第一篇：重慶市醫療保險就醫管理暫行辦法

重慶市醫療保險就醫管理暫行辦法

第一條 為規范和加強全市城鎮職工醫療保險和城鄉居民合作醫療保險參保人員就醫管理，根據《重慶市人民政府辦公廳關于印發重慶市城鎮職工醫療保險市級統籌辦法和重慶市城鄉居民合作醫療保險市級統籌辦法的通知》（渝辦發〔2011〕293號），及市人力資源和社會保障局等七部門印發的《重慶市醫療保險服務就醫監督管理暫行辦法》（渝人社發〔2012〕23號），制定本暫行辦法。

第二條 本市城鎮職工醫療保險參保人員和城鄉居民合作醫療保險參保人員（以下簡稱參保人員）就醫購藥，適用本辦法。

第三條 參保人員到本市醫療保險定點醫療機構（以下簡稱定點醫療機構）或醫療保險定點零售藥店（以下簡稱定點藥店）就醫、購藥，應持本人社會保障卡。

第四條 參保人員持《社會保障卡》在定點醫療機構門診就醫后，可在就醫的定點醫療機構購藥，也可憑處方到定點藥店購藥；也可持社會保障卡在定點藥店購非處方藥。

第五條 定點醫療機構應對持卡人身份進行核驗，對享受特殊疾病門診待遇的參保人員還應核驗其《重慶市醫療保險特殊疾資格證》；對使用他人醫療保險個人賬戶資金的，還應審核并登記本人和被使用人的居民身份證原件，同時收存雙方的居民身份證復印件備查，發現無效證件或證件不齊的，不得為其提供醫保就醫購藥服務。

第六條 定點服務機構應嚴格執行醫療原則，堅持因病施治、合理檢查、合理用藥、合理治療，按規定收費。對違背醫療原則及有關規定而產生的醫療費用，醫療保險基金不予支付。

第七條 定點醫療機構對參保人員診治時，應執行以下規定：

（一）《重慶市基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《重慶市基本醫療保險醫療服務項目目錄》；

（二）基層醫療衛生機構執行國家和我市基本藥物制度的有關規定，按國家和我市醫改工作要求執行。

（三）進行或使用醫療保險基金支付范圍外的檢查、治療及藥品，應經參保人員或其家屬同意，所發生的費用由參保人員支付。

（四）使用《重慶市基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》中的乙類藥品和民族藥藥品，其費用由參保人員按規定先支付自付10%（渝人社發〔2011〕43號文件第二條規定的除外），其余由醫療保險基金和參保人員按規定比例分擔。

（五）使用《重慶市基本醫療保險醫療服務項目目錄》內部分自付費用的診療設備、醫用材料、治療項目，其費用由參保人員按規定先支付自付部分和限額外的費用后，其余由醫療保險基金和參保人員按規定比例分擔。需使用價值在600元以上的醫用材料，應經參保人員或其家屬簽字同意后使用。

第八條 門診特殊疾病的治療實行定病種、定治療項目、定藥品范圍、定醫療機構的“四定”管理原則。參保人員因特殊疾病憑《社會保障卡》和《重慶市醫療保險特殊疾資格證》到定點醫療機構就診，其就診后取藥，可在就醫的定點醫療機構、也可持加蓋定點醫療機構專用章的處方到醫療保險特殊疾病定點零售藥店購藥。有關定點藥店要對其特殊疾病治療用藥等情況作好詳細記錄、特殊疾病處方單獨留存3年備查。

特殊疾病實行門診定點就醫。原則上由患者在居住所在地就近分別選擇1所二級醫院和1所一級醫院作為本人特殊疾病門診定點醫療機構，其中重大疾病患者可換1所市內三級醫院；對患有三種以上特殊疾病的，還可增選1所醫院為本人特殊疾病門診定點醫療機構。

第九條 定點醫療機構應嚴格按照衛生部《處方管理辦法》規范用藥，不得超劑量和開大處方。

第十條 對醫療保險門診特殊疾病，門診開藥可按以下規定執行：

（一）單張處方給藥劑量不超過31天的實際用量。

（二）對到市內非居住地或到市外出差、臨時居住、出國（出境）超過以上期限的，由主治醫生根據其病情和用藥情況提出適當延長處方給藥劑量天數意見，經所在醫療機構醫保辦同意后，處方生效，并報協議方的醫療保險經辦機構或人力社保局指定的機構備案。

（三）參保人員特殊疾病門診或住院，對每一最小分類下的同類藥品不疊加使用，肌注和靜脈用藥按衛生部門有關規定執行。

（四）全年累計不得超過366天的量。

第十一條 參保人員住院出院帶藥（以出院第一診斷疾病所需藥物為限，不得帶與參保人員本次住院所患疾病無關的藥品）不超過5個藥物（出院不準帶肌注和靜脈藥品）且不超過7天劑量（出院第一診斷疾病是特殊疾病的，特殊疾病用藥不超過14天劑量）。

第十二條 定點醫療機構醫療保險部門對單項檢查（治療）費用在1000元以上的，要進行審核蓋章，并報協議方的醫療保險經辦機構備案。

第十三條 定點醫療機構應嚴格執行出入院制度，對符合首診醫院住院條件的病人，首診醫院應按規定收治住院，不得推諉；對不符合住院指征的病人，不得收治住院。參保人員可出院治療的，應及時通知出院，嚴禁掛床住院和故意滯留病人。

第十四條 定點醫療機構對住院的參保病人可適當收取住院預付金，最高不超過按照醫療保險規定結算后個人應自付的部分。對危急搶救或家庭特別困難的，應本著治病救人的原則，先進行治療。

第十五條 嚴格執行首診負責制和轉診、轉院制度。定點醫療機構因技術設備等條件限制或病情需要，需對病人轉診、轉院的，由診治的定點醫療機構按其規定程序批準，可轉往上級醫療機構；因病情穩定后可轉往下級醫療機構繼續康復治療，其本次住院過程中在365天內按醫療機構最高等級標準只計算1次起付線。

