第一篇：醉酒后顱腦損傷的急救護理體會

醉酒后顱腦損傷的急救護理體會

張忠俠 馬蕊諾 韓建蘭

21滕州市工人醫院 2滕州市中心人民醫院 3滕州婦幼保健院

隨著生活水平的提高,社交活動的增加,酗酒及由此而產生的意外事故(如車禍傷等),成為當今世界上嚴重的社會、醫學問題，近年來醉酒后顱腦損傷的發生率有不斷增加的趨勢。筆者回顧我院2004年1月－2007年12月中106例酒醉后顱腦外傷患者的急救護理,并探討有關因素,以提高對酒醉后顱腦外傷患者的搶救護理水平。1 臨床資料

本組男91例,女15例;年齡16－55歲,平均31.7歲。受傷前均有大量飲酒史,參照國家質量監督檢驗檢疫總局發布的標準,以血液中酒精含量大于或等于80mg/ml診斷為醉酒,所有病人入院時呼氣中均有明顯的酒精味,表現為:惡心、嘔吐、躁動不安。致傷原因:交通事故65例,摔傷24例,砸擊傷11例,原因不明6例。入院時意識狀況按格拉斯哥評分法:3－5分15例,6－8分45例,9－12分38例,13－15分8例。合并傷: 本組有合并傷者38例，其中四肢骨折29例,肋骨骨折11例(發生血氣胸6例),內臟損傷8例(脾破裂5[2][1]例、肝破裂3例)。合并失血性休克16例。所有病例均行頭顱CT平掃顯示:彌漫性軸索損傷5例，蛛網膜下腔出血11例，腦挫裂傷15例，硬膜外血腫22例，硬膜下血腫19例，硬膜下血腫合并腦挫裂傷11例，腦實質內血腫8例,顱骨骨折15例。結果：傷后6個月按照GOS預后評分標準判斷,良好51例,中殘18例,重殘13例,植物生存3例,死亡21例。2 搶救護理

2.1 保持呼吸道通暢 保持呼吸道通暢是整個搶救的中心環節。患者傷前都有過量飲酒和飽食,酒醉者顱腦外傷后嘔吐較劇烈且嘔吐物量多,要特別注意防止誤吸及窒息。措施:①頭偏向一側,吸出口腔、鼻腔及咽部的嘔吐物及血液等。②對呼吸道梗塞患者及時通知醫生,行氣管插管或氣管切開,護士準備人工呼吸機輔助呼吸,保證有效氧供。

2.2予納洛酮促進患者清醒 一經確定醉酒者，即給予納洛酮促進患者清醒。躁動,共濟失調者給予納絡酮0.4mg/次,昏睡、昏迷、呼吸抑制者給予0.8mg/次靜注。同時密切觀察患者脈搏、呼吸、血壓、瞳孔及神志變化。效果不明顯者,每30min重復上述劑量一次。納洛酮靜注后1－3min起效,20－40min內能解除體內啡肽的中樞神經系統的抑制作用,使其迅速恢復清醒。

2.3 迅速降低顱內壓,維持血液循環 迅速建立2條有效靜脈通路,對重型顱腦損傷昏迷的患者,入院后即給予20%甘露

[3]醇250 mL快速靜滴,給予速尿、地塞米松針靜脈推注,以減輕腦水腫、降低顱內壓。對有休克或處于休克前期者應積極擴容,擴容時以膠體液為主,如血漿代用品、低分子右旋糖酐及血液,輔以一定量晶體液,如平衡液、10%葡萄糖溶液。本組有16例出現不同程度的休克臨床表現。

2.4 嚴密觀察病情變化,積極處理復合傷 ①意識的觀察:意識狀態是判斷酒精中毒程度和顱腦外傷病情發展趨勢的可靠指標。醫護人員必須每15－30分鐘進行患者的GCS評分。對昏睡患者,每隔1～2小時喚醒1次,以免將昏迷誤認為入睡。若昏迷在3h后無改善應考慮為顱腦外傷所致, 如GCS評分減少,出現由煩躁不安進入昏迷狀態，昏迷程度無好轉甚至逐漸加深應考慮顱腦外傷的病情加重。②瞳孔變化: 瞳孔的細微變化可反映病情的發展。在一般急性期15－30 min觀察1次,做好記錄,以資對比。酒精中毒患者,瞳孔對稱性縮小,對光反射遲鈍或消失,尤其是頭部外觀無傷口的昏迷患者,如出現瞳孔不對稱散大,即使在正常范圍內,也要懷疑腦疝可能,應立即報告醫師做出相應的處理。③密切觀察患者血壓、脈搏、呼吸, 給予多功能心電監護，醫護人員每15～30分鐘監測并記錄生命體征1次,注意血壓情況。酒精中毒患者血壓偏低,顱內壓增高者血壓偏高。對酒精中毒致顱腦外傷患者即使血壓正常也嚴密觀察生命體征的變化。如血壓升高,脈搏、呼吸變慢,這是顱內壓增高的特征性變化,需緊急處理。夜間機體迷走神經興奮,大腦處于抑制狀態,脈搏、呼吸減慢,血壓下降,各種反應、應激能力降低,而醉酒后顱腦損傷多于夜間發生,更要提高警惕。④急救處理時應注意有無復合傷,先處理危及生命的情況。本組有合并傷者38例，占35.8％。合并四肢骨折29例,肋骨骨折11例（發生血氣胸6例）,內臟損傷8例。其中合并失血性休克16例（血壓<90/60 mmHg）,經檢查證實頭部外傷合并血氣胸6例、脾破裂5例、肝破裂3例,均經急診搶救和手術治療脫險。2.5心理護理:醉酒后顱腦外傷患者清醒后，其定向力、記憶力、思維能力等降低，部分自控能力差，意志消沉，心情壓抑。應調動其積極性，幫助患者營造一個健康向上的環境氛圍。并向患者及家屬宣傳過量飲酒會導致肝細胞損害甚至肝硬化，應盡量少飲酒，更不要酒后駕駛或高空作業。3 討論

