四.住院治療期間，應積極配合醫生治療；不能干預醫務人員執行診療常規。配合和監督醫務人員嚴格執行醫保目錄；參保人出院時不得要求超量帶藥、不得帶診療項目，參保人出院后所做檢查、化驗、治療等項目的費用不得記入醫保住院。

須知1：根據深圳市社會醫療保險用藥管理辦法有關規定，出院帶藥限于社會醫療保險目錄內、屬于治療本人疾病所需的藥品，一般控制在七日量，不能帶各種檢查、治療出院；因疾病療程確需增加帶藥量的須經我院醫保辦審核同意后，但不可超過30天量。

須知2：自覺抑制不必要的醫療需求，由于基本醫保只能滿足“基本醫療需求”，決定了參保人員在醫療消費的類型，請您積極配合醫務人員做到“因病施治、合理檢查、合理用藥、合理治療”，為此不能違反醫保政策，無理要求醫師違規開與診斷疾病不相符的藥品和檢查，不能要求醫師違規使用“限用范圍”的藥品，更不能冒名頂替住院檢查。

五.未達到入院標準的，不能強行提出住院要求。達到出院標準的，不能強行要求繼續住院。不能掛床住院。參保人未住院檢查治療的或社保部門同一天內3次檢查參保人都無故不在病房的，屬掛床住院。因病情需要，在10日內需要再次住院的，必須辦理“十日內住院登記手續”。須知1：對“十日內再住院”的醫保患者，必須攜帶入院通知書、社保

卡、身份證原件、上次出院小結到醫保辦審批，住院收費組組長接到醫保辦指令，即給予解鎖按醫保規定辦理住院手續。

須知2：收治醫師在收入患者住院前，有義務有責任詢問參保人有無社保卡。參保人在入住院前經我院醫護人員詢問，有無參加深圳市社會醫療保險和具備社保卡，參保人或其家屬回答沒有，請您和您的家屬在“住院病友告知書”社保電腦號處，簽上“無醫保”并簽名。配合和支持社保部門工作人員的現場檢查。參保人員就醫時不履行義務，不聽勸阻，無理糾纏醫護人員的，檢查人員及醫院有權扣留社保卡，并移交市社保局相關部門。

須知3：住院期間，如病情需要使用目錄外自費藥品、目錄外診療項目時，我院醫生履行自費告知義務，并請您及您的家屬簽字同意后，方可選擇使用。

六.工傷醫保住院時因病情需要使用單價超過2000元以上的一次性醫用材料，進口藥品超50元以上的，涉及紅外線、中藥封包治療必須經醫生開單后，按照社保局的要求應明確填寫具體治療部位、療程、用法，檢查項目、部位，手術材料、廠家名稱及電話和相關具體費用，廠方代表或家屬持單到我院醫保辦審核；如需再次審批的項目，醫保辦會指引您到布吉社保站或龍崗區社保分局工傷科等部門審批，同意后方可進行檢查治療。

須知1：在為工傷患者提供社會保險支付范圍外的醫療服務時，我院科室主管醫生將會為您解釋，使用的原因和目的，明確具體自費項目、大致費用，征得您的同意或您的家屬或您的廠家公司負責人的同意并簽字確認后，注明日期，方能選擇。

須知2：根據社保部門的要求，需要到我院醫保辦審核，再到布吉社保站或龍崗區社保分局工傷科審批的項目，請您盡快去辦理，不要因一時疏忽耽誤審批的時間。

七.我院屬于社會辦民營醫院，按照國家規定，僅能提供地方稅務發票。非參加本市醫保的病友,醫療費用報銷事宜請及時咨詢您參保地社保部門。

須知1 如果您在門診：需要打印正式稅務發票的病友，請憑當日在我院門診消費的收據，在一樓住院收費窗口換取。

須知2 住院期間：需要打印每日住院費用清單的社會醫療保險（包括工傷）住院的參保病友，請報您的床號到住院部各病區護士站打印；

須知3 出院時，請核對您住院費用明細清單，辦理住院結算手續時，根據您的需要，我院住院收費處工作人員將會為您打印地方稅務發票。

*如果在您就醫時，仍然對上述說明不能理解，可向導醫小姐，收費人員，客服人員，住院部醫護人員，主管醫師咨詢，將會為您耐心解釋。

感謝您及您的家人選擇深圳中海醫院就醫！祝您健康，快樂幸福！

第二篇：深圳市社會醫療保險參保人就醫管理辦法

深圳市社會醫療保險參保人就醫管理辦法（2008年4月2日 深勞社規〔2008〕10號）

第一條 為保障我市社會醫療保險參保人的權益，規范參保人的就醫行為，合理使用醫療保險基金，根據《深圳市社會醫療保險辦法》（以下簡稱《辦法》）的有關規定，制定本辦法。

第二條 已參加社會醫療保險的人員，包括綜合醫療保險、住院醫療保險、農民工醫療保險、生育醫療保險的參保人就醫管理工作適用本辦法。

第三條 參保人到定點醫療機構就醫應出示其本人社會保障卡，將其作為參保人就醫記賬、報銷的憑證，同時持市衛生行政部門統一格式的《門診病歷本》就診，因病施治、合理用藥；就診時的病情、檢查治療和用藥等情況應在《門診病歷本》上做詳細記載。

第四條 住院醫療保險、農民工醫療保險參保人應按以下規定選定本市一家社康中心，并在選定社康中心門診就醫：

（一）住院醫療保險在職參保人和農民工醫療保險參保人，由用人單位到就近的社區健康服務中心或社區醫療服務站申請選定；

（二）農村城市化人員以村或股份公司為單位參保的，由村或股份公司到就近的社區健康服務中心或社區醫療服務站申請選定；

（三）其他人員由本人根據住所地，到就近的社區健康服務中心或社區醫療服務站申請選定。

第五條 參保人在定點醫療機構就醫時使用基本醫療保險和地方補充醫療保險的目錄藥品、診療項目和醫療服務設施發生的醫療費用，由基本醫療保險基金和地方補充醫療保險基金按《辦法》規定支付。

