第一篇：關于北京市學生兒童大病醫療保險門診特殊疾病報銷范圍有關問題的通知

關于北京市學生兒童大病醫療保險門診特殊疾病報銷范圍有關問題的通知

京勞社醫發〔2007〕127號

2007年08月22日

各區縣勞動和社會保障局，各定點醫療機構：

為貫徹落實《北京市人民政府印發關于建立北京市城鎮無醫療保障老年人和學生兒童大病醫療保險制度實施意見的通知》（京政發〔2007〕11號）和《關于實施本市學生兒童大病醫療保險制度的具體辦法》（京勞社醫發〔2007〕95號）的要求，現就學生兒童大病醫療保險門診特殊疾病報銷范圍有關問題通知如下：

一、參加學生兒童大病醫療保險人員（以下簡稱參保人員）門診惡性腫瘤放射治療和化學治療、腎透析、腎移植后服抗排異藥和門診治療血友病、再生障礙性貧血發生的醫療費用，按照學生兒童大病醫療保險門診特殊疾病政策報銷。

二、門診惡性腫瘤放射治療和化學治療、腎透析、腎移植后服抗排異藥的醫療費用報銷范圍，執行基本醫療保險門診特殊疾病報銷范圍的規定。

三、門診治療血友病、再生障礙性貧血的醫療費用報銷范圍，限定為因病情需要進行檢查、治療及使用相關藥品的費用。其中：西藥的報銷范圍見附件，中藥限中藥飲片，其它是指符合基本醫療保險報銷范圍和學生兒童大病醫療保險補充報銷范圍的費用。

四、定點醫療機構要嚴格執行學生兒童大病醫療保險規定和臨床診療規范，合理檢查、合理治療、合理用藥，不得將與治療門診特殊疾病無關的醫療費用按門診特殊疾病進行結算。凡違反上述規定發生的醫療費用，學生兒童大病醫療保險基金不予支付。

五、參保人員門診特殊疾病的申報審批及指定醫療機構的認定，執行基本醫療保險的管理規定。

六、本通知自2007年9月1日起實施。

附件：1.門診治療血友病西藥報銷范圍 2.門診治療再生障礙性貧血西藥報銷范圍

北京市勞動和社會保障局

二〇〇七年七月三十日

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第二篇：基本醫療保險門診特殊疾病申請及報銷

適用范圍：已經參加我區城鎮職工基本醫療保險或城鎮居民基本醫療保險的，且患有以下18種疾病的人員都可以申請，基本醫療保險門診特殊疾病申請及報銷。病種范圍：惡性腫瘤；慢性腎功能不全；腎病綜合征；器官移植術后的抗排斥治療；慢性白血病；再生障礙性貧血；骨髓增生異常綜合征及骨髓增生性疾病；系統性紅斑狼瘡；慢性活動性肝炎、肝硬化；類風濕關節炎；甲狀腺功能亢進或低下；糖尿病；高血壓；心臟病（風心病、高心病、冠心病、肺心病）；肺結核；帕金森氏癥；腦血管意外后遺癥；精神類疾病。

辦理時間：周一至周五上午8點30—12點，下午2點—6點

辦理窗口：醫保局基本醫療保險科門診特殊疾病審批窗口

辦結時限：申請手續完備當日辦結審批，醫療費用報銷15個工作日

申請程序：定點醫院門診辦公室領取《門診特殊疾病審核表》→醫生填寫治療方案→該院門診辦公室審核簽署意見并加蓋門診專用章→醫保局基本醫療保險科門診特殊疾病審批窗口審批

報銷程序：病人自行墊付治療→審批治療周期結束后攜資料到醫保局基本醫療保險科門診特殊疾病審批窗口報銷費用（3個月以內）→根據病情需要再次申請

報銷辦法：

1、區醫保局每次報銷金額=（每3個月門診費用總額―自費―部分自付的費用―該院起付線）×。

2、統籌基金起付標準按醫院不同等級劃分，（一級醫院）360.00元、（二級醫院）580.00元、（三級醫院）970.00元。在二、三級醫院一個自然內多次結算門診特殊疾病的醫療費，統籌基金起付標準逐次降低100.00元、最低降至360.00元。