3.1重視院前急救 在現場急救和運輸過程中，首要的是保持呼吸道通暢,保證有效氧供。由于酒醉者顱腦外傷后嘔吐較為劇烈且嘔吐物量多,患者昏迷時嘔吐易引起誤吸,故保持呼吸道通暢比單純治療顱腦外傷尤為重要和緊迫。必須迅速控制外出血，有休克者抗休克治療。對傷口內較大的異物，一般暫不作處理，待準備充分后再取出，以防大出血。對開放性腦傷，外露的腦組織應予以保護。

3.2及早應用納洛酮 意識障礙、嘔吐及病理反射陽性是酒醉者和顱腦外傷共有的癥狀,這些給傷情判斷帶來了困難,應仔細區別兩者的不同。酒精中毒者應用納洛酮靜脈注射后, 一般在使用后2小時內清醒，效果確切，使用方便，無毒副作用。在納絡酮使用3小時后意識仍不見好轉甚或惡化者，多考慮為腦損傷所致[4]。所以，納絡酮的應用不僅具有治療上的價值，在診斷上也同樣有意義。

3.3顱內血腫早診早治:有占位效應的顱內血腫是造成繼發腦損傷的主要原因,對急性乙醇中毒合并顱腦損傷患者嚴密觀察臨床病情和意識變化,必要時行動態CT掃描,一旦具備手術指征即刻行手術減壓治療,這對于提高生存質量降低死亡率效果顯著。

3.4防止并發癥 酒醉后合并顱腦外傷的患者,其并發癥較多,且預后不佳。加強基礎護理,密切觀察全身各系統的病情變化,協助醫生進行有效的腦功能恢復,使患者盡快清醒恢復腦功能是防治多系統器官功能衰竭的重要措施。

參考文獻

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第二篇：重度顱腦損傷的急救護理

重度顱腦損傷的急救護理

顱腦損傷(traumatic brain iniury;TBI)是神經外科常見病，是嚴重影響生存質量的疾病，特別是重度顱腦損傷(severe.TBI)其傷殘率和死亡率占各部位損傷首位。但由于重度顱腦損傷患者病情重發展迅速，傷情嚴重，傷性復雜，給轉運途中治療護理帶來了很大困難，但是如果早期急救得當，體位方法正確可降低顱內壓，意識神經功能及預后恢復有明顯影響。如能保證院前急救中及時有效的護理，可提高患者的生存質量，取得良好效果。

1.急救準備:

1.1首先查看搶救室內的搶救器材及各種搶救藥品是否齊全,若搶救室已被占用,應選擇距離處置室較近,室內病員較少,有條件這可以安排單房.同時要備好呼吸機,吸痰機氧氣,及吸氧.輸液,氣管插管等用物,必要時被氣管切開包和除顫儀.2.院前急救原則院前急救的關鍵是及時準確。

2.1時間是救治重型顱腦損傷的第一要素。受傷后不當的運送，血、嘔吐物堵塞氣管致患者呼吸暫停，導致殘疾或死亡。我院對危重患者實行綠色通道。急診外科配備有經驗醫生護士，在救治過程中突出“早、急、快、準”。患者一到，醫生檢查患者同時，護士立刻建立靜脈通道，及時清除口鼻分泌物，充足給氧，穩定循環，能爭取寶貴時間，有效防止低氧低血壓發生，對重型顱腦損傷患者的搶救意義重大.院前急救的措施及護理通過查體和詢問在場人員對傷情進行初步分析及判斷，然后有針對性的采取急救措施。搶救危重患者生命的基 本措施可概括為“A、B、C”的支持airway（氣道）、breathing（呼吸）和circulation（循環）的支持。保持呼吸道通暢是急救的重要環節，因這類患者常因舌后墜、血液、體液阻塞呼吸道，導致呼吸困難甚至窒息。醫護人員在傷情評估后立即緊急處理。（2）呼吸心搏驟停者在醫生給予按壓同時，護士立即清除口、鼻、氣管內分泌物、食物殘渣，并對于躁動昏迷者置入口咽通氣管或氣管插管；對于舌后墜而有自主呼吸患者，用舌鉗將舌體拉出，保持呼吸道通暢；發生急性喉梗阻者，可行環甲膜穿刺術；無自主呼吸的可接簡易呼吸器進行人工呼吸；在清除分泌物同時不中斷吸氧，提高血氧濃度，因低氧血癥顯著增加患者死殘率