第十六條 參保人員轉往市外就醫的，應按以下規定辦理：

（一）由其診治的市內三級定點醫療機構填寫《重慶市醫療保險轉外就醫審批表》（一式三份），報參保所在區醫療保險經辦機構審批（門〔急〕診危重病５日內補辦手續）；

（二）其用藥范圍、診療項目、醫療服務設施范圍等按我市醫療保險的有關規定執行。

（三）本市已經具有成熟醫療技術的，符合醫療保險支付規定的手術或診療項目，以及目前尚無特效手段可醫治的疾病一律不得轉往我市外治療。

第十七條 參保人員在市外突發疾病臨時異地就診的，應在當地醫療保險定點醫療機構治療（門〔急〕診危重病搶救除外），針對不同險種的參保人員，分別按以下規定辦理：

（一）對參保職工應在入院后3個工作日內向所在單位報告，有關單位在職工住院之日起5個工作日內向參保地區縣醫療保險經辦機構辦理外診登記手續；

（二）對城鎮職工醫療保險個人參保人員或城鄉居民合作醫療保險的參保人員在其住院之日起5個工作日內，由參保人或委托人向參保地區縣醫療保險經辦機構或區縣指定的機構辦理登記手續。

（三）對確需轉院治療的，應有本人原定點醫療機構的轉院證明。

（四）其用藥范圍、診療項目、醫療服務設施范圍等，按本市的有關規定執行。

第十八條 參保人員在市外異地工作或居住，應按以下規定辦理：

（一）參加城鎮職工醫療保險的退休人員市外異地安置或單位長期派駐市外工作的職工，應由本人申請，經參保所在區縣醫療保險經辦機構批準后，在當地確定3所定點醫療機構就診，其中一、二、三級醫療機構各1所（門〔急〕診危重病搶救除外）。

（二）城鄉居民合作醫療保險參保人員在市外長期居住的，可在居住地定點醫療機構就醫住院。住院者應在住院之日起5個工作日內，由本人或委托人向參保地所在地醫療保險經辦機構辦理外診登記手續。

（三）其用藥范圍、診療項目、醫療服務設施范圍等，按我市有關規定執行。

第十九條 參保人員發生本辦法第十六條、第十七條、第十八條情形，其發生的醫保費用，在就醫地未與我市建立實時結算平臺前，先由個人墊付，再憑當地財政或地稅部門監制的原件的發票（收據）和出院證，加蓋鮮章的住院病歷復印件、費用明細清單和醫院級別證明，以及社會保障卡和居民身份證復印件等，到參保地區縣醫療保險經辦機構或區縣指定機構按本市有關規定審核支付。

第二十條 參保人員突發疾病臨時在市內非參保地三級醫療機構住院的，參照本辦法第十七條規定辦理外診登記手續后，其發生的醫保費用由就醫地醫療保險機構按規定與定點醫療機構實時結算。

第二十一條 參保人員在參保所在區縣定點醫療機構和市內二級及以下定點醫療機構住院，由本人自主選擇，不受轉診轉院限制。

對在市內非參保地居住或單位長期派駐市內非參保地工作的，應由本人申請，經參保所在區縣醫療保險經辦機構或區縣指定機構批準后，可在居住地或工作地選擇1所三級醫療機構就診，其發生的醫保費用由就醫地的醫療保險機構按規定與定點醫療機構實時結算。

第二十二條 未按以上規定辦理轉診、轉院，或未辦理突發疾病臨時異地就診，或未辦理長期異地就診，或直接在市內非參保地三級醫療機構或市外醫療機構住院的，其起付線提高5%，同時，政策報銷比例下降5個百分點。

第二十三條 在我市高校參加城鄉居民合作醫療保險的外地戶籍的大學生發生以下情況時，可在居住地定點醫療機構住院就醫：

（一）放假期間因病住院，住院后3個工作日內報告本校醫院，校醫院5個工作日內向參保地醫療保險經辦機構辦理外診登記手續；或直接向學校所在地的醫療保險經辦機構備案。

（二）學習期間住院需人護理，經校醫院同意，并向參保地醫療保險經辦機構辦理外診登記手續。

其住院費用按本辦法第十九條規定執行。

第二十四條 城鎮職工醫療保險參保人員在住院治療后病情已趨穩定但確需繼續治療者（如骨折牽引固定、惡性腫瘤晚期行動困難等），或80歲以上的高齡老人患慢性疾病，到醫院治療確有困難但確需連續治療者，可在定點醫療機構設置的治療型家庭病床進行治療。設置家庭病床必須由定點醫療機構醫師提出建議，科主任簽署意見，醫療機構醫療保險部門審核登記，報協議方的醫療保險經辦機構審批同意后建床。80歲以上的高齡老人患慢性疾病需連續治療者的家庭病床時限不超過180天，其它疾病建床時限不超過90天，其費用按住院處理。

第二十五條 主城9區的城鎮職工醫療保險參保人員在主城9區的定點醫療機構住院，仍由本人自主選擇。

第二十六條 參加城鄉居民合作醫療保險的兒童，使用符合《重慶市基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》規定的兒童用藥，按照城鄉居民合作醫療保險有關規定支付費用。

第二十七條 村衛生室（社區衛生服務站）應在衛生行政部門許可范圍內為參保人員提供門診醫療服務，并嚴格執行本市醫療保險政策和基本藥物制度，自覺接受上級衛生管理機構和醫療保險經辦機構的監督檢查。

第二十八條 醫療機構發生醫療事故爭議時，醫療機構應主動向協議方的醫療保險經辦機構申請暫停有關費用結算，患者也可向醫療保險經辦機構提出暫停結算申請，待處理后再憑有關決定另行結算。

