第一篇：渭南市城鎮職工基本醫療保險轉院轉外檢查及異地就醫管理辦法

渭南市城鎮職工基本醫療保險轉院轉外檢查及異地就醫管理辦法

發布時間：2013-09-05 20:34:01 第一條 根據《渭南市城鎮職工基本醫療保險市級統籌實施方案》（渭政發[2010]50號）規定,制定本辦法。

第二條 參保患者住院后，需轉往其它醫療機構繼續治療的為轉院。轉往我市行政區域內其它定點醫療機構診治的為轄區內轉院；轉往我市行政區域以外醫療機構治療的為轄區外轉院。住院期間轉其它醫療機構檢查為轉外檢查。

第三條 轄區內轉院、檢查可由定點醫療機構依據患者病情自主決定。

第四條 轄區內轉院的參保患者應先與原定點醫療機構按規定結算醫療費用，轉入新的醫療機構后，其結算辦法按轉往醫療機構的標準執行。

第五條 轄區內住院期間轉其它定點醫療機構檢查的費用，由參保患者持首診醫療機構轉診轉院審批單、住院病案首頁和發票到轉入定點醫療機構結算。定點醫療機構每月匯總后，隨參保患者住院費用統一報送醫療保險經辦機構結算。

第六條 符合下列條件之一的，可辦理轄區外轉診轉院手續：

1、接診的二、三級醫療機構經多方會診檢查仍不能確定的疑難病癥；

2、因病情需要做某項檢查或治療的，本市醫療機構無條件以及無足夠條件診治、搶救的危重病人；

3、本市無條件開展治療的疾病。

第七條 參保患者因病情確需轉院時，由所住定點醫療機構臨床科室主管醫師提出轉院申請，經科主任審核，主管院長簽字同意，醫保辦登記并加蓋業務章。轉轄區外的，按月匯總后報醫療保險經辦機構備案。

第八條 轉外就診患者出院時，應向就診醫療機構索取相關資料，到參保地醫療保險經辦機構辦理報銷手續。

第九條 本辦法所指的異地就醫，特指用人單位派駐市外工作一年以上的參保人員和異地安置的退休人員在當地指定的定點醫療機構就醫。

第十條 異地就醫的參保患者，在當地選擇2-3家經人力資源社會保障行政部門確定的不同級別的定點醫療機構，作為指定醫療機構，報參保地醫療保險經辦機構登記備案。其在指定醫療機構發生的符合政策規定的醫療費用，按我市同等級定點醫療機構的支付比例報銷。

第十一條 轄區外轉診和異地就醫的參保患者，醫療費用由個人墊付，出院后持相關資料到參保地醫療保險經辦機構報銷。

第十二條參保人員因公出差、外出學習、單位派駐外地工作不滿一年和法定假期以及探親期間在異地住院、門診緊急搶救的，應在7日內向參保地醫療保險經辦機構報告、備案，其符合政策規定的醫療費用，按規定報銷。

第十三條 本辦法從二○一一年一月一日起施行。

第二篇：東莞市職工基本醫療保險轉院診治及異地就醫管理辦法

東莞市職工基本醫療保險轉院診治及異地就醫管理辦法

時間：12/3/2009 9:45:57 AM 來源：東莞市塘廈醫院

為加強參保人員轉院診治和異地就醫管理，根據《東莞市職工基本醫療保險暫行規定》（東莞市人民政府令第21號）、《東莞市職工醫療保險定點醫療機構管理實施辦法（暫行）》、《東莞市職工醫療保險定點醫療機構醫療費用結算管理辦法》等有關規定，制定本辦法。

