第一篇：特殊疾病門診辦理程序

特殊門診辦理程序

到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)領(lǐng)取《特殊疾病門診審批表》→填寫本人申請(qǐng)欄后，根據(jù)自己病情選擇一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫病情診斷、治療項(xiàng)目、檢查項(xiàng)目、藥品名稱（含用法）、預(yù)計(jì)每月費(fèi)用及3個(gè)月的費(fèi)用總額，由該醫(yī)院審批、簽署意見并蓋章→初次申請(qǐng)門診特殊疾病，須提供六個(gè)月內(nèi)二級(jí)甲等及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的檢查報(bào)告、診斷證明和《特殊疾病門診審批表》，到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核→審核簽字滿三個(gè)月后帶上相關(guān)資料到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。

門診特殊疾病每3個(gè)月辦理一次審核，符合第一類病種的門診特殊疾病每6個(gè)月辦理一次審核。

報(bào)銷須提供以下資料：

1.《特殊疾病門診審批表》

2.《門診特殊疾病治療和用藥方案更改申請(qǐng)表》（須加蓋定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章）；

3.財(cái)政、稅務(wù)部門制作或監(jiān)制的門診收費(fèi)專用票據(jù)

4.患者或家屬簽字認(rèn)可的門診特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用清單、藥品處方、檢查報(bào)告；

5.審核期內(nèi)，參保人員如有住院，須提供住院費(fèi)用明細(xì)清單；

6.患者和代辦人身份證原件及復(fù)印件；

7.社會(huì)保險(xiǎn)卡或參保憑證；

8.醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)指定銀行的儲(chǔ)蓄賬號(hào)（成都市范圍內(nèi)中國工商銀行、中國農(nóng)業(yè)銀行、中國建設(shè)銀行活期存折賬號(hào)復(fù)印件）。

第二篇：門診特殊疾病辦理流程

門診特殊疾病辦理流程

一、辦理

1.初次辦理： 需要辦理門診特殊疾病的人員根據(jù)《初次申辦門診特殊疾病辦理須知》，辦理相關(guān)疾病的病情證明和檢查報(bào)告。詳情請(qǐng)點(diǎn)擊《初次申辦門診特殊疾病辦理須知》。（本條只針對(duì)初次辦理門診特殊疾病的參保人員）

2.初次辦理或再次辦理： 參保人員根據(jù)自己的病情，選擇一家市醫(yī)保局定點(diǎn)的醫(yī)院作為本次辦理門診特殊疾病的治療醫(yī)院，到該院的門診醫(yī)療辦公室領(lǐng)取空白的《成都市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾病門診審批表》。

3.醫(yī)生根據(jù)病情，如實(shí)填寫病情診斷、治療項(xiàng)目、檢查項(xiàng)目、藥品名稱（含用法）、預(yù)計(jì)每月費(fèi)用及3個(gè)月的費(fèi)用總額，由該院醫(yī)保辦或醫(yī)務(wù)處或門診醫(yī)療辦公室進(jìn)行審批、簽署意見并蓋章。

4.中斷治療6個(gè)月（含）以上，如需繼續(xù)治療，參照初次辦理的程序（第1條）進(jìn)行辦理。

5.病人在住院期間，不能辦理門診特殊疾病。辦理特殊疾病期間如病情變化需要住院，可以根據(jù)病情選擇市醫(yī)保局定點(diǎn)的任何一家醫(yī)院住院治療，住院費(fèi)用按住院的相關(guān)程序予以報(bào)銷。

6.市醫(yī)保局就報(bào)銷范圍、有效時(shí)間范圍、方式等簽署審批意見。

7.肺結(jié)核病門診特殊疾病的相關(guān)手續(xù)直接在結(jié)核病?？漆t(yī)院辦理，市醫(yī)保局特殊疾病窗口不予受理。

二、治療

8.門診特殊疾病須使用統(tǒng)一印制的門診特殊疾病專用病歷和處方（由醫(yī)院提供），每張?zhí)幏降乃幜孔铋L不得超過15天。超時(shí)超量開藥或與病情不相符以及未按規(guī)定辦理產(chǎn)生的費(fèi)用等，統(tǒng)籌基金不予支付。

9.門診特殊疾病如在審批期內(nèi)確需更換治療和/或用藥方案，需辦理由相應(yīng)科室主管醫(yī)師填寫的《門診特殊疾病治療和用藥更改申請(qǐng)表》，并由科主任同意后加蓋醫(yī)院公章，然后與《成都市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾病門診審批表》的個(gè)人聯(lián)（紅聯(lián)）一起交市醫(yī)保局審核處審批，確定更改有效時(shí)間。若是增加疾病，還需符合《初次申辦門診特殊疾病辦理須知》的相關(guān)規(guī)定。

三、報(bào)銷所帶資料

10．（1）門診特殊疾病審批表；

（2）財(cái)政部門制作或監(jiān)制的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)專用票據(jù)；（3）門診特殊疾病專用病歷處方，檢查、化驗(yàn)報(bào)告單，藥品和治療項(xiàng)目價(jià)格費(fèi)用清單；（4）病員本人的成都市建行、農(nóng)行或工行活期儲(chǔ)蓄存折；（5）社?？?、身份證，若是代辦人辦理，還需代辦人身份證；