第二十九條 本辦法由市人力資源和社會保障局負責解釋。

第三十條 本辦法涉及的職工醫療保險，從2012年1月1日起執行；居民醫療保險從區縣加入市級統籌之日起施行。原渝勞社發〔2001〕58號文件同時廢止。

第二篇：基本醫療保險的就醫管理

基本醫療保險的就醫管理

信息來源:更新時間:2007-10-231、參保人員有哪些個人就醫選擇權？

參保人員就醫選擇權主要有：一是職工根據就近就醫，方便管理的原則，可在當地的定點醫療機構自主選擇醫療機構；二是根據我市醫療保險和醫藥衛生體制改革要求，參保人員選擇自己滿意的醫生就診，選擇滿意的護士服務;三是在就醫時，可以在醫院門診藥房購藥，也可憑醫生開具的處方在定點零售藥店購藥。

實行基本醫療保險后，擴大了個人就醫的選擇權，打破了由單位確定一家合同醫院的限制，有利于使參保人員可以自主選擇服務質量好、收費水平低的醫療機構，真正享受方便實惠的醫療服務。

2、參保人員如何就醫看病和結算醫藥費？

參保人員患病，須持本人基本醫療保險證和“醫療保險卡”，到參保地社會保險機構確定的定點醫療機構中的任何一家就醫。急救病人可以就近到醫療機構進行搶救，急救轉住院治療的，須到社會保險機構辦理相應的手續。

門診就醫時，用個人帳戶資金（個人帳戶資金不夠支付時個人用現金）與醫療機構直接結算。參保人員就醫后，可以在就診的醫療機構取藥，也可憑診治醫生開具的處方在定點藥店購藥。

參保人員住院時，除按照住院個人應付的比例個人少量預交部分費用外（具體數額由就診醫院根據情況確定），醫療終結出院時，醫療費用屬于個人應負擔的，個人可以用個人帳戶的資金或現金與醫院結算；屬于社會統籌基金應支付的費用，由醫療機構與市、縣（區）醫療保險經辦機構結算。

按規定應當納入大額醫療互助資金解決的門診、急診和封頂線以上的大額醫療費用，先交所在單位匯總后，由單位到參保地的醫療保險經辦機構審核報銷。

3、外派工作的參保人員或異地安置的退休參保人員如何享受有關待遇？

參保人員外派工作或退休異地安置的，需辦理異地就醫手續。首先由參保人員填寫《安順市城鎮職工基本醫療保險異地就醫（住院）審批表》，選定本人異地就醫的醫療機構（選擇駐地的基本醫療保險定點醫療機構，如該地尚未實施基本醫療保險則應選擇該地鄉以上公立非營利性醫院），經參保單位簽署意見（證明該參保人員確需異地就醫），外派工作地或異地安置地的社會保險機構簽署意見（證明該參保人員所選擇的就醫醫療機構的屬性），然后將該表報參保地社會保險機構審批。

經批準異地就醫的參保人員，其個人帳戶資金，可按年發給，保障其看門診的醫療費。住院治療，則只能在所選定的醫療機構，發生的住院醫療費用由參保人員先行墊付，治療終結后，憑就診醫院開出的有效收據（發票）、所有費用清單（一日清）、用藥處方、大型（昂貴）診療單據（或復印件）、醫囑、出院小結到社會保險機構審核報銷。

4、參保人員外出在異地確需住院治療時，怎么辦？

參保人員外出，在外出地因病確需住院治療的，須選擇該地的基本醫療保險定點醫療機構，如該地尚未實施基本醫療保險應在該地鄉以上非營利性醫院住院。發生的醫療費用由參保人員或參保單位先行墊付，治療終結后，憑單位證明、就診醫院開出的有效收據（發票）、所有費用清單（一日清）、用藥處方、大型（昂貴）診療單據（或復印件）、醫囑、出院小結到社會保險機構審核報銷。

5、基本醫療保險參保人員有哪些權利和義務？

按照義務與權利對等的原則，保障參保人員應享受的醫療保險待遇。參保單位和人員應當按時足額繳納醫療保險費，自覺遵守基本醫療保險的有關規定，這是每個參保單位和參保人員應盡的義務。同時，凡是按時足額繳納醫療保險費的參保人員都有權利按規定享受醫療保險待遇。如發生有關醫療費用的問題時，有權進行咨詢和申訴。

6、什么是“社會保障卡”？它的主要功能是什么？

“社會保障卡”（以下簡稱“保障卡”）是政府為社會提供服務、為參保人員提供社會保障和社會服務的工具。保障卡是利用集成電路卡（即IC卡）技術實現信息收集、識別、共享和交換的一種工具，也是持卡人的個人信息與本市社會保險信息平臺的交互接口。利用IC卡這一現代支付工具取代傳統的現金支付,以現代技術取代傳統業務的手工管理,以實現信息系統一體化管理。

保障卡在城鎮職工基本醫療保險中是一個信息交換的工具，主要功能有記載持卡人的個人基本信息，包括個人帳戶信息、歷次門診、住院信息等多種信息。持卡人可到醫院看病，實時扣減個人帳戶金額，然后由醫院與社保經辦機構進行結算，持卡人不用再到醫保經辦機構報銷，方便了參保人員。

7、實行基本醫療保險后，離休干部、老紅軍和二等乙級以上革命傷殘軍人醫療待遇如何處理？

遵照國務院《決定》精神，實行基本醫療保險后，離休干部、老紅軍、二等乙級以上革命傷殘軍人醫療待遇不變，醫療費用按原資金渠道解決。

為進一步作好離休干部的醫藥費管理工作，充分體現黨和政府對他們的關心和照顧政策，我市遵照中央及省的有關文件精神，制定了相應的政策。按照“單位盡責，社會統籌，財

政支持，加強管理”的原則，建立和逐步完善離休干部醫藥費保障機制和財政支持機制，確保離休干部的醫藥費按規定實報實銷。

8、如何保障下崗職工的醫療待遇？

國家對下崗職工參加基本醫療保險給予了特殊的照顧政策，規定國有企業下崗職工單位繳費和個人繳費均由再就業服務中心按照當地上職工平均工資的60%為基數繳納，下崗職工與其他人員同樣建立個人帳戶，享受相同的基本醫療待遇。這些政策可以有效減輕下崗職工個人負擔，確保了下崗職工的基本醫療待遇。

