第一篇：2013年成都市醫療保險定點醫療機構服務協議書違約內容歸納

2013年成都市醫療保險定點醫療機構服務協議書違約內容歸納

一、限期整改

有下列情形之一的，醫保局可要求其限期整改：

1、違反本協議第五條第一款約定，未為參保人提供合理、必要、方便的醫療服務的；

第五條第一款：應按照衛生行政主管部門批準的經營許可范圍開展工作，根據國家

有關法律法規以及本協議為參保人員提供合理、必要的醫療服務，并為參保人員就醫提供方便。（院長、醫生）

2、違反本協議第五條第二款約定，未按規定配備相應人員和設備設施的；

第五條第二款：應按照《醫療機構基本標準（試行）》、《四川省衛生廳關于印發四

川省綜合醫院評審標準綱要（2010年）的通知》等衛生行政部門相關規定配備相應人員和設備設施，規范醫療服務行為，加強醫療質量管理，提高醫療服務質量。（院長、醫生）

違反本協議第五條第三款約定，未設置醫療保險業務部門或未按約定配置醫保工作人員的；

第五條第三款：須設置專門的醫療保險業務部門，明確分管領導，配備專（兼）職管理人員，按甲方要求派人參加甲方組織的各種培訓。醫院應在相關科室配備醫保協管人員，負責及時處理參保人員在就一方面遇到的問題。（院長、醫保專員）

違反本協議第五條第四款約定，未建立醫療保險管理制度和內控自查制度或為開展內控自查的；

第五條第四款：醫院須建立健全醫療保險管理制度和內控自查制度，應當對本機構的醫療保險管理情況、服務協議執行情況、醫療保險基金支付情況等定期自查，相關資料存檔備查。（院長、醫保專員）

違反本協議第五條第六款、第七款的；

第五條第六款：醫院在本單位顯著位置懸掛“成都市基本醫療保險定點醫療機構”和“社會保險基金監督舉報電話”標牌；公式本協議的重點內容和就醫流程；設置醫療保險服務窗口、咨詢導醫服務臺和意見箱。（院辦）

第五條第七款：醫院應加強對本機構職工定期培訓醫療保險的相關政策、法規，每年組織書面考核不少于一次，新職工必須全部參加培訓，相關資料存檔備查。（院辦、醫保專員）

違反本協議第五條第八款約定，未做好參保人員宣傳、解釋工作致使參保群眾舉報投訴、上訪的，或未積極配合甲方開展舉報投訴查處和信訪回復工作的。

第五條第八款：醫院要做好宣傳，提高參保群眾政策知曉率。要建立全員參與、科室聯動的工作機制，要通過公示欄張貼、發放醫保政策資料等形式開展宣傳。在開展宣傳動員工作中，要著重正面宣傳，對參保群眾要做好解釋，正面引導。醫院應積極配合甲方開展舉報投訴查處和參保群眾信訪回復工作。因醫院誤導宣傳、錯誤解釋、推諉病人、損害參保人權益等情況致使病人投訴、上訪的，由醫院負責妥善處理，承擔相關費用，并將處理情況及時告知醫保局；造成群訪、纏訪或造成嚴重影響的，醫保局將提請上級主管部門追究醫院責任人責任，并按協議約定處理。（導醫、醫保專員、醫生、院辦、院長）

違反本協議第二十四條約定，不為參保人提供費用明細清單、出院病情證明等結算資料或不履行知情同意手續的；

第二十四條 知情同意：醫院應實行住院費用每日清單制，費用清單有患者或家屬簽字認可，同時為患者提供費用查詢窗口。自費或部分支付項目的醫療費用須經患者或家屬同意并簽字（無民事行為能力人，限制民事行為能力人等患者應當經其監護人簽字確認）。（收費室）8

不按要求開展新增藥品申報工作，或將新增藥品申報工作推諉至藥品生產企業或藥品代理企業的；（采購部、醫保專員、院辦）

違反本協議第二十七條、第二十九條、第三十一條、第三十三條約定的；

第二十七條

異地就醫：醫院應加強非本市參保人員就醫管理服務工作，明確就醫管理流程，嚴格進行身份識別，為就醫人員提供合理的醫療服務，同時應配合異地醫療保險經辦機構核實醫療費用情況。（醫保專員、收費室）

第二十九條

診療項目： 醫院應嚴格執行物價主管部門及我市醫療保險診療項目、醫療服務設施范圍的有關規定收費。（院長、醫保專員、收費室）

第三十一條

植入器材使用記錄：醫院應當建立植入類醫療器械和材料使用內部申請審核制度，永久保存相關資料（植入類醫療器械和材料的條形碼、標簽、購置稅發票等）并按規定向參保人員提供使用記錄。（采購部、財務）

第三十三條

藥品目錄： 醫院應嚴格執行國家、省、市醫療保險用藥管理的有關規定，主動適應醫療保險要求，調整藥品供應結構，確保目錄內藥品的供應，優先和合理使用醫療保險藥品目錄范圍內的藥品。（采購部、醫保專員）違反本協議第五十條約定，超過預計醫療費總額的30%收取參保人員住院押金的。

第五十條 住院押金：參保人員住院或門診特殊疾病時，醫院收取住院押金不得超過預計醫療費總額的30%。（收費室、院長、醫保專員）將醫療保險基金應當支付的合理醫療費用轉嫁給參保人員個人自費的。

二、暫停撥付

有下列情形之一的，醫保局可要求其限期整改，可暫停撥付其醫療費用：

1、違反本協議第五條第五款、第十四條約定，財務管理不規范，財務會計資料不完整 的

第五條第五款：醫院硬干個執行有關票據管理辦法，規范票據的領購、使用、保管及 核銷等管理環節，不得將票據轉讓或轉借給其他單位和人員使用。（財務）

第十四條

財會管理： 醫院應嚴格執行國家制定的醫院財務制度和醫院會計制度，規范財務管理，確保會計核算資料的真實性和完整性。（財務）

2違反本協議第五條第八款約定，誤導宣傳、錯誤解釋、損害參保病人權益造成參保群 眾群訪、纏訪的；

第五條第八款：醫院要做好宣傳，提高參保群眾政策知曉率。要建立全員參與、科室聯動的工作機制，要通過公示欄張貼、發放醫保政策資料等形式開展宣傳。在開展宣傳動員工作中，要著重正面宣傳，對參保群眾要做好解釋，正面引導。醫院應積極配合甲方開展舉報投訴查處和參保群眾信訪回復工作。因醫院誤導宣傳、錯誤解釋、推諉病人、損害參保人權益等情況致使病人投訴、上訪的，由醫院負責妥善處理，承擔相關費用，并將處理情況及時告知醫保局；造成群訪、纏訪或造成嚴重影響的，醫保局將提請上級主管部門追究醫院責任人責任，并按協議約定處理。（導醫、醫保專員、醫生、院辦、院長）違反本協議第十條約定，不配合醫保局監督檢查、不及時按醫保局要求提供醫保服務 相關資料或不配合醫保局在《現場檢查筆錄》上簽字確認的；

第十一條

監督檢查： 醫保局或受醫保局委托的第三方可定期或不定期對醫院執行醫療保險政策和履行醫療保險服務協議情況進行監督檢查，醫院有責任向醫保局提供醫療服務有關的材料和數據。凡屬醫保局定期或不定期巡查、抽查、突擊檢查、專項檢查等形式的檢查，在檢查完畢后，醫院應配合醫保局在《現場檢查筆錄》上簽字確認。

醫保局上級醫療保險經辦機構有權對醫院協議履行情況進行監督檢查，對醫院在提供醫療保險服務過程中的違約行為有權提出處理意見。（院長）違反本協議第十六條約定，不按規定時間向醫保局申請變更備案的；