參保人在定點醫療機構就醫時發生的屬于本辦法附件1所列的醫療費用，基本醫療保險基金不予償付。

生育醫療保險參保人在就醫時發生的屬于本辦法附件2規定的醫療費用由生育醫療保險基金支付。

第六條 參保人到定點醫療機構門診就醫時，應按以下規定進行：

（一）持門診病歷本、本人社會保障卡就診；

（二）患門診大病的參保人就醫時應持本市社會醫療保險門診大病專用門診病歷本；

（三）參保人門診就醫時不得將本人社會保障卡轉借他人使用，不得要求超量開藥、非治療性的藥品、修改病歷，不得以藥換藥、以藥換物、套取現金。

第七條 參保人到定點醫療機構住院就醫時，應按以下規定進行：

（一）辦理入院手續時應提供本人社會保障卡、身份證、在入院證明書上由本人或其家屬簽名并按指紋；

（二）辦理入院手續時不能提供社會保障卡的，應在辦理入院手續之日起3日內提供，逾期不提供的，其住院醫療費用不予記賬；

（三）住院治療期間，應配合醫生積極治療；

（四）不得掛床、冒名住院，不得輕病入院；

（五）符合出院條件的，不得延遲出院；

（六）出院時不得超量帶藥、帶診療項目，參保人出院后所做檢查、化驗的費用不得記入住院賬目內；

（七）農民工醫療保險參保人應在選定社康中心的結算醫院住院治療；

（八）農民工醫療保險參保人因病情需要轉診的，應由原結算醫院出具轉診證明逐級轉診，或轉診到市內同級或上一級有專科特長的醫療機構；

（九）參保人不得違反醫療原則，提出其他不合理的醫療、用藥要求。

第八條 參保人辦理市外轉診就醫時，應按以下規定進行：

（一）所患疾病本市能診治的，不得要求市外轉診；

（二）市外轉診時應按所轉診的項目治療，若再轉診的需再開具轉診證明；

（三）轉診證明或異地定點醫療機構就醫介紹信不得多次使用；

（四）轉診證明或異地定點醫療機構就醫介紹信一個療程有效；需回原收診醫療機構住院復診的，不用辦理轉院手續，但應在復診前到社會保險機構辦理復診備案手續；需再次轉診市外就醫的，需重新辦理轉診審批手續；

（五）轉出醫院應為當地非盈利性的、三級以上的定點醫療機構。

第九條 長期派駐在國內其他城市工作的本市戶籍參保人或者退休后居住在國內其他城市的參保人在當地就診時，應按以下規定進行：

（一）參保人選擇三家當地的定點醫療機構作為當地就醫的醫療機構，并向市社會保險機構備案；

（二）參保人在當地選定的醫療機構就醫，按《辦法》規定享受醫療保險待遇；參保人備案之前在當地醫療機構就醫所發生的醫療費用，按自行市外就醫處理；

（三）參保人返回本市工作或定居的，應及時向市社會保險機構取消備案。

第十條 長期派駐在國內其他城市工作的本市戶籍參保人或者退休后居住在國內其他城市的參保人在當地選擇定點醫療機構應按以下規定進行：

（一）填寫《深圳市社會醫療保險參保人異地就醫定點醫療機構登記表》（一式3份）；

（二）選擇三家當地鎮（鄉）級以上的公立醫療機構作為其就醫的醫療機構，經該醫療機構蓋章后，報當地社會保險機構審核蓋章；

（三）由參保單位或本人持蓋章后的登記表單位到所屬社會保險機構辦理備案；

（四）符合當地就醫備案條件的，由社會保險機構出具備案憑證。

第十一條 經市社會保險機構審核確定為門診大病的參保人就醫的，按《深圳市社會醫療保險門診大病管理辦法》的規定執行。

第十二條 生育醫療保險參保人，符合計劃生育政策的，其進行圍產期產前檢查、分娩住院、產后訪視、計劃生育手術（不含嬰兒費用）時，應按以下規定進行：

（一）在本市定點醫療機構就醫時出具本人社會保障卡、本人身份證、病歷本、結婚證和計劃生育服務證（計劃生育證明）；

（二）在國內其他城市進行圍產期產前檢查、分娩住院、產后訪視和計劃生育手術（不含嬰兒費用）的，按《深圳市社會醫療保險現金報銷管理辦法》執行。

第十三條 參保人有以下情形之一的，市社會保險機構可進行調查，參保人應予以配合，如實反映情況，并提供相關材料：

（一）月普通門診就診次數累計15次以上的（每4小時人次）；

（二）連續3個月內普通門診就診次數累計30次以上的（每4小時人次）；

（三）月門診醫療費用累計6000元以上的；

（四）同一醫保內普通門診醫療費用累計2萬元以上的；

（五）住院保險參保人在一個醫療保險內門診費用總額超過800元；

（六）腫瘤放、化療等月門診費用大于1萬元的；

（七）尿毒癥透析月門診費用大于1.5萬元的；

（八）腎移植術后抗排異治療月門診費用大于1.5萬元的；

（九）弄虛作假參保的；

（十）將本人的社會保障卡轉借他人使用的，冒用他人社會保障卡的；

（十一）將本人社會保障卡存放定點醫療機構或定點零售藥店的；

（十二）經舉報有違反《辦法》規定行為的；

（十三）其他違規情形。

第十四條 參保人有本辦法第十三條情形的，社會保險機構可通知參保人在10個工作日內，攜帶本人社會保障卡、身份證、病歷本、醫療費用收費收據等資料，到社會保險機構說明情況。參保人逾期不說明情況或說明理由不充分的，社會保險機構可立案調查，并自立案調查之日起暫停其社會醫療保險記賬，并書面通知參保人。

暫停社會醫療保險記賬的參保人仍享受社會醫療保險待遇，但改為現金結算，其現金支付的醫療費用按《深圳市社會醫療保險現金報銷管理辦法》的規定審核報銷。

市社會保險機構應當在暫停社會醫療保險記賬之日起90日內完成核實工作，并于10個工作日內送達。

第十五條 調查核實后，市社會保險機構將按以下規定處理：

（一）未違反社會醫療保險規定的，自核實之日起5個工作日內，恢復其社會醫療保險記賬；

（二）有違反社會醫療保險規定的，由市社會保險機構按《辦法》相關規定查處；

（三）參保人有犯罪嫌疑的，市社會保險機構應當移送司法機關處理。

第十六條 離休人員及一至六級殘疾軍人的就醫管理參照此辦法執行。

第十七條 本辦法自2008年4月1日起施行。原《深圳市城鎮職工社會醫療保險參保人就醫管理辦法》（深社保發〔2003〕82號）自本辦法實施之日起廢止。

附件：1．基本醫療保險不予償付的治療費用和其他費用 2．生育醫療保險項目一覽表

附件1 基本醫療保險不予償付的治療費用和其他費用

一、治療項目類醫療費用

（一）各種器官或組織移植時，其購買器官源或組織源費用；

（二）除心臟瓣膜、人工晶體、人工關節之外的人工器官安裝和置換的費用；

（三）除腎臟、心臟瓣膜、角膜、骨、皮膚、血管、骨髓移植以外的器官和組織移植費用。器官和組織移植時供體的所有檢查和治療費；

（四）近視和斜視矯形術費用；

（五）戒煙、戒毒的費用；

（六）氣功療法、音樂療法（住院精神病人除外）、平衡醫學療法、營養療法和各種磁療等輔助性治療項目費用；

（七）人工肝治療；

（八）抗腫瘤細胞免疫療法※（如LAKE細胞治療等），體液免疫治療、基因治療。

二、其他醫療費用

（一）各種不孕（育）癥、性功能障礙、變性手術的診療項目費用；

（二）違反計劃生育的一切醫療費用，以及未婚患者的流產、引產、保胎、宮外孕、分娩等費用；

（三）住院期間使用不屬于基本醫療保險政策范圍內的自費藥品、自費診療項目和自費材料的費用；以及掛名住院、冒名住院、不符合入院標準等其他違反基本醫療保險規定所發生的醫療費用；

