第一篇：鼻飼患者防誤吸的護理

鼻飼患者防誤吸的護理

對于昏迷、病情危重、不能經口進食等患者常通過鼻飼給予營養支持以及供給藥物，以利疾病的早日康復但鼻飼可因患者意識改變、臵管位臵不當、嘔吐等因素引起誤吸，旦發生，對患者的健康和生命造成嚴重后果，并增加了患者的住院天和住院費用，給患者的家庭和社會帶來沉重的負擔。因此，預防誤吸在鼻飼護理中尤重要。臨床上誤吸的預防從胃管入法，營養液供給方法、量、速度和溫度及喂養時患者的體位等方面施行。

鼻飼患者易發生誤吸的原因

胃排空延遲、吞咽困難、咳嗽、反射減退和昏迷者較易發生誤吸，通常在誤吸48 h后就會形成肺炎，重要的致病物質是胃酸和食物等。各不利因素的影響都會增加誤吸發生率，而且往往是多因素共同參與、共同作用的結果。有學者報道,在不同狀態下,誤吸發生率不同，睡眠狀態約為45%；意識障礙者約為70%；放臵腸內喂養管約為50%；氣管插管約為50%～75%。

1.1 意識狀態改變

處于昏睡、昏迷狀態的患者，因咽部感覺遲鈍、咳嗽反射減弱或消失、吞咽困難或無力吞咽使胃腸液反流至口腔，從而導致胃腸液體被吸入氣管。在種情況下，誤吸的可能性或嚴重程度都會大增加，其嚴重程度與吸入胃腸液的量和質有關。

1.2 胃管的影響

1.2.1 胃管移位

鼻飼喂養期間，導管位臵移動常見原因為脊髓損傷、鼻胃管滑脫需再放臵、換床單（或洗澡、更衣）、因診斷性檢測和治療而移動患者等因素，均可導致喂養管移位。

1.2.2 胃管留臵長度的測量

傳統方法測量留臵胃管的長度，胃管插入深度為45～55 cm，通過抽出少量的胃液或僅能聽到氣過水聲來證明胃管在胃內；按眉心至臍體表標志測量留臵胃管長度，插管深度為55～63 cm，可使胃管側孔全部進入胃內。傳統法體表留臵長度與實際胃管留臵長度有一定差距，而眉心至臍體表測量長度與實際胃管留臵長度接近。

1.2.3 留臵胃管對生理環境的改變

由于鼻咽腔、食管內留有胃管，鼻飼患者原有的消化道生理環境被改變。一方面，異物的刺激使呼吸道和口腔分泌物增加；另一方面，胃管的留臵導致食管相對關閉不全和進一步減弱咽反射，使胃內容物易反流至口咽部經氣管而誤吸入肺。所用導管直徑越粗，對食管下端括約肌的擴張開放作用越大，發生胃內容物反流的機會亦相應增加，誤吸也更易發生。

1.3 嘔吐

可從幾途徑產生誤吸：（1）患者缺乏足夠的反射來保護呼吸道,有突然、高壓力的胃內容物反流到咽喉部；（2）嘔吐常使胃管移位，甚至可使胃管末端進入食管。有學者分析,這主要與胃內容物過多、擴張或者與胃腸動力減弱有關。

1.4 持續輸注與間斷鼻飼喂養

輸注的速度和容量明顯影響胃內壓力和胃食管反流。有些學者主張以持續滴注代替間斷喂養，可減少胃殘余量、降低胃內壓和食管返流。滴注法勻速地將營養液輸入胃腸道，使營養物質與胃腸道充分接觸，延長消化吸收的時間，確保營養物質有效地被胃腸道黏膜吸收，防止胃潴留，滴速一般為100～150 ml/h。

1.5 口腔衛生不良

因口插管刺激口腔及咽喉部黏液分泌，而口腔和牙齒又是致病菌的良好棲息地。而對于長期機械通氣的患者，在執行口腔護理時比較困難，有氣管內插管或導管松動之慮，在一定程度上增加了誤吸發生率。1.6 氣管切開與機械通氣

氣管切開或氣管插管是誤吸和發生肺炎的危險因素。氣管插管時，由于咳嗽、上呼吸道抵御能力下降、咽肌萎縮、吞咽功能障礙等更易誘發誤吸。另外，機械通氣可增加腹壓，也是導致胃內容物反流而致誤吸的一個原因。有學者報道,患者機械通氣支持每增加1天，吸入性肺炎的發生率就會增加1%。預防和護理

2.1 留置胃管前的評估

2.1.1 評估患者顱內壓情況 觀察患者有無頭痛、惡心、嘔吐。因置管過程刺激咽部喉上神經引起惡心、嘔吐導致腦卒中患者顱內壓增高，導致腦疝或呼吸驟停，掌握置管時機非常重要，采用降顱壓措施后置管，在生命垂危、生命體征不穩定時應避免置管。