（6）在門診特殊疾病期間，若又住院的，需一并帶上住院費(fèi)用明細(xì)清單。

四、報(bào)銷

11．費(fèi)用由個(gè)人先墊付，期滿之日起3個(gè)月內(nèi)前來報(bào)銷，逾期不予受理。

12．精神類疾病，符合精神疾病分類（CCMD—3）0—3類的，每6個(gè)月審批、報(bào)銷一次，報(bào)銷時(shí)不支付起付線。在報(bào)銷后，若需繼續(xù)治療，需重新辦理申報(bào)和審批手續(xù)。

13．除上述第11條[精神疾病分類（CCMD—3）0—3類]之外的疾病，每3月報(bào)銷一次，報(bào)銷時(shí)要支付起付線。在報(bào)銷后，若需繼續(xù)治療，需重新辦理申報(bào)和審批手續(xù)。

14．報(bào)銷在市醫(yī)保局基本醫(yī)療處辦理。門診特殊疾病的報(bào)銷政策與住院的報(bào)銷政策一致。每次報(bào)銷金額=（每3個(gè)月門診費(fèi)用總額—自費(fèi)部分—自付部分—該院起付線）×[(年齡×0.2+75)÷100]。

15．起付線標(biāo)準(zhǔn) 三級(jí)醫(yī)院：970元； 二級(jí)醫(yī)院：580元； 一級(jí)醫(yī)院：360元。

16．辦理特殊疾病期間若又住院的，其在住院期間產(chǎn)生了與特殊疾病門診相重復(fù)的費(fèi)用，在特殊疾病報(bào)銷時(shí)，統(tǒng)籌基金不予支付。

五、異地醫(yī)療

17．參加我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的單位在異地的分支機(jī)構(gòu)和異地安置的職工，符合本辦法規(guī)定的特殊疾病患者，到市醫(yī)保局審核處領(lǐng)取《成都市異地分支機(jī)構(gòu)及退休安置人員特殊疾病門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)登記表》，在所在地選一家社保定點(diǎn)醫(yī)院。選定的醫(yī)院在《登記表》上簽章，并經(jīng)選定的醫(yī)院所屬的社保部門同意并簽章后，方可在所選擇的醫(yī)院就診。醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人先墊付，3（6）個(gè)月期滿后，到市醫(yī)保局審核處辦理相關(guān)報(bào)銷手續(xù)?！冻啥际谐擎?zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾病門診審批表》不需醫(yī)院簽章，報(bào)銷時(shí)在醫(yī)保局填寫，由醫(yī)保局直接審核報(bào)銷。

提示：請(qǐng)把本次醫(yī)保局審批并蓋章的特殊疾病門診審批表（紅色）復(fù)印一張，期滿后續(xù)辦特殊疾病門診審批業(yè)務(wù)時(shí)一起帶來，以便審批工作。

第三篇：門診特殊疾病辦理流程

門診特殊疾病辦理流程

一、辦理

1.初次辦理：需要辦理門診特殊疾病的人員根據(jù)《初次申辦門診特殊疾病辦理須知》，辦理相關(guān)疾病的病情證明和檢查報(bào)告。詳情請(qǐng)點(diǎn)擊《初次申辦門診特殊疾病辦理須知》。（本條只針對(duì)初次辦理門診特殊疾病的參保人員）

2.初次辦理或再次辦理：參保人員根據(jù)自己的病情，選擇一家市醫(yī)保局定點(diǎn)的醫(yī)院作為本次辦理門診特殊疾病的治療醫(yī)院，到該院的門診醫(yī)療辦公室領(lǐng)取空白的《成都市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾病門診審批表》。

3.醫(yī)生根據(jù)病情，如實(shí)填寫病情診斷、治療項(xiàng)目、檢查項(xiàng)目、藥品名稱（含用法）、預(yù)計(jì)每月費(fèi)用及3個(gè)月的費(fèi)用總額，由該院醫(yī)保辦或醫(yī)務(wù)處或門診醫(yī)療辦公室進(jìn)行審批、簽署意見并蓋章。

4.中斷治療6個(gè)月（含）以上，如需繼續(xù)治療，參照初次辦理的程序（第1條）進(jìn)行辦理。

5.病人在住院期間，不能辦理門診特殊疾病。辦理特殊疾病期間如病情變化需要住院，可以根據(jù)病情選擇市醫(yī)保局定點(diǎn)的任何一家醫(yī)院住院治療，住院費(fèi)用按住院的相關(guān)程序予以報(bào)銷。

6.市醫(yī)保局就報(bào)銷范圍、有效時(shí)間范圍、方式等簽署審批意見。

7.肺結(jié)核病門診特殊疾病的相關(guān)手續(xù)直接在結(jié)核病專科醫(yī)院辦理，市醫(yī)保局特殊疾病窗口不予受理。

二、治療

8.門診特殊疾病須使用統(tǒng)一印制的門診特殊疾病專用病歷和處方（由醫(yī)院提供），每張?zhí)幏降乃幜孔铋L不得超過15天。超時(shí)超量開藥或與病情不相符以及未按規(guī)定辦理產(chǎn)生的費(fèi)用等，統(tǒng)籌基金不予支付。