3、門診特殊疾病醫療費與住院醫療費累計全年最高支付限額為上一年本市職工平均工資的4倍，工作報告《基本醫療保險門診特殊疾病申請及報銷》。

政策簡介：起付線、封頂線、報銷比例、自付費用、最高支付限額、待遇支付期等規定同住院醫療保險待遇。

注意事項：

1、統籌基金支付時間從醫保局審批之日起計算。

2、病人在住院期間不能辦理和享受門診特殊疾病，出院之后如需辦理審批，請將住院醫療費用統籌支付結算表（復印件）一并交回。

3、醫保局就報銷時間、范圍、方式簽署審核意見，未經審批一律不予報銷。

4、門診特殊疾病醫療費自審批之日起3個月結算一次，若需要繼續治療需重新辦理申報和審批手續。結算手續應在審批期滿之后3個月內辦理，逾期不予受理。

5、申請門診特殊疾病的精神病患者，符合精神疾病分類（CCMD-3）0-3類的，每6個月審批、結算一次，若需繼續治療的，重新辦理申報和審批手續，結算時不支付起付標準。

6、門診特殊疾病須使用統一印制的門診特殊疾病《專用病歷和處方》（由醫院提供），每張處方用量最長不得超過15天。病員可持定點醫院開具并由醫院醫保部門加蓋公章的處方到定點零售藥店購藥，結算處方外配的藥品費用時，應提供定點零售藥店的零售發票，并注明所購藥品的詳細名稱和規格，超時超量用藥或與病情不相符合以及未按規定辦理產生的藥品費用，統籌基金不予支付。

7、對病情較穩定的患者，可以6個月辦一次審批，但結算時間仍為3個月報銷一次。

8、門診特殊疾病如在審批期內確需更換治療和用藥方案，需辦理由相應科室主管醫師填寫的《特殊疾病治療和用藥方案更改申請表》，并由科主任同意后加蓋醫院公章。然后由醫保局審核并確定更改有效時間。

所需材料：

1、初次審批需要提交：

（1）初次申報門診特殊疾病的病人須出示在6個月內三甲醫院或專科醫院（限本專科疾病）的檢查報告和疾病診斷證明；

（2）中斷治療6個月以上如需繼續治療，須由其特殊疾病定點醫院提供相關疾病診斷證明材料和檢查報告。

2、結算醫療費用時提交：

經醫保局簽章的門診特殊疾病審批表、財政部門制作或監制的醫療服務收費專用票據、特殊門診專用病歷處方、檢查報告，藥品和治療項目清單、社保卡、身份證等資料。

法律依據：成都市勞動和社會保障局關于印發《成都市基本醫療保險門診特殊疾病管理辦法》的通知（成勞社辦

第三篇：參加北京市學生兒童大病醫療保險須知

參加北京市學生兒童大病醫療保險須知

一、在校學生參保范圍

在校不享受公費醫療的研究生可以參加學生兒童大病醫療保險（自2009年9月1日起，北京市把非北京戶籍大學生也納入到學生兒童大病醫療保險中）。

學生兒童大病醫療保險籌資標準：每人每年50元（學校補貼）。保險繳費在每年9月25日前按繳費標準一次性繳納大病醫療保險費。

二、需準備的材料

1、填寫“個人參加城鎮居民大病醫療保險信息登記表”。2、2張1寸免冠白底彩色照片。（照片應為本人近期免冠白底標準彩色證件照照片，請在照片背面用鉛筆正楷書寫本人姓名和公民身份證號碼。其中一張貼在《個人參加城鎮居民大病醫療保險信息登記表》上，另外一張貼在《北京市學生兒童大病醫療保險醫療手冊》上。）