2.2 治療方法 以上患者采用有效的途中運送搶救進行各項治療護理，糾正休克維持生命體位體液平衡，維持血容量基礎上縮短入院時間,避免再損傷，保持呼吸道通暢，減少再出血，護送至醫院進一步專科治療及手術，開顱血腫清除術[1]、去骨瓣減壓術及密切觀察生命體征、腦疝、腦脊液漏情況，注意合并傷處理。如合并出血性休克，首先給予止血、快速輸液等抗休克處理，待休克糾正后方可使用脫水劑。藥物治療及現場救治

3.1 意識的觀察 觀察意識瞳孔,了解受傷的時間、原因及昏迷情況,患者意識變化是判斷顱腦損傷程度及顱內壓升高與否的重要指征之一，要密切觀察意識障礙程度，如意識逐漸恢復是病情好轉的征象[3];傷后出現中間清醒期，則是硬膜外血腫的典型表現;出現進行性意識障礙，說明有進行性腦受壓存在，提示顱內血腫持續增大或腦水腫加重，應立即處理。

3.2 瞳孔的觀察 瞳孔變化是反映顱腦損傷程度及病情變化的重要標志，如一側瞳孔散大，對光反射遲鈍或消失，提示腦受壓;雙側瞳孔大小多變，或出現眼球分離，提示有腦干損傷;如果先一側瞳孔散大，后雙側散大，對光反射消失，眼球固定，患者呈深昏迷,持續昏迷并進行性加重證明傷情嚴重，易發生腦疝是病情危重接近臨終的表現，應積極采取措施搶救，進行心臟復蘇，氣管插管等胸外按壓并及早合理應用脫水劑甘露醇，成人250 ml，快速靜脈滴注，危重時可加呋噻米激素治療。

3.3 注意生命體征的變化 傷后應每15～30 min測量血壓、脈搏、呼吸1次，為防止患者躁動而影響準確性，測量時按先測呼吸再測脈搏、血壓，最后觀察意識。如呼吸深慢、脈搏緩慢，血壓高，多提示顱內壓升高，或是腦疝的早期表現;如出現呼吸淺促，脈搏快而微弱，血壓下降，昏迷加深則說明病情危重，應配合醫生搶救。

運送中的體位及相關護理措施

4.1 體位 顱腦水腫者頭部抬高15°～20°，以利顱內靜脈回流，以降低顱內壓，同時還可以增加肺部通氣量。術后患者特別去骨瓣減壓者取健側臥位昏迷患者頭偏一側，深昏迷者預防性將軟枕于頸肩部使下頜部抬高，使耳鼻腔氣道及口腔分泌物及嘔吐物流出。

4.2 呼吸道護理 運送中注意觀察面色，呼吸情況，注意清除口腔分泌物及嘔吐物，保持呼吸道通暢，患者出現抽搐噴射狀嘔吐呼吸急促，痰由口鼻腔涌出應取平臥，頭偏一側，及時吸痰，如患者發生高而尖的喉嗚音時，應考慮是否存在氣道的不完全阻塞，應迅速清除咽部分泌物血凝塊泥土等并向前托起患者下頜把舌牽拉出，必要時氣管插管或氣管切開以保證呼吸通暢。

4.3 基本生命支持 建立有效的靜脈通道，保證有效的血循環，為保證一次穿刺成功，車輛在運行中可將患者肢體放在支撐物上，以免晃動造成針頭脫出或針頭穿破血管壁，因此穿刺部位要選擇在易固定的位置盡量應用靜脈留置套管針，快速輸液已便及時迅速搶救。

4.4 吸氧 顱內壓增高可導致腦組織缺血缺氧，為改善腦組織缺血缺氧情況，促進腦細胞功能恢復,應給予持續有效吸氧。

4.5 創口處理 妥善處理創口和傷肢固定、止痛、包扎，大出血血容量銳減而發生休克甚至死亡,搶救時應爭分奪秒,緊張有序地參加救護。

4.6 煩躁的護理 大多數患者突然遇受傷害缺乏思想準備，往往處于恍惚害怕之中，應及時有效的與患者溝通，并從容鎮靜的急而有序的觀察搶救患者，對躁動不安者為避免加重出血可根據病情給予安定鎮靜劑。

并發癥觀察及護理

5.1 上消化道出血的護理 應早期給營養支持對胃黏膜保護，對應采用止血制酸劑保護胃黏膜，嚴重可應用阿托品治療并留置胃管，觀察胃液等情況。

5.2 對高熱的護理 傷后早期出現高熱，多由于腦干損傷或丘腦下部損傷所致，高熱可致代謝增強，加重缺氧，促進腦水腫，給予物理降溫,一般采用大血管處放置冰袋、冰帽，可降低腦細胞耗氧量，改善腦的缺氧狀態。必要時采用藥物退熱，體溫過高時物理及藥物降溫無效可采用冬眠療法[2]，保持體溫在31℃～34℃。