一、轉院診治醫療費的支付辦法。

（一）轉院診治條件: 1.經市內首診醫療機構多次檢查會診仍未確診的疑難病癥；

2.病人病情嚴重而市內首診醫療機構無條件（無設備或技術）進行的檢查治療項目或無足夠條件診治搶救的危重患者。

（二）轉院診治的程序: 1.符合轉院診治條件的病人，先由市內定點醫療機構主診醫生提供病歷摘要，提出轉診理由，填寫《東莞市職工基本醫療保險轉院診治申請表》（一式二份），經科主任簽意見，由醫療保險領導小組審批并加蓋公章，報市社會保險管理局備案（由定點醫療機構在電腦上錄入備案資料），并向患者提供轉院證明。2.對于急、危重病例可視病情先行轉診，但應于3天內補辦轉院手續并及時報市社會保險管理局備案。特殊病例或疑難病例可先報市社會保險管理局備案后轉專科或市外定點醫療機構。

（三）轉院診治的要求: 1.市內定點醫療機構有義務和責任執行首診負責制和等級醫療機構的有關規定，屬本等級醫療機構診療能力范圍的病人不得轉院，應嚴格按照轉院條件及轉診程序審批把關。

2.參保患者就醫時應首先在市內定點醫療機構就醫，因病情需要轉院時，須轉往醫療保險定點醫療機構，無特殊原因轉往非定點醫療機構、未提供轉院證明或未報社會保險部門備案的，醫療費用由定點醫療機構負責。

3.市外轉診時間一般不超過60天，超過60天的應憑收治醫療機構的證明，經市社會保險管理局同意并辦理延期手續。

（四）轉院就醫費用的審批支付辦法: 1.住院醫療費用的審批支付辦法。

（1）市內轉院的住院醫療費，先由患者支付自付部分，其余部分按定點醫療機構定額結算辦法結算：在規定的轉院率以內的，由市社會保險管理局按規定償付給收治醫療機構；在規定的轉院率以外的，由轉出醫療機構與市社會保險管理局各付定額減去參保患者自付金額后的50%。

（2）轉市外醫院的住院醫療費，先由患者墊付，再將醫療收費收據、醫療費明細清單或醫囑復印件、轉院申請表、特殊檢查報告復印件、血常規檢查報告復印件（僅限輸血患者）、出院診斷證明書、“東莞市社會保險卡”復印件等資料交社會保險部門審核，經審核確定的基本醫療費先由市社會保險管理局按規定支付，然后由市社會保險管理局和原轉出醫療機構按《東莞市職工醫療保險定點醫療機構結算管理辦法（暫行）》的有關規定分擔結算。2.市外轉診期間，患者在門診發生的基本醫療費用可從個人醫療帳戶中支付，按《<東莞市職工醫療保險暫行規定>實施細則》第七條第（二）款第1項辦理沖卡手續。

3.經審批轉往定點醫療機構的住院基本醫療費用，由統籌基金按規定支付；經審批轉往非定點醫療機構的，統籌基金各段支付比例均減少20%支付；未經審批轉到市內定點醫療機構者，統籌基金各段支付比例均減少30%；未經審批到市外定點醫療機構就醫，經社會保險部門審核病情屬我市定點醫療機構無條件診治的，統籌基金各段支付比例均減少30%，否則，不予支付。未經審批到非定點醫療機構就醫、自購藥品、自行檢查等的費用，統籌基金不予支付。

二、異地就醫診療費用支付辦法。

（一）支付范圍: 1.因公出差或休假外出（不含赴港、澳、臺地區及出國）期間患急病的基本醫療費；

2.本市單位駐市外機構的工作人員在當地發生的基本醫療費； 3.長期在外地居住的人員，在居住地發生的基本醫療費。

（二）基本醫療費審批支付辦法: 1.因公出差或休假（不含退休）外出期間患急病醫療費的支付辦法。（1）門診醫療費。因公出差或休假外出期間因急病在市外醫療機構門診發生的基本醫療費，可從個人醫療帳戶中支付。按《<東莞市職工基本醫療保險暫行規定>實施細則》第七條第（二）款第1項辦理沖卡手續。

