第一篇：關于市直單位特殊病、慢性病門診使用規定

亳醫保〔2010〕2號

關于市直單位特殊病、慢性病門診

醫療補助使用的通知

市直各參保單位、各定點醫療機構、零售藥房：

為保證特殊病、慢性病患者基本醫療需求，規范特殊病、慢性病門診醫療就診購藥流程，加強醫療費用支付管理，減輕患者醫療費用負擔，根據亳州市政府辦公室《關于印發亳州市基本醫療保險特殊病醫療保險管理辦法（試行）等辦法的通知》（亳政辦〔2001〕30號）精神，現對市直單位特殊病、慢性病門診醫療補助使用問題通知如下：

一、特殊病、慢性病門診醫療補助范圍和標準

（一）補助病種范圍

特殊病3種：惡性腫瘤（化療期）、組織器官移植（抗排異

合理用藥、合理治療，并開具特殊病、慢性病專用復式處方，注明具體病種。確因病情需要需病種外用藥或參保人員要求使用的非醫保藥品，應告知參保人員。不屬于鑒定病種用藥，應另行開具處方，并與門診特殊病、慢性病醫療費用分開收費。

（二）經鑒定符合特殊病、慢性病補助標準的參保人員，一個年度內可選取一家定點醫療機構和一家定點零售藥房接受服務，在其它單位就診購藥的不享受補助。如需變更定點醫療機構和零售藥房的，可在每年1月16前申請變更，過期不再辦理變更手續（今年因鑒定時間較晚，故定點零售藥房的選定暫延緩至1月31日）。以后定點零售藥房不作更改的，次年1月15日后繼續在原定點機構就診購藥。每年1月1日到15日為定點醫療機構醫療數據結轉期，結轉期內暫停特殊病、慢性病就診服務，個人如需用藥可先到所選定點零售藥房記帳購藥。

（三）特殊病、慢性病補助用藥及檢查范圍要符合鑒定病種臨床用藥需求，并且符合《安徽省基本醫療保險和工傷保險藥品目錄》。

（四）各定點醫療機構要嚴格按照《處方管理辦法》（衛生部令第53號）的規定開具處方，藥品名稱不得書寫商品名稱，字跡清楚，不得涂改。特殊病、慢性病患者購藥一次處方控制在7-15日劑量或以最小包裝為售藥單位，費用原則內不得超過150元，特殊情況需超過規定標準的，必須經市醫保中心審批，否則視為違規費用予以扣除；聯系電話0558-5132291。

（五）特殊病、慢性病患者門診購藥補助其定點醫院和零

超過一年以上的（不含各類性質出國、出境人員），需填寫《亳州市醫療保險異地居住人員登記表》（附后）到市醫保中心審核備案。

（二）就醫管理

異地居住人員可視自已的情況，按照方便就醫的原則，選擇當地兩家二級以上醫療保險定點醫療機構或零售藥房作為本人就診購藥地點。

（三）費用報銷

異地居住人員發生的特殊病、慢性病補助費用，先由本人墊付，然后持門診病歷、發票、處方、檢查（報告）單復印件、費用明細清單、本人特殊病、慢性病審批單及《亳州市醫療保險異地居住人員登記表》（復印件）于每年1月31日前到報市醫保中心核報。