三、參保人的保障標準

學生及嬰幼兒大病醫療保險報銷的起付標準為650元，超過部分按70%比例報銷，在一個醫療保險內支付的最高限額為17萬。

四、參保后的醫療報銷范圍

參保人員發生以下符合本市基本醫療保險和學生兒童大病醫療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫療服務設施范圍的醫療費用，由學生兒童大病醫療保險基金按規定支付：

（一）住院的醫療費用

（二）惡性腫瘤放射治療和化學治療、腎透析、腎移植（包括肝腎聯合移植）后服抗排異藥、血友病、再生障礙性貧血（特殊病種）的門診醫療費用；

（三）急診搶救留觀并收入住院治療的，其住院前留觀7日內的醫療費用。北京基本醫療保險藥品目錄（西藥200種；中藥200種）http://

五、參保人員在異地就醫

外地縣級以上定點醫療機構急診住院發生符合本市大病醫療保險支付范圍的醫療費用，到本人戶籍所在地社保所報銷。

六、就醫結算

參保的學生兒童在進行住院治療和特殊門診治療時，個人須先交預交金，發生的醫療費用由定點醫療機構記賬。出院結算時，按規定屬于大病醫療保險基金支付部分由定點醫療機構與社會保險經辦機構進行結算，其余醫療費用由個人與定點醫療機構進行結算。

七、關于醫療保險個人信息變更

1.如參保人員的基本信息發生變更，參保單位于每月5日至25日期間辦理參保人員情況變更手續。2.此表由單位填報一份，社保經辦機構核準后備案。

3.表內未標明的其他登記事項發生變更時，可在表內空格處予以反映。

八、關于醫療保險減員

1.填寫醫療保險減員表，此表由街道社保所填報兩份，街道社保所與社保經辦機構登記崗各留存一份。每月25日前到社保經辦機構辦理減員手續。

2.在“個人停止繳費原因”欄內，請按照以下分類填寫編碼。

注: 有關“北京市學生學生兒童大病醫療保險”的具體問題可以登錄北京市“一老一小”大病醫療保險相關網站或撥打海淀區勞動保障政策業務免費咨詢熱線：

“一老一小”大病醫療保險網址：http://ldjy.beijing.cn/ylyx 海淀區勞動保障政策業務免費咨詢熱線：12333

北京理工大學研究生工作部 2009年9月2日

第四篇：居民基本醫療保險門診特殊疾病宣傳欄

居民基本醫療保險門診特殊疾病宣傳欄

第一章 門診特殊疾病范圍

第一條

下列疾病納入門診特殊疾病管理：

（一）第一類（18種）。

系統性硬化病（硬皮病）、風濕性心臟病、原發性高血壓（伴有靶器官損害和臨床相關病變）、糖尿病（伴有并發癥）、腦血管意外后遺癥、癲癇、肺結核病、類風濕關節炎、重性精神疾病（精神分裂癥、分裂情感障礙、偏執型精神病、雙相情感障礙、癲癇所致精神障礙、精神發育遲滯）、帕金森綜合癥、肝豆狀核變性、重癥肌無力、冠心病（冠狀動脈狹窄）、慢性腎功能衰竭（非透析期）、慢性阻塞性肺疾病、肺源性心臟病、甲狀腺功能亢進或減退、銀屑病。

（二）第二類（15種）。

惡性腫瘤（原位癌除外）、肝硬化（失代償期）、強直性脊柱炎、再生障礙性貧血、克羅恩病、多發性肌炎和皮肌炎、成人先心病（限肺動脈高壓）、慢性骨髓炎、肌僵直萎縮癥、冠心病（安裝支架后）、肌萎縮性側索硬化癥、川崎病、尼曼匹克病、矽肺（非工傷）、艾滋病機會性感染。

