第一篇：徐宏-交通事故致顱腦損傷患者的護理

交通事故致顱腦損傷患者的護理

徐宏

江蘇省啟東市人民醫院急診科 226200 [摘要]目的：探究交通事故致顱腦損傷患者的護理。方法：兩組在顱腦損傷常規治療基礎上，對照組給予常規臨床護理，觀察組給予優質護理，觀察對比兩組預后質量。結果：觀察組預后有效率為66.2%，明顯高于對照組的52.3%；觀察組死亡率為24.6%，明顯低于對照組的36.9%，組間比較差異具有統計學意義，P＜0.05。結論：加強交通事故致顱腦損害患者的臨床護理，有助于改善臨床預后，改善患者生活質量，值得臨床應用和推廣。[關鍵詞]交通事故；顱腦損傷；護理

加強交通事故致顱腦損傷患者的臨床護理，對改善臨床預后，降低死亡率有重要的臨床價值。為此，本文將回顧性分析2013年5月~2014年5月期間我院收治的130例交通事故致顱腦損傷患者開展優質臨床護理資料，現報道如下。1資料與方法 1.1臨床資料

選擇2013年5月~2014年5月期間我院收治的130例交通事故致顱腦損傷患者，其中男72例，女58例；年齡18~84歲，平均年齡（42.3±2.5）歲；致傷原因：汽車傷75例，摩托車傷45例，其他10例。所有患者入院時格拉斯哥昏迷（GCS）評分≤8分。隨機平均分為觀察組和對照組各65例，兩組患者在年齡、性別、病情等一般資料比較差異無顯著差異（P＞0.05），具有可比性。1.2護理方法 1.2.1病情觀察

密切觀察患者的生命體征變化，包括瞳孔、意識、血壓、呼吸、脈搏，著重觀察患者雙側瞳孔是否等大、等圓，并觀察瞳孔對光反應的靈敏度，及眼球活動度，若瞳孔大小變化，心率、呼吸變慢，對光反應遲鈍，血壓增高，且伴有嗜睡、神志不清等，可能并發腦疝，應立即準備手術搶救；若患者伴有意識改變，常提示病情趨于惡化；若患者發生煩躁，需慎重評估有無顱內出血。1.2.2呼吸道護理

取頭高足低體位，并保持頭部與軀干在同一軸線，頭部偏向一側，不但可使口腔內分泌物流出，以保持呼吸道通暢，還有利于腦部靜脈回流，預防腦水腫。與此同時，對存在意識障礙者，或合并肺部損傷者，傷后需及時清除呼吸道分泌物，預防吸入性肺炎、舌下墜，必要時適當放寬氣管切開指征，行氣管切開，減少呼吸道死腔，保障氧氣供應，并保持氣道濕化。對昏迷且痰液粘稠不易吸出者，在氣管切開后，需定時翻身拍背吸痰，并定期痰培養及藥敏試驗，及時抗生素治療，預防肺部感染。1.2.3亞低溫護理

交通事故致顱腦損傷患者往往病情較重，術后常發生中樞性高熱，易增加腦組織代謝及耗氧量，而引起腦水腫，為此需嚴密監測患者體溫，并給予亞低溫護理管理，如給予頭戴冰帽、四肢大血管冰敷等，保持患者體溫32℃~35℃，以提高腦細胞對缺氧耐受性，改善腦組織代謝，阻滯腦細胞損害進程，在亞低溫護理期間需預防出現寒戰、凍瘡、壓瘡等癥，若上述措施仍不能有效控制體溫，需遵醫囑給予冬眠、激素等降溫措施控制體溫。1.2.4消化道出血防護

交通事故致傷后，需及早對昏迷患者留置胃管，并于每日鼻飼前抽取胃液，觀察胃內容

物的色、質及性狀，以利于評價有無消化道出血。若并發消化道出血，需遵醫囑立即停用激素治療，經鼻飼給予去甲腎上腺素、胃黏膜保護劑，靜脈輸注奧美拉唑及止血藥等。1.3觀察指標及評價標準

觀察對比兩組預后質量，采用格拉斯哥昏迷計分評定預后質量：Ⅰ級：恢復良好，能獨立生活；Ⅱ級：恢復一般，存在智力及神經功能損害；Ⅲ級：嚴重殘疾，意識清楚，生活需照顧；Ⅳ級：植物生存；Ⅴ級：死亡。其中Ⅰ~Ⅱ級為有效；Ⅲ~Ⅴ級為無效。1.4統計學分析

采用SPSS13.0統計學軟件進行分析，計數資料采用率（%）表示，組間比較采用x2檢驗，P＜0.05為差異統計學意義。2結果

觀察組預后有效率為66.2%（43/65），明顯高于對照組的52.3%（34/65），組間比較差異具有統計學意義，x2=6.357，P＜0.05。

觀察組死亡16例（24.6%），明顯低于對照組的24例（36.9%），組間比較差異具有統計學意義，x2=5.241，P＜0.05。3討論

隨著現代社會的高速發展及車輛的廣泛應用，交通事故所致的顱腦損傷發病率逐年升高，該類顱腦損傷患者往往傷情嚴重，且病情變化較快，致死、致殘率較高，幸存者往往會遺留較嚴重的并發癥和心理創傷，嚴重影響患者的生活質量，為此需加強患者臨床護理，以利于改善臨床質量[1]。

