第一篇：非住院大病特定門診項目申請審批流程

非住院大病特定門診項目申請審批流程

會員填寫《蘇州工業園區醫療保險非住院大病特定門診項目審批表》，經定點醫療機構診斷認定及用人單位蓋章確認后，報“中心”備案

“中心”審批后為會員建立相應的醫療檔案

會員治療結束后，按規定辦理醫療費用結算

會員應在首次辦理非住院大病特定門診項目治療費用結算前，至“中心”辦理申請審批手續，辦理時需提供材料：

1、就醫憑證（公積金會員卡、醫療保險證、病歷）

2、《蘇州工業園區醫療保險非住院大病特定門診項目審批表》（表C3）一式二份

第二篇：大病救助申請流程

大病救助申請流程

一．救助范圍

凡持有《滕州市城市居民最低生活保障金領取證》、《滕州市農村居民最低生活保障金領取證》的城鄉低保戶家庭成員和患突發性大病因病致貧的困難戶，看病花費個人負擔在兩萬元以上者，均屬醫療救助的范圍。

二.突發性大病包括以下病種：

1、嚴重腎病綜合癥、慢性腎衰竭(尿毒癥)；

2、惡性腫瘤；

3、嚴重傳染性肝炎、中晚期慢性重型肝炎及并發癥；

4、嚴重傳染性肺結核及國家規定的特種傳染病；

5、急性白血病、再生障礙性貧血；

6、急性心律衰竭和心肌梗塞、風濕性心臟病；嚴重腦血管疾病、腦中風(有明顯后遺癥)；

辦理時間：周一至周五

辦理地點：荊河街道民政科

咨詢電話：55844

43申請流程

本人申請

↓

街道民政辦初核發表

↓

本人提供申請材料

↓

街道民政辦入戶調查

↓

街道民政辦初審意見

↓

市民政局審批

↓

辦結

注：

個人提供材料：

一寸照片、書面申請、醫院診斷證明、醫療費用收據、身份證復印件、戶口薄復印件各一式兩份。

第三篇：蘇州市居民醫療保險門診特定項目待遇

蘇州市居民醫療保險門診特定項目待遇

一、門診特定項目

居民醫療保險門診特定項目包括：尿毒癥透析，惡性腫瘤化療放療，器官移植后抗排異藥物治療，重癥精神病（包括精神分裂癥、重癥抑郁癥、伴有精神病癥狀的躁狂癥、雙相情感障礙癥、偏執性精神病、分裂情感性精神障礙）藥物治療，血友病藥物治療，再生障礙性貧血藥物治療，單純性老年白內障超聲乳化加人工晶體植入術。

二、診斷認定及登記確認

1．居民醫療保險參保人員需在門診進行上述特定項目治療的，須持本人《社會醫療保險證》、《社會醫療保險病歷》、社會保障卡（以下統稱就醫證卡）及相關診斷資料，先到指定診斷認定醫院辦理門診特定項目診斷認定手續，由主治以上醫師在《蘇州市區社會醫療保險參保人員門診特定項目登記表》上填寫診斷依據，并加蓋醫院疾病診斷證明專用章。

2．參保人員持上述登記表、就醫證卡及相關診斷資料到社保經辦機構辦理門診特定項目登記確認手續。其中重癥精神病患者的登記確認手續，由醫院統一辦理。

三、結付標準

辦妥門診特定項目診斷認定及登記確認手續的參保人員，持本人就醫證卡在市區B級及以上定點醫療機構或定點零售藥店（學生及少年兒童僅限在定點醫療機構，下同）就醫配藥發生的符合醫保結付規定的相應門診特定項目醫療費用，按以下標準結付：

1．尿毒癥透析、器官移植后抗排異藥物治療的費用，每一結算在20萬元限額（含當年住院費用累計）內，由居民醫保基金按90%的比例結付。

2．惡性腫瘤患者，在治療期（辦理惡性腫瘤化療放療門診特定項目登記確認手續之日至下一結算末）使用腫瘤化放療藥品、腫瘤輔助藥品和中草藥飲片所發生的醫療費用，每一結算在20萬元限額（含當年住院費用累計）內，由居民醫保基金按90%的比例結付；在康復期（治療期結束后4個結算）使用腫瘤輔助藥品和中草藥飲片所發生的醫療費用，每一結算在8000元限額內，由居民醫保基金按90%的比例結付。