第十六條：變更備案： 協議履行期間，醫院的名稱、法人代表、經營地址、醫療機構級別、診療科目、床位、賬戶、醫保經辦人等信息發生變化時，應及時向醫保局申請變更且提供有關行政部門批準文件的原件、復印件及相關報告。

醫院床位數量發生變化的，應提前向醫保局提交申請。其中，醫院增加床位的，應以前一年想醫保局提交床位增加書面申請，經醫保局審核同意后醫院增加的床位服務量納入基本醫療保險支付范圍。（院長、醫保專員）違反本協議第四十條約定，計算機管理信息系統未達到甲方要求的；

第四十條 技術要求：醫保局負責向醫院提供醫療保險信息系統技術規范，醫院應具備規范的醫院管理信息系統，保證信息系統符合醫保局的技術和接口標準，并按醫保局要求實現與醫保信息系統有效對接，并按照醫保局要求不斷完善信息系統。（醫保專員、網管）違反本協議第四十一條約定，不按要求對診療、藥品、醫用材料等目錄庫進行更新維護或使用過渡編碼超過5%的；（采購部）

第四十一條 信息維護：醫院應明確本單位基本醫療保險信息系統管理責任人，配置專（兼）職人員負責設備保養和維護，并嚴格按照醫療保險診療項目、藥品目錄等管理的相關規定進行對碼、申報維護工作。（醫保專員、網管）違反本協議第四十二條、第四十三條約定，未按醫保局要求及時、準確、完整錄入并上傳數據的；

第四十二條 醫生工作站：醫院應建立醫生（護理）工作站，應保留醫囑（護理）工作記錄的可追溯性。參保人員入院時，醫院須當日完成入院信息錄入，確保數據的準確性、真實性和完整性，并按要求做好數據備份。（護士）

第四十三條 信息傳輸：醫院應按醫保局的要求實時傳輸參保人員就醫和醫療費用申報信息，確保數據的準確性和真實性，做好數據備份。（醫保專員）違反本協議第四十四條約定，拒絕為符合刷卡條件的參保人員刷卡就醫的；

第四十四條 刷卡管理：醫院應按照醫療保險相關規定和經辦流程為參保人員刷卡結算醫療費用。因信息系統故障，造成參保人員不能正常刷卡結算的，醫院應及時查找原因并積極排除故障，確保參保人員能刷卡結算。參保人員未刷卡結算的醫療費用，在消除不能刷卡因素后由醫院補刷卡結算。（收費室）違反本協議第五十一條約定，未按要求及時結算醫療費用的；

第五十一條 費用結算 ：醫院與參保人員刷卡結算醫療費用的同時，即通過醫療保險信息系統向醫保局發起結算申請。

醫院應于每月1-5日前（遇節假日順延）通過醫保信息系統向醫保局發起住院醫療費用清算申請，應于每月15日前（遇節假日順延）通過醫保信息系統向醫保局發起門診特殊病等其它醫療費用清算申請。醫院自發起醫療費用清算申請后的2個工作日內，應向醫保局報送上月《成都市基本醫療保險清算申請單》（加蓋公章）和相關資料（出院證、結算表、醫療收費專用票據等），逾期醫保局不予受理。醫保局審核醫療費用清單時，需結合病歷審核的，醫院應及時提供病歷或加蓋公章的病歷復印件。

醫院應于每月15日前（遇節假日順延）向醫保局報送上月的《成都市基本醫療保險個人賬戶結算匯總表》（加蓋公章），逾期醫療保險經辦機構將不予受理。（醫保專員）在規定時間內未及時清退違規收取的醫療費用，或未繳清保證金的； 11

在規定時間內未全額歸還醫療保險結算費用周轉金的； 12

在規定時間內未全額繳納保證金或未及時不足保證金的； 13

其他違反醫療保險政策或服務協議約定，且情節輕微的。三 拒付費用

醫院有下列情形之一的，醫保局要求其限期整改，并暫停撥付、拒付違規費用，已經支付的予以追回；同時按違規金額的1至2被扣減保證金； 違反本協議第十五條約定，協議年度內同類同規格藥品及耗材存、銷數量大于購進量比例超過5%小于等于10%的；

第十五條 購銷存臺賬： 醫院購入的藥品及耗材，應建立相應購銷存臺賬，保存真是完整的購進記錄，并留存購銷憑證。藥品購進記錄必須注明藥品的通用名稱、生產廠商（中藥材標明產地）、劑型、規格、批號、生產日期、有效期、批準文號、供貨單位、數量、價格和購進日期。物價部門規定可單獨收費的耗材，其購進記錄必須注明相關明細信息。（采購部）

違反本協議第十七條約定，將超出醫療保險支付類別產生的費用納入醫療保險基金支付的；

第十七條 醫保支付類別

醫院可開展以下（）醫療保險業務：

（一）門診；

（二）城鄉居民基本醫療保險門診統籌；

（三）大學生基本醫療保險門診醫療；

（四）門診特殊疾病；

（五）城鎮職工基本醫療保險家庭病床；

（六）慢性腎功能衰竭門診透析治療；

（七）住院；

（八）城鄉居民生育；

（九）康復醫療；

（十）兒童先心病治療；

（十一）白血病治療；

（十二）健康體檢；

（十三）狗咬傷治療；

（結合醫院自己所簽訂協議）違反本協議第十八條、第二十一條、第二十二條約定的；

第十八條 就醫原則：醫院應嚴格遵循衛生行政部門有關規定，按照有關質量控制標準規范操作，執行首診醫生負責制和遵循因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥，合規收費，采取有效措施控制醫療費用的不合理增長，減輕參保人員個人負擔。（醫生）

第二十一條 在床率管理： 醫院為參保人員提供住院醫療服務時，參保人員在床率應達到協議約定。（護士、院長）

第二十二條 就診記錄 ：醫院應為住院參保人建立住院病歷，就診記錄應清晰、準確、完整，并妥善保存備查；化驗檢查、用藥和治療應在病程記錄中說明，并有結果分析；做到票據、費用清單、處方、住院醫囑、化驗檢查結果、治療單記錄和病程記錄“七吻合”，并與參保人員實際住院情況相符合；同時應將患者的護理記錄、醫囑執行單存檔備查。（醫生、護士）違反本協議第二十六條、第二十八條、第三十條約定產生醫療費用的； 第二十六條 分支機構管理 第二十八條 康復治療

第三十條

特殊檢查 ：醫院應嚴格掌握各項化驗和檢查的適應癥，不能將人力資源和社會保障行政部門規定的特殊檢查項目列為常規檢查。（院長）

5違反本協議第三十二條約定，未經甲方核準擅自使用新增診療項目產生須由醫療保險基金支付費用的；

第三十二條

新增診療項目：

醫院新開展的診療項目在成都市人力資源和社會保障行政部門規定的醫療保險診療項目范圍內的，按以下程序和要求辦理：

（一）醫院向醫保局提出申請，按照醫保局要求提供相關材料，并對材料的真實性負責；

（二）醫院申請材料不齊全的，醫保局不予受理，并一次性告知醫院需要補充的相關材料；

（三）醫保局對醫院的申請材料進行實地審查時，醫院應積極配合。（院辦、院長）6 違反本協議第三十四條、第三十五條、第三十六條、第三十七條、第三十八條、第三十九條約定產生醫療費用的。