盡管患者腦組織損傷具有不可逆轉性，但受傷后，可采用有效措施促進原發損傷得以修復，同時逆轉繼發損害，因而在加強臨床監護的同時，可給與亞低溫護理，以減輕腦細胞耗氧，減輕腦細胞酸中毒，減輕腦水腫，改善腦血管調節能力，保護腦組織[2]；與此同時，還需提高風險預見性，以此及時準確地根據病情變化妥善護理，因而需加強對瞳孔、呼吸道、消化道加強監護，以防止腦疝、呼吸道梗阻、肺炎、消化道出血等并發癥發生[3]。本文研究結果顯示，觀察組預后有效率為66.2%，明顯高于對照組的52.3%；觀察組死亡率為24.6%，明顯低于對照組的36.9%。

綜上所述，加強交通事故致顱腦損害患者的臨床護理，有助于改善臨床預后，改善患者生活質量，值得臨床應用和推廣。參考文獻：

[1]王賁芬,李文彩,朱桂彩.老年外傷性顱腦損傷的護理[J].中外醫療,2012,31(25):6-7.[2]王艷黎.1例急性顱腦損傷病人的術后護理[J].全科護理,2013,11(8):764-765.[3]閆春紅.顱腦損傷的院前急救分析與護理對策[J].世界最新醫學信息文摘（電子版）,2013,(17):438-439.

第二篇：重型顱腦損傷患者臨床護理體會

重型顱腦損傷患者臨床護理體會

武漢工業學院 張小芹

【摘要】 目的 探討重型顱腦損傷術后臨床護理體會。方法 收集

11例重型顱腦損傷患者的臨床資料并進行回顧分析。結果 重性顱腦損傷患者經有效護理均取得滿意療效。結論 做好重型顱腦損傷患者的常規護理、并發癥護理及家屬心理護理，有利于患者早日康復，降低病死率。【關鍵詞】 重型顱腦損傷;臨床護理;體會

重型顱腦損傷是指顱腦外傷后昏迷12h以上，意識障礙逐漸加重或再次出現昏迷，伴有明顯神經系統陽性體征及生命體征變化。它具有病情急、危、重，病情變化快，護理復雜，病程長，死亡率高的特點。如何做好其護理工作是筆者從事臨床護理工作以來一直深思而且關注的問題，現就本科2009年 12月—2010年7月期間共收治的11例重型顱腦損傷患者的臨床護理體會總結如下。

臨床資料

本組11例患者中男8例，女3例;年齡25～78歲;入院GCS評分3～8分。其中車禍致顱腦損傷4例，墜落傷3例，原發性腦干損傷4例。本組患者中8例在全麻下行顱內血腫清除術及去骨瓣減壓術，6例行氣管切開術。結果2例仍行氣管切開呈昏迷狀，2例痊愈，其余7例均病情穩定行后期康復治療。

常規護理

2.1 嚴密觀察患者意識、瞳孔、生命體征變化

意識是判斷患者病情輕重及腦功能狀態的可靠指標之一[1]。觀察患者意識狀態，不僅要了解有無意識障礙，還應注意意識障礙的程度及變化。瞳孔是判斷顱腦損傷后病情變化的一項重要指標。觀察瞳孔的大小、形狀、對光反應的靈敏度及兩側是否對稱、邊緣是否整齊。體溫、脈搏、呼吸、血壓合稱為生命體征，是護理人員最常收集的也是最重要的資料，具有重要的臨床意義。護士應謹遵醫囑隨時觀察并做好記錄。觀察過程中發現異常，如：出現瞳孔進行性散大，伴有嚴重意識障礙和生命體征變化，提示腦疝的可能，血壓下降，呼吸深慢，脈搏緩慢常示顱內壓增高的表現，護士應及時報告醫生，并積極配合醫生給予對癥處理。

2.2 呼吸道護理

重型顱腦損傷的患者常有不同程度的意識障礙，正常的咳嗽反射和吞咽功能喪失，不能自行排除口咽及氣道分泌物。護士應該：(1)對沒有氣管插管和氣管切開的患者：使其取側臥位或平臥位，頭偏向一側，配合翻身扣背或放置口咽通氣道，以利于痰液、嘔吐物、口咽分泌物排出以防誤吸;(2)對于氣管插管或氣管切開的患者：定時濕化氣道，及時吸痰，痰液粘稠者可配合霧化吸入及翻身扣背，必要時使用呼吸機輔助呼吸。做好氣管切開護理工作，嚴格無菌技術及吸痰操作技術規程，保證患者舒適。

2.3 臥位

抬高床頭15°～30°，頭偏向一側，以利于頭部靜脈回流，減輕腦水腫，降低顱內壓。

2.4 飲食護理

遵醫囑給予患者高熱量、高蛋白、高維生素易消化的食物，必要時給予鼻飼流質，嚴格執行鼻飼護理技術，以防并發癥的發生。

2.5 口腔及眼部護理

口腔護理每日兩次，觀察患者口腔情況正確選擇口腔護理溶液，保持口腔清潔，濕潤使患者舒適，預防并發癥的發生;做好眼部護理，眼瞼無法閉合或閉合不全的患者遵醫囑給予眼藥水滴眼和眼藥膏涂擦保護或凡士林紗布覆蓋。

2.6 泌尿系護理

重型顱腦損傷的患者常出現尿潴留和尿失禁，對于留置導尿管的患者易發生泌尿系感染，每日會陰護理兩次，每日更換尿袋，定時膀胱沖洗，定期更換導尿管，定時夾閉導尿管，定時放尿，以訓練患者的膀胱貯尿功能。