3．重癥精神病患者使用治療精神病藥品所發生的費用，每一結算在2000元限額內，由居民醫保基金全額結付。

4．血友病患者使用治療藥物所發生的費用，每一結算在6萬元限額內，由居民醫保基金按90%的比例結付。

5．再生障礙性貧血患者使用治療藥物所發生的費用，每一結算在8000元限額內，由居民醫保基金按90%的比例結付。

6．白內障超聲乳化加人工晶體植入術實行限額管理，其中白內障超聲乳化人工晶體植入術費用（含除晶體外的所用費用）限額2500元，人工晶體費用限額1000元。參保人員在定點診斷治療醫療機構眼科門診行白內障超聲乳化加人工晶體植入術時，在上述費用限額內，由居民醫保基金按90%的比例結付；低于限額的，按實際發生費用的90%結付。

四、結付辦法

1．參保人員發生的尿毒癥透析、惡性腫瘤化療放療費用，重癥精神病、血友病、再生障礙性貧血藥物治療費用，以及白內障超聲乳化加人工晶體植入術費用，直接在定點醫療機構或定點零售藥店劃社會保障卡結付。個人只需支付自負部分和自費部分費用，其余費用由市社保中心與定點醫療機構、定點零售藥店結算。

2．參保人員發生的器官移植后抗排異藥物治療費用，由個人墊付后，于結算內持本人就醫證卡、費用發票、正規處方（復印件）、病歷資料等到社保經辦機構按規定審核報銷。

五、注意事項

1．在規定時間內辦妥居民醫療保險申報繳費手續的參保人員，方可享受相應結算的居民醫療保險待遇。

2．參保人員在一個結算內累計住院和門診特定項目醫療費用以20萬元為封頂線；超過封頂線以上的醫療費用，醫保基金不予結付。

3．對符合實時醫療救助條件并由市民政局、總工會辦妥醫療救助申報登記手續的參保人員，在市區救助醫療機構發生的門診特定項目醫療費用，在享受上述醫療保險待遇的基礎上，自負部分每一結算在2000元限額內（含普通門診自負費用累計，下同）由醫療救助資金按85%的比例補助；對經批準享受器官移植后抗排異藥物治療、惡性腫瘤化放療、尿毒癥透析門診特定項目醫療待遇的參保人員，其門診醫療費用自負部分不受2000元限額限制，分別由醫療救助資金按85%、90%、95%的比例予以補助；每一結算住院和門診特定項目醫療費用超出20萬元封頂線后，再發生的門診特定項目醫療費用自負部分，還可由醫療救助資金按95%的比例予以補助。

4．對重癥尿毒癥透析患者實行“約定管理”，其在辦理門診特定項目登記手續時，應選定透析類型（血液透析或腹膜透析）及約定醫院。因特殊原因需變更透析類型或約定醫院的，應重新辦理門診特定項目登記確認手續。

5．門診特定項目藥品目錄中惡性腫瘤化放療治療性藥品僅限在定點醫院配售，用于腫瘤調理的中草藥飲片和腫瘤輔助藥可在B級及以上定點醫療機構或定點零售藥店配售。惡性腫瘤患者康復期滿后自動終止享受門診特定項目待遇，如康復期內或康復期結束后因病情出現轉移復發需再次治療的，憑醫院診斷報告重新辦理門診特定項目登記確認手續后，可再次享受惡性腫瘤化放療治療期相關待遇，并重新計算治療期及康復期。

6．享受重癥精神病門診特定項目待遇的參保人員，可持本人就醫證卡，在蘇州市廣濟醫院進行服藥后免費安全檢測，其中：血細胞分析和心電圖檢查每季度進行一次，全年四次；肝腎功能和血糖檢查每半年進行一次，全年兩次。所需資金由市社保中心與醫院結算。