附件：1.亳州市慢性病病種門診補助限額表

2.亳州市特殊病、慢性病藥房購藥記帳卡 3.亳州市特殊病、慢性病報帳明細表 4.亳州市醫療保險異地居住人員登記表

二○一○年一月十一日

第二篇：門診特殊慢性病及認定標準

門診特殊慢性病及認定標準

門診特殊慢性病種類

十八種病種種類

（1）糖尿病

（2）尿毒癥血液透析

（3）腦血管意外后遺癥長期臥床，假性球麻痹

（4）癌癥放、化療

（5）原發性高血壓病2-3期

（6）冠心病

（7）帕金森氏病

（8）器官或組織移植術后用抗排斥反應藥

（9）系統性紅斑狼瘡

（10）慢性再生障礙性貧血

（11）精神分裂癥

（12）肺結核病

（13）慢性活動性肝炎

（14）支氣管哮喘

（15）慢性支氣管炎

（16）股骨頭壞死

（17）痛風

（18）艾滋病

第三篇：特殊慢性病門診治療須知（模版）

特殊慢性病門診治療須知

一、根據自治區勞動和社會保障廳《關于自治區區級單位職工基本醫療保險慢性病門診治療管理有關問題的通知》(新勞社醫字[2001]52號)和《關于增加自治區區級單位城鎮職工基本醫療保險門診特殊慢性病病種的通知》(新勞社醫字[2003]14號)規定，慢病處方本是參保職工特殊慢性病門診治療的憑證。參保職工特殊慢性病門診治療必須出具醫保lC卡和慢病處方本。

二、定點醫療機構接診特殊慢性病患者應認真填寫慢病處方本所要求的各項內容，以備審核。

三、參保人員發生規定的14種特殊慢性病門診的治療、檢查和檢驗項目費用，屬《新疆維吾爾自治區城鎮職工基本醫療保險特殊慢性病門診治療統籌支付用藥范圍》和《新疆維吾爾自治區城鎮職工基本醫療保險診療項目目錄》范圍之內的，基本醫療保險統籌基金予以支付部分費用的標準為:

1、藥品費。參保人員特殊慢性病門診治療用藥，屬《新疆維吾爾自治區城鎮職工基本醫療保險特殊慢性病門診治療統籌支付用藥范圍》甲類藥品品種的費用，不分醫院等級，個人支付30%，統籌基金支付70%;屬基本醫療保險乙類藥品品種的費用，個人先自付10%后，再按參保人員個人支付30%，統籌基金支付70%支付。

2、治療費。屬《新疆維吾爾自治區城鎮職工基本醫療保險診療項目目錄》準予支付費用的診療項目費用，不分醫院等級，參保人員個人支付30%，統籌基金支付70%；屬基本醫療保險支付部分費用的診療項目費用，參保人員按相應的診療項目個人先自付20%、15%、10%后，再

按參保人員個人支付30%，統籌基金支付70%支付。

3、檢查、檢驗費。屬《新疆維吾爾自治區城鎮職工基本醫療保險診療項目目錄》準予支付費用的檢查、檢驗項目費用，不分醫院等級，參保人員個人支付30%，統籌基金支付70%;屬基本醫療保險支付部分費用的檢查、檢、驗項目費用，按相應的診療項目個人先自付20%、15%、10%后，在500元(不含本數)以內的，個人支付30%，統籌基金支付70%；在500元(含本數)以上800元(不含本數)以內的，個人支付40%，統籌基金支付60%;800元(含本數)以上的，個人支付50%，統籌基金支付50%。

四、特殊慢性病門診治療須個人支付的費用，由參保人員個人直接與定點醫療機構結算。

五、特殊慢性病門診醫療費結算辦法，僅針對經確認的特殊慢性病本病的用藥、檢查、檢驗和治療項目。特殊慢性病患者的其它疾病費用按一般門診費用處理，六、特殊慢性病患者要妥善保管慢病處方本，防止丟失，慢病處方本不得轉借他人使用。

七、慢病處方本每年審核一次，患者死亡或經治療病愈后，慢病處方本要及時交回醫保中心。

八、我院醫保門診慢性病開藥規定

（一）門診慢性病處方診斷要明確，書寫規范，病人各項基本信息填寫完整。

（二）不同的慢性病種類應分別開具處方。

（三）一次門診慢性病處方為一周藥量。在處方上寫明“一周藥量”標識后，可直接記帳（包括口服、靜脈、肌肉注射）。

（四）醫生根據前一張處方，若慢性病患者前次開具藥物未服用完，不得再次開藥。

（五）靜脈注射、肌肉注射開具7天藥量，抗生素開具3-5天藥量。

（六）慢性病須專病專藥，不得開具與慢性病無關藥品，不得在慢性病本上開自費藥。

（七）慢性病本僅限相關專科醫生開具處方項目（藥品、檢查、治療），其他科室醫生不可超范圍行醫。

（八）特殊慢性病門診治療以一張處方治療一種疾病為主，一次處方量一般七日量，對長期服藥或遇節假日的患者可開具兩周藥量，并由開藥醫生所在科室的副主任醫師以上職稱的醫生簽字后方可刷卡拿藥。