2.7 便秘

根據病情遵醫囑應用緩瀉劑，如：白色合劑、液體石蠟、開塞露等，必要時行灌腸。切忌患者用力排便、屏氣，以免引起顱內壓增高。

2.8 引流管護理

護士應明確引流管的名稱、目的及放置方法，妥善固定，觀察引流液的顏色、性質及量，告知患者家屬相關注意事項，保持引流管通暢，患者如需外出檢查治療，當班護士應為患者夾閉引流管，陪同患者前往，以免引起逆行感染。引流管拔除后注意觀察有無傷口滲血滲液以防腦脊液漏發生，以免引起顱內感染。發現異常及時報告醫生處理，各班認真做好交接班。

2.9 輸液治療護理

由于患者病情重，常需要進行抗炎、止血、脫水、營養腦神經、補液等治療，護士應合理安排輸液的順序，脫水藥嚴格遵醫囑時間輸入，觀察藥物療效及不良反應，如脫水藥應注意觀察患者的尿顏色、尿量，防止藥物外滲。

并發癥的護理

3.1 壓瘡

是重型顱腦損傷患者最常見的并發癥。由于患者長期臥床，護士每1～2h為患者翻身1次，尤其注意壓瘡好發部位，可以讓患者臥氣墊床或在骶尾部和骨隆突處放置氣圈，經常按摩受壓部位，保持皮膚及床單位的清潔平整，避免尿液、汗液的刺激。

3.2 高熱

重型顱腦損傷常表現為丘腦下部體溫調節中樞受損引起的中樞性高熱，體溫>39.5℃且持續不退。常采用物理降溫及藥物降溫兩種方法，多以物理降溫為主：減少蓋被，調節室內溫度，以利于散熱;頭部冰袋或冰帽，溫水擦浴，酒精擦浴，灌腸，必要時遵醫囑給予藥物降溫，如：安痛定、柴胡、度冷丁及皮質激

素和抗生素治療，每小時測量體溫1次并做好記錄，平穩后每4h測量1次逐漸減次，直至正常。

3.3 肺部感染

加強呼吸道護理，及時清理呼吸道分泌物，防止吸入性肺炎，定時翻身扣背，防止墜積性肺炎，嚴格無菌操作規程，避免交叉感染。

3.4 消化道出血

患者常出現腹痛、嘔吐、黑便、咖啡色胃液或胃內容物，護士應實施以下護理措施：(1)告知患者禁食，使患者平臥，頭偏向一側，為患者進行胃腸減壓;(2)遵醫囑使用止血藥治療，常用靜脈止血如：止血芳酸、止血敏、氨甲環酸、維生素K1等及胃管注藥，如：去甲腎上腺素、凝血酶等以及輸血補充失血治療;(3)密切觀察患者生命體征、出血量及顏色等，如有異常及時報告醫生處理并做好護理記錄。

3.5 廢用綜合征

[2] 重型顱腦損傷的患者因意識障礙，長期臥床和肢體功能障礙，常發生關節攣縮和肌萎縮，應保持患者肢體功能位，加強肢體被動訓練，每日按摩患肢，以利于肢體的血液循環，防止下肢深靜脈血栓。病情穩定者配合康復理療，防止肢體攣縮和畸形。對于言語及聽力障礙的患者加強語言功能訓練，如：家屬不斷與患者講話，聽音樂、廣播等。

患者家屬的心理護理

家屬是患者尤其是重型顱腦損傷患者患病治病過程中十分重要且不可缺少的角色[3]。由于患者的起病急，病情重，病程長，治療護理困難，醫療費用高，家屬往往很難接受事實，出現不同程度的心理反應，這就要求護士了解家屬的心理反應做好家屬的安慰工作，實施相應對策讓家屬融入治病中來，護士應認真執行各項操作技術規范，認真履行告知制度，用實際工作讓家屬滿意。

體會

重型顱腦損傷患者的護理工作是一項長遠而且艱辛的護理工作，它不僅需要每一位護士具有高度的責任感，更需要有嫻熟的護理技術及業務能力，還必須具備一定的護患溝通能力與技巧。只有踏踏實實地做好患者的常規護理工作，才能防范并發癥的發生，使患者早日康復，只有不斷了解患者家屬的心理，做好護患溝通工作，才能使患者家屬接受現實，積極配合治療與護理，使患者順利康復。【參考文獻】

黃鵬芬.重型顱腦損傷的護理.中華現代臨床護理學雜志,2009,4(10):598-599.曹偉新，李樂之.外科護理學，第4版.北京：人民衛生出版社,2006,383.袁俊香，屠春香.顱腦損傷病人家屬的心理反應及護理對策.臨床和實驗醫學雜志,2006,5(4)：433.

第三篇：顱腦損傷患者的臨床觀察及護理

顱腦損傷患者的臨床觀察及護理

【關鍵詞 】 顱腦損傷、臨床觀察、護理、腦外科護理論文

腦外傷是年輕人死亡和重殘的主要原因，其最重要的并發癥為顱內血腫。顱內血腫的發病率在重型腦外傷中為25~45%，在中型腦外傷中為3~13%。如不給予有效的外科治療，顱內血腫很可能使可以恢復的良性臨床過程演變成死亡和持續植物生存狀態，對顱內血腫的診斷和治療的延誤也會產生相似結果【1】。因此，對于急性重癥腦外傷的臨床護理十分重要，嚴密觀察病情，精心護理，及時發現細微的病情變化是關鍵。我院2005—2009年共收治重癥腦外傷患者20例，現將護理體會報告如下： 1 臨床資料

1.1 一般資料

本組男15例子，女5例；年齡20—46歲，平均年齡 35歲，其中開顱手術2例。臨床觀察

2.1 生命體征的檢測：心率的變化是較敏感的指標，它是機體在應激狀態下最早發生變化的指標。在動態觀察的過程中，我們發現，在血壓下降、SP02降低、呼吸絮亂的早期常有心率增快。當患者的心率在短時間內增快15次/min以上時，我們需要注意有無呼吸道分泌物多、呼吸紊亂、消化道出血等情況，如及時給予吸痰，保持呼吸道暢通，及時抽取胃液觀察其性狀，必要是送檢，了解有無消化道出血等，這樣可以在早期遏制病情的發展，利于患者的康復。