（2）住院醫療費。因急、危重病在市外醫療機構急診住院者，須在住院后10天內到社會保險部門辦理外地就診登記手續（可通過電話、傳真或通過所在單位辦理），出院后30天內憑醫療收費收據、醫療費明細清單或醫囑復印件、特殊檢查報告復印件、血常規檢查報告復印件（僅限輸血患者）、出院診斷證明書、“東莞市社會保險卡”復印件等到社會保險部門辦理待遇支付手續，起付金額按本市二級醫院的標準執行。超期不辦理外地就診登記手續及待遇支付手續或不能按要求提供報銷材料者，社會保險部門不受理其待遇申請。個人所提供的有關資料欠缺有效價格資料的，其基本醫療費按我市醫療收費標準計算。

市外急診住院者因病情需要轉院的，在病情許可情況下應轉回本市定點醫療機構；若需轉往當地醫療機構的，辦理支付手續時還應提供由轉出醫療機構開具的轉院證明、病情摘要等資料。

2.長期駐市外機構工作人員及外地居住人員的醫療費支付辦法。

（1）參加綜合基本醫療保險的長期駐市外機構的工作人員及外地居住人員，其個人帳戶金額每月結轉后由單位交給本人，用于門診醫療費的開支，超支不補。

（2）長期駐市外機構的工作人員及外地居住人員，應在當地選定兩家醫院（一個三級醫院、一個二級或一級醫院），并將醫院名單及級別報市社會保險管理局核定。（3）上述人員因病到選定的醫院住院時，按本辦法第二條第（二）款第1項的有關規定辦理外地就診登記及醫療費支付手續。起付金額按市內同級醫院的標準執行。

三、本辦法由市社會保險管理局負責解釋。

四、本辦法與《東莞市職工基本醫療保險暫行規定》及有關文件同時施行。

第三篇：梅州市城鎮職工基本醫療保險轉院診治和異地就醫管理暫行辦法

梅州市城鎮職工基本醫療保險轉院診治和異地就醫管理暫行辦法

第一條

為了加強城鎮職工基本醫療保險轉院診治和異地就醫管理，根據《梅州市城鎮職工基本醫療保險暫行辦法》(梅市府[2000]23號)，以下簡稱《暫行辦法》，制定本暫行辦法。

第二條 本辦法適用于依照《暫行辦法》參加城鎮職工基本醫療保險的被保險人。

第三條

被保險人患病后，應在被保險人本人選擇的定點醫療機構診治，超出本人選定的定點醫療機構診治，屬轉院診治或異地就醫。

第四條

轉院診治條件：

符合下列條件之一者，可按程序辦理轉院診治：

(一)轉院才能搶救的危重傷病員；

(二)經多次檢查會診仍未診斷的疑難病癥；

(三)專科疾病，首診醫院無法繼續診治的；

(四)病人病情嚴重而本市無條件(無此設備或技術)進行的檢查治療項目或無足夠條件診治搶救的危重傷病員。

第五條

轉院審批辦法：

(一)凡需轉院者必須由主診醫生填報醫療保險轉診審批表；

(二)在本市內轉院的，由定點醫院科主任簽字，醫務科審批，報社會保險管理局備案；

(三)需轉住市外醫院就醫的，由本市最高級別定點醫院(梅州市人民醫院)或相當的市級定點醫院(所、站)副主任以上醫師提出申請，經醫務科長審核，報社會保險管理局批準。原則上應轉住省內的上一級定點醫院，轉院住院時間一般不超過30元，最長60天。特殊情況超過60天的須依據住院病情簡介和疾病診斷證明，向社會保險管理局申辦延期手續。

第六條

特殊危急病人急需轉住市外醫院搶救的，可由主診醫生提出，醫務科批準。先行轉院，一周內由轉出醫院提供轉院證明，報社會保險管理局補辦轉院手續。

第七條

轉院診治不得轉往的醫院：

(一)市內非基本醫療保險定點醫院；

(二)市外的非全民所有制基本醫療保險定點醫院、診所、門診部等。

第八條

常住異地(連續一年以上，下同)和異地定居的被保險人，可在當地選擇一間公辦醫院作為定點醫院，報社會保險管理局備案。患病住院需在一周內報社會保險管理局備案。如病情需要轉院原則上轉回本市醫院。若需轉往其它醫院的按本辦法轉院診治的規定，報社會保險管理局批準。

