第一篇：關于基本醫療保險和大病醫療統籌報銷范圍的區別

關于基本醫療保險和大病醫療統籌報銷范圍的區別

最近，有很多同志希望了解基本醫療保險和大病醫療統籌之間的關系，特別是二者之間報銷范圍的異同，為此筆者特撰文介紹如下。

為了保障職工和退休人員患病時得到基本醫療保障，享受醫療保險待遇，北京市政府于2000年10月24日發布《北京市基本醫療保險規定》（以下簡稱規定），對原有醫療保障制度進行了改革。這個規定的適用范圍是全市（城鎮）所有用人單位，包括企業、機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位(以下簡稱用人單位)及其職工和退休人員。對于企業職工和退休人員來說，建立于上世紀50年代的勞保醫療制度，根據新的規定已經被參加基本醫療保險和大病醫療統籌的形式所取代，在市、各區依法設立的職介中心、人才中心存放檔案的存檔人員也可以參加。（國家公務員采取參加基本醫療保險和大病醫療補助辦法，事業單位采取參加基本醫療保險和建立補充醫療保險的辦法。）

一、基本概念

基本醫療保險是社會保障體系中重要的組成部分，是由政府制定、用人單位和職工共同參加的一種社會保險。它是按照用人單位和職工的承受能力來確定大家的基本醫療保障水平。它具有廣泛性、共濟性、強制性的特點。基本醫療保險是醫療保障體系的基礎，實行用人單位和職工個人雙方負擔、共同繳納、全市統籌的原則，個人帳戶與統籌基金相結合原則，能夠保障廣大參保人員的基本醫療需求。主要用于支付一般的門診、急診、住院費用。基本醫療保險費用由用人單位和職工共同繳納。

大病醫療統籌制度屬于基本醫療保險的補充形式。采取“互助互濟，風險共擔；保證基本醫療，克服浪費；國家、企業、個人三者合理負擔。”的原則，實行基金制度。大病醫療統籌費由用人單位與參保人員共同繳納。

二、費用規定

1.基本醫療保險繳費和個人帳戶管理

①職工繳費部分，按本人上一年月平均工資的2%繳納基本醫療保險費。職工本人上一年月平均工資低于上一年本市職工月平均工資60%的，以上一年本市職工月平均工資的60%為繳費工資基數，繳納基本醫療保險費。職工本人上一年月平均工資高于上一年本市職工月平均工資300%以上的部分，不作為繳費工資基數，不繳納基本醫療保險費。無法確定職工本人上一年月平均工資的，以上一年本市職工月平均工資為繳費工資基數，繳納基本醫療保險費。

規定施行前已退休的人員不繳納基本醫療保險費。規定施行后參加工作，累計繳納基本醫療保險費男滿25年、女滿20年的，按照國家規定辦理了退休手續，按月領取基本養老金或者退休費的人員，享受退休人員的基本醫療保險待遇，不再繳納基本醫療保險費。規定施行前參加工作施行后退休，繳納基本醫療保險費不滿前款規定年限的，由本人一次性補足應當由用人單位和個人繳納的基本醫療保險費后，享受退休人員的基本醫療保險待遇，不再繳納基本醫療保險費。經勞動保障行政部門認定，職工的連續工齡或者工作年限符合國家規定的，視同基本醫療保險繳費年限。

②用人單位按全部職工繳費工資基數之和的9%繳納基本醫療保險費。

③基本醫療保險基金當年籌集的部分，按銀行活期存款利率計息；上年結轉的基金本息，按3個月期整存整取銀行存款利率計息；存入社會保障基金財政專戶的沉淀基金，比照3年期零存整取儲蓄存款利率計息，并不低于該檔次利率水平。④基本醫療保險個人帳戶由下列各項構成：職工個人繳納的基本醫療保險費；按照規定劃入個人帳戶的用人單位繳納的基本醫療保險費；個人帳戶存儲額的利息；依法納入個人帳戶的其它資金。