（四）住院病人應當出院而拒不出院，經醫療保險專家委員會鑒定后確定應當出院的，從確定出院之日起發生的一切醫療費用；或患者住院應由定點醫療機構記賬而不記賬，然后拿費用單據要求報銷的費用；

（五）因自殺、故意自傷、自殘（精神病除外）、打架、斗毆、酗酒、吸毒及其他違法亂紀等行為引起的一切費用；

（六）因他人侵害行為造成傷害的醫療費用；

（七）由于工傷、交通事故、醫療事故以及其他責任事故引發的診療項目費用；

（八）由上述第（五）、（六）、（七）項原因引起的一切后續治療費用；

（九）不符合市大型醫療設備檢查和治療項目管理辦法規定的費用；

（十）各種教學性、科研性和臨床驗證性的診療項目費用；

（十一）未經廣東省或深圳市衛生廳（局）、物價廳（局）、財政廳（局）正式批準的診療項目費用；

（十二）未向市社會保險機構辦理申報手續，或已申報但未得到市社會保險機構核準使用的各種檢查治療項目及醫院自制藥品的費用；

（十三）職工社會保險證生效之前或遺失但未掛失期間所發生的一切醫療費用；

（十四）國家、省、市社會保險機構和衛生主管部門有具體規定不列入報銷范圍的其他費用。

注：凡有上標※的項目指已納入地方補充醫療保險診療項目目錄和服務設施范圍內的項目。

附件2 生育醫療保險項目一覽表

一、產前檢查包括以下基本項目：

第一次檢查：（13周之前）建立《深圳市母子保健手冊》；尿HCG、婦科檢查、血常規、尿常規、心電圖、B超、血紅蛋白電泳試驗（地貧篩查）；

第二次檢查：（16-18周）產科檢查（均含胎心多普勒）、血型（ABO、Rh）、血常規、尿常規、腎功能（3項）、肝功能（5項）、乙肝兩對半、丙肝病毒抗體、梅毒血清抗體、血糖；

第三次檢查：（20-24周）產科檢查、尿常規、彩色B超；

第四次檢查：（24-28周）產科檢查、尿常規、血糖篩查；

第五次檢查：（28-30周）產科檢查、尿常規、ABO抗體檢測；

第六次檢查：（30-32周）產科檢查、血常規、尿常規、B超；

第七次檢查：（32-34周）產科檢查、尿常規；

第八次檢查：（34-36周）產科檢查、胎兒監護、尿常規；

第九次檢查：（37周）產科檢查、尿常規、B超、血常規、肝腎功能、胎兒監護；

第十次檢查：（38周）產科檢查、胎兒監護、尿常規；

第十一次檢查：（39周）產科檢查、尿常規、B超、胎兒監護；

第十二次檢查：（40周）產科檢查、胎兒監護、尿常規。

二、計劃生育手術項目包括：

（一）放置（取出）宮內節育器；

（二）人工終止妊娠（流產術），包括人工流產（負壓吸引術、鉗刮術）、中期妊娠引產術、藥物終止妊娠；

（三）放置、取出皮下埋植避孕劑；

（四）輸卵管絕育術、輸精管絕育術；

（五）輸卵管復通術、輸精管復通術。

第三篇：深圳市社會醫療保險參保人就醫管理辦法

深圳市社會醫療保險參保人就醫管理辦法

信息來源：市社會保險基金管理局

[內容糾錯] 信息提供日期：2011-11-16

第一條 為保障我市社會醫療保險參保人的權益，規范參保人的就醫行為，合理使用醫療保險基金，根據《深圳市社會醫療保險辦法》(以下簡稱《辦法》)，制定本辦法。

第二條 已參加社會醫療保險的人員，包括綜合醫療保險、住院醫療保險、農民工醫療保險、生育醫療保險的參保人就醫管理工作適用本辦法。

第三條 參保人到定點醫療機構就醫應出示其本人社會保障卡，將其作為參保人就醫記賬、報銷的憑證，同時持市衛生行政部門統一格式的《門診病歷本》就診，因病施治、合理用藥；就診時的病情、檢查治療和用藥等情況應在《門診病歷本》上做詳細記載。

第四條 住院醫療保險、農民工醫療保險參保人應按以下規定選定本市一家社康中心，并在選定社康中心門診就醫：

（一）住院醫療保險在職參保人和農民工醫療保險參保人，由用人單位到就近的社區健康服務中心或社區醫療服務站申請選定；

（二）農村城市化人員以村或股份公司為單位參保的，由村或股份公司到就近的社區健康服務中心或社區醫療服務站申請選定；

（三）其他人員由本人根據住所地，到就近的社區健康服務中心或社區醫療服務站申請選定。

第五條 參保人在定點醫療機構就醫時使用基本醫療保險和地方補充醫療保險的目錄藥品、診療項目和醫療服務設施發生的醫療費用，由基本醫療保險基金和地方補充醫療保險基金按《辦法》規定支付。

參保人在定點醫療機構就醫時發生的屬于本辦法附件一所列的醫療費用，基本醫療保險基金不予償付。

生育醫療保險參保人在就醫時發生的屬于本辦法附件二規定的醫療費用由生育醫療保險基金支付。

第六條 參保人到定點醫療機構門診就醫時，應按以下規定進行：

（一）持門診病歷本、本人社會保障卡就診；

（二）患門診大病的參保人就醫時應持本市社會醫療保險門診大病專用門診病歷本；

（三）參保人門診就醫時不得將本人社會保障卡轉借他人使用，不得要求超量開藥、非治療性的藥品、修改病歷，不得以藥換藥、以藥換物、套取現金。

第七條 參保人到定點醫療機構住院就醫時，應按以下規定進行：

（一）辦理入院手續時應提供本人社會保障卡、身份證、在入院證明書上由本人或其家屬簽名并按指紋；

（二）辦理入院手續時不能提供社會保障卡的，應在辦理入院手續之日起三日內提供，逾期不提供的，其住院醫療費用不予記賬；

（三）住院治療期間，應配合醫生積極治療；

（四）不得掛床、冒名住院，不得輕病入院；

（五）符合出院條件的，不得延遲出院；

（六）出院時不得超量帶藥、帶診療項目，參保人出院后所做檢查、化驗的費用不得記入住院賬目內；

（七）農民工醫療保險參保人應在選定社康中心的結算醫院住院治療；

（八）農民工醫療保險參保人因病情需要轉診的，應由原結算醫院出具轉診證明逐級轉診，或轉診到市內同級或上一級有專科特長的醫療機構。

（九）參保人不得違反醫療原則，提出其他不合理的醫療、用藥要求；

第八條 參保人辦理市外轉診就醫時，應按以下規定進行：

（一）所患疾病本市能診治的，不得要求市外轉診；

（二）市外轉診時應按所轉診的項目治療，若再轉診的需再開具轉診證明；

（三）轉診證明或異地定點醫療機構就醫介紹信不得多次使用；

（四）轉診證明或異地定點醫療機構就醫介紹信一個療程有效；需回原收診醫療機構住院復診的，不用辦理轉院手續，但應在復診前到社會保險機構辦理復診備案手續；需再次轉診市外就醫的，需重新辦理轉診審批手續；