9.門診特殊疾病如在審批期內(nèi)確需更換治療和/或用藥方案，需辦理由相應(yīng)科室主管醫(yī)師填寫的《門診特殊疾病治療和用藥更改申請(qǐng)表》，并由科主任同意后加蓋醫(yī)院公章，然后與《成都市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾病門診審批表》的個(gè)人聯(lián)（紅聯(lián)）一起交市醫(yī)保局審核處審批，確定更改有效時(shí)間。若是增加疾病，還需符合《初次申辦門診特殊疾病辦理須知》的相關(guān)規(guī)定。

三、報(bào)銷所帶資料

10．（1）門診特殊疾病審批表；

（2）財(cái)政部門制作或監(jiān)制的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)專用票據(jù)；

（3）門診特殊疾病專用病歷處方，檢查、化驗(yàn)報(bào)告單，藥品和治療項(xiàng)目價(jià)格費(fèi)用清單；

（4）病員本人的成都市建行、農(nóng)行或工行活期儲(chǔ)蓄存折；

（5）社保卡、身份證，若是代辦人辦理，還需代辦人身份證；

（6）在門診特殊疾病期間，若又住院的，需一并帶上住院費(fèi)用明細(xì)清單。

四、報(bào)銷

11．費(fèi)用由個(gè)人先墊付，期滿之日起3個(gè)月內(nèi)前來報(bào)銷，逾期不予受理。

12．精神類疾病，符合精神疾病分類（CCMD—3）0—3類的，每6個(gè)月審批、報(bào)銷一次，報(bào)銷時(shí)不支付起付線。在報(bào)銷后，若需繼續(xù)

治療，需重新辦理申報(bào)和審批手續(xù)。

13．除上述第11條[精神疾病分類（CCMD—3）0—3類]之外的疾病，每3月報(bào)銷一次，報(bào)銷時(shí)要支付起付線。在報(bào)銷后，若需繼續(xù)治

療，需重新辦理申報(bào)和審批手續(xù)。

14．報(bào)銷在市醫(yī)保局基本醫(yī)療處辦理。門診特殊疾病的報(bào)銷政策與住院的報(bào)銷政策一致。每次報(bào)銷金額=（每3個(gè)月門診費(fèi)用總額—自

費(fèi)部分—自付部分—該院起付線）×[(年齡×0.2+75)÷100]。

15．起付線標(biāo)準(zhǔn)三級(jí)醫(yī)院：970元；二級(jí)醫(yī)院：580元；一級(jí)醫(yī)院：360元。

16．辦理特殊疾病期間若又住院的，其在住院期間產(chǎn)生了與特殊疾病門診相重復(fù)的費(fèi)用，在特殊疾病報(bào)銷時(shí)，統(tǒng)籌基金不予支付。

五、異地醫(yī)療

17．參加我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的單位在異地的分支機(jī)構(gòu)和異地安置的職工，符合本辦法規(guī)定的特殊疾病患者，到市醫(yī)保局審核處領(lǐng)取《成都市異地分支機(jī)構(gòu)及退休安置人員特殊疾病門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)登記表》，在所在地選一家社保定點(diǎn)醫(yī)院。選定的醫(yī)院在《登記表》上簽章，并經(jīng)選定的醫(yī)院所屬的社保部門同意并簽章后，方可在所選擇的醫(yī)院就診。醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人先墊付，3（6）個(gè)月期滿后，到市醫(yī)保局審核處辦理相關(guān)報(bào)銷手續(xù)?！冻啥际谐擎?zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾病門診審批表》不需醫(yī)院簽章，報(bào)銷時(shí)在醫(yī)保局填寫，由醫(yī)保局直接審核報(bào)銷。

提示：請(qǐng)把本次醫(yī)保局審批并蓋章的特殊疾病門診審批表（紅色）復(fù)印一張，期滿后續(xù)辦特殊疾病門診審批業(yè)務(wù)時(shí)一起帶來，以便審批工作。

第四篇：特殊疾病辦理程序及辦法

特殊疾病辦理程序及辦法：參保居民憑二級(jí)（含二級(jí)）以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷證明（肺結(jié)核病必須經(jīng)區(qū)級(jí)及以上疾控中心結(jié)核病防治所診斷證明）并附上相關(guān)的化驗(yàn)檢查報(bào)告、居民醫(yī)保卡、兩張1寸照片到戶口所在地鎮(zhèn)街居民醫(yī)保辦就可申辦特殊疾病手續(xù)。

納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌基金門診醫(yī)療費(fèi)用支付范圍的特殊疾病和特殊治療（以下簡稱特殊疾?。╊悇e是：

1．惡性腫瘤的放療、化療和鎮(zhèn)痛治療；

2．腎功能衰竭病人的透析治療；

3．腎臟、心臟瓣膜、造血干細(xì)胞移植術(shù)后的抗排異治療；

4．糖尿病1型、2型；

5．系統(tǒng)性紅斑狼瘡；

6．高血壓?。?級(jí)高血壓中高危和很高危、2級(jí)高血壓、3級(jí)高血壓）；

7．冠心病；

8．風(fēng)濕性心瓣膜?。?/p>

9．腦血管意外后遺癥（腦梗死、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血后遺癥）；

10．支氣管哮喘、慢性支氣管炎伴阻塞性肺氣腫、慢性肺源性心臟??；

11．肝硬化（失代償期）；

12．再生障礙性貧血；

13．精神分裂癥、心境障礙（抑郁躁狂癥）、偏執(zhí)性精神障礙；

14．結(jié)核病。

現(xiàn)增加血友病 渝勞社辦發(fā)〔2006〕185號(hào)

