第一篇：低溫治療重型顱腦損傷病人的護理
低溫治療重型顱腦損傷病人的護理
文章來源：中國護士網 發表時間：2005-03-10 11:39:00 關鍵字： 顱腦損傷 低溫 護理
摘要 為了降低重型顱腦損傷病人的致殘率和病死率，于1997年11月至1999年4月，采用低溫療法(34～36℃)治療30例。低溫治療期間密切觀察意識、瞳孔、生命體征、顱內壓的變化及上消化道出血征象，發現異常及時處置；加強基礎護理和氣管切開護理，嚴格無菌操作，預防褥瘡及感染。結果，痊愈11例，輕殘6例，中、重殘4例，死亡9例，較1997年11月以前同類病人的病死率下降了16%。低溫治療可使病人保持自主呼吸，生命體征變化幅度減小，病死率降低。
Key words craniocerebral injury low temperature nursing care
據報道，亞低溫(28～35℃)能顯著減輕腦水腫，促進神經功能恢復，有效控制顱內壓，促進腦損傷病情的恢復［1］。但進行亞低溫治療常須以呼吸機輔助呼吸，條件要求高，觀察難度大。為解決這一問題，我院1997年11月至1999年4月采用一般低溫(34～36℃)治療30例重型顱腦損傷病人，同樣取得了滿意療效。護理報告如下。1 臨床資料
30例中男19例，女11例，年齡17～50歲。交通事故傷26例，高空墜落傷2例，機器壓傷2例。入院時體溫36.8～39.4℃；深昏迷14例，中昏迷7例，淺昏迷9例；雙側瞳孔散大9例，雙側瞳孔縮小5例，一側瞳孔散大16例。GCS評分3～5分14例，6～8分16例。頭顱CT檢查：硬膜下血腫11例，硬膜外血腫10例，多發血腫6例，后顱窩血腫3例。入院后行手術治療25例，保守治療5例。
降溫方法
5例保守治療病人在入院后6 h內施行降溫；25例術畢即予降溫。30例均用RC-2000 Ⅱ型降溫毯(簡稱冰毯機)，同時給予冬眠治療，根據降溫效果決定是否加用冰袋。本組25例肛溫＜38.5℃者應用冰毯機，同時1次/8h肌注復方冬眠靈50 mg，24 h后15例肛溫降至36℃以下；10例肛溫36～37.3℃，經加用冰袋冰敷2 d后肛溫控制在35.2～36℃。5例中樞性高熱病人應用冰毯機，同時靜脈滴注5%葡萄糖注射液150 ml加冬眠Ⅰ號半量，1次/12 h，并加用冰袋冰敷，48 h肛溫仍在37℃以上，經胃內注入冰鹽水60 ml，1次/4 h，2 d后肛溫控制在36～36.8 ℃。
病人顱內壓正常達24 h，生命體征平穩(P 60～120次/min，R 14～24次/min，BP 12～17/6～13 kPa)3 d后，停止低溫治療。先撤除冬眠藥物和冰袋，將冰毯機溫度調至36～37℃，使用2～3 d，讓其自然復溫，再撤除冰毯機。3 結果
30例病人用一般低溫治療2～3 d后，其中25例肛溫達到目標溫度(34～36℃)，5例肛溫維持在36～36.8℃。停止低溫治療1 d后，14例體溫保持在正常范圍；12例體溫有所上升(37.4～38.8℃)，持續使用冰袋冰敷3～8 d后8例體溫正常，4例仍高熱；4例體溫不升。復查頭顱CT：21例病人顱內血腫較前吸收好轉，9例較前增大。30例病人住院7～603 d，痊愈(恢復勞動力)11例，輕殘(活動有障礙)6例，中、重殘(生活部分自理，不能自理或植物人)4例，死亡9例。低溫治療后病人病死率30%，較1997年11月以前同類病人的病死率(46%)下降了16%。
臨床觀察與護理
4.1 溫度的觀察 min巡視病人1次，了解冰毯機的運轉情況及肛溫變化，慎防冰毯機溫度過冷過熱。病人體溫＜34℃時可引起反射性冠脈收縮而導致房室傳導阻滯［2］，應及時調高冰毯機溫度，并予熱水袋保暖。如病人體溫＞36℃，需加用冰袋。
4.2 意識的觀察
顱腦損傷病人的意識變化往往早于瞳孔和其它生命體征的變化。因此，當病人由嗜睡轉為淺昏迷或四肢原來能屈動，現在四肢伸直內翻或無反應，表示病情加重，應立即通知醫生；當病人由淺昏迷轉為昏睡，四肢有屈動，說明病人在恢復之中，預后較好。本組中16例病人發生意識障礙加重現象，由于及時發現，均得到相應的救治。
4.3 瞳孔的觀察 min觀察瞳孔1次，如雙側或一側瞳孔進行性散大，另一側瞳孔縮小，均表明腦疝已經形成，應立即通知醫生處理。如一側或雙側瞳孔回縮，則表示病人正在恢復之中。
4.4 生命體征的觀察
本組30例均采用美國惠普多參數監護儀進行監護，每30 min自動測血壓1次，做好詳細記錄。當顱內壓增高時，可表現為“兩慢一高”的規律，即脈搏慢而洪大，呼吸深慢，血壓升高［3］。因杜冷丁與冬眠靈均有降壓及抑制呼吸的作用，可引起體位性低血壓和呼吸抑制，如有變化應立即通知醫生或停止使用該藥。
4.5 顱內壓監測
顱內壓正常值為0.67～2 kPa，超過此值即屬顱內壓增高。25例手術病人術后均置顱內壓探頭進行顱內壓監護。如顱內壓超過2 kPa，應立即報告醫生處理；當顱內壓波動明顯時，應檢查纖維探頭固定是否牢固，是否因病人體位變動牽拉探頭等；如顱內壓持續升高，提示腦腫脹、腦水腫嚴重。本組9例顱內壓持續升高，經脫水降腦壓等處理無效死亡。
4.6 呼吸道護理
冬眠后病人咳嗽反射及吞咽反射減弱，痰液不易排出，口、鼻、咽腔的分泌物、血液、嘔吐物易進入下呼吸道，極易造成肺部感染。因此，進行氣管切開護理時，嚴格無菌操作，采用2%戊二醛溶液浸泡氣管內套管60 min，每周更換消毒液及做細菌培養1次，使用一次性吸痰管。每次吸痰前從氣管內滴入慶大霉素溶液(0.9%氯化鈉注射液500 ml加慶大霉素注射液24萬U)5～10 ml，吸痰后再滴入10～15滴。常規做超聲霧化吸入。本組26例氣管切開中5例發生肺部感染，經用慶大霉素溶液連續灌洗3 d后感染被控制。灌洗方法：用注射器從氣管內快速注入慶大霉素溶液30～40 ml后，立即翻身拍背，1～2 min后吸出液體及痰，2～3次/d，至肺部感染控制為止。如病人嗆咳，即吸出液體，以免引起窒息。
4.7 上消化道出血的護理
重型顱腦損傷常并發神經源性、應激性胃腸道出血，大出血可導致休克與衰竭。因此，30例病人均于入院后第1天置胃管，每2 h 1次觀察胃液性質及量，常規應用制酸藥。當吸出淺咖啡色液體時，提示少量胃出血，須做好止血準備；如吸出深咖啡色或紅色液體，示出血量較大，立即從胃管內注入冰生理鹽水60 ml加凝血酶2 000 U或加去甲腎上腺素注射液4～8 mg及吉胃樂凝膠40 g，1次/3 h交替注入，出血控制后停藥。重病人胃出血往往反復發生，須密切觀察。出血之前病人多有呼吸異常、缺氧、呃逆等現象，如發現以上變化應查明原因。本組10例吸出淺咖啡色液體，4例吸出深咖啡色液體，2例吸出鮮紅色液體，經以上治療后出血均得到控制。
低溫能有效控制顱內壓，減輕腦水腫，降低腦組織耗氧量。近年來，低溫治療已成為重型顱腦損傷病人的最佳治療方法，并在國內外廣泛開展。行之有效的低溫治療是病人早期恢復健康的關鍵，只有做到嚴密的觀察，細致的護理，才能預防和減少并發癥的發生，達到預期療效。張小燕(深圳市寶安區西鄉人民醫院腦外科，深圳 518102)趙欣(深圳市寶安區西鄉人民醫院腦外科，深圳 518102)
第二篇：亞低溫治療重型顱腦損傷的護理
亞低溫治療重型顱腦損傷的護理
廣東省深圳市寶安區沙井人民醫院神經外科（518104）黃銀曉
[摘 要] 目的:探討亞低溫治療重型顱腦損傷期間的監測與護理要點。方法: 嚴密觀察32例實施亞低溫治療的重型顱腦損傷患者的神志、瞳孔、生命體征及顱內壓變化；加強對呼吸道、消化道、泌尿道及亞低溫腦保護的護理,給予營養支持,預防各種并發癥。結果 按GOS恢復評級：良好15例,中殘7例,重殘3例,植物生存2例,死亡5例。結論:亞低溫治療期間結合正確的護理, 能有效降低顱內壓，維持正常的腦灌注壓及低腦細胞代謝,減輕腦缺血缺氧損害,有利于腦功能的恢復, 能改善重型顱腦損傷患者的預后,提高生存質量。
[關鍵詞] 亞低溫;重型顱腦損傷;護理
顱腦損傷發生率僅次于四肢骨折，由于傷及中樞神經系統而發生較高的死亡率和致殘率。亞低溫(32～35 ℃)治療能顯著減輕腦水腫,促進神經功能恢復,有效控制顱內壓[ 1 ]。對重型顱腦損傷患者早期實施亞低溫療法,配合有效的護理方法能明顯提高搶救成功率,改善治療效果,降低死亡率，有效提高患者的生活質量。本科自2007年10月至2009年7月護理此類患者32例，現總結如下。1 臨床資料