第二章 認定管理

第二條

參保居民同一疾病每年可申請居民門診特殊疾病資格認定1次。每年1月1日至12月31日均為居民門診特殊疾病資格認定申請時間。申請時提供的資料：

（一）近一年內二級甲等及以上醫療機構出具的疾病診斷證明書（加蓋公章），與申報病種相應的檢查報告；

（二）《宜賓市居民基本醫療保險門診特殊疾病認定申請表》（見附件1）；

（三）本人身份證或社保卡復印件；無身份證、社保卡居民應提供參保繳費憑證和社區（村委會）出具的證明；

（四）選擇符合規定的三所門診特殊疾病治療醫院名稱。

第三條 我市二級甲等及以上定點醫療機構負責居民門診特殊疾病資格認定工作。

申請人向參保地二級甲等醫療機構申請門診特殊疾病資格認定；

參保地二級甲等醫療機構無相應科室或技術的，由宜賓市第一、第二人民醫院認定；

宜賓市第一、第二人民醫院無相應科室或技術的，申請人憑市外三級醫療機構就診相關資料，由參保地縣（區）醫保局組織認定；

申請人可直接向宜賓市第四人民醫院申請重性精神疾病門診特殊疾病資格認定。

第四條

醫療機構應制定居民門診特殊疾病認定流程，依據《宜賓市居民門診特殊疾病準入標準》（見附件2）要求進行認定，在收到認定資料后十個工作日內作出最終認定，符合條件的打印《宜賓市居民基本醫療保險門診特殊疾病資