（九）出差或探親患者在出示單位證明或飛機票、火車票并在處方上注明藥量的多少及開藥原因，得到醫保辦公室簽字確認后最多可開具一月藥量。結算發票上需附相關證明復印件后方可刷卡結算。患者無法提供證明時醫生不得開具1個月藥量。

（十）門診收費科協助醫保科監督門診慢性病處方，遇到違規現象，堅決不予記賬結算。

九、我院門診離休人員紅本開藥規定

（一）一周記賬一次，每次開具7天藥量。一張處方最多書寫兩個診斷、開具藥品不得超過5種、金額（包括檢查和治療費用）不得超過300元。

（二）除急診外，一次記賬最多不得超過兩張處方。

（三）如遇特殊情況需開具兩周藥量或藥品的單支、單盒、單瓶價格超過300元必須由干部保健中心指定人員簽字后方可記賬。

（四）針劑（包括肌肉、靜脈等）一次最多開具7天藥量。

（五）抗生素一次最多開具3-5天藥量。

（六）不可用紅本在門診進行體檢，但可根據患者病情做相關的檢查，每次可開具1-2種檢查項目。

（七）鐵路離休紅本一次記賬不得超過300元，一個月累計不得超過1000元（包括檢查費、治療費、藥品費）。

第四篇：2015年慢性病和特殊病管理辦法

沈丘縣新型農村合作醫療

特殊病及慢性病門診補償管理辦法（試行）

為進一步完善新型農村合作醫療制度，提高參合農民的受益面和受益程度，根據《河南省衛生廳關于規范2011新型農村合作醫療門診補償管理的通知》（豫衛農衛[2010]26號）、《關于進一步調整和完善農村居民重大疾病醫療保障政策的通知》（豫衛基層〔2014〕12號）、《關于新農合重大疾病醫療保障部分病種政策調整的說明》、《河南省農村居民慢性粒細胞性白血病、血友病A門診救治工作實施方案》（豫衛農衛[2013]4號）及《沈丘縣2015年新型農村合作醫療統籌補償實施方案》（沈政辦[2014]111號）等文件精神，結合我縣實際，特制定本辦法。本辦法適用對象為我縣患有特慢性病的參合農民和特慢病定點醫療機構。

一、組織領導

1、特殊病及慢性病的報補工作，在縣新型農村合作醫療管理委員會和衛生局的統一領導下，由縣新型農村合作醫療管理委員會辦公室具體組織實施。

2、各鄉鎮衛生院成立鄉鎮慢性病鑒定專家組，負責本鄉鎮慢性病患者的鑒定工作，鄉鎮新農合辦公室負責本鄉鎮慢性病門診報補的監管工作。縣人民醫院成立特殊病種鑒定專家組負責全縣特殊病的鑒定工作，縣人民醫院農合辦公室負責特殊病門診報補的監管工作。

3、縣新型農村合作醫療管理辦公室和慢特病定點醫療機構農合辦負責慢特病報補的日常監督管理。

二、納入特殊病及慢性病大額門診補償范圍的病種

1、特殊病

（1）惡性腫瘤（2）慢性腎功能不全透析治療（3）器官移植抗排異治療（包括腎移植、造血干細胞移植）（4）再生障礙性貧血（5）血友病（含凝血因子的費用）（6）I型糖尿病（7）甲狀腺機能亢進（8）耐多藥肺結核（9）慢性粒細胞性白血病

2、慢性病

（1）冠心病（非隱匿性）（2）有并發癥的糖尿病（3）急性腦出血病后遺癥（4）肝硬化失代償期（5）II期以上高血壓病（6）結核病（免費項目除外）（7）重性精神病（8）類風濕性關節炎(9)強直性脊柱炎（10）慢性阻塞性肺氣腫（11）肺心病（12）癲癇病（13）系統性紅斑狼瘡

三、特殊病及慢性病病人的申報程序

1、參合農民根據自己病情，提出特殊病或慢性病鑒定申請，填寫《沈丘縣新型農村合作醫療特殊病及慢性病鑒定申請表》，并提供有關病歷或特殊檢查報告單（如CT、冠脈造影等）和診斷證明等材料。