第九條

被保險人到異地出差、探親、休假期間患病受傷，屬急診的，可在當地公辦醫院就醫。如需轉院，原則上轉回本市的醫院；若因病情不能轉回本市醫院的，應在住院一周內通知社會保險管理局。

第十條

費用結算及管理：

(一)轉院和異地就醫的被保險人憑轉診審批表，疾病證明、住院病情摘要、門診病歷、處方付方、檢查報告單、醫療費發票、住院結算清單等憑據到社會保險管理局審核報銷。門診的醫療費在個人帳戶中支付，超出部分自理。經批準轉到市外醫院住院，以及到異地出差，探差、休假期間在市外住院者，醫療費先由個人墊支，統籌基金不墊付，報銷住院醫療費按《暫行辦法》的規定，各段自付比例每個付費段增加5％。經批準的市內轉院，不增加自付比例；

(二)常住異地和異地定居的被保險人，門診醫療費用按個人帳戶額包干使用。住院醫療費先由個人墊支，符合基本醫療保險有關規定的醫療費，憑疾病診斷證明、醫療費發票、住院結算清單等按市內住院的支付比例結算；

(三)轉往市外醫院或在異地就醫需做血液透析、人工器官置換、安裝或器官(組織)移植等特殊治療的，應報社會保險管理局批準，其發生的費用按本辦法第十條第一項《梅州市基本醫療保險特殊檢查特殊治療管理辦法》的有關規定報銷。

第十一條

本暫行辦法由市社會保險管理局負責解釋。

第十二條

本暫行辦法與《暫行辦法》同時實施。

第四篇：天津市城鎮職工基本醫療保險轉診轉院管理辦法

天津市城鎮職工基本醫療保險轉診轉院管理辦法

第一條 為加強參保人員轉診、轉院就醫管理，根據《天津市城鎮職工基本醫療保險規定》制定本辦法。

第二條 參保人員在本市范圍內轉診、轉院的，由定點醫療機構填寫《天津市城鎮職工基本醫療保險轉診轉院審批表》，由病人或家屬持《天津市城鎮職工基本醫療保險轉診轉院審批表》到病人單位所在區（縣）社會保險經辦機構辦理轉診、轉院手續。

第三條 由于診斷或治療原因，病人從經治醫院需向本市范圍內的上級定點醫療機構轉診轉院的，應轉至二級以上專科或三級綜合（中醫）醫院。在上級醫院經治病人，病情穩定的，鼓勵其轉至基層定點醫療機構。

第四條 參保人員須轉至外埠醫療機構診治的，需由本市勞動保障行政部門、衛生行政部門共同指定的本市轉診轉院責任醫院（見附件）開具證明、經社會保險經辦機構批準方可轉出，并相應地提高轉診轉院人員5％的醫藥費用自負比例。危急患者可在轉出后的三日內補辦手續。

第五條 由本市轉至外埠的，應轉至北京協和醫院（疑難病癥），北京阜外醫院（心、胸外科），北京友誼醫院（腎病）及市勞動保障行政部門指定的其他醫療機構。

第六條 本辦法第三、四條規定的轉診、轉院病人，由于診斷原因轉出的，確診后應回本市定點醫療機構治療；由于治療原因轉出的，應在本市定點醫療機構確診后轉出。

第七條 轉診、轉院視為同一次住院。本市內轉診、轉院的，由轉出、轉入定點醫療機構分別與社會保險經辦機構結算；轉至外埠診治所需的醫療費，一般由參保人員個人墊付，也可由用人單位墊付，出院后由用人單位按規定與社會保險經辦機構結算。