2.1.2 評估患者呼吸道情況 觀察患者的呼吸形態、氧飽和度，聽診肺部的痰鳴音。先清理呼吸道，清除口鼻分泌物，吸盡口咽、氣管內痰液，提高置管一次成功率，降低置管后的感染率。

2.2 胃管的選擇 依患者的條件選擇胃管的粗細、軟硬度、型號,而且盡量使用能長時間放置的材料，以延長更換時間。據觀察肥胖患者宜使用稍粗、前端質地較硬的胃管；鼻部畸形、炎癥患者宜使用稍細的胃管，有導絲引導及管口塞，以提高置管成功率。研究表明硅膠胃管留置適宜是21～30天，復爾凱鼻胃管患者耐受性良好，留置期可達90～180天。

2.3 胃管置入方法 在為患者插管時要注意根據患者的具體情況，采用適宜的置管方法及技巧，以防誤入氣管或盤折在口腔及在食管內，對于舌后墜患者,徐亞金用側位拉舌插管法；劉亞紅采用側位置胃管方法避免昏迷患者舌后墜引起的插管困難及誤吸；對于昏迷及吞咽困難者，鄒萍取加大咽部通道弧度的方法，使飼管順利插入胃內。

2.4 確保喂養管位置正確 放置胃管后需檢查胃管位置。一些昏迷、咳嗽反射減弱的患者不一定有強烈反應，因此護理人員要注意區別胃管是置入了胃腸道還是呼吸道。X線攝片是確認胃管位置的最有效方法,傳統檢查胃管位置的方法有聽診、觀察水下氣泡、回抽胃內容物等。很多研究報道指出,如果導管較細或較軟則不易抽出胃液,所以單獨使用回抽胃內物方法并不可靠。單獨使用聽診方法的準確率為84%，回抽胃內容物的準確率為50%，測pH值法的準確率為56%。傳統床邊方法簡便易行,有助于了解胃管的位置,但需要認真加以鑒別,防止判斷錯誤。

2.5 留置胃管固定 常規固定法是用膠布固定鼻翼兩側及頰部。用寬3 M透明膠布撕成Y型，從鼻根至鼻尖處，粘貼鼻旁，另兩端螺旋繞于胃管上，但膠布黏性易受氣候、時間、患者活動度、胃管上的清潔度等因素影響。也可用繃帶在患者鼻孔處的胃管上打2個外科結,形成一個“8”字形,兩圈并攏，套在胃管上抽緊，牢固固定胃管,然后經耳廓上緣繞過枕后在面頰部打一個活結，松緊度能伸進兩手指為宜。以鼻胃管刻度線為標準,觀察滑脫情況，可以及早發現胃管的移位。2.6 管飼前準備 灌注營養液前應吸盡氣道內痰液、分泌物，在鼻飼后1 h內盡量不吸痰，若需翻身、拍背及體位排痰者應在管飼前進行，以免因體位、吸痰及其他刺激引起反流及嘔吐造成誤吸。機械通氣患者氣囊放氣應安排在管飼前15 min進行。操作前應洗手，鼻飼用具清潔消毒，鼻飼現備現用，預防腸道感染。

2.7 患者的體位 采取不同床頭角度觀察發現，床頭角度<30°比床頭角度≥30°～35°發生嗆咳顯著增高。證實床頭角度≥30°～35°是安全順利鼻飼的體位，此體位可以避免嗆咳、嘔吐等情況的發生，對預防誤吸有重要意義。所以腸內營養時主張把床頭抬高30°～40°角或取半坐臥位。灌注完畢后維持體位30～60 min，防止因體位過低食物逆流發生誤吸。機械通氣患者的鼻飼情況，發現仰臥位患者肺炎的發生率為34%，比半臥位患者高出8%，仰臥的時間越長，誤吸的發生率越高。研究發現,抬高床頭30°～45°以減少誤吸的危險是合理的,如果病情允許,應將患者床頭抬高，這是一種簡單、經濟的方法。

2.8 鼻胃管灌注護理 每次注食前應準確無誤地判斷胃管是否在胃內，每次灌注流質飲食前后用適量溫開水沖洗管道。操作者調整好“四度”，即溫度（38 ℃～40 ℃）、速度（30 ml/min）、濃度、床頭高度（35°～40°），以患者能耐受為宜。置管后24 h用50 ml注射器灌注流質飲食，首先灌注約50 ml，如患者無不適感，則可2 h灌注1次，并逐漸增至200 ml左右。對于顱腦損傷昏迷患者，開始每天供給量為1000 ml，逐漸增加至2000～2500 ml，分4～6次平均灌入，每次30～60 min注完，灌注時應選擇高蛋白、高糖、低脂肪、易消化流質飲食，如牛奶、豆漿、魚湯、肉湯、新鮮果汁、菜汁等。也可采用腸內營養制劑，如用荷蘭Nutricia公司的能全力,該制劑為全營養配方,其成分為水、麥芽糊精、酪蛋白、植物油、膳食纖維、礦物質、維生素和微量元素等人體必需的營養要素。

