第一篇：重型顱腦損傷患者誤吸的危險(xiǎn)因素及護(hù)理進(jìn)展

重型顱腦損傷誤吸的危險(xiǎn)因素及預(yù)防護(hù)理進(jìn)展

誤吸是指異物經(jīng)喉頭進(jìn)入呼吸道而言。這些物質(zhì)包括唾液、鼻咽分泌物、細(xì)菌、液體、有害物質(zhì)、食物、胃內(nèi)容物等。誤吸的發(fā)生分為顯性誤吸和隱性誤吸，而隱性誤吸占50%—70%。根據(jù)吸入量的多少又分為少量誤吸（吸入量小于1ml）和大量誤吸（吸入量大于1ml）。在臨床工作中隱性誤吸或少量誤吸很容易被遺漏。誤吸又是重型顱腦損傷患者較嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，如不及時(shí)發(fā)現(xiàn)很容易造成吸入性肺炎，甚至給患者的健康和生命造成嚴(yán)重后果。通過大量的臨床實(shí)踐，對(duì)誤吸發(fā)生的危險(xiǎn)因素有了進(jìn)一步的認(rèn)識(shí)，對(duì)于相關(guān)預(yù)防措施有了更深入的了解，現(xiàn)綜述如下。誤吸的危險(xiǎn)因素

1.1 意識(shí)障礙（LOC）LOC與誤吸有明顯的相關(guān)性，特別是重型顱腦損傷神志不清或Gcs評(píng)分小于9分的病人，其發(fā)生原因與張口反射下降，咳嗽反射減弱，胃排空延遲，賁門括約肌作用下降，體位調(diào)節(jié)能力喪失以及抵御咽喉部分泌物及胃內(nèi)容物反流入呼吸道的能力下降有關(guān)。

1.2 氣管切開與機(jī)械通氣

研究表明呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）一直是危重病人致殘致死的一個(gè)重要原因，而胃內(nèi)容物的反流和吸入是VAP的重要原因之一。從理論上講，通氣裝置可以預(yù)防誤吸，但同時(shí)可刺激呼吸道分泌物增加。此外，機(jī)械通氣可增加腹壓，也是導(dǎo)致胃內(nèi)容物反流而致誤吸的原因。

1.3 嘔吐

重型顱腦損傷顱內(nèi)壓增高易致嘔吐，此時(shí)病人缺乏足夠的反射來保護(hù)呼吸道。同時(shí)劇烈的嘔吐可使胃管移位，甚至嘔吐物進(jìn)入氣道而引起誤吸。

1.4 胃動(dòng)力功能紊亂

重型顱腦損傷的病人多采用鼻飼飲食，為使其胃黏膜不受損傷，預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，通常應(yīng)用H2受體阻斷劑或抑酸藥物，致胃蠕動(dòng)減慢，胃酸分泌減少，從而減慢食物的溶解，引起食物粘性增高，延緩胃排空時(shí)間，造成胃潴留量增加。又由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷，各組織有不同程度的缺氧，胃腸道黏膜出現(xiàn)缺氧水腫，影響胃腸道正常消化，胃腸蠕動(dòng)減慢，輸入的營(yíng)養(yǎng)液潴留于胃腸內(nèi)，在鼻飼時(shí)容易出現(xiàn)嘔吐，導(dǎo)致誤吸。

1.5 胃管的影響

重型顱腦損傷的病人多經(jīng)鼻飼飲食，且置管時(shí)間較長(zhǎng)，胃管的選擇、置管的位置都將對(duì)誤吸產(chǎn)生影響。

1.5.1

胃管的選擇

管徑的粗細(xì)及材料對(duì)病人的影響很大。有研究表明，導(dǎo)管直徑越粗，對(duì)食管下端括約肌的擴(kuò)張開放作用越大，發(fā)生胃內(nèi)容物反流的機(jī)會(huì)也相應(yīng)增加，誤吸也更易發(fā)生。根據(jù)材料的不同，現(xiàn)在最常用的胃管有聚胺酯類和硅膠類，硅膠類價(jià)格相對(duì)便宜，但管腔內(nèi)壁不光滑，易堵塞導(dǎo)管，引起食物反流，導(dǎo)致誤吸，應(yīng)用時(shí)應(yīng)該引起注意。

1.5.2

胃管的位置

臨床上胃管插入錯(cuò)誤并不少見，尤其是昏迷、咳嗽、吞咽反射減弱的病人，往往反應(yīng)比較差，當(dāng)胃管誤插入氣管、支氣管樹或胸膜腔時(shí)不一定有強(qiáng)烈反應(yīng)，如果不及時(shí)發(fā)現(xiàn)非常危險(xiǎn)。胃管誤置也常出現(xiàn)于插管的病人，氣管內(nèi)插管并不能防止鼻飼管進(jìn)入氣管。胃管插入長(zhǎng)度與反流有很大關(guān)系，應(yīng)該說越短越易反流。常規(guī)置入胃管的長(zhǎng)度為45—55cm，很少能立即抽得胃液。經(jīng)臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，插管的長(zhǎng)度還要根據(jù)病人的具體情況而定，有些病人胃管插入長(zhǎng)度需延長(zhǎng)5—10cm，使胃管的前端達(dá)到幽門處，而有些病人插管長(zhǎng)度為40cm時(shí)效果最好，注入的食物不易反流。Heyland通過33例病人的試驗(yàn)得出，十二指腸或空?qǐng)鑫桂B(yǎng)可明顯降低胃食道反流和誤吸的發(fā)生。

1.5.3

胃管留置時(shí)間

長(zhǎng)時(shí)間留置胃管鼻飼的病人由于咽部受到鼻飼管刺激，加上反復(fù)吸痰刺激，環(huán)狀括約肌不同程度損傷及功能障礙，增加了反流誤吸發(fā)生的可能。

1.6 體位的影響

顱腦損傷昏迷和氣管切開的病人多為仰臥位，不能吞咽唾液分泌物，反流的胃內(nèi)容物極易積聚在咽喉部，易將反流的胃內(nèi)容物誤吸入呼吸道。而坐位時(shí)可增加腹內(nèi)壓，在食道下段括約肌功能低下時(shí)，可明顯增加誤吸的危險(xiǎn)。

1.7 輸注量過多與輸注速度過快

輸注速度和輸入量明顯影響胃內(nèi)壓力和胃食物反流（GER）.1.8 糖尿病或應(yīng)激狀態(tài)下血糖升高的情況

糖尿病患者因自主神經(jīng)功能紊亂，而有顯著的胃動(dòng)力障礙表現(xiàn)。重型顱腦損傷的病人，早期因應(yīng)激反應(yīng)或損傷下丘腦、腦干等，易出現(xiàn)血糖升高。傷情越重，血糖越高。大量葡萄糖經(jīng)無氧酵解途徑，產(chǎn)生大量乳酸和氫離子，造成細(xì)胞內(nèi)酸中毒，破壞血腦屏障，導(dǎo)致腦水腫。血糖7.77—9.71mmol／L之間可延緩胃排空時(shí)間。

1.9 口腔衛(wèi)生不良 重型顱腦損傷的病人昏迷時(shí)間較長(zhǎng)，需鼻飼進(jìn)食；機(jī)械通氣的刺激，口腔及咽喉部分泌物增多，口腔護(hù)理難度大；加之顱內(nèi)壓增高而引起的惡心、嘔吐后的殘留物未能及時(shí)有效的清楚干凈，引起誤吸。

1.10 護(hù)理不當(dāng) Mulln等研究顯示：ICU內(nèi)護(hù)理人員不足則病人預(yù)后不良。Amaravdi等發(fā)現(xiàn)，當(dāng)護(hù)患比為1：3或更多時(shí)肺炎發(fā)生率增加；如護(hù)患比為1：2時(shí)肺炎發(fā)生率下降。同時(shí)肺炎發(fā)生率與注冊(cè)護(hù)士的水平、工作量和責(zé)任心密切相關(guān)。預(yù)防及護(hù)理

2.1 保持呼吸道通暢，加強(qiáng)口腔護(hù)理

對(duì)于插管或氣管切開的病人，保持管道位置正確，使之呼吸道暢通。鼻飼前將呼吸道痰液、分泌物等吸盡，在鼻飼中及鼻飼后30分鐘內(nèi)盡量不吸痰，以免吸痰的刺激引起嘔吐。重視口腔護(hù)理，每日4次，并及時(shí)觀察口腔黏膜狀態(tài)，以防感染。根據(jù)口腔內(nèi)PH值采用不同清洗液。PH＞7時(shí)，采用2﹪碳酸氫鈉或中性用雙氧水；H＜7時(shí)，采用2﹪硼酸溶液。

2.2 鼻飼的體位 重型顱腦損傷的病人鼻飼時(shí)取頭部抬高45°的半臥位，鼻飼后保持半臥位30—60分鐘再恢復(fù)體位，以利于食物消化，防止因體位過低食物反流發(fā)生誤吸。