（五）轉出醫院應為當地非盈利性的、三級以上的定點醫療機構。

第九條 長期派駐在國內其他城市工作的本市戶籍參保人或者退休后居住在國內其他城市的參保人在當地就診時，應按以下規定進行：

（一）參保人選擇三家當地的定點醫療機構作為當地就醫的醫療機構，并向市社會保險機構備案；

（二）參保人在當地選定的醫療機構就醫，按《辦法》規定享受醫療保險待遇；參保人備案之前在當地醫療機構就醫所發生的醫療費用，按自行市外就醫處理；

（三）參保人參返回本市工作或定居的，應及時向市社會保險機構取消備案。

第十條 長期派駐在國內其他城市工作的本市戶籍參保人或者退休后居住在國內其他城市的參保人在當地選擇定點醫療機構應按以下規定進行：

（一）填寫《深圳市社會醫療保險參保人異地就醫定點醫療機構登記表》（一式三份）；

（二）選擇三家當地鎮（鄉）級以上的公立醫療機構作為其就醫的醫療機構，經該醫療機構蓋章后，報當地社保機構審核蓋章；

（三）由參保單位或本人持蓋章后的登記表單位到所屬社會保險機構辦理備案；

（四）符合當地就醫備案條件的，由社會保險機構出具備案憑證。

第十一條 經市社會保險機構審核確定為門診大病的參保人就醫的，按《深圳市社會醫療保險門診大病管理辦法》的規定執行。

第十二條 生育醫療保險參保人，符合計劃生育政策的，其進行圍產期產前檢查、分娩住院、產后訪視、計劃生育手術（不含嬰兒費用）時，應按以下規定進行：

（一）在本市定點醫療機構就醫時出具本人社會保障卡、本人身份證、病歷本、結婚證和計劃生育服務證（計劃生育證明）；

（二）在國內其他城市進行圍產期產前檢查、分娩住院、產后訪視和計劃生育手術（不含嬰兒費用）的，按《深圳市社會醫療保險現金報銷管理辦法》執行。

第十三條 參保人有以下情形之一的，市社會保險機構可進行調查，參保人應予以配合，如實反映情況，并提供相關材料：

（一）月普通門診就診次數累計15次以上的；（每四小時人次）

（二）連續三個月內普通門診就診次數累計30次以上的；（每四小時人次）

（三）月內門診醫療費用累計6000元以上的；

（四）同一醫保內普通門診醫療費用累計20000元以上的。

（五）住院保險參保人在一個醫療保險內門診費用總額超過800元。

（六）腫瘤放、化療等月門診費用大于1萬元的；

（七）尿毒癥透析月門診費用大于1.5萬元的；

（八）腎移植術后抗排異治療月門診費用大于1.5萬元的；

（九）弄虛作假參保的；

（十）將本人的社會保障卡轉借他人使用的，冒用他人社會保障卡的；

（十一）將本人社會保障卡存放定點醫療機構或定點零售藥店的；

（十二）經舉報有違反《辦法》規定行為的；

（十三）其他違規情形。

第十四條 參保人有本辦法第十三條情形的，社會保險機構可通知參保人在10個工作日內，攜帶本人社會保障卡、身份證、病歷本、醫療費用收費收據等資料，到社會保險機構說明情況。參保人逾期不說明情況或說明理由不充分的，社會保險機構可立案調查，并自立案調查之日起暫停其社會醫療保險記賬，并書面通知參保人。

暫停社會醫療保險記賬的參保人仍享受社會醫療保險待遇，但改為現金結算，其現金支付的醫療費用按《深圳市社會醫療保險現金報銷管理辦法》的規定審核報銷。

市社會保險機構應當在暫停社會醫療保險記賬之日起90日內完成核實工作，并于10個工作日內送達。

第十五條 調查核實后，市社會保險機構將按以下規定處理：

（一）未違反社會醫療保險規定的，自核實之日起5個工作日內，恢復其社會醫療保險記賬；

（二）有違反社會醫療保險規定的，由市社會保險機構按《辦法》相關規定查處；

（三）參保人有犯罪嫌疑的，市社會保險機構應當移送司法機關處理。

第十六條 離休人員及一至六級殘疾軍人的就醫管理參照此辦法執行

第十七條 本辦法自2008年4月1日起施行。原《深圳市城鎮職工社會醫療保險參保人就醫管理辦法》（深社保發〔2003〕82號）自本辦法實施之日起廢止。

附件：1.基本醫療保險不予償付的治療費用和其他費用

2.生育醫療保險項目一覽表

附件1：

基本醫療保險不予償付的治療費用和其他費用

一、治療項目類醫療費用

（一）各種器官或組織移植時，其購買器官源或組織源費用。

（二）除心臟瓣膜、人工晶體、人工關節之外的人工器官安裝和置換的費用；

（三）除腎臟、心臟瓣膜、角膜、骨、皮膚、血管、骨髓移植以外的器官和組織移植費用。器官和組織移植時供體的所有檢查和治療費。

（四）近視和斜視矯形術費用。

（五）戒煙、戒毒的費用。

（六）氣功療法、音樂療法（住院精神病人除外）、平衡醫學療法、營養療法和各種磁療等輔助性治療項目費用。

（七）人工肝治療。

（八）抗腫瘤細胞免疫療法※（如LAKE細胞治療等）, 體液免疫治療、基因治療。

二、其它醫療費用

（一）各種不孕（育）癥、性功能障礙、變性手術的診療項目費用。

（二）違反計劃生育的一切醫療費用，以及未婚患者的流產、引產、保胎、宮外孕、分娩等費用。

（三）住院期間使用不屬于基本醫療保險政策范圍內的自費藥品、自費診療項目和自費材料的費用；以及掛名住院、冒名住院、不符合入院標準等其他違反基本醫療保險規定所發生的醫療費用。