格確認表》，由參保居民、醫院、參保地縣（區）醫保局各存一份。

對符合門診特殊疾病認定條件的，從認定的次月起，按月計算資格認定后產生的門診特殊疾病醫療費用，門診特殊疾病享受期限（見附件3）。

第五條

市域內跨縣（區）醫保關系轉移，其門診特殊疾病認定資格可以隨同轉移；市域內跨險種轉移接續，其門診特殊疾病認定需重新辦理，通過重新認定的，按認定后的待遇執行。

第六條

參保居民申請認定的門診特殊疾病病種不超過5種，報銷限額為居民門診特殊疾病中待遇最高的一個病種限額，不能累加報銷限額。

第三章 門診特殊疾病治療待遇

第七條

參保居民在一個自然發生的門診特殊疾病醫療費用報銷限額標準如下：

第一類門診特殊疾病產生的符合報銷范圍的費用按70%報銷，每年限額報銷1000元；

第二類門診特殊疾病產生的符合報銷范圍的費用按70%報銷，每年限額報銷3000元。

新申報者資格認定后產生的門診特殊疾病費用，最高報銷限額不超過當年剩余月份費用總和。

第八條

參保居民認定門診特殊疾病資格后，在有效享

受期內，超過6個月未進行門診特殊疾病治療或出現中斷用藥達到6個月的，停止享受門診特殊疾病待遇。需重新申請門診特殊疾病資格的，從認定的次月起享受門診特殊疾病待遇。

第九條

一個自然內，門診特殊疾病醫療報銷費用與支付的居民基本醫療保險其他醫療報銷費用合并計算，合并后的支付總額不超過本最高支付限額。

門診特殊疾病限額費用每個自然結束時清零，不得結轉使用。

第十條

參保居民有下列情形之一，不予報銷門診特殊疾病醫療費用：

（一）未通過申報認定的病種產生的門診醫療費用；

（二）未在所選定的醫療機構產生的門診醫療費用；

（三）未在認定病種報銷目錄范圍內的費用；

（四）其他違反基本醫療保險政策和本辦法規定的門診醫療費用。

第十一條

下列情形不享受門診特殊疾病待遇：

（一）未連續參保繳費的；

（二）醫保關系轉出市外的；

（三）死亡的。

第五章 費用結算

第十二條

參保居民在定點醫療機構發生的符合門診

特殊疾病報銷的醫療費用，屬于參保居民個人負擔的部分，由參保居民與定點醫療機構結算；符合基本醫療保險統籌基金支付的部分，由定點醫療機構與各縣（區）醫保局結算。

第十三條

定點醫療機構與市、縣（區）醫保局按月結算門診特殊疾病醫療費用，并提供門診特殊疾病匯總表（機打）和票據。

第十四條

參保居民報銷市外三級醫療機構產生的符合門診特殊疾病報銷范圍的費用，需提供以下資料：

（一）財政、稅務部門制作或監制的門診收費專用票據原件（提供的發票日期需在該的特殊病待遇期內）。

（二）醫生簽名的檢查報告、藥品處方或清單；

（三）患者本人身份證或第二代社會保障卡復印件；

（四）患者本人的銀行儲蓄賬號。

（五）門診特殊疾病資格認定表或轉診證明。

第六章 就醫管理

第十五條

參保居民享受門診特殊疾病待遇，實行定醫療機構、定報銷范圍管理。

參保居民可根據本人實際情況，選擇我市三所以內一級及以上定點（含未定級鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心）醫療機構進行門診特殊疾病治療。其中，選擇的市外定點醫療機構等級需三級以上。

門診特殊疾病費用支付范圍執行《四川省基本醫療保

險、工傷保險和生育保險藥品目錄》和《四川省基本醫療保險診療項目目錄》的規定，并符合《宜賓市居民基本醫療保險門診特殊疾病醫療費用報銷范圍》（見附件4）規定。

第十六條 通過門診特殊疾病資格認定的參保居民，在已選定定點醫療機構持社保卡或身份證就醫和報銷。

無《社會保障卡》、《身份證》、《戶口簿》的參保居民，憑參保繳費憑證、參保地村委會（社區）證明以及參保編碼就醫和報銷。

第十七條

定點醫療機構應當根據參保居民病情需要，優先選用《宜賓市居民基本醫療保險門診特殊疾病醫療費用報銷范圍》內的治療藥品、檢查項目。

第十八條

定點醫療機構應按照規定程序收治參保居民，核對有關證件，杜絕冒名頂替現象發生，并依據參保居民認定的門診特殊疾病病種，合理制定符合病情的治療方案并嚴格把關，做到合理檢查、合理治療、合理用藥，合理收費。

第五篇：城鎮職工醫療保險門診特殊疾病慢性病審批

城鎮職工醫療保險門診特殊疾病慢性病審批

辦事機構：

醫保中心或政務大廳醫保窗口 辦理條件：

患有以下疾病中最少一種特殊疾病慢性病：

1、“特殊疾病”指：惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、器官移植術后抗排異治療、系統性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、血友病。

2、“慢性病”指：精神病（精神分裂癥、情感性精神障礙）、癲癇、帕金森氏病（震顫麻痹）、冠心病、支氣管擴張、支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、慢性心力衰竭(先天性心臟病、肺源性心臟病、擴張型心肌病、高血壓性心臟病)、腦血管意外（腦出血、腦梗塞）、糖尿病、肝硬化、老年性前列腺增生（Ⅱ°、Ⅲ°）、慢性腎小球腎炎、腎病綜合癥、活動性肺結核病、慢性活動性肝炎、原發或繼發性高血壓、類風濕關節炎、甲狀腺機能亢進（減退）、阿爾茨海默病、系統性硬化癥、干燥綜合癥、重癥肌無力、強直性脊柱炎、原發性青光眼、運動神經元病；

申請材料：

醫院診斷證明原件、與所申報疾病相關的各種就醫資料（與診斷相關的檢查和檢驗報告、近兩年相關住院病歷復印件、出院證原件、門診就診病歷原件。）、5分免冠近照1張、醫保卡和身份證復印件。就診診斷資料為復印件的，復印件需加蓋原醫院印章。

辦理程序：

到醫保中心或政務服務中心領取申請表→二級以上醫院填寫表格→單位蓋章（無單位的由社區蓋章）→將申請表交到醫保中心或政務服務中心（附所申請疾病的確診資料及個人五分照片一張）→專家組評審→制作《就診證》→發放《就診證》。

收費標準：

不收費