⑤個人帳戶存儲額每年參照銀行同期居民活期存款利率計息。個人帳戶的本金和利息為個人所有，只能用于基本醫療保險，但可以結轉使用和繼承。

⑥失業人員不繳納基本醫療保險費，個人帳戶停止計入，余額可繼續使用。失業人員在領取失業保險金期間，按照失業保險規定享受醫療補助待遇。2.大病醫療統籌費用 ①企業繳費標準：（不含外商投資企業）以上年度全市職工月平均工資的6%，按企業在職職工人數按月繳納；外商投資企業以上年度全市職工月平均工資的2.5%，按企業中方在職職工人數按月繳納。企業職工月平均工資低于全市職工月平均工資10%以上時，以全市職工月平均工資的90%為基數，按前述規定的規定繳納。

②個人繳費標準：以上年度全市職工月平均工資的1%按月繳納大病醫療統籌費，由企業從職工工資和退休人員養老保險金中代為扣繳。

三、報銷范圍 1.基本醫療保險

基本醫療保險統籌基金和個人帳戶劃定各自支付范圍，分別核算。符合基本醫療保險基金支付范圍的醫療費用，按照本市規定的基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄以及服務設施范圍和支付標準報銷。

個人帳戶支付下列醫療費用：門診、急診的醫療費用；到定點零售藥店購藥的費用；基本醫療保險統籌基金起付標準以下的醫療費用；超過基本醫療保險統籌基金起付標準，按照比例應當由個人負擔的醫療費用。個人帳戶不足支付部分由本人自付。基本醫療保險統籌基金支付下列醫療費用：住院治療的醫療費用；急診搶救留觀并收入住院治療的，其住院前留觀7日內的醫療費用；惡性腫瘤放射治療和化學治療、腎透析、腎移植后服抗排異藥的門診醫療費用。

基本醫療保險基金不予支付下列醫療費用：在非本人定點醫療機構就診的，但急診除外；在非定點零售藥店購藥的；因交通事故、醫療事故或者其它責任事故造成傷害的；因本人吸毒、打架斗毆或者因其它違法行為造成傷害的；因自殺、自殘、酗酒等原因進行治療的；在國外或者香港、澳門特別行政區以及臺灣地區治療的；按照國家和本市規定應當由個人自付的。企業職工因工負傷、患職業病的醫療費用，按照工傷保險的有關規定執行。女職工生育的醫療費用，按照國家和本市的有關規定執行。

基本醫療保險統籌基金支付的起付標準按上一年本市職工平均工資的10%左右確定。個人在一個年度內第二次以及以后住院發生的醫療費用，基本醫療保險統籌基金支付的起付標準按上一年本市職工平均工資的5%左右確定。基本醫療保險統籌基金在一個年度內支付職工和退休人員的醫療費用累計最高支付限額按上一年本市職工平均工資的4倍左右確定。在一個結算期（結算期按職工和退休人員住院治療的時間，惡性腫瘤放射治療和化學治療、腎透析、腎移植后服抗排異藥門診治療的時間設定。）內職工和退休人員發生的醫療費用，按醫院等級和費用數額采取分段計算、累加支付的辦法，由基本醫療保險統籌基金和個人按比例分擔。

為減輕腎透析、腎移植、惡性腫瘤及精神病患者的負擔，保證其基本醫療，某些藥物將由基本醫療保險統籌基金進行支付。如腎透析患者在門診因病情需要，所進行的檢查、治療及使用的相關藥品；腎移植后抗排異治療的患者，在門診因病情需要，所進行的檢查、治療及使用的相關藥品；惡性腫瘤患者在門診進行放射治療、化學治療期間，因病情需要，使用輔助性治療的中藥費用也納入基本醫療保險統籌基金支付范圍。此外，精神病患者將獲得更優惠的條件，精神病患者在精神病定點專科醫院及綜合醫院精神科病房住院，一年內只收取一次統籌基金起付標準費用，并減收起付標準的50%。2.大病醫療統籌報銷范圍