2.2 意識障礙的觀察：意識障礙的程度是反映病情輕重的最重要的指標之一，與病人的預后密切相關。其觀察與判斷方法，一般是觀察病人的表情與姿勢，并通過語言刺激，即定時喚醒病人作簡單對話，如無反應則進一步用疼痛刺激，即壓迫眶上神經或用針刺與手捏胸大肌外側緣等方法，觀察病人的反映，同時可觀察病人的肢體活動，檢查有無角膜反射、吞咽反射、咳嗽反射、有無大小便失禁及其他神經系統改變等。

2.3 瞳孔的觀察：瞳孔改變是神經外科病人的重要體征，尤其對于意識障礙患者來說顯得更為重要。因為患者已有意識障礙，此時除非患者的意識狀態有明顯的改善或惡化能夠容易觀察，而對于僅有細微變化的病人不易觀察；且它有時會受到醫護人員主觀判斷的影響。因此，我們認為瞳孔的變化對意識障礙患者來說是較客觀的指標，不易受人為因素的影響。在本組病人中，我們將瞳孔的變化分為兩方面，一是瞳孔形狀的改變，二是瞳孔對光反射。瞳孔形狀的改變常見的是：瞳孔散大、縮小、大小多變及形狀不規則等。瞳孔對光反射的改變主要表現為對光反射遲鈍及對光反射消失。在瞳孔改變病例中有70%出現單側瞳孔中度散大、對光反射減弱并逐漸發展到單側瞳孔擴大、對光反射消失，同時伴有上瞼下垂和眼球運動障礙，這在臨床上是一側顳葉溝回疝逐漸形成，壓迫同側動眼神經而導致的癥狀，在臨床上需要作緊急降顱壓處理或手術治療。本組有8%出現雙側瞳孔散大、對光反射消失、眼球固定、昏迷程度加深，這是在臨床上多系急性高顱壓腦疝晚期，病人已進入瀕危狀態，救治十分困難。如同時伴有自主呼吸停止，可認為已進入腦死亡階段。本組有1例出現雙側瞳孔大小多變，反復無常，這多見于腦干周圍的出血、挫傷、水腫等，常見術后及外傷后的原發或繼發腦干損傷。有12%出現單眼或雙眼瞳孔縮小、對光反射減弱，這在臨床上多由于腦疝早期，一側或雙側動眼神經受刺激的一種興奮性的反射，發現這種改變對預防腦疝發生有重要意義。

需要強調的是，雙側瞳孔的對比及動態觀察較一次單側的觀察更有意義。但在病人服用鎮定藥物以后或全麻術后未醒是可表現為雙眼瞳孔縮小，應加以鑒別。【2】

2.4 消化道出血的觀察：由于患者均處于應激狀態，神經內分泌功能絮亂，導致消化道出血；同時，病人處于高代謝、高分解狀態，能量消耗急增，使患者處于負氮平衡，這些均會使患者的病情加重

2.5 鼻出血的觀察：顱底骨折合并鼻出血的病人，血液可以經后鼻孔流入口腔后嘔出，此時應觀察血液的顏色，有無胃內容物等迅速判斷、排除腦外傷后應激性潰瘍的可能。護 理

3.1術前護理

（1）根據病情如無手術指征者，予以吸氧，根據醫囑用脫水劑、留置導尿管，密切觀察病情，每1~2h巡視1次，交待年輕有文化的家屬留下陪伴病人，做好必要的看護工作和一些日常生活照料，安慰家屬，做好心里準備。介紹本院腦外科醫護人員的醫療護理水平，化解他們心中的憂慮，做好溝通，告知床位醫生，責任護士，讓家屬在必要時能及時與他們聯系，解決疾病治療過程中的各方面問題。

（2）做好臥位和翻身指導，介紹常用藥物的作用，特殊藥物使用中的注意事項一定要交代清楚。指導并協助家屬1~2h為病人翻身1次，觀察病人是否合并有顱中窩損傷，是否有腦脊液鼻漏，耳漏或耳鼻出血。如有上述情況，要注意以下幾點：①保持平臥位頭偏向腦脊液耳漏側的臥位或抬高頭部30°臥位，便于引流，維持此體位至停止漏液3~5d，借助重力作用使腦組織移至顱底硬腦膜裂縫處，促使局部黏連而封閉漏口。②密切觀察引流量及顏色。③保持局部清潔，每周2次，清潔、消毒外耳道、鼻腔、口腔，注意棉球不可過濕，以免液體逆流入顱。反復強調定要讓液體自然流出，避免添、堵、掏等動作，以免引起顱內感染。④避免顱內壓驟然升高而導致氣顱或腦脊液逆流。⑤對于腦脊液鼻漏者，不可經鼻腔進行護理操作，嚴禁從鼻腔吸痰或置胃管，禁止耳、鼻滴藥、沖洗和堵塞，禁忌作腰穿。⑥注意有無顱內感染跡象，如頭痛、發熱等。⑦遵醫囑用抗生素及破傷風抗霉素。