2.3 掌握鼻飼食物量、速度、溫度 顱腦損傷的病人特別是昏迷病人，因胃腸蠕動(dòng)減弱，消化液分泌減少，鼻飼應(yīng)緩慢逐步開始，且每餐不宜過多，一般在200—300ml為宜；速度不宜過快，以15—30分鐘喂完為宜，也可用輸液泵泵入或加溫器輸入；溫度在40°左右較合適，以免冷熱刺激而致胃痙攣造成嘔吐。

2.4 胃管的護(hù)理

2.4.1 選擇適宜的鼻飼管 盡可能選用內(nèi)徑小、柔軟的細(xì)腔鼻飼管，也可選用一次性小兒大號(hào)硅膠胃管。雖仍有誤吸的可能，但其直徑小，對(duì)食道擴(kuò)約肌的刺激也小，因而引起反流的可能性小。

2.4.2 確保胃管位置正確 2.4.2.1 選擇適宜的置管方法

以前期刊上刊登了很多置胃管的方法，根據(jù)不同的病人均可選擇性采用。而氣管切開伴意識(shí)障礙的患者很難配合插胃管操作，按常規(guī)插胃管方法常難以成功。為了提高插管成功率，減輕病人痛苦，我們研究采用了“口咽通氣道”插胃管的方法，即插管前先吸凈呼吸道痰液，放出一次性氣管套管氣囊內(nèi)的氣體。然后將氣導(dǎo)彎口向下矚病人張口，如不能配合利用壓舌板或開口器輔助，迅速將氣導(dǎo)送入口中，當(dāng)?shù)竭_(dá)舌根部快速旋轉(zhuǎn)氣導(dǎo)使其彎口向下，對(duì)準(zhǔn)氣道，放好后根據(jù)情況用膠布固定。接下來按常規(guī)方法置入胃管即可。

2.4.2.2 確定胃管位置 每次間斷喂養(yǎng)前或持續(xù)喂養(yǎng)每次更換液體前均需檢查胃管位置，尤其是剛置胃管時(shí)更應(yīng)確定胃管位置是否正確。傳統(tǒng)檢查胃管位置的方法有：聽診、觀察水下氣泡、回抽胃內(nèi)容物等。有報(bào)道指出如果胃管較細(xì)或較軟則不易抽出胃液，所以單獨(dú)使用抽吸胃液的方法并不完全可靠。Keams研究認(rèn)為，單獨(dú)使用聽診方法的準(zhǔn)確率為84﹪，回抽胃內(nèi)容物的準(zhǔn)確率為50﹪。因此一定要嚴(yán)密觀察臨床表現(xiàn)，必要時(shí)利用x線確定。

2.4.2.3 標(biāo)記胃管

為了確保胃管位置準(zhǔn)確，下好胃管后在外露部分做好標(biāo)記，每班交接時(shí)注意觀察胃管有無移位。

2.4.2.4 妥善固定胃管 胃管固定不牢會(huì)導(dǎo)致胃管意外脫出，增加反流機(jī)會(huì)，尤其對(duì)于重型顱腦損傷、意識(shí)障礙的病人更應(yīng)引起重視。周平波等Y型寬膠布鼻梁固定胃管的方法臨床應(yīng)用效果很好，但由于病人出汗，鼻部分泌物等原因?yàn)榱朔乐鼓z布脫落，我們要求每班更換膠布一次，以防胃管脫出。

2.4.3 保持胃管通暢 在鼻飼飲食前后及灌注藥物時(shí)，應(yīng)用溫開水25—30ml沖洗胃管；在鼻飼飲食期間應(yīng)每4—5小時(shí)用溫水沖洗胃管一次，防止緩慢注入黏稠營(yíng)養(yǎng)制劑導(dǎo)致導(dǎo)管堵塞，并防止管壁黏附食物發(fā)酵，導(dǎo)致腹瀉發(fā)生。每次吸痰后及咳嗽、嘔吐、呃逆反應(yīng)等發(fā)生后，認(rèn)真觀察咽部情況，牙關(guān)緊閉者更應(yīng)注意觀察，必要時(shí)用開口器協(xié)助，以防止胃管在口腔內(nèi)卷曲，或胃管末端進(jìn)入氣管，鼻飼食物時(shí)引起誤吸。

2.5 改善胃動(dòng)力，減少殘余量，促進(jìn)胃排空 連續(xù)鼻飼喂養(yǎng)期間，每4小時(shí)或每次喂養(yǎng)前檢查胃排空情況，監(jiān)測(cè)胃殘余量。而胃殘余量人們多通過回抽胃內(nèi)容物來確定。研究表明胃內(nèi)容物不應(yīng)大于或等于100ml或150ml，臨床常用150—200ml來診斷胃腸動(dòng)力功能是否紊亂。當(dāng)殘余量大于100ml，需延長(zhǎng)鼻飼間隔時(shí)間，行胃腸減壓。而對(duì)于GCS評(píng)分〈4分處于瀕死狀態(tài)，胃腸功能衰竭的顱腦損傷病人是不能耐受鼻飼營(yíng)養(yǎng)的，[22]所以，當(dāng)胃殘余量大于100—150ml時(shí)應(yīng)停止鼻飼。同時(shí)，在臨床護(hù)理中應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑準(zhǔn)確、及時(shí)的應(yīng)用胃動(dòng)力藥，以促進(jìn)胃排空。如嗎叮啉、西沙必利、滅吐靈等，將藥片溶解后注入胃管，注意用藥前后用溫開水沖洗胃管。

2.6 誤吸的預(yù)防

2.6.1 及早發(fā)現(xiàn)誤吸前驅(qū)癥狀 大量誤吸可引起窒息，少量誤吸而引起吸入性肺炎。無論何種誤吸都會(huì)延緩患者的康復(fù)進(jìn)程甚至危及生命。因此，及早發(fā)現(xiàn)誤吸至關(guān)重要。在鼻飼時(shí)當(dāng)患者出現(xiàn)嗆咳、嘔吐、劇烈咳嗽，紫紺，呼吸音降低，應(yīng)立即檢查有無反流或誤吸。

2.6.2 熟悉并掌握誤吸的臨床表現(xiàn)

嘔吐、劇烈咳嗽后呼吸加快，每分鐘大于18次，胸片示有新的滲出；發(fā)熱，體溫高于38°c。

2.6.3 嚴(yán)密觀察患者SPO2 即使吸入高濃度氧氣，spo2仍顯示有低氧血癥，應(yīng)考慮有誤吸的可能。因此日常工作中，一定要嚴(yán)密觀察患者的血氧變化，如有異常及時(shí)查找原因。

2.6.4機(jī)械通氣中預(yù)防誤吸

對(duì)于使用帶有低壓高容量套囊的氣管導(dǎo)管或氣管套管，套囊充氣量以剛能阻止漏氣為度，但要隨時(shí)觀察套囊的充盈度，如充氣不足或破損，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充或更換。套囊放氣時(shí)間應(yīng)選在鼻飼后2小時(shí)或下次鼻飼前。

2.6.5 食物反流的護(hù)理 鼻飼前應(yīng)吸盡氣道內(nèi)的痰液，以免鼻飼后吸痰嗆咳、憋氣使腹內(nèi)壓增高引起反流。如痰液過多應(yīng)隨時(shí)吸痰，鼻飼后應(yīng)進(jìn)行氣囊充氣后再吸痰，且動(dòng)作輕柔，吸痰管不要插入過深，避免嗆咳，吸痰數(shù)分鐘應(yīng)行氣囊放氣。翻身應(yīng)在鼻飼前進(jìn)行，出現(xiàn)反流時(shí)應(yīng)盡快吸盡氣道及口鼻腔反流物，同時(shí)暫停鼻飼。

2.7加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，合理安排班次，提高護(hù)理水平經(jīng)常巡視檢查導(dǎo)管深度，吸痰、翻身前后檢查管道的位置，對(duì)于煩躁不安的病人適當(dāng)約束，以免自行拔除鼻飼管，造成誤吸。此外，根據(jù)病人情況，合理安排班次，實(shí)行彈性排班，杜絕因人員不足，影響護(hù)理質(zhì)量。同時(shí)加強(qiáng)培訓(xùn)，提高護(hù)理水平，減少因護(hù)理不當(dāng)而引起的誤吸發(fā)生。

第二篇：重型顱腦損傷患者臨床護(hù)理體會(huì)

重型顱腦損傷患者臨床護(hù)理體會(huì)

武漢工業(yè)學(xué)院 張小芹

【摘要】 目的 探討重型顱腦損傷術(shù)后臨床護(hù)理體會(huì)。方法 收集

11例重型顱腦損傷患者的臨床資料并進(jìn)行回顧分析。結(jié)果 重性顱腦損傷患者經(jīng)有效護(hù)理均取得滿意療效。結(jié)論 做好重型顱腦損傷患者的常規(guī)護(hù)理、并發(fā)癥護(hù)理及家屬心理護(hù)理，有利于患者早日康復(fù)，降低病死率。【關(guān)鍵詞】 重型顱腦損傷;臨床護(hù)理;體會(huì)