職工和退休人員患病、非因工負傷一次性住院的醫療費用或者30日內累計醫療費用超過2000元的，屬于大病醫療費統籌范圍。

但有下列情形之一發生的醫療費用，不屬于大病醫療費統籌范圍：未經批準在非定點醫院就診的(緊急搶救除外)；患職業病、因工負傷或者工傷舊病復發的；因交通事故造成傷害的；因本人違法造成傷害的；因責任事故引起食物中毒的；因自殺導致治療的（精神病發作除外）；因醫療事故造成傷害的；按國家和本市規定醫療費用應當自理的。

大病醫療費統籌基金支付醫療費用，采取分檔計算，累加支付的辦法。

醫療費用支付金額為2000元以上的部分，具體標準如下：2000元以上5000元以下的部分支付90%；5000元以上1萬元以下的部分支付85%；1萬元以上3萬元以下的部分支付80%；3萬元以上5萬元以下的部分支付85%；5萬元以上的部分支付90%。在醫療費用中，由大病醫療費統籌基金支付后的剩余部分，由企業和職工及退休人員個人共同負擔。企業負擔的部分不得低于70%。職工和退休人員患病住院治療需要預付押金時，由企業統一墊付。企業墊付確有困難的，可以向區、縣社會保險基金管理機構申請，在大病醫療費統籌基金中按比例墊付。

大病醫療費統籌實行定點醫院和轉診審批制度。

以上簡單介紹了基本醫療保險和大病醫療統籌與讀者聯系比較密切的一些常識，希望可以對讀者有所裨益。

第二篇：2018農保大病醫療保險報銷范圍

2018農保大病醫療保險報銷范圍、比例及流程

農保大病醫療保險有效地緩解了農民抵御大病風險的能力，使農民得到了實實在在的實惠。2018農保大病醫療保險最新報銷范圍、比例、流程是怎么樣的？下面和保險同城網小編一起去了解一下。

農保大病醫療保險國家只出臺了相關原則，具體實施辦法由各省、地、縣自行制定，具體農保大病醫療保險報銷范圍可咨詢當地社保局。農村大病醫療保險報銷范圍：

第一診斷或主要診斷患有兒童白血病（0-14周歲）、兒童先天性心臟病（0-14周歲）、終末期腎病、乳腺癌、宮頸癌、重性精神疾病、耐多藥肺結核、艾滋病機會性感染、肺癌、食道癌、胃癌、結腸癌、直腸癌、慢性粒細胞白血病、急性心肌梗塞、腦梗死、血友病、Ⅰ型糖尿病、甲亢、唇腭裂、BH4缺乏癥、危重孕產婦等22類重大疾病，其住院和大病門診醫療費用，經新農合報銷后，新農合報銷政策范圍內個人自負費用累計 3000元以上（含3000元）部分和政策范圍外個人自負費用累計3000元以上（含3000元）部分。

除上述22類重大疾病外，當住院和大病門診醫療費用，經報銷后個人自負費用累計2萬元以上（含2萬元）部分和政策范圍外個人自負費用累計4萬元以上（含4萬元）部分。

農保大病醫療保險報銷比例：

1.門診統籌鄉、村補助比例分別提高到65%、75%；

2.一級醫療機構住院費用在400元以下者，不設起付線； 3.二級醫療機構補助比例提高到75%~80%； 4.三級醫療機構補助比例提高到55%~60%； 5.省三級醫療機構補助比例提高到55%；

6.兒童先心病等8種大病新農合補助病種定額的70%，肺癌等12種大病，新農合補助病種定額力爭達到70%。

第三篇：大病醫療報銷須知

申請大病醫療互助金補償時，申請人提供以下資料：

1、出院收據（原件、復印件2份）

2、出院證（原件、復印件2份）

3、每日清單（原件）

4、身份證復印件2份(如有變更需單位證明)

5、互助金申請審批表一式三份

6、《太原市職工大病醫療互助工程證書》

注：

1、所交資料的全部復印件要求加蓋單位工會公章。

2、所交資料將全部歸檔將不再返還，如有需要請在報銷前做好備份。

3、患者出院90天內到中心辦理手續，逾期不予受理。

聯系電話：0351--7599495小店區總工會困難職工幫扶中心 進入大病醫保的申請人須提供以下材料（醫保報到80000元即進入大

病）

1、出院收據、出院證、身份證（復印件各3份）（身份證如有變更需單位證明)

