第一篇：門(mén)診特殊慢性病及認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)

門(mén)診特殊慢性病及認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)

門(mén)診特殊慢性病種類

十八種病種種類

（1）糖尿病

（2）尿毒癥血液透析

（3）腦血管意外后遺癥長(zhǎng)期臥床，假性球麻痹

（4）癌癥放、化療

（5）原發(fā)性高血壓病2-3期

（6）冠心病

（7）帕金森氏病

（8）器官或組織移植術(shù)后用抗排斥反應(yīng)藥

（9）系統(tǒng)性紅斑狼瘡

（10）慢性再生障礙性貧血

（11）精神分裂癥

（12）肺結(jié)核病

（13）慢性活動(dòng)性肝炎

（14）支氣管哮喘

（15）慢性支氣管炎

（16）股骨頭壞死

（17）痛風(fēng)

（18）艾滋病

第二篇：慢性病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)

新農(nóng)合一般慢性病病種范圍及認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)

（一）Ⅱ期及以上高血壓

血壓達(dá)到確診高血壓水平，并具備下列各項(xiàng)中的一項(xiàng)：

1、Ｘ線、心電圖或超聲檢查見(jiàn)有左心室肥大；

2、眼底檢查見(jiàn)有眼底動(dòng)脈普遍或局部狹窄，眼底出血或滲出；

3、蛋白尿和（或）血漿肌酐濃度輕度升高；

4、腦血管意外或高血壓腦病；

5、左心衰竭；

6、腎功能衰竭。

（二）冠心病(非隱匿型)

1、心臟擴(kuò)大（心臟超聲提示心室擴(kuò)大）；

2、心功能不全（心功２－３級(jí)）；

3、急性心梗病史（心電圖、酶學(xué)改變等）；

4、嚴(yán)重心律失常。必須同時(shí)具備第ｌ、２、３項(xiàng)或第１、２、４項(xiàng)。

（三）有并發(fā)癥的糖尿病

明確診斷的糖尿病合并以下并發(fā)癥其中之一者：

1、微血管病變。眼底血管病變及腎病，相關(guān)檢查呈陽(yáng)性；

2、大血管病變。心、腦、四肢血管病變有癥狀及相關(guān)檢查呈陽(yáng)性。

（四）急性腦血管意外后遺癥

1、有腦血管病史一年以上；

2、有肢體功能障礙，肢體肌力三級(jí)以下（含三級(jí)）或出現(xiàn)共濟(jì)失調(diào)及麻痹的；

3、頭部ＣＴ或核磁等顯示病灶（梗塞灶或出血灶）。同時(shí)符合以上三條。

（五）結(jié)核病（免費(fèi)項(xiàng)目除外）有書(shū)面明確的結(jié)核病活動(dòng)期的病史資料（包括實(shí)驗(yàn)室檢查報(bào)告、臨床影像學(xué)診斷報(bào)告、功能檢查報(bào)告、二級(jí)及以上醫(yī)院的醫(yī)療證明或出院錄，由縣級(jí)新農(nóng)合管理部門(mén)指定專業(yè)機(jī)構(gòu)統(tǒng)一認(rèn)定，認(rèn)定有效期：一個(gè)治療周期）。城市區(qū)救治定點(diǎn)醫(yī)院為河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院新區(qū)醫(yī)院。

（六）精神病

有精神病專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的診斷證明書(shū)或者精神病專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診、住院病歷復(fù)印件及相關(guān)檢查單。精神專科定點(diǎn)救治醫(yī)療機(jī)構(gòu)各縣可指定市管精神專科定點(diǎn)醫(yī)院。

（七）類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

1、符合風(fēng)濕病學(xué)（ARA）診斷標(biāo)準(zhǔn)病程6個(gè)月以上；

2、關(guān)節(jié)腫脹指數(shù)≥6；

3、關(guān)節(jié)疼痛指數(shù)≥12；

4、關(guān)節(jié)功能III級(jí)或以上。

5、相關(guān)檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目①類風(fēng)濕因子定量異常；②手部Ｘ光拍片異常。符合兩條以上，其中第1項(xiàng)為必備條件。