（四）住院病人應當出院而拒不出院，經醫療保險專家委員會鑒定后確定應當出院的，從確定出院之日起發生的一切醫療費用；或患者住院應由定點醫療機構記賬而不記賬，然后拿費用單據要求報銷的費用。

（五）因自殺、故意自傷、自殘（精神病除外）、打架、斗毆、酗酒、吸毒及其他違法亂紀等行為引起的一切費用。

（六）因他人侵害行為造成傷害的醫療費用。

（七）由于工傷、交通事故、醫療事故以及其它責任事故引發的診療項目費用。

（八）五、六、七項原因引起的一切后續治療費用。

（九）不符合市外轉診和現金報銷規定的費用。

（十）不符合市大型醫療設備檢查和治療項目管理辦法規定的費用。

（十一）各種教學性、科研性和臨床驗證性的診療項目費用。

（十二）未經廣東省或深圳市衛生廳（局）、物價廳（局）、財政廳（局）正式批準的診療項目費用。

（十三）未向市社會保險機構辦理申報手續，或已申報但未得到市社會保險機構核準使用的各種檢查治療項目及醫院自制藥品的費用。

（十四）職工社會保險證生效之前或遺失但未掛失期間所發生的一切醫療費用。

（十五）國家、省、市社會保險機構和衛生主管部門有具體規定不列入報銷范圍的其他費用。

注：凡有上標※的項目指已納入地方補充醫療保險診療項目目錄和服務設施范圍內的項目。

附件2：

生育醫療保險項目一覽表

一、產前檢查包括以下基本項目：

第一次檢查：（13周之前）建立《深圳市母子保健手冊》；尿HCG、婦科檢查、血常規、尿常規、心電圖、B超、血紅蛋白電泳試驗(地貧篩查)；

第二次檢查：（16—18周）產科檢查（均含胎心多普勒）、血型（ABO、Rh）、血常規、尿常規、腎功能（3項）、肝功能（5項）、乙肝兩對半、丙肝病毒抗體、梅毒血清抗體、血糖；

第三次檢查：（20—24周）產科檢查、尿常規、彩色B超；

第四次檢查：（24—28周）產科檢查、尿常規、血糖篩查；

第五次檢查：（28—30周）產科檢查、尿常規、ABO抗體檢測；

第六次檢查：（30—32周）產科檢查、血常規、尿常規、B超；

第七次檢查：（32—34周）產科檢查、尿常規；

第八次檢查：（34—36周）產科檢查、胎兒監護、尿常規；

第九次檢查：（37周）產科檢查、尿常規、B超、血常規、肝腎功能、胎兒監護；

第十次檢查：（38周）產科檢查、胎兒監護、尿常規；

第十一次檢查：（39周）產科檢查、尿常規、B超、胎兒監護；

第十二次檢查：（40周）產科檢查、胎兒監護、尿常規。

二、計劃生育手術項目包括：

（一）放置（取出）宮內節育器；

（二）人工終止妊娠（流產術），包括人工流產（負壓吸引術、鉗刮術）、中期妊娠引產術、藥物終止妊娠；

（三）放置、取出皮下埋植避孕劑；

（四）輸卵管絕育術、輸精管絕育術；

（五）輸卵管復通術、輸精管復通術。

第四篇：關于印發《深圳市社會醫療保險參保人就醫管理辦法》的通知

關于印發《深圳市社會醫療保險參保人就醫管理辦法》的通知

深勞社規〔2008〕10號

各有關單位：

為保障我市社會醫療保險參保人的權益，規范參保人的就醫行為，合理使用醫療保險基金，根據《深圳市社會醫療保險辦法》的有關規定，我局制定了《深圳市社會醫療保險參保人就醫管理辦法》。現予印發，請遵照執行。

深圳市勞動和社會保障局

二○○八年四月二日

深圳市社會醫療保險參保人就醫管理辦法

第一條 為保障我市社會醫療保險參保人的權益，規范參保人的就醫行為，合理使用醫療保險基金，根據《深圳市社會醫療保險辦法》（以下簡稱《辦法》）的有關規定，制定本辦法。

第二條 已參加社會醫療保險的人員，包括綜合醫療保險、住院醫療保險、農民工醫療保險、生育醫療保險的參保人就醫管理工作適用本辦法。

第三條 參保人到定點醫療機構就醫應出示其本人社會保障卡，將其作為參保人就醫記賬、報銷的憑證，同時持市衛生行政部門統一格式的《門診病歷本》就診，因病施治、合理用藥；就診時的病情、檢查治療和用藥等情況應在《門診病歷本》上做詳細記載。

第四條 住院醫療保險、農民工醫療保險參保人應按以下規定選定本市一家社康中心，并在選定社康中心門診就醫：

（一）住院醫療保險在職參保人和農民工醫療保險參保人，由用人單位到就近的社區健康服務中心或社區醫療服務站申請選定；

（二）農村城市化人員以村或股份公司為單位參保的，由村或股份公司到就近的社區健康服務中心或社區醫療服務站申請選定；

（三）其他人員由本人根據住所地，到就近的社區健康服務中心或社區醫療服務站申請選定。

第五條 參保人在定點醫療機構就醫時使用基本醫療保險和地方補充醫療保險的目錄藥品、診療項目和醫療服務設施發生的醫療費用，由基本醫療保險基金和地方補充醫療保險基金按《辦法》規定支付。

參保人在定點醫療機構就醫時發生的屬于本辦法附件1所列的醫療費用，基本醫療保險基金不予償付。

生育醫療保險參保人在就醫時發生的屬于本辦法附件2規定的醫療費用由生育醫療保險基金支付。

第六條 參保人到定點醫療機構門診就醫時，應按以下規定進行：

（一）持門診病歷本、本人社會保障卡就診；

（二）患門診大病的參保人就醫時應持本市社會醫療保險門診大病專用門診病歷本；

（三）參保人門診就醫時不得將本人社會保障卡轉借他人使用，不得要求超量開藥、非治療性的藥品、修改病歷，不得以藥換藥、以藥換物、套取現金。

第七條 參保人到定點醫療機構住院就醫時，應按以下規定進行：

（一）辦理入院手續時應提供本人社會保障卡、身份證、在入院證明書上由本人或其家屬簽名并按指紋；

（二）辦理入院手續時不能提供社會保障卡的，應在辦理入院手續之日起3日內提供，逾期不提供的，其住院醫療費用不予記賬；

（三）住院治療期間，應配合醫生積極治療；

（四）不得掛床、冒名住院，不得輕病入院；

（五）符合出院條件的，不得延遲出院；

（六）出院時不得超量帶藥、帶診療項目，參保人出院后所做檢查、化驗的費用不得記入住院賬目內；

（七）農民工醫療保險參保人應在選定社康中心的結算醫院住院治療；

（八）農民工醫療保險參保人因病情需要轉診的，應由原結算醫院出具轉診證明逐級轉診，或轉診到市內同級或上一級有專科特長的醫療機構；

（九）參保人不得違反醫療原則，提出其他不合理的醫療、用藥要求。

第八條 參保人辦理市外轉診就醫時，應按以下規定進行：

（一）所患疾病本市能診治的，不得要求市外轉診；

（二）市外轉診時應按所轉診的項目治療，若再轉診的需再開具轉診證明；

（三）轉診證明或異地定點醫療機構就醫介紹信不得多次使用；

（四）轉診證明或異地定點醫療機構就醫介紹信一個療程有效；需回原收診醫療機構住院復診的，不用辦理轉院手續，但應在復診前到社會保險機構辦理復診備案手續；需再次轉診市外就醫的，需重新辦理轉診審批手續；

