第一篇：病種分級診療告知書

病種分級診療告知書

為了合理利用現(xiàn)有衛(wèi)生資源，切實保障廣大參合患者身體健康，實現(xiàn)“小病不出村、常見病不出鄉(xiāng)、大病不出縣、疑難危重再轉(zhuǎn)診”的目標，對屬于分級診療范圍內(nèi)的常見病、多發(fā)病，按分級診療政策規(guī)定進行住院和報銷。為了使廣大參合患者熟知分級診療政策，現(xiàn)將有關(guān)具體內(nèi)容告知如下：

一、分級診療范圍內(nèi)病種的補償

1、如果您因病就診，應(yīng)參照相應(yīng)病種或在首診醫(yī)生的指導(dǎo)下，按疾病分級到縣內(nèi)對應(yīng)級別的醫(yī)療機構(gòu)看病，做到能在門診治療的不住院，能在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院治好的不去縣級醫(yī)院，能在縣級醫(yī)院治好的不去市級醫(yī)院，能在市級醫(yī)院治好的不去省級醫(yī)院。報銷時按分級診療病種付費標準補償，只交納不超過定額標準規(guī)定的自付費用即可。在外務(wù)工、居住、上學(xué)的參合人員以及危、急、重癥患者，應(yīng)按病種分級要求在當(dāng)?shù)赝夅t(yī)療機構(gòu)就診，并在三日內(nèi)向縣合管辦電話登記備案。出院后持在外務(wù)工、居住、就讀等證明和住院資料，到戶口所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院報銷，補償按分級治療付費標準執(zhí)行。未登記備案、證件不全或越級診治的，將按規(guī)定降低比例報銷，具體參照本項第2條執(zhí)行。

2、如果您患病后堅持到超過病種分級級別的醫(yī)院住院治療的，報銷執(zhí)行《新農(nóng)合實施辦法》程序，報銷比例有如下規(guī)定，請您注意：如果您患有應(yīng)在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院治療的疾病，但堅持到縣級醫(yī)院住院治療，報銷時比縣級比例低10個百分點報銷。如果您患有應(yīng)在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院

或縣級醫(yī)院治療的疾病，但堅持到市級醫(yī)院住院治療的，報銷時比市級比例低15個百分點報銷。如果您患有應(yīng)在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或縣級醫(yī)院治療的疾病，但堅持到省級醫(yī)院住院治療的，報銷時比省級比例低20個百分點報銷。

二、分級診療范圍外病種的補償

如果您患了分級診療范圍外的病種，提倡在縣內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)住院治療，減輕您的費用負擔(dān)。對因病情需要和醫(yī)療條件所限等原因，需要在縣外治療的急、危、重癥病，應(yīng)在住院后三日內(nèi)辦理縣內(nèi)縣級轉(zhuǎn)院審批表。如果您在外務(wù)工、居住、上學(xué)，住院后三日內(nèi)應(yīng)向縣合管辦電話登記。報銷時需攜帶在外務(wù)工、居住、就讀等證明，按規(guī)定比例報銷。如果您未登記備案或證件不齊全，報銷時降低十個百分點。同時，以上報銷不再享受《新農(nóng)合制度實施辦法》規(guī)定的保證參合患者實際報銷比達50%的保底補償

希望廣大參合農(nóng)民朋友仔細閱讀，相互轉(zhuǎn)告，熟知政策，按規(guī)定就醫(yī)。同時我們特別提醒您注重疾病的預(yù)防，減少疾病的發(fā)生；

您的健康是我們堅定不移的最大追求。

第二篇：河西慢病分級診療方案

臨渭區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)資料

--慢病分級診療方案管理部分

河西衛(wèi)生院

二零一七年八月

河西衛(wèi)生院2017年慢病分級診療方案

為提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力，引導(dǎo)廣大群眾的就醫(yī)去向，努力緩解看病難、看病貴的現(xiàn)象，結(jié)合我院慢病診療的實際情況，特制定本工作方案。

一、工作目標

根據(jù)河西衛(wèi)生院的醫(yī)療資源情況，實行區(qū)域優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源共享，到2017年底，與渭南市第二醫(yī)院簽訂慢病雙向轉(zhuǎn)診協(xié)議，完善具備開展慢病首診和管理的儀器設(shè)備和分級管理會診轉(zhuǎn)診信息系統(tǒng)，爭取做到慢病患者初診率達到60%，規(guī)范化診療和管理率達到40%以上。

二、工作任務(wù)