2、申請特殊病的患者，需到縣醫院經由專家組進行鑒定后，符合特殊病標準的在申請表上簽字蓋章并開具診斷證明，病人攜帶申請表、診斷證明及個人身份證明到農合辦辦理特殊病就診卡。縣醫院要將特殊病病人檔案匯總保存。

3、申請慢性病的到所在鄉鎮衛生院辦理，由鄉鎮衛生院成立專家組進行鑒定，符合慢性病標準的交鄉鎮新農合辦公室審核、簽字蓋章，建立慢性病病人檔案，并做好申報資料的保存管理工作，慢性病信息登記匯總表以電子和文字兩種形式上報到縣農合辦存檔。

4、專家組在鑒定時，應根據患者提供的醫療證、身份證等證件核實病人身份，無誤后根據患者的癥狀、體征和實驗室及特殊檢查結果確定是否符合特殊病或慢性病，診斷標準以新版本科教材為準。患者提供的市級以上有關病歷，診斷證明可作為診斷依據，原則上不再檢查，不能提供有效證明者，可在本醫院做相關檢查，醫院應以優惠價格提供相關檢查服務，檢查者應核實病人身份，并在檢查單上簽字確認。

5、經鑒定符合特殊病或慢性病者，統一發放《沈丘縣新型農村合作醫療特殊病及慢性病就診卡》，并將相關信息輸入新農合管理系統，在就診時可享受相應門診報補。

6、縣衛生局特殊病及慢性病管理專家委員會，對特殊病及慢性病的鑒定和臨床診治情況進行指導督查，發現問題及時糾正。

三、補償標準

1、特殊病：只能在縣級及以上定點醫療機構使用，不設起付線，補償額計入年封頂線內。因病確實需到縣級以上醫療機構就診治療時，需經沈丘縣合管辦批準，并填寫居民門診救治申請表，審批通過后，方可外轉。門診血液透析治療費用限額標準為縣級340元，包括：管道及透析器、透析液、穿刺針、生理鹽水、消毒耗材和血液透析操作費，終末期腎病門診血液透析患者每月限補償1次血液透析濾過費用，費用限額標準為縣級600元。血液透析及血液透析濾過費用補償內容均包括：管道及透析器、穿刺針、消毒耗材和操作、檢測等費用，每年限補償50000元，終末期腎病門診藥物治療，每年新農合限補償5000元。

2、慢性病：只能在鄉級定點醫療機構使用，不設起付線，合格費用的70%補償，補償封頂線為900元，補償額計入年封頂線內。

四、報補辦法

1、患特殊病的參合農民持本人戶口本、身份證、合作醫療證、特殊病就診卡到縣人民醫院門診就診，縣人民醫院指定相關科室的技術骨干專門負責特殊病種的門診診療。（器官移植的特殊病患者，可按在省級定點醫療機構發生的與本病相關的輔助檢查的門診發票，到農合辦按大病門診報補比例辦理報補。原則上每人每年可報補兩次）。

患慢性病的參合農民持本人戶口本、身份證、合作醫療證、慢性病就診卡到所在鄉鎮衛生院門診就診。

2、各定點醫療機構醫生接診時，必須嚴格審核以上資料，核對就診人身份后進行相關診療，確定所患疾病為病人所申請特（慢）病種后，開具特（慢）病專用處方和輔助檢查單據。

3、定點醫療機構應根據病人病情合理施治，與所申請特殊病及慢性病無關的檢查和治療費用不能參與特殊病及慢性病的報補。經治醫生要依據病種和患者病情給予合理用藥和治療，原則上特殊病和慢性病患者各診療項目及針劑只能開取當日量，口服藥處方量不得超過10天，相同或相近藥理作用的藥物不得超過兩種，中藥、中成藥注射劑不得超過2種，下次處方用藥須在上次藥物用完后方可開具。