（五）轉出醫院應為當地非盈利性的、三級以上的定點醫療機構。

第九條 長期派駐在國內其他城市工作的本市戶籍參保人或者退休后居住在國內其他城市的參保人在當地就診時，應按以下規定進行：

（一）參保人選擇三家當地的定點醫療機構作為當地就醫的醫療機構，并向市社會保險機構備案；

（二）參保人在當地選定的醫療機構就醫，按《辦法》規定享受醫療保險待遇；參保人備案之前在當地醫療機構就醫所發生的醫療費用，按自行市外就醫處理；

（三）參保人返回本市工作或定居的，應及時向市社會保險機構取消備案。第十條 長期派駐在國內其他城市工作的本市戶籍參保人或者退休后居住在國內其他城市的參保人在當地選擇定點醫療機構應按以下規定進行：

（一）填寫《深圳市社會醫療保險參保人異地就醫定點醫療機構登記表》（一式3份）；

（二）選擇三家當地鎮（鄉）級以上的公立醫療機構作為其就醫的醫療機構，經該醫療機構蓋章后，報當地社會保險機構審核蓋章；

（三）由參保單位或本人持蓋章后的登記表單位到所屬社會保險機構辦理備案；

（四）符合當地就醫備案條件的，由社會保險機構出具備案憑證。

第十一條 經市社會保險機構審核確定為門診大病的參保人就醫的，按《深圳市社會醫療保險門診大病管理辦法》的規定執行。

第十二條 生育醫療保險參保人，符合計劃生育政策的，其進行圍產期產前檢查、分娩住院、后訪視、計劃生育手術（不含嬰兒費用）時，應按以下規定進行：

（一）在本市定點醫療機構就醫時出具本人社會保障卡、本人身份證、病歷本、結婚證和計劃生育服務證（計劃生育證明）；

（二）在國內其他城市進行圍產期產前檢查、分娩住院、產后訪視和計劃生育手術（不含嬰兒費用）的，按《深圳市社會醫療保險現金報銷管理辦法》執行。

第十三條 參保人有以下情形之一的，市社會保險機構可進行調查，參保人應予以配合，如實反映情況，并提供相關材料：

（一）月普通門診就診次數累計15次以上的（每4小時人次）；

（二）連續3個月內普通門診就診次數累計30次以上的（每4小時人次）；

（三）月門診醫療費用累計6000元以上的；

（四）同一醫保內普通門診醫療費用累計2萬元以上的；

（五）住院保險參保人在一個醫療保險內門診費用總額超過800元；

（六）腫瘤放、化療等月門診費用大于1萬元的；

（七）尿毒癥透析月門診費用大于1.5萬元的；

（八）腎移植術后抗排異治療月門診費用大于1.5萬元的；

（九）弄虛作假參保的；

（十）將本人的社會保障卡轉借他人使用的，冒用他人社會保障卡的；

（十一）將本人社會保障卡存放定點醫療機構或定點零售藥店的；

（十二）經舉報有違反《辦法》規定行為的；

（十三）其他違規情形。

第十四條 參保人有本辦法第十三條情形的，社會保險機構可通知參保人在10個工作日內，攜帶本人社會保障卡、身份證、病歷本、醫療費用收費收據等資料，到社會保險機構說明情況。參保人逾期不說明情況或說明理由不充分的，社會保險機構可立案調查，并自立案調查之日起暫停其社會醫療保險記賬，并書面通知參保人。

暫停社會醫療保險記賬的參保人仍享受社會醫療保險待遇，但改為現金結算，其現金支付的醫療費用按《深圳市社會醫療保險現金報銷管理辦法》的規定審核報銷。

市社會保險機構應當在暫停社會醫療保險記賬之日起90日內完成核實工作，并于10個工作日內送達。

第十五條 調查核實后，市社會保險機構將按以下規定處理：

（一）未違反社會醫療保險規定的，自核實之日起5個工作日內，恢復其社會醫療保險記賬；

（二）有違反社會醫療保險規定的，由市社會保險機構按《辦法》相關規定查處；

（三）參保人有犯罪嫌疑的，市社會保險機構應當移送司法機關處理。第十六條 離休人員及一至六級殘疾軍人的就醫管理參照此辦法執行。

第十七條 本辦法自2008年4月1日起施行。原《深圳市城鎮職工社會醫療保險參保人就醫管理辦法》（深社保發〔2003〕82號）自本辦法實施之日起廢止。

附件：

1．基本醫療保險不予償付的治療費用和其他費用

2．生育醫療保險項目一覽表

附件1 基本醫療保險不予償付的治療費用和其他費用

一、治療項目類醫療費用

（一）各種器官或組織移植時，其購買器官源或組織源費用；

（二）除心臟瓣膜、人工晶體、人工關節之外的人工器官安裝和置換的費用；

（三）除腎臟、心臟瓣膜、角膜、骨、皮膚、血管、骨髓移植以外的器官和組織移植費用。器官和組織移植時供體的所有檢查和治療費；

（四）近視和斜視矯形術費用；

（五）戒煙、戒毒的費用；

（六）氣功療法、音樂療法（住院精神病人除外）、平衡醫學療法、營養療法和各種磁療等輔助性治療項目費用；

（七）人工肝治療；

（八）抗腫瘤細胞免疫療法※（如LAKE細胞治療等），體液免疫治療、基因治療。

二、其他醫療費用

（一）各種不孕（育）癥、性功能障礙、變性手術的診療項目費用；

（二）違反計劃生育的一切醫療費用，以及未婚患者的流產、引產、保胎、宮外孕、分娩等費用；

（三）住院期間使用不屬于基本醫療保險政策范圍內的自費藥品、自費診療項目和自費材料的費用；以及掛名住院、冒名住院、不符合入院標準等其他違反基本醫療保險規定所發生的醫療費用；

（四）住院病人應當出院而拒不出院，經醫療保險專家委員會鑒定后確定應當出院的，從確定出院之日起發生的一切醫療費用；或患者住院應由定點醫療機構記賬而不記賬，然后拿費用單據要求報銷的費用；