（八）強(qiáng)直性脊椎炎

（1）雙側(cè)X線骶髂關(guān)節(jié)炎≥III期。（2）雙側(cè)CT骶髂關(guān)節(jié)炎≥II期。（3）CT骶髂關(guān)節(jié)炎不足II級(jí)者，可行MRI檢查。如表現(xiàn)軟骨破壞、關(guān)節(jié)旁水腫和（或）廣泛脂肪沉積，尤其動(dòng)態(tài)增強(qiáng)檢查關(guān)節(jié)或關(guān)節(jié)旁增強(qiáng)強(qiáng)度>20%,且增強(qiáng)斜率>10%/min者。（4）骶髂關(guān)節(jié)病理學(xué)檢查顯示炎癥者。符合臨床標(biāo)準(zhǔn)第（1）項(xiàng)及其他各項(xiàng)中之3項(xiàng)，以及影像學(xué)、病理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)之任何一項(xiàng)者，可診斷AS。

（九）慢性阻塞性肺氣腫 具有COPD病史，同時(shí)有肺氣腫的癥狀和體征，符合以下其中一項(xiàng)條件：

1、肺動(dòng)脈高壓，右心室增大（肺動(dòng)脈第2音亢進(jìn)，三尖瓣區(qū)出現(xiàn)收縮期雜音）。

2、右心衰癥狀和體征（頸靜脈怒張，肝區(qū)壓痛（+），肝頸靜脈反流征（+），下肢浮腫等）。

3、胸片提示心界擴(kuò)大，肺動(dòng)脈段突出等。

4、心臟彩超提示右心室擴(kuò)大，心電圖提示肺性P波。

（十）肺源性心臟病

1、有慢性支氣管炎、肺氣腫及其他肺胸疾病或肺血管疾病史；

2、有咳嗽、咳痰、氣喘癥狀及肺氣腫、右心功能不全體征；

3、動(dòng)脈高壓、右心室增大的診斷依據(jù)。

4、相關(guān)檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目（1、胸部Ｘ線異常表現(xiàn)；

2、心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)）異常表現(xiàn)。

（十一）癲癇病

1、有癲癇發(fā)作病史，癥狀符合癲癇發(fā)作癥狀；

2、腦電圖檢查異常；

3、CT或MRI檢查腦結(jié)構(gòu)異常或病變。有第一項(xiàng)和2.3項(xiàng)中的一項(xiàng)可確診。

第三篇：特殊慢性病門(mén)診治療須知（模版）

特殊慢性病門(mén)診治療須知

一、根據(jù)自治區(qū)勞動(dòng)和社會(huì)保障廳《關(guān)于自治區(qū)區(qū)級(jí)單位職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)慢性病門(mén)診治療管理有關(guān)問(wèn)題的通知》(新勞社醫(yī)字[2001]52號(hào))和《關(guān)于增加自治區(qū)區(qū)級(jí)單位城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特殊慢性病病種的通知》(新勞社醫(yī)字[2003]14號(hào))規(guī)定，慢病處方本是參保職工特殊慢性病門(mén)診治療的憑證。參保職工特殊慢性病門(mén)診治療必須出具醫(yī)保lC卡和慢病處方本。

二、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接診特殊慢性病患者應(yīng)認(rèn)真填寫(xiě)慢病處方本所要求的各項(xiàng)內(nèi)容，以備審核。

三、參保人員發(fā)生規(guī)定的14種特殊慢性病門(mén)診的治療、檢查和檢驗(yàn)項(xiàng)目費(fèi)用，屬《新疆維吾爾自治區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊慢性病門(mén)診治療統(tǒng)籌支付用藥范圍》和《新疆維吾爾自治區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄》范圍之內(nèi)的，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金予以支付部分費(fèi)用的標(biāo)準(zhǔn)為:

1、藥品費(fèi)。參保人員特殊慢性病門(mén)診治療用藥，屬《新疆維吾爾自治區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊慢性病門(mén)診治療統(tǒng)籌支付用藥范圍》甲類藥品品種的費(fèi)用，不分醫(yī)院等級(jí)，個(gè)人支付30%，統(tǒng)籌基金支付70%;屬基本醫(yī)療保險(xiǎn)乙類藥品品種的費(fèi)用，個(gè)人先自付10%后，再按參保人員個(gè)人支付30%，統(tǒng)籌基金支付70%支付。

2、治療費(fèi)。屬《新疆維吾爾自治區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄》準(zhǔn)予支付費(fèi)用的診療項(xiàng)目費(fèi)用，不分醫(yī)院等級(jí)，參保人員個(gè)人支付30%，統(tǒng)籌基金支付70%；屬基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目費(fèi)用，參保人員按相應(yīng)的診療項(xiàng)目個(gè)人先自付20%、15%、10%后，再

按參保人員個(gè)人支付30%，統(tǒng)籌基金支付70%支付。

3、檢查、檢驗(yàn)費(fèi)。屬《新疆維吾爾自治區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄》準(zhǔn)予支付費(fèi)用的檢查、檢驗(yàn)項(xiàng)目費(fèi)用，不分醫(yī)院等級(jí)，參保人員個(gè)人支付30%，統(tǒng)籌基金支付70%;屬基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用的檢查、檢、驗(yàn)項(xiàng)目費(fèi)用，按相應(yīng)的診療項(xiàng)目個(gè)人先自付20%、15%、10%后，在500元(不含本數(shù))以內(nèi)的，個(gè)人支付30%，統(tǒng)籌基金支付70%；在500元(含本數(shù))以上800元(不含本數(shù))以內(nèi)的，個(gè)人支付40%，統(tǒng)籌基金支付60%;800元(含本數(shù))以上的，個(gè)人支付50%，統(tǒng)籌基金支付50%。

四、特殊慢性病門(mén)診治療須個(gè)人支付的費(fèi)用，由參保人員個(gè)人直接與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。

五、特殊慢性病門(mén)診醫(yī)療費(fèi)結(jié)算辦法，僅針對(duì)經(jīng)確認(rèn)的特殊慢性病本病的用藥、檢查、檢驗(yàn)和治療項(xiàng)目。特殊慢性病患者的其它疾病費(fèi)用按一般門(mén)診費(fèi)用處理，六、特殊慢性病患者要妥善保管慢病處方本，防止丟失，慢病處方本不得轉(zhuǎn)借他人使用。

七、慢病處方本每年審核一次，患者死亡或經(jīng)治療病愈后，慢病處方本要及時(shí)交回醫(yī)保中心。

八、我院醫(yī)保門(mén)診慢性病開(kāi)藥規(guī)定

（一）門(mén)診慢性病處方診斷要明確，書(shū)寫(xiě)規(guī)范，病人各項(xiàng)基本信息填寫(xiě)完整。

（二）不同的慢性病種類應(yīng)分別開(kāi)具處方。

（三）一次門(mén)診慢性病處方為一周藥量。在處方上寫(xiě)明“一周藥量”標(biāo)識(shí)后，可直接記帳（包括口服、靜脈、肌肉注射）。

（四）醫(yī)生根據(jù)前一張?zhí)幏剑袈圆』颊咔按伍_(kāi)具藥物未服用完，不得再次開(kāi)藥。

（五）靜脈注射、肌肉注射開(kāi)具7天藥量，抗生素開(kāi)具3-5天藥量。

（六）慢性病須專病專藥，不得開(kāi)具與慢性病無(wú)關(guān)藥品，不得在慢性病本上開(kāi)自費(fèi)藥。

（七）慢性病本僅限相關(guān)專科醫(yī)生開(kāi)具處方項(xiàng)目（藥品、檢查、治療），其他科室醫(yī)生不可超范圍行醫(yī)。

（八）特殊慢性病門(mén)診治療以一張?zhí)幏街委熞环N疾病為主，一次處方量一般七日量，對(duì)長(zhǎng)期服藥或遇節(jié)假日的患者可開(kāi)具兩周藥量，并由開(kāi)藥醫(yī)生所在科室的副主任醫(yī)師以上職稱的醫(yī)生簽字后方可刷卡拿藥。