第三十四條 醫保用藥： 醫院醫保服務醫師開具西藥處方須符合西醫疾病診治原則，開具中成藥處方須遵循中醫辨證施治原則和理法方藥，對于同類藥品原則上不宜疊加使用。

醫院在治療疾病過程中應當使用衛生行政部門或成都戰區醫療衛生機構管理部門藥品集中招標采購范圍內的藥品，并執行物價等相關部門的藥品價格規定，鼓勵醫師在開具處方、藥師在調配藥品時首先選擇相同品種劑型中使用安全、有效、價格低廉的藥品。如醫院使用的藥品不在招標目錄范圍內，其銷售價格不得高于同類、同規格、同劑型藥品掛網價的15%，并在簽定協議5個工作日內將不在招標目錄范圍內藥品基礎信息（電子版和加蓋公章的紙質版）報送甲方備案。

醫院使用醫保局通過藥品談判確定了最高限價的藥品，其銷售價格不得高于談判最高限價。

醫保局鼓勵醫院使用四川省衛生廳《基本藥物目錄》內的藥物品種和地方名優產品。（醫生）

第三十五條 限定使用：醫院應嚴格掌握藥品適應癥和用藥原則，使用限制性藥品時，應嚴格按照藥品目錄相關規定執行，并提供依據便于醫保局核查。

第三十六條 抗菌藥物使用 ：醫院應嚴格執行《抗菌藥物臨床應用指導原則》等規定，醫療機構住院患者抗菌藥物使用率不得超過50%，清潔手術預防使用抗菌藥物百分率不超過30%，門診抗菌藥物處方比例不超過15%；對接受抗菌藥物治療的患者中，微生物檢驗樣本送檢率不得低于30%，落實抗菌藥物處方點評制度。醫院應當嚴格實施抗菌藥物分級管理制度。（醫生）

第三十七條

出院帶藥原則：參保人員出院時，醫院只能提供與疾病治療有關的藥品（限口服藥），急性病不得超過7天量，慢性病不得超過15天量，每張處方不得超過5種藥品。（醫生）

第三十八條

處方管理 ：門診處方一般不得超過7日用量；急診處方一般不得超過3日用量；對于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當延長，但醫師應當注明理由。（醫生）

第三十九條 醫院制劑 違反本協議第四十一條約定，不按要求進行對碼產生醫療費用的；

第四十一條 信息維護：醫院應明確本單位基本醫療保險信息系統管理責任人，配置專（兼）職人員負責設備保養和維護，并嚴格按照醫療保險診療項目、藥品目錄等管理的相關規定進行對碼、申報維護工作。（醫保專員、網管）高于非參保人員醫療服務收費標準收取參保人員醫療費用的（收費室）

因違反醫保信息系統管理規定，違規操作造成醫保基金損失的；（醫保專員）

將醫療事故等醫療保險不予支付的費用（含后續治療費用）記入醫療保險基金支付的； 未按《病歷書寫基本規范》記錄病歷的（醫生）

其他違反醫療保險政策且情節較嚴重的。

四 中止協議

醫院有下列情形之一的，醫保局暫停撥付、拒付違規費用，已經支付的予以追回，并按違規金額的3-4倍扣減保證金；同時，醫保局全額收回醫院當年周轉金，中止本協議1-6個月

違反本協議第十五條約定，協議年度內同類同規格藥品及耗材存、銷數量大于購進量比例超過10%的；（采購部）

第十五條 購銷存臺賬： 醫院購入的藥品及耗材，應建立相應購銷存臺賬，保存真是完整的購進記錄，并留存購銷憑證。藥品購進記錄必須注明藥品的通用名稱、生產廠商（中藥材標明產地）、劑型、規格、批號、生產日期、有效期、批準文號、供貨單位、數量、價格和購進日期。物價部門規定可單獨收費的耗材，其購進記錄必須注明相關明細信息。（采購部）

2違反本協議第十九條約定，未驗證參保人員身份導致他人冒名就診的。

第十九條 身份識別： 參保人就診時，醫院應對其進行身份和證件識別，審查身份證和社會保障卡（或醫療證），將參保人員的身份證和社保卡（或醫療證）復印件歸入病歷檔案中，發現人、證不符時應及時告知醫保局，發生的醫療費用不得納入醫保基金報銷。參保人員入院后，由所在住院科室的相關責任人根據身份證和社會保障卡進行身份核實，確保人證相符。醫院醫保部門應對住院科室已確認身份的醫保病人進行復核。醫保部門應定期到住院科室進行檢查。（收費室、醫生、護士）

違反本協議第二十條約定，以醫保局協議指標考核為由，推諉、拒絕收治參保人員或將未達到出院標準的參保人員辦理出院的。

第二十條 入出院管理： 醫院應嚴格執行入、出院標準和重癥監護病房收治標準，不得將已達到出院標準的病人滯留住院；不得將未達到入院指征的人員收治入院；不得以醫保局協議指標考核為由，將未達到出院標準的病人辦理出院。

醫院每月5日前將上月參保人員在醫院的住院人次占門急診就診人次的比率等信息填報甲方備案。（院長）將基本醫療保險范圍之外的醫療費用納入醫保支付，串換醫保目錄項目的；（院長、庫管）將非定點醫療結構發生的醫療費用納入本定點醫療機構住院費用結算的。（院長、收費室、護士）對外承包開展醫保業務的 虛假申報醫療費用或申報與實際使用不符的（醫保專員、護士）

醫藥換物或套取現金（院長、醫保專員、庫管）

經衛生行政部門年檢不合格的（全體）

10其他違反醫療保險政策且情節嚴重的。

五

解除協議

醫院有下列情形之一的，醫保局暫停撥付、拒付違規費用，已經支付的予以追回，并按違規金額的5被扣減保證金，全額收回醫院當年周轉金，并通報批評。同時，醫保局可解除本協議，自書面通知到達醫院時生效。

1、編造病歷、提供虛假報告和疾病診斷等虛假證明套取醫療保險基金的

2、偽造財務票據或憑證套取醫療保險基金的

3、收集參保人社保卡，虛構報銷資料，套取醫療保險金的

4、嚴重違反人力資源和社會保障、衛生、藥監、物價等管理規定，造成惡劣影響的；

5、在協議終止期滿后驗收不合格的

6、收到衛生行政部門吊銷《醫療機構執業許可證》處罰的

7、其他造成嚴重后果或重大影響的違規行為

第二篇：成都市基本醫療保險定點醫療機構管理辦法

成都市勞動和社會保障局 成都市衛生局成都市中醫管理局關于印發《成都市基本醫療保險定點醫療機構

管理辦法》的通知

文

號：成勞社發〔2008〕130號

簽發單位：成都市勞動和社會保障局 簽發時間：2008-12-30

生效時間：2009-01-01 各區（市）縣勞動和社會保障（人事和勞動保障）局、衛生局、中醫管理局，各定點醫療機構：

現將《成都市基本醫療保險定點醫療機構管理辦法》印發給你們，請遵照執行。

附件：成都市基本醫療保險定點醫療機構管理辦法

成都市勞動和社會保障局 成都市衛生局

成都市中醫管理局

二○○八年十二月三十日

成都市基本醫療保險定點醫療機構管理辦法

第一條 為規范基本醫療保險定點醫療機構管理，保障參保人員基本醫療需求，確保基本醫療保險基金安全，根據《成都市城鎮職工基本醫療保險辦法》和《成都市城鄉居民基本醫療保險暫行辦法》的有關規定，制定本辦法。

第二條 基本醫療保險定點醫療機構是指本市行政區域內符合本辦法規定的條件，經勞動和社會保障行政部門審查確定的，為本市城鎮職工基本醫療保險、城鄉居民基本醫療保險的參保人員提供基本醫療保險服務的醫療機構。

第三條

勞動和社會保障行政部門確定基本醫療保險定點醫療機構的原則是：合理布局，方便就醫，擇優定點，便于管理，兼顧專科與綜合、中醫與西醫，注重發揮基層衛生服務機構的作用，保證醫

