第一篇：特殊病種申請一次性告知

特殊病種門診治療申請一次性告知

1、門診病人提供資料：

①門診特殊病種申請表；（一式兩份）②半年以上門診病歷資料；

③檢查報告單復印件（具體按各病種規定執行）； ④疾病診斷證明書。⑤門診費用清單。

2、住院病人提供資料：

①門診特殊病種申請表；（一式兩份）②出院小結復印件； ③疾病診斷證明書。

④檢查報告單復印件（具體按各病種規定執行）

第二篇：門診特殊病種申請須知

門診特殊病種申請須知

（一）、基本材料:

1、患者本人社會保障卡或身份證復印件;

2、門診特殊病種確認表、疾病診斷證明書原件(除高血壓、糖尿病可由基層醫療機構開具相關證明外，其余病種均需由二級以上醫院（含二級）副主任以上（含副主任）?？漆t師填寫及醫務科蓋章);

3、一寸彩色照片1張;

（二）、特定對象另需出示的材料

1、高血壓、糖尿病持符合條件的定點醫療機構住院資料(即出院小結)即可辦理；無住院證明資料的，則需三次門診治療的發票和藥品費用清單；

2、慢性心衰還需攜帶3次醫院門診治療的發票和藥品費用清單；

3、肝硬化（失代償期）還需提供血清白蛋白、血清膽紅素及凝血酶原時間的化驗清單及B超或CT提示肝硬化及內鏡發現食管胃底靜脈曲張的報告單?；蛟\斷本病的金標準：肝活細胞檢查見假小葉形成的病理報告單；

４、慢性病毒性肝炎（乙型、丙型活動期）需提供乙肝病毒DNA檢測陽性（丙型肝炎提供抗—HCV檢測或HCVRNA陽性）及肝功能提示轉氨酶異常的化驗單，如病毒性肝炎正在治療，肝功能已恢復正常，無法提供化驗單可 提供近期三次門診治療的發票和費用清單；

（三）辦理時間: 正常上班時間

第三篇：一、一次性告知：申請特殊工時所需材料

一次性告知書

豐臺區企業實行綜合計算工時工作制

和不定時工作制申請所需材料

1．填寫《北京市企業實行綜合計算工時和不定時工作制申報表》原件2份（申報表中關于工會或職工大會意見的填寫，成立工會組織的單位，要求寫明什么時間召開職工大會討論通過同意申報，并加蓋公章；如果沒有成立工會組織，應當填寫《申請實行綜合計算工時工作制或不定時工作制職工聯名簽字單》，內容包括（序號、姓名、身份證號、崗位或工種、是否同意實行綜合計算工時或不定時工作制并簽名、聯系方式、備注等）；

2．企業（民辦企業單位）法人營業執照副本及復印件1份（外地在京分支機構還應提交法人授權委托書、企業法人營業執照副本復印件）；

3．法定代表人身份證明書原件一份（包括單位名稱、單位性質、地址、法定代表人姓名、性別、身份證號、職務等內容）；

4．法定代表人、受委托人身份證復印件各一份加蓋公章（將身份證正面、背面復印在一頁紙上）；

5．授權委托書原件一份（包括單位名稱、單位性質、地址、授權人姓名、性別、年齡、職務、聯系方式等內容）；

6．申請說明書原件一份（包括單位基本情況、無法執行標準工時的具體原因、涉及的崗位及人數（并寫明崗位職責及依據）、工作方式和休息休假制度、計算周期、執行期限，并注明如遇特殊情況職工工作時間超過法定工作時間的，在法律、法規規定范圍內，依法支付加班工資的內容、最后注明申請的崗位執行的法律依據）。

7.有工會組織的企業需提供工會組織機構代碼復印件、工會法人資格證書副本復印件、工會決議并簽字、公示告知書（需拍照留電子版）。無工會組織的企業需提供所涉及崗位全體職工的聯名簽字單原件兩份（用簽字筆）。