5.3 預防顱內感染 耳、鼻有腦脊液外漏者，應臥向患側，用無菌棉簽輕輕擦去，忌沖洗和填塞，以防顱內感染。體會

隨著醫學的發展,醫護人員必須熟練的掌握各種疾病的發生發展過程，初步救護后在醫護人員密切監護下送往就近醫院或專科醫院接受治療，轉運途中密切觀察病情及有預見性的救護措施則為進一步搶救爭取了時機，也是促進危重傷員病情穩定的有利保障，要勤問勤查，做好各項監護和記錄，注意患者的面色表情，呼吸深淺，嘔吐物和分泌物的顏色及傷口敷料侵濕程度，發現異常及時處理，才能提高救護水平才能有效的降低病死率和傷殘率，減少并發癥，為急危重患者搶救贏得寶貴時間。

第三篇：顱腦損傷護理查房

顱腦損傷護理查房

時間：2017年02月09日

地點：神外醫生辦公室 主持人：劉成銀

匯報人：冉秀云 患者姓名：賈美

性別： 女

年齡：26歲 床號：23床

住院號：1082874 診斷:

一、急性閉合性顱腦損傷（中型）：腦挫裂傷

二、顏面部皮膚軟組織挫傷；

主訴：患者因“被人打傷致頭痛、頭暈伴惡心2+天”于2016 年12月11日12時05分時分急診入院”

現病史:起病急，患者2+天被人打傷，傷及頭部，具體受傷機制不詳，否認昏迷史，當即感頭痛、頭暈伴惡心，無其他不適，當時急診送入我院，急診頭顱CT提示腦實質未見明顯異常，當時給予急診留觀，具體治療及診斷不詳，3+天自覺病情無明顯好轉，昨日出現嘔吐，嘔吐物為胃內容物，今日復查頭顱CT提示蛛網膜下腔出血，經我科會診后建議收入我科住院治療，急診遂以“腦挫裂傷”收入我科。

既往史：既往史無特殊。

體格檢查：T 37℃ P 89次/分 R 16次/分 Bp 120/80mmHg，急診平車入院，發育正常，營養中等，下腹部壓痛明顯，無反跳痛，無腹肌緊張，脊柱四肢無畸形，活動無障礙。專科情況：神志清楚，查體合作，問答切題，GCS評分15分：睜眼4分、語言5分、運動6分，顏面部散在皮膚軟組織挫傷，創面已結痂，雙眼無青紫腫脹，乳突無瘀斑，雙側瞳孔正圓等大，左：右=3:3mm,對光反射靈敏，四肢肌力5級，肌張力不高.專科情況：患者神志清楚，查體合作，問答切題，GCS評分15分：睜眼4分、語言5分、運動6分，雙側瞳孔正圓等大，左：右=3:3mm,對光反射靈敏.輔助檢查：頭顱CT（2016年12月08日）示：未見明顯異常，胸部正側位片及腹部CT提示未見明顯異常；復查頭顱CT（2016年12月10日）提示：考慮蛛網膜下腔出血

階段評價：12月13日查房患者訴有頭痛.腹痛；神志同前，給予復查頭顱CT及邀請胃腸外科會診后行腹部CT無特殊，復查頭顱CT回示：1.頭顱CT平掃顱內未見明顯異常。2.雙側篩竇炎。患者予2017年1月5日自請出院.主要的護理問題及護理措施： 一 頭痛

與顱內壓增高有關

1、臥床休息，頭部制動并抬高床頭15-30度，以利于腦靜脈回流。

2、遵醫囑使用脫水劑，以降低顱內壓，緩解頭痛。

3、注意觀察生命體征及意識,瞳孔的變化.二、營養失調 與患者嘔吐有關 早期給予靜脈補液，待腸蠕動恢復后有效補充能量和蛋白質以減輕機體的耗損.三、恐懼/焦慮

與擔心疾病預后有關 1.幫助病人查找引起焦慮的原因，進行心理疏導，使其樹立戰勝疾病的信心

2.向病人講明疾病及護理方面的知識，臨床表現，治療措施，消除病人的顧慮，保持良好的情緒

3.進一步與病人在心理上溝通，取得病人信任

4.保持病房安靜，整潔，避免不良刺激，減少病人的精神干擾。

四、潛在并發癥

外傷性癲癇

予口服丙戊酸鈉緩釋片預防癲癇，告知患者不能單獨外出登高及游泳等，以防意外.出院指導：

? 飲食以清淡為主（多以菜粥，面條湯等易消化吸收的食物為佳），多吃蔬菜和水果，忌（煙、酒.煎炸.生冷，油膩，辛辣刺激性食物）。保持情緒穩定和心態平衡，應鼓勵其盡早自理生活，對于恢復過程中出現的頭痛，耳鳴，記憶力減退給予適當寬慰；避免不良情緒和驚嚇刺激，建立健康生活方式，保證充足睡眠，適當運動，避免體力或腦力的過度勞累和突然用力過猛；遵醫囑予口服預防癲癇及血管痙攣藥物；不可隨意自行減量或擅自停用，在醫生指導下正確用藥；3-6個月后復查頭顱CT,如有不適隨時就診。