2、每日清單（原件）

3、互助金申請審批表一式三份（每多一次大病費用增加三份表）。

4、《太原市職工大病醫療互助工程證書》

5、中國人壽保險公司證明原件（要求加蓋小店區總工會幫扶中心公章）

注：

1、所交資料的全部復印件要求加蓋單位工會章。

2、所交資料將全部歸檔將不再返還，如有需要請在報銷前做好備份。

聯系電話：0351--7599495小店區總工會困難職工幫扶中心

腎透析患者報銷所需材料

1、審批表（3份）

2、互助本

3、山西省醫療單位門診醫藥費統一收據原件

4、登記手冊首頁復印件2份（加蓋醫院醫保科公章和單位工會公章）

5、明細單（統籌結算）

6、身份證復印件3份（加蓋單位工會公章）

注： 所交資料將全部歸檔將不再返還，如有需要請在報銷前做好備份。

聯系電話：0351--7599495小店區總工會困難職工幫扶中心

異地就醫報銷所需材料

1、出院醫保專用統一收據、出院證（原件、復印件2份）

2、每日清單明細（原件）

3、身份證復印件3份(如有變更需單位證明)

4、互助金申請審批表一式三份

5、《太原市職工大病醫療互助工程證書》

5、轉診表審批表復印件2份

6、醫保結算單（原件、復印件2份）

注：所交資料的全部復印件要求加蓋單位工會公章。

聯系電話：0351--7599495小店區總工會困難職工幫扶中心

第四篇：合作醫療保險報銷范圍及比例

農村合作醫療保險報銷范圍及比例：

1、門診補償：

(1)村衛生室及村中心衛生室就診報銷60%，每次就診處方藥費限額10元，衛生院醫生臨時補液處方藥費限額50元。

(2)鎮衛生院就診報銷40%，每次就診各項檢查費及手術費限額50元，處方藥費限額100元。

(3)二級醫院就診報銷30%，每次就診各項檢查費及手術費限額50元，處方藥費限額200元。

(4)三級醫院就診報銷20%，每次就診各項檢查費及手術費限額50元，處方藥費限額200元。

(5)中藥發票附上處方每貼限額1元。

(6)鎮級合作醫療門診補償年限額5000元。

2、住院補償

(1)報銷范圍：

A、藥費：輔助檢查：心腦電圖、X光透視、拍片、化驗、理療、針灸、CT、核磁共振等各項檢查費限額200元;手術費(參照國家標準，超過1000元的按1000元報銷)。

B、60周歲以上老人在興塔鎮衛生院住院，治療費和護理費每天補償10元，限額200元。

(2)報銷比例：鎮衛生院報銷60%;二級醫院報銷40%;三級醫院報銷30%。

3、大病補償

(1)鎮風險基金補償：凡參加合作醫療的住院病人一次性或全年累計應報醫療費超過5000元以上分段補償，即5001-10000元補償65%，10001-18000元補償70%。

鎮級合作醫療住院及尿毒癥門診血透、腫瘤門診放療和化療補償年限額1.1萬元。

一級：農村鄉、鎮衛生院和城市街道醫院

二級：一般市、縣醫院及省轄市的區級醫院，以及相當規模的工礦、企事業單位的職工醫院 三級：全國、省、市直屬的市級大醫院及醫學院校的附屬醫院

第五篇：學校醫療保險報銷范圍

學校醫療保險報銷范圍

第一章醫療管理

第一條管理機構。

1、學校成立由分管領導負責的大學生醫療保障領導小組，由分管校長、財務處、后勤集團、學生工作辦公室（以下簡稱“學工辦”）、研究生工作黨委（以下簡稱“研工委”）及校醫院等部門負責人組成。領導小組下設辦公室，設在校醫院，具體負責本《辦法》的制定、管理和協調。