第四篇：門診特定項目及門診慢性病政策問答

門診特定項目和門診慢性病政策問答

時間:2011年07月02日來源:本站原創 作者:admin 點擊:

639次

（一）政策待遇

一、門診特定項目的含義是什么？范圍有哪些？

答：根據我市醫保文件規定，符合住院條件，可在門診治療且費

用較高的疾病和項目稱門診特定項目（以下簡稱“門特”）。

范圍為：尿毒癥患者透析；器官移植患者的抗排異治療；

惡性腫瘤患者的放、化療、介入治療；惡性腫瘤患者的非放、化療、介入治療；

重癥精神病（包括精神分裂癥、重癥抑郁癥、伴有精神病癥狀的躁狂癥、雙相情感障礙癥）

及相關輔助檢查和對癥治療。

二、通過門特鑒定后，符合規定的門診醫療費用有什么補助待遇？

1、參保人員發生的符合門診特定項目用藥、診療項目范圍內的醫療費用，按照住院治療醫療保險待遇予以補助。

其中，惡性腫瘤放療化療、惡性腫瘤非放療化療以及重癥精神病的醫療費用，一個統籌內單病種統籌基金最高補助限額分別為10000元、4000元和4000元。

2、同時患兩種及兩種以上實行單病種統籌基金最高補助限額的門診特定項目疾病患者，在上述單病種統籌基金最高補助限額的基礎上，最高補助限額再增加3000元。

3、門診特定項目和部分門診慢性病的醫療保險待遇，可以合并享受；

同屬于門診特定項目和門診慢性病用藥、診療項目范圍的，按照待遇就高不就低的原則辦理。

三、我市醫保規定享受門診醫療費用補助的門診慢性病病種有多少種？分為幾類？

答：我市醫保政策規定的享受門診補助的慢性病（以下簡稱“門慢”）共有34種，在補助待遇上分為三類。其中一類門診慢性病補助額度最高，二類居中，三類次之。

具體如下：

一類門診慢性病：1.慢性活動性肝炎；2.肝硬化失代償；

3.慢性腎功能不全（非透析治療）；4.腎病綜合征；5.再生障礙性貧血；

6.系統性紅斑狼瘡；7.肝豆狀核變性；

二類門診慢性病：8.結核病（活動期）；

9.糖尿病（合并感染或有心、腎、眼、神經并發癥之一的）；

10.慢性心功能不全；11.病態竇房結綜合征；12.冠心病（心肌梗塞）；

13.高血壓病（III期）；14.慢性肺源性心臟病；15.多發性大動脈炎；

16.慢性支氣管炎伴肺氣腫；17.支氣管哮喘；18.支氣管擴張癥；

19.消化性潰瘍；20.潰瘍性結腸炎；21.慢性腎小球腎炎；22.類風濕關節炎；

23.皮肌炎和/或多發性肌炎；24.系統性硬皮病；25.帕金森病；26.重癥肌無力；

27.抑郁癥（中度）、躁狂癥（中度）、強迫癥、偏執性精神病、精神發育遲緩伴發精神障礙；

三類門診慢性病：糖尿病；冠心病（心絞痛）；高血壓病（II期）；

28.甲狀腺功能亢進癥；29.白塞病；30.骨關節炎；

31.腦梗塞、腦出血、蛛網膜下腔出血恢復期及后遺癥期；

32.癲癇；33.前列腺增生；34.強直性脊柱炎。

四、通過門慢鑒定后，符合規定的門診醫療費用有什么補助待遇？

對門診慢性病患者的門診補助設三檔起付標準：

在職參保人員1000元、退休參保人員650元、建國前參加革命工作的老工人和70歲以上的參保人員500元。

一年內的門診醫療費用在起付標準以內的不予補助，超出起付標準的按下表對應比例補助及最高補助限額實時補助。

（1）同時通過上述兩種及兩種以上慢性病鑒定的參保人員，在享受單病種統籌基金最高補助限額的基礎上，按同時患另一病種統籌基金最高補助限額的60%進行再補助。

按這一規定患兩種及以上疾病共有下列6種情況：

例一：一參保職工，有腎病綜合癥（一類門診慢性病）和慢性活動性肝炎（一類慢性病）兩種疾病通過鑒定，則一年之內的最高補助上限為2500+2500×60%=4000元。