本組患者32例,男19例,女13例,年齡18～52歲,平均年齡31歲。32例患者入院時格拉斯哥昏迷計分法（Glasgow coma scale,GCS）值均≤8分, 均經顱腦CT檢查證實有腦挫裂傷,有手術指征者則先行手術，術后再行亞低溫治療。結果：按GOS恢復評級：良好15例,中殘7例,重殘3例,植物生存2例,死亡5例。2 亞低溫治療方法
降溫方法及時程：所有病人均行氣管切開(或氣管插管)及呼吸機輔助（或控制）呼吸，冰毯冰袋全身降溫，靜脈注射復方冬眠合劑（生理鹽水50ml+異丙嗪100mg+氯丙嗪100mg用微量注射泵24 h持續泵入）,肌松藥用萬可松（首次靜注6-8mg，維持劑量每次給藥2mg或用靜脈微量輸液泵持續靜注）, 冬眠肌松藥物用量及速度依據患者體溫、心率、血壓、肌張力等調節，將患者肛溫降至32-350C，維持1-7天，顱內壓正常后停止降溫。復溫:采用緩慢自然復溫,先撤去物理降溫,讓體溫自然恢復，并逐漸減少肌松藥及冬眠鎮靜劑用量至停用，恢復自主呼吸。3 護理要點 3．1 病室環境
亞低溫治療的病人因冬眠藥抑制丘腦下部體溫調節中樞，其自身調節體溫功
能減弱，病室溫度應盡量減少波動，一般室溫控制在20～24 ℃左右，室溫過高過低都不利于病人體溫的穩定。保持病室安靜、室內空氣新鮮,每日通風兩次，每次30分鐘，限制探視，定時進行室內空氣消毒,凈化室內空氣,以減少感染的發生。有條件的能在層流病房進行亞低溫治療最好，這樣可以減少感染。遵醫囑按時使用抗生素，并注意觀察藥物療效及副作用。3．2 病情觀察
嚴密觀察意識、瞳孔、生命體征、血氧飽和度及顱內壓變化，每班定時行GCS值評分，注意水電解質平衡。定期查血氣分析，根據血氣分析結果及時調整呼吸機參數；注意觀察病人的心率、心律、血壓、肢端循環等變化, 患者出現面色蒼白、血壓下降、肢端發紺、心律不齊,說明微循環障礙,冬眠過深或體溫過低,應立即停用冬眠藥物并給予保暖,糾正水電解質平衡,必要時使用血管活性藥物（可用多巴胺、阿拉明等）,改善微循環，以維持血壓在相對正常水平；顱內壓維持在20mmHg以下，當顱內壓持續過高，應及時報告醫生；當顱內壓無明確原因（如寒戰、抽搐等）突然升高應排除遲發顱內血腫。3．3 體溫控制
嚴密觀察降溫毯顯示屏肛溫變化,必要時測量腋溫進行對照,準確了解患者的體溫狀況。合理使用冬眠肌松藥物結合冰毯全身降溫，一般6～8小時可將患者肛溫降至35℃以下。一般情況下,應保持患者的肛溫在32～35℃，此時降顱壓效果最佳。若體溫超過36℃,則效果較差,若低于32℃,易引起低血壓和心律失常等并發癥。對于體溫過低者,應適當減少冬眠合劑的量,必要時暫停使用,并予加蓋被子、熱水袋等保暖措施。亞低溫治療過程中易出現寒戰，寒戰時耗氧量可增加100% ～300%,并產生熱量,對降溫不利[ 2 ]，并且會使顱內壓升高，因此要及時控制。當患者出現寒戰時，要及時調整肌松藥、冬眠合劑用量。3．4 呼吸檢測及人工氣道護理
亞低溫治療由于鎮靜藥的應用可抑制咳嗽吞咽反射,分泌物易潴留，易引起肺部感染及呼吸道不通暢,導致患者缺氧,不能滿足人體正常代謝的需要,可直接或間接地加重腦水腫,從而進一步引起顱內壓升高,加重繼發性腦損害。因此,應做好以下保持呼吸道通暢的工作:（1）保持氣管切開周圍皮膚干燥、清潔，隨時更換紗布，加強翻身拍背及胸部電按摩促使痰液排出，及時吸痰，嚴格無菌操作。每次吸痰時間不超過15 s,吸痰前后給予純氧,防止腦缺氧。觀察痰液的性質、顏色，吸痰后聽診肺部評價吸痰效果。痰液粘稠不易吸出者，吸痰前抽5～10 ml
生理鹽水沖洗氣道,進行灌洗后吸痰,以便于將痰徹底吸出。（2）加強呼吸道的濕化, 給予霧化吸入Q6 h /次, 霧化吸入器加排痰藥（如鹽酸氨溴索注射液，糜蛋白酶等），防止痰痂形成。定時更換及添加呼吸機濕化瓶的蒸餾水和傾倒呼吸機管道集化瓶的液體,調整好濕化溫度(32～35℃)并保持機械通氣通暢,防止阻塞、脫管等，每三天更換呼吸機管道一次。若亞低溫治療過程中病人出現呼吸困難、發紺、吸氣“三凹征”,呼吸機頻繁氣道阻力報警,聽診氣道內有干鳴音,提示呼吸道梗阻。此時應及時吸痰，清除呼吸道分泌物,保持呼吸道通暢。3.5 循環系統的觀察
嚴密觀察循環系統的功能,其中主要有中心靜脈壓、血壓、脈搏、肢端循環及面色等等。氯丙嗪有擴張血管作用，冬眠過深可出現心率快、血壓下降等表現，此時應減慢冬眠合劑的輸注速度，加快補液。腦灌注壓=平均動脈壓-顱內壓，維持正常的腦血液灌注,有賴于正常的平均動脈壓與腦血流的自動調節, 因此要密切觀察血壓變化，成人收縮壓應穩定120mmHg左右,不低于90mmHg,保持平均動脈壓在80mmHg以上,才能維持有效的腦灌注壓[3]，維持腦血流灌注，減少腦缺血缺氧的發生。3.6 加強營養支持
研究表明重型顱腦損傷和亞低溫治療均可降低人體的免疫功能,因此,加強亞低溫治療患者的營養支持尤為重要。營支持途徑包括胃腸內營養及胃腸外營養。由于實施腸內營養有利于維護腸屏障功能，減少腸源性全身感染，有利于免疫功能的調控[4]，傷后48～72小時后即給腸內營養。為了讓腸道逐漸適應，初始腸內營養僅給總能量的1/3，腸道適應后逐漸增量；為減少不良反應腸內營養采用輸液泵控制持續輸入,輸液恒溫器加溫.腸內營養供能不足時采用胃腸外營養補充，胃腸外靜脈給予脂肪乳、復方氨基酸及復合維生素制劑等;重型顱腦損傷機體的應激反應可引起消化道出血，所以鼻飼前應回抽胃內容物判斷是否有胃潴留或胃出血,胃潴留> 60 ml應減少鼻飼量延長鼻飼間隔時間,消化道大出血時應鼻飼止血藥、冰鹽水等,同時應嚴密觀察血壓、脈搏、呼吸的變化,做好配血輸血的準備,以防發生出血性休克。3.7 加強基礎護理
由于冬眠鎮靜藥的應用，病人對外界刺激反應差,應做好病人的皮膚、口腔、泌尿道護理。留置導尿管者每天兩次行會陰抹洗、用碘伏消毒尿道口，觀察尿道口有無紅、腫、熱、痛，保持會陰部清潔，觀察尿的顏色、性質、量，每月定時
更換一次尿管，防止泌尿系統感染；每天行口腔護理2次,防止口腔潰瘍感染。降溫毯不能直接接觸患者皮膚,應1～2 h翻身拍背1次,并按摩受壓部位,常規使用氣墊床,防止凍傷和壓瘡的發生；采用頭高15～300以維持靜脈回流,降低顱內壓，同時注意妥善管理各種管道,保持各管道通暢，以防牽拉、扭曲、受壓等造成引流不通暢而引起顱內壓增高,加重腦組織繼發性害。特別是降溫毯肛溫傳感器,要妥善固定,防止脫落或滑出,影響測溫效果。保持大便通暢，2天未解大便予使用緩瀉劑，必要時進行保留灌腸。3.8 復溫護理
一般顱內壓正常后開始復溫，目前多采用緩慢自然復溫法。方法是:停用肌松藥，將降溫毯設置溫度升高,采用每1～2日恢復1℃的緩慢升溫方式，復溫速度每小時不超過0.1℃。溫度在35～36℃時，一般需穩定2～3日,讓體溫自然恢復,逐漸減慢至停用冬眠藥物。復溫過程注意觀察顱內壓變化，若顱內壓反跳升高明顯應停止復溫；若體溫不能自然恢復,可加蓋被子、溫水袋等方法協助恢復體溫。4 討論
亞低溫可以降低腦細胞代謝，降低腦組織耗氧量，提高腦組織對缺血缺氧的耐受，從而減輕腦水腫，使患者安全平穩的度過腦水腫高峰期，減輕由腦水腫引起的繼發性腦損害。本組患者在亞低溫治療過程可以觀察到亞低溫治療有明顯的降顱壓作用，說明亞低溫治療可以減輕腦水腫。亞低溫治療重型顱腦損傷與一般不采用亞低溫治療比較要復雜些，但從本組資料看若結合正確的護理措施是安全的，其療效確切,并發癥少, 具有良好的應用前景。
參考文獻
[1] 俞蘭觀,周 祥,何賢妹.重型腦外傷病人選擇性腦亞低溫治療的護理[ J ].中華護理雜志, 2003, 38(6): 437-439.[2] 徐秀群,朱興敏.亞低溫治療重型顱腦損傷的呼吸道管理[ J ].中國誤診學雜志, 2006, 6(22): 4470-4471.[3] 江基堯，朱誠，羅其中.顱腦創傷臨床救治指南[M].上海:第二軍醫大學出版社,2003:16-18.[4] 李寧，于健春.臨床腸內營養及置管新進展[M].北京:中華醫學電子音像出版社,2009:04.