重型顱腦損傷是指顱腦外傷后昏迷12h以上，意識(shí)障礙逐漸加重或再次出現(xiàn)昏迷，伴有明顯神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征及生命體征變化。它具有病情急、危、重，病情變化快，護(hù)理復(fù)雜，病程長(zhǎng)，死亡率高的特點(diǎn)。如何做好其護(hù)理工作是筆者從事臨床護(hù)理工作以來一直深思而且關(guān)注的問題，現(xiàn)就本科2009年 12月—2010年7月期間共收治的11例重型顱腦損傷患者的臨床護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

臨床資料

本組11例患者中男8例，女3例;年齡25～78歲;入院GCS評(píng)分3～8分。其中車禍致顱腦損傷4例，墜落傷3例，原發(fā)性腦干損傷4例。本組患者中8例在全麻下行顱內(nèi)血腫清除術(shù)及去骨瓣減壓術(shù)，6例行氣管切開術(shù)。結(jié)果2例仍行氣管切開呈昏迷狀，2例痊愈，其余7例均病情穩(wěn)定行后期康復(fù)治療。

常規(guī)護(hù)理

2.1 嚴(yán)密觀察患者意識(shí)、瞳孔、生命體征變化

意識(shí)是判斷患者病情輕重及腦功能狀態(tài)的可靠指標(biāo)之一[1]。觀察患者意識(shí)狀態(tài)，不僅要了解有無意識(shí)障礙，還應(yīng)注意意識(shí)障礙的程度及變化。瞳孔是判斷顱腦損傷后病情變化的一項(xiàng)重要指標(biāo)。觀察瞳孔的大小、形狀、對(duì)光反應(yīng)的靈敏度及兩側(cè)是否對(duì)稱、邊緣是否整齊。體溫、脈搏、呼吸、血壓合稱為生命體征，是護(hù)理人員最常收集的也是最重要的資料，具有重要的臨床意義。護(hù)士應(yīng)謹(jǐn)遵醫(yī)囑隨時(shí)觀察并做好記錄。觀察過程中發(fā)現(xiàn)異常，如：出現(xiàn)瞳孔進(jìn)行性散大，伴有嚴(yán)重意識(shí)障礙和生命體征變化，提示腦疝的可能，血壓下降，呼吸深慢，脈搏緩慢常示顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)，護(hù)士應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，并積極配合醫(yī)生給予對(duì)癥處理。

2.2 呼吸道護(hù)理

重型顱腦損傷的患者常有不同程度的意識(shí)障礙，正常的咳嗽反射和吞咽功能喪失，不能自行排除口咽及氣道分泌物。護(hù)士應(yīng)該：(1)對(duì)沒有氣管插管和氣管切開的患者：使其取側(cè)臥位或平臥位，頭偏向一側(cè)，配合翻身扣背或放置口咽通氣道，以利于痰液、嘔吐物、口咽分泌物排出以防誤吸;(2)對(duì)于氣管插管或氣管切開的患者：定時(shí)濕化氣道，及時(shí)吸痰，痰液粘稠者可配合霧化吸入及翻身扣背，必要時(shí)使用呼吸機(jī)輔助呼吸。做好氣管切開護(hù)理工作，嚴(yán)格無菌技術(shù)及吸痰操作技術(shù)規(guī)程，保證患者舒適。

2.3 臥位

抬高床頭15°～30°，頭偏向一側(cè)，以利于頭部靜脈回流，減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓。

2.4 飲食護(hù)理

遵醫(yī)囑給予患者高熱量、高蛋白、高維生素易消化的食物，必要時(shí)給予鼻飼流質(zhì)，嚴(yán)格執(zhí)行鼻飼護(hù)理技術(shù)，以防并發(fā)癥的發(fā)生。

2.5 口腔及眼部護(hù)理

口腔護(hù)理每日兩次，觀察患者口腔情況正確選擇口腔護(hù)理溶液，保持口腔清潔，濕潤(rùn)使患者舒適，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生;做好眼部護(hù)理，眼瞼無法閉合或閉合不全的患者遵醫(yī)囑給予眼藥水滴眼和眼藥膏涂擦保護(hù)或凡士林紗布覆蓋。

2.6 泌尿系護(hù)理

重型顱腦損傷的患者常出現(xiàn)尿潴留和尿失禁，對(duì)于留置導(dǎo)尿管的患者易發(fā)生泌尿系感染，每日會(huì)陰護(hù)理兩次，每日更換尿袋，定時(shí)膀胱沖洗，定期更換導(dǎo)尿管，定時(shí)夾閉導(dǎo)尿管，定時(shí)放尿，以訓(xùn)練患者的膀胱貯尿功能。

2.7 便秘

根據(jù)病情遵醫(yī)囑應(yīng)用緩瀉劑，如：白色合劑、液體石蠟、開塞露等，必要時(shí)行灌腸。切忌患者用力排便、屏氣，以免引起顱內(nèi)壓增高。

2.8 引流管護(hù)理

護(hù)士應(yīng)明確引流管的名稱、目的及放置方法，妥善固定，觀察引流液的顏色、性質(zhì)及量，告知患者家屬相關(guān)注意事項(xiàng)，保持引流管通暢，患者如需外出檢查治療，當(dāng)班護(hù)士應(yīng)為患者夾閉引流管，陪同患者前往，以免引起逆行感染。引流管拔除后注意觀察有無傷口滲血滲液以防腦脊液漏發(fā)生，以免引起顱內(nèi)感染。發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理，各班認(rèn)真做好交接班。

2.9 輸液治療護(hù)理

由于患者病情重，常需要進(jìn)行抗炎、止血、脫水、營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)、補(bǔ)液等治療，護(hù)士應(yīng)合理安排輸液的順序，脫水藥嚴(yán)格遵醫(yī)囑時(shí)間輸入，觀察藥物療效及不良反應(yīng)，如脫水藥應(yīng)注意觀察患者的尿顏色、尿量，防止藥物外滲。

并發(fā)癥的護(hù)理

3.1 壓瘡

是重型顱腦損傷患者最常見的并發(fā)癥。由于患者長(zhǎng)期臥床，護(hù)士每1～2h為患者翻身1次，尤其注意壓瘡好發(fā)部位，可以讓患者臥氣墊床或在骶尾部和骨隆突處放置氣圈，經(jīng)常按摩受壓部位，保持皮膚及床單位的清潔平整，避免尿液、汗液的刺激。

3.2 高熱

重型顱腦損傷常表現(xiàn)為丘腦下部體溫調(diào)節(jié)中樞受損引起的中樞性高熱，體溫>39.5℃且持續(xù)不退。常采用物理降溫及藥物降溫兩種方法，多以物理降溫為主：減少蓋被，調(diào)節(jié)室內(nèi)溫度，以利于散熱;頭部冰袋或冰帽，溫水擦浴，酒精擦浴，灌腸，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予藥物降溫，如：安痛定、柴胡、度冷丁及皮質(zhì)激

素和抗生素治療，每小時(shí)測(cè)量體溫1次并做好記錄，平穩(wěn)后每4h測(cè)量1次逐漸減次，直至正常。

3.3 肺部感染

加強(qiáng)呼吸道護(hù)理，及時(shí)清理呼吸道分泌物，防止吸入性肺炎，定時(shí)翻身扣背，防止墜積性肺炎，嚴(yán)格無菌操作規(guī)程，避免交叉感染。

3.4 消化道出血

患者常出現(xiàn)腹痛、嘔吐、黑便、咖啡色胃液或胃內(nèi)容物，護(hù)士應(yīng)實(shí)施以下護(hù)理措施：(1)告知患者禁食，使患者平臥，頭偏向一側(cè)，為患者進(jìn)行胃腸減壓;(2)遵醫(yī)囑使用止血藥治療，常用靜脈止血如：止血芳酸、止血敏、氨甲環(huán)酸、維生素K1等及胃管注藥，如：去甲腎上腺素、凝血酶等以及輸血補(bǔ)充失血治療;(3)密切觀察患者生命體征、出血量及顏色等，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理并做好護(hù)理記錄。

3.5 廢用綜合征

[2] 重型顱腦損傷的患者因意識(shí)障礙，長(zhǎng)期臥床和肢體功能障礙，常發(fā)生關(guān)節(jié)攣縮和肌萎縮，應(yīng)保持患者肢體功能位，加強(qiáng)肢體被動(dòng)訓(xùn)練，每日按摩患肢，以利于肢體的血液循環(huán)，防止下肢深靜脈血栓。病情穩(wěn)定者配合康復(fù)理療，防止肢體攣縮和畸形。對(duì)于言語及聽力障礙的患者加強(qiáng)語言功能訓(xùn)練，如：家屬不斷與患者講話，聽音樂、廣播等。