例二：一參保職工，有腎病綜合癥（一類門診慢性病）和支氣管哮喘（二類慢性病）兩種疾病通過鑒定，則一年之內的最高補助上限為2500+2000×60%=3700元。

例三：一參保職工，有支氣管哮喘（二類慢性病）和骨關節炎（三類門診慢性病）兩種疾病通過鑒定，則一年之內的最高補助上限為2000+1500×60%=2900元。

（2）在定點零售藥店購藥，補助比例參照一級醫院執行。

五、通過鑒定后，什么時候可以享受門特、門慢待遇？

答：按《關于印發<徐州市城鎮職工基本醫療保險部分門診慢性病管理辦法>的通知》（徐勞社[2005]65號）文件規定，門特、門慢人員每次鑒定的審查意見及相關資料，需報市勞動保障行政部門批準。自批準之日起享受門特門慢醫療保險待遇。

六、在上述門特門慢范圍以外的門診消費是不是沒有補助呢？

答：不是。除了上述門特和門慢以外，參保人員符合規定的門診購藥費用還可以享受普通門診統籌的待遇。

具體是在一年內，個人門診費用累計支付達到上我市在崗職工年平均工資7%以上的部分，參照門診慢性病補助比例予以實時補助，最高補助限額為1000元。

七、通過門特、門慢鑒定的人員怎樣拿到應享受的補助呢？還需要辦理什么手續嗎？

答：只要參保人員按規定刷卡就診就醫就可以享受到應有的待遇，不需要辦理其他手續。我市文件規定門特、門慢補助通過實時補助方式實現，實時補助是通過刷卡實現的。參保人員的醫保卡記載了個人職業狀態、年齡等基本信息，通過刷卡進行身份識別，并將本人門診就醫購藥的金額自動上傳到醫保計算機中心，累計門診消費。累計金額超過起付線后，就可以按規定比例補助。

補助時也是由計算機系統根據刷卡上傳的個人信息自動計算出個人該拿多少錢，醫保基金該補多少錢。該由個人承擔的錢，先從卡上扣，卡上錢不夠，再拿現金。該由醫保基金補助的錢直接記帳，由市醫保中心與醫院、藥店結算，直至補到規定的最高補助上限。

比如：一個75歲的參保人員，通過了慢性活動性肝炎鑒定，現卡上有余額2000元。今年的門診購藥消費如下，第一次在三級醫院看病花了500元，第二次在三級醫院看病花了1000元，第三次又到藥店買了500元的藥。

第四次在三級醫院看病花了1500元，第五次在藥店買藥花了500元。

什么時候該開始補助，每次能補助多少呢？

答：上述五次門診費用付費明細情況詳見下表：

說明：第一次消費，70歲以上人員的門診慢性病起付標準為500元，該參保人員第一次在門診花費的500元，在起付標準范圍內，不能補助，刷卡從卡上扣掉500元。

第二次消費時已超出起付標準，可以按規定補助，文件規定70歲以上的人員，在三級醫院看病時補助比例是75%，在藥店買藥的補助比例同一級醫院為85%。

所以從第二次到第四次的消費，分別按相應比例給予了補助。第五次在藥店花的500元沒有按照85%的比例補助。是因為該參保人員通過病種為慢性活動性肝炎，一年內的門診補助上限為2500元，當年門診補助的錢達到2500元后，門診費用不再享受補助。在該參保人員在前四次消費時，已經按規定享受了2300元的補助，距補助上限只有200元的差額了，所以在第五次在藥店購藥時，雖然500元按85%的比例計算為425元，但只能補助200元。