4、各定點醫療機構經辦人員必須嚴格審核相應材料，核對就診人身份，經審核報銷的醫藥費按規定補償標準直接在門診補償并按要求在《合作醫療證》上如實記錄。

5、特殊病和慢性病的監管工作及所有特慢性報補材料（專用處方、門診費用票據、門診補助登記表）各定點醫療機構要抽調專人負責審核及保存。經審核無誤后各定點醫療機構監管員將每月特殊病及慢性病報補數據匯總，由單位負責人簽字，醫院蓋章，連同住院補償月報表一起上交縣農合辦，縣農合辦審核后，撥付醫院墊付資金。

6、特殊病治療的費用已預算在該院住院統籌基金中，由該院自行合理核定資金分配，嚴格管理。

五、監督管理

各定點醫療機構農合辦要加強對特殊病及慢性病門診報補的監督管理，嚴格按照本《辦法》執行,如發現有下列情形之一而正常給予報補的，按照《河南省新型農村合作醫療服務違規行為處理規定》及相關法律法規，給予單位負責人、經辦人員和監管人員嚴肅處理，本單位新農合監管人員為新農合監管第一責任人。縣農合辦將不定期抽查各定點醫療機構特殊病及慢性病的報補材料，發現問題，視情節給予嚴肅處理。

1、非本《辦法》規定的特殊病及慢性病定點醫療機構發生的門診醫藥費及其他慢性病門診醫藥費。

2、使用“慢特病”治療用藥和輔助用藥范圍以外的藥品或新農合目錄外診療服務項目發生的費用。

3、使用打包診療項目中所包含的診療服務項目發生的費用。

4、經調查核實屬弄虛作假行為發生的特殊病及慢性病門診醫藥費。

5、將《特殊病及慢性病就診卡》轉借給他人發生的特殊病及慢性病門診醫藥費。

6、特殊病及慢性病用藥處方超出病情以外的門診費用，帶藥量超過10天的門診費用。

7、其他違反新農合相關規定發生的特殊病及慢性病門診醫藥費。

六、定點醫療機構職責

1、遵守省、市、縣關于新農合的相關政策法規及本《辦法》。

2、做好特殊病及慢性病門診醫藥費報銷相關的宣傳工作。

3、按照醫療服務規范要求，為患者提供優質、價廉的醫療服務。

4、對醫務人員進行全員培訓，并協助開展新農合政策、法規及知識宣傳。

5、醫生在診療中堅持因病施治，合理檢查、合理用藥、合理收費；藥品名稱和劑量須于所審核病種相符。控制好帶藥量，下次處方用藥在上一次藥物用完后方可開具，嚴禁開“大處方”，正確引導農民合理就醫。

6、對于縣農合辦在檢查中提出的意見和建議要認真執行，查找原因，迅速做好整改工作。

本辦法由沈丘縣新型農村合作醫療管理委員會辦公室負責解釋。

附件1：沈丘縣特殊病門診救治病種、費用及補償標準。附件2：沈丘縣慢性病診斷標準及治療方案(僅供參考）。附件3：沈丘縣慢性病治療用藥和輔助用藥目錄。

第五篇：關于印發《宿遷市基本醫療保險門診特定 慢性病門診特殊病管理辦法》

關于印發《宿遷市基本醫療保險門診特定 慢性病門診特殊病管理辦法》的通知

時間:2015-01-16 14:57:42 作者: 來源: 瀏覽次數：965 各縣（區）人力資源和社會保障局:

為加強門診特定慢性病、門診特殊病管理，規范鑒定流程，明確鑒定和待遇標準，我們制定了《宿遷市基本醫療保險門診特定慢性病門診特殊病管理辦法》，現印發給你們，請遵照執行。

2014年12月8 日

宿遷市基本醫療保險門診特定慢性病

門診特殊病管理辦法

第一章 總 則

第一條 為加強基本醫療保險門診特定慢性病、門診特殊病(以下簡稱“門慢門特”)管理，根據《宿遷市城鎮職工基本醫療保險管理辦法（試行）》（宿政辦發〔2000〕115號）、《關于印發統一全市職工醫療保險有關政策意見的通知》（宿政辦發〔2010〕121號）和《關于印發<宿遷市城鎮居民基本醫療保險實施辦法>的通知》（宿政辦發〔2010〕221號）等文件規定，制定本辦法。