提示：特殊工時行政許可承辦科室：勞動關系科

地址：豐臺區南三環西路萬柳橋甲3號院寶隆大廈（中標集團）北端一層1003室。聯系電話：5320 1282 聯系人： 王曉開

第四篇：中山特殊特定病種待遇如何申請

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中山特殊/特定病種待遇如何申請

核心提示：在中山市，符合條件的基本醫療保險參保人可申請特定病種醫保待遇;補充醫療保險參保人可申請特殊病種醫保待遇。下面法律快車編輯為您詳細解答中山特殊/特定病種待遇如何申請。

一、辦理條件：

患有以下疾病且達到認定標準的，基本醫療保險參保人可申請特定病種醫保待遇;補充醫療保險參保人可申請特殊病種醫保待遇。

㈠特定病種范圍

1、慢性腎功能衰竭尿毒癥(限透析治療)

2、腎移植術后

3、骨髓移植術后

4、肝移植術后

5、血友病

㈡特殊病種范圍:

1、各類惡性腫瘤

2、慢性腎功能衰竭(非透析治療)

3、慢性阻塞性肺氣腫并肺原性心臟病

4、高血壓病二期(含二期)以上

5、冠心病(反復發作的心絞痛或心肌梗塞)

6、糖尿病

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7、系統性紅斑狼瘡

8、帕金森氏綜合征

9、精神分裂癥

10、再生障礙性貧血

11、慢性心功能衰竭(心功能II級以上)

12、肝硬化(失代償期)

13、慢性病毒性肝炎(乙型、丙型，活動期)

14、類風濕性關節炎

15、珠蛋白生成障礙性貧血(地中海貧血)

16、癲癇

17、腦血管疾病后遺癥(腦栓塞、腦出血和腦梗塞等疾病引起的后遺癥)

18、多發性硬化

19、重癥肌無力

20、強直性脊柱炎

21、腎病綜合征

22、丙型肝炎(限聚乙二醇干擾素治療)

二、所需材料：

㈠由特殊或特定病種責任醫生填寫，經醫務科審批(加蓋印章)的《中山市社會醫療保險特殊病種、特定病審核認定書》(原件);

㈡有關支持申請認定該病種診斷的檢查、檢驗報告單(原件或復印件);有法律問題，上法律快車http://www.tmdps.cn

㈢近期門診病歷(審核原件，復印件備案);

㈣曾住院的，提供疾病診斷證明書、手術記錄、出院記錄及相關醫學資料(原件或復印件)。

㈤個人社?？吧矸葑C(原件)。

三、辦理程序：

㈠參保人到定點醫療機構的責任醫生處填寫《中山市社會醫療保險特定病種、特殊病種審核認定書》，醫院醫務科審核確認并加蓋印章，備齊相關材料;

㈡提交所需材料到社保局醫保科前臺審核;

㈢符合認定標準的，給予登記備案，發給《中山市補充醫療保險特殊病種門診專用病歷》、《中山市基本醫療保險特定病種門診專用病歷》或《中山市社會醫療保險丙型肝炎(限聚乙二醇干擾素治療)特殊病種門診專用病歷》。自核定之日起享受補充醫療保險特殊病種門診統籌待遇或基本醫療保險特定病種門診醫療費用報銷待遇。

四、辦理時限

即時受理，審核通過后3個工作日生效。

五、注意事項：

㈠既參加了基本醫療保險又參加了補充醫療保險的參保人符合病種認定標準的,可同時申請特定病種和特殊病種醫保待遇;

㈡對難以判斷是否符合認定條件或異地定居(工作)人員的，可提供相關資料給市社會保險基金管理局,由市社會保險基金管理局組織相關醫學會專家界定，于接到完整申報資料后2個月內給予答復;

㈢特殊或特定病種認定標準是享受醫保待遇的準入條件，不等同于疾病診斷標準。

㈣經特定病種或特殊病種登記備案后，參保人到定點醫療機構就醫，應攜帶本人社會保障卡和門診專用病歷，由主診醫生如實記錄病情及檢查、治療、用藥等診療情況。

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㈤認定了兩種以上的特殊病種，按照其中最高的特殊病種統籌限額支付。

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第五篇：特殊病種卡正面

特殊病種卡Ⅰ

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