第一篇：關于辦理特殊門診的申請報告

關于辦理特殊門診的申請報告

市醫保局領導同志：

我叫李健，是原漣邵焦化廠職工，年齡39歲，因腦外傷后綜合征、冠心病、L1椎體壓縮性骨折、下肢靜脈曲張等疾病，于2012年2月在婁底市中醫院住院治療20天，雖然有所好轉，但仍然得臥床休養，且得后續長期用藥治療。因工資不高，經濟負擔很重，今特申請辦理特殊門診。請領導給予批準辦理為感！

報告人：李健 2013年6月3日

第二篇：關于繼續辦理特殊門診的申請報告

關于繼續辦理特殊門診的申請報告

市醫保處領導同志：

我叫周凌云，是原市物資局化輕公司的退休職工，年齡70歲，今年三月份、六月份兩次患突發性腦梗塞疾病，連同去年那一次共三次，造成四肢無力、言語不清、行動不便、反應遲鈍、行動艱難，但每次住院，醫生總是說：“你這么多病，只能按慢性病治療。”僅三次住院自己花了14800多元，這還不包括平時吃藥的費用。經濟負擔較重，是顯而易見的。因此只好找特殊門診。請解決！謝謝！

敬禮！

報告人：周凌云

電話：***

第三篇：特殊疾病門診辦理程序

特殊門診辦理程序

到醫保經辦機構領取《特殊疾病門診審批表》→填寫本人申請欄后，根據自己病情選擇一家定點醫療機構填寫病情診斷、治療項目、檢查項目、藥品名稱（含用法）、預計每月費用及3個月的費用總額，由該醫院審批、簽署意見并蓋章→初次申請門診特殊疾病，須提供六個月內二級甲等及以上定點醫療機構的檢查報告、診斷證明和《特殊疾病門診審批表》，到醫保經辦機構審核→審核簽字滿三個月后帶上相關資料到醫保經辦機構結算。

門診特殊疾病每3個月辦理一次審核，符合第一類病種的門診特殊疾病每6個月辦理一次審核。

報銷須提供以下資料：

1.《特殊疾病門診審批表》

2.《門診特殊疾病治療和用藥方案更改申請表》（須加蓋定點醫療機構公章）；

3.財政、稅務部門制作或監制的門診收費專用票據

4.患者或家屬簽字認可的門診特殊疾病醫療費用清單、藥品處方、檢查報告；

5.審核期內，參保人員如有住院，須提供住院費用明細清單；

6.患者和代辦人身份證原件及復印件；

7.社會保險卡或參保憑證；

8.醫療保險經辦機構指定銀行的儲蓄賬號（成都市范圍內中國工商銀行、中國農業銀行、中國建設銀行活期存折賬號復印件）。

第四篇：門診特殊疾病辦理流程

門診特殊疾病辦理流程

一、辦理

1.初次辦理： 需要辦理門診特殊疾病的人員根據《初次申辦門診特殊疾病辦理須知》，辦理相關疾病的病情證明和檢查報告。詳情請點擊《初次申辦門診特殊疾病辦理須知》。（本條只針對初次辦理門診特殊疾病的參保人員）

2.初次辦理或再次辦理： 參保人員根據自己的病情，選擇一家市醫保局定點的醫院作為本次辦理門診特殊疾病的治療醫院，到該院的門診醫療辦公室領取空白的《成都市城鎮職工基本醫療保險特殊疾病門診審批表》。

3.醫生根據病情，如實填寫病情診斷、治療項目、檢查項目、藥品名稱（含用法）、預計每月費用及3個月的費用總額，由該院醫保辦或醫務處或門診醫療辦公室進行審批、簽署意見并蓋章。

4.中斷治療6個月（含）以上，如需繼續治療，參照初次辦理的程序（第1條）進行辦理。

5.病人在住院期間，不能辦理門診特殊疾病。辦理特殊疾病期間如病情變化需要住院，可以根據病情選擇市醫保局定點的任何一家醫院住院治療，住院費用按住院的相關程序予以報銷。