重慶市基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌

特殊疾病診斷準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)

一、惡性腫瘤

準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)：

（一）組織學(xué)檢查：穿刺、鉗取、切取或切除后，制成病理切片的組織病理學(xué)診斷，包括血液病的骨髓穿刺檢查等；

（二）細(xì)胞學(xué)診斷：根據(jù)各項(xiàng)脫落細(xì)胞學(xué)檢查和（或）穿刺細(xì)胞學(xué)檢查而作出的診斷，包括白血病的外周血片檢查；

（三）影像學(xué)檢查：在臨床符合腫瘤診斷的基礎(chǔ)上，結(jié)合具有一定特異性的物理、化學(xué)檢查的陽性結(jié)果而作出的診斷。如單憑影像學(xué)診斷，須經(jīng)三級(jí)醫(yī)院副主任醫(yī)師以上（含副主任醫(yī)師）的醫(yī)師做出，并在診斷證明書注明“影像學(xué)診斷”。

（四）惡性腫瘤病人經(jīng)治療生存五年以上需繼續(xù)進(jìn)行放化療和鎮(zhèn)痛治療者，應(yīng)重新復(fù)查上述指標(biāo)。

二、腎功能衰竭病人的門診透析治療指征

（一）腹膜透析指征：

1．急性腎功能衰竭：非高分解代謝型；

2．慢性腎功能衰竭：血肌酐在707μml/L(8mg/dl)或Ccr< 10ml/min伴出現(xiàn)尿毒癥癥狀者；若為糖尿病并發(fā)者指征相應(yīng)放寬，Ccr<15ml/min。

（二）血液透析指征：

1．急性腎功能衰竭：①明顯水鈉潴留、心力衰竭、急性肺水腫跡象時(shí)；②高鉀血癥，血鉀達(dá)6.0mmol/L以上或心電圖疑有高血鉀圖形；③無尿2天或少尿2天以上；④高分解代謝狀態(tài)即有嚴(yán)重創(chuàng)傷或感染等病因，每日血尿素氮升高6mmol/L（20mg/dl）或每日血肌酐升高＞176.8μmol/L（2mg/dl）每日血鉀升高1-2mmol/l或血碳酸氫鹽降低＞2mmol/L；⑤血尿素氮＞50mg/dl；⑥少尿2天。并伴有下列任何一項(xiàng)者：A、體液潴留，如眼結(jié)膜水腫，胸腔積液，心臟奔馬律或中心靜脈壓高于正常；B、持續(xù)嘔吐或煩躁，嗜睡等尿毒癥癥狀；C、血肌酐442μmol/L（5mg/dl）以上；D、血清鉀5.5mmol/L以上。

2．慢性腎功能衰竭：①Ccr 5-10ml/min開始透析，糖尿病患者可提早至15ml/min；②出現(xiàn)水潴留、心力衰竭或尿毒癥性心包炎；③有難以控制的高血壓和高磷血癥，臨床及X線檢查發(fā)現(xiàn)軟組織鈣化。

三．腎臟、心臟瓣膜、造血干細(xì)胞移植后的抗排異治療

準(zhǔn)入范圍：

進(jìn)行腎臟、心臟瓣膜、造血干細(xì)胞移植術(shù)后，需門診長期進(jìn)行抗排異治療。

四．糖尿病1型、糖尿病2型

準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)：

有糖尿病癥狀+具備以下任何一項(xiàng)者：

1．一日中任何時(shí)候血糖≥11.1mmoL/L者

2．空腹血糖≥7.0mmoL/L者

3．空腹血糖＜7.0mmoL/L，但OGTT(口服75g葡萄糖耐量試驗(yàn)2小時(shí)血糖)≥11.1 mmoL/L者

五、系統(tǒng)性紅斑狼瘡

符合美國風(fēng)濕病學(xué)（ARA）診斷標(biāo)準(zhǔn)，并有1個(gè)或1個(gè)以上臟器損害的中、重度病人。

附ARA診斷標(biāo)準(zhǔn)：

（一）顴頰部紅斑；

（二）盤狀狼瘡；

（三）光敏感；

（四）口腔潰瘍；

（五）非侵蝕性關(guān)節(jié)炎；

（六）蛋白尿（＞0.5g/d）或尿細(xì)胞管型；

（七）癲癇發(fā)作或精神?。?/p>

（八）胸膜炎或心包炎；

（九）溶血性貧血或白細(xì)胞減少（<4000／mm3）或淋巴細(xì)胞減少（<1500／mm3）或血小板減少（<100000／mm3）；

（十）抗ds－DNA抗體或抗Sm抗體或LE細(xì)胞或梅毒血清反應(yīng)假陽性；

（十一）熒光抗核抗體陽性。

符合上述標(biāo)準(zhǔn)中的4項(xiàng)以上（含4項(xiàng)）方可診斷系統(tǒng)性紅斑狼瘡。

六、高血壓病

準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)：1999年WHO/ISH總結(jié)的高血壓臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。