（3）急性重癥腦外傷的患者其意識反映了病情的輕重，瞳孔變化以及生命體征的變化是病情觀察的重要內容。嚴密觀察病情特別是上述指標的細微變化尤為重要，如意識障礙逐漸加深是繼發性腦組織受壓的表現；如清醒患者突然躁動，意識改變，瞳孔不等大，呼吸深快，脈搏加快，血壓升高，應警惕腦疝的發生，需要緊急搶救。一旦患者有顱內血腫指征：突然意識變化，一側瞳孔進行性散大，對光反射遲鈍或消失，應立即快速靜脈滴注20%甘露醇，同時做好術前準備，如配血、導尿。剃頭時盡量少搬動頭部，防止增加顱內出血，忌損傷頭皮，減少感染機會。

3.2 術后護理

①整理氧氣裝置，心電監護儀，更換床上用物，鋪麻醉床；②病人術畢回房接病人時，觀察神志是否清醒，如清醒，取平臥位頭側向一側，末帶氣管插管，立即吸氧，心電監護；③觀察頭部有無引流管，有引流管，保證正確引流，使引流袋的上端位置低于頭部，應及時觀察引流管是否通暢，引流管是否被牽引，折疊，并定時記量，如在短時間內引流量>100 ml ,應告知醫生及時處理；④密切觀察病人的神志及生命體征的變化，根據醫囑15~30 min 1次，直至平穩后改至一小時1次；⑤應保證頭部抬高15°~ 30°，促進腦部血液循環，減輕腦水腫。交代家屬注意應有專人負責帶好病人的雙手，以防麻醉清醒后或神志逐漸清醒后把引流管抓脫或煩躁導致頭部亂動，導致引流管拽脫。

3.3 呼吸道的護理：在意識障礙的情況下，患者多有舌后墜、咽反射遲鈍、嘔吐物誤吸入呼吸道等致呼吸道梗阻的情況，而呼吸道梗阻可加重腦缺氧、腦水腫、誘發癲癇發作等，使病情進一步加重，甚至危及生命。因此，在護理工作中要求我們密切觀察患者的呼吸情況隨時觀察監護儀所示SP02是否正常，同時定期抽血查血氣分析。早期積極的氣管切開是呼吸道通暢的重要保證，不僅利于及時有效地清除呼吸道分泌物，而且可以在病人需要呼吸機治療時，不至于延誤時間。氣管切開的病人口腔和鼻咽部分泌物進入下呼吸道為重要感染源。據報道：0.01ml 咽部分泌物中含有106 ~ 108 個細菌，故先用一根無菌吸痰管吸凈口腔、鼻腔內的分泌物后，再用另一根無菌吸痰管經氣管切開處抽吸氣管深部痰液很重要。先抽吸口鼻腔分泌物后吸氣管切開處的吸痰方法，具有以下優點：①減少感染機會：因為先抽吸口鼻分泌物，防止了先抽吸氣管切開處至局部壓力低，口鼻腔分泌物流入氣管；②吸痰徹底：由于口鼻吸痰后刺激了咳嗽反射，引起咳嗽，先是短促或深吸氣，接著聲門緊閉，呼氣肌強烈收縮，肺內壓和胸內壓急速上升，然后聲門突然打開，由于氣壓差極大，肺內氣體便以極高的速度沖出，將呼吸道內的異物或分泌物排出。這樣，既能使吸痰徹底，又能防止口鼻腔分泌物流入氣管；③由于吸痰徹底，從而延長了吸痰間隔時間；④不需要吸引，吸痰時間相對縮短，吸痰所致低氧血癥的程度減輕，且持續時間縮短，也減少了對氣管粘膜的損傷。

3.4 消化道出血的預防及護理：昏迷及吞咽困難者24h 可留置鼻飼管，鼻飼高蛋白、高熱量流質飲食。當發現消化道出血者，應立即頭偏向一側，保持呼吸道通暢，并嚴密觀察生命體征的變化，尤其是血壓的變化，預防出血性休克。同時應禁食，僅有少量柏油樣便者，可進流質食物，并查血型及備血。必要時口服去假腎上腺素，并及時補充血容量，保持水、電解質平衡，配合醫生做相應治療。

3.5 鼻出血的護理：前后鼻孔填塞碘伏紗條，填塞是控制出血的手段，可以達到治愈或延緩出血的效果，但會給病人帶來很多痛苦，要鼓勵病人積極配合治療，耐心解釋紗條的重要性，取得患者理解，防止患者困難以忍受自行拉出。同時還要觀察填塞是否緊密、有效。有人采取雙腔雙囊管治療嚴重鼻出血患者，操作簡便，而且患者的痛苦明顯減少。無論頸總動脈結扎或介入治療，患者仍然有再出血的可能，術后4d可以試行拔除紗條，觀察有無再次出血。大量鼻出血可能經鼻喉進入氣管引起窒息，此時可按照咯血病人來處理，置患者于頭低位，親拍背部，使血塊從氣管內流出，也可采取較粗的導管，經口腔或鼻腔插入，予以吸除，保持呼吸道的通暢。刺激氣管促使咳嗽有使患者出血加重的危險。如以上措施均難以解除窒息時，應立即準備氣管切開用物，配合醫生行氣管切開手術。按氣管切開護理常規進行護理。

3.6 眼睛的護理：本組病人有7例合并頸內動脈海綿竇瘺，有不同程度的球結膜充血、水腫。注意用紅霉素眼膏涂敷，并以無菌紗布或凡士林紗布覆蓋，保護角膜，防止角膜潰瘍。術后患者的眼瞼在恢復正常以前應繼續精心護理，直至可以自由閉合。

3.7 皮膚的護理：意識不清，躁動的病人應避免墜床，可適當的約束，避免皮膚損傷。我們用自行設計的液體褥瘡墊，對病人進行皮膚護理。每2 ~ 3 h 更換一次，收取良好的預防、治療褥瘡的效果。