療服務質量。

第四條 市勞動和社會保障行政部門根據基本醫療保險參保人員數量和就診的需求，以及醫療保險計算機網絡的容量等因素，統一確定各區(市)縣定點醫療機構的審批時間和審批數量。除社區衛生服務機構外，每年統一審批一次。

第五條 具備以下條件的醫療機構，可以申請基本醫療保險定

點醫療機構：

（一）依法取得年檢合格的《醫療機構執業許可證》和《營業執照》的醫院、婦幼保健院、鄉（鎮）衛生院、社區衛生服務中心（站）

和門診部；

（二）符合區域醫療機構設置規劃；

（三）符合醫療機構評審標準；

（四）遵守國家、省、市有關醫療服務管理的法規和標準，有健全完善的管理制度，配有相應的管理人員和設備；

（五）嚴格執行國家、省、市物價部門規定的醫療服務和藥品的價格政策，經物價部門和藥品監督部門檢查合格；

（六）近兩年無衛生、藥品監督和物價等相關部門的違規處罰，勞動保障行政部門取消定點醫療機構資格后滿兩年；

（七）員工按規定參加社會保險;

（八）綜合性醫院批準床位在50張以上；專科醫療機構在30張以上；社區醫療機構和鄉鎮衛生院不受床位限制。第六條 符合本辦法第五條規定條件的醫療機構，可按勞動和社會保障行政部門關于定點醫療機構審批工作公告的規定，向勞動和社會保障行政部門提出申請。申請時應提供以下材料：

（一）《成都市基本醫療保險定點醫療機構申請書》；

（二）非營利性醫療機構執業許可證副本，營利性醫療機構執業許可證和營業執照副本；

（三）單件（套）在5萬元以上的醫療儀器設備清單；

（四）上一診療服務數量統計表；

（五）上一有關財務指標情況表；

（六）服務能力介紹資料；

（七）衛生行政部門出具的符合醫療機構等級相關的證明材料；

（八）社區衛生服務機構還須提供經衛生行政部門批準設置的批文和證明材料；

（九）員工參加社會保險的相關材料；

（十）勞動和社會保障行政部門規定的其它材料。

第七條 五城區和高新技術產業開發區范圍內的醫療機構以及參保單位在本市行政區域外分支機構所屬的職工醫院，由市勞動和社會保障行政部門受理審批；其余區（市）縣的醫療機構由其所在地勞動和社會保障行政部門受理審批，并報市勞動和社會保障行政部門備

案。

醫療機構未按規定提交申請材料或超過受理時限的，勞動和社會保障行政部門不予受理。

第八條 定點醫療機構的申報程序為：

（一）勞動和社會保障行政部門在決定受理申報前30日內向社會公告；

（二）公告期滿后，由市和區（市）縣政府政務服務中心勞動保障窗口受理申報材料；

（三）勞動和社會保障行政部門組織醫療保險經辦機構對申報的醫療機構進行現場考查；

（四）勞動和社會保障行政部門按照本辦法規定的原則在受理申報材料后40個工作日內作出審批決定，并向社會公布；

（五）市勞動和社會保障行政部門頒發《成都市基本醫療保險定點醫療機構資格證書》和《成都市基本醫療保險定點醫療機構》標牌。

第九條 取得基本醫療保險定點資格的醫療機構應按與醫療保險經辦機構簽訂《成都市基本醫療保險定點醫療機構服務協議》（以下簡稱《服務協議》）。

五城區和高新技術產業開發區范圍內的定點醫療機構以及取得定點醫療機構資格的本市行政區域外的職工醫院與市醫療保險經辦機構簽訂《服務協議》；其余區（市）縣定點醫療機構的《服務協議》由市醫療保險經辦機構委托當地醫療保險經辦機構簽訂。《服務協議》文本由市勞動和社會保障行政部門統一制定。內容包括：服務對象、服務范圍、服務內容、服務規范，統籌基金支付費用控制指標，醫療費用結算辦法及支付標準，保證金數額，違約責任等。對實行單病種付費試點或定額結算的醫療機構，醫療保險經辦機構應在雙方協商的基礎上簽訂補充協議。

定點醫療機構須變更醫療保險服務范圍、服務內容的，須向原簽訂《服務協議》的醫療保險經辦機構申請，經考查確認后重新簽訂《服務協議》。由區（市）縣重新簽訂《服務協議》的，須報市醫療保險

經辦機構備案。

第十條 定點醫療機構經有關部門批準合并、轉型，以及名稱和等級發生變化，應及時持衛生行政部門或主管部門的批文到所屬的定點醫療機構審批部門辦理相關變更手續。

定點醫療機構名稱和法人代表同時變更時須重新申請定點資格，原定點醫療機構資格證書作廢。第十一條 定點醫療機構資格證書有效期為兩年，到期驗證續效。期滿前兩個月，定點醫療機構向勞動和社會保障行政部門提出續效申請，逾期未提出續效申請的，暫停服務協議，中止基本醫療保險業務；逾期兩個月未驗證的，定點醫療機構資格失效，服務協議終止。

被撤銷、注銷或停業的定點醫療機構，所持《成都市基本醫療保險定點醫療機構資格證書》和標牌自動失效，勞動和社會保障行政部門予以收回。

第十二條 定點醫療機構應嚴格執行基本醫療保險的有關規定，規范醫療行為，嚴格履行服務協議，與醫療保險經辦機構共同做好參保人員的醫療保險管理工作；嚴格遵循合理檢查、合理用藥、合理治療的原則，為參保人員提供良好的醫療服務；嚴格按照規定的支付標準收費，使用基本醫療保險部分支付或不予支付的診療項目和藥品，應當征求參保人員的意見，并由參保人員簽字確認。定點醫療機構應實行醫療費用逐日或一日清單制。

醫療保險經辦機構對參保人員就醫情況進行調查和審核時，定點醫療機構應予配合，并有義務提供診治資料及相關賬目清單，不得弄虛作假。

第十三條 定點醫療機構有下列行為的，由勞動保障行政部門根據有關規定給予處罰：

（一）將不符合住院條件的參保人員收治入院或將符合出院條件應予出院的參保人員繼續滯留住院；

（二）違反診療項目、藥品使用范圍與價格政策和醫療收費標準等有關規定，擅自提高收費標準、增加收費項目、分解收費項目；

（三）參保病人與非參保病人在醫療服務收費上標準不一致；

（四）將應由參保人員個人負擔的醫療費用計入統籌基金支付范圍；

（五）不按參保人員實際病情提供醫療服務或超出協議約定的服務范圍；

（六）多記、虛記費用，串換藥品或診療項目，提供虛假證明或憑據，騙取基本醫療保險基金；

（七）不按規定驗證患者身份，導致冒名就診、掛名住院；

（八）拒不配合勞動和社會保障行政部門、醫療保險經辦機構的監督檢查，在監督檢查過程中拒不提供或故意毀損醫療文書資料；

（九）其他違反基本醫療保險制度規定的行為。

第十四條

醫療保險經辦機構應按照基本醫療保險有關政策規定，及時與定點醫療機構簽訂協議，結算費用。對參保人員在定點醫療機構的醫療費用發生情況定期檢查和審核，對違反規定的費用，不予支付；已經支付的，予以追回。

第十五條 勞動和社會保障行政部門應定期或不定期組織有關部門對定點醫療機構的服務行為、服務質量、服務標準等進行檢查考核。對違反基本醫療保險政策及本辦法第十三條規定的，由醫療保險經辦機構追回其從基本醫療保險基金中獲取的費用，由勞動和社會保障行政部門根據《成都市城鎮職工基本醫療保險辦法》第三十條和《成都市城鄉居民基本醫療保險暫行辦法》第二十八條的規定進行處理。