9、對退休人員的醫療待遇有哪些特殊照顧措施？享受退休參保人員待遇有何規定？

按照國務院《決定》，本市的醫療保險有關政策提高了退休參保人員的醫療待遇。一是退休人員參加基本醫療保險個人不用繳費，二是退休人員個人帳戶劃入比例高于在職人員，三是退休人員住院，個人負擔比例比在職參保人員負擔比例降低3個百分點。

享受退休參保人員待遇的條件有：

一是退休人員所在單位必須參保，并按時足額繳納基本醫療保險費；

二是退休參保人員的繳費年限須男性滿25周年，女性滿20周年。《實施方案》實施以前參加工作的，經組織人事、勞動保障行政部門認定符合國家規定的連續工齡視同繳費年限，可與《實施方案》實施后的實際繳費年限合并計算。

10、怎樣建立和健全基本醫療保險基金管理和監督機制？

基本醫療保險基金是職工的“救命錢”，為保證其安全、合理、有效使用，必須建立健全基本醫療保險基金的管理和監督機制。為此，國家制定了一系列政策措施：一是將基本醫療保險基金納入財政專戶管理，專款專用，任何單位和個人不得擠占挪用；二是社會保險經辦機構的事業經費由財政預算解決，不得從基本醫療保險基金中提取；三是社會保險經辦機構要建立健全基金的預決算制度、財務會計制度和內部審計制度；四是勞動保障行政部門和財政部門要加強對基本醫療保險基金的監督管理，審計部門要定期對基本醫療保險基金的收支情況和社會保險經辦機構的管理情況進行審計；五是設立由政府有關部門代表、用人單位代表、醫療機構代表、工會代表和有關專家參加的社會保險基金監督組織，加強對基本醫療保險基金的社會監督。

11、當前醫藥衛生體制正在進行哪些改革？

當前全國在進行醫療保險制度改革的同時，也在進行著城鎮醫藥衛生體制改革。國務院為醫療保險制度改革和醫藥衛生體制改革確定了一個共同的總體目標，就是要用比較低廉的費用提供比較優質的醫療服務，努力滿足廣大人民群眾基本醫療服務的需要。目前，我市在穩步推進醫療保險制度改革，加快推進醫療機構和藥品生產流通體制改革的步伐。衛生部門對醫療機構實行營利性和非營利性醫療機構分類管理，做好區域衛生

規劃，大力發展社區醫療服務機構，建立新的醫療機構運行機制，促進醫院之間、藥店與藥房之間、醫生之間的競爭，從制度上解決“以藥養醫”問題，降低成本，給患者提供及時、方便、放心、優質的醫療服務。藥品監督管理部門正在進一步加大藥品管理監督力度；物價部門在逐步建立科學的藥品價格管理機制，保證為患者提供安全有效、價格合理的藥品。

我市一些醫療機構為適應改革需要，率先垂范，有的開始進行藥品集中招標采購試點；有的為患者提供住院醫療費明細單；還有的允許患者自己選醫生、選藥品。這許多的改革辦法和措施, 標志著我市傳統的醫療服務模式中正在逐步引入市場競爭機制，表明了全市醫療機構和廣大醫務工作者積極投身改革，為患者提供費用低廉、方便優良的醫療服務的決心和信心，并開始得到社會各界的充分肯定和廣大群眾的普遍歡迎。

12、計算個人應負擔的醫療費用及國家公務員醫療補助金的實例

例、某退休參保人員，2002年2月在規定的二級定點醫院住院（本首次住院）20天，發生醫療費用9800元，其中：使用目錄外藥品費用280元，乙類目錄藥品費用200元，CT檢查費用600元，床位費200元;2002年5月該參保人在上次住院的醫院第二次住院15天，發生醫療費用7200元，其中：使用乙類目錄藥品費用800元，床位費150元。該參保人每次住院個人應負擔多少醫療費用？若該參保人為享受國家公務員醫療補助的對象, 在一個結算僅有此兩次住院，其個人負擔部分可獲國家公務員醫療補助否? 可獲多少補助？ 解：第一次住院

一、按規定須由個人自付的費用為 ：

使用目錄外藥品的費用280元

二、按規定應先由個人自付一定比例的費用為：

1）使用乙類目錄藥品的費用200×15%=30（元）

2）特殊檢查（CT）的費用600×15%=90（元）

3)按比例個人負擔的符合標準的床位費用200×10%=20（元）

三、按比例由個人負擔的費用為：

因為： 納入基本醫療保險統籌基金按比例支付的醫療費用為：

9800-280-30-90-20=9380（元）

所以：由個負擔的費用為：

1）第一次住院的起付線570元

2）起付線以上至5000元的部分（5000-570）×（16-3）%=575.9(元)

3)5000元至10000元的部分（9380-5000）×

（14-3）%=481.8(元)

則該參保人第一次住院個人應負擔的醫療費用為：

280+30+90+20+570+575.9+481.8= 2047.7(元)

其中：符合基本醫療保險支付范圍的個人負擔費用為：

30+90+20+570+575.9+481.8= 1767.7（元）

第二次住院

一、應先由個人自付一定比例的費用為：

1)使用乙類目錄藥品的費用800×15%=120（元）

2）按比例個人負擔的符合標準的床位費用150×10%=15(元)

二、按比例由個人負擔的費用為：

因為： 納入基本醫療保險統籌基金按比例支付的醫療費用為：

7200-120-15=7065（元）

此次住院費用與第一次住院費用累加為

9380+7065=16445（元）

所以：由個負擔的費用為：

1）第二次住院的起付線570元×50%=285（元）

2）5000元至10000元的部分(10000-9380)×（14-3）%=68.2（元）3）10000元至15000元部分（15000-10000）×（12-3）%=450（元）