（五）因自殺、故意自傷、自殘（精神病除外）、打架、斗毆、酗酒、吸毒及其他違法亂紀等行為引起的一切費用；

（六）因他人侵害行為造成傷害的醫療費用；

（七）由于工傷、交通事故、醫療事故以及其他責任事故引發的診療項目費用；

（八）由上述第（五）、（六）、（七）項原因引起的一切后續治療費用；

（九）不符合市大型醫療設備檢查和治療項目管理辦法規定的費用；

（十）各種教學性、科研性和臨床驗證性的診療項目費用；

（十一）未經廣東省或深圳市衛生廳（局）、物價廳（局）、財政廳（局）正式批準的診療項目費用；

（十二）未向市社會保險機構辦理申報手續，或已申報但未得到市社會保險機構核準使用的各種檢查治療項目及醫院自制藥品的費用；

（十三）職工社會保險證生效之前或遺失但未掛失期間所發生的一切醫療費用；

（十四）國家、省、市社會保險機構和衛生主管部門有具體規定不列入報銷范圍的其他費用。注：凡有上標※的項目指已納入地方補充醫療保險診療項目目錄和服務設施范圍內的項目。

附件2 生育醫療保險項目一覽表

一、產前檢查包括以下基本項目：

第一次檢查：（13周之前）建立《深圳市母子保健手冊》；尿HCG、婦科檢查、血常規、尿常規、心電圖、B超、血紅蛋白電泳試驗（地貧篩查）；

第二次檢查：（16—18周）產科檢查（均含胎心多普勒）、血型（ABO、Rh）、血常規、尿常規、腎功能（3項）、肝功能（5項）、乙肝兩對半、丙肝病毒抗體、梅毒血清抗體、血糖；

第三次檢查：（20—24周）產科檢查、尿常規、彩色B超；

第四次檢查：（24—28周）產科檢查、尿常規、血糖篩查；

第五次檢查：（28—30周）產科檢查、尿常規、ABO抗體檢測；

第六次檢查：（30—32周）產科檢查、血常規、尿常規、B超；

第七次檢查：（32—34周）產科檢查、尿常規；

第八次檢查：（34—36周）產科檢查、胎兒監護、尿常規；

第九次檢查：（37周）產科檢查、尿常規、B超、血常規、肝腎功能、胎兒監護；

第十次檢查：（38周）產科檢查、胎兒監護、尿常規；

第十一次檢查：（39周）產科檢查、尿常規、B超、胎兒監護；

第十二次檢查：（40周）產科檢查、胎兒監護、尿常規。

二、計劃生育手術項目包括：

（一）放置（取出）宮內節育器；

（二）人工終止妊娠（流產術），包括人工流產（負壓吸引術、鉗刮術）、中期妊娠引產術、藥物終止妊娠；

（三）放置、取出皮下埋植避孕劑；

（四）輸卵管絕育術、輸精管絕育術；

（五）輸卵管復通術、輸精管復通術。

第五篇：深圳市社會醫療保險門診-大病須知

2011年8月9日 星期二

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深圳市社會醫療保險門診大病須知

2009-2-24來源：

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一、我市規定的門診大病有哪些？

我市規定的門診大病分為以下兩類：

第一類包括：高血壓病（Ⅱ期及Ⅲ期）、冠心病、慢性心功能不全、肝硬化（失代償期）、慢性病毒性肝炎（乙型、丙型，活動期）、中度及中度以上慢性阻塞性肺疾病、類風濕關節炎、系統性紅斑狼瘡、糖尿病、珠蛋白生成障礙（地中海貧血或海洋性貧血）、再生障礙性貧血、血友病、帕金森病、精神分裂癥。

第二類包括：慢性腎功能不全（尿毒癥期）門診透析、器官移植術后（抗排異反應治療）、惡性腫瘤門診化療、放療、核素治療。

市勞動保障行政部門根據基金收支等情況分期分批增加門診大病病種。

二、哪些人可以享受門診大病待遇？

（一）綜合醫療保險參保人可享受第一類門診大病待遇；

（二）綜合醫療保險、住院醫療保險和農民工醫療保險參保人可享受第二類門診大病待遇；

（三）腎臟、心臟瓣膜、角膜、骨、皮膚、血管及骨髓移植后的抗排異反應治療適用于基本醫療保險參保人；心臟和肝臟移植后的抗排異反應治療適用于地方補充醫療保險參保人。

三、參保人患門診大病有哪些醫療保險待遇？

綜合醫療保險參保人患門診大病（第一類）在門診發生的基本醫療保險和地方補充醫療保險藥品目錄內的藥品費用、診療項目目錄內的診療項目費用，由個人賬戶支付；個人賬戶不足支付的，其在一個醫療保險內超過市上在崗職工年平均工資5%以上的門診基本醫療保險費用和地方補充醫療保險費用，屬于門診大病相應的門診專科范圍內的，按70％分別列入基本醫療保險統籌基金和地方補充醫療保險統籌基金記賬范圍。門診大型設備檢查和治療項目不列入本條規定的記賬范圍。

綜合醫療保險、住院醫療保險及農民工醫療保險參保人因門診大病（第二類），經市社會保

險機構核準，其發生的基本醫療費用按90%列入基本醫療保險大病統籌基金支付范圍，地方補充醫療費用由地方補充醫療保險基金按80%支付。

四、參保人患門診大病享受相應的醫療保險待遇前，應辦理哪些確認手續？

（一）參保人到診斷醫院進行門診大病確認時，須準備4張一寸免冠照片，參保人既往已確診患有門診大病、且近1個月繼續用藥治療者，應同時向診斷醫院的主診醫師提供近一個月門診就診記錄及原確診該疾病相關資料（如近半年內的出院小結等）的原件和復印件；

（二）到指定的診斷醫院相應專科申請；

（三）專科主診醫師填寫《深圳市社會醫療保險門診大病診斷證明書》（以下簡稱《證明書》），參保人領取回執（證明書第四聯）；

（四）參保人憑從主診醫生領取的證明書回執，在15個工作日后到診斷醫院醫保辦查詢診斷結果，若確認為門診大病，則領取《證明書》及《深圳市社會醫療保險門診大病專用門診病歷》。

五、門診大病的診斷醫院有哪些？

診斷醫院包括：深圳市人民醫院、深圳市第二人民醫院、北京大學深圳醫院、深圳市中醫院、深圳市東湖醫院、深圳市康寧醫院、深圳市孫逸仙心血管醫院、羅湖區人民醫院、福田區人民醫院、南山區人民醫院、鹽田區人民醫院、寶安區人民醫院、龍崗區中心醫院、廣東省公安邊防總隊醫院。