（一）具有二級(jí)醫(yī)院兩年以上相關(guān)病史記載、血壓測量和治療記錄;

（二）1級(jí)高血壓中高危和很高危、2級(jí)高血壓、3級(jí)高血壓患者。

按危險(xiǎn)分層,量化估計(jì)預(yù)后

其他危險(xiǎn)因素和病史 1級(jí)SBP140-159mmHg或DBP90-99mmHg 2級(jí)SBP160-179mmHg或DBP100-109mmHg 3級(jí)SBP≥180mmHg或DBP≥110mmHg

1、無其他危險(xiǎn)因素2、1-2個(gè)危險(xiǎn)因素

3、≥3個(gè)危險(xiǎn)因素或靶器官損害或糖尿病

4、并存情況 低危中危高危很高危 中危中危高危很高危 高危很高危很高危很高危

低危組：高血壓水平1級(jí)，年齡男性<55歲，女性<65歲，無任何其它危險(xiǎn)因素。

中危組：高血壓水平2級(jí)或1-2級(jí)并有1-2個(gè)危險(xiǎn)因素。

高危組：高血壓水平1級(jí)或2級(jí)，兼有3種或更多的危險(xiǎn)因素，兼患靶器官損傷或糖尿病者，或高血壓水平3級(jí)但無其他危險(xiǎn)因素。

很高危組：高血壓水平3級(jí)同時(shí)有1種以上危險(xiǎn)因素或靶器官損害、糖尿病，或高血壓水平1-3級(jí)兼有臨床相關(guān)病變。

附： 影響預(yù)后的因素

心血管疾病的危險(xiǎn)因素 靶器官損害 并存的臨床情況

1.用于危險(xiǎn)性分層的危險(xiǎn)因素收縮壓和舒張壓的水平（1-3級(jí)）男性>55歲女性>65歲吸煙總膽固醇>5.72mmol/L(220mg/dl)糖尿病早發(fā)心血管疾病家族史(發(fā)病年齡男＜55歲,女＜65歲）2.加重預(yù)后的其他危險(xiǎn)因素高密度脂蛋白膽固醇降低低密度脂蛋白膽固醇升高糖尿病伴微白蛋白尿葡萄糖耐量減低肥胖以靜息為主的生活方式血漿纖維蛋白原增高 左心室肥厚(心電圖.超聲心動(dòng)圖或X線)蛋白尿和(或)血漿肌酐濃度輕度升高106-177mmol/L(1.2-2.0mg/dl)超聲或X線證實(shí)有動(dòng)脈粥樣斑塊(頸、髂、股或主動(dòng)脈)視網(wǎng)膜普遍或灶性動(dòng)脈狹窄 腦血管疾病缺血性卒中腦出血短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）心臟疾病心肌梗死心絞痛冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建充血性心力衰竭腎臟疾病糖尿病腎病腎功能衰竭（血肌酐濃度﹥177mmol/L或2.0mg/dl）血管疾病癥狀性動(dòng)脈疾病夾層動(dòng)脈瘤重度高血壓性視網(wǎng)膜病變出血或滲出視神經(jīng)乳頭水腫

七、冠心病

準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)：

具有心絞痛的臨床表現(xiàn)，有靜息性缺血性心電圖改變或動(dòng)態(tài)心電圖改變有缺血，或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性，有多種危險(xiǎn)因素存在。且必須具備以下四條之一者。

1．以往冠狀動(dòng)脈造（顯）影陽性，狹窄≥50%；

2．有明確急性心肌梗塞病史；

3．超聲心動(dòng)圖有典型節(jié)段性改變或核素掃描證實(shí)有相關(guān)出血；

4．有心臟增大，心力衰竭和心律失常，且冠狀動(dòng)脈造影陽性，狹窄≥50%。

八、風(fēng)濕性心瓣膜病

必須具備超聲心動(dòng)圖（彩多）的標(biāo)準(zhǔn)：有風(fēng)心病特異性瓣膜改變?？梢姸獍瓴∽兓蚨獍瓴∽兒喜⒅鲃?dòng)脈瓣病變；由于瓣膜交界處融合、粘連，瓣膜增厚、變硬、鈣化，使瓣膜狹窄、關(guān)閉不全，或狹窄伴關(guān)閉不全；可見心房或心室肥大。

九、腦血管意外后遺癥（腦梗死、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血后遺癥）

準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)：

急性起病或亞急性起病，經(jīng)CT、MRI或CSF檢查確診的腦梗死、腦出血及蛛網(wǎng)膜下腔出血，臨床表現(xiàn)為局灶性神經(jīng)功能缺失（如肢體癱瘓、感覺障礙、顱神經(jīng)障礙、失語等），或全腦彌漫性神經(jīng)功能障礙（如昏迷）。經(jīng)臨床治療一月后仍遺留以下癥狀和體征：