（九）出差或探親患者在出示單位證明或飛機(jī)票、火車(chē)票并在處方上注明藥量的多少及開(kāi)藥原因，得到醫(yī)保辦公室簽字確認(rèn)后最多可開(kāi)具一月藥量。結(jié)算發(fā)票上需附相關(guān)證明復(fù)印件后方可刷卡結(jié)算。患者無(wú)法提供證明時(shí)醫(yī)生不得開(kāi)具1個(gè)月藥量。

（十）門(mén)診收費(fèi)科協(xié)助醫(yī)保科監(jiān)督門(mén)診慢性病處方，遇到違規(guī)現(xiàn)象，堅(jiān)決不予記賬結(jié)算。

九、我院門(mén)診離休人員紅本開(kāi)藥規(guī)定

（一）一周記賬一次，每次開(kāi)具7天藥量。一張?zhí)幏阶疃鄷?shū)寫(xiě)兩個(gè)診斷、開(kāi)具藥品不得超過(guò)5種、金額（包括檢查和治療費(fèi)用）不得超過(guò)300元。

（二）除急診外，一次記賬最多不得超過(guò)兩張?zhí)幏健?/p>

（三）如遇特殊情況需開(kāi)具兩周藥量或藥品的單支、單盒、單瓶?jī)r(jià)格超過(guò)300元必須由干部保健中心指定人員簽字后方可記賬。

（四）針劑（包括肌肉、靜脈等）一次最多開(kāi)具7天藥量。

（五）抗生素一次最多開(kāi)具3-5天藥量。

（六）不可用紅本在門(mén)診進(jìn)行體檢，但可根據(jù)患者病情做相關(guān)的檢查，每次可開(kāi)具1-2種檢查項(xiàng)目。

（七）鐵路離休紅本一次記賬不得超過(guò)300元，一個(gè)月累計(jì)不得超過(guò)1000元（包括檢查費(fèi)、治療費(fèi)、藥品費(fèi)）。

第四篇：門(mén)診慢性病審核鑒定標(biāo)準(zhǔn)

門(mén)診慢性病審核鑒定標(biāo)準(zhǔn)

1、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病（不含隱匿型）

（1）具有冠心病引起的臨床表現(xiàn)如心絞痛、心力衰竭、嚴(yán)重心律失常、心肌梗塞或猝死；

（2）心圖檢查有心肌梗塞表現(xiàn)；（3）冠狀造影提示有≥50％狹窄。

2、慢性肺源性心臟病

（1）有慢性肺、胸疾病或肺血管病史；

（2）有咳嗽、咳痰、喘息、尿少、下肢浮腫等癥狀及右心功能不全體征；

（3）肺動(dòng)脈高壓、右心室增大的診斷依據(jù)：

胸部X線現(xiàn)：①右下肺動(dòng)脈干擴(kuò)張，橫經(jīng)≥15mm，右下肺動(dòng)脈橫經(jīng)與氣管橫經(jīng)比值≥1.07； ②右心室增大。

心電圖：①右心室肥厚；

②肺型P波：Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)中p＞0.25mv。

（4）血?dú)夥治觯簞?dòng)脈血氧分壓＜60mmHg，二氧化碳分壓＞50mmHg。

3、原發(fā)性高血壓（限50周歲以上人群）（1）高血壓Ⅱ期

收縮壓≥140mmHg，舒張壓≥90mmHg，并具備下列四項(xiàng)中之一者。① 腦血管意外（不包括腔隙性腦梗塞未遺留肢體、語(yǔ)言障礙者）或高血壓腦病；