第四篇：重型顱腦損傷患者臨床護理體會

重型顱腦損傷患者臨床護理體會

武漢工業學院 張小芹

【摘要】 目的 探討重型顱腦損傷術后臨床護理體會。方法 收集

11例重型顱腦損傷患者的臨床資料并進行回顧分析。結果 重性顱腦損傷患者經有效護理均取得滿意療效。結論 做好重型顱腦損傷患者的常規護理、并發癥護理及家屬心理護理，有利于患者早日康復，降低病死率。【關鍵詞】 重型顱腦損傷;臨床護理;體會

重型顱腦損傷是指顱腦外傷后昏迷12h以上，意識障礙逐漸加重或再次出現昏迷，伴有明顯神經系統陽性體征及生命體征變化。它具有病情急、危、重，病情變化快，護理復雜，病程長，死亡率高的特點。如何做好其護理工作是筆者從事臨床護理工作以來一直深思而且關注的問題，現就本科2009年 12月—2010年7月期間共收治的11例重型顱腦損傷患者的臨床護理體會總結如下。

臨床資料

本組11例患者中男8例，女3例;年齡25～78歲;入院GCS評分3～8分。其中車禍致顱腦損傷4例，墜落傷3例，原發性腦干損傷4例。本組患者中8例在全麻下行顱內血腫清除術及去骨瓣減壓術，6例行氣管切開術。結果2例仍行氣管切開呈昏迷狀，2例痊愈，其余7例均病情穩定行后期康復治療。

常規護理

2.1 嚴密觀察患者意識、瞳孔、生命體征變化

意識是判斷患者病情輕重及腦功能狀態的可靠指標之一[1]。觀察患者意識狀態，不僅要了解有無意識障礙，還應注意意識障礙的程度及變化。瞳孔是判斷顱腦損傷后病情變化的一項重要指標。觀察瞳孔的大小、形狀、對光反應的靈敏度及兩側是否對稱、邊緣是否整齊。體溫、脈搏、呼吸、血壓合稱為生命體征，是護理人員最常收集的也是最重要的資料，具有重要的臨床意義。護士應謹遵醫囑隨時觀察并做好記錄。觀察過程中發現異常，如：出現瞳孔進行性散大，伴有嚴重意識障礙和生命體征變化，提示腦疝的可能，血壓下降，呼吸深慢，脈搏緩慢常示顱內壓增高的表現，護士應及時報告醫生，并積極配合醫生給予對癥處理。

2.2 呼吸道護理

重型顱腦損傷的患者常有不同程度的意識障礙，正常的咳嗽反射和吞咽功能喪失，不能自行排除口咽及氣道分泌物。護士應該：(1)對沒有氣管插管和氣管切開的患者：使其取側臥位或平臥位，頭偏向一側，配合翻身扣背或放置口咽通氣道，以利于痰液、嘔吐物、口咽分泌物排出以防誤吸;(2)對于氣管插管或氣管切開的患者：定時濕化氣道，及時吸痰，痰液粘稠者可配合霧化吸入及翻身扣背，必要時使用呼吸機輔助呼吸。做好氣管切開護理工作，嚴格無菌技術及吸痰操作技術規程，保證患者舒適。

2.3 臥位

抬高床頭15°～30°，頭偏向一側，以利于頭部靜脈回流，減輕腦水腫，降低顱內壓。

2.4 飲食護理

遵醫囑給予患者高熱量、高蛋白、高維生素易消化的食物，必要時給予鼻飼流質，嚴格執行鼻飼護理技術，以防并發癥的發生。

2.5 口腔及眼部護理

口腔護理每日兩次，觀察患者口腔情況正確選擇口腔護理溶液，保持口腔清潔，濕潤使患者舒適，預防并發癥的發生;做好眼部護理，眼瞼無法閉合或閉合不全的患者遵醫囑給予眼藥水滴眼和眼藥膏涂擦保護或凡士林紗布覆蓋。

2.6 泌尿系護理

重型顱腦損傷的患者常出現尿潴留和尿失禁，對于留置導尿管的患者易發生泌尿系感染，每日會陰護理兩次，每日更換尿袋，定時膀胱沖洗，定期更換導尿管，定時夾閉導尿管，定時放尿，以訓練患者的膀胱貯尿功能。

2.7 便秘

根據病情遵醫囑應用緩瀉劑，如：白色合劑、液體石蠟、開塞露等，必要時行灌腸。切忌患者用力排便、屏氣，以免引起顱內壓增高。

2.8 引流管護理

護士應明確引流管的名稱、目的及放置方法，妥善固定，觀察引流液的顏色、性質及量，告知患者家屬相關注意事項，保持引流管通暢，患者如需外出檢查治療，當班護士應為患者夾閉引流管，陪同患者前往，以免引起逆行感染。引流管拔除后注意觀察有無傷口滲血滲液以防腦脊液漏發生，以免引起顱內感染。發現異常及時報告醫生處理，各班認真做好交接班。