第三篇：重型顱腦損傷病人的護理
重型顱腦損傷是腦外科常見急診，尤其是持續昏迷患者病情復雜多變，并發癥多，護士嚴密的觀察，細致周到的護理，能有效控制疾病的發展和并發癥的發生，促進患者的康復。現將68例重型顱腦損傷持續昏迷患者的護理體會報告如下。臨床資料 我科自2005年9月～2007年9月共收治重型顱腦損傷持續昏迷患者68例，GCS評分均＜8分，其中男56例，女12例，年齡12～80歲，手術治療52例，非手術治療16例，昏迷時間最短12天，最長105天，車禍傷62例，墜落傷6例，腦挫裂傷12例，顱內血腫48例，腦干傷8例，合并其他臟器傷15例，經治療后死亡23例，自動出院12例，植物生存4例，恢復良好29例。
病情觀察
1.生命體征觀察 測呼吸時應注意呼吸的節律、深淺、有無呼吸困難、暫停等情況；對脈搏應注意是洪大有力還是細弱不規則，注意脈壓差是增大還是縮小；如出現血壓上升，脈搏緩慢而有力，呼吸緩慢而深，提示顱內壓增高，應警惕顱內血腫或腦疝；當血壓下降，脈搏增快、細弱、心跳減弱，呼吸由緩慢變為潮式呼吸，提示腦干功能衰竭；如突發呼吸停止、雙側瞳孔散大，提示已發生枕骨大孔疝；如出現高熱、深昏迷，表示丘腦下部受損；體溫逐漸升高且持續不退，提示繼發感染可能；同時要連續監測血氧，定時做血氣分析。
2.意識的觀察 意識障礙程度是判斷顱腦損傷輕重的重要指標之一，護士可通過痛覺刺激、眼球運動以及角膜反射來判斷患者意識障礙程度。如深昏迷患者出現吞咽反射、躲避動作或神志轉為清醒，均提示病情好轉。
3.瞳孔的觀察 瞳孔的變化是反映顱腦損傷及病情變化的重要指征，應15～30分鐘觀察一次，注意要使用聚光的光源，并認真做好記錄，以便和初次測定的結果作對比，利于及時發現病情變化。如傷后一側瞳孔進行性散大、對側肢體癱瘓、意識障礙加重，提示腦組織受壓或腦疝的可能。
4.尿量的觀察 顱腦損傷患者多使用脫水藥物，可通過尿量來觀察判斷降顱壓的效果、觀察病情變化及有無出現并發癥，應準確記錄尿量，如應用20%甘露醇250 ml后4小時應有尿量500～600 ml左右，若平均每小時尿量＜60 ml，則說明降壓效果不佳，或患者有嚴重脫水；2～4小時無尿排出，考慮是否有尿潴留，或合并腎功能衰竭。對尿量減少的患者要及時尋找病因，報告醫生，既要防止過量輸液引起或加重腦水腫，又要保證每日液體的輸入量，同時對尿量異常增多者要警惕尿崩癥。
5.臟器功能觀察 重型顱腦損傷長期昏迷患者對心臟、肺臟、肝臟、腎臟影響很大，應使用心電監護，盡早發現心電圖變化，定期監測肺功能及腎功能，做好記錄，發現異常及時匯報醫生處理。
6.并發癥的觀察 臨床上最常見的并發癥有肺部感染、應激性潰瘍、泌尿系統感染、褥瘡等，因此應加強呼吸道分泌物及呼吸情況的觀察；應激性潰瘍發生率為30%～50%［1］，因此入院后即應留置胃管，每次鼻飼前均先抽吸胃液，定期檢測胃液和大便性質；加強對留置導尿管的消毒，定期檢測小便性質；每2小時翻身叩背一次，并按摩受壓部位以改善血液循環；通過積極的護理手段，有效的預防并減少并發癥的發生。
護理措施
1.常規及呼吸道護理 置患者于重癥監護病房，保持室內空氣清新流通，定時消毒，保證適宜的溫濕度，嚴格控制探視，減少感染機會。保持呼吸道通暢，及時徹底清除口鼻分泌物、血液及嘔吐物。吸痰要徹底，動作要輕柔，頭偏向一側，2小時翻身叩背一次，可常規給予霧化吸入，低流量（2～3升/分）氧氣吸入，深昏迷患者需抬起下頜或放入通氣導管，以免舌根后墜，阻礙呼吸。在采取相應措施后如呼吸仍無改善，血氧飽和度＜90%［2］，痰多且黏稠，出現鼾聲呼吸、呼吸道嚴重梗阻者，及時行氣管插管或氣管切開。
估計意識障礙不能短時間恢復者，常規行氣管切開，呼吸微弱，潮氣量不足者，及時使用呼吸機維持正常呼吸功能，并作血氣分析。
2.各種引流管護理 妥善固定各引流管，引流袋應始終處于引流部位以下，以防引流液逆流，保持引流管通暢，防止扭曲受壓，保持引流管周圍皮膚清潔干燥和引流管密閉，并嚴格記錄引流液量、顏色、性質，發現異常及時報告醫生處理，更換引流袋應嚴格執行無菌操作。
3.臥位護理 將患者頭部抬高15°～30°。以利顱內靜脈回流和減輕腦水腫；對伴有顱底骨折、腦脊液耳鼻漏的患者，頭偏向一側以防污物逆流至顱內感染，盡量減少用力咳嗽、打噴嚏等動作，嚴禁手掏、堵塞鼻腔和耳道，頭部墊無菌小毛巾或無菌紗墊，并隨時更換。定時翻身叩背，更換體位，并按摩受壓部位，防止褥瘡發生。對意識障礙有好轉出現煩燥不安患者，應使用寬布帶約束四肢或安置床擋，防止墜床并對家屬做好解釋工作，同時注意查明患者煩躁是否為非顱腦損傷，如體位不適、高熱、尿潴留等原因所致。
4.低溫療法的護理 重型顱腦損傷持續昏迷患者由于腦血管自身調節功能障礙、顱內壓增高、高熱以及呼吸功能不全、休克等多種因素造成缺氧，加重腦損害，用一般的降溫藥物效果不佳，應早期采用物理降溫聯合冬眠合劑，使其體溫保持在36℃以下，以降低腦部耗氧量，緩解腦缺氧，減輕腦水腫。復溫時采用自然復溫法，整個復溫過程持續24小時，以避免因復溫過快而引起缺氧和腦水腫。
5.使用藥物護理 長期昏迷患者脫水劑應用時間長，易并發水、電解質、酸堿平衡紊亂、急性腎功能衰竭，需加強護理觀察，記錄24小時出入量。使用腦活素、納洛酮、胞二磷膽堿等保護營養腦神經的藥物，應嚴格按醫囑給藥，同時嚴密觀察藥物的副作用。對應用冬眠藥物的患者易致神志障礙加重、呼吸道分泌物墜積，須加強呼吸道護理。注意長期靜脈輸注濃度高、刺激性大、易致靜脈炎的藥物，如20%甘露醇、20%脂肪乳、七葉皂苷鈉等，注意保護靜脈，幾條血管輪流使用，使每條血管都有“休息”的機會，同時可采取邊輸液、邊熱敷的辦法；輸液中選擇靜脈原則是先遠心端，后近心端，先細后粗，先手后足，保留粗大血管以備搶救時急用；一旦發生靜脈炎，立即停止在病變肢體輸液，局部熱敷，抬高患肢。
6.鼻飼護理 重型顱腦損傷長期昏迷患者因昏迷時間長，不能由口進食，機體消耗量增加，無應激性潰瘍3天即可鼻飼營養豐富易消化的流質，流質飲食請營養科配制，并加用腸內營養劑以保護胃腸黏膜，促進機體功能恢復，增強機體抵抗力，防止多臟器功能衰竭。鼻飼時注意床頭抬高至30°，開始以一次半量為宜，溫度38℃～40℃為宜，速度不宜過快，鼻飼后30分鐘內不宜翻身叩背，不宜搬動患者，盡量不吸痰以免發生吸入性肺炎。每日口腔護理2次，鼻飼管每周更換一次。
7.康復護理 患者昏迷期間應堅持做肢體功能鍛煉，每次30分鐘，每天2～3次，以防肌肉萎縮、足下垂及深靜脈血栓形成。同時對家屬做好解釋工作，使家屬有足夠的心理準備，配合治療護理。當患者病情趨向穩定，即可進行促醒療法，如呼喚患者姓名，讓家屬與其交流，給予喜愛的音樂，配合針灸、理療等措施，盡量減少后遺癥，恢復生活自理能力，讓患者出院后能夠盡快適應社會，適應生活，回到工作中去，避免因病成為家庭的累贅。
體會
重型顱腦損傷持續昏迷患者病情重，變化快，病死率在70%～80%［3］。因此要求護士不僅具有良好的心理素質、高度的責任感、專業知識、專業技能，還應具有豐富的實踐經驗、敏銳的觀察力和冷靜的頭腦，要有預見性、針對性、準確性和整體性。治療是一個綜合的過程，不僅需要醫護之間的密切配合，還需要護理配合，這樣才能提高護理質量，保證治療效果，降低顱腦損傷持續昏迷患者的病死率。
第四篇：重型顱腦損傷病人高壓氧治療中的護理
高壓氧治療一般指在高于一個標準大氣壓的環境中吸入高濃度的氧來治療疾病的過程。(以地方大氣壓為準)高壓氧治療能促進細胞有氧代謝的作用;可抗厭氧菌,也可以抗需氧菌;可以減輕水腫;也促進白細胞的殺菌作用,促進某些抗生素的抗菌作用;增加血-腦屏障的通透性;促進有害氣體的排出,調節免疫功能及保健作用。
高壓氧治療適應癥及禁忌癥
適應癥
1、急癥適應癥：
★急性一氧化碳中毒及中毒性腦病 ★急性氣栓癥 ★急性減壓病(急救)★有害氣體(硫化氫、液化石油氣、汽油等)中毒 ★有厭氧茵感染(氣性壞疽、破傷風等)★休克
★視網膜動脈栓塞
★心肺復蘇后急性腦功能障礙〔電擊傷、溺水、自溢窒息等)★腦水腫、肺水腫 ★擠壓傷及擠壓綜合征 ★急性末梢循環障礙 ★重癥脊髓損傷
2、非急癥適應癥： ★冠心病
★心肌梗塞穩定期 ★心肌炎
★支氣管哮喘及喘息性支氣管炎
★腦動脈硬化癥、腦梗塞(腦出血停止后及恢復期)★血管神經性頭痛 ★面神經炎 ★高原適應不全癥 ★腦外傷及其后遺癥
★周圍神經損傷 ★顱內良性腫瘤術后 ★多發性硬化 ★癲癇
★持續性植物狀態 ★斷肢(指、趾)再植術后 ★骨髓炎
★骨折及愈合不良 ★無菌性骨壞死
★慢性皮膚潰瘍(褥瘡、糖尿病性潰瘍)★先天心臟病修復術前后 ★心臟血管架橋術前后 ★麻痹性腸梗阻
★周圍血管性疾病(脈管炎、雷諾氏病、深靜脈血栓形成等)★凍傷 ★燒傷 ★整形術后 ★植皮術后 ★突發性耳聾 ★爆震性耳聾 ★眩暈綜合征 ★視網膜靜脈血栓形成
★中心性漿液性脈絡膜視網膜病變 ★視網膜震蕩 ★視神經萎縮(早期)★糖尿病性眼底病變 ★病毒性腦炎 ★傳染性肝炎 ★消化性潰瘍
★潰瘍性結腸炎 ★運動性損傷 ★放射性損傷
★藥物及化學物品中毒 ★玫瑰糠疹 ★帶狀皰疹 ★結節性紅斑 ★牙周病
★復發性口瘡、潰瘍 ★牙頜正畸術后
★惡性腫瘤(與放療或化療并用)★新生兒窒息及后遺癥 ★胎兒窘息
★小兒腦癱、病毒性腦炎及后遺癥
3、其它
★產科：習慣性流產、胎兒發育遲緩、心臟病分娩前、后 ★各種心律失常 ★神經衰弱、頸椎病 ★腦膜炎及其后遺癥 ★成人呼吸窘迫癥 ★進行性肌營養不良 ★帕金森病及帕金森氏綜合癥
禁忌癥
1、絕對禁忌癥
★未經處理的氣胸、縱隔氣腫 ★活動性出血及出血性疾病 ★氧敏感試驗陽性及氧中毒史 ★結核性空洞形成并咯血
★Ⅱο以上心臟傳導阻滯