（一）成立慢病分級診療工作領(lǐng)導(dǎo)小組： 組長：王英軍（河西衛(wèi)生院院長）副組長：雷占紅（河西衛(wèi)生院副院長）

成員：張正民，田國濤，張卓，張新樂，張紅利，李超，領(lǐng)導(dǎo)下組下設(shè)辦公室，辦公室電話0913-2529382

（二）召開慢病分級診療專門會議，部署分級診療工作，（三）組織本院臨床醫(yī)生學(xué)習(xí)慢病分級診療技術(shù)方案，熟悉分級診療工作，（四）開展慢病分級診療工作的宣傳教育，把建立分級診療制度作為履行社會責(zé)任，促進事業(yè)發(fā)展的必然要求，進一步統(tǒng)一思想，凝聚共識，要充分利用新媒體公共媒體，宣傳慢病防治知識，促進患者合理選擇就診，充分利用微信公眾號，發(fā)放宣傳單等方式宣傳慢病分級診療工作，引導(dǎo)群眾提高對河西衛(wèi)生院和分級診療的認可度。

（五）分批拍內(nèi)分泌醫(yī)生對河西衛(wèi)生院支援基層醫(yī)院，進行慢病診療幫扶工作，協(xié)調(diào)解決對河西衛(wèi)生院慢病分級診療工作中遇到的技術(shù)問題，講解采用慢病病人的操作流程，變異處理，轉(zhuǎn)診指征和要求，加強與河西衛(wèi)生院用藥銜接，滿足患者需求，統(tǒng)籌利用基本公共衛(wèi)生服項目資源，開展慢病患者健康管理服務(wù)，安排河西衛(wèi)生院臨床醫(yī)生到渭南市第二醫(yī)院進修學(xué)習(xí)，掌握慢病基本診療路徑，并能常態(tài)化開展慢病基層規(guī)范化診療和管理。

（六）完善慢病分級診療工作，嚴格執(zhí)行分級診療標準，醫(yī)療機構(gòu)要認真做好病歷和轉(zhuǎn)診單書寫，妥善保存每位患者的病案資料（病歷，醫(yī)囑，轉(zhuǎn)診單，各項檢查結(jié)果，病程記錄，處方，收費明細等），逐步完善慢病分級診療工作，持續(xù)改進。

三、此方案自2017年9月1日起執(zhí)行。

河西衛(wèi)生院

第三篇：單病種收費診療協(xié)議書

梁平區(qū)中醫(yī)醫(yī)院

按病種收費管理診療協(xié)議書

甲方：XXX中醫(yī)醫(yī)院 乙方：患者姓名

為規(guī)范臨床診療服務(wù)行為，控制醫(yī)藥費用不合理增長，甲方根據(jù)重慶市物價局、衛(wèi)生和計劃生育委員會、人力資源和社會保障局《關(guān)于開展按病種收費方式改革有關(guān)問題的通知》（渝價［2014］213號）（以下簡稱《通知》）文件要求，在全院推行合理檢查、合理治療、合理用藥，開展單病種的臨床路徑管理和按病種收費管理，其有關(guān)事項明確并協(xié)議如下：

乙方因病于

年 月 日入住甲方

科。根據(jù)目前乙方所述病情、存在的癥狀及有關(guān)檢查，診斷為

。經(jīng)乙方要求甲方同意，進入

單病種臨床路徑管理，并按該單病種限價收費管理。

為保障甲乙雙方權(quán)益，雙方在充分理解以下事項后，自愿簽訂協(xié)議：

1．單病種定義：患者在入院到出院整個過程中，存在且僅存在單一的一種疾病或雖同時存在其它疾病但不需要治療且不影響原疾病的治療，即該疾病在整個住院過程中不存在需要診療的并發(fā)癥、后遺癥及其它疾病。

2.臨床路徑是一種標準化的診療程序，起到規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療效率和質(zhì)量的作 用。進行臨床路徑管理您將得到合理檢查、合理用藥和規(guī)范治療。進行按病種收費管理的病例必須先進入單病種臨床路徑管理流程，順利完成單病種臨床路徑管理的病例才能在出院時采取按病種收費管理進行付費結(jié)算。

3．甲方經(jīng)重慶市物價局核定，單病種限價標準為人民幣（大寫）

，（小寫）

元。該病種明確規(guī)定的除外內(nèi)容：

（1）限價費用只包括住院過程中所發(fā)生的診查費、化驗費、檢查費、床位費、治療費、手術(shù)費、護理費、藥品費、常規(guī)醫(yī)療耗材費等，病種限價收費按重慶市醫(yī)保單病種結(jié)算有關(guān)規(guī)定執(zhí)行；

（2）血液和血液制品、用血補償金及該病種明確規(guī)定的除外內(nèi)容按重慶市醫(yī)保有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，由醫(yī)保基金和個人分別承擔(dān)相應(yīng)費用；