患者家屬的心理護(hù)理

家屬是患者尤其是重型顱腦損傷患者患病治病過程中十分重要且不可缺少的角色[3]。由于患者的起病急，病情重，病程長(zhǎng)，治療護(hù)理困難，醫(yī)療費(fèi)用高，家屬往往很難接受事實(shí)，出現(xiàn)不同程度的心理反應(yīng)，這就要求護(hù)士了解家屬的心理反應(yīng)做好家屬的安慰工作，實(shí)施相應(yīng)對(duì)策讓家屬融入治病中來，護(hù)士應(yīng)認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)操作技術(shù)規(guī)范，認(rèn)真履行告知制度，用實(shí)際工作讓家屬滿意。

體會(huì)

重型顱腦損傷患者的護(hù)理工作是一項(xiàng)長(zhǎng)遠(yuǎn)而且艱辛的護(hù)理工作，它不僅需要每一位護(hù)士具有高度的責(zé)任感，更需要有嫻熟的護(hù)理技術(shù)及業(yè)務(wù)能力，還必須具備一定的護(hù)患溝通能力與技巧。只有踏踏實(shí)實(shí)地做好患者的常規(guī)護(hù)理工作，才能防范并發(fā)癥的發(fā)生，使患者早日康復(fù)，只有不斷了解患者家屬的心理，做好護(hù)患溝通工作，才能使患者家屬接受現(xiàn)實(shí)，積極配合治療與護(hù)理，使患者順利康復(fù)?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】

黃鵬芬.重型顱腦損傷的護(hù)理.中華現(xiàn)代臨床護(hù)理學(xué)雜志,2009,4(10):598-599.曹偉新，李樂之.外科護(hù)理學(xué)，第4版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2006,383.袁俊香，屠春香.顱腦損傷病人家屬的心理反應(yīng)及護(hù)理對(duì)策.臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2006,5(4)：433.

第三篇：重型顱腦損傷病人的護(hù)理

重型顱腦損傷是腦外科常見急診，尤其是持續(xù)昏迷患者病情復(fù)雜多變，并發(fā)癥多，護(hù)士嚴(yán)密的觀察，細(xì)致周到的護(hù)理，能有效控制疾病的發(fā)展和并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患者的康復(fù)。現(xiàn)將68例重型顱腦損傷持續(xù)昏迷患者的護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。臨床資料 我科自2005年9月～2007年9月共收治重型顱腦損傷持續(xù)昏迷患者68例，GCS評(píng)分均＜8分，其中男56例，女12例，年齡12～80歲，手術(shù)治療52例，非手術(shù)治療16例，昏迷時(shí)間最短12天，最長(zhǎng)105天，車禍傷62例，墜落傷6例，腦挫裂傷12例，顱內(nèi)血腫48例，腦干傷8例，合并其他臟器傷15例，經(jīng)治療后死亡23例，自動(dòng)出院12例，植物生存4例，恢復(fù)良好29例。

病情觀察

1.生命體征觀察 測(cè)呼吸時(shí)應(yīng)注意呼吸的節(jié)律、深淺、有無呼吸困難、暫停等情況；對(duì)脈搏應(yīng)注意是洪大有力還是細(xì)弱不規(guī)則，注意脈壓差是增大還是縮??；如出現(xiàn)血壓上升，脈搏緩慢而有力，呼吸緩慢而深，提示顱內(nèi)壓增高，應(yīng)警惕顱內(nèi)血腫或腦疝；當(dāng)血壓下降，脈搏增快、細(xì)弱、心跳減弱，呼吸由緩慢變?yōu)槌笔胶粑?，提示腦干功能衰竭；如突發(fā)呼吸停止、雙側(cè)瞳孔散大，提示已發(fā)生枕骨大孔疝；如出現(xiàn)高熱、深昏迷，表示丘腦下部受損；體溫逐漸升高且持續(xù)不退，提示繼發(fā)感染可能；同時(shí)要連續(xù)監(jiān)測(cè)血氧，定時(shí)做血?dú)夥治觥?/p>

2.意識(shí)的觀察 意識(shí)障礙程度是判斷顱腦損傷輕重的重要指標(biāo)之一，護(hù)士可通過痛覺刺激、眼球運(yùn)動(dòng)以及角膜反射來判斷患者意識(shí)障礙程度。如深昏迷患者出現(xiàn)吞咽反射、躲避動(dòng)作或神志轉(zhuǎn)為清醒，均提示病情好轉(zhuǎn)。

3.瞳孔的觀察 瞳孔的變化是反映顱腦損傷及病情變化的重要指征，應(yīng)15～30分鐘觀察一次，注意要使用聚光的光源，并認(rèn)真做好記錄，以便和初次測(cè)定的結(jié)果作對(duì)比，利于及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化。如傷后一側(cè)瞳孔進(jìn)行性散大、對(duì)側(cè)肢體癱瘓、意識(shí)障礙加重，提示腦組織受壓或腦疝的可能。

4.尿量的觀察 顱腦損傷患者多使用脫水藥物，可通過尿量來觀察判斷降顱壓的效果、觀察病情變化及有無出現(xiàn)并發(fā)癥，應(yīng)準(zhǔn)確記錄尿量，如應(yīng)用20%甘露醇250 ml后4小時(shí)應(yīng)有尿量500～600 ml左右，若平均每小時(shí)尿量＜60 ml，則說明降壓效果不佳，或患者有嚴(yán)重脫水；2～4小時(shí)無尿排出，考慮是否有尿潴留，或合并腎功能衰竭。對(duì)尿量減少的患者要及時(shí)尋找病因，報(bào)告醫(yī)生，既要防止過量輸液引起或加重腦水腫，又要保證每日液體的輸入量，同時(shí)對(duì)尿量異常增多者要警惕尿崩癥。

5.臟器功能觀察 重型顱腦損傷長(zhǎng)期昏迷患者對(duì)心臟、肺臟、肝臟、腎臟影響很大，應(yīng)使用心電監(jiān)護(hù)，盡早發(fā)現(xiàn)心電圖變化，定期監(jiān)測(cè)肺功能及腎功能，做好記錄，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生處理。

6.并發(fā)癥的觀察 臨床上最常見的并發(fā)癥有肺部感染、應(yīng)激性潰瘍、泌尿系統(tǒng)感染、褥瘡等，因此應(yīng)加強(qiáng)呼吸道分泌物及呼吸情況的觀察；應(yīng)激性潰瘍發(fā)生率為30%～50%［1］，因此入院后即應(yīng)留置胃管，每次鼻飼前均先抽吸胃液，定期檢測(cè)胃液和大便性質(zhì)；加強(qiáng)對(duì)留置導(dǎo)尿管的消毒，定期檢測(cè)小便性質(zhì)；每2小時(shí)翻身叩背一次，并按摩受壓部位以改善血液循環(huán)；通過積極的護(hù)理手段，有效的預(yù)防并減少并發(fā)癥的發(fā)生。

護(hù)理措施

1.常規(guī)及呼吸道護(hù)理 置患者于重癥監(jiān)護(hù)病房，保持室內(nèi)空氣清新流通，定時(shí)消毒，保證適宜的溫濕度，嚴(yán)格控制探視，減少感染機(jī)會(huì)。保持呼吸道通暢，及時(shí)徹底清除口鼻分泌物、血液及嘔吐物。吸痰要徹底，動(dòng)作要輕柔，頭偏向一側(cè)，2小時(shí)翻身叩背一次，可常規(guī)給予霧化吸入，低流量（2～3升/分）氧氣吸入，深昏迷患者需抬起下頜或放入通氣導(dǎo)管，以免舌根后墜，阻礙呼吸。在采取相應(yīng)措施后如呼吸仍無改善，血氧飽和度＜90%［2］，痰多且黏稠，出現(xiàn)鼾聲呼吸、呼吸道嚴(yán)重梗阻者，及時(shí)行氣管插管或氣管切開。

估計(jì)意識(shí)障礙不能短時(shí)間恢復(fù)者，常規(guī)行氣管切開，呼吸微弱，潮氣量不足者，及時(shí)使用呼吸機(jī)維持正常呼吸功能，并作血?dú)夥治觥?/p>

2.各種引流管護(hù)理 妥善固定各引流管，引流袋應(yīng)始終處于引流部位以下，以防引流液逆流，保持引流管通暢，防止扭曲受壓，保持引流管周圍皮膚清潔干燥和引流管密閉，并嚴(yán)格記錄引流液量、顏色、性質(zhì)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理，更換引流袋應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。