2、相對禁忌癥 ★重癥上呼吸道感染 ★重度肺氣腫、肺大泡 ★重度鼻竇炎
★ 未經處理的惡性腫瘤 ★視網膜脫離 ★病態竇房結綜合征 ★心動過緩 ★化膿性中耳炎 ★咽鼓管阻塞
★血壓過高者或超過21.3/13.3kPa(160/100mmHg)注意事項1．不能攜帶易燃物品進艙，例如：打火機、火柴、酒精及電動玩具等。
2．如出現發熱、感冒，婦女經期、妊娠早期及青光眼的病人應暫停高壓氧治療。
3．治療過程中，有病人會出現雙耳脹痛、耳鳴等現象，這是因為氧氣艙內升壓時，氣壓加壓在鼓膜上所造成的，此時應做吞咽動作或講話，使咽鼓管開放，從而使鼓膜內外壓力平衡。病人通過咀嚼糖果以增加唾液分泌便于吞咽及增加吞咽動作，亦可自行捏鼻鼓氣使咽鼓管自行通氣。4．注意不要在吸氧時看書，應自然放松，以確保療效。
5．如吸氧過程中出現面肌、口角抽搐、刺激性咳嗽及胸骨后疼痛等氧中毒癥狀，應摘下面罩停止聽氧并報告醫生處理。
6．治療結束減壓時會感到耳部有氣體跑出，這是正常現象。這時切勿屏氣，注意放松作正常呼吸，防止肺氣壓傷。
重型顱腦損傷病人高壓氧治療中的護理
*!例重型顱腦損傷病人行單人氧氣加壓艙高壓氧治療中的護理!認為重型顱腦損傷病人在單人氧艙不能陪
護的情況下進行高壓氧治療“治療前的全面評估”制定預見性的護理措施及治療中的病情觀察尤其重要!而豐富的高壓氧專
科知識和護理知識“熟練的高壓氧操艙技巧”是預防高壓氧治療中并發癥和不良反應的發生#保證治療效果的關鍵！關鍵詞“#顱腦損傷$#高壓氧$#護理
高壓氧治療重型顱腦損傷病人能有效降低病死率和致 殘率#促進病人早醒#提高生存質量%但由于重型顱腦損傷 病人病情重&病情變化快&并發癥多#給高壓氧治療的護理帶 來很大困難%!”“!年&月以來#我們對*!例重型顱腦損傷 行單人氧氣加壓高壓氧治療的病人進行護理#在確保病人安 全&減少不良反應&保證療效等方面取得了良好的效果#病人 滿意度明顯提高#現報告如下%!”##治療方法
除常規行神經營養及對癥治療外#采用單人氧氣加壓 艙#治療壓力為“+!”T4J#每天$次#$“次為$個療程#療程 中休息!;#共治療$!’個療程% ##護#理 #”!#治療前訪視
對首次治療的病人#治療前由高壓氧科護士到病房查閱 病歷#了解病情動態#與病人或家屬交談#并做護理查體#以 評估病人健康狀況“包括有無禁忌證$&心理狀態&文化程度& 經濟狀況&心理需求及家屬親友的支持%采用通俗易懂的語 言#講解高壓氧的相關知識&安全措施及治療中的配合方法# 根據需求參觀高壓氧室#耐心介紹氧艙的環境&照明&防火&
通訊等設備#介紹艙內病人的治療情況#看操艙護士如何與 艙內病人進行交流%每次治療時提前$&！”ACD接病人到 高壓氧接待室#評價病人對宣教知識的掌握情況#協助更換 高壓氧專用純棉被服#排盡大小便#嚴禁將手機&打火機等易 燃&易爆物品帶入艙內%入艙前再次評估病人意識&瞳孔&血 壓等#并做好記錄%根據病人的具體情況#制定個體化的操 艙計劃#采取預見性的護理措施% #“##心理護理
對于意識清醒的病人#高壓氧專科的心理護理具有明顯 的專科特點%首次接受高壓氧治療的病人一般均有特殊心 理過程#因此施行有效的心理護理將直接關系到病人能否堅 持治療%高壓氧治療如同機艙一般#隨著艙門的關閉#開始 了特定時間內與外界嚴密隔絕的過程#陌生的環境及缺乏高 壓氧知識使病人擔心治療效果)同時#有的年輕病人把龐大 的艙體聯想為神洲&號#也有的年老病人認為是棺材%在艙 內聽到各種氣流聲#聯想到危險的傳聞#使病人在原有病理 的基礎上產生恐懼&焦慮和孤獨心理%除常規在艙前進行安 全宣教和正確有效的調壓動作指導外#在全程各個環節進行 及時有效的溝通交流和嫻熟的操艙技巧十分重要%根據季 節和病人對壓力的耐受度#護士調節艙溫及加&減壓速度#按 病人的愛好播放音樂%主動與病人交談#治療中利用對講系 統與艙內病人聯系”特別是新病人$#督促其打開咽鼓管#聽
取其感受#解答其提出的問題%通過視窗鏡的目光交流#讓 病人感覺護士就在身邊#增加病人安全感#減輕焦慮及恐懼 心理%每次治療出艙后讓病人適當休息#以防艙內外溫差變 化而引起不適#并詳細詢問病人病情及在艙內的感覺% #“$#體位護理
腦水腫病人頭部抬高$&！”h#以利于顱內靜脈回流#降 低顱內壓%手術病人特別是去骨板開窗減壓者健側臥位#避 *!#* 中華護理雜志!“"&年$月第#”卷第$期 萬方數據
免窗口受壓!并注意觀察傷口敷料情況!警惕發生傷口出血“ 將昏迷病人頭偏向一側!深昏迷者預防性將軟枕墊于頸肩 部!使下頜略抬高!防止雙唇緊閉!通暢耳鼻口腔氣道!使口 腔分泌物及嘔吐物易于流出”肢體自然擺放!肌肉緊張者予 輕柔按摩!盡量使其舒展“保持床鋪平整#柔軟#干燥!長期 臥床病人在骨突出部位墊上棉墊!避免局部受壓過久” #“L#導管的觀察與護理
因高氣壓狀態下進入體腔的氣體!在減壓時其體積按比 例增大!所以在單人氧艙治療!入艙前必須妥善固定并開放 各種導管引流管$如胃管#尿管%等!保持引流通暢!避免減壓 時空氣膨脹而造成張力性胃腸道或膀胱急性擴張”觀察引 流液的性質#顏色#量!防止引流液逆流“有氣管套管$帶氣 囊%的病人!入艙前抽出氣囊內氣體!再注入#!&AK生理鹽
水!因為水具有不可壓縮性!加減壓時無壓縮或膨脹引起氣 囊破裂或壓迫氣管之慮” #“K#窒息的觀察與護理
昏迷病人保持呼吸道通暢!頭偏向一側或側臥位!防止 嘔吐物誤吸引起窒息”氣管切開及痰液過多的病人治療前 半小時進行霧化吸入和吸痰“入艙前備齊急救藥品和器械!妥善固定氣管套管!避免脫落和移位!取下覆蓋的鹽水紗布!防止艙內誤吸堵塞呼吸道”治療中注意觀察面色和呼吸情 況“臨床中觀察到一些氣管切開病人!在治療加壓階段因空 氣密度增加#呼吸阻力增大!常出現呼吸急促#嗆咳#痰液從 氣管套管中噴出等現象”此時立即停止加壓!并繼續觀察病 人呼吸情況!待病人完全適應后!癥狀會自行緩解!可繼續緩 慢加壓“ #”^#煩躁的觀察與護理
病人出現煩躁癥狀!說明腦細胞得到不同程度的恢復!因此顱腦損傷病人在煩躁階段不主張停止高壓氧治療“對 重度煩躁者!進艙前遵醫囑給予鎮靜劑!使病人在治療中保 持安靜狀態!增加吸氧效果!降低機體耗氧量!防止外傷性癲 癇發作等”但鎮靜劑有抑制呼吸中樞的作用!因此要密切觀 察呼吸情況“對輕度煩躁者約束四肢!以免拔管自傷或損傷 艙內設備!注意松緊適宜!防止過緊致血液循環障礙”治療 中重要的是能觀察#判斷引起煩躁的原因“如加壓階段出現
煩躁不安#出汗過多等!可能是艙溫過高#升壓過快所致!此 時調整艙溫和加壓速度可緩解&但如果不緩解且繼續出現面 紅#氣急等!多提示為高熱!應停止治療減壓出艙”而在減壓 階段如出現煩躁加劇并有意識改變!提示病情變化!應緩慢 減壓出艙“出艙后檢查意識#瞳孔等!如有異常應報告醫生 進一步處理” #“_#顱內壓增高!腦水腫的觀察與護理
在加壓和穩壓階段!腦血管收縮#腦血流量減少#顱內壓 降低!但減壓時腦血管相對擴張#腦血流量增加!如減壓過快 可發生顱內壓#腦水腫反跳現象’!(”因此!病房護士盡量配 合將脫水劑安排在入艙治療前$=使用“入艙時評估病人的 意識#瞳孔#體溫#血壓!有無嘔吐#抽搐等!做好記錄”治療 中密切觀察病情變化!嚴格控制減壓速度!出艙時再檢查對 比意識#瞳孔等情況“本組$例因頂骨粉碎性骨折并蛛網膜 下腔出血#腦內血腫的病人!經外科腦內血腫清除加去骨瓣 減壓術及對癥治療后!病人意識清醒!生命體征平穩!于術后 ’;接受高壓氧治療&當第)次治療時!病人突然出現意識模 糊#煩躁不安#嘔吐等!立即報告醫生!減壓出艙”查右側瞳 孔散大!對光反射遲鈍!U6示右頂葉腦內血腫“因病情觀察 及時!為搶救贏得了時間” #“‘#氣壓性中耳炎的觀察與護理
氣壓性中耳炎又稱中耳氣壓傷!是高壓氧治療常見的不
良反應!原因為加壓時艙內壓力增高!耳咽鼓管口端受壓力 作用不易開啟和中耳鼓室氣體被壓縮!造成鼓室內相對負壓 引起鼓膜內陷#充血!鼓膜緊張致耳痛!中耳腔積液甚至穿 孔”對首次治療者!入艙前!“ACD及入艙時用$,麻黃素各 滴鼻$次!以收縮黏膜血管!減輕水腫!通暢咽鼓管”對清醒 病人教會其打開咽鼓管的方法$吞咽#張口#捏鼻鼓氣%!讓其 至少掌握$種方法!保持鼓膜內外壓力平衡“對昏迷或失語 者!嚴格掌握加壓速度!觀察病人如有痛苦表情或抓耳動作!應減慢加壓速度” #“[#氧中毒!減壓病的觀察與護理
高氣壓下呼吸純氧相當時間會出現氧中毒!特別對機體 狀況極差#疲勞#并發肺部感染或有恐懼的病人!嚴格控制壓 力#吸氧時程的安全范圍!密切觀察有無面色蒼白#出冷汗# 眩暈#胸骨后疼痛#幻聽#抽搐等腦型氧中毒先兆癥狀!如有 應立即減壓出艙”減壓過程中防止減壓過快引起減壓病!注 意觀察有無皮膚瘙癢!肌肉#關節骨骼疼痛等“ $#討#論
作為一種特殊的治療手段!高壓氧已廣泛應用于臨床多 種疾病”由于病人缺乏高壓氧知識!在治療過程中出現一些 生理#心理問題和不良反應’)!#(!致使病人及家屬對高壓氧持 懷疑態度!甚至擔心高壓氧治療會對機體產生損害而影響療 效及療程“同時!受異病同治治療方案的影響!某些護士只
重治療不重護理!認為只要將病人按規定時間做完就完成了 任務”為提高治療效果!我們改變了以往單純操艙的做法!每次治療前進行整體評估并記錄!治療中選擇合適體位!妥 善處理各種導管!密切觀察病情!防止因護理不當造成治療 并發癥和不良反應&在治療中或治療后再次收集病人資料!評價操艙護理效果!不僅使病人在心理上獲得了安全感!減 少了生理上的不良反應!而且保證了病人安全和治療效果!病人普遍感到滿意“ 參#考#文#獻