2.9 輸液治療護理

由于患者病情重，常需要進行抗炎、止血、脫水、營養腦神經、補液等治療，護士應合理安排輸液的順序，脫水藥嚴格遵醫囑時間輸入，觀察藥物療效及不良反應，如脫水藥應注意觀察患者的尿顏色、尿量，防止藥物外滲。

并發癥的護理

3.1 壓瘡

是重型顱腦損傷患者最常見的并發癥。由于患者長期臥床，護士每1～2h為患者翻身1次，尤其注意壓瘡好發部位，可以讓患者臥氣墊床或在骶尾部和骨隆突處放置氣圈，經常按摩受壓部位，保持皮膚及床單位的清潔平整，避免尿液、汗液的刺激。

3.2 高熱

重型顱腦損傷常表現為丘腦下部體溫調節中樞受損引起的中樞性高熱，體溫>39.5℃且持續不退。常采用物理降溫及藥物降溫兩種方法，多以物理降溫為主：減少蓋被，調節室內溫度，以利于散熱;頭部冰袋或冰帽，溫水擦浴，酒精擦浴，灌腸，必要時遵醫囑給予藥物降溫，如：安痛定、柴胡、度冷丁及皮質激

素和抗生素治療，每小時測量體溫1次并做好記錄，平穩后每4h測量1次逐漸減次，直至正常。

3.3 肺部感染

加強呼吸道護理，及時清理呼吸道分泌物，防止吸入性肺炎，定時翻身扣背，防止墜積性肺炎，嚴格無菌操作規程，避免交叉感染。

3.4 消化道出血

患者常出現腹痛、嘔吐、黑便、咖啡色胃液或胃內容物，護士應實施以下護理措施：(1)告知患者禁食，使患者平臥，頭偏向一側，為患者進行胃腸減壓;(2)遵醫囑使用止血藥治療，常用靜脈止血如：止血芳酸、止血敏、氨甲環酸、維生素K1等及胃管注藥，如：去甲腎上腺素、凝血酶等以及輸血補充失血治療;(3)密切觀察患者生命體征、出血量及顏色等，如有異常及時報告醫生處理并做好護理記錄。

3.5 廢用綜合征

[2] 重型顱腦損傷的患者因意識障礙，長期臥床和肢體功能障礙，常發生關節攣縮和肌萎縮，應保持患者肢體功能位，加強肢體被動訓練，每日按摩患肢，以利于肢體的血液循環，防止下肢深靜脈血栓。病情穩定者配合康復理療，防止肢體攣縮和畸形。對于言語及聽力障礙的患者加強語言功能訓練，如：家屬不斷與患者講話，聽音樂、廣播等。

患者家屬的心理護理

家屬是患者尤其是重型顱腦損傷患者患病治病過程中十分重要且不可缺少的角色[3]。由于患者的起病急，病情重，病程長，治療護理困難，醫療費用高，家屬往往很難接受事實，出現不同程度的心理反應，這就要求護士了解家屬的心理反應做好家屬的安慰工作，實施相應對策讓家屬融入治病中來，護士應認真執行各項操作技術規范，認真履行告知制度，用實際工作讓家屬滿意。

體會

重型顱腦損傷患者的護理工作是一項長遠而且艱辛的護理工作，它不僅需要每一位護士具有高度的責任感，更需要有嫻熟的護理技術及業務能力，還必須具備一定的護患溝通能力與技巧。只有踏踏實實地做好患者的常規護理工作，才能防范并發癥的發生，使患者早日康復，只有不斷了解患者家屬的心理，做好護患溝通工作，才能使患者家屬接受現實，積極配合治療與護理，使患者順利康復。【參考文獻】

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第五篇：102例重型顱腦損傷NICU護理體會

神經外科ICU102例重型顱腦損傷患者的護理體會

張 潔

(蕪湖市第二人民醫院神經外科，安徽蕪湖241000)

摘 要

目的：總結神經外科ICU中重型顱腦損傷的救治效果及護理體會。方法：回顧性分析我院神經外科ICU102例重型顱腦損傷的臨床資料。

結果：在102例病人中，手術治療77例，保守治療25例，存活78例，死亡18例。結論：NICU的設立極大的提高了顱腦損傷的救治幾率，良好的護理配合是治療取得成功的重要保證。

關鍵詞：神經外科，重癥監護，重型顱腦損傷，護理

Nursing Experience of 102 Cases of Severe Traumatic Brain Injury In NICU Zhang Jie(Department of Neurosurgery of Wuhu NO.2 People’s Hospital ,Wuhu 241000, China)

Abstract Objective：To summarize the therapeutic effect and the nursing experience of the severe traumatic brain injury in NICU．