3.臥位護(hù)理 將患者頭部抬高15°～30°。以利顱內(nèi)靜脈回流和減輕腦水腫；對(duì)伴有顱底骨折、腦脊液耳鼻漏的患者，頭偏向一側(cè)以防污物逆流至顱內(nèi)感染，盡量減少用力咳嗽、打噴嚏等動(dòng)作，嚴(yán)禁手掏、堵塞鼻腔和耳道，頭部墊無菌小毛巾或無菌紗墊，并隨時(shí)更換。定時(shí)翻身叩背，更換體位，并按摩受壓部位，防止褥瘡發(fā)生。對(duì)意識(shí)障礙有好轉(zhuǎn)出現(xiàn)煩燥不安患者，應(yīng)使用寬布帶約束四肢或安置床擋，防止墜床并對(duì)家屬做好解釋工作，同時(shí)注意查明患者煩躁是否為非顱腦損傷，如體位不適、高熱、尿潴留等原因所致。

4.低溫療法的護(hù)理 重型顱腦損傷持續(xù)昏迷患者由于腦血管自身調(diào)節(jié)功能障礙、顱內(nèi)壓增高、高熱以及呼吸功能不全、休克等多種因素造成缺氧，加重腦損害，用一般的降溫藥物效果不佳，應(yīng)早期采用物理降溫聯(lián)合冬眠合劑，使其體溫保持在36℃以下，以降低腦部耗氧量，緩解腦缺氧，減輕腦水腫。復(fù)溫時(shí)采用自然復(fù)溫法，整個(gè)復(fù)溫過程持續(xù)24小時(shí)，以避免因復(fù)溫過快而引起缺氧和腦水腫。

5.使用藥物護(hù)理 長(zhǎng)期昏迷患者脫水劑應(yīng)用時(shí)間長(zhǎng)，易并發(fā)水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂、急性腎功能衰竭，需加強(qiáng)護(hù)理觀察，記錄24小時(shí)出入量。使用腦活素、納洛酮、胞二磷膽堿等保護(hù)營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)的藥物，應(yīng)嚴(yán)格按醫(yī)囑給藥，同時(shí)嚴(yán)密觀察藥物的副作用。對(duì)應(yīng)用冬眠藥物的患者易致神志障礙加重、呼吸道分泌物墜積，須加強(qiáng)呼吸道護(hù)理。注意長(zhǎng)期靜脈輸注濃度高、刺激性大、易致靜脈炎的藥物，如20%甘露醇、20%脂肪乳、七葉皂苷鈉等，注意保護(hù)靜脈，幾條血管輪流使用，使每條血管都有“休息”的機(jī)會(huì)，同時(shí)可采取邊輸液、邊熱敷的辦法；輸液中選擇靜脈原則是先遠(yuǎn)心端，后近心端，先細(xì)后粗，先手后足，保留粗大血管以備搶救時(shí)急用；一旦發(fā)生靜脈炎，立即停止在病變肢體輸液，局部熱敷，抬高患肢。

6.鼻飼護(hù)理 重型顱腦損傷長(zhǎng)期昏迷患者因昏迷時(shí)間長(zhǎng)，不能由口進(jìn)食，機(jī)體消耗量增加，無應(yīng)激性潰瘍3天即可鼻飼營(yíng)養(yǎng)豐富易消化的流質(zhì)，流質(zhì)飲食請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)科配制，并加用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑以保護(hù)胃腸黏膜，促進(jìn)機(jī)體功能恢復(fù)，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，防止多臟器功能衰竭。鼻飼時(shí)注意床頭抬高至30°，開始以一次半量為宜，溫度38℃～40℃為宜，速度不宜過快，鼻飼后30分鐘內(nèi)不宜翻身叩背，不宜搬動(dòng)患者，盡量不吸痰以免發(fā)生吸入性肺炎。每日口腔護(hù)理2次，鼻飼管每周更換一次。

7.康復(fù)護(hù)理 患者昏迷期間應(yīng)堅(jiān)持做肢體功能鍛煉，每次30分鐘，每天2～3次，以防肌肉萎縮、足下垂及深靜脈血栓形成。同時(shí)對(duì)家屬做好解釋工作，使家屬有足夠的心理準(zhǔn)備，配合治療護(hù)理。當(dāng)患者病情趨向穩(wěn)定，即可進(jìn)行促醒療法，如呼喚患者姓名，讓家屬與其交流，給予喜愛的音樂，配合針灸、理療等措施，盡量減少后遺癥，恢復(fù)生活自理能力，讓患者出院后能夠盡快適應(yīng)社會(huì)，適應(yīng)生活，回到工作中去，避免因病成為家庭的累贅。

體會(huì)

重型顱腦損傷持續(xù)昏迷患者病情重，變化快，病死率在70%～80%［3］。因此要求護(hù)士不僅具有良好的心理素質(zhì)、高度的責(zé)任感、專業(yè)知識(shí)、專業(yè)技能，還應(yīng)具有豐富的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、敏銳的觀察力和冷靜的頭腦，要有預(yù)見性、針對(duì)性、準(zhǔn)確性和整體性。治療是一個(gè)綜合的過程，不僅需要醫(yī)護(hù)之間的密切配合，還需要護(hù)理配合，這樣才能提高護(hù)理質(zhì)量，保證治療效果，降低顱腦損傷持續(xù)昏迷患者的病死率。

第四篇：重型顱腦損傷患者住院期間護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)及對(duì)策

重型顱腦損傷住院患者護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)分析及對(duì)策

安徽省廬江縣人民醫(yī)院夏冬靈231500

隨著社會(huì)的進(jìn)步和發(fā)展，國(guó)家法律法規(guī)的健全，人們自我保護(hù)意識(shí)和法律意識(shí)不斷增強(qiáng)，對(duì)健康的要求和就醫(yī)過程中對(duì)醫(yī)院和醫(yī)護(hù)人員的期望也越來越高。由于醫(yī)學(xué)科學(xué)對(duì)疾病認(rèn)識(shí)的局限性、疾病診斷的經(jīng)驗(yàn)性、疾病病因的復(fù)雜性、疾病發(fā)展與變化的不可預(yù)知性及藥物治療與毒副反應(yīng)共存的屬性，還有病人體質(zhì)的差異性。使醫(yī)療服務(wù)具有很高的風(fēng)險(xiǎn)[1]。重型顱腦損傷病人由于創(chuàng)傷部位特殊，病情復(fù)雜多變，護(hù)理操作多，屬于高風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理。本文分析重型顱腦損傷患者住院期間一切的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，總結(jié)相應(yīng)的護(hù)理對(duì)策，現(xiàn)報(bào)告如下。臨床資料

1.1 一般資料 收集2008年1月～2008年12月重型顱腦損傷患者病例79例。男50例，女29例，年齡6～77歲，平均年齡49.93歲，平均住院16.75日。對(duì)病例中現(xiàn)存的或潛在的護(hù)理問題進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，結(jié)果如下。

表1 79例護(hù)理病例中的護(hù)理問題

排序項(xiàng)目出現(xiàn)頻次百分比(%)1腦組織灌注異常79100

2清理呼吸道低效或無效79100

3知識(shí)缺乏79100

4自理缺陷79100

5有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)7594.94 6營(yíng)養(yǎng)失調(diào)6582.28 7有感染的危險(xiǎn)4658.238有受傷的危險(xiǎn)4556.96 9肢體廢用綜合癥3544.30 10潛在并發(fā)癥：消化道出血3240.51 11體溫異常：表現(xiàn)為中樞性高熱2227.85 12呼吸模式改變67.59

13組織灌注不足56.33護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)分析

2.1 疾病方面

2.1.1 腦組織灌注異常:與腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫、腦水腫導(dǎo)致顱內(nèi)壓增多有關(guān)。腦組織灌注減少加重腦細(xì)胞缺氧，腦細(xì)胞水腫使顱內(nèi)壓進(jìn)一步增高，有腦疝發(fā)生的危險(xiǎn)，危及生命。

2.1.2 清理呼吸道低效或無效:與意識(shí)不清、嘔吐、咳嗽反射障礙有關(guān)。因此會(huì)有窒息、氣體交換障礙、肺部感染等危險(xiǎn)。

2.1.3 知識(shí)缺乏:護(hù)士評(píng)估患者的知識(shí)水平不只是看其文化程度,主要是評(píng)估其對(duì)顱腦損傷的了解程度,統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示,不論文化程度高低,患者對(duì)自身疾病的了解和認(rèn)知程度均屬于缺乏之列,對(duì)疾病的發(fā)生發(fā)展規(guī)律、用藥常識(shí)及配合治療護(hù)理等方面缺乏了解,若衛(wèi)生宣教不到位,很可能導(dǎo)致許多風(fēng)險(xiǎn)和糾紛的發(fā)生。

2.1.4 自理缺陷：與意識(shí)不清、臥床有關(guān)。不能自理個(gè)人衛(wèi)生及其他的生活。若護(hù)理不到位，會(huì)導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生。

2.1.5 有皮膚完整性受損的危險(xiǎn):與意識(shí)不清、躁動(dòng)、長(zhǎng)期臥床及汗液、大、小便刺激有關(guān)。主要是肢體屈曲部、臀裂、骨隆突處。