隨著 科 學 技術的進步以及診療方法的改進，腦損傷的死 亡率、病殘率已有明顯的降低，但仍有部分病人后遺終身的 殘疾，生活不能自理，給社會、家庭造成巨大的經濟負擔和精 神壓力【’〕。因此有必要進一步探討和研究顱腦損傷的治療 方法，從而降低致殘率、提高患者的生存質量。顱腦損傷是 一種復雜的病理及生理改變，能量代謝的障礙、鈣超載、自由 基的攻擊、微循環的障礙以及細胞的凋亡等導致腦組織發生 不同程度的變性、壞死，并形成惡性循環[21，在此過程中，其 中心環節是缺氧。目前許多研究認為腦損傷后氧的供應與 預后密切相關[31。現已證明高壓氧治療(hyperbaric oxygenationtr eat,H BOT)有助于改善顱腦損傷患者的神經功 能[41。
腦 損傷 的 應用研究
HB OT 減 輕腦水腫HBOT可迅速糾正腦組織的缺氧
狀態，切斷由于缺氧而導致的惡性循環，能量產生增多，膜上 離子泵功能恢復，細胞內、外離子濃度差恢復正常水平，從根 本上解除了細胞內水腫。另一方面HBOT可以提高血腦屏 障的完整性，并使腦血管收縮，血流量顯著減少，降低顱內 壓。Rockswold等[51選取了37個嚴重腦損傷的病人，每24 h 給予1h1.5kPa的HBOT，研究HBOT對腦代謝及顱內壓 的影響，結果顯示HBOT后腦組織氧代謝率增加、乳酸含量 減少，顱內壓降低。Richard等[6]通過兔腦缺血模型，在 HBOT中發現HBOT組腦血管通透性降低其結果有顯著性 意義(P<0.05)，同時HB07，組的腦血流〔每100 g(40.9 1 1.9)mL/min〕比對照組〔每100g(50.8 1 2.0)m L/min〕低，結果也具有顯著性意義。胡秉誠等[77通過大鼠人為造成液 壓顱腦損傷模型，測定HB07、對腦組織含水量的影響，結果 顯示HBOT組腦水腫與非治療組相比明顯減少(P<0.05), 通過光鏡以及電鏡觀察，HBOT組腦細胞的水腫也比對照組 輕。王強等[81通過大鼠復制右側閉合性顱腦損傷模型，隨機 分為對照組、腦創傷組和HBOT組，于傷后24 h處死，測定 腦組織含水率，結果外傷組右側腦組織含水率顯著高于對側(P<0.01或<0.05),HB OT組右側腦組織含水率低于腦外 傷組(P<0.01或<0.05)，而與對照組及左側無明顯差別。
HB O” I、減 小缺血性腦損傷的梗死面積缺血性腦損傷 時腦組織各部位缺氧缺血程度并不均勻一致，通常根據缺血 的程度及預后將缺血腦組織可分成3部分:不可逆壞死區、缺血半暗帶區、血流輕度灌注不足區。缺血半暗帶的概念是 指缺血后組織喪失電活動，但結構保持完整的區域。現在許 多作者認為:半暗帶通過治療干預仍有可能被挽救的。Sun。等[9]通過結扎大鼠右側大腦中動脈及頸總動脈造成 缺血性模型，研究HBOT對缺血性腦損傷的影響，結果發現 在缺血性攻擊后10 min連續120 min 3 kPa的HBOT,HBO 組缺血邊緣區腦組織動脈血氧分壓和氧含量分別為(209.41 11 7.32)kPa和(0.01 03 1 0.00 04)m mol幾，而對照組分別 為(8.53土1.87)k Pa和(0.0086 士0.00 04)m mol/L(P< 0.001);梗死面積HB()組為(132士13)m m3，而對照組為(161129)mm3，減小了18%;脂質過氧化物卻沒有顯著的改 變。Veltkamp等[1o〕采用細線閉塞法建立大鼠的右側大腦中 動脈缺血模型，分別采用100 氧濃度1,1.5,2.5 kPa的 HBOT 60 min，然后移去細線，7d后進行行為評分(18分為 正常)，并去頭進行腦組織的梗死面積分析。結果發現2.5 kPa HBOT組行為學得分為14士2,尸<0.05，對照組為10士 3;1.5 kPa組為n土3。同樣2.5 kPa組梗死面積也更小，為(76士65)rn rn3,P < 0.05，對照組為(129士83)m m3;1.5 k Pa 組為(1191 6 8)m m'。表明HB01，的效果可能是通過對缺血
邊緣區“半暗帶”的干預而實現的，但同時HBO'I，的劑量也 顯示了相當的重要性。
HB OT 可 明顯改善腦組織的血供及腦電圖Ren等f川 觀察了一個55例病人的樣本，經過HBOT后，觀察腦電地形 圖(BEAM)、內皮素(ET)和經顱多譜勒(TCD)的變化，結果 發現治療組的BEAM顯著改善,ET減少從(91.24士12.18)ng幾一(68.88士14.37)ng/L(P<0.01)，大腦中動脈平均流 速(MCA-硯)從(64.2土4.8)cm /s減少到(51.6士4.2)cm /s(P<0.01)，大腦中動脈收縮期流速(MCA-Vs)和脈搏指數(PI)減少值差異有顯著意義(P<0.01)，表明HBOT通過減 少急性期EI，水平、減低腦血管阻力、改善MCA血流速度，發揮治療作用。葛朝明等[12〕研究了HBOT對重型顱腦損傷 后臨床(GCS),BEAM,ET,TCD變化的影響，將55個病人分 為兩組，經HBOT后治療組的GCS,BE AM、預后GOS均明 顯迅速改善，與對照組有顯著性差異，同時治療組ET從(91.24士12.18)ng/L降至(68.88士14.37)ng/L(尸<0.01), 相應的TCD測定MCA-VS，從(64.2士4.8)cm/s降至(51.6士4.2)cm/s(P<0.01),MCA-V.,PI的下降同樣有顯 著性意義(P<0.01)，表明HBOT能迅速改善重型顱腦損傷 者的意識狀態、BEAM異常率、生存質量，與急性期血漿ET 下降和MCA血管痙攣緩解，減輕腦缺血缺氧有關。黃志雄 等[13〕采用TCD觀察HB07，后全腦主要分支動脈V5,Vm ,PI
及腦電圖(EEG),BEAM的變化情況，結果顯示治療組的 GCS,EEG,BEAM均迅速改善，大腦前動脈(ACA),MCA的 V_,分別從(73.6土3.1)和(85.8士4.2)cm /s降至(62.1土 3.9)和(79.614.4)cm/s(P均<0.01)，相應的VS及PI的 下降同樣有顯著差異性;而大腦后動脈、基底動脈的Vm及 VS卻顯著升高(P均<0.01),PI 則顯著下降(P均<0.01), 說明HBOT能顯著改善重型顱腦損傷患者(CS, EEG和 372 復旦學報(醫學版)2005年5月，32(3)BEAM的異常率;ACA,M CA的血流速度、搏動指數明顯下 降，提示原發損傷部位腦血管痙攣明顯緩解;大腦后、基底動 脈血流速度升高而搏動指數下降，則提示非原發損傷區血流 阻力減小、血流量加大。
HB OT 可 以減輕自由基的腦損傷在細胞氧化呼吸鏈 傳遞電子過程中，由于存在電子漏出，有部分電子直接與氧 結合轉變為氧自由基，正常時產生的少量自由基很快被抗氧 化酶滅活，不致產生病理效應，但腦外傷時常伴有腦缺血缺 氧，導致呼吸鏈功能失調，加快自由基的生成和釋放，攻擊亞 細胞結構產生病理效應。朱松君等[14〕通過建立家兔腦損傷 模型，觀察HBOT在不同時間點對腦含水量、線粒體ATPase 活性、丙二醛(MDA)含量變化，結果HB()組腦含水量與 MDA含量在各時間點均比外傷組低(P< 0.01),AT Pase活 性比外傷組明顯提高(P<0.05)，表明HBOT，可降低自由基
含量、提高ATP ase活性、減輕腦水腫，保護神經組織。楊洪 發等〔153為判斷HBOT對顱腦損傷的療效，對40例重型顱腦 損傷患者進行HBOT，并對其治療前后的血清自由基水平進 行測定，結果表明對重型顱腦損傷患者，其治愈率達52.5%, 有效率達95，其血清過氧化脂質(LPO)含量治療后較治療 前有顯著降低(P<0.01)，超氧化物歧化酶(SOD)明顯升高(P<0.05)，說明重型顱腦損傷患者進行HBOT可以減輕自 由基對神經組織的損傷。薛磊等〔’“〕將50例重型閉合性顱 腦損傷患者分為Fu)配合治療組和單純常規治療組，另有 30名健康志愿者作為正常組，結果HBO“I，組和對照組在治 療前的MDA為(5.27土1.59)}rnol/L,(5.71士1.34)pi nol/L 和SOD1為(271.3士102.9)lg/L,(256.3土112.4)Kg/L，差 異均無顯著性意義(P>0.05)，但與正常組比較差異均有非 常顯著性意義(P<0.01)，其中MDA和SOD 1呈負相關;治 療后HBO組MDA降低為(4.11士0.35)tcm ol/L,SO Dl升 高為(380.5士1 15.3)tLg幾;表明MDA和SOD-1與損傷程 度相關，但HBO”I，通過減少自由基的產生而發揮治療作用。HB OT 降 低血私度改善微循環腦缺血性疾病發病前 多有血液貓滯度的增高，易誘發微循環的障礙與病變，HBOT可以降低血細胞比容、纖維蛋白原，提高紅細胞變形 能力，有利于腦梗死的預防以及梗死區血管再通和血流灌 注。杜玉琴等[17]將72例急性腦梗死患者隨機分成兩組，除
均給予常規藥物治療，HBO'I、組同時給予HBI〕輔助治療，結 果HBOT組顯效率顯著高于對照組，全血鉆度、血漿鉆度、纖維蛋白原等指標明顯降低(P<0.05)0翟鳳蘭等[18〕報告 了缺血性腦血管病血液流變異常者100例(治療組)，進行 HBO“I、和藥物治療;100例為對照組，僅行藥物治療，結果 HBOT組治療前后全血戮度、血漿比豁度、血細胞比容及纖 維蛋白原明顯降低，紅細胞變形指數明顯增加，經統計學處 理有非常顯著性意義(P<0.05)，臨床觀察對比，治療組總 有效率95，對照組總有效率83，兩者經統計學處理有顯 著性意義(P < 0.05)，表明在綜合治療的基礎上增加 HBOT，可取得更好的效果。王滿俠等[19〕研究了HBO'I、急 性腦梗死患者血液流變學、SPECT,TCD變化，將60例腦梗 死患者分成HB()配合藥物治療組和單純藥物治療組，觀察 兩組治療前后血液流變學、SPECT,TCD的變化，發現 HBOT組治愈率及顯效率明顯高于單純藥物治療組(P< 0.01),H B('I，血液流變學指標全血貓度、血漿貓度均明顯降 低(P< 0.01),S P ECT及TCD均示腦缺血病灶有不同程度 改善;而單純藥物治療組血液流變學、SPECT,TCD改善均 不明顯，表明HBO配合治療急性腦梗死效果顯著。另外，郎 岳明[201連續4年對腦挫傷患者用HBOT，觀察血液流變學 的變化，結果經HBOT后，紅細胞沉降率、血細胞比容高低 切變力下的全血比勃度和全血還原比勃度、血漿黔度、紅細