4）15000元至封頂線的部分（16445-15000）×（10-3）%=101.15（元）則該參保人第二次住院個人應負擔的醫療費用為：

120+15+285+68.2+450+101.15=1039.35（元）

其中：符合基本醫療保險支付范圍的個人負擔費用為：

120+15+285+68.2+450+101.15=1039.35（元）

國家公務員醫療補助金

根據《安順市國家公務員醫療補助暫行辦法》的規定，我市享受國家公務員醫療補助的參保人員，在一個結算內，符合基本醫療保險支付范圍內的個人承擔的住院醫療費用超過1200元后即可獲得補助，該參保人的個人負擔部分已超過1200元，可獲得補助。其可獲補助的金額為：

〔（1767.7+1039.35）-1200〕×55%=883.88(元)

第三篇：重慶市城鄉居民合作醫療保險特殊疾病管理暫行辦法

重慶市城鄉居民合作醫療保險特殊疾病管理暫行辦法

第一章 總 則

第一條 為加強城鄉居民合作醫療保險特殊疾病管理，保障參保居民特殊疾病就醫的基本需求，根據《重慶市人民政府辦公廳關于印發重慶市職工醫療保險市級統籌辦法和重慶市城鄉居民合作醫療保險市級統籌辦法的通知》（渝辦發〔2011〕293號），制定本辦法。

第二條 凡參加我市城鄉居民合作醫療保險的居民（以下簡稱參保居民），所患疾病在本辦法規定的特殊疾病病種范圍內，需要長期門診治療的，均可申報辦理特殊疾病病種，享受規定的特殊疾病待遇。

第三條 納入我市特殊疾病管理的病種包括：

（一）重大疾病：

1.血友病；

2.再生障礙性貧血；

3.惡性腫瘤的放療（化）療和晚期的鎮痛治療；

4.腎功能衰竭的門診透析治療；

5.腎臟、肝臟、心臟瓣膜、造血干細胞移植術后的抗排異治療；

6.嚴重多器官衰竭（心、肝、肺、腦、腎）；

7.艾滋病機會性感染；

8.唇腭裂；

9.兒童先天性心臟病；

10.兒童白血病。

（二）慢性病：

1.高血壓病（１級高血壓中高危和很高危、２級高血壓、３級高血壓）；

2.糖尿病１型、２型；

3.冠心病；

4.精神分裂癥、心境障礙（抑郁躁狂癥）、偏執性精神障礙；

5.肝硬化（失代償期）；

6.系統性紅斑狼瘡；

7.腦血管意外后遺癥（腦梗死、腦出血、蛛網膜下腔出血后遺癥）；

8.結核病；

9.風濕性心瓣膜病；

10.類風濕性關節炎；

11.慢性肺源性心臟病；

12.慢性支氣管炎伴阻塞性肺氣腫；

13.甲亢。

對各區縣在參加市級統籌前，已辦理完特殊疾病資格認可手續，但不屬于以上特殊病種的人員，按照鎖人頭、鎖病種、鎖標準的原則，繼續執行原特殊疾病待遇。

第四條 參保居民申請辦理上述特殊疾病必須符合《重慶市城鄉居民合作醫療保險特殊疾病診斷準入標準》（附件1）。

第五條 參保居民申請特殊疾病應經指定的醫療機構診斷（以下稱診斷醫療機構）。診斷醫療機構由區縣人力社保行政部門征求同級衛生行政部門意見后，在二級及以上資格的醫療保險定點機構中確定，并由醫療保險經辦機構與其簽訂協議進行管理。區縣醫療保險經辦機構和診斷醫療機構分別報市人力社保部門和當地衛生行政部門備案。

《重慶市醫療保險特殊疾病診斷服務協議》由重慶市社會保險局制定。

第二章 資格申報

第六條 參保居民辦理特殊疾病應向區縣醫療保險經辦機構或其指定的機構（以下簡稱受理機構）申報并提供以下資料：

（一）《重慶市城鄉居民合作醫療保險特殊疾病申請表》；

（二）本人的居民身份證原件、復印件或社會保障卡原件、復印件和本人近期2張1寸免冠照片；

第七條 已確定為特殊疾病的參保居民，如新增殊疾病病種應按第六條重新申報。

第三章 診斷管理

第八條 受理機構對參保居民的申報資料進行逐一初審并整理成冊，于次月10日前報當地醫療保險經辦機構匯總。

第九條 醫療保險經辦機構每月組織診斷醫療機構和申報人員集中開展檢查診斷工作。參保居民應準備本人的病史資料或二級以上醫院住院病歷（含檢查原始資料）交診斷機構。

第十條 診斷醫療機構應成立特殊疾病診斷工作組（以下簡稱工作組），具體負責被指定范圍的特殊疾病資格審核認定工作。工作組由分管院領導、醫保辦負責人、紀檢部門負責人和3名以上專家組成。診斷專家應具有相應診斷資質的副主任職稱以上醫師（高血壓、糖尿病、結核病、精神病、唇腭裂可由具有相應診斷資質的主治醫師以上職稱人員承擔）。

第十一條 診斷醫療機構應按照《重慶市城鄉居民合作醫療保險特殊疾病診斷準入標準》，為參保居民進行特殊疾病診斷，并填寫《重慶市城鄉居民合作醫療保險特殊疾病診斷證明書》。

第十二條 每月底前診斷醫療機構對診斷結果在《重慶市城鄉居民合作醫療保險特殊疾病申請表》內形成結論，交當地醫療保險經辦機構。經辦機構對合格的人員納入特殊疾病進行管理并辦理《重慶市醫療保險特殊疾資格證》；對不合格的，將申報資料和《重慶市城鄉居民合作醫療保險特殊疾病申請表》退還申報人。