2、校醫院落實專人負責日常醫療管理和醫療費報銷審核。如遇特殊情況應報請校管理領導小組討論，并作出裁決。

第二條享受醫療保障對象。

在本校接受全日制普通高等學歷教育的在冊本科生、高職高專學生及非在職研究生（以下統稱“大學生”）。包括來本校就讀的港、澳、臺大學生，但在內地（祖國大陸）發生的醫療費用可在當地按規定報銷的，不再享受相應的醫療保障待遇。每年新生在取得學籍后，可享受本《辦法》所規定的醫療保障；自辦理離校手續，并按學籍管理規定注銷學籍之日起停止享受大學生醫療保障待遇。

第三條醫療費補貼憑證。

1、享受醫療保障的大學生一律使用上海大學學生證（及副卡）（以下簡稱“學生證”）。

2、在校醫院就診、轉診及報銷醫藥費時，均須出示本人學生證。如無學生證者一律按自費處理。

3、大學生不得借用他人學生證看病，一旦發現，取消雙方當事人醫療保障待遇半年。學生證如遺失，可按規定手續進行補辦。

第四條：登記和注冊：

（一）學工辦、研工委應于每年新學年開學后一周內，將本專科、研究生新生中符合醫療保障制度的適用對象的名單交到財務處和校醫院。

（二）學工辦、研工委應于每年11月15日之前，將符合醫療保障制度的適用對象，按照上海市醫療保險事務管理中心的要求制作學生基本信息表，并交到財務處和校醫院。

（三）校醫院應在上海市醫療保險事務管理中心規定的時間內，在區醫保事務中心為本校符合規定的學生辦理集中登記手續。財務處按規定定期與區醫保事務中心進行財務結算。

（四）學生在集中登記以后入學、轉學或退學、休復學的，學工辦、研工委應在每月的最后一周的星期四報到校醫院，并提供相關的書面證明材料。校醫院應在每月的月初到區醫保事務中心辦理補登記或者注銷登記手續。

第二章住院及門診大病醫療保障

醫療保障支付范圍：大學生醫療保障的用藥、診療項目和服務設施等的支付范圍以及保障資金不予支付的情形，參照本市城鎮職工基本醫療保險有關規定執行，但不實行藥品和治療項目的分類自負辦法。

第五條住院醫療保障

大學生住院包括住院和急診觀察室留院觀察。大學生每次住院發生的符合本市大學生醫療保障有關規定的醫療費用設立起付標準：三級醫院300元；二級醫院100元；一級醫院50元。起付標準及以下部分醫療費用由個人負擔，起付標準以上部分醫療費用由統籌資金支付。

第六條門診大病醫療保障

大學生因門診大病（具體參照上海市滬府發[2007]12號文件《上海市人民政府批轉市醫保局等三部門關于完善本市普通高等院校學生醫療保障制度若干意見的通知》發生的符合本市大學生醫療保障有關規定的醫療費用，全部由統籌資金支付。

第七條就醫管理

1、大學生在本市住院和門診大病實行定點醫療。本校暫定的指定醫院（見附件1）。擅自到其他醫療機構就診的費用不予報銷。住院和門診大病治療，需先到校醫院門診部由醫生根據病情需要開予轉診單，轉至定點醫院，憑定點醫院的住院通知書或門診大病證明，到校醫院開具住院結算憑證或門診大病結算憑證。大學生應在自住院憑證簽發之日起7日內至相關醫療機構辦理登記手續，逾期作廢，并向機關醫療機構支付住院起付標準費用。因病情需要至非指定的其他醫保定點醫療機構住院或門診大病治療的，應通過公費醫療辦公室同意并在住院結算憑證或門診大病結算憑證上予以注明。