胞聚集指數明顯降低，與對照組相比差異有顯著意義(尸< 0.05)，表明HBOT能減輕腦損傷諸因素引起的血液流變學 損害及血戮度升高，從而預防微循環障礙和微血栓形成。HB OT 抑 制神經細胞的凋亡在病理情況下細胞凋亡 的發生，需啟動與之相關的基因，決定細胞的生死命運，在神 經元生存機制中，研究較多的是癌基因bcl-2[21,221、foS[231，并
認為它們在抑制凋亡中起重要作用。周建光等[24〕采用雙側 頸總動脈阻斷法復制鼠前腦缺血模型，設立0.15 ,0.2SM Pa HBOT組和對照組，應用免疫組化法，觀察HB(〕對海馬CAl 區神經元凋亡相關基因bcl-2和bax的蛋白表達的影響，結 果對照組海馬CA1區大量神經元表達Bax蛋白，并且神經 元發生凋亡，未見神經元表達Bcl-2蛋白;I BOT Al大量神經 元表達Bcl-2蛋白，且0.25 M PaH BOT組比0.15M Pa組變 化更顯著，而各組表達Bax蛋白的神經元數目無明顯變化，表明HBOT可誘導大量神經元表達Bcl-2蛋白，對Bax蛋白 表達則無明顯作用，使Bcl-2和Bax蛋白表達的比值增高，從 而抑制細胞凋亡，起到保護神經元的作用。曹義戰等[25]應 用鼠MCA栓塞法造成局灶性腦缺血模型，利用免疫組化和 病理組織學方法，觀察MCA阻塞1h，再灌注4,11,23,71 h 腦血管滲漏面積、神經原壞死程度、中性粒細胞浸潤及c-fos 癌基因表達的變化，應用HBOT 1,2,3,5次后觀察各時間點
上上述指標的變化，結果各時間點HBOT組在腦血管滲漏 面積及中性粒細胞浸潤上均低于對照組(P< 0.05),c-fos癌 基因在梗死區、紋狀體、視前區的表達減弱，因此HBOT可 明確縮小大鼠急性局灶性腦缺血的血管滲漏面積，抑制中性 粒細胞浸潤，抑制細胞凋亡。
HB OT 對 神經行為學的影響近來的研究表明，HBOT 能加速腦缺血犬的神經系統功能恢復，可明顯改善腦缺氧小 鼠的學習記憶功能。周永清等[26〕用線栓法建立大鼠的 MCA缺血模型，觀察HBO”I，后腦神經功能的變化，結果 HBOT組缺血大鼠的神經功能異常恢復較快，在缺血6h，神 經癥狀評分為1.2210.40，較單純缺血組3.0010.71明顯 好轉;在缺血后72 h，網屏測驗評分為4.68士0.48，與單純 缺血組3.5810.69差異有顯著性意義(a二5.71,P< 0.01);在缺血后3周，觸覺刺激試驗評分為32.49土7.54，與 單純缺血組63.5211 4.29差異有顯著性意義(t二8.37 ,P <0.01);在缺血后2周，平衡木行走實驗評分為5.00士 0.67，與單純缺血組3.95士0.52差異有顯著性意義(t= 5.40,P<0.01)，表明HBOT能促進腦缺血損傷后神經功能 缺損的恢復。王伯平等[27〕采用Puls ineli氏血管閉塞改良 法建立大鼠血管性癡呆動物模型，采用水迷宮和跳臺試驗觀 察癡呆大鼠HBO'I、前后學習、記憶功能的變化，結果HBOT 組經過20次HBO'I，后，其在水迷宮和跳臺試驗中的成績比
未治療組有明顯提高，表明HB07，對血管性癡呆大鼠學習、崔大明，高壓氧治療進展373 記憶功能有改善作用。張華等[28〕采用簡易精神狀態檢查法 修訂韋氏成人智力量表和臨床記憶量表，對156例腦梗死患 者藥物及HBOT前后進行測試，研究HBOT對多發性梗死 的智能及記憶障礙有較好療效;直徑>2.0 cm的單灶梗死 可引起人類智能障礙，HBO'I、可使其智能及記憶障礙較有效 地恢復;腔隙性梗死對智能影響較小，HBOT效果較差。認 為HBO綜合治療腦梗死智能及記憶障礙療效顯著、可靠，值 得在臨床工作中推廣應用。展 望
針對 顱 腦 損傷后的病理生理變化，HBOT打破了顱腦損 傷時的惡性循環，改善了病人的GOS，從而提高患者的生存 質量，為顱腦損傷的治療提供了一種經濟、有效的手段。目 前HBOT的時機、療程、所采用的壓力以及綜合治療方法，絕大多數尚處在動物實驗階段，但為今后HBOT的臨床應 用研究指明了方向。
【關鍵詞】高壓氧;腦損傷;治療 【中國圖書館分類法分類號】R 741.05 參考文獻 MaasA l.G uidelinesfo rb eadju ry:th eiru sea ndli mitations.N eurol
Res ,2 00 2,24(1):19 2 李光勤高壓氧綜合治療顱腦外傷60例的療效.中華航海醫學 雜志，19 97,4(4):243 3 XiongY ,P eterson PL,L eeC P.A lteration in cerebrale nergy me tab oli sm inducedb yt raumaticb rainin jury.N eurolR es,20 01,23(2 一3): 129 4 SukoffM H.E ffecto fh yperbarico xygenation.JNeuorsurg,20 01, 95(3):5 44 5 RockswoldS B,R ockswoldG L,V argoJ M,et a l.E ffectso fh yperbar ic o x ygenationt herapyo nc erebralm etabolism andi ntracranial pre ssu re in s everelyb raini njuredp atients.J N euorsurg,20 01,94(3):4 03 6 RichardB ,M inkM D,A ndrew J,et a l.H yperbarico xygena fter glo bal ce rebralisc herniain r abbitsr educesb rainv ascularp ermeability
a nd b loodfl ow.S troke,19 95,26(12):2307 7 胡秉誠，尤晨，沈建康.高壓氧對顱腦損傷后神經行為學的影響
高壓 氧 醫 學雜志，1998,7(2):208 8 王強，王湘渝，張香菊，等.高壓氧對大鼠顱腦創傷后腦損傷和腦
水腫 的 影 響.中華航海醫學雜志,1996,3(3):134 9 SunamiK ,T akedaY ,H ashimotoM ,et a l.H yperbarico xygenr educ es in f arctvo lumein r atsb yi ncreasingo xygens upplyt ot heisdot he lin a ndt ranscranialu ltrasonicDo pplerfi ndingsa fterh yperbaric o xy ge ntr eatmentfo rse vereb rainin jury.Ch inM edJ
(Engl), 200 1 ,11 4(4):387 12 葛朝明，任海軍，張建生，等.高壓氧治療重型顱腦損傷后臨床、腦電 地 形 圖、血漿內皮素、經顱多普勒超聲的研究.中華創傷雜
志，19 99 ,15(3):175 13 黃志雄，關國梁，鄧英，等.高壓氧對重型顱腦損傷區域性腦血流
及腦 電 信 號的影響.中國醫師雜志，2000,2(6):342 14 朱松君，辛克清，魏本俊，等.高壓氧對外傷性腦水腫家兔線粒體
AT P 酶 活性的影響中華理療雜志，2000,23(5):285 15 楊洪發，李愛麗，周建，等.高壓氧治療重型顱腦損傷40例療舫
分析.吉 林醫學，1999,20(3):148 16__ 重度腦挫裂傷患者術后早期高壓氧治療 療效觀察
吳洪喜畢竹梅丁峰劉續磊
-摘要.目的探討重癥腦外傷患者早期高壓氧(/012345367890:2;’<=>*治療的臨床效果,方法
重度腦挫裂傷患者$?例’入院時患者的格拉氏哥評分(@A5B:8C78D5B75A2’@EF*為GHI’均于入院
&/內行去骨瓣減壓術或同時行血腫清除術+#%例在傷后$H#%/內行早期<=>治療’G?例在腦水腫消
退后(JH&IK*行常規<=>治療,兩組均治療#個療程,觀察G周后重新@EF評分’?個月后進行格拉
氏哥結果評級(@A5B:8C>LM78D2F75A2’@>F*,結果兩組患者治療后G周@EF評分和?個月后@>F 評分和生存質量出現明顯差異,早期<=>治療組明顯優于常現<=>治療組,結論在顱腦損傷患者
中’重度腦挫裂傷并腦內血腫是神經外科最難處理的病癥’因為它常伴有惡性的顱內壓增高)腦缺氧’
患者的預后也較差+早期的高壓氧治療可以及時提高血氧含量’阻止惡性缺血缺氧的發生,重癥腦挫裂
傷患者術后在可能的條件下應盡早行<=>治療’以提高患者的生存質量,-關鍵詞.腦挫裂傷高壓氧
NOPQRSPTOSUTVSWXYTZTPT[TPTPOQ[WVS]Y^WV_OS^TVSY‘^SaaR_TPOP^[WbRcTVOXSTP[POV^WSWUR de fghijkl’mnopqjrsl’tnuvwshi’sxyz{|pyh}ghi~!g“lh#yzfg$%lxyz’&lhyh#$%%#&’’plhy{-(YSPO[S.)*T[S^ZT