八、門特、門慢的鑒定工作具體如何組織？

答：

1、組織分工：鑒定工作由市勞動部門會同市衛生局共同組織；市醫保中心負責受理鑒定資料，組織參保人員參加鑒定；市衛生局從醫療專家庫中隨機抽取各科專家，由各科專家根據鑒定人員提供的病史資料及現場檢查結果，做出鑒定結論，鑒定結果報市勞動保障局批準后，市醫保中心對外發布鑒定結果并按有關規定落實門特、門慢人員的補助待遇。

2、鑒定周期：尿毒癥透析、器官移植的抗排異治療以及異地就醫人員癌癥患者放療化療等病種的鑒定隨時辦理。其他門特、門慢病種每月組織一次鑒定，每年組織十二次，根據參保人員申報情況逐月安排。

3、門特、門慢的審批實行審核制度。

（二）經辦事項

九、想為自己辦理門特或門慢應該怎樣辦手續？

1、填表：參保人員可以到所在單位、市醫保中心二樓服務大廳領取或者登錄徐州勞動和社會保障網（網址： http://www.tmdps.cn），進入醫療保險查詢模塊下載《徐州市基本醫療保險門診特定項目和慢性病審批表》并按要求填寫。

2、申報：參保單位專管員收集本單位申請參加鑒定人員表格，或參保人員本人都可以申報，在正常工作日內可隨時將申報表報送至市醫保中心二樓東大廳25-27號窗口。市醫保中心受理時，即一次性告知鑒定時間、地點以及注意事項。

3、鑒定：參保人員按要求攜帶有關病史資料及近期有關檢查報告參加鑒定。

4、結果：參保單位可于鑒定次月到市醫保中心二樓東大廳25-27號窗口領取鑒定結果。參保個人可通過觸摸屏、徐州市勞動保障網站查詢本人的鑒定結果。

十、參加鑒定有什么要注意的事項？

1、參保人員本人按照受理時收到的鑒定通知單注明的時間、地點和注意事項參加鑒定。

2、鑒定時須攜帶二級以上（含二級）定點醫療機構出具的有關診斷證明、輔助檢查結果、病理檢查報告、手術記錄、出院記錄等相關病史資料（原件及復印件）。其中：癌癥放化療患者要提供近期因癌癥住院的出院記錄、病理切片報告及其它相關檢查報告、治療記錄、門診病歷；癌癥非放化療患者且病程在五年內的，要提供門診病歷及初次的出院記錄、病理切片報告。上述資料要到醫院病案室復印并加蓋醫院復印件專用章。鑒定慢性活動性肝炎、肝硬化、糖尿病的需空腹；鑒定精神分裂癥、抑郁癥、躁狂癥、強迫癥、偏執性精神病的需到醫院復印住院病歷，并加蓋復印件專用章。

3、因申報資料不全需補正資料的，要在5個工作日內將補正資料報市醫保中心二樓東大廳25-27號窗口。

十一、年老體弱、正在住院、已辦理異地就醫等特殊情況不便前往參加鑒定怎么辦呢？

答：確因年老體弱、正在住院、已辦理異地就醫等特殊情況本人不能前往鑒定現場的，可以由單位或家人持醫院或社區出具的相關證明代為鑒定。

十二、怎樣查詢自己是否通過鑒定？

答：參保單位可以到市醫保中心二樓東大廳25-27號窗口領取本單位職工的鑒定結果；

參保個人可以通過兩種途徑查詢鑒定結果。

1、通過市醫療保險基金管理中心業務大廳觸摸屏，輸入醫保編碼查詢。

2、登錄徐州市勞動保障網站www.tmdps.cn，點擊醫療保險查詢模塊，輸入醫保編碼查詢。

醫院便民新政

十三、2009年又出臺關于門特、門慢的新文件了嗎？主要是什么內容？和以住相比有什么變化？

為加強基本醫療保險門特門慢的管理，方便參保人員，減輕門特和門慢患者支付較高醫療費用的負擔，落實實踐科學發展觀的要求，我市于二00九年六月份出臺了《關于基本醫療保險門診特定項目和門診慢性病管理有關問題的通知》