第十三條 人力社保部門會同衛生行政部門應加強對特殊疾病的管理，重點對特殊疾病資格認定工作的監督檢查；定點醫療機構應對特殊疾病患者治療情況建立健全個人檔案，對治愈的要及時報告協議方的醫療保險經辦機構，同時告知患者通過單位或本人主動到經辦機構申請其資格注銷；醫療保險經辦機構應對患者資格情況定期或不定期組織復查，發生的檢查費用由統籌基金支付，對復查結果不具備特殊疾病條件的，醫療保險經辦機構憑核查的有關資料注銷其特殊疾病資格。

第十四條 具備特殊疾病資格的人員應按時足額繳納醫療保險費，一個自然內未參保繳費的，從其未繳費的次年1月1日起取消特病資格。之后接續繳費的重新按本辦法規定申請辦理。

第四章 就醫管理

第十五條 特殊疾病患者就醫時，應向定點醫療機構出示本人社會保障卡和特殊疾病證件，定點醫療機構應對患者身份進行核查。

第十六條 特殊疾病實行門診定點就醫。原則上由患者在居住所在地就近分別選擇1所二級醫院和1所一級醫院作為本人特殊疾病門診定點醫療機構，其中重大疾病患者可換1所市內三級醫院；對患有三種以上特殊疾病的，還可增選1所醫院為本人特殊疾病門診定點醫療機構。

對慢性病原則上不到三級醫療機構門診治療，確因病情需到三級醫院治療的，可憑本人選定的二級定點醫療機構出具轉診證明到醫療保險經辦機構申請變更到1所三級醫療機構進行門診治療。

第十七條 參保人員選定的特殊疾病定點醫療機構一年內不得變更，如確需變更，應填寫《重慶市城鄉居民合作醫療保險特殊病定點醫療機構變更申請審批表》，經區縣醫療保險經辦機構批準。

第十八條 定點醫療機構應依據認定的病種，結合病情合理治療，合理用藥。

第五章 費用報銷

第十九條 特殊疾病患者門診治療后，由城鄉居民合作醫療保險基金報銷的費用，應符合《重慶市城鄉居民合作醫療保險特殊疾病醫藥費用報銷范圍》（附件2）。

第二十條 參保人員患特殊疾病發生的門診醫療費用，按規定應由參保人員個人負擔的部分，由參保人員個人與定點醫療機構結算付費；應由統籌基金支付的，定點醫療機構應于次月５日前，向參保所在地的醫療保險經辦機構申報上月特殊疾病門診醫療費用，同時報送《重慶市城鄉居民合作醫療保險門診特殊病種費用結算明細表》、《重慶市城鄉居民合作醫療保險門診特殊病種費用結算審批表》等資料。

第二十一條 特殊疾病中的重大疾病門診醫藥費報銷實行與住院相同的報銷比例和起付線，其起付線一年計算1次（一年內到不同等級醫療機構就醫的以最高等級計算），封頂線與住院合并計算，直至當年的成年人報銷封頂線；兒童重大疾病住院和門診的累加封頂線一檔10萬元，二檔15萬元。

第二十二條 特殊疾病中的慢性疾病門診醫藥費不設報銷起付線，實行按比例、限額的辦法。每次報銷比例為一級醫療機構80%、二級60%、三級40%，年報銷限額為1000元/年、人，同時患兩種或兩種以上特殊疾病的，每增加一種，年報銷限額增加200元。

第六章 其 他

第二十三條 在渝高校大學生特殊疾病醫保待遇，按照重慶市人力資源和社會保障局等5部門印發的《關于將大學生納入城鄉居民合作醫療保險的實施意見的通知》（渝人社發〔2009〕185號）規定執行。

第二十四條 兒童患白血病、先天性心臟病的醫保待遇，按照《重慶市人民政府辦公廳轉發市衛生局等部門關于開展兒童重大疾病醫療保障試點工作實施意見的通知》（渝辦發〔2010〕263 號）規定執行。

第七章 附 則

第二十五條 本辦法由重慶市人力資源和社會保障局負責解釋。

第二十六條 本辦法從區縣加入市級統籌之日起施行。

附件1：

重慶市城鄉居民合作醫療保險特殊疾病診斷

準入標準

重大疾病（10種）

一、血友病；再生障礙性貧血；惡性腫瘤；腎功能衰竭的門診透析治療；腎臟、肝臟、心臟瓣膜、造血干細胞移植術后的抗排異治療等5種重大疾病的準入標準按渝勞社辦發〔2003〕265號文件執行。

二、嚴重多器官衰竭（心、肝、肺、腦、腎）；艾滋病機會性感染；唇腭裂等3種重大疾病準入標準如下：

（一）嚴重多器官衰竭（心、肝、肺、腦、腎）

有兩個或兩個以上重要器官同時出現衰竭。

器官 病癥 臨床表現 檢驗或檢測

心 急性心力衰竭 心動過速，心律失常 心電圖異常

肝 急性肝衰竭 進展時呈黃疸，神志失常 肝功能異常，血清膽紅素增高，凝血酶原時間延長

肺 ARDS（呼吸窘迫綜合癥）呼吸加快，窘迫、發紺、需吸氧和輔助呼吸 血氣分析有氧降低等，監測呼吸功能異常

腦 急性中樞神經功能衰竭 意識障礙，對語言、疼痛刺激等反應減退

腎 ARF（急性腎功能衰竭 無血容量不足的情況下，尿少 尿比重持續在1.010+，尿鈉、血肌酐增多

（二）艾滋病機會性感染

1.確診HIV感染；

2.CD4小于200個/ul的各種機會性感染及腫瘤；

3.CD4大于200個/ul合并結核感染；

4.其他：HIV相關性腎病、活動性乙型肝炎、活動性丙型肝炎、特發性血小板減少癥。

（三）唇腭裂

1.單側唇裂，雙側唇裂，完全唇裂，不完全唇裂；

2.完全腭裂，不完全腭裂，牙槽嵴裂，軟腭裂；

3.唇裂、腭裂Ⅱ期整復術。

三、兒童先天性心臟病；兒童白血病等2種重大疾病按渝辦發〔2010〕263號文件執行。

慢性疾病（13種）

四、高血壓病（１級高血壓中高危和很高危、２級高血壓、３級高血壓）；糖尿病１型、２型；冠心病； 精神分裂癥、心境障礙（抑郁躁狂癥）、偏執性精神障礙；肝硬化（失代償期）；系統性紅斑狼瘡；腦血管意外后遺癥（腦梗死、腦出血、蛛網膜下腔出血后遺癥）；結核病；風濕性心瓣膜病；類風濕性關節炎；慢性肺源性心臟病；慢性支氣管炎伴阻塞性肺氣腫等12種慢性病的準入標準按渝勞社辦發〔2003〕265號文件執行。