② 左心衰竭； ③ 腎功能衰竭；

④ 眼底出血，滲出或視乳頭水腫。（2）高血壓Ⅲ期

收縮壓≥140mmHg，舒張壓≥90mmHg，并有腦出血（有CT報(bào)告）。

4、腦血管病恢復(fù)期

（1）既往有腦出血、腦梗塞、腦栓塞、蛛網(wǎng)膜下腔出血病史，臨床表現(xiàn)有肢體癱瘓或感覺(jué)障礙、顱神經(jīng)障礙、失語(yǔ)等；（2）顱CT檢查陽(yáng)性結(jié)果。

5、肝硬化失代償期

（1）有慢性肝臟病史及脾大、脾功能亢進(jìn)、側(cè)支循環(huán)形成、腹水等門(mén)脈高壓征象；

（2）血漿蛋白≤35g／L，ALF＞2倍正常值，總膽紅素＞34.2umol／L；

（3）B超、CT等影像學(xué)證實(shí)食管、胃底靜脈曲張。

6、糖尿病合并慢性并發(fā)癥（1）有糖尿病3年以上病史；

（2）有慢性并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)及相應(yīng)慢性并發(fā)癥的檢查資料；（3）近1—2月內(nèi)空腹血糖及餐后血糖檢測(cè)結(jié)果，非同一天檢測(cè)兩次以上。

7、慢性腎小球腎炎和腎病綜合癥 慢性腎小球腎炎

（1）有蛋白尿、血尿、高血壓等腎炎綜合癥臨床表現(xiàn)；

（2）檢測(cè)尿蛋白≥1.0g／24h及尿蛋白≥＋＋，兩次以上；持續(xù)血尿：尿紅細(xì)胞≥5個(gè)或紅細(xì)胞計(jì)數(shù)≥10000個(gè)／ml；（3）有半年以上病史及腎活檢病理報(bào)告。腎病綜合癥

（1）大量蛋白尿（＞3.5g／24小時(shí)尿）；明顯低蛋白血癥（白蛋白＜30g／L）此兩項(xiàng)為診斷必需；（2）伴有明顯水腫，高血脂癥；

（3）凡享受門(mén)診血液透析、腹透以及腎移植術(shù)后長(zhǎng)期服用抗排斥藥物的患者不再享受門(mén)診慢性病補(bǔ)助。

8、惡性腫瘤晚期

近五年內(nèi)各類惡性腫瘤病理診斷報(bào)告。

9、精神疾病

（1）應(yīng)有市級(jí)以上衛(wèi)生系統(tǒng)所屬二級(jí)以上專科醫(yī)院住院治療兩次以上（2—3個(gè)月療程）診斷治療記錄；

（2）應(yīng)有市級(jí)以上衛(wèi)生系統(tǒng)所屬二級(jí)以上專科醫(yī)院門(mén)診治療記錄（需二年以上）；

（3）出示相關(guān)精神疾病檢查的檢測(cè)量表或?qū)嶒?yàn)室檢查結(jié)果記錄。

10、系統(tǒng)性紅斑狼瘡

臨床診斷為系統(tǒng)性紅斑狼瘡的，提供二年以上門(mén)診診斷或住院治療病史、病歷、檢驗(yàn)化驗(yàn)單。

11、帕金森綜合癥

（1）發(fā)病年齡65歲以上；（2）CT有側(cè)腦室旁白質(zhì)損害；（3）有震顫舞蹈動(dòng)作，智能減退者。

12、慢性活動(dòng)性肝炎 有1年以上肝炎病史，目前有較明顯的肝炎癥狀，如乏力、食欲差、腹脹、肝區(qū)痛等；

2體征：肝臟腫大，質(zhì)地中度硬度以上，可有黃疸、蜘蛛痣、肝病面容、肝掌或脾腫大；

3實(shí)驗(yàn)室檢查：近2年肝功能具有以下異常項(xiàng)目之一者：（1）ALT﹥50IU／L AST﹥50IU／L;(2)BIL-T﹥25 μ mol／L;(3)A／G＜1.5-1.3;(4)蛋白電泳γ球蛋白＞20%(5)HBV-M: 陽(yáng)性；