2.1.6 營(yíng)養(yǎng)失調(diào):與意識(shí)不清不能進(jìn)食，及顱腦損傷后營(yíng)養(yǎng)消耗增多有關(guān)。急性期由靜脈補(bǔ)給，傷后及早鼻飼營(yíng)養(yǎng)，有利于預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，改善營(yíng)養(yǎng)促進(jìn)康復(fù)。

[2]。若鼻飼飲食類別、量、溫度不適會(huì)出現(xiàn)鼻飼并發(fā)癥。

2.1.7 有感染的危險(xiǎn):主要表現(xiàn)有顱內(nèi)感染、肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染。與病情嚴(yán)重，機(jī)體抵抗力下降及各種侵襲性操作有關(guān)。如：開放性顱腦損傷，顱內(nèi)手術(shù)；肺挫傷、肺部痰液淤積、吸痰及保留導(dǎo)尿等。

2.1.8 有受傷的危險(xiǎn):與意識(shí)不清、躁動(dòng)有關(guān)，此類病人易發(fā)生墜床或出現(xiàn)新的創(chuàng)傷，不正確使用熱水袋會(huì)發(fā)生燙傷。外傷性癲癇抽搐時(shí)有舌咬傷的風(fēng)險(xiǎn)。外傷性精神癥狀所致的創(chuàng)傷。

2.1.9 肢體廢用綜合癥的危險(xiǎn)：顱腦損傷后常有四肢體運(yùn)動(dòng)功能的障礙，早期若不加強(qiáng)肢體被動(dòng)功能鍛煉，會(huì)出現(xiàn)肌肉萎縮、關(guān)節(jié)畸形，而影響其功能。

2.1.10 潛在并發(fā)癥：消化道出血。急性上消化道出血是重型顱腦損傷患者常見并發(fā)癥之一，護(hù)理過程中注意觀察，及早預(yù)防。

2.1.11 體溫異常：表現(xiàn)為中樞性高熱，體溫高不易退，常需要物理降溫，甚至應(yīng)用冬眠。若觀察或護(hù)理不當(dāng)會(huì)出現(xiàn)凍傷或其他意外發(fā)生。

2.1.12 呼吸模式改變：與無自主呼吸用呼吸機(jī)輔助呼吸有關(guān)。此時(shí)患者病情危重，病人家屬情緒不穩(wěn)定，護(hù)理人員稍有不甚，就會(huì)發(fā)生糾紛。

2.1.13 組織灌注不足：與多發(fā)傷、復(fù)合傷大量失血致休克；或循環(huán)中樞受損有關(guān)。組織灌注不足，局部缺氧出現(xiàn)多組織、器官功能的改變。在應(yīng)用升壓藥維持血壓時(shí)，升壓藥物外滲可引起局部組織的損傷或壞死。

2．2 病人及家屬態(tài)度方面

病人及家屬對(duì)病情的復(fù)雜性及嚴(yán)重性缺乏了解，而且有些病人住院時(shí)間長(zhǎng)，花費(fèi)大，治療效果不理想，可使病人及家屬對(duì)治療效果不滿意。當(dāng)病情發(fā)展時(shí)，他們就會(huì)認(rèn)為是醫(yī)護(hù)人員的責(zé)任、過錯(cuò)。另外，重型顱腦損傷患者大都系糾紛、車禍，事出突然，病人及其家屬情緒激動(dòng)甚至無理取鬧，把矛頭指向醫(yī)院及工作人員而造成不良影響。

2．3 護(hù)理人員方面

另顱腦損傷病情復(fù)雜多變、易發(fā)生意外,護(hù)理人員任何細(xì)微的疏忽都可能導(dǎo)致嚴(yán)重后果,給患者及醫(yī)院帶來?yè)p失。首先，少數(shù)護(hù)理人員責(zé)任心不強(qiáng)、法律意識(shí)淡薄工作中不重視護(hù)理文件的書寫，或不按照醫(yī)院規(guī)章制度及技術(shù)操作原則去做，如沒有嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，而出現(xiàn)發(fā)錯(cuò)藥、打錯(cuò)針。其次，護(hù)理人員不足，加上護(hù)理人員懷孕請(qǐng)假、產(chǎn)假、探親假．造成上班人員明顯缺編，不能滿足護(hù)理工作需要。遇到危重或搶救病人，由于人員少往往顧此失彼，嚴(yán)重影響護(hù)理質(zhì)量。再次，近幾年低年資護(hù)士增多, 技術(shù)操作熟練程度欠缺,經(jīng)驗(yàn)不足, 工作沒有預(yù)見性，甚至責(zé)任心不強(qiáng),護(hù)理不到位等,極易產(chǎn)生各種外傷及護(hù)理差錯(cuò)事故的發(fā)生,給患者的安全構(gòu)成威脅。

2．4 其它方面的影響

留置針的應(yīng)用給機(jī)體帶來一定的負(fù)面影響，無菌操作不嚴(yán)格、留置時(shí)間過長(zhǎng)可引起血管及周圍皮膚的紅、腫、熱、痛等靜脈炎反應(yīng)；另外有刺激性藥物、高滲性藥物如:甘露醇、尼莫地平的使用對(duì)血管的刺激性較大。護(hù)理對(duì)策

3.1 經(jīng)常組織護(hù)理人員學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l理》、《醫(yī)院護(hù)理管理?xiàng)l例》、《護(hù)理差錯(cuò)的分類及評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》、《突發(fā)事件應(yīng)急處理預(yù)案》，嚴(yán)格遵守《分級(jí)護(hù)理管理制度》、《護(hù)理質(zhì)量管理制度》、《護(hù)理查房、會(huì)診制度》，建立《護(hù)理給

藥差錯(cuò)登記》、《皮膚壓瘡觀察記錄》、《醫(yī)療護(hù)理糾紛或事故處理程序》、《各種導(dǎo)管防滑脫管理》、《病人防跌倒管理》、《呼吸機(jī)應(yīng)用與管理》等與護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)的法律知識(shí),提高法律意識(shí)。遵守規(guī)章制度是一種既保護(hù)患者又自我保護(hù)的有效措施,提高護(hù)士執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度的自覺性,消除隱患,防患于未然。

3.2 病情觀察 重點(diǎn)觀察患者的意識(shí)、瞳孔、脈搏、血壓、呼吸及體溫的變化，及肢體活動(dòng)情況。15～30分鐘測(cè)量血壓、脈搏、呼吸、瞳孔1次。傷后六小時(shí)復(fù)查頭顱CT檢查，以了解病情的變化，重癥病人行B超、CT、MRI等輔助檢查，在運(yùn)送、檢查時(shí)會(huì)出現(xiàn)意想不到的危險(xiǎn)，需醫(yī)務(wù)人員陪同以便采取應(yīng)急措施；重癥病人密切觀察嘔吐物、大便的性狀、色澤，注意有無消化道出血。

3.3 保持呼吸道暢 及時(shí)清除口、鼻嘔吐物，不能自行咳嗽、咳痰者在無菌操作下吸痰，必要時(shí)行氣管插管或氣管切開，同時(shí)加強(qiáng)呼吸道濕化管理，應(yīng)用呼吸機(jī)輔助呼吸者，專人管理，備齊各類急救藥品及器械，做好停電等特殊情況時(shí)的各種應(yīng)急準(zhǔn)備。

3.4 確立高危人群,采取預(yù)見性防護(hù)措施 根據(jù)病情確立高危人群，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理、補(bǔ)償生活護(hù)理，對(duì)現(xiàn)存或潛在的護(hù)理問題采取響應(yīng)的措施，預(yù)防護(hù)理并發(fā)癥的發(fā)生。長(zhǎng)期臥床者予生活護(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理；鼻飼依據(jù)患者的個(gè)性化特征[3]，選擇鼻飼的種類、溫度；嘔吐頻繁者，注意清理呼吸道預(yù)防誤吸；躁動(dòng)者使用約束具防止墜床；昏迷、年老、消瘦者預(yù)防壓瘡的發(fā)生；肢體活動(dòng)障礙者，早期肢體予功能位，并加強(qiáng)肢體功能被動(dòng)運(yùn)動(dòng)；留置針的應(yīng)用要嚴(yán)格消毒，留置時(shí)間不超過3～5天。以減輕對(duì)局部血管的損害。