3.8發熱的護理：病程中病人如有中樞性高熱，及時使用冰毯及冰帽，并注意根據醫囑或病人的體溫調節、設定溫度，及時更換冰帽中的冰，確保冰帽、冰毯的使用效果，確保病人腋下體溫<38°C。觀察病人是否有對冷敏感至腹瀉，腹脹等不適，如有，應注意調節溫度。如用冬眠合劑應注意血壓的觀察。如體溫逐漸下降，應逐漸撤冰毯，冰帽，以免體溫反復【】。

參考文獻：[ 1 ]江基饒,朱誠.現代顱腦損傷學[ M ].上海：第二軍醫大學出版社,2003.447 [ 2 ]紀玉桂,劉紅英,陳宇樂,等.神經外科重癥病人的瞳孔觀察[ J ].中華護理雜志,2001,36(3): 180-181.[ 3 ]蘇鴻熙,主編.重癥加強監護學[ M ].北京:人民衛生出版社,1996.345.[ 4 ]徐俊冕.腦外科護理學[ M ].上海:上海醫科大學出版社,2001.140 九江醫學 2009年第24卷第4期Jiujiang Medical Journal 2009,24(4)

第四篇：顱腦損傷護理查房

顱腦損傷護理查房

時間：2017年02月09日

地點：神外醫生辦公室 主持人：劉成銀

匯報人：冉秀云 患者姓名：賈美

性別： 女

年齡：26歲 床號：23床

住院號：1082874 診斷:

一、急性閉合性顱腦損傷（中型）：腦挫裂傷

二、顏面部皮膚軟組織挫傷；

主訴：患者因“被人打傷致頭痛、頭暈伴惡心2+天”于2016 年12月11日12時05分時分急診入院”

現病史:起病急，患者2+天被人打傷，傷及頭部，具體受傷機制不詳，否認昏迷史，當即感頭痛、頭暈伴惡心，無其他不適，當時急診送入我院，急診頭顱CT提示腦實質未見明顯異常，當時給予急診留觀，具體治療及診斷不詳，3+天自覺病情無明顯好轉，昨日出現嘔吐，嘔吐物為胃內容物，今日復查頭顱CT提示蛛網膜下腔出血，經我科會診后建議收入我科住院治療，急診遂以“腦挫裂傷”收入我科。

既往史：既往史無特殊。

體格檢查：T 37℃ P 89次/分 R 16次/分 Bp 120/80mmHg，急診平車入院，發育正常，營養中等，下腹部壓痛明顯，無反跳痛，無腹肌緊張，脊柱四肢無畸形，活動無障礙。專科情況：神志清楚，查體合作，問答切題，GCS評分15分：睜眼4分、語言5分、運動6分，顏面部散在皮膚軟組織挫傷，創面已結痂，雙眼無青紫腫脹，乳突無瘀斑，雙側瞳孔正圓等大，左：右=3:3mm,對光反射靈敏，四肢肌力5級，肌張力不高.專科情況：患者神志清楚，查體合作，問答切題，GCS評分15分：睜眼4分、語言5分、運動6分，雙側瞳孔正圓等大，左：右=3:3mm,對光反射靈敏.輔助檢查：頭顱CT（2016年12月08日）示：未見明顯異常，胸部正側位片及腹部CT提示未見明顯異常；復查頭顱CT（2016年12月10日）提示：考慮蛛網膜下腔出血

階段評價：12月13日查房患者訴有頭痛.腹痛；神志同前，給予復查頭顱CT及邀請胃腸外科會診后行腹部CT無特殊，復查頭顱CT回示：1.頭顱CT平掃顱內未見明顯異常。2.雙側篩竇炎。患者予2017年1月5日自請出院.主要的護理問題及護理措施： 一 頭痛

與顱內壓增高有關

1、臥床休息，頭部制動并抬高床頭15-30度，以利于腦靜脈回流。

2、遵醫囑使用脫水劑，以降低顱內壓，緩解頭痛。

3、注意觀察生命體征及意識,瞳孔的變化.二、營養失調 與患者嘔吐有關 早期給予靜脈補液，待腸蠕動恢復后有效補充能量和蛋白質以減輕機體的耗損.三、恐懼/焦慮

與擔心疾病預后有關 1.幫助病人查找引起焦慮的原因，進行心理疏導，使其樹立戰勝疾病的信心

2.向病人講明疾病及護理方面的知識，臨床表現，治療措施，消除病人的顧慮，保持良好的情緒

3.進一步與病人在心理上溝通，取得病人信任

4.保持病房安靜，整潔，避免不良刺激，減少病人的精神干擾。

四、潛在并發癥

外傷性癲癇

予口服丙戊酸鈉緩釋片預防癲癇，告知患者不能單獨外出登高及游泳等，以防意外.出院指導：

? 飲食以清淡為主（多以菜粥，面條湯等易消化吸收的食物為佳），多吃蔬菜和水果，忌（煙、酒.煎炸.生冷，油膩，辛辣刺激性食物）。保持情緒穩定和心態平衡，應鼓勵其盡早自理生活，對于恢復過程中出現的頭痛，耳鳴，記憶力減退給予適當寬慰；避免不良情緒和驚嚇刺激，建立健康生活方式，保證充足睡眠，適當運動，避免體力或腦力的過度勞累和突然用力過猛；遵醫囑予口服預防癲癇及血管痙攣藥物；不可隨意自行減量或擅自停用，在醫生指導下正確用藥；3-6個月后復查頭顱CT,如有不適隨時就診。