第八條 傳染病患者轉診、轉院的有關控制措施，按《中華人民共和國傳染病防治法》規定執行。

第九條 本辦法由市勞動保障行政部門負責解釋。第十條 本辦法自發布之日起施行。附：

1、轉診、轉院責任醫院名單。

2、天津市城鎮職工基本醫療保險轉診、轉院審批表

附 1:轉診、轉院責任醫院名單 醫科大學總醫院、醫科大學第二附屬醫院、第一中心醫院、中醫學院第一附屬醫院、醫科大學附屬腫瘤醫院、天津醫院（骨科）、環湖醫院（神經外科）、第四醫院（燒傷）、胸科醫院、傳染病醫院、肺科醫院（結核病）、長征醫院（皮膚病）、濱江醫院（肛腸病）、中心婦產科醫院、眼科醫院、口腔醫院、血液病醫院、安定醫院。附2:

天津市城鎮職工基本醫療保險轉診、轉院審批表

津社保醫支字12號

醫院代碼：

編號： 醫院名稱：（章）

公民身份證號碼 姓名 性別 年齡 工作單位 單位代碼 本次住院同意住院書編號 本次住院年住院次數 本內第次 本次住院醫院等級

級

是否享受醫療救助 是（）否（）本次住院實際費用

元，其中自費和增負項目金額

元 實際收取起付標準金額

元

主要病癥 經治醫師：

****年**月**日

主任醫師意見

簽字：

****年**月**日 醫院意見

（蓋章）

****年**月**日 機構審批意見社會保險經辦

（蓋章）

****年**月**日 備注：此表由轉出醫院填寫后交參保人員并到指定社保機構辦理手續。此表須明確表明：轉診、轉院原因及轉入醫院的名稱。

在一個結算內，發生符合報銷范圍的10萬元以下的醫療費，三級醫院起付標準為500元，報銷比例為50%；二級醫院起付標準為300元，報銷比例為55%；一級醫院不設起付標準，報銷比例為60%。城鎮居民在一個結算內住院治療二次以上的，從第二次住院治療起，不再收取起付標準的費用。轉院或者二次以上住院的，按照規定的轉入或再次入住醫院的起付標準補足差額。例如一名兒童生病，如果在三級醫院住院，發生符合規定的醫療費用6萬元，可以報銷32725元[（60000元－500元）×55%]；如果在一級醫院住院，醫療費用5000元，可報銷3250元（5000元×65%）。

第五篇：渭南市城鎮職工基本醫療保險

渭南市城鎮職工基本醫療保險

醫療管理和費用結算辦法

第一條 根據《渭南市城鎮職工基本醫療保險市級統籌實施方案》（渭政發[2010]50號）規定,制定本辦法。

第二條 基本醫療保險實行定點醫療機構管理。醫療保險經辦機構按照屬地管理原則，與行政區域內的定點醫療機構簽訂協議，負責醫療管理和費用結算。特殊情況由市人力資源社會保障行政部門另行確定。

第三條 住院管理

1、城鎮職工基本醫療保險住院實行個人社會保障卡認可準入院制度。

2、參保患者就診按照合理診治、合理檢查、合理用藥的原則進行。

3、參保患者就診時，可根據就近原則，結合醫療機構的醫療水平、服務質量和醫保基金支付比例，選擇定點醫療機構就醫。因病情確需住院并符合住院指征的，由主治大夫開具入院許可證，患者憑入院許可證、門診病歷、檢查報告單以及個人社會保障卡，到定點醫療機構醫保辦辦理住院審批登記手續。

4、臨時出外的參保人員患病后，可就近在當地鄉鎮以上醫療機構就醫。患者出院后，憑單位證明、住院病歷、出院小結、長期醫囑、臨時醫囑、診斷證明、醫療費用明細清單、社會保障卡及身份證的復印件、結算票據等資料到參保地醫療保險經辦機構報銷。

5、異地安置人員、單位長期派駐市外的參保人員患病后應在當地醫保定點醫療機構就醫。

6、堅持逐級轉診制度。社區醫療服務中心和一級醫院、二級醫院、三級醫院應堅持依次逐級轉院的原則。確因病情需要轉院治療的，按《渭南市城鎮職工基本醫療保險轉院轉外檢查及異地就醫管理辦法》執行。