3.5 加強(qiáng)衛(wèi)生宣教,減少危險(xiǎn)因素 首先護(hù)理人員要做好入院宣教,入院當(dāng)天向患者詳細(xì)介紹住院環(huán)境、住院須知、呼叫系統(tǒng)使用方法。護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行全面護(hù)理評(píng)估,包括意識(shí)、肌力、肌張力、視力、步態(tài)、生活自理情況及不良的生活習(xí)慣等。根據(jù)評(píng)估所得到的結(jié)果進(jìn)行健康宣教;3天內(nèi)護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行疾病相關(guān)知識(shí)和注意事項(xiàng)的宣教,護(hù)士長(zhǎng)及時(shí)進(jìn)行健康教育知曉情況的檢查,檢查結(jié)果與護(hù)士工作考核掛勾。給患者加用床檔保護(hù),指導(dǎo)患者及家屬活動(dòng)時(shí)有人陪同,不穿拖鞋,以免摔傷、墜床等意外發(fā)生；使用熱水袋時(shí)要指導(dǎo)使用溫度及使用方法,以免燙傷；長(zhǎng)期臥床要經(jīng)常變換體位,以防出現(xiàn)壓瘡及墜積性肺炎；鼻飼時(shí)要將床頭抬高,并保持床頭抬高體位,鼻飼后30min盡量不給患者翻身,以防吸入性肺炎的發(fā)生；進(jìn)高熱量、高維生素、適量纖維素飲食，保持大便通暢?？傊?掌握各種危險(xiǎn)因素,最大限度地減少對(duì)病人安全的威脅。

3.6 要求每位護(hù)士掌握科內(nèi)常規(guī)用藥的藥理知識(shí)，包括藥理作用、注意事項(xiàng)及不良反應(yīng)，對(duì)特殊用藥、新特藥及時(shí)查閱說明書，護(hù)士藥理知識(shí)掌握的程度，在一定程度上決定了護(hù)士用藥風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)的強(qiáng)弱。如甘露醇應(yīng)用的速度、頻次與效果的觀察；刺激性藥物、高滲性藥物可引起血管及周圍皮膚的紅、腫、熱、痛等靜脈炎反應(yīng),應(yīng)有意識(shí)地、針對(duì)性地采取防范措施。小結(jié)

護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)是醫(yī)院生存和發(fā)展的基礎(chǔ)[4] ,從病人入院開始，護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)無處不在，一旦發(fā)生護(hù)理缺陷或事故，都會(huì)給病人及家屬帶來痛苦甚至無法挽回的損失，護(hù)士應(yīng)對(duì)本科室疾病的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行確定、評(píng)估，并制定有效的防范措施，降低或消除護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，保證護(hù)理質(zhì)量，為病人提供安全有效的護(hù)理服務(wù)，有利于醫(yī)院的發(fā)展。

參 考 文 獻(xiàn)劉肖紅,何仲,吳麗軍.危機(jī)管理理論及其在護(hù)患糾紛管理中的應(yīng)用[J]．中國(guó)護(hù)理管理,2006,6(7)：51～53．邱愛琴,黃少婭,陳雪真,等.重度腦損傷病人早期鼻飼預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的護(hù)理[J].護(hù)理學(xué)雜志,2003,18(8)：605～606.Blesa Malpica A L,Salaverria G I,Prado Lopez L M,et al.Audit of Artificial Nutrition in an Intensive Care Unit[J]．Nutr Hosp,2001,16(2):46.張鴻波.加強(qiáng)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理,防范護(hù)理差錯(cuò)[J].護(hù)理研究,2004,18(4B)：728.

第五篇：102例重型顱腦損傷NICU護(hù)理體會(huì)

神經(jīng)外科ICU102例重型顱腦損傷患者的護(hù)理體會(huì)

張 潔

(蕪湖市第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科，安徽蕪湖241000)

摘 要

目的：總結(jié)神經(jīng)外科ICU中重型顱腦損傷的救治效果及護(hù)理體會(huì)。方法：回顧性分析我院神經(jīng)外科ICU102例重型顱腦損傷的臨床資料。

結(jié)果：在102例病人中，手術(shù)治療77例，保守治療25例，存活78例，死亡18例。結(jié)論：NICU的設(shè)立極大的提高了顱腦損傷的救治幾率，良好的護(hù)理配合是治療取得成功的重要保證。

關(guān)鍵詞：神經(jīng)外科，重癥監(jiān)護(hù)，重型顱腦損傷，護(hù)理

Nursing Experience of 102 Cases of Severe Traumatic Brain Injury In NICU Zhang Jie(Department of Neurosurgery of Wuhu NO.2 People’s Hospital ,Wuhu 241000, China)

Abstract Objective：To summarize the therapeutic effect and the nursing experience of the severe traumatic brain injury in NICU．

Methods：To retrospectively analyze 102 cases of severe traumatic brain injury in our NICU.Results：In 102 cases，77 cases were treated by operation therapy,25 cases were treated by non-operating therapy，78 cases were survived，18 cases died．

Conclusion:NICU is an important measure on severe traumatic brain injury，it can make for the cure rate.The good nursing is important guarantees to the success of treatment.Key words: Neurocranial surgery, Intensive care, Severe traumatic brain injury, Nursing.重型顱腦損傷發(fā)生率高，致殘率與病死率高，并發(fā)癥多。由于重度顱腦損傷患者在其生命得以挽救后，仍有50％～70％有不同程度的后遺癥，尤其是日常生活活動(dòng)能力下降，嚴(yán)重影響了患者的生存質(zhì)量[1]。良好的護(hù)理是治療取得成功、提高生存質(zhì)量的重要保證。我院神經(jīng)外科ICU(neurocranial surgery intensive care unit，NICU)從2009年5月到2011年1月共收治重型顱腦損傷102例。筆者將護(hù)理實(shí)際工作中所取得的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下： 1.資料與方法 1.1一般資料

本組102例，男性78例，女性24例；年齡4～88歲，平均41歲。其中交通事故傷78例，高空墜落傷12例，擊打傷9例，摔跌傷3例；頭顱CT及MRI示：廣泛腦挫

裂傷46例，硬膜下血腫25例，硬膜外血腫13例，蛛網(wǎng)膜下腔出血12例，原發(fā)腦干傷10例，彌漫性軸索傷6例，均診斷為重型顱腦損傷，GCS評(píng)分≤8分。其中15例合并其他部位損傷，40例出現(xiàn)肺部感染，12例出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍。1.2治療方法

入院后手術(shù)治療77例，因遲發(fā)血腫形成再次手術(shù)13例，保守治療25例。所有患者均予導(dǎo)尿及深靜脈置管，臥氣墊床，予心電監(jiān)護(hù)、吸氧，觀察意識(shí)、瞳孔及生命體征變化，監(jiān)測(cè)內(nèi)環(huán)境變化等。其中25例因呼吸功能障礙予呼吸機(jī)輔助呼吸，81例因通氣障礙予氣管切開，88例因進(jìn)食困難予胃管鼻飼，所有患者均結(jié)合患者病情制定個(gè)性化護(hù)理措施。2.結(jié)果

本組治愈67例，占65.6%；好轉(zhuǎn)8例，占7.8%；植物生存3例，占2.9%；中途放棄治療6例，死亡18例，死亡率17.6%。3.護(hù)理體會(huì)

所有病人入院后均進(jìn)行護(hù)理體檢及評(píng)估，根據(jù)患者不同情況制定個(gè)性化護(hù)理方案。

3.1NICU環(huán)境管理

神經(jīng)外科ICU需要空氣流通、無閑雜人員流動(dòng)的清靜環(huán)境，以及獨(dú)立的配藥、治療、處置室，同時(shí)應(yīng)具備良好的清潔、消毒條件，最好能有空氣凈化裝置[2]。維護(hù)良好的醫(yī)療、護(hù)理環(huán)境需要嚴(yán)格的管理。重癥病房護(hù)理管理是最重要的，包括一系列管理制度及落實(shí)到位[3]。本科。。。3.2病情觀察護(hù)理

GCS評(píng)分是顱腦損傷早期病情觀察的重要指標(biāo)，也是對(duì)預(yù)后做出判斷的重要依據(jù)。GCS評(píng)分愈低，表明傷情愈重，病死率愈高 [4]。護(hù)理人員應(yīng)熟練掌握GCS評(píng)分方法，根據(jù)患者的病情變化及時(shí)進(jìn)行GCS評(píng)分，做到評(píng)分可靠、精確，為醫(yī)療提供準(zhǔn)確的、動(dòng)態(tài)的信息，為救治贏得時(shí)間。

瞳孔變化是反映顱腦損傷程度及病情變化的重要標(biāo)志。一側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反射遲鈍或消失，提示同側(cè)腦組織受壓或腦疝；雙側(cè)瞳孔大小多變，提示有腦干損傷；如果先一側(cè)瞳孔散大，后雙側(cè)散大，對(duì)光反射消失，眼球固定，患者呈深昏迷，是病情危重，形成腦疝的征象[5]。護(hù)士應(yīng)掌握瞳孔的觀察方法，及時(shí)準(zhǔn)確地將變化報(bào)告醫(yī)生，以利于病人的及時(shí)救治。。。。。3.3氣管切開護(hù)理