第十六條 本辦法自2009年1月1日起施行。成都市勞動局成都市衛生局成都市中醫管理局《關于印發〈成都市城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構管理辦法〉的通知》（成勞社發〔2006〕45號）同時廢止。

醫院醫保科工作計劃2010年12月15日》文章簡介：《醫院醫保科工作計劃》

一、領導重視，宣傳力度大為規范診療行為，控制醫療費用的不合理增長，以低廉的價格，優質的服務，保障醫療管理健康持續發展，我

《醫院醫保科工作計劃》《其他范文》

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一、領導重視，宣傳力度大

為規范診療行為，控制醫療費用的不合理增長，以低廉的價格，優質的服務，保障醫療管理健康持續發展，我院領導班子高度重視，統一思想，明確目標，加強了組織領導。成立了由“一把手”負總責的醫院醫保管理委員會。業務院長具體抓的醫保工作領導小組。各臨床科室相應成立了以科主任為組長，護士長為副組長的工作小組，來負責本科醫保、農合工作的全面管理，重點負責本科醫保制度具體實施及獎懲制度落實工作。

為使廣大干部職工對新的醫保政策及制度有較深的了解和全面的掌握，我們進行了廣泛的宣傳教育和學習活動，一是召開全院職工大會、中層干部會議等，講解新的醫保政策，利用會議形式加深大家對醫保工作的認識。二是舉辦醫保知識培訓班、黑板報、發放宣傳資料、閉卷考試等形式增強職工對醫保日常工作的運作能力。三是加強醫院信息化管理，在醫院信息中心幫助下，通過醫保軟件管理，能更規范、更便捷。大大減少了差錯的發生。四是通過電視專輯來宣傳醫保政策，讓廣大醫保人員，城鎮居民、學生等朋友真正了解到參保的好處，了解二醫院的運作模式，積極投身到醫保活動中來。

二、措施得力，規章制度嚴

為使醫保、農合病人“清清楚楚就醫，明明白白消費”，我院一是在院外公布了醫保、農合就診流程圖，醫保、農合病人住院須知，使參保病人一目了然。并在大廳內安排專職導醫、負責給相關病人提供醫保政策咨詢。二是配置了電腦觸摸屏、電子顯示屏，將收費項目、收費標準、藥品價格公布于眾，接受群從監督。三是全面推行住院病人費用“一日清單制”，并要求病人或病人家屬在清單上簽字，并對醫保帳目實行公開公示制度，自覺接受監督。使住院病人明明白白消費。在省領導及市物價局領導來院檢查時，得到了充分的肯定。四是由醫院醫保管理委員會制定了醫保管理處罰條例，每季度召開醫院醫保管理委員會，總結分析近期工作中存在的問題，把各項政策措施落到實處。為進一步強化責任，規范醫療服務行為，從入院登記、住院治療、出院補償三個環節規范醫保服務行為，嚴格實行責任追究，從嚴處理有關責任人。五是醫院職工開展星級服務,刷卡制度,以文明禮貌,優質服務,過硬技術受到病人好評.為將醫保工作抓緊抓實，醫院結合工作實際，一是我院制訂了醫療保險服務的管理規章制度，有定期考評醫療保險服務（服務態度、醫療質量、費用控制等）工作計劃，并定期進行考評，制定改進措施。二是加強病房管理，經常巡視病房，進行病床邊政策宣傳，征求病友意見，及時解決問題，查有無掛床現象，查有無冒名頂替的現象，查住院病人有無二證一卡，對不符合住院要求的病人，醫保科一律不予審批。加強對科室收費及醫務人員的診療行為進行監督管理，督促檢查，及時嚴肅處理，并予以通報和曝光。今年我科未出現大的差錯事故，全院無大的違紀違規現象。

三、改善服務態度，提高醫療質量。

新的醫療保險制度給我院的發展帶來了前所未有的機遇和挑戰，正因為對于醫保工作有了一個正確的認識，全院干部職工都積極投身于此項工作中，任勞任怨，各司其職，各負其責。

我科分管副科長定期下病房參加晨會，及時傳達新政策和反饋醫保局審核過程中發現的有關醫療質量的內容，了解臨床醫務人員對醫保制度的想法，及時溝通協調，并要求全體醫務人員熟練掌握醫保政策及業務，規范診療過程，做到合理檢查，合理用藥，杜絕亂檢查，大處方，人情方等不規范行為發生，并將不合格的病歷及時交 給責任醫生進行修改。通過狠抓醫療質量管理、規范運作，凈化了醫療不合理的收費行為，提高了醫務人員的管理、醫保的意識，提高了醫療質量為參保人員提供了良好的就醫環境。

在辦理職工醫療保險和參合農民手續的過程中，我窗口工作人員積極地向每一位參保職工和參合農民宣傳，講解醫療保險的有關規定，新農合的有關政策，各項補助措施，認真解答提出的各種提問，努力做到不讓一位參保患者或家屬帶著不滿和疑惑離開。始終把“為參保患者提供優質高效的服務”放在重中之重。醫保運行過程中，廣大參保、參合患者最關心的是醫療費用補償問題。本著“便民、高效、廉潔、規范”的服務宗旨，我科工作人員嚴格把關，友情操作，實行一站式服務，當場兌現醫療補助費用，大大提高了參保滿意度。

四、工作小結

通過我科工作人員及全院相關工作人員的共同努力，認真工作，誠心為患者服務，圓滿完成了年初既定各項任務。2009年收治醫保、居民醫保住院病人 余人，總費用 萬余元。接待定點我院的離休干部 人、市級領導干部 人，傷殘軍人 人。2009年我院農合病人 人，總費用 萬元，發生直補款 萬元，大大減輕了群眾看病負擔。

今年在醫保、農合工作中做的比較好的科室有： ；做的比較好的醫生有：

我院醫保農合工作在開展過程中，得到了市醫保局、衛生局、合管辦領導及工作人員的大力支持再加上我院領導的正確領導、全院醫務人員的大力配合才使得醫保農合工作得以順利進行。在2011年的工作中雖然取得了一定成績但仍存在一些不足，如：因新農合實施規定的具體細則不夠明確，軟件系統不夠成熟，問題瑣碎，人員緊張，導致我們在工作中比較被動，溝通協調阻力偏大；全院的醫保工作反饋會偏少。

在今后的工作中，需嚴把政策關，從細節入手，認真總結經驗，不斷完善各項制度，本文來自:長大導航應用文【http://

第三篇：成都市城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構管理辦法

成都市城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構管理辦法

第一條

為了進一步規范和加強基本醫療保險定點醫療機構審批和管理，根據勞動和社會保障部、衛生部和國家中醫藥管理局有關規定，制定本辦法。

第二條

基本醫療保險實行定點醫療機構管理。確定基本醫療保險定點醫療機構的目的是，為參加基本醫療保險的人員服務，方便參保人員就醫，保障參保人員基本醫療需求，維護定點醫療機構正常工作秩序，控制醫療費用不合理增長，確保基本醫療保險基金安全。