第二條 全市享受基本醫療保險門慢門特待遇參保人員以及提供門慢門特醫療服務定點單位，適用本辦法。

第三條 門慢門特管理堅持申報審核、分類管理、定點治療、病藥綁定原則。

第四條 人力資源和社會保障行政部門負責門慢門特管理工作，各級醫療保險經辦機構負責轄區內門慢門特經辦工作。

第五條 建立門慢門特鑒定專家庫。專家庫成員從二級以上定點醫療機構具有高級以上技術職稱的醫技人員中選定。門慢門特鑒定專家應從專家庫中隨機抽取。

第六條 門慢門特實行定點管理。市人力資源社會保障行政部門按照方便就醫、合理布局、公開公正原則，擇優確定門慢門特定點單位(以下簡稱“定點單位”)。

各級醫療保險經辦機構與定點單位簽定服務協議，并加強管理。第七條 市醫療保險經辦機構應在《江蘇省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄庫》、《江蘇省基本醫療保險診療項目和醫療設施范圍及支付標準》基礎上，建立《宿遷市基本醫療保險門慢門特藥品及診療目錄庫》，并根據社會經濟發展水平和基金運行情況，每年初對門慢門特藥品及診療目錄庫進行統一調整和維護。

第八條 門慢門特用藥和診療項目應當是臨床使用且直接治療或輔助治療適應癥的藥品和基礎檢查。

第二章 病種范圍及待遇

第九條 調整職工醫保門慢病種及待遇。取消十二指腸潰瘍、結核病門慢病種,原已享受待遇的，在提交最近半年治療病歷等資料基礎上可繼續享受一年。增加甲狀腺功能減退癥、克羅恩病門慢病種及待遇。調整后門慢病種及待遇是：

甲狀腺功能亢進癥、甲狀腺功能減退癥、萎縮性胃炎,1200元/人.年；支氣管哮喘、支氣管擴張癥、類風濕關節炎、潰瘍性結腸炎、前列腺增生、強直性脊柱炎、克羅恩病、癲癇,1600元/人.年；高血壓Ⅱ、Ⅲ期（合并靶器官損害、并發癥）、糖尿病（合并慢性感染或有心、腎、眼、神經系統并發癥）、冠心病、病態竇房結綜合癥、腦梗死后遺癥、系統性硬皮病、慢支合并肺氣腫、慢性心功能不全，2000元/人.年。

參保人員患兩種及以上慢性病的，在最高限額基礎上增加400元。以上病種及待遇標準，統籌基金支付90%，個人自付10%。

第十條 居民醫保門慢病種及待遇：

高血壓Ⅲ期（合并靶器官損害、并發癥）、糖尿病（合并慢性感染或有心、腎、眼、神經系統并發癥）、冠心病、腦梗死后遺癥、慢支合并肺氣腫，800元/人.年，其中統籌基金支付80%，個人自付20%。

第十一條 調整職工醫保門特病種及待遇。取消精神發育遲滯門特病種,原已享受待遇的，在提交最近一年治療病歷等資料基礎上可繼續享受一年。增加血管支架術后抗凝治療門特病種及待遇。調整后門特病種及待遇是：

血管支架術后抗凝治療，10000元/人.年，待遇期為一年，到期自動終止；腎病綜合癥、慢性腎炎、重癥精神病（包括精神分裂癥、重癥抑郁癥、伴有精神病癥狀的躁狂癥、雙相情感障礙癥）、肺心病、慢性肝炎（肝功能失代償期）、再生障礙性貧血，20000元/人.年。以上病種及待遇標準，統籌基金支付80%，個人自付20%。帕金森氏綜合癥、系統性紅斑狼瘡，30000元/人.年，其中統籌基金支付85%，個人自付15%。

惡性腫瘤放化療、白血病、血友病、器官移植、尿毒癥門診透析，60000元/人.年，其中統籌基金支付90%，個人自付10%。

第十二條 居民醫保門特病種及待遇：

腎病綜合癥、慢性乙肝（肝功能失代償期）、肺心病、重癥精神病（包括精神分裂癥、重癥抑郁癥、伴有精神病癥狀的躁狂癥、雙相情感障礙癥），10000元/人.年，其中統籌基金支付70%，個人自付30%。