對(duì)于昏迷病人，及時(shí)排痰、保持呼吸道通暢十分重要。要每隔2—3 h翻身拍背1次，順序是由下到上，由兩邊到中間，以刺激呼吸道，使肺膨脹。痰多且黏稠者應(yīng)早期氣管切開，氣管切開的患者間歇性氣管內(nèi)滴入糜蛋白酶生理鹽水，滴入濕化藥液[6]，保持切口周圍清潔干燥，及時(shí)更換局部敷料，防止交叉感染。。。。3.4鼻飼護(hù)理

重型顱腦損傷患者病情突發(fā)，早期機(jī)體應(yīng)激，處于高代謝狀態(tài)，能量物質(zhì)分解亢進(jìn)，多呈現(xiàn)明顯的負(fù)氮平衡，影響機(jī)體各器官和系統(tǒng)功能，增加致殘率和病死率[7]。早期腸內(nèi)攝食不但可確保營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，而且可以減輕創(chuàng)傷后應(yīng)激反應(yīng)的強(qiáng)度，維持腸屏障功能，預(yù)防因細(xì)菌移位和內(nèi)毒素吸收導(dǎo)致的腸源性感染，對(duì)治療、康復(fù)、預(yù)后都有積極作用。創(chuàng)傷早期可積極配合使用胃黏膜保護(hù)劑或制酸劑，研究證明，采用持續(xù)輸注的鼻飼模式，可減少應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生[8]。我科。。。

3.5深靜脈置管護(hù)理

重癥病人進(jìn)行深靜脈置管是ICU常規(guī)操作。護(hù)理中重中之重是預(yù)防感染。調(diào)查結(jié)果顯示留置管道的患者醫(yī)院感染率明顯高于無留置管道的患者，且隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，醫(yī)院感染率逐漸上升[9]。所以我們?cè)谧o(hù)理操作中要嚴(yán)格無菌操作，避免醫(yī)源性感染。我科。。。

3.6呼吸機(jī)護(hù)理

呼吸機(jī)治療期間，不僅要及時(shí)正確地對(duì)呼吸機(jī)參數(shù)進(jìn)行調(diào)整，還要對(duì)呼吸機(jī)可能導(dǎo)致的院內(nèi)感染進(jìn)行預(yù)防和控制[10]。在呼吸機(jī)使用過程中，應(yīng)定期更換和消毒呼吸機(jī)管道，檢查氣道過濾器是否有效，同時(shí)還協(xié)助醫(yī)師進(jìn)行氣道分泌物細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)和藥敏監(jiān)測(cè)。

3.7冰帽、冰毯護(hù)理

實(shí)驗(yàn)證明體溫每下降1℃，腦耗氧量下降6％～7％，顱內(nèi)壓下降5．5％，亞低溫(32℃～34℃)為最適合溫度?？纱龠M(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，顯著抑制腦水腫，降低顱內(nèi)壓，減少腦細(xì)胞耗氧，減輕神經(jīng)毒性產(chǎn)物過度釋放等，并能顯著減輕顱腦損傷病人神經(jīng)功能障礙的程度和病理形態(tài)的損害程度及范圍[11]。。。。

3.8并發(fā)癥護(hù)理

重度顱腦損傷患者最易發(fā)生各種并發(fā)癥，且一般在傷后1～3周發(fā)生。并發(fā)癥是影響患者預(yù)后的重要因素之一[12]。3.8.1肺部感染護(hù)理

吸入咽部的定植菌進(jìn)入下呼吸道是引起肺部感染的主要原因。因此，預(yù)防細(xì)菌在口咽部的定植是呼吸道護(hù)理的首要方法,加強(qiáng)口腔護(hù)理是減少細(xì)菌繁衍定植的重要措施[13]。加強(qiáng)吸痰護(hù)理，吸痰時(shí)由淺而深，禁忌一插到底，以免將氣管外部的痰帶入氣管。定時(shí)翻身拍背，一般每2小時(shí)1次，促進(jìn)小支氣管分泌物排出；充分吸引氣管內(nèi)分泌物及口、鼻腔分泌物。每次吸痰時(shí)間不超過15 s，動(dòng)作輕柔，壓力小于50 mmHg，專人專用氣管切開吸痰盤，24 h更換1次，吸痰管的外徑不應(yīng)超過套管內(nèi)層的1／2，一次性吸痰管需每次更換。

3.8.2應(yīng)激性潰瘍護(hù)理

重型顱腦損傷應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生率為16％～50％，輕者僅表現(xiàn)為黑便，重者則出現(xiàn)嘔血，甚至失血性休克[14]。在應(yīng)激性潰瘍出血中留置胃管的意義：①可以觀察出血是否停止；②抽取胃內(nèi)容物減輕胃的壓力。及時(shí)抽吸存在胃內(nèi)的血液，減少吸收熱或氮質(zhì)血癥的發(fā)生；③抽出胃液降低胃內(nèi)酸值，防止凝血塊被消化，有利于止血；④通過胃管給藥。因此，應(yīng)保證胃管通暢妥善固定防止脫落。

3.8.3預(yù)防褥瘡護(hù)理

預(yù)防褥瘡需要諸多干預(yù)措施的互相配合，最重要的預(yù)防干預(yù)措施是移除和重新分配身體敏感部位的壓力。電動(dòng)氣墊床內(nèi)氣體的流動(dòng)可降低皮膚與床墊的剪切力，并能起到全身按摩的作用，保持床鋪平整可減輕皮膚局部壓力，對(duì)長(zhǎng)期臥床病人局部皮膚受壓起到緩沖作用。避免褥瘡易發(fā)部位持續(xù)與床面接觸受壓是預(yù)防褥瘡 的最基本方法。翻身表面上看是簡(jiǎn)單而有效的壓力解除法，但實(shí)質(zhì)上也是彌補(bǔ)機(jī)體對(duì)生理反射活動(dòng)失調(diào)的主要措施。這一措施看似簡(jiǎn)單，其實(shí)實(shí)施起來并不容 易。這是一項(xiàng)連續(xù)性的護(hù)理過程，涉及到臨床護(hù)理人員、病人家屬對(duì)病人的關(guān)心和精心細(xì)致的護(hù)理及正確的護(hù)理措施等。

4.討論

神經(jīng)外科患者多危重，病情復(fù)雜多變。因此，對(duì)神經(jīng)外科危重患者必須施行嚴(yán)密監(jiān)護(hù)。神經(jīng)外科ICU(NICU)是外科重癥監(jiān)護(hù)的組成部分，隨著醫(yī)療、護(hù)理專業(yè)的發(fā)展，新型醫(yī)療設(shè)備的完善及醫(yī)院管理體制的改善，神經(jīng)外科ICU能對(duì)患者進(jìn)行“全天候”嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，便于及時(shí)、準(zhǔn)確地掌握病情，并給予相應(yīng)搶救治療及護(hù)理，使患者度過急性期、危險(xiǎn)期，可最大限度挽救患者生命[2]。

神經(jīng)外科ICU的護(hù)理較普通病房的護(hù)理更為繁重，要求更高，良好的管理是保證NICU正常運(yùn)轉(zhuǎn)的基礎(chǔ)。為了提高護(hù)理效率及質(zhì)量，我院開展組織化護(hù)理模式。組織化護(hù)理模式是指多學(xué)科的、合作的和整合的護(hù)理模式，其目的就是為患者提供最佳的治療和護(hù)理服務(wù)。最佳的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)包括高質(zhì)量、標(biāo)準(zhǔn)化、有效的和“成本—效果”合適的措施[15]。我院把神經(jīng)外科與神經(jīng)監(jiān)護(hù)、神經(jīng)康復(fù)、神經(jīng)護(hù)理及健康教育等多學(xué)科一起組成一個(gè)組織化護(hù)理團(tuán)隊(duì)，實(shí)施多學(xué)科一體化護(hù)理管理。實(shí)踐證明良好的護(hù)理配合使我科重型顱腦損傷的救治成功率大大提高。NICU護(hù)理工作中預(yù)防醫(yī)源性感染尤其重要。醫(yī)院感染源的最主要媒介是污染的手。正確的洗手是切斷外源性傳播途徑的有效方法。六步洗手法是WHO統(tǒng)一制定的一套科學(xué)、有效、快捷、標(biāo)準(zhǔn)的洗手方法[16]。所有醫(yī)護(hù)人員均需熟練并習(xí)慣使用六步洗手法。維護(hù)良好的病房環(huán)境，做好重癥監(jiān)護(hù)病房環(huán)境的管理,嚴(yán)格遵守隔離消毒制度,預(yù)防患者、家屬及工作人員之間的交叉感染和醫(yī)源性感染[17]。

總之，NICU的設(shè)立極大的提高了顱腦損傷的救治幾率，NICU的工作繁重，需要嚴(yán)格管理，需要醫(yī)護(hù)人員及家屬的通力配合，尤其是需要良好且規(guī)范的護(hù)理配合，良好的護(hù)理配合是治療取得成功的重要保證。

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