第四條 住院費用管理

1、城鎮職工基本醫療保險實行起付線制度。在渭南市轄區內定點醫療機構住院起付線按以下標準執行：鄉鎮衛生院、社區醫療服務中心、一級醫院150元；二級醫院400元；三級醫院550元。參保患者在轄區外醫院住院起付線按以下標準執行：一級醫院200元；二級醫院450元；三級醫院800元。參保患者在一個內發生二次住院的，起付金標準降低10%，多次住院的執行第二次住院的起付標準。

2、最高支付限額

符合渭南市城鎮職工基本醫療保險政策規定的醫療費用，基本醫療保險統籌基金最高支付10萬元，大病互助基金最高支付10萬元。

3、統籌基金支付比例

起付線以上，符合醫保政策規定的住院醫療費用從統籌基金中支付，支付比例根據定點醫療機構級別分別確定。具體支付比例為：在職參保人員在社區衛生服務中心、鄉鎮衛

生院、一級醫院支付90%，二級醫院支付88%，三級醫院支付86%。退休人員在以上醫院住院的統籌基金支付比例均提高2%。參保患者在轄區外發生的符合規定的住院醫療費用，統籌基金支付比例下調5%。基本醫療保險最高支付限額10萬元以上20萬元以下的符合規定的醫療費用，由大病互助基金按90%的比例支付。

4、城鎮職工基本醫療保險診療項目、醫療服務設施范圍按《陜西省勞動和社會保障廳、財政廳、衛生廳、物價局關于完善陜西省城鎮職工基本醫療保險診療項目管理的意見》（陜勞社發[2007]112號）、《陜西省勞動和社會保障廳、財政廳、衛生廳、物價局關于進一步完善陜西省城鎮職工基本醫療保險醫療服務設施范圍和支付標準的意見》(陜勞社發[2007]111號)和我市的貫徹意見（渭勞發[2008]142號、渭勞發[2008]143號）執行。所有進口材料個人自付40%后納入報銷比例。用藥按《陜西省基本醫療保險和工傷保險藥品目錄》執行，其中甲類藥直接納入基本醫療保險基金支付范圍，乙類藥個人自付15%后再納入基本醫療保險基金支付范圍。

第五條 住院費用結算

1、參保患者與定點醫療機構結算住院費用實行據實結算。參保患者住院期間所發生的醫療費用，由定點醫療機構記明細帳，自費和自付部分由個人持卡結算或現金結算。統籌基金支付部分，由定點醫療機構按月匯總后與醫療保險經辦機構結算。

2、轄區內所有參保患者在聯網結算的定點醫療機構所發生的住院費用，由就診醫療機構直接結算；在非聯網結算的定點醫療機構所發生的住院費用由個人現金結算，出院后到參保地醫療保險經辦機構報銷。

第六條 門診醫療費用結算。參保人員在定點醫療機構門診就醫、購藥發生的醫療費用，憑個人社會保障卡進行結算。定點醫療機構按月與醫療保險經辦機構結算刷卡費用。

第七條 定點醫療機構費用結算。

1、醫療保險經辦機構與定點醫療機構按照“總量控制、動態調控、彈性管理、定額結算和單病種結算相結合”的方式結算醫療保險費用。

2、市醫療保險經辦機構根據不同級別和類別的醫療機構，通過調研測算，確定合理的結算標準。醫療保險經辦機構與定點醫療機構按簽訂醫療費用結算協議，按協議結算醫療費用。

3、定點醫療機構費用的定額結算標準根據醫療保險基金的收支情況以及醫療醫藥的發展情況適時調整。

4、定點醫療機構費用按月結算。結算費用時，醫療保險經辦機構按應付費用的10%預留醫療服務質量保證金。

第八條 本辦法從二○一一年一月一日起施行。