+8BMLK0M/22，27M6-2;2BB8,/012345367890:2;(<=>*M325MD2;M8;B2-232 4356;78;MLB68;15M62;MB5,M23M35LD5M67/25K6;.L30{/TSaW0Y 183$?75B2B8,B2-2324356;78;MLB68;15M62;MBC6M/@EF8,GHI’5AA48;2,A51BC23232D8-2K83/2D5M8D52-57L5M68;K8;25MM/2B5D2M6D2 C6M/6;8;2/8L35M5KD6BB68;{<=>M325MD2;MC5B:6-2;C6M/6;$H#%/8L3BM8#%75B2B’C/6A2M/28M/23
G?75B2BC232:6-2;<=>M325MD2;M5,M23BL4B6K2;728,4356;2K2D5(JH&IK50B*{2TY]QSY >4-68LBA0 K6，232;72BC232B22;42MC22;M/2MC8:38L1B6;@EF5,M23GC223B5;K@>F5,M23?D8;M/B{4WV[Q]Y^WVY +35LD5M674356;78;MLB68;5;K/2D5M8D56BM/2D8BMK6，67LAMK6B25B2M8D5;5:26;;2L38BL3:675A K2153MD2;M’4275LB26M6B8,M2;78D15;62K40D5A6768LB/0189655;K6;7325B2K5E6’C6M/1883138:;8B6B+ 253A623<=>M325MD2;M75;2;/5;72M/2890:2;B5ML35M68;6;4A88KM84A873M/2D5A6768LB707A28,4356;/018965’5;KM86;7325B2M/27A6;675A7L3235M2{-7TR‘WP0Y.=356;78;MLB68;<012345367890:2;(’plh&uyqx8s}9f:%s!;y!8s}’#%%<’&&”G#* 腦挫裂傷和硬膜下血腫患者死亡率較高’存活
患者致殘率也很高,近年來腦外傷的機制研究已日 臻完善’腦外傷后的顱內壓(6;M35735;65A132BBL32’ 5E6*增高’腦灌注壓降低以及伴隨的腦缺血)缺氧 是影響患者預后的關鍵環節,因此如何及時提高腦 內的血氧飽和度’阻止惡性缺血缺氧的發生是治療 重癥腦外傷的關鍵,本院&==J年?月H#%%&年? 月共收治腦外傷患者#%%多例’其中重癥腦挫傷硬 膜下血腫(@EF評分GHI分*$?例’#%例于急性期 行<=>治療’其@EF評分)@>F結果評級和生存 質量均明顯優于常規<=>治療組’現報告如下, 臨床資料
&>一般資料“$?例患者均為重癥腦損傷患者(@EF評分GHI分*’其中男<%例’女&?例,根據患 者家屬意愿’抽出#%例@EF評分在GHI分的患者 于傷后$H#%/內行<=>治療(早期<=>治療 組*’其中男&#例’女I例’年齡IH?%歲+急診顱腦 E+表現均有腦挫裂傷’其中=例伴有腦內血腫+入
!G#!中華航海醫學與高氣壓醫學雜志#%%<年G月第&&卷第&期E/6;?@5LMA2K9<0123453A2K’A537/#%%<’B8A{&&’@8{& 萬方數據
院時的!”#評分$%&分’例(’%)分*+例(平均!“#評分,’-$’./-&’0分1
其余$’例_______于腦水腫消退,2%*)30后行常規 456治療,常規456治療組0(其中男7)例(女)例(年齡8%&’歲9急診顱腦”:表現均有腦挫裂 傷(其中*&例伴有腦內血腫9入院時!“#評分$%& 分**例(’%)分7&例(平均!”#評分,’-$7./-)&0分1 早期456治療組和常規456治療組在年齡;傷情;入院時!“#評分;顱腦”:表現及手術方法 方面均具有可比性1早期456組患者除了提前行 456治療之外(其余的治療及觀察方法;測定指標 與常規456治療組相同1 7<治療方法
常規治療=所有患者行開顱減壓手術(或手術同 時將腦內的血腫清除9術后常規吸氧;甘露醇脫水;補充能量(以及輸血;輸液和神經營養支持療法等1 456方法=采用山東宏遠高壓氧氧艙廠制造的 >$78/?/-$@*)AB雙艙;四門式醫用高壓氧艙(壓 力為/-7%/-7&CDE,7-/%7-&F:F0(加壓7/ GHI(穩壓2/GHI,戴面罩吸氧$/GHI7次(中間間 隔*/GHI吸艙內空氣0(減壓7&%$/GHI9每日* 次(*/3為*個療程1早期456治療組在手術后& %7/J內行456治療9常規456治療組在手術后
第2%*)天(患者的病情穩定后行456治療1各做 兩個療程1 $<監測項目=入院時;456治療$周后兩組測!“#評分(’個月后做!6#結果評級,!6#為國際
上臨床實踐和科研中最為常用的腦外傷預后評定標 準(根據患者的生存情況分為良好;輕殘;重殘;植物 生存和死亡&級K*L01預后以傷后’個月!6#作為 評估標準1 +<統計學分析方法=早期456治療組與常規 456治療組$周后的!”#評分(采用M檢驗進行分 析(’個月后的外傷預后!6#評級采用NH3HO分析 檢驗(分析結果均以PQ/
*<$周后!“#評分結果=早期456 組為 ,**-)7.7-++0分(常規456組為,2-&$.7-*20 分(兩組比較差異有顯著性意義,MR*8-7)(PQ /
常規456組$’),77-70 *&,+*-20 *$,$’-*0 UR7<*8V*<8’(PQ/
N早R/-’/2’VN常R/-++/7(早期456治療組 的效果好于常規456治療組1 兩組傷后$周的!”#評分結果和’個月后的!6#評級結果比較(差異均有顯著性1早期456治 療組生存質量明顯好于常規456治療組(良好或 輕殘比例增加(重殘和植物生存比例減少1 討論
顱腦損傷患者硬膜下血腫并腦挫裂傷的發生機 制(多認為是由于腦組織減速傷或伴有旋轉性外力 產生的剪力造成腦組織挫傷(有的可同時伴有腦內 血腫1因為它常傷及中腦網狀結構和下丘腦(導致腦 血管自動調節功能喪失后麻痹(引起腦血管擴張再
灌注增加(進一步加重腦缺氧(患_______者預后多較差K7($L9 早期行456治療可及時提高血氧含量(阻止惡性 缺血缺氧的發生K+W2L(大大提高臨床治愈率1 急性彌漫性腦腫脹的救治比較復雜(除了常規 的手術;脫水治療;大劑量的糖皮質激素;物理降溫 以及冬眠療法K’L和預防并發癥等治療方法之外(我 們嘗試了早期的456治療(以期尋找到能降低腦 組織缺氧(提高患者治愈率的有效方法1本組456
治療提高了患者的生存質量,良好和輕殘提高了 $7<2)T(重殘和植物生存率降低了*’-’2T01荷蘭 XHGEY等K)L通過腦組織探針測量局部組織的氧分壓 可以直接觀察到腦組織的供氧情況(是比較可靠直 觀的方法(可以隨時檢測到腦損傷不同時期的腦組 織供氧情況1國內只石達等K’L也曾嘗試過同樣的方 法(但效果相差甚遠1:EZE[JH等K8L觀察研究了不同 溫度下腦組織的供氧狀態;缺氧程度和腦血液動力 學的改變(試圖尋找出能降低顱內壓的最理想溫 度1他們通過測定鈣離子積聚直接地觀察腦組織的 供氧;缺氧狀態(以及腦組織細胞內的大量鈣離子積 聚給腦組織造成的損傷1臨床急性期用電鏡測定 F:D含量對我們來說還做不到(我們還不能從微觀 找到腦損傷以及患者預后差異的直接證據1但從!6#評級來看(456早期治療大大提高了患者的 生存質量1因此(在可能的條件下盡量提前行456 $$ 中華航海醫學與高氣壓醫學雜志7//+年$月第**卷第*期“JHI]^E_OC‘3a4bc‘YdEYC‘3(CEYeJ7//+(Bfg-**(^f-* 萬方數據
治療!對重癥腦外傷的預后有很大的幫助” 參考文獻
# 滕良珠!主編$顱腦損傷診療手冊$濟南%山東科學技術出版
社!&’’’$()($
& 江基堯!于明琨!朱誠$&&*+例急性顱腦損傷病人臨床療效分 析$中華神經外科雜志!&’’#!#,%#*,-#*)$(胡飛!王建$外傷后急性彌漫性腦腫脹(,例臨床分析$中華神 經外科雜志!&’’#!#,%&.,-&.)$ + 薛磊!范建中!張曉梅!等$高壓氧對顱腦損傷患者血清/01!230-#和血漿45的影響$中華航海醫學與高氣壓醫學雜志!&’’#!*%+,-.’$
.滕燕生!黃輝!聶翠艷!等$高壓氧綜合治療腦損傷#&6&例$中 華航海醫學雜志!#)))!6%+&-+($ 6 只石達!張騫!林欣!等$亞低溫治療對重型腦損傷急性期腦氧 分壓和腦溫的影響$中華神經外科雜志!&’’#!#,%(*-+’$ , 葉曉芬!張意仲!靖陜零!等$高壓氧合并施普善治療中7重度 腦外傷$中華航海醫學與高氣壓醫學雜志8&’’#!*%&&,-&&)$ * 9:;<=;>?@;AB1!9:;2:;CD?@;AE!2C=F=?D=?G4B!=C:H$>?:@;IJFG=;C=;K@I;@;K=9=?=L=:<@;MN?FOP=N?IKN?G$&’’’!H+6%*6*-*，$)5:A:KL@5!Q:RNF:/!5ISIF:/!=C:H$3TC@S:HC=ST=?:CN?=UI? CL=S:;:G=S=;CIUK=9=?=C?:NS:C@VD?:@;@;MN?F% =UU=VCIU LFTICL=?S@:I;@;C?:V?:;@:HT?=KKN?=!KFKC=S@V:;<@;C?:
V?:;@:H L=SI YYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYY X Z病例報告Z 作者單位%(#6’’’ 舟山!解放軍第四一三醫院高壓氧科 高壓氧綜合治療兒童嚴重顱腦損傷二例 吳建國 病例#!患兒!男!6歲!因從三樓陽臺跌落昏迷&L入 院“患兒因于&’’(年+月&6日下午在陽臺上玩耍時不慎從 三樓跌落!當時即昏迷不醒!急診送至當地醫院搶救”[5片 示%W#X右側丘腦出血7急性外傷性蛛網膜下腔出血8W&X右 顳骨骨折“神經外科根據患兒病情!采取保守治療”給予W#X 止血劑止血7甘露醇脫水8W&X醒腦靜7納絡酮等促醒8W(X大 劑量抗菌素抗感染8W+X留置胃管7腦活素7多肽等營養劑支 持療法“住院&’ 不等大等圓!神軟“右側肌張力正常!左側肌張力]級7膝反 射亢進!>:D@;KA@征7[L:< #O選擇適當的E>3治療時機%E>3治療對顱腦損傷 的顯著療效是得到充分肯定的”對兒童嚴重顱腦損傷的 E>3治療要選擇合適的治療時機!患兒閉合性顱腦損傷不 行開顱術時!在生命體征穩定的情況下!應盡早行E>3治 療“行開顱術后的患兒!應在#周后行E>3治療”進艙治療 時!必須由家長陪護!要做好陪護人員的指導解釋工作!給清 醒的患兒在艙內創造一個寬松的環境!可以聊天7講故事!或 者讓患兒自己看些趣味圖書“ &O選擇合適的綜合治療措施%E>3治療的同時!采用 神經細胞營養劑7抗感染7支持療法等綜合性治療措施!往往 能起到意想不到的效果”(OE>3治療要堅持足夠的療程%E>3治療一般以#’< 為#個療程“兒童嚴重顱腦損傷后行E>3治療必須堅持治 療”病情好轉后!要跟蹤門診隨訪“每年都必須行E>3治療 &個療程以上”以預防各類后遺癥的發生" W收稿日期%&’’+-’&-&+X W本文編輯%楊德恭X Z(+Z 中華航海醫學與高氣壓醫學雜志&’’+年(月第##卷第#期[L@;_P:NC/=<‘EFT=?D:?/= 高壓氧治療副作用及并發癥： 1中耳氣壓傷（輕度：耳痛、聽力下降、耳鳴，重度：外耳道出 血） 2鼻旁竇氣壓傷 3氧中毒 4氣胸 5氣顱 6呼吸加快、煩躁不安、大汗淋漓 7上呼吸道感染加重：咳嗽、咳痰加重，體溫持續升高，痰培養混合感染 8上消化道出血 9心前區不適、心慌、氣短 10頭痛、頭昏、惡心 發生原因：升壓過快、調壓動作不當、原有并發癥加重；艙內消毒不夠嚴密、艙內吸痰等動作不規范，造成上呼吸道感染加重；緊張恐懼，醫護人員指導不夠；感冒等 重型顱腦損傷患者臨床護理體會 武漢工業學院 張小芹 【摘要】 目的 探討重型顱腦損傷術后臨床護理體會。方法 收集 11例重型顱腦損傷患者的臨床資料并進行回顧分析。結果 重性顱腦損傷患者經有效護理均取得滿意療效。結論 做好重型顱腦損傷患者的常規護理、并發癥護理及家屬心理護理，有利于患者早日康復，降低病死率。【關鍵詞】 重型顱腦損傷;臨床護理;體會 重型顱腦損傷是指顱腦外傷后昏迷12h以上，意識障礙逐漸加重或再次出現昏迷，伴有明顯神經系統陽性體征及生命體征變化。它具有病情急、危、重，病情變化快，護理復雜，病程長，死亡率高的特點。如何做好其護理工作是筆者從事臨床護理工作以來一直深思而且關注的問題，現就本科2009年 12月—2010年7月期間共收治的11例重型顱腦損傷患者的臨床護理體會總結如下。 臨床資料 本組11例患者中男8例，女3例;年齡25～78歲;入院GCS評分3～8分。其中車禍致顱腦損傷4例，墜落傷3例，原發性腦干損傷4例。本組患者中8例在全麻下行顱內血腫清除術及去骨瓣減壓術，6例行氣管切開術。結果2例仍行氣管切開呈昏迷狀，2例痊愈，其余7例均病情穩定行后期康復治療。 常規護理 2.1 嚴密觀察患者意識、瞳孔、生命體征變化 意識是判斷患者病情輕重及腦功能狀態的可靠指標之一[1]。觀察患者意識狀態，不僅要了解有無意識障礙，還應注意意識障礙的程度及變化。瞳孔是判斷顱腦損傷后病情變化的一項重要指標。觀察瞳孔的大小、形狀、對光反應的靈敏度及兩側是否對稱、邊緣是否整齊。體溫、脈搏、呼吸、血壓合稱為生命體征，是護理人員最常收集的也是最重要的資料，具有重要的臨床意義。護士應謹遵醫囑隨時觀察并做好記錄。觀察過程中發現異常，如：出現瞳孔進行性散大，伴有嚴重意識障礙和生命體征變化，提示腦疝的可能，血壓下降，呼吸深慢，脈搏緩慢常示顱內壓增高的表現，護士應及時報告醫生，并積極配合醫生給予對癥處理。 2.2 呼吸道護理 重型顱腦損傷的患者常有不同程度的意識障礙，正常的咳嗽反射和吞咽功能喪失，不能自行排除口咽及氣道分泌物。護士應該：(1)對沒有氣管插管和氣管切開的患者：使其取側臥位或平臥位，頭偏向一側，配合翻身扣背或放置口咽通氣道，以利于痰液、嘔吐物、口咽分泌物排出以防誤吸;(2)對于氣管插管或氣管切開的患者：定時濕化氣道，及時吸痰，痰液粘稠者可配合霧化吸入及翻身扣背，必要時使用呼吸機輔助呼吸。做好氣管切開護理工作，嚴格無菌技術及吸痰操作技術規程，保證患者舒適。 2.3 臥位 抬高床頭15°～30°，頭偏向一側，以利于頭部靜脈回流，減輕腦水腫，降低顱內壓。 2.4 飲食護理 遵醫囑給予患者高熱量、高蛋白、高維生素易消化的食物，必要時給予鼻飼流質，嚴格執行鼻飼護理技術，以防并發癥的發生。 2.5 口腔及眼部護理 口腔護理每日兩次，觀察患者口腔情況正確選擇口腔護理溶液，保持口腔清潔，濕潤使患者舒適，預防并發癥的發生;做好眼部護理，眼瞼無法閉合或閉合不全的患者遵醫囑給予眼藥水滴眼和眼藥膏涂擦保護或凡士林紗布覆蓋。 2.6 泌尿系護理 重型顱腦損傷的患者常出現尿潴留和尿失禁，對于留置導尿管的患者易發生泌尿系感染，每日會陰護理兩次，每日更換尿袋，定時膀胱沖洗，定期更換導尿管，定時夾閉導尿管，定時放尿，以訓練患者的膀胱貯尿功能。 2.7 便秘 根據病情遵醫囑應用緩瀉劑，如：白色合劑、液體石蠟、開塞露等，必要時行灌腸。切忌患者用力排便、屏氣，以免引起顱內壓增高。 2.8 引流管護理 護士應明確引流管的名稱、目的及放置方法，妥善固定，觀察引流液的顏色、性質及量，告知患者家屬相關注意事項，保持引流管通暢，患者如需外出檢查治療，當班護士應為患者夾閉引流管，陪同患者前往，以免引起逆行感染。引流管拔除后注意觀察有無傷口滲血滲液以防腦脊液漏發生，以免引起顱內感染。發現異常及時報告醫生處理，各班認真做好交接班。 2.9 輸液治療護理 由于患者病情重，常需要進行抗炎、止血、脫水、營養腦神經、補液等治療，護士應合理安排輸液的順序，脫水藥嚴格遵醫囑時間輸入，觀察藥物療效及不良反應，如脫水藥應注意觀察患者的尿顏色、尿量，防止藥物外滲。 并發癥的護理 3.1 壓瘡 是重型顱腦損傷患者最常見的并發癥。由于患者長期臥床，護士每1～2h為患者翻身1次，尤其注意壓瘡好發部位，可以讓患者臥氣墊床或在骶尾部和骨隆突處放置氣圈，經常按摩受壓部位，保持皮膚及床單位的清潔平整，避免尿液、汗液的刺激。 3.2 高熱 重型顱腦損傷常表現為丘腦下部體溫調節中樞受損引起的中樞性高熱，體溫>39.5℃且持續不退。常采用物理降溫及藥物降溫兩種方法，多以物理降溫為主：減少蓋被，調節室內溫度，以利于散熱;頭部冰袋或冰帽，溫水擦浴，酒精擦浴，灌腸，必要時遵醫囑給予藥物降溫，如：安痛定、柴胡、度冷丁及皮質激 素和抗生素治療，每小時測量體溫1次并做好記錄，平穩后每4h測量1次逐漸減次，直至正常。 3.3 肺部感染 加強呼吸道護理，及時清理呼吸道分泌物，防止吸入性肺炎，定時翻身扣背，防止墜積性肺炎，嚴格無菌操作規程，避免交叉感染。 3.4 消化道出血 患者常出現腹痛、嘔吐、黑便、咖啡色胃液或胃內容物，護士應實施以下護理措施：(1)告知患者禁食，使患者平臥，頭偏向一側，為患者進行胃腸減壓;(2)遵醫囑使用止血藥治療，常用靜脈止血如：止血芳酸、止血敏、氨甲環酸、維生素K1等及胃管注藥，如：去甲腎上腺素、凝血酶等以及輸血補充失血治療;(3)密切觀察患者生命體征、出血量及顏色等，如有異常及時報告醫生處理并做好護理記錄。 3.5 廢用綜合征 [2] 重型顱腦損傷的患者因意識障礙，長期臥床和肢體功能障礙，常發生關節攣縮和肌萎縮，應保持患者肢體功能位，加強肢體被動訓練，每日按摩患肢，以利于肢體的血液循環，防止下肢深靜脈血栓。病情穩定者配合康復理療，防止肢體攣縮和畸形。對于言語及聽力障礙的患者加強語言功能訓練，如：家屬不斷與患者講話，聽音樂、廣播等。 患者家屬的心理護理 家屬是患者尤其是重型顱腦損傷患者患病治病過程中十分重要且不可缺少的角色[3]。由于患者的起病急，病情重，病程長，治療護理困難，醫療費用高，家屬往往很難接受事實，出現不同程度的心理反應，這就要求護士了解家屬的心理反應做好家屬的安慰工作，實施相應對策讓家屬融入治病中來，護士應認真執行各項操作技術規范，認真履行告知制度，用實際工作讓家屬滿意。 體會 重型顱腦損傷患者的護理工作是一項長遠而且艱辛的護理工作，它不僅需要每一位護士具有高度的責任感，更需要有嫻熟的護理技術及業務能力，還必須具備一定的護患溝通能力與技巧。只有踏踏實實地做好患者的常規護理工作，才能防范并發癥的發生，使患者早日康復，只有不斷了解患者家屬的心理，做好護患溝通工作，才能使患者家屬接受現實，積極配合治療與護理，使患者順利康復。【參考文獻】 黃鵬芬.重型顱腦損傷的護理.中華現代臨床護理學雜志,2009,4(10):598-599.曹偉新，李樂之.外科護理學，第4版.北京：人民衛生出版社,2006,383.袁俊香，屠春香.顱腦損傷病人家屬的心理反應及護理對策.臨床和實驗醫學雜志,2006,5(4)：433.第五篇：重型顱腦損傷患者臨床護理體會
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