再生障礙性貧血、血友病、系統性紅斑狼瘡，15000元/人.年，其中統籌基金支付75%，個人支付25%。

惡性腫瘤放化療、白血病、器官移植，30000元/人.年，統籌基金支付80%，個人自付20%。

尿毒癥門診透析，50000元/人.年，統籌基金支付85%，個人自付15%。

第十三條 增加惡性腫瘤康復期待遇。參保人員在惡性腫瘤康復期內使用惡性腫瘤輔助藥品和實施基礎檢查的，其職工醫保費用限額為10000元/人.年，其中統籌基金支付90%，個人自付10%；居民醫保費用限額為6000元/人.年，其中統籌基金支付80%，個人自付20%。

第十四條 經過診斷認定的惡性腫瘤，分為治療期和康復期2個階段。治療期和康復期分別享受不同的門特待遇。

惡性腫瘤原則上自辦理門診待遇登記手續或首次門診放化療報銷起一年內為放化療治療期，因特殊情況確需延長治療期，或者病情變化確需治療的，憑相關病歷資料，向醫保經辦機構提出延長治療期申請，醫保經辦機構應10個工作日內審查并作出是否延長治療期決定。

惡性腫瘤患者在治療期結束后，自動轉入康復期，康復期一般為4年，到期自動終止。惡性腫瘤患者在治療期內，可享受本辦法規定的各項待遇；在康復期內只享受規定的腫瘤輔助藥品和基礎檢查待遇。

第十五條

門慢門特待遇按享受，當年定額結余部分不結轉使用。

第三章 申報及鑒定

第十六條 參保人員應在每季度前2個月向當地醫療保險經辦機構或人力資源社會保障服務所提出門慢鑒定申請。門特鑒定申請不受時間限制。醫療保險經辦機構自受理門慢門特申請之日起3個月內完成鑒定，并辦理相關手續。

門慢自公示期滿次日起按季度享受待遇，門特自申請之日起享受全年待遇。

第十七條 醫療保險經辦機構可對享受門慢門特待遇人員進行定期審核，相關人員應按要求報送審核資料。

第十八條 門慢門特鑒定申請應提交以下材料：

1、居民身份證復印件1張；

2、近兩年申報病種二級以上綜合醫療機構診治資料（各縣區可提供當地最高級別醫療機構診治資料），包括住院病歷、門診病歷（無住院病歷的，需提供兩年以上當地最高級別或異地三級以上綜合醫療機構連續診療門診病歷）、檢查報告單（惡性腫瘤需提供首次放化療記錄，慢性肝炎需提供肝功能失代償期資料。門慢病種無住院病歷的，需提供兩年以上當地最高級別或異地三級以上綜合醫療機構檢查報告單）等。

申報資料已歸入醫療機構病案管理的，可提供加蓋經治醫療機構印章的復印件。第十九條

醫療保險經辦機構應按下列程序進行門慢門特鑒定工作：

1、依照《宿遷市醫療保險門慢門特鑒定標準》對申報人員診治資料進行初審；

2、對初審合格人員，填寫《宿遷市醫療保險門慢門特鑒定申請表》；

3、按病種從專家庫中隨機抽取專家組成鑒定小組，進行鑒定；

4、對鑒定符合享受門慢門特待遇人員進行公示；

5、公示期滿，醫療保險經辦機構為享受門慢門特待遇人員辦理《宿遷市基本醫療保險特定慢性病就診證》、宿遷市基本醫療保險特殊病種就診證》作為就診、購藥憑證。

第二十條

門慢門特鑒定以資料審查為主，以特定檢查為補充。申報人員診治資料能明確證明的，鑒定小組可直接簽署鑒定意見；無法確定的，申報人員應到指定醫療機構進行特定檢查，依據結果簽署鑒定意見。特定檢查所需費用由申報人員承擔。第二十一條 醫療保險經辦機構對門慢門特資料實行建檔管理。將申報資料、特定檢查報告單、鑒定意見等歸檔備查，并錄入醫療保險信息管理系統。