4、肝外器官表現(xiàn)，如關(guān)節(jié)炎、腎炎、脈管炎、皮疹或干燥綜合癥。

13、白血病 臨床表現(xiàn)有貧血、出血傾向、發(fā)熱、骨痛、肝、脾淋巴結(jié)腫大等； 2 末梢血涂片發(fā)現(xiàn)有原幼細(xì)胞； 3 骨髓相象符合白血病診斷條件； 4 化驗(yàn)室檢查幼稚細(xì)胞大于20%； 5 在三家醫(yī)院確診過(guò)急性白血病。

14、再生障礙性貧血 臨床表現(xiàn)有進(jìn)行性貧血，出血傾向、發(fā)熱等； 2 血常規(guī)呈全血細(xì)胞減少； 白細(xì)胞低于正常值下限、血紅蛋白男性＜120g/L、女性＜110g/L,血小板＜100×109/L； 典型再障的骨髓象或骨髓活檢診斷； 5 一般抗貧血藥物治療無(wú)效。

15、血友病 有家族史者符合x(chóng) 性聯(lián)索性遺傳規(guī)律； 有關(guān)節(jié)、肌肉、深部組織出血，活動(dòng)過(guò)久、用力、創(chuàng)傷或手術(shù)后異常出血史； 實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果陽(yáng)性； 有明確（活動(dòng)性）出血癥狀：如關(guān)節(jié)、肌肉、深部組織出血或?qū)嶒?yàn)室檢查結(jié)果為Ⅷ因子活性檢測(cè)＜25%、Ⅸ因子活性檢查＜25%； 5 有嚴(yán)重并發(fā)癥：如關(guān)節(jié)畸形、假性腫瘤等。必須同時(shí)具備1、2、3、4項(xiàng)或1、2、3、5項(xiàng)。

16、多耐性肺結(jié)核 具有肺結(jié)核常見(jiàn)臨床表現(xiàn)（進(jìn)行性消瘦，午后低熱等）； 2 X線符合結(jié)核病改變； 痰結(jié)核菌檢查陽(yáng)性，結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性并且痰藥敏試驗(yàn)對(duì)兩種或者兩種以上一線抗癆藥具耐藥性的結(jié)核桿菌菌株。

衛(wèi)生所 2014－09－17

第五篇：太原市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢性病的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)及結(jié)算辦法

太原市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢性病的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)及結(jié)算辦法

根據(jù)太原市勞動(dòng)和社會(huì)保障局（并勞社醫(yī)發(fā)〔2006〕152號(hào)）文件精神，基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢性病在原來(lái)三種病的基礎(chǔ)上又?jǐn)U大了九種。按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金“以收定支、收支平衡”的原則，對(duì)新增加的基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢性病的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)及結(jié)算辦法規(guī)定如下：

一、適用范圍

凡參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員，符合下述條件的可提出申請(qǐng)，每位參保人員只能申請(qǐng)一種門(mén)診慢性病。

二、病種名稱、認(rèn)定所需資料及支付標(biāo)準(zhǔn)