Methods：To retrospectively analyze 102 cases of severe traumatic brain injury in our NICU.Results：In 102 cases，77 cases were treated by operation therapy,25 cases were treated by non-operating therapy，78 cases were survived，18 cases died．

Conclusion:NICU is an important measure on severe traumatic brain injury，it can make for the cure rate.The good nursing is important guarantees to the success of treatment.Key words: Neurocranial surgery, Intensive care, Severe traumatic brain injury, Nursing.重型顱腦損傷發生率高，致殘率與病死率高，并發癥多。由于重度顱腦損傷患者在其生命得以挽救后，仍有50％～70％有不同程度的后遺癥，尤其是日常生活活動能力下降，嚴重影響了患者的生存質量[1]。良好的護理是治療取得成功、提高生存質量的重要保證。我院神經外科ICU(neurocranial surgery intensive care unit，NICU)從2009年5月到2011年1月共收治重型顱腦損傷102例。筆者將護理實際工作中所取得的經驗總結如下： 1.資料與方法 1.1一般資料

本組102例，男性78例，女性24例；年齡4～88歲，平均41歲。其中交通事故傷78例，高空墜落傷12例，擊打傷9例，摔跌傷3例；頭顱CT及MRI示：廣泛腦挫

裂傷46例，硬膜下血腫25例，硬膜外血腫13例，蛛網膜下腔出血12例，原發腦干傷10例，彌漫性軸索傷6例，均診斷為重型顱腦損傷，GCS評分≤8分。其中15例合并其他部位損傷，40例出現肺部感染，12例出現應激性潰瘍。1.2治療方法

入院后手術治療77例，因遲發血腫形成再次手術13例，保守治療25例。所有患者均予導尿及深靜脈置管，臥氣墊床，予心電監護、吸氧，觀察意識、瞳孔及生命體征變化，監測內環境變化等。其中25例因呼吸功能障礙予呼吸機輔助呼吸，81例因通氣障礙予氣管切開，88例因進食困難予胃管鼻飼，所有患者均結合患者病情制定個性化護理措施。2.結果

本組治愈67例，占65.6%；好轉8例，占7.8%；植物生存3例，占2.9%；中途放棄治療6例，死亡18例，死亡率17.6%。3.護理體會

所有病人入院后均進行護理體檢及評估，根據患者不同情況制定個性化護理方案。

3.1NICU環境管理

神經外科ICU需要空氣流通、無閑雜人員流動的清靜環境，以及獨立的配藥、治療、處置室，同時應具備良好的清潔、消毒條件，最好能有空氣凈化裝置[2]。維護良好的醫療、護理環境需要嚴格的管理。重癥病房護理管理是最重要的，包括一系列管理制度及落實到位[3]。本科。。。3.2病情觀察護理

GCS評分是顱腦損傷早期病情觀察的重要指標，也是對預后做出判斷的重要依據。GCS評分愈低，表明傷情愈重，病死率愈高 [4]。護理人員應熟練掌握GCS評分方法，根據患者的病情變化及時進行GCS評分，做到評分可靠、精確，為醫療提供準確的、動態的信息，為救治贏得時間。

瞳孔變化是反映顱腦損傷程度及病情變化的重要標志。一側瞳孔散大，對光反射遲鈍或消失，提示同側腦組織受壓或腦疝；雙側瞳孔大小多變，提示有腦干損傷；如果先一側瞳孔散大，后雙側散大，對光反射消失，眼球固定，患者呈深昏迷，是病情危重，形成腦疝的征象[5]。護士應掌握瞳孔的觀察方法，及時準確地將變化報告醫生，以利于病人的及時救治。。。。。3.3氣管切開護理

對于昏迷病人，及時排痰、保持呼吸道通暢十分重要。要每隔2—3 h翻身拍背1次，順序是由下到上，由兩邊到中間，以刺激呼吸道，使肺膨脹。痰多且黏稠者應早期氣管切開，氣管切開的患者間歇性氣管內滴入糜蛋白酶生理鹽水，滴入濕化藥液[6]，保持切口周圍清潔干燥，及時更換局部敷料，防止交叉感染。。。。3.4鼻飼護理

重型顱腦損傷患者病情突發，早期機體應激，處于高代謝狀態，能量物質分解亢進，多呈現明顯的負氮平衡，影響機體各器官和系統功能，增加致殘率和病死率[7]。早期腸內攝食不但可確保營養補充，而且可以減輕創傷后應激反應的強度，維持腸屏障功能，預防因細菌移位和內毒素吸收導致的腸源性感染，對治療、康復、預后都有積極作用。創傷早期可積極配合使用胃黏膜保護劑或制酸劑，研究證明，采用持續輸注的鼻飼模式，可減少應激性潰瘍的發生[8]。我科。。。

3.5深靜脈置管護理

重癥病人進行深靜脈置管是ICU常規操作。護理中重中之重是預防感染。調查結果顯示留置管道的患者醫院感染率明顯高于無留置管道的患者，且隨著時間的延長，醫院感染率逐漸上升[9]。所以我們在護理操作中要嚴格無菌操作，避免醫源性感染。我科。。。