第五篇：重型顱腦損傷患者住院期間護理風險及對策

重型顱腦損傷住院患者護理風險分析及對策

安徽省廬江縣人民醫院夏冬靈231500

隨著社會的進步和發展，國家法律法規的健全，人們自我保護意識和法律意識不斷增強，對健康的要求和就醫過程中對醫院和醫護人員的期望也越來越高。由于醫學科學對疾病認識的局限性、疾病診斷的經驗性、疾病病因的復雜性、疾病發展與變化的不可預知性及藥物治療與毒副反應共存的屬性，還有病人體質的差異性。使醫療服務具有很高的風險[1]。重型顱腦損傷病人由于創傷部位特殊，病情復雜多變，護理操作多，屬于高風險護理。本文分析重型顱腦損傷患者住院期間一切的護理風險，總結相應的護理對策，現報告如下。臨床資料

1.1 一般資料 收集2008年1月～2008年12月重型顱腦損傷患者病例79例。男50例，女29例，年齡6～77歲，平均年齡49.93歲，平均住院16.75日。對病例中現存的或潛在的護理問題進行統計，結果如下。

表1 79例護理病例中的護理問題

排序項目出現頻次百分比(%)1腦組織灌注異常79100

2清理呼吸道低效或無效79100

3知識缺乏79100

4自理缺陷79100

5有皮膚完整性受損的危險7594.94 6營養失調6582.28 7有感染的危險4658.238有受傷的危險4556.96 9肢體廢用綜合癥3544.30 10潛在并發癥：消化道出血3240.51 11體溫異常：表現為中樞性高熱2227.85 12呼吸模式改變67.59

13組織灌注不足56.33護理風險分析

2.1 疾病方面

2.1.1 腦組織灌注異常:與腦挫裂傷、顱內血腫、腦水腫導致顱內壓增多有關。腦組織灌注減少加重腦細胞缺氧，腦細胞水腫使顱內壓進一步增高，有腦疝發生的危險，危及生命。

2.1.2 清理呼吸道低效或無效:與意識不清、嘔吐、咳嗽反射障礙有關。因此會有窒息、氣體交換障礙、肺部感染等危險。

2.1.3 知識缺乏:護士評估患者的知識水平不只是看其文化程度,主要是評估其對顱腦損傷的了解程度,統計結果顯示,不論文化程度高低,患者對自身疾病的了解和認知程度均屬于缺乏之列,對疾病的發生發展規律、用藥常識及配合治療護理等方面缺乏了解,若衛生宣教不到位,很可能導致許多風險和糾紛的發生。

2.1.4 自理缺陷：與意識不清、臥床有關。不能自理個人衛生及其他的生活。若護理不到位，會導致并發癥的發生。

2.1.5 有皮膚完整性受損的危險:與意識不清、躁動、長期臥床及汗液、大、小便刺激有關。主要是肢體屈曲部、臀裂、骨隆突處。

2.1.6 營養失調:與意識不清不能進食，及顱腦損傷后營養消耗增多有關。急性期由靜脈補給，傷后及早鼻飼營養，有利于預防應激性潰瘍，改善營養促進康復。

[2]。若鼻飼飲食類別、量、溫度不適會出現鼻飼并發癥。

2.1.7 有感染的危險:主要表現有顱內感染、肺部感染、泌尿系統感染。與病情嚴重，機體抵抗力下降及各種侵襲性操作有關。如：開放性顱腦損傷，顱內手術；肺挫傷、肺部痰液淤積、吸痰及保留導尿等。

2.1.8 有受傷的危險:與意識不清、躁動有關，此類病人易發生墜床或出現新的創傷，不正確使用熱水袋會發生燙傷。外傷性癲癇抽搐時有舌咬傷的風險。外傷性精神癥狀所致的創傷。

2.1.9 肢體廢用綜合癥的危險：顱腦損傷后常有四肢體運動功能的障礙，早期若不加強肢體被動功能鍛煉，會出現肌肉萎縮、關節畸形，而影響其功能。

2.1.10 潛在并發癥：消化道出血。急性上消化道出血是重型顱腦損傷患者常見并發癥之一，護理過程中注意觀察，及早預防。

2.1.11 體溫異常：表現為中樞性高熱，體溫高不易退，常需要物理降溫，甚至應用冬眠。若觀察或護理不當會出現凍傷或其他意外發生。

2.1.12 呼吸模式改變：與無自主呼吸用呼吸機輔助呼吸有關。此時患者病情危重，病人家屬情緒不穩定，護理人員稍有不甚，就會發生糾紛。

2.1.13 組織灌注不足：與多發傷、復合傷大量失血致休克；或循環中樞受損有關。組織灌注不足，局部缺氧出現多組織、器官功能的改變。在應用升壓藥維持血壓時，升壓藥物外滲可引起局部組織的損傷或壞死。

2．2 病人及家屬態度方面

病人及家屬對病情的復雜性及嚴重性缺乏了解，而且有些病人住院時間長，花費大，治療效果不理想，可使病人及家屬對治療效果不滿意。當病情發展時，他們就會認為是醫護人員的責任、過錯。另外，重型顱腦損傷患者大都系糾紛、車禍，事出突然，病人及其家屬情緒激動甚至無理取鬧，把矛頭指向醫院及工作人員而造成不良影響。

2．3 護理人員方面

另顱腦損傷病情復雜多變、易發生意外,護理人員任何細微的疏忽都可能導致嚴重后果,給患者及醫院帶來損失。首先，少數護理人員責任心不強、法律意識淡薄工作中不重視護理文件的書寫，或不按照醫院規章制度及技術操作原則去做，如沒有嚴格執行查對制度，而出現發錯藥、打錯針。其次，護理人員不足，加上護理人員懷孕請假、產假、探親假．造成上班人員明顯缺編，不能滿足護理工作需要。遇到危重或搶救病人，由于人員少往往顧此失彼，嚴重影響護理質量。再次，近幾年低年資護士增多, 技術操作熟練程度欠缺,經驗不足, 工作沒有預見性，甚至責任心不強,護理不到位等,極易產生各種外傷及護理差錯事故的發生,給患者的安全構成威脅。