病種名稱 對(duì)應(yīng)情況 所需材料 統(tǒng)籌最高支

付

高血壓III級(jí)，極高危 心功能III級(jí)（心臟彩超EF﹤30%）住院病歷

心臟彩超 100元/月

腎功能衰竭(SCr442-707μmol/L)住院病歷

腎功能檢查 100元/月

冠心病合并急性心梗 心功能III級(jí)（心臟彩超EF﹤30%）住院病歷

140元/月

冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架植入術(shù) 住院病歷

140元/月 冠脈搭橋術(shù) 140元/月

腦血管后遺癥致神經(jīng)功能損傷 腦血管病致神經(jīng)功能殘疾(OHS≥4)住院病歷 100元/月

糖尿病合并心臟病 心梗（心臟彩超EF﹤30%）住院病歷

160元/月 糖尿病合并視網(wǎng)膜病變 增殖期視網(wǎng)膜病變(IV期)住院病歷眼底熒光造影 160元/月

糖尿病合并腎病 糖尿病合并腎病IV期以上 住院病歷24小時(shí)尿蛋白定量檢測(cè)＞0.5g(近一月內(nèi))160元/月

糖尿病合并肢端壞疽 糖尿病足達(dá)到肢端皮膚開(kāi)放性病灶侵犯深部肌肉組織，伴蜂窩組織炎，皮膚灶性壞死 住院病歷 160元/月

肺源性心臟病 心功不全 住院病歷

血?dú)夥治鲂碾妶D

胸片

按季報(bào)銷(xiāo) 惡性腫瘤晚期術(shù)后化療 惡性腫瘤術(shù)后 住院病歷

按季報(bào)銷(xiāo)

備注:住院病歷： ① 應(yīng)包括所有的陽(yáng)性指標(biāo)檢查② 6個(gè)月前在三級(jí)乙等以上綜合醫(yī)院的住院病歷

三、認(rèn)定醫(yī)院

1.高血壓III級(jí)，極高危、冠心病合并急性心梗、腦血管后遺癥致神經(jīng)功能缺損、糖尿病合并心臟病、糖尿病合并視網(wǎng)膜病變、糖尿病合并腎病、糖尿病合并肢端壞疽、肺源性心臟病在山醫(yī)一院、山醫(yī)二院、省人民醫(yī)院、省心血管醫(yī)院、太原市中心醫(yī)院認(rèn)定。

2.惡性腫瘤晚期術(shù)后化療的在省腫瘤醫(yī)院認(rèn)定。

四、申辦程序

1.參保人員持個(gè)人IC卡和基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療手冊(cè)，攜帶上表所列材料到認(rèn)定醫(yī)院醫(yī)保科進(jìn)行初審，初審合格后發(fā)放《門(mén)診慢性病審批表》。

2.認(rèn)定醫(yī)院醫(yī)保科將初審合格人員基本信息輸入計(jì)算機(jī)系統(tǒng)，于每年五月下旬和十一月下旬將初審合格人員名單報(bào)醫(yī)保中心。3.太原市醫(yī)療保險(xiǎn)中心組織專家進(jìn)行復(fù)審，復(fù)審合格的參保人員信息將在太原市醫(yī)保網(wǎng)站和醫(yī)保中心公示欄及認(rèn)定醫(yī)院醫(yī)保科窗口公示。經(jīng)公示后無(wú)異議的予以審核確定。

4.對(duì)符合規(guī)定的發(fā)放《太原市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特定病醫(yī)療證》。

5.門(mén)診慢性病患者持《太原市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特定病醫(yī)療證》到認(rèn)定的定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行門(mén)診慢性病治療。

五、治療原則及醫(yī)療管理

1.門(mén)診慢性病患者應(yīng)以住院治療為主，符合出院指征的，出院后可申請(qǐng)門(mén)診慢性病輔助治療。

2.慢性病患者在門(mén)診治療時(shí)，使用的藥品應(yīng)符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定，并且是治療該種慢性疾病所必須的。

3.認(rèn)定為門(mén)診慢性病的患者只能到認(rèn)定醫(yī)院享受，一年之內(nèi)不能更換。4.已享受門(mén)診慢性病待遇的患者，每年復(fù)審一次。

六、結(jié)算方式

1.經(jīng)認(rèn)定符合前七種門(mén)診慢性病的參保患者可持門(mén)診慢性病定點(diǎn)醫(yī)師開(kāi)具處方購(gòu)藥，患者按20%支付個(gè)人自負(fù)部分，乙類項(xiàng)目不再承擔(dān)自付部分，其余費(fèi)用定點(diǎn)醫(yī)院按定額與醫(yī)保中心結(jié)算。