第三條

定點醫療機構是指經勞動保障行政部門審查確定后，與社保經辦機構簽訂了服務協議的、為參保人員提供基本醫療服務的醫療機構。

第四條

申報定點醫療機構應具備以下條件：

（一）非營利性醫療機構依法取得《醫療機構執業許可證》，營利性醫療機構依法取得《醫療機構執業許可證》和《營業執照》；

（二）符合區域醫療機構設置規劃；

（三）符合醫療機構評審標準；

（四）遵守國家、省、市有關醫療服務管理的法規和標準，有健全完善的管理制度，配有相應的管理人員和設備；

（五）嚴格執行國家、省、市物價部門規定的醫療服務和藥品的價格政策，經物價部門監督檢查合格；

（六）近兩年無行政部門的違規處罰。

第五條

符合本辦法第四條規定條件的醫療機構，均可自愿申請基本醫療保險定點醫療機構。申請時應提供以下材料：

（一）《成都市城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構申請書》；

（二）衛生行政部門的《定點醫療機構執業資格審查表》和《定點醫療機構執業資格審查推薦表》；

（三）非營利性醫療機構執業許可證副本，營利性醫療機構執業許可證和營業執照副本；

（四）單件（套）在5萬元以上的醫療儀器設備清單；

（五）上一診療服務數量統計表；

（六）上一有關財務指標情況表；

（七）服務能力介紹資料；

（八）符合醫療機構評審標準的證明材料；

（九）社區衛生服務機構經衛生行政部門批準設置的批文和證明材料；

（十）藥品監督管理部門和物價部門監督檢查合格的證明材料；

（十一）勞動保障行政部門規定的其它材料。

第六條

勞動保障行政部門確定定點醫療機構，應按照合理布局，擇優定點，方便就醫，便于管理，兼顧專科與綜合、中醫與西醫，注重發揮社區衛生服務機構的作用，保證醫療服務質量的原則，在自愿申報并符合本辦法第四條規定條件的醫療機構中合理選擇。

第七條

勞動保障行政部門應根據參保人員數量、基本醫療保險基金的支付能力、醫療保險計算機網絡的承受能力等因素，確定定點醫療機構的審批時間和審批數量。

第八條

定點醫療機構的申報、確定程序是：

（一）勞動保障行政部門在決定受理申報前30日內向社會公告；

（二）公告期滿后，由市政府政務服務中心勞動保障窗口受理申報材料；

（三）勞動保障行政部門組織社保經辦機構對申報的醫療機構進行考核；

（四）勞動保障行政部門會同衛生行政部門按照本辦法第六條規定的原則確定名單，并向社會公布；

（五）社保經辦機構與勞動保障行政部門確定的定點醫療機構簽訂服務協議并聯網。

第九條

錦江、青羊、金牛、武侯、成華區和高新技術產業開發區（以下簡稱六城區）范圍內的醫療機構，由市勞動保障行政部門審批并頒發資格證書和標牌；其他區（市）縣的定點醫療機構，經當地勞動保障行政部門審定后，報市勞動保障行政部門備案并頒發資格證書和標牌。六城區社保經辦機構在市勞動保障行政部門確定的定點醫療機構范圍內，合理選擇定點醫療機構簽訂服務協議。

第十條

定點醫療機構經有關部門批準合并或分立的，應自批準之日起15個工作日內持有關批文及本辦法第五條規定的材料到市勞動保障行政部門辦理審批手續。

定點醫療機構名稱、法人代表或主要負責人、醫院等級、床位數量和科室、5萬元以上設備等發生變化的，應自批準之日起15個工作日內到市勞動保障行政部門辦理變更登記手續。

第十一條

定點醫療機構資格證書有效期為兩年，到期驗證續效。期滿前兩個月，定點醫療機構向勞動保障行政部門提出續效申請，逾期未提出續效申請的，中止基本醫療保險業務，暫停服務協議；逾期兩個月未驗證的，定點醫療機構資格失效，服務協議終止。

被撤銷或停業的定點醫療機構，原持有的《定點醫療機構資格證書》和定點標牌自動失效，勞動保障行政部門予以收回。

第十二條

參保人員可在勞動保障行政部門會同衛生行政部門確定的定點醫療機構范圍內自主選擇醫療機構就醫，并自主決定定點醫療機構或持處方到定點零售藥店購藥。

第十三條

定點醫療機構應認真落實基本醫療保險制度的有關規定，規范醫療行為；嚴格履行服務協議，與社保經辦機構共同做好參保人員的醫療保險管理工作；嚴格遵循合理檢查、合理用藥、合理治療的原則，為參保人員就醫提供相應的醫療服務；嚴格按照規定的收費標準進行收費，使用基本醫療保險支付部分費用的診療項目和乙類藥品，使用基本醫療保險不予支付費用的項目和藥品，應當征求參保患者的意見，并如實出具注明自費項目的收費憑證。社保經辦機構對參保人員就醫情況進行調查和審核，定點醫療機構應予配合，并有義務提供診治資料及相關賬目清單，不得弄虛作假，不得發生下列行為：

（一）違反基本醫療保險政策規定；

（二）違反診療項目、藥品使用范圍與價格政策和醫療收費標準等有關規定；

（三）將應由參保人員個人負擔的醫療費用計入統籌基金支付范圍；

（四）不按參保人員實際病情提供醫療服務或超出協議約定的服務范圍；

（五）提供虛假醫療保險費用結算發票、報表；

（六）擅自給參保病人做未經批準的部分支付費用的診療項目（搶救可先做后補）；

（七）不按規定驗證患者身份，導致他人冒名住院結算醫療費用；

（八）限制參保人員處方外配；

（九）將不符合入院指征的病入收治入院，或無故拒絕、推諉、滯留病人；

（十）違反勞動保障行政部門規定的其他行為。

第十四條

社會保險經辦機構應按照基本醫療保險有關政策規定，及時與定點醫療機構簽訂協議、結算費用、加強管理。對參保人員的醫療費用發生情況定期檢查和審核，對違反規定的費用，不予支付；已經支付的，予以追回；情節嚴重的，報請勞動保障行政部門按本辦法第十五條的有關規定處理。

第十五條

勞動保障行政部門應依據《成都市城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構醫保業務管理考核辦法》，每年組織有關部門對定點醫療機構的服務行為、服務質量、服務標準適時進行檢查考核。對違反基本醫療保險政策規定的，可視不同情況給予批評教育，或暫停基本醫療保險業務，或取消定點零售藥店資格。

第十六條

本辦法自2006年6月1日起施行。2000年6月22日成都市勞動局成都市衛生局成都市中醫管理局《關于印發〈成都市城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構管理暫行辦法〉的通知》（成勞發〔2000〕87號）同時廢止。

第四篇：城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構醫療服務協議書文本

城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構醫

療服務協議書文本

甲方：統籌地區社會保險經辦機構

乙方：××定點醫療機構

為保證廣大城鎮參保人員享受基本醫療服務，促進社會保障及衛生事業的發展，按照勞動和社會保障部、衛生部、國家中醫藥管理局頒發的《關于印發城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構管理暫行辦法的通知》（勞社部發〔１９９９〕１４號）、《×××城鎮職工基本醫療保險實施方案》的有關規定，甲方確定乙方為基本醫療保險定點醫療機構，簽訂如下協議。

第一章總則

第一條甲乙雙方應認真貫徹國家的有關規定及統籌地區政府頒布的城鎮職工基本醫療保險管理辦法及各項配套規定。

第二條甲乙雙方應教育參保人員和醫務工作者自覺遵守醫療保險的各項規定；甲乙雙方有權向對方提出合理化建議；有權檢舉和投訴對方工作人員的違規行為。

第三條乙方依據國家有關法律、法規及本協議為參保人員提供基本醫療服務，加強內部管理，制定執行基本醫療保險政策法規的相應措施，為參保人員就醫提供方便；乙方必須有一名院級領導負責基本醫療保險工作，并配備專（兼）職管理人員，與社會保險經辦機構共同做好定點醫療服務管理工作；乙方有責任為甲方提供與基本醫療保險有關的材料和數據；甲方如需查看參保人員病歷及有關資料、詢問當事人等，乙方應予以合作。

第四條甲方應及時向乙方提供與乙方有關的參保人員名單及相關資料，按規定向乙方撥付應由甲方提供的醫療費用，及時向乙方通報基本醫療保險政策及管理制度、操作規程的變化情況。

第五條本協議簽訂后，乙方在本單位顯要位置懸掛甲方統一制作的定點醫療機構標牌，設置“基本醫療保險政策宣傳欄”和“基本醫療保險投訴箱”，將基本醫療保險的主要政策規定和本協議的重點內容向參保人員公布。