6.市醫保局就報銷范圍、有效時間范圍、方式等簽署審批意見。

7.肺結核病門診特殊疾病的相關手續直接在結核病專科醫院辦理，市醫保局特殊疾病窗口不予受理。

二、治療

8.門診特殊疾病須使用統一印制的門診特殊疾病專用病歷和處方（由醫院提供），每張處方的藥量最長不得超過15天。超時超量開藥或與病情不相符以及未按規定辦理產生的費用等，統籌基金不予支付。

9.門診特殊疾病如在審批期內確需更換治療和/或用藥方案，需辦理由相應科室主管醫師填寫的《門診特殊疾病治療和用藥更改申請表》，并由科主任同意后加蓋醫院公章，然后與《成都市城鎮職工基本醫療保險特殊疾病門診審批表》的個人聯（紅聯）一起交市醫保局審核處審批，確定更改有效時間。若是增加疾病，還需符合《初次申辦門診特殊疾病辦理須知》的相關規定。

三、報銷所帶資料

10．（1）門診特殊疾病審批表；

（2）財政部門制作或監制的醫療服務收費專用票據；（3）門診特殊疾病專用病歷處方，檢查、化驗報告單，藥品和治療項目價格費用清單；（4）病員本人的成都市建行、農行或工行活期儲蓄存折；（5）社保卡、身份證，若是代辦人辦理，還需代辦人身份證；

（6）在門診特殊疾病期間，若又住院的，需一并帶上住院費用明細清單。

四、報銷

11．費用由個人先墊付，期滿之日起3個月內前來報銷，逾期不予受理。

12．精神類疾病，符合精神疾病分類（CCMD—3）0—3類的，每6個月審批、報銷一次，報銷時不支付起付線。在報銷后，若需繼續治療，需重新辦理申報和審批手續。

13．除上述第11條[精神疾病分類（CCMD—3）0—3類]之外的疾病，每3月報銷一次，報銷時要支付起付線。在報銷后，若需繼續治療，需重新辦理申報和審批手續。

14．報銷在市醫保局基本醫療處辦理。門診特殊疾病的報銷政策與住院的報銷政策一致。每次報銷金額=（每3個月門診費用總額—自費部分—自付部分—該院起付線）×[(年齡×0.2+75)÷100]。

15．起付線標準 三級醫院：970元； 二級醫院：580元； 一級醫院：360元。

16．辦理特殊疾病期間若又住院的，其在住院期間產生了與特殊疾病門診相重復的費用，在特殊疾病報銷時，統籌基金不予支付。

五、異地醫療

17．參加我市基本醫療保險的單位在異地的分支機構和異地安置的職工，符合本辦法規定的特殊疾病患者，到市醫保局審核處領取《成都市異地分支機構及退休安置人員特殊疾病門診定點醫療機構登記表》，在所在地選一家社保定點醫院。選定的醫院在《登記表》上簽章，并經選定的醫院所屬的社保部門同意并簽章后，方可在所選擇的醫院就診。醫療費用由個人先墊付，3（6）個月期滿后，到市醫保局審核處辦理相關報銷手續。《成都市城鎮職工基本醫療保險特殊疾病門診審批表》不需醫院簽章，報銷時在醫保局填寫，由醫保局直接審核報銷。

提示：請把本次醫保局審批并蓋章的特殊疾病門診審批表（紅色）復印一張，期滿后續辦特殊疾病門診審批業務時一起帶來，以便審批工作。

第五篇：門診特殊疾病辦理流程

門診特殊疾病辦理流程

一、辦理

1.初次辦理：需要辦理門診特殊疾病的人員根據《初次申辦門診特殊疾病辦理須知》，辦理相關疾病的病情證明和檢查報告。詳情請點擊《初次申辦門診特殊疾病辦理須知》。（本條只針對初次辦理門診特殊疾病的參保人員）

2.初次辦理或再次辦理：參保人員根據自己的病情，選擇一家市醫保局定點的醫院作為本次辦理門診特殊疾病的治療醫院，到該院的門診醫療辦公室領取空白的《成都市城鎮職工基本醫療保險特殊疾病門診審批表》。