2.門(mén)診慢性病統(tǒng)籌負(fù)擔(dān)部分每年以補(bǔ)助的方式支付，根據(jù)基金的節(jié)余逐年調(diào)整。3.對(duì)于欠繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的參保人員(含單位和個(gè)人部分)，欠費(fèi)期間只補(bǔ)交費(fèi)用不享受門(mén)診慢性病待遇。

4.參保人員死亡的季度可享受門(mén)診慢性病待遇，從死亡的下季度開(kāi)始停止享受門(mén)診慢性病待遇。5.肺源性心臟病和惡性腫瘤晚期術(shù)后化療的患者，報(bào)銷(xiāo)方式為每季度結(jié)束后攜指定醫(yī)院出具的門(mén)診慢性病審批

表及醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)申請(qǐng)表、發(fā)票、診斷證明等相關(guān)材料到醫(yī)保中心報(bào)銷(xiāo)，報(bào)銷(xiāo)時(shí)每年承擔(dān)一次起付線，屬基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍(見(jiàn)附表)的醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人自負(fù)20%，乙類項(xiàng)目不再承擔(dān)自付部分，其余部分由統(tǒng)籌基金支付。

七、監(jiān)督管理

1.認(rèn)定醫(yī)院醫(yī)師必須為參保人員提供真實(shí)、可靠、準(zhǔn)確的疾病證明材料，醫(yī)院醫(yī)保科要嚴(yán)格把關(guān)，同時(shí)建立門(mén)診慢性病患者檔案，發(fā)現(xiàn)偽造、編寫(xiě)假診斷證明材料的，醫(yī)保中心將取消該認(rèn)定醫(yī)院資格。

2.鑒定專家要嚴(yán)格遵守醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定，秉公辦事，發(fā)現(xiàn)有擅自更改醫(yī)保待遇和放寬審批支付標(biāo)準(zhǔn)的，取消其鑒定專家資格；造成醫(yī)保基金損失的要追究其相應(yīng)責(zé)任。

3.工作人員在辦理門(mén)診慢性病事宜中要堅(jiān)持公開(kāi)、公平、公正的原則。4.認(rèn)定醫(yī)院應(yīng)單獨(dú)開(kāi)具門(mén)診慢性病的購(gòu)藥處方和收據(jù)并妥善保存?zhèn)洳椤?/p>

二○○七年六月二十日

主題詞：門(mén)診慢性病

認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)及結(jié)算辦法

抄送：山西省勞動(dòng)和社會(huì)保障廳 市勞動(dòng)和社會(huì)保障局

省醫(yī)保中心

太原市醫(yī)療保險(xiǎn)中心

2007年6月20日 附：

惡性腫瘤晚期術(shù)后化療統(tǒng)籌支付范圍：

一、用藥：

1.化療藥：限于國(guó)產(chǎn)藥。如病情需要使用進(jìn)口藥時(shí)，比照同類藥品國(guó)產(chǎn)價(jià)格支付。2.升白細(xì)胞藥：限于化療后引起的白細(xì)胞數(shù)量減少。3.止吐藥：限于國(guó)產(chǎn)藥。

4.消炎藥：限于頭孢二代以下（合并感染時(shí)使用）。5.提高免疫力藥：限一種口服藥。

二、檢查：

1.化驗(yàn)：血常規(guī)、肝腎功能、腫瘤系列、免疫功能。

2.其它檢查：胸透、心電圖、內(nèi)鏡、胃腸造影、B超、骨掃描（ECT）、CT。

三、治療：針對(duì)病情需要屬醫(yī)保支付范圍的治療。肺源性心臟病支付范圍：

一、用藥：

止咳、化痰、解痙、抗菌、抗病毒及強(qiáng)心利尿治療的國(guó)產(chǎn)藥品。如病情需要使用進(jìn)口藥時(shí)，比照同類藥品國(guó)產(chǎn)價(jià)格支付。

二、檢查：

1.化驗(yàn)：血常規(guī)每季查1次。

2.其他檢查：胸片每半年攝1次，肺功能每年查1次。

三、治療：針對(duì)病情需要屬醫(yī)保支付范圍的治療。