第六條乙方所使用的有關基本醫療保險的管理軟件，應與甲方的管理軟件相匹配，并留有同甲方管理系統相連接的接口，能夠滿足甲方的信息統計要求（甲方與乙方間的計算機通訊費用（網絡費用）由甲乙雙方協商解決）。甲方負責組織與基本醫療保險計算機管理有關的人員培訓。

第二章就診

第七條乙方診療過程中應嚴格執行首診負責制和因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥，不斷提高醫療質量。

第八條乙方應堅持“以病人為中心”的服務準則，熱心為參保人員服務；參保人員投訴乙方工作人員態度惡劣的，乙方應認真查實，如情況屬實，按照有關規定嚴肅處理。

第九條參保人員在乙方就診發生醫療事故時，乙方應事故發生之日起×日內（具體期限由各統籌地區規定）通知甲方。乙方多次發生醫療責任事故并造成嚴重后果的，甲方可單方面解除協議。

第十條乙方在參保人員就診時應認真進行身份和證件識別。

（一）乙方在參保人員辦理門診掛號或住院登記手續時應認真審查醫療保險卡并根據甲方提供的名單審查該證件是否有效，憑無效證件就診發生的醫療費用甲方不予支付；

（二）乙方在參保人員就診時應進行身份識別，發現就診者與所持醫療保險證身份不符時應拒絕記帳并扣留醫療保險證件，并及時通知甲方。

第十一條乙方應為參保人員建立門診及住院病歷，就診記錄應清晰、準確、完整，并妥善保存備查；門診處方和病歷至少應保存２年，住院病歷至少應保存１５年。

第十二條乙方應使用由甲方規定的基本醫療保險專用處方箋、專用收據和結算單等。

第十三條乙方必須保證為在本醫療機構就醫的參保人員提供符合基本醫療服務范圍的住院床位。

第十四條乙方應嚴格掌握住院標準，如將不符合住院條件的參保人員收入院，其醫療費用甲方不予支付；乙方如拒收符合住院條件的參保人員，有關責任由乙方承擔。

第十五條乙方應及時為符合出院條件的參保人員辦理出院手續，故意拖延住院時間所增加的醫療費用甲方不予支付；參保人員拒絕出院的，乙方應自通知其出院之日起，停止記帳，按自費病人處理，并及時將有關情況通知甲方。

第十六條乙方因限于技術和設備條件不能診治的疾病，應按有關規定及時為參保人員辦理轉診手續，對符合轉診條件，乙方未及時轉診造成參保人員損害的，乙方應承擔相應的責任。

乙方將有能力診治的病人轉出，轉出后的醫療費用由乙方支付（病情已過危險期，經甲方及參保人員同意，轉入級別較低的定點醫療機構的情況除外）；實行按病種付費的疾病，轉出后的醫療費用由乙方負責支付。

第十七條實行按病種付費的疾病，１５日內因同一疾病重復住院的，只按住院一次結算費用，參保人員對出院決定有異議時，可向甲方提出，費用暫行自付。

第十八條乙方向參保人員提供超出基本醫療保險支付范圍的醫療服務，需由參保人員承擔費用時，應征得參保人員或其家屬同意（應簽文字協議）。

第三章診療項目管理

第十九條乙方應嚴格執行國家、省、自治區、直轄市及統籌地區關于診療項目管理的有關規定。

第二十條參保人員在甲方其他定點醫療機構所做檢查的結果，乙方應充分利用，避免不必要 的重復檢查。

第二十一條醫生為參保人員進行檢查治療的收入不得與醫生及醫生所在科室收入直接掛鉤，甲方查實乙方違反本條規定的，可拒付相關費用，并將相關項目排除在約定項目外，情節嚴重的，甲方可單方面中止協議。

第二十二條在本協議簽訂后，乙方新開展超出協議規定的診療項目，如該項目在勞動保障部門規定的基本醫療保險診療項目內，按以下原則處理：

（一）乙方向甲方提出增加診療項目的申請；

（二）甲方根據乙方的申請進行審查，審查過程中乙方應提供甲方審查所需的有關資料，并為甲方進行實地考察提供方便；對于乙方提供的資料，甲方有保密的義務；

（三）甲方接到乙方申請后應在２０個工作日內完成審查過程（不含乙方因資料不齊補報的時間），如不同意申請，應通知乙方，并說明理由；如同意申請，應同時確定給付標準，及時通知乙方；如甲方超時限未答復視為同意。

第四章藥品管理

第二十三條乙方應嚴格執行本省、自治區、直轄市基本醫療保險用藥范圍的規定，超出的部分甲方不予支付。

第二十四條乙方應按照急性疾病３天量，慢性疾病７天量，最長不超過２４天量的原則給藥。

第二十五條乙方應允許參保人員持本醫療機構醫生所開處方到定點零售藥店外購藥品，不得干涉參保人員的購藥行為，外購藥品的處方應書寫規范，使用漢字，字跡工整，并加蓋乙方門診專用章。

第二十六條乙方提供的藥品應有小包裝，符合基本醫療保險關于劑量的規定。

第二十七條乙方使用本院生產的、并列入當地基本醫療保險用藥范圍的醫院制劑，其費用甲方按照規定給予支付；乙方新生產的醫院制劑如申請進入基本醫療保險用藥范圍可參照本協議第二十二條的規定辦理申報手續。

第二十八條報銷范圍內同類藥品（通用名相同，商品名不同）有若干選擇時，在質量標準相同（如符合ｇｍｐ標準）的情況下，乙方應選擇療效好、價格較低的品種。

第二十九條乙方違反物價政策，所售藥品價格高于國家或省級物價部門定價的，差額部分甲方不予支付。

第三十條乙方為參保人員提供的藥品中出現假藥、劣藥時，藥品費及因此而發生的相關的醫療費用甲方不予給付，并向藥品監督管理部門反映；乙方或其工作人員非法收取藥品回扣的，一經查實，甲方應扣除該種藥品的全部費用。

第五章費用給付

第三十一條甲乙雙方應嚴格執行統籌地區制定的基本醫療保險費用結算辦法的有關規定。

第三十二條乙方應在每月×日前，將參保人員上月費用及清單報甲方，由甲方進行審核。

第三十三條甲方定期對門診及外購藥品處方進行隨機抽查，抽查比例不低于處方總量的５％，對違反規定的費用按比例放大后在給付時扣除。

第三十四條參保人員在乙方就診發生醫療事故的，按照醫療事故管理辦法處理，由于醫療事故及后遺癥所增加的醫療費用甲方不予支付。

第三十五條參保人員投訴乙方違反規定不合理收費，甲方查實后，乙方應負責退還。

第三十六條甲方查實乙方違反本協議規定虛報費用或醫護人員串通參保人員騙取醫療保險基金的，應在償付時扣除違約金額，并報有關行政部門處理；觸犯刑律的，甲方應向司法機關舉報。

第三十七條乙方負責收取應由參保人員個人負擔的醫療費用，并使用專用收據。

第三十八條實行按病種付費的疾病按統籌地區費用結算的有關規定給付。

第三十九條甲方應在接到乙方費用申報×天內向乙方撥付合理醫療費用的９０％，其余１０％留作保證金，根據年終考核審定結果最遲于次年×月×日前結清。

第六章爭議處理

第四十條本協議執行過程中如發生爭議，乙方可按照《中華人民共和國行政復議法》和《中華人民共和國行政訴訟法》的有關規定，向同級勞動保障行政部門申請行政復議或向人民法院提起行政訴訟。