1．意識(shí)障礙 Glasgow（GCS）昏迷量表評(píng)定＜8分。

2．運(yùn)動(dòng)障礙 中樞性肢癱①肌力：Ⅲ級(jí)肌力及其以下。②肌張力：Ashworth痙攣量表評(píng)定>1級(jí)；③平衡功能：Fugl-Meyery平衡量表評(píng)定＜14分或Berg平衡量表評(píng)定＜44分；④體感誘發(fā)電位和運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位異常。

3．語言障礙及吞咽障礙 ①北京醫(yī)科大學(xué)漢語失語成套測驗(yàn)（ABC）和北京醫(yī)院漢語失語癥檢查法評(píng)分<總分的85％；②洼田飲水試驗(yàn)評(píng)定<4級(jí)；③腦干誘發(fā)電位異常。包括失讀，失寫，失聽和構(gòu)音及吞咽障礙等癥狀。

4．認(rèn)知障礙 ①簡易精神狀態(tài)檢查(MMSE)<24分；②長谷川癡呆量表評(píng)分<20分；韋氏記憶量表評(píng)分<總分的85％；③包括失用和失認(rèn)等癥狀。

十、支氣管哮喘、慢性支氣管炎伴阻塞性肺氣腫、慢性肺源性心臟病

（一）支氣管哮喘

準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)：

1．癥狀：反復(fù)發(fā)作性喘息、咳嗽、呼吸困難、胸悶。

2．體征：緩解期查體可無陽性體征，發(fā)作時(shí)兩肺聞及哮鳴音，肺部感染者可聞及濕性羅音，持續(xù)嚴(yán)重發(fā)作者可有紫紺，甚至呼吸循環(huán)衰竭。

3．癥狀不典型（如無明顯喘息或體征）應(yīng)至少具備以下一項(xiàng)試驗(yàn)陽性。A.支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性。B.支氣管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)陽性（一秒鐘有力呼氣容積（FVE1）增加15%以上，且FVE1增加絕對(duì)值>200ml）。C.最大呼氣流量（PEF）日內(nèi)變異率或晝夜波動(dòng)率≥20%。

（二）慢性支氣管炎伴阻塞性肺氣腫

準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)：須同時(shí)符合慢性支氣管炎和阻塞性肺氣腫的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1．慢性支氣管炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：

①咳嗽、咳痰或伴喘息反復(fù)發(fā)作，每年發(fā)病持續(xù)時(shí)間至少3個(gè)月，并連續(xù)2年以上。

②查體：肺部可正?；蚝粑舸植?，喘息型可聞及哮鳴音，細(xì)菌感染時(shí)，可出現(xiàn)濕羅音。

2．阻塞性肺氣腫診斷標(biāo)準(zhǔn)：必須具備第⑤條。

①有慢性支氣管炎、支氣管哮喘等病史；

②發(fā)病緩慢，反復(fù)咳嗽、咳痰等。早期在勞動(dòng)時(shí)有氣短，隨病情進(jìn)展而加重，并伴有疲乏、體重減輕、紫紺及勞動(dòng)力喪失；

③查體：典型者有桶狀胸，胸廓呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，語音震顫減弱，叩診呈過渡清音，心混濁音界縮小或消失，肝濁音界下移，聽診呼吸音減弱；

④胸部X線檢查：肺野透光度增強(qiáng)，周圍血管影象減少、變細(xì)，膈肌下降、變平，活動(dòng)度減弱，肋骨走行變平，肋間隙增寬，心影垂直、狹長，或有肺大泡；

⑤肺功能檢查：殘氣容積／肺總量（RV／TLC）＞35％，第一秒用力呼氣量／用力肺活量（FEV1／FVC）＜60％，最大通氣量（MVV）占預(yù)計(jì)值百分比＜80％。

（三）慢性肺源性心臟病

準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)：

1．有慢性支氣管炎、肺氣腫及其它肺胸疾病或肺血管疾病史。

2．有咳嗽、咳痰、氣喘癥狀及肺氣腫、右心功能不全體征。

3．肺動(dòng)脈高壓、右心室增大的診斷依據(jù)：

（1）胸部X線表現(xiàn)：

①右肺下動(dòng)脈干擴(kuò)張，橫徑≥15mm，右肺下動(dòng)脈橫徑下氣管橫徑比值≥1.07，動(dòng)態(tài)觀察較原右肺下動(dòng)脈干增寬2mm以上。

②右心室增大（結(jié)合不同體位判斷）。

（2）心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)

①額面平均電軸≥90°

②V1R/S≥1

③重度順鐘向轉(zhuǎn)位V5R/S≤1 ④RV1+SV5＞10.5Mv ⑤AVR R/S或R/Q≥1

⑥V1-3呈QS、Qr、qr（需除外心肌梗死）

⑦肺型P波：電壓≥0.22mV，或電壓≥0.22mV，呈尖峰型，結(jié)合P電軸＞+80°，或當(dāng)?shù)碗妷簳r(shí)P電壓＞1/2R，呈尖峰型，結(jié)合電軸＞+80°。