五、甲亢的準入標準如下：

1.臨床表現：有甲狀腺毒癥。

2.體征：甲狀腺腫大（可伴血管雜音）；甲狀腺相關眼病表現；脛前粘液性水腫或類杵狀指等。

3.血清游離甲狀腺激素（FT4或FT3）水平增加，血清超敏促甲狀腺素（TSH）水平降低。

其中第3條為必備條件。

附件2：

重慶市城鄉居民合作醫療保險特殊疾病門診費用報銷范圍

一、血友病；再生障礙性貧血；惡性腫瘤；腎功能衰竭的門診透析治療；腎臟、肝臟、心臟瓣膜、造血干細胞移植術后的抗排異治療等5種重大疾病的費用報銷范圍按渝勞社辦發〔2002〕166號文件執行。

二、嚴重多器官衰竭（心、肝、肺、腦、腎）；艾滋病機會性感染；唇腭裂等3種重大疾病費用報銷范圍如下：

（一）嚴重多器官衰竭（心、肝、肺、腦、腎）

治療：改善相應器官功能、糾正低氧血癥、DIC治療、營氧與代謝管理、抗生素治療等。

檢查：血常規、尿常規、糞常規和隱血試驗，血糖、電解質、肝功能、腎功能，血氣分析，出血凝血指標，血、痰、尿和其他創面分泌物細菌、真菌培養，心電圖、腦電圖、腦血流圖、CT、磁共振等。

（二）艾滋病機會性感染

治療：抗HIV病毒藥物；抗巨細胞病毒、皰疹病毒藥物；抗真菌藥物；抗結核病藥；抗生素；抗寄生蟲類；升白細胞藥物；肝臟疾病用藥；增強免疫藥物；其他合并疾病治療或輔助藥物。

檢查：血常規、尿常規、大便常規；肝功能、腎功能、電解質、血糖、血沉、血淀粉酶、血脂、凝血功能、心肌酶譜；HBVM、HCV、梅毒、巨細胞病毒、弓形蟲抗體、隱球菌；痰涂片、結核培養、一般細菌培養、真菌培養；細胞免疫功能、HIV載量測定；胸部CT、心電圖、腹部B超；根據感染部位不同、感染病原菌不同增加相關檢查。

（三）唇腭裂

治療：靜脈輸液、靜脈輸液（超過一組）、皮內注射、靜脈注射、吸痰護理、重癥監護、心電監測、血氧飽和度監測、二級護理、住院診查費、床位費、高頻振動霧化吸入、口腔護理、冷熱濕敷、氧氣筒吸氧。

檢查：血常規，尿常規，肝腎功，免疫、血型、凝血四項，血糖測定，梅毒，艾滋，心電圖、胸片。

三、兒童先天性心臟病；兒童白血病等2種重大疾病按渝辦發〔2010〕263號文件執行。

四、高血壓病（１級高血壓中高危和很高危、２級高血壓、３級高血壓）；糖尿病１型、２型；冠心病； 精神分裂癥、心境障礙（抑郁躁狂癥）、偏執性精神障礙；肝硬化（失代償期）；系統性紅斑狼瘡；腦血管意外后遺癥（腦梗死、腦出血、蛛網膜下腔出血后遺癥）；結核病；風濕性心瓣膜病；類風濕性關節炎；慢性肺源性心臟病；慢性支氣管炎伴阻塞性肺氣腫等12種慢性病的費用報銷范圍按渝勞社辦發〔2002〕166號文件執行。

五、甲亢的費用報銷范圍如下：

治療：抗甲狀腺藥物治療；甲狀腺手術；同位素131I治療。

檢查：血常規、尿常規、大便常規；肝腎功能、電解質、血糖、血沉；血清TT4、TT3、FT4、FT3、TSH、TRAb、TGAb、TPOAb、TG（甲狀腺球蛋白）；131I攝取率；胸片、心電圖、甲狀腺超聲；眼部CT或MRI（僅針對嚴重突眼者）；酌情行并發癥的相關檢查。

第四篇：梅州市城鎮職工基本醫療保險轉院診治和異地就醫管理暫行辦法

梅州市城鎮職工基本醫療保險轉院診治和異地就醫管理暫行辦法

第一條

為了加強城鎮職工基本醫療保險轉院診治和異地就醫管理，根據《梅州市城鎮職工基本醫療保險暫行辦法》(梅市府[2000]23號)，以下簡稱《暫行辦法》，制定本暫行辦法。

第二條 本辦法適用于依照《暫行辦法》參加城鎮職工基本醫療保險的被保險人。

第三條

被保險人患病后，應在被保險人本人選擇的定點醫療機構診治，超出本人選定的定點醫療機構診治，屬轉院診治或異地就醫。

第四條

轉院診治條件：

符合下列條件之一者，可按程序辦理轉院診治：

(一)轉院才能搶救的危重傷病員；

(二)經多次檢查會診仍未診斷的疑難病癥；

(三)專科疾病，首診醫院無法繼續診治的；

(四)病人病情嚴重而本市無條件(無此設備或技術)進行的檢查治療項目或無足夠條件診治搶救的危重傷病員。

第五條

轉院審批辦法：

(一)凡需轉院者必須由主診醫生填報醫療保險轉診審批表；

(二)在本市內轉院的，由定點醫院科主任簽字，醫務科審批，報社會保險管理局備案；

(三)需轉住市外醫院就醫的，由本市最高級別定點醫院(梅州市人民醫院)或相當的市級定點醫院(所、站)副主任以上醫師提出申請，經醫務科長審核，報社會保險管理局批準。原則上應轉住省內的上一級定點醫院，轉院住院時間一般不超過30元，最長60天。特殊情況超過60天的須依據住院病情簡介和疾病診斷證明，向社會保險管理局申辦延期手續。