2、大學生在本市發生急診住院治療的，無需辦理轉診手續。但需憑住院通知單、學生證到校醫院開具住院結算憑證，并向相關醫療機構支付住院起付標準費用。

3、大學生在外省市急診住院，或因病等休學及在學校規定的教育實習、課題研究、社會調查等期間居住在外省市，應向學工辦或研工委登記，并應至當地醫保定點醫療機構住院或進行門診大病醫療。所發生的符合規定的住院或門診大病醫療費用，由本人現金墊付，在出院或治療后6個月內，由校醫院憑出院小結、病史資料、醫療費原始收據及明細帳單等，集中到閘北醫保中心申請報銷。閘北醫保中心審核后將相關費用撥付至上海大學財務處，由財務處將收至的費用分別匯入學生的收費存折中。

第三章門急診醫療保障

門急診管理

享受醫療保障的大學生必須首先在校醫院各門診部就醫。

第八條校醫院各門診部就醫

1、大學生憑本人學生證（及副卡）在校醫院各門診部實行“一卡通”掛號就診。

2、在校醫院內就醫，收取1.00元掛號費，掛一個號，看一個科，開一張處方，并按市醫保局統一規定，實行對癥限量開藥。校醫院在非門診時間由急診值班醫生處理各種急診病人。

3、大學生在校醫院各門診部的門急診各種醫療費用，90%學校予以記帳，10%由本人支付。

第九條校外醫院門診就醫

1、因病情需要轉到指定醫院（見附件）就醫的，由校醫院接診醫生開具轉診單，一次轉診最長時間為一周。經轉診到指定醫院就醫發生的符合醫保范圍的醫療費用，憑病歷卡及附有收費清單的急診收據回校門診部辦理報銷手續，學校給予報銷80%，其余20%由大學生個人承擔。凡患疑難病癥在指定醫院不能診治者，必須由指定醫院提出轉診建議后，方可轉往其他醫院，可按指定醫院標準報銷。對無轉診單或無指定醫院開出的轉往其他醫院轉診單的醫療費，學校不予報銷。

2、寒、暑假期間，校醫院安排醫務人員值班，大學生原則上回校就診和轉診。家住郊區及外地的大學生可選擇當地一所醫保定點醫療機構就診，憑門診病歷、附有清單的有效發票，醫藥費暑假原則上限報200元，寒假原則上限報100元。

3、大學生因病等休學及在學校規定的教育實習、課題研究、社會調查等期間居住在外省市的，應向學工辦（或研工委）登記并出具證明，經校醫院同意后，可到當地一所醫保定點醫療機構進行普通門診醫療。回校后憑證明辦理報銷手續，報銷標準同指定醫院。

4、大學生報銷醫藥費時需帶好附有清單的有效帳單、轉診單、病歷卡、學生證在指定報銷時間（每年的報銷時間會在校園網及校醫院內張貼）到校區門診部審核，經審核人員確認簽字蓋章后，到財務處領取報銷費用。

5、外院治療用藥范圍須符合上海市醫保局的有關規定，不能重復開藥，也不能超量開藥。中藥湯劑、外配處方原則上不予報銷。自購藥品及滋補類藥品、掛號費、出診費、救護車費、中藥代煎費、心理咨詢費、屬病態但不影響身體健康的矯形手術與生理缺陷的治療：美容、鑲牙、潔齒、治療脫發、植發，打架斗毆、酗酒、自殺、交通事故等意外傷害及醫保范圍之外的其他醫療費用不予報銷。在入學前就患有慢性病，如在新生體檢時隱瞞既往史者，原有慢性病的醫療費用原則上不予報銷。

第十條急診范圍內的疾病就醫

大學生發生急診范圍內的疾病，可直接到就近（本市或外地）的醫保定點醫療機構就診，發生的符合醫保范圍的醫療費用，憑病歷卡及附有收費清單的急診收據回校門診部辦理報銷手續。學校給予報銷80%，其余20%由大學生個人承擔。急診治療用藥限3天用量。

第四章醫療幫困基金

學校成立大學生醫療幫困基金，并將醫療幫困納入學校幫困助學的補助范圍。對個人自付醫療費用較大、家庭經濟困難的參加幫困基金的學生，由本人提出申請，經領導小組討論后，給予一定的補助。學校鼓勵大學生參加商業保險。

本辦法由上海大學大學生醫療保障領導小組負責解釋。

本辦法于2007年4月1日起施行。

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