第四章 就醫管理

第二十二條

門慢門特用藥及診療項目應符合《宿遷市基本醫療保險門慢門特藥品及診療目錄》規定的范圍。

因特殊情況確需使用《宿遷市基本醫療保險門慢門特藥品及診療目錄庫》以外藥品和診療項目的，當事人應當向醫療保險經辦機構提出申請，市級醫療保險經辦機構應在《江蘇省基本醫療保險藥品及診療目錄》范圍內核批。

凡發生用藥和診療項目與病種不符的費用以及擅自使用超出《宿遷市基本醫療保險門慢門特藥品及診療目錄》的費用，醫療保險統籌基金不予支付。

第二十三條 享受門特待遇人員應選擇一家定點單位刷卡就診購藥，需要變更的，應及時到醫療保險經辦機構辦理變更登記手續。

享受門慢門特待遇的人員，在定點單位刷卡就診購藥，本人按規定只支付個人自付費用，統籌基金支付的費用由定點單位與醫療保險經辦機構結算。參保人員未在所選定點單位就診購藥的，醫療保險統籌基金不予支付。

第二十四條 享受門慢門特待遇人員因故在異地（市外）就治的，應在當地二級以上定點醫療機構就診購藥，其發生的費用應在次年1月底前到統籌地區醫療保險經辦機構辦理報銷手續。逾期未報銷的，按應支付醫療保險統籌基金的70%打折支付。不在規定醫療機構就診的，醫療保險統籌基金不予支付。

辦理報銷時應提供就診證、社會保障卡、居民身份證、醫療費發票、清單、處方、門診檢查報告單和病歷等復印件等資料。

第二十五條 門慢門特用藥實行定量管理。門慢門特定點機構應根據衛生部《處方管理辦法》(衛生部第53號令)的規定開具處方，每次處方藥品劑量以1個月為限。凡因故外出、探親或在市外長期居住等特殊情況需增加單次處方藥品劑量的，應向醫療保險經辦機構提出申請，醫療保險經辦機構應酌情增加單次處方藥品劑量。

第二十六條 享受門慢門特待遇的參保人員，因疾病住院治療的，自入院之日起門慢門特待遇中止，出院結算后次日恢復。住院治療期間在門慢門特定點單位發生的費用，醫療保險基金不予支付。

第二十七條

參保人員門慢門特待遇與基本醫療保險待遇同步，基本醫療保險待遇中止，其門慢門特待遇同步中止。

第五章 監督檢查

第二十八條

定點單位有下列情形之一的，暫停醫保刷卡服務一到六個月;情節嚴重的，取消門慢門特定點資格;造成醫療保險基金損失的,人力資源和社會保障部門應依法予以追回;涉嫌犯罪的，依法移送司法機關追究刑事責任。

1、出具虛假檢驗報告或疾病診斷證明的;

2、將門慢門特人員醫療費用自付部分變相轉為統籌基金支付的;

3、將門慢門特病種用藥串換成其他藥品或物品的;

4、將門慢門特統籌基金變現或為變現提供便利的;

5、其他違反醫療、藥品、價格、財務（票據）和醫療保險等有關政策法規情形的。第二十九條 參保人員有以下行為的，按照相關規定記入醫保個人失信檔案，并實施重點監管;造成醫療保險基金損失的，人力資源和社會保障部門應依法予以追回;涉嫌犯罪的，依法移送司法機關追究刑事責任。

1、提供虛假病情資料獲得門慢門特待遇享受資格；

2、出借門慢門特待遇就診證、轉賣或出賣由門慢門特待遇支付的藥品等行為；

3、其他造成醫療保險基金損失，本人或關系人獲得不當得利的。

第六章 附 則

第三十條 本辦法自2015年1月1日起實施，我市之前相關規定與本辦法不一致的，按本辦法執行。

附件1：《宿遷市職工基本醫療保險門診特定慢性病鑒定申請表》

附件1-1：《宿遷市居民基本醫療保險門診特定慢性病鑒定申請表》

附件1-2：《宿遷市職工基本醫療保險門診特殊病鑒定申請表》 附件1-3：《宿遷市居民基本醫療保險門診特殊病鑒定申請表》

附件2：《宿遷市基本醫療保險門慢門特鑒定標準》 附件3：《宿遷市基本醫療保險門慢門特藥品及診療目錄庫》

（電子檔查詢：http://www.tmdps.cn）