（3）限價費用不包括床位費超標、空調(diào)費、陪伴費等按政策規(guī)定應(yīng)自費的醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費用、門診診療費用、特需服務(wù)費用、乙方自行提出的不在病種臨床路徑內(nèi)或與病種無關(guān)的檢查、治療、藥品等所發(fā)生的費用，其費用由患者承擔(dān)。

4．單病種限價收費改變以往以診療項目累計收費的方式為按病種收費，即接受病種收費管理的患者在住院期間不發(fā)生特殊情況而順利執(zhí)行完臨床路徑的，患者出院時統(tǒng)一按重慶市物價局核定的標準收費，其醫(yī)保支付按重慶市醫(yī)保單病種結(jié)算規(guī)定執(zhí)行。甲方提供的帳單為單病種限價總費用票據(jù)，不另列分類項目費用清單和每日費用清單，只提供病種診療清單。

5．甲方在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下實施單病種限價管理，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中，必須嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理常規(guī)，恪守醫(yī)療服務(wù)職業(yè)道德。

6.由于醫(yī)學(xué)科學(xué)的復(fù)雜性和患者的個體特異性，患者在住院過程中可能發(fā)生特殊情況，從而出現(xiàn)并發(fā)癥、原有伴發(fā)疾病加重、原有隱匿性疾病發(fā)作及其他意外情況且需要進行相應(yīng)的診療處理，導(dǎo)致無法順利執(zhí)行完臨床路徑。本著實事求是的原則，在發(fā)生某些特殊情況時需退出臨床路徑并終止單病種限價管理，其費用按實際發(fā)生的診療項目費用結(jié)算，其醫(yī)保支付按重慶市醫(yī)保普通病種結(jié)算規(guī)定執(zhí)行。

7．在終止單病種限價管理時，甲方應(yīng)告知乙方及終止理由，在征求患者知情同意后可終止單病種限價管理。

8．不論乙方參加或因任何原因退出單病種限價管理，甲方都將為乙方提供合適的醫(yī)療服務(wù)，并保證醫(yī)療質(zhì)量。

9．乙方已充分理解單病種臨床路徑和按病種限價收費管理的性質(zhì)，對其中的疑問，已得到了經(jīng)治醫(yī)師的解答。經(jīng)自主選擇愿意參加單病種的臨床路徑管理并按病種收費管理。

10．本協(xié)議書經(jīng)雙方慎重考慮并簽字后生效。其內(nèi)容為雙方真實意愿的表示，并確認雙方已履行了相應(yīng)的告知義務(wù)，已享受了知情、選擇及同意的權(quán)利，將受我國有關(guān)法律的保護。

11.患者在就診時發(fā)生醫(yī)療糾紛的，可按照《重慶市醫(yī)療糾紛處置辦法》向醫(yī)院醫(yī)患關(guān)系辦公室投訴協(xié)商、向醫(yī)療機構(gòu)所在地醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會申請第三方調(diào)解、向醫(yī)療機構(gòu)所在地人民法院申請司法調(diào)解或訴訟。醫(yī)療機構(gòu)購買醫(yī)療責(zé)任保險的，還可向投保的保險公司申請調(diào)解和賠償。不愿意調(diào)解或調(diào)解不成的，可以向醫(yī)療機構(gòu)所在地醫(yī)學(xué)會申請醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。

12．本協(xié)議書一式二份，雙方各執(zhí)一份，雙方共同遵守。

甲方：XXX中醫(yī)醫(yī)院

經(jīng)治醫(yī)師

乙方：

患者

監(jiān)護/委托代理人

與患者關(guān)系

聯(lián)系電話

****年**月**日

****年**月**日

第四篇：按病種收付費退出知情告知書范文

XX醫(yī)院退出按病種收付費知情告知書

尊敬的病友：

您在治療過程中因出現(xiàn)，無法繼續(xù)按單病種進行管理，按規(guī)定退出按病種收付費管理，執(zhí)行按項目付費的普通病管理。

特此告知。

科室（蓋章）： 患者（或家屬）意見：

醫(yī)生簽字： 年 月 日

醫(yī)保管理科意見（蓋章）：

經(jīng)辦人：

年 月 日

月 日

科主任簽字：簽字：年

第五篇：特殊病種申請一次性告知

特殊病種門診治療申請一次性告知

1、門診病人提供資料：

①門診特殊病種申請表；（一式兩份）②半年以上門診病歷資料；

③檢查報告單復(fù)印件（具體按各病種規(guī)定執(zhí)行）； ④疾病診斷證明書。⑤門診費用清單。

2、住院病人提供資料：

①門診特殊病種申請表；（一式兩份）②出院小結(jié)復(fù)印件； ③疾病診斷證明書。

④檢查報告單復(fù)印件（具體按各病種規(guī)定執(zhí)行）