第六條

特殊危急病人急需轉住市外醫院搶救的，可由主診醫生提出，醫務科批準。先行轉院，一周內由轉出醫院提供轉院證明，報社會保險管理局補辦轉院手續。

第七條

轉院診治不得轉往的醫院：

(一)市內非基本醫療保險定點醫院；

(二)市外的非全民所有制基本醫療保險定點醫院、診所、門診部等。

第八條

常住異地(連續一年以上，下同)和異地定居的被保險人，可在當地選擇一間公辦醫院作為定點醫院，報社會保險管理局備案。患病住院需在一周內報社會保險管理局備案。如病情需要轉院原則上轉回本市醫院。若需轉往其它醫院的按本辦法轉院診治的規定，報社會保險管理局批準。

第九條

被保險人到異地出差、探親、休假期間患病受傷，屬急診的，可在當地公辦醫院就醫。如需轉院，原則上轉回本市的醫院；若因病情不能轉回本市醫院的，應在住院一周內通知社會保險管理局。

第十條

費用結算及管理：

(一)轉院和異地就醫的被保險人憑轉診審批表，疾病證明、住院病情摘要、門診病歷、處方付方、檢查報告單、醫療費發票、住院結算清單等憑據到社會保險管理局審核報銷。門診的醫療費在個人帳戶中支付，超出部分自理。經批準轉到市外醫院住院，以及到異地出差，探差、休假期間在市外住院者，醫療費先由個人墊支，統籌基金不墊付，報銷住院醫療費按《暫行辦法》的規定，各段自付比例每個付費段增加5％。經批準的市內轉院，不增加自付比例；

(二)常住異地和異地定居的被保險人，門診醫療費用按個人帳戶額包干使用。住院醫療費先由個人墊支，符合基本醫療保險有關規定的醫療費，憑疾病診斷證明、醫療費發票、住院結算清單等按市內住院的支付比例結算；

(三)轉往市外醫院或在異地就醫需做血液透析、人工器官置換、安裝或器官(組織)移植等特殊治療的，應報社會保險管理局批準，其發生的費用按本辦法第十條第一項《梅州市基本醫療保險特殊檢查特殊治療管理辦法》的有關規定報銷。

第十一條

本暫行辦法由市社會保險管理局負責解釋。

第十二條

本暫行辦法與《暫行辦法》同時實施。

第五篇：基本醫療保險就醫管理制度

xx醫院醫療保險違規管理制度(草案)

為進一步加強我院基本醫療保險工作管理，杜絕騙取醫療保險基金，維護醫院正當利益，保障城鎮職工、城鄉居民基本醫療保險參保人員的合法權益，規范醫療服務行為，根據《社會保險法》《xxx城鎮職工、城鄉居民基本醫療保險定點醫療機構醫療服務協議》、《xxx生育保險定點醫院服務協議》，制定本辦法。

基本原則：嚴格貫徹執行醫療保險法律、法規和協議內容，強化參保人員持卡就醫的責任意識，建立完善參保人員誠信記錄制度。

有關要求：各級醫務人員認真負責，認真核查醫保患者的社保卡或身份證，發現人證不符或是冒名頂替等行為的,應當及時報告醫保部門,并拒絕將發生的醫療費用納入醫保基金支付。

處理方式：發生以下行為的相關責任人和連帶責任人視情節輕重予以處理：

1、對違反規定的醫務人員，進行誡勉談話，2、全額退賠醫保報付資金，并扣除1-3個月績效工資，3、全院通報批評，并在科內做出書面深刻檢查。

一、門診管理

1.疾病診斷與所開具藥品不相符, “特、慢病”用藥超出限制范圍。

2.涂改偽造門診病歷，檢查項目及結果在門診病歷內無記錄或與記錄不相符。

二、住院管理

1.主管醫生及管床護士明知住院人員系冒名頂替的，對冒名頂替患者不制止不舉報，并為冒名者提供方便套取醫療保險基金。

2.未嚴格執行分級診療相關規定，隨意為患者辦理轉診轉院手續。

3.各級醫療保險經辦機構對我院發出的通報批評或指出存在的問題不積極自查找存在問題的根源，而是以種種理由不整改或整改效果不明顯。

4.相關醫務人員涂改形成的住院病歷資料并以本院名義為醫療經辦機構出具偽證的。

5.主管醫生利用工作之便為非參保患者搭車開藥，將搭車開藥的費用加入參保患者的住院醫療費用中或將基本醫療用藥串換成自費藥品。

6.主管醫生不按基本醫療住院用藥限量規定，為參保患者開具“人情方”“大處方”。

7.為參保人員辦理分解住院手續、掛床住院（入院指征不明確或住院期間進行體檢式檢查未進行實質性治療的）。

8.將下列不屬于醫保支付范圍的醫療費用納入基本醫療保險支付范圍。

①.應當從工傷保險基金中支付的； ②.應當由第三人負擔的； ③.應當由公共衛生負擔的； ④.打架斗毆、酗酒滋事、吸毒、違法犯罪、自殘或者自殺（精神病人除外）、交通事故、醫療事故等其他不予報銷的情形。

9.收費項目與病歷記錄不相符,各項檢查報告單缺失,檢查治療與病情不相符,高額醫用材料使用在病歷中無相關記錄（內置材料應粘貼標簽）

xxx人民醫院醫保處

2018年3月5日