3.6呼吸機護理

呼吸機治療期間，不僅要及時正確地對呼吸機參數進行調整，還要對呼吸機可能導致的院內感染進行預防和控制[10]。在呼吸機使用過程中，應定期更換和消毒呼吸機管道，檢查氣道過濾器是否有效，同時還協助醫師進行氣道分泌物細菌學培養和藥敏監測。

3.7冰帽、冰毯護理

實驗證明體溫每下降1℃，腦耗氧量下降6％～7％，顱內壓下降5．5％，亞低溫(32℃～34℃)為最適合溫度。可促進神經功能恢復，顯著抑制腦水腫，降低顱內壓，減少腦細胞耗氧，減輕神經毒性產物過度釋放等，并能顯著減輕顱腦損傷病人神經功能障礙的程度和病理形態的損害程度及范圍[11]。。。。

3.8并發癥護理

重度顱腦損傷患者最易發生各種并發癥，且一般在傷后1～3周發生。并發癥是影響患者預后的重要因素之一[12]。3.8.1肺部感染護理

吸入咽部的定植菌進入下呼吸道是引起肺部感染的主要原因。因此，預防細菌在口咽部的定植是呼吸道護理的首要方法,加強口腔護理是減少細菌繁衍定植的重要措施[13]。加強吸痰護理，吸痰時由淺而深，禁忌一插到底，以免將氣管外部的痰帶入氣管。定時翻身拍背，一般每2小時1次，促進小支氣管分泌物排出；充分吸引氣管內分泌物及口、鼻腔分泌物。每次吸痰時間不超過15 s，動作輕柔，壓力小于50 mmHg，專人專用氣管切開吸痰盤，24 h更換1次，吸痰管的外徑不應超過套管內層的1／2，一次性吸痰管需每次更換。

3.8.2應激性潰瘍護理

重型顱腦損傷應激性潰瘍的發生率為16％～50％，輕者僅表現為黑便，重者則出現嘔血，甚至失血性休克[14]。在應激性潰瘍出血中留置胃管的意義：①可以觀察出血是否停止；②抽取胃內容物減輕胃的壓力。及時抽吸存在胃內的血液，減少吸收熱或氮質血癥的發生；③抽出胃液降低胃內酸值，防止凝血塊被消化，有利于止血；④通過胃管給藥。因此，應保證胃管通暢妥善固定防止脫落。

3.8.3預防褥瘡護理

預防褥瘡需要諸多干預措施的互相配合，最重要的預防干預措施是移除和重新分配身體敏感部位的壓力。電動氣墊床內氣體的流動可降低皮膚與床墊的剪切力，并能起到全身按摩的作用，保持床鋪平整可減輕皮膚局部壓力，對長期臥床病人局部皮膚受壓起到緩沖作用。避免褥瘡易發部位持續與床面接觸受壓是預防褥瘡 的最基本方法。翻身表面上看是簡單而有效的壓力解除法，但實質上也是彌補機體對生理反射活動失調的主要措施。這一措施看似簡單，其實實施起來并不容 易。這是一項連續性的護理過程，涉及到臨床護理人員、病人家屬對病人的關心和精心細致的護理及正確的護理措施等。

4.討論

神經外科患者多危重，病情復雜多變。因此，對神經外科危重患者必須施行嚴密監護。神經外科ICU(NICU)是外科重癥監護的組成部分，隨著醫療、護理專業的發展，新型醫療設備的完善及醫院管理體制的改善，神經外科ICU能對患者進行“全天候”嚴密監護，便于及時、準確地掌握病情，并給予相應搶救治療及護理，使患者度過急性期、危險期，可最大限度挽救患者生命[2]。

神經外科ICU的護理較普通病房的護理更為繁重，要求更高，良好的管理是保證NICU正常運轉的基礎。為了提高護理效率及質量，我院開展組織化護理模式。組織化護理模式是指多學科的、合作的和整合的護理模式，其目的就是為患者提供最佳的治療和護理服務。最佳的醫療護理服務包括高質量、標準化、有效的和“成本—效果”合適的措施[15]。我院把神經外科與神經監護、神經康復、神經護理及健康教育等多學科一起組成一個組織化護理團隊，實施多學科一體化護理管理。實踐證明良好的護理配合使我科重型顱腦損傷的救治成功率大大提高。NICU護理工作中預防醫源性感染尤其重要。醫院感染源的最主要媒介是污染的手。正確的洗手是切斷外源性傳播途徑的有效方法。六步洗手法是WHO統一制定的一套科學、有效、快捷、標準的洗手方法[16]。所有醫護人員均需熟練并習慣使用六步洗手法。維護良好的病房環境，做好重癥監護病房環境的管理,嚴格遵守隔離消毒制度,預防患者、家屬及工作人員之間的交叉感染和醫源性感染[17]。

總之，NICU的設立極大的提高了顱腦損傷的救治幾率，NICU的工作繁重，需要嚴格管理，需要醫護人員及家屬的通力配合，尤其是需要良好且規范的護理配合，良好的護理配合是治療取得成功的重要保證。

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