六、每種門診大病各有哪些診斷醫院？

深圳市社會醫療保險診斷醫院名單及可診斷病種

定點醫療機構名稱

心血管組

呼吸組

血液組

內分泌組

精神組

肝病組

神經組

腎內組

腫瘤組

移植組

透析組

高血壓病（ⅡⅢ期）、冠心病、慢性心功能不全

中度及中度以上慢性阻塞性肺疾病

珠蛋白生成障礙（地中海貧血或海洋性貧血）、再生障礙性貧血、血友病

糖尿病

精神分裂癥

肝硬化（失代償期）、慢性病毒性肝炎（乙型、丙型、活動期）

帕金森病

系統性紅斑狼瘡、類風濕關節炎

惡性腫瘤門診化療、放療、惡性腫瘤門診核素治療

腎移植術后（抗排異反應治療）

慢性腎功能不全（尿毒癥期）門診透析

深圳市人民醫院

√

深圳市第二人民醫院

√

北京大學深圳醫院

√

深圳市中醫院

深圳市東湖醫院

√

深圳市康寧醫院

深圳市孫逸仙心血管醫院

√

羅湖區人民醫院 √

福田區人民醫院

√

南山區人民醫院

√

鹽田區人民醫院

√

寶安區人民醫院

龍崗區中心醫院

√

廣東省公安邊防總隊醫院

七、根據安排，門診大病參保人應該什么時候到診斷醫院進行門診大病確認？

為防止參保人確認時間過于集中，影響診斷醫院確認工作的順利進行，將社會保障卡號的末位數字分為四組，把門診大病的確認工作按每月一組分批進行。具體安排如下：末位數字為0、1和2的在3月辦理確認手續；末位數字為3、4和5的在4月辦理確認手續；末位數字為6、7和8的在5月辦理確認手續；末位數字為9的和當月錯過辦理確認手續的參保人在6月辦理和補辦確認手續。

八、患有多種門診大病怎么辦？

參保人同時患多種門診大病的，應分別進行確認，根據病情，可以在同一診斷醫院進行確認，也可在不同診斷醫院確認，屬于同一診斷小組診斷范圍內的病種可一次完成確認手續。在確認第二種門診大病時，應領取《證明書》，但不再領取《深圳市社會醫療保險門診大病專用門診病歷》。

九、更換或遺失門診大病專用門診病歷本怎么辦？

《深圳市社會醫療保險門診大病專用門診病歷》可在市社會保險機構或本市診斷醫院憑本人社會保障卡、身份證和《證明書》領取，更換時應提供舊的《深圳市社會醫療保險門診大病專用門診病歷》備查。

參保人遺失《證明書》或《深圳市社會醫療保險門診大病專用門診病歷》的，應憑本人社會保障卡和身份證到原診斷醫院醫保辦或市社會保險機構申請補辦（領）。

十、參保人享受門診大病待遇，在就醫時應注意什么？

（一）在我市定點醫療機構門診就醫時應持本人社會保障卡、《深圳市社會醫療保險門診大病專用門診病歷》和《證明書》，并妥善保管病歷及輔助檢查結果備查；

（二）參保人發生的門診大病費用在交醫療費時應出示本人社會保障卡、《深圳市社會醫療保險門診大病專用門診病歷》和《證明書》，所發生的費用按規定記賬；

（三）未在本市定點醫療機構就醫的，基金不支付其相應的社會醫療保險待遇，但有幾個特殊情況可以申請審核報銷，詳情在下一個問題敘述；

（四）參保人因慢性腎功能不全（尿毒癥期）需要進行門診血液透析的，應在我市指定定點醫療機構進行血液透析，具體名單為：深圳市人民醫院、深圳市第二人民醫院、北京大學深圳醫院、深圳市中醫院、羅湖區人民醫院、福田區人民醫院、南山區人民醫院、寶安區人民醫院、寶安區西鄉人民醫院、龍崗區中心醫院、廣東省公安邊防總隊醫院。

（五）參保人因慢性腎功能不全（尿毒癥期）進行門診腹膜透析、器官移植術后（抗排異反應治療）、惡性腫瘤門診化療、放療、核素治療的，應到指定的定點醫療機構就醫，具體定點醫療機構和定點藥店名單另行公布。

十一、門診大病什么情況可記賬？

綜合醫療保險參保人因門診大病（第一類）在定點醫療機構就醫發生的門診專科醫療費，屬于基本醫療保險統籌基金和地方補充醫療保險基金支付的部分，由定點醫療機構記賬，屬于個人支付的部分，由個人賬戶或現金支付，因個人賬戶資金不足個人所付現金也應刷卡。

參保人發生的門診大病（第一類）醫療費按醫療保險進行審核報銷，逐步實行記賬。

參保人因慢性腎功能不全（尿毒癥期）在門診進行血液透析的透析費用，屬于基本醫療保險費用和地方補充醫療保險費用的，由指定定點醫療機構按規定記賬。參保人因慢性腎功能不全（尿毒癥期）進行門診腹膜透析、器官移植術后（抗排異反應治療）、惡性腫瘤門診化療、放療、核素治療的，逐步由指定定點醫療機構按規定記賬。

十二、參保人有什么情形，可按規定到市社會保險機構辦理審核報銷？

1、在我市定點醫療機構因慢性腎功能不全（尿毒癥期）進行門診腹膜透析、器官移植術后（抗排異反應治療）、惡性腫瘤門診化療、放療、核素治療的(未實行記賬前)；

2、到非定點醫療機構急診搶救的；

3、在本市社會保險機構按月領取養老金的退休人員，在國內（不含港、澳、臺地區，以下同）其他地區長期居住，在居住地選定三家當地醫療保險定點醫療機構作為其就醫門診大病（第一類）的醫療機構，并已經向市社會保險機構辦理了備案手續的；

4、長期派駐在國內（不含港、澳、臺地區，以下同）其他城市工作的本市戶籍參保人，在工作地選定三家當地醫療保險定點醫療機構作為其就醫門診大病（第一類）的醫療機構，并已經向市社會保險機構備案的。

十三、關于門診大病待遇的有效期有些什么規定？

參保人被認定患門診大病（第一類），享受本辦法所規定的門診大病（第一類）待遇的有效期為兩年，如所患疾病仍未治愈、需繼續門診治療的，應在有效期滿前三個月內重新辦理認定手續。

十四、參保人在確認門診大病前發生的醫療費用該如何處理？

參保人患門診大病（第一類）自4月1日起，享受深圳市社會醫療保險門診大病（第一類）待遇。尚未辦理門診大病確認手續的參保人可憑勞動保障卡、《證明書》、費用收據、費用明細清單、門診病歷及檢查、檢驗報告單等有關資料在下一保險到市社會保險機構申請報銷。其中2008年4、5、6月發生的門診大病費用計入08－09醫療保險。

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