（徐勞社醫管[2009]1號）文件，對門特、門慢的申報受理、組織鑒定、待遇享受等有關工作流程進行了調整。

與以往相比，主要突出了便民服務的四個亮點：

一是申報受理全工作日受理，門特、門慢的申報受理由原文件規定的每季度最后一個月下旬受理，調整為全工作日實時受理，隨時受理參保人員的申報。二是縮短鑒定周期，門慢的鑒定周期由以前的每季度組織一次調整為每月組織一次，根據參保人員申報情況逐月安排；三是待遇享受上門特、門慢全員實現實時補助。

過去，門特、門慢人員是后付制補助方式。即：門診購藥的醫療費用先由個人賬戶或現金支付，應由醫保基金補助的部分，通過刷卡累計消費數額，以后再按規定報銷或補助；

其中門特人員是按月持有關單據到市醫保中心手工報銷；

門慢人員則是到次年初通過計算機系統自動計算出應補助的部分并劃入個人帳戶。新文件出臺后，將門特、門慢人員全部調整為為實時補助方式，通過刷卡自動實現實時補助，參保人員只要在就醫購藥時按規定刷卡就可以享受到應有的補助待遇。

比如，一名通過支氣管哮喘鑒定的參保人員，70歲以上，今年門診已經花費了500元，又到三級醫院看病花了300元。

按規定這300元的費用應該由基金補助225元，個人自己承擔75元。

在過去的后付制補助方式下，基金補助的225元要由個人先支付，刷卡從卡里扣，卡里錢不夠就用現金支付。到第二年初再經過計算，補劃到卡上。

新文件調整后，在實時補助方式下，基金補助的225元當時就在醫院記帳，個人只需要支付自己承擔的75元就可以了。四是在簡化辦理流程，取消了審批通過人員蓋章的手續，不再換發門診特定項目專用病歷，不再加蓋門特和門慢鑒定專用章。由于補助方式改為實時補助，取消了門特人員選擇一家定點醫院門診就醫的限制。可以說，新文件的出臺在最大程度的簡化了經辦手續、方便了門特、門慢人員及時享受待遇。

第五篇：城鄉大病救助申請審批程序

城鄉大病救助申請審批程序

（一）城鄉醫療救助制度：

堅持以個人解決為主，以政府救助為輔，以大病救助為重點，堅持循序漸進和公開、公平、公正的原則，逐步建立規范、完善的城鄉醫療救助制度，維護社會穩定。

（二）城鄉醫療救助對象主要是：

1、城鄉低保對象中重大疾病患者；

2、農村五保戶、老復員軍人、殘疾人等特殊群體中重大疾病患者；

3、城鎮下崗困難職工、無固定職業人員和無穩定收入的低保收入群體中重大疾病患者。

（三）重大疾病主要包括以下幾類：

1、尿毒癥定期血、腹透析治療；

2、惡性腫瘤或再生障礙性貧血；

3、嚴重傳染性肝炎、肺結核；

4、急性心力衰竭和心肌梗塞；

5、腦中風急性期；

6、肝硬化；

7、消化道出血；

8、急性重癥胰腺炎；

9、各類重大手術病癥等；

10、新型合作醫療定點醫院確定的其他病種。

（四）申請審批程序

1、申請人（戶主）向村民委員會（社區委員會）提出醫療救助申請，填寫《城鄉醫療救助申請表》并如實提供一下材料：

（1）醫療診斷書、醫療費用收據、費用清單及病例首頁等復件；（2）參加農村合作醫療或城市醫保的報銷補助憑證；（3）患者身份證和戶口復印件；（4）患者近期1寸照片一張；（5）醫療救助申請一份。

2、村民委員會（社區委員會）初審后簽署意見，上報鎮政府審核，鎮政府公共服務中心在對申請人的醫療費用支出和家庭經濟狀況進行調查核實后，將符合條件的申請材料統一上報縣民政局。

縣民政局對鎮上報材料進行復審，審批后在30個工作日內統一發放補助金。對不符合醫療救助條件的，由鎮通知申請人，并說明理由。