十一、肝硬化（失代償期）

準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)：1+2+3。

1．慢性肝病病史

2．肝功能減退表現(xiàn)：任意2條

①轉(zhuǎn)氨酶升高，AST/ALT>1.2 ②凝血酶原時(shí)間延長

③白蛋白降低，血球蛋白比例倒置

④總膽紅素>17.1umol/L

3．門脈高壓表現(xiàn)：任意2條

①腹水

②門靜脈主干>1.3cm，脾靜脈>0.8cm ③食管胃底靜脈曲張

4．病理學(xué)依據(jù)（可無）

十二、再生障礙性貧血

準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)：

（一）全血細(xì)胞減少，網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對(duì)值減少；

（二）一般無肝脾腫大；

（三）骨髓至少1個(gè)部位增生減低或重度減低（如增生活躍，須有巨核細(xì)胞明顯減少），骨髓小粒非造血細(xì)胞增多（有條件者作骨髓活檢等檢查，顯示造血組織減少，脂肪組織增加等）；

（四）能除外其它引起全血細(xì)胞減少的疾病。如陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥、骨髓增生異常綜合癥中的難治性貧血、急性造血功能停滯、骨髓纖維化、急性白血病、惡性組織細(xì)胞病等；

（五）一般抗貧血藥物治療無效。

十三、精神分裂癥、心境障礙（抑郁躁狂癥）、偏執(zhí)性精神障礙

準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)：

精神分裂癥、心境障礙（抑郁躁狂癥）、偏執(zhí)性精神障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)見《CCMD-3中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》。

（一）精神分裂癥：

1．癥狀標(biāo)準(zhǔn)：

① 聯(lián)想障礙;② 妄想；

③ 情感障礙;④ 幻聽；

⑤ 行為障礙；

⑥ 意志減退。

2．病程標(biāo)準(zhǔn)：精神障礙的病期至少持續(xù)3月；

3．排除標(biāo)準(zhǔn)：以上癥狀非由腦器質(zhì)性精神障礙、軀體疾病所致精神障礙、精神活性物質(zhì)和非依賴性物質(zhì)所致精神障礙。

（二）偏執(zhí)型精神障礙(妄想型精神障礙)

1．癥狀標(biāo)準(zhǔn)：以系統(tǒng)妄想為主要癥狀，內(nèi)容較固定，并有一定的現(xiàn)實(shí)性，不經(jīng)了解，難辨真?zhèn)巍Ｖ饕憩F(xiàn)為被害、嫉妒、夸大、疑病或鐘情等內(nèi)容；

2．病程標(biāo)準(zhǔn)：符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)至少已持續(xù)3個(gè)月；

3．排除標(biāo)準(zhǔn)：排除器質(zhì)性精神障礙，精神活性物質(zhì)和非成癮物質(zhì)所致精神障礙、分裂癥或情感性精神障礙。

（三）心境障礙(躁狂抑郁癥)：躁狂發(fā)作、雙相障礙、抑郁發(fā)作

1．躁狂發(fā)作：符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn)至少持續(xù)1周；

2．雙相障礙：目前發(fā)作符合某一型躁狂或抑郁標(biāo)準(zhǔn)，以前有相反的臨床相或混合性發(fā)作，如在躁狂發(fā)作后又有抑郁發(fā)作或混合性發(fā)作；

3．抑郁發(fā)作：符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn)至少已持續(xù)2周；

4．排除器質(zhì)性精神障礙，精神活性物質(zhì)和非成癮物質(zhì)所致躁狂或抑郁。

十四、結(jié)核?。ǚ谓Y(jié)核、肺外結(jié)核）

準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)：

（一）肺結(jié)核的確診標(biāo)準(zhǔn)：

1．結(jié)核主要臨床表現(xiàn)；

2．痰菌檢查結(jié)果陽性；

3．胸片檢查：滲出型和滲出增生型病灶、干酪性肺炎、干酪灶和空洞（除凈化空洞外）為活動(dòng)性的特征性主要征象；未達(dá)到完全性增生或纖維鈣化時(shí)仍屬活動(dòng)性征象。增生型病灶、纖維包裹緊密的干酪硬結(jié)灶和纖維鈣化灶屬非活動(dòng)性病變。

（二）肺外結(jié)核病的診斷必須根據(jù)病情和相關(guān)檢查（如結(jié)腸鏡、腹腔鏡檢查、泌尿系統(tǒng)造影、腦脊液等檢查）做出。

第五篇：成都市門診特殊疾病辦理流程

成都市門診特殊疾病辦理流程

一、辦理

1.初次辦理： 需要辦理門診特殊疾病的人員根據(jù)《初次申辦門診特殊疾病辦理須知》，辦理相關(guān)疾病的病情證明和檢查報(bào)告。詳情請(qǐng)點(diǎn)擊《初次申辦門診特殊疾病辦理須知》。（本條只針對(duì)初次辦理門診特殊疾病的參保人員）

2.初次辦理或再次辦理： 參保人員根據(jù)自己的病情，選擇一家市醫(yī)保局定點(diǎn)的醫(yī)院作為本次辦理門診特殊疾病的治療醫(yī)院，到該院的門診醫(yī)療辦公室領(lǐng)取空白的《成都市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾病門診審批表》。