3.醫生根據病情，如實填寫病情診斷、治療項目、檢查項目、藥品名稱（含用法）、預計每月費用及3個月的費用總額，由該院醫保辦或醫務處或門診醫療辦公室進行審批、簽署意見并蓋章。

4.中斷治療6個月（含）以上，如需繼續治療，參照初次辦理的程序（第1條）進行辦理。

5.病人在住院期間，不能辦理門診特殊疾病。辦理特殊疾病期間如病情變化需要住院，可以根據病情選擇市醫保局定點的任何一家醫院住院治療，住院費用按住院的相關程序予以報銷。

6.市醫保局就報銷范圍、有效時間范圍、方式等簽署審批意見。

7.肺結核病門診特殊疾病的相關手續直接在結核病專科醫院辦理，市醫保局特殊疾病窗口不予受理。

二、治療

8.門診特殊疾病須使用統一印制的門診特殊疾病專用病歷和處方（由醫院提供），每張處方的藥量最長不得超過15天。超時超量開藥或與病情不相符以及未按規定辦理產生的費用等，統籌基金不予支付。

9.門診特殊疾病如在審批期內確需更換治療和/或用藥方案，需辦理由相應科室主管醫師填寫的《門診特殊疾病治療和用藥更改申請表》，并由科主任同意后加蓋醫院公章，然后與《成都市城鎮職工基本醫療保險特殊疾病門診審批表》的個人聯（紅聯）一起交市醫保局審核處審批，確定更改有效時間。若是增加疾病，還需符合《初次申辦門診特殊疾病辦理須知》的相關規定。

三、報銷所帶資料

10．（1）門診特殊疾病審批表；

（2）財政部門制作或監制的醫療服務收費專用票據；

（3）門診特殊疾病專用病歷處方，檢查、化驗報告單，藥品和治療項目價格費用清單；

（4）病員本人的成都市建行、農行或工行活期儲蓄存折；

（5）社保卡、身份證，若是代辦人辦理，還需代辦人身份證；

（6）在門診特殊疾病期間，若又住院的，需一并帶上住院費用明細清單。

四、報銷

11．費用由個人先墊付，期滿之日起3個月內前來報銷，逾期不予受理。

12．精神類疾病，符合精神疾病分類（CCMD—3）0—3類的，每6個月審批、報銷一次，報銷時不支付起付線。在報銷后，若需繼續

治療，需重新辦理申報和審批手續。

13．除上述第11條[精神疾病分類（CCMD—3）0—3類]之外的疾病，每3月報銷一次，報銷時要支付起付線。在報銷后，若需繼續治

療，需重新辦理申報和審批手續。

14．報銷在市醫保局基本醫療處辦理。門診特殊疾病的報銷政策與住院的報銷政策一致。每次報銷金額=（每3個月門診費用總額—自

費部分—自付部分—該院起付線）×[(年齡×0.2+75)÷100]。

15．起付線標準三級醫院：970元；二級醫院：580元；一級醫院：360元。

16．辦理特殊疾病期間若又住院的，其在住院期間產生了與特殊疾病門診相重復的費用，在特殊疾病報銷時，統籌基金不予支付。

五、異地醫療

17．參加我市基本醫療保險的單位在異地的分支機構和異地安置的職工，符合本辦法規定的特殊疾病患者，到市醫保局審核處領取《成都市異地分支機構及退休安置人員特殊疾病門診定點醫療機構登記表》，在所在地選一家社保定點醫院。選定的醫院在《登記表》上簽章，并經選定的醫院所屬的社保部門同意并簽章后，方可在所選擇的醫院就診。醫療費用由個人先墊付，3（6）個月期滿后，到市醫保局審核處辦理相關報銷手續。《成都市城鎮職工基本醫療保險特殊疾病門診審批表》不需醫院簽章，報銷時在醫保局填寫，由醫保局直接審核報銷。

提示：請把本次醫保局審批并蓋章的特殊疾病門診審批表（紅色）復印一張，期滿后續辦特殊疾病門診審批業務時一起帶來，以便審批工作。