2．4 其它方面的影響

留置針的應用給機體帶來一定的負面影響，無菌操作不嚴格、留置時間過長可引起血管及周圍皮膚的紅、腫、熱、痛等靜脈炎反應；另外有刺激性藥物、高滲性藥物如:甘露醇、尼莫地平的使用對血管的刺激性較大。護理對策

3.1 經常組織護理人員學習《醫療事故處理條理》、《醫院護理管理條例》、《護理差錯的分類及評定標準》、《突發事件應急處理預案》，嚴格遵守《分級護理管理制度》、《護理質量管理制度》、《護理查房、會診制度》，建立《護理給

藥差錯登記》、《皮膚壓瘡觀察記錄》、《醫療護理糾紛或事故處理程序》、《各種導管防滑脫管理》、《病人防跌倒管理》、《呼吸機應用與管理》等與護理風險相關的法律知識,提高法律意識。遵守規章制度是一種既保護患者又自我保護的有效措施,提高護士執行各項規章制度的自覺性,消除隱患,防患于未然。

3.2 病情觀察 重點觀察患者的意識、瞳孔、脈搏、血壓、呼吸及體溫的變化，及肢體活動情況。15～30分鐘測量血壓、脈搏、呼吸、瞳孔1次。傷后六小時復查頭顱CT檢查，以了解病情的變化，重癥病人行B超、CT、MRI等輔助檢查，在運送、檢查時會出現意想不到的危險，需醫務人員陪同以便采取應急措施；重癥病人密切觀察嘔吐物、大便的性狀、色澤，注意有無消化道出血。

3.3 保持呼吸道暢 及時清除口、鼻嘔吐物，不能自行咳嗽、咳痰者在無菌操作下吸痰，必要時行氣管插管或氣管切開，同時加強呼吸道濕化管理，應用呼吸機輔助呼吸者，專人管理，備齊各類急救藥品及器械，做好停電等特殊情況時的各種應急準備。

3.4 確立高危人群,采取預見性防護措施 根據病情確立高危人群，加強基礎護理、補償生活護理，對現存或潛在的護理問題采取響應的措施，預防護理并發癥的發生。長期臥床者予生活護理、基礎護理；鼻飼依據患者的個性化特征[3]，選擇鼻飼的種類、溫度；嘔吐頻繁者，注意清理呼吸道預防誤吸；躁動者使用約束具防止墜床；昏迷、年老、消瘦者預防壓瘡的發生；肢體活動障礙者，早期肢體予功能位，并加強肢體功能被動運動；留置針的應用要嚴格消毒，留置時間不超過3～5天。以減輕對局部血管的損害。

3.5 加強衛生宣教,減少危險因素 首先護理人員要做好入院宣教,入院當天向患者詳細介紹住院環境、住院須知、呼叫系統使用方法。護士對患者進行全面護理評估,包括意識、肌力、肌張力、視力、步態、生活自理情況及不良的生活習慣等。根據評估所得到的結果進行健康宣教;3天內護士對患者進行疾病相關知識和注意事項的宣教,護士長及時進行健康教育知曉情況的檢查,檢查結果與護士工作考核掛勾。給患者加用床檔保護,指導患者及家屬活動時有人陪同,不穿拖鞋,以免摔傷、墜床等意外發生；使用熱水袋時要指導使用溫度及使用方法,以免燙傷；長期臥床要經常變換體位,以防出現壓瘡及墜積性肺炎；鼻飼時要將床頭抬高,并保持床頭抬高體位,鼻飼后30min盡量不給患者翻身,以防吸入性肺炎的發生；進高熱量、高維生素、適量纖維素飲食，保持大便通暢。總之,掌握各種危險因素,最大限度地減少對病人安全的威脅。

3.6 要求每位護士掌握科內常規用藥的藥理知識，包括藥理作用、注意事項及不良反應，對特殊用藥、新特藥及時查閱說明書，護士藥理知識掌握的程度，在一定程度上決定了護士用藥風險意識的強弱。如甘露醇應用的速度、頻次與效果的觀察；刺激性藥物、高滲性藥物可引起血管及周圍皮膚的紅、腫、熱、痛等靜脈炎反應,應有意識地、針對性地采取防范措施。小結

護理風險是醫院生存和發展的基礎[4] ,從病人入院開始，護理風險無處不在，一旦發生護理缺陷或事故，都會給病人及家屬帶來痛苦甚至無法挽回的損失，護士應對本科室疾病的護理風險進行確定、評估，并制定有效的防范措施，降低或消除護理風險，保證護理質量，為病人提供安全有效的護理服務，有利于醫院的發展。

參 考 文 獻劉肖紅,何仲,吳麗軍.危機管理理論及其在護患糾紛管理中的應用[J]．中國護理管理,2006,6(7)：51～53．邱愛琴,黃少婭,陳雪真,等.重度腦損傷病人早期鼻飼預防應激性潰瘍的護理[J].護理學雜志,2003,18(8)：605～606.Blesa Malpica A L,Salaverria G I,Prado Lopez L M,et al.Audit of Artificial Nutrition in an Intensive Care Unit[J]．Nutr Hosp,2001,16(2):46.張鴻波.加強護理風險管理,防范護理差錯[J].護理研究,2004,18(4B)：728.