3.醫(yī)生根據(jù)病情，如實(shí)填寫病情診斷、治療項(xiàng)目、檢查項(xiàng)目、藥品名稱（含用法）、預(yù)計(jì)每月費(fèi)用及3個(gè)月的費(fèi)用總額，由該院醫(yī)保辦或醫(yī)務(wù)處或門診醫(yī)療辦公室進(jìn)行審批、簽署意見并蓋章。4.中斷治療6個(gè)月（含）以上，如需繼續(xù)治療，參照初次辦理的程序（第1條）進(jìn)行辦理。

5.病人在住院期間，不能辦理門診特殊疾病。辦理特殊疾病期間如病情變化需要住院，可以根據(jù)病情選擇市醫(yī)保局定點(diǎn)的任何一家醫(yī)院住院治療，住院費(fèi)用按住院的相關(guān)程序予以報(bào)銷。6.市醫(yī)保局就報(bào)銷范圍、有效時(shí)間范圍、方式等簽署審批意見。

7.肺結(jié)核病門診特殊疾病的相關(guān)手續(xù)直接在結(jié)核病?？漆t(yī)院辦理，市醫(yī)保局特殊疾病窗口不予受理。

二、治療

8.門診特殊疾病須使用統(tǒng)一印制的門診特殊疾病專用病歷和處方（由醫(yī)院提供），每張?zhí)幏降乃幜孔铋L不得超過15天。超時(shí)超量開藥或與病情不相符以及未按規(guī)定辦理產(chǎn)生的費(fèi)用等，統(tǒng)籌基金不予支付。9.門診特殊疾病如在審批期內(nèi)確需更換治療和/或用藥方案，需辦理由相應(yīng)科室主管醫(yī)師填寫的《門診特殊疾病治療和用藥更改申請(qǐng)表》，并由科主任同意后加蓋醫(yī)院公章，然后與《成都市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾病門診審批表》的個(gè)人聯(lián)（紅聯(lián)）一起交市醫(yī)保局審核處審批，確定更改有效時(shí)間。若是增加疾病，還需符合《初次申辦門診特殊疾病辦理須知》的相關(guān)規(guī)定。

三、報(bào)銷所帶資料

10．（1）門診特殊疾病審批表；

（2）財(cái)政部門制作或監(jiān)制的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)專用票據(jù)；

（3）門診特殊疾病專用病歷處方，檢查、化驗(yàn)報(bào)告單，藥品和治療項(xiàng)目價(jià)格費(fèi)用清單；（4）病員本人的成都市建行、農(nóng)行或工行活期儲(chǔ)蓄存折；（5）社?？ā⑸矸葑C，若是代辦人辦理，還需代辦人身份證；

（6）在門診特殊疾病期間，若又住院的，需一并帶上住院費(fèi)用明細(xì)清單。

四、報(bào)銷

11．費(fèi)用由個(gè)人先墊付，期滿之日起3個(gè)月內(nèi)前來報(bào)銷，逾期不予受理。

12．精神類疾病，符合精神疾病分類（CCMD—3）0—3類的，每6個(gè)月審批、報(bào)銷一次，報(bào)銷時(shí)不支付起付線。在報(bào)銷后，若需繼續(xù)治療，需重新辦理申報(bào)和審批手續(xù)。

13．除上述第11條[精神疾病分類（CCMD—3）0—3類]之外的疾病，每3月報(bào)銷一次，報(bào)銷時(shí)要支付起付線。在報(bào)銷后，若需繼續(xù)治療，需重新辦理申報(bào)和審批手續(xù)。

14．報(bào)銷在市醫(yī)保局基本醫(yī)療處辦理。門診特殊疾病的報(bào)銷政策與住院的報(bào)銷政策一致。每次報(bào)銷金額=（每3個(gè)月門診費(fèi)用總額—自費(fèi)部分—自付部分—該院起付線）×[(年齡×0.2+75)÷100]。15．起付線標(biāo)準(zhǔn) 三級(jí)醫(yī)院：970元； 二級(jí)醫(yī)院：580元； 一級(jí)醫(yī)院：360元。

16．辦理特殊疾病期間若又住院的，其在住院期間產(chǎn)生了與特殊疾病門診相重復(fù)的費(fèi)用，在特殊疾病報(bào)銷時(shí)，統(tǒng)籌基金不予支付。

五、異地醫(yī)療 17．參加我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的單位在異地的分支機(jī)構(gòu)和異地安置的職工，符合本辦法規(guī)定的特殊疾病患者，到市醫(yī)保局審核處領(lǐng)取《成都市異地分支機(jī)構(gòu)及退休安置人員特殊疾病門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)登記表》，在所在地選一家社保定點(diǎn)醫(yī)院。選定的醫(yī)院在《登記表》上簽章，并經(jīng)選定的醫(yī)院所屬的社保部門同意并簽章后，方可在所選擇的醫(yī)院就診。醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人先墊付，3（6）個(gè)月期滿后，到市醫(yī)保局審核處辦理相關(guān)報(bào)銷手續(xù)。《成都市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾病門診審批表》不需醫(yī)院簽章，報(bào)銷時(shí)在醫(yī)保局填寫，由醫(yī)保局直接審核報(bào)銷。

提示：請(qǐng)把本次醫(yī)保局審批并蓋章的特殊疾病門診審批表（紅色）復(fù)印一張，期滿后續(xù)辦特殊疾病門診審批業(yè)務(wù)時(shí)一起帶來，以便審批工作。