第七章附則

第四十一條本協議有效期自××年×月×日起至××年×月×日止（１年）。

第四十二條協議執行期間，國家法律、法規有調整的，甲乙雙方按照新規定修改本協議，如無法達成協議，雙方可終止協議；協議執行期間，乙方的注冊資金、服務條件、服務內容、法人代表等發生變化時應及時通知甲方。

第四十三條甲乙雙方無論以何種理由終止協議，必須提前×日通知對方。

第四十四條協議期滿前１個月內，甲乙雙方可以續簽本協議。

第四十五條本協議未盡事宜，甲乙雙方可以換文形式進行補充，效力與本協議相同。

第四十六條本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等效力。

甲方：統籌地區社會乙方：定點醫療機構

保險經辦機構

法人代表： 法人代表：

年月日年月

第五篇：城鎮職工醫療保險定點醫療機構服務協議

甲方：_________

乙方：_________（定點醫療機構）

為保證廣大城鎮參保人員享受基本醫療服務，促進社會保障及衛生事業的發展，按照勞動和社會保障部、衛生部、國家中醫藥管理局頒發的《關于印發城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構管理暫行辦法的通知》（勞社部發（1999）14號）、《_________城鎮職工基本醫療保險實施方案》的有關規定，甲方確定乙方為基本醫療保險定點醫療機構，簽訂如下協議。

第一章　總則

第一條　甲乙雙方應認真貫徹國家的有關規定及統籌地區政府頒布的城鎮職工基本醫療保險管理辦法及各項配套規定。

第二條　甲乙雙方應教育參保人員和醫務工作者自覺遵守醫療保險的各項規定；甲乙雙方有權向對方提出合理化建議；有權檢舉和投訴對方工作人員的違規行為。

第三條　乙方依據國家有關法律、法規及本協議為參保人員提供基本醫療服務，加強內部管理，制定執行基本醫療保險政策法規的相應措施，為參保人員就醫提供方便；乙方必須有一名院級領導負責基本醫療保險工作，并配備專（兼）職管理人員，與社會保險經辦機構共同做好定點醫療服務管理工作；乙方有責任為甲方提供與基本醫療保險有關的材料和數據；甲方如需查看參保人員病歷及有關資料、詢問當事人等，乙方應予以合作。

第四條　甲方應及時向乙方提供與乙方有關的參保人員名單及相關資料，按規定向乙方撥付應由甲方提供的醫療費用，及時向乙方通報基本醫療保險政策及管理制度、操作規程的變化情況。

第五條　本協議簽訂后，乙方在本單位顯要位置懸掛甲方統一制作的定點醫療機構標牌，設置“基本醫療保險政策宣傳欄”和“基本醫療保險投訴箱”，將基本醫療保險的主要政策規定和本協議的重點內容向參保人員公布。

第六條　乙方所使用的有關基本醫療保險的管理軟件，應與甲方的管理軟件相匹配，并留有同甲方管理系統相連接的接口，能夠滿足甲方的信息統計要求（甲方與乙方間的計算機通訊費用（網絡費用）由甲乙雙方協商解決）。甲方負責組織與基本醫療保險計算機管理有關的人員培訓。

第二章　就診

第七條　乙方診療過程中應嚴格執行首診負責制和因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥，不斷提高醫療質量。

第八條　乙方應堅持“以病人為中心”的服務準則，熱心為參保人員服務；參保人員投訴乙方工作人員態度惡劣的，乙方應認真查實，如情況屬實，按照有關規定嚴肅處理。

第九條　參保人員在乙方就診發生醫療事故時，乙方應事故發生之日起_________日內（具體期限由各統籌地區規定）通知甲方。乙方多次發生醫療責任事故并造成嚴重后果的，甲方可單方面解除協議。

第十條　乙方在參保人員就診時應認真進行身份和證件識別。

（一）乙方在參保人員辦理門診掛號或住院登記手續時應認真審查醫療保險卡并根據甲方提供的名單審查該證件是否有效，憑無效證件就診發生的醫療費用甲方不予支付；

（二）乙方在參保人員就診時應進行身份識別，發現就診者與所持醫療保險證身份不符時應拒絕記帳并扣留醫療保險證件，并及時通知甲方。

第十一條　乙方應為參保人員建立門診及住院病歷，就診記錄應清晰、準確、完整，并妥善保存備查；門診處方和病歷至少應保存2年，住院病歷至少應保存15年。

第十二條　乙方應使用由甲方規定的基本醫療保險專用處方箋、專用收據和結算單等。

第十三條　乙方必須保證為在本醫療機構就醫的參保人員提供符合基本醫療服務范圍的住院床位。

第十四條　乙方應嚴格掌握住院標準，如將不符合住院條件的參保人員收入院，其醫療費用甲方不予支付；乙方如拒收符合住院條件的參保人員，有關責任由乙方承擔。

第十五條　乙方應及時為符合出院條件的參保人員辦理出院手續，故意拖延住院時間所增加的醫療費用甲方不予支付；參保人員拒絕出院的，乙方應自通知其出院之日起，停止記帳，按自費病人處理，并及時將有關情況通知甲方。

第十六條　乙方因限于技術和設備條件不能診治的疾病，應按有關規定及時為參保人員辦理轉診手續，對符合轉診條件，乙方未及時轉診造成參保人員損害的，乙方應承擔相應的責任。乙方將有能力診治的病人轉出，轉出后的醫療費用由乙方支付（病情已過危險期，經甲方及參保人員同意，轉入級別較低的定點醫療機構的情況除外）；實行按病種付費的疾病，轉出后的醫療費用由乙方負責支付。

第十七條　實行按病種付費的疾病，15日內因同一疾病重復住院的，只按住院一次結算費用，參保人員對出院決定有異議時，可向甲方提出，費用暫行自付。

第十八條　乙方向參保人員提供超出基本醫療保險支付范圍的醫療服務，需由參保人員承擔費用時，應征得參保人員或其家屬同意（應簽文字協議）。

第三章　診療項目管理

第十九條　乙方應嚴格執行國家、省、自治區、直轄市及統籌地區關于診療項目管理的有關規定。

第二十條　參保人員在甲方其他定點醫療機構所做檢查的結果，乙方應充分利用，避免不必要的重復檢查。

第二十一條　醫生為參保人員進行檢查治療的收入不得與醫生及醫生所在科室收入直接掛鉤，甲方查實乙方違反本條規定的，可拒付相關費用，并將相關項目排除在約定項目外，情節嚴重的，甲方可單方面中止協議。

第二十二條　在本協議簽訂后，乙方新開展超出協議規定的診療項目，如該項目在勞動保障部門規定的基本醫療保險診療項目內，按以下原則處理：

（一）乙方向甲方提出增加診療項目的申請；

（二）甲方根據乙方的申請進行審查，審查過程中乙方應提供甲方審查所需的有關資料，并為甲方進行實地考察提供方便；對于乙方提供的資料，甲方有保密的義務；

（三）甲方接到乙方申請后應在20個工作日內完成審查過程（不含乙方因資料不齊補報的時間），如不同意申請，應通知乙方，并說明理由；如同意申請，應同時確定給付標準，及時通知乙方；如甲方超時限未答復視為同意。

第四章　藥品管理

第二十三條　乙方應嚴格執行本省、自治區、直轄市基本醫療保險用藥范圍的規定，超出的部分甲方不予支付。

第二十四條　乙方應按照急性疾病3天量，慢性疾病7天量，最長不超過24天量的原則給藥。

第二十五條　乙方應允許參保人員持本醫療機構醫生所開處方到定點零售藥店外購藥品，不得干涉參保人員的購藥行為，外購藥品的處方應書寫規范，使用漢字，字跡工整，并加蓋乙方門診專用章。

第二十六條　乙方提供的藥品應有小包裝，符合基本醫療保險關于劑量的規定。