2.9 及時清除口腔內分泌物 誤吸入氣道的物質有3種：口咽細菌、微粒物質或酸性胃內容物。將口腔、咽部分泌物中的細菌誤吸入氣道是老年人感染吸入性肺炎的重要危險因素，護理人員及時清除口腔內的分泌物、做好口腔護理對于預防肺炎十分必要。

2.10 氣管切開、氣管內插管患者 對氣管切開的患者單靠小容量喂飼或小管徑喂飼并不能防止誤吸，氣管套管上氣囊不要充氣，套管氣囊充氣后刺激氣管可引起劇烈嗆咳。每次鼻飼前均需驗證胃管位置正確，應定時吸引，保持呼吸通暢，吸痰管插入不宜過深，以防刺激氣管發生嗆咳，吸痰動作要輕柔，盡量減少刺激。情況允許時，可在停止鼻飼一段時間后再吸引。

2.11 及時發現誤吸 大量胃內容物誤吸可導致窒息，少量誤吸可引起吸入性肺炎，表現為嘔吐、劇烈咳嗽后有呼吸加快，每分鐘大于18次，胸部X線片示有新的滲出陰影，體溫高于38 ℃。創傷后昏迷患者往往無咳嗽等癥狀，不易發現誤吸。長期臥床患者根據情況鼓勵或協助其做主動或被動活動，促進胃腸蠕動，減輕胃潴留；有胃潴留、惡心、嘔吐者，停止喂養，胃負壓引流，并酌情給予嗎丁啉、滅吐靈等胃動力藥；氣管插管或氣管切開患者，在管飼過程中或管飼后出現氣道分泌物增多、或出現咳嗽、呼吸困難加重者，應警惕誤入氣管的可能，一旦發生誤吸，立即吸除氣道內吸入物，同時協助患者取右側臥位，頭部放低，抽吸胃內容物，防止進一步反流和肺吸入。采用多種方法判斷誤吸的發生,以便及時發現并盡早治療。2.12 做好患者及家屬的心理護理和健康教育 護士應做好患者及家屬的心理疏導工作，尊重、關心、愛護患者，了解患者及家屬的感受，在放置鼻胃管之前先講解放置的目的、方法、時間,在放置過程中可能出現的一些異常癥狀及后果、放置鼻胃管后的護理,使患者及家屬對鼻胃管置管有一個全面的了解,以減少緊張、恐懼和不安，提高患者及家屬的合作意識。誤吸的患者生活自理能力差，長期需要人照顧，親屬由于各方面的原因不能顧及，因而有59.2%由非親屬照顧，受到照顧者的文化背景、整體素質、相關護理知識以及對患者的關心程度等多方面的制約。對照顧者進行健康宣教和管理是整體護理的一項重要內容，護理中應根據不同個體發生誤吸的主要危險因素加強教育和指導。

總之，重視對鼻飼患者發生誤吸的研究,及時找出誤吸的原因并制定相應的救護措施，對救治患者有著極其重要的意義。經過醫護人員近年來的努力，這方面的研究有了一定進展，取得了較多成果，收到了積極效果，但由于患者病情的復雜性和多樣性，對于誤吸的原因及預防也存在著不同的認識和觀點，需要作更多的研究，也需要在臨床護理工作中繼續給予關注。

第二篇：神經外科鼻飼患者誤吸預防的研究進展

神經外科鼻飼患者誤吸預防的研究進展

摘要：在神經外科，大多患者均為重癥腦出血或顱腦損傷，在術后往往無法自主進食，需要采取鼻飼方式進食，但鼻飼飲食極易發生誤吸現象，輕則會引發相關性肺炎，重則會使患者窒息死亡，為了避免鼻飼誤吸現象發生，必須要掌握鼻飼的風險，并加強預防控制。本文主要對當前神經外科中鼻飼患者誤吸的預防研究進展進行綜述，以供交流。

關鍵詞：神經外科；鼻飼；誤吸；風險；預防

所謂鼻飼，就是指針對不能經口自主飲食的患者，采用將導管經鼻腔插入胃中的方式來達到進食的目的。而誤吸則是指在鼻飼進食或非進食的過程中發生了異物吸入情況，導致異物進入聲門以下的氣道中而引發相關并發癥，嚴重者可導致患者死亡[1]。神經外科重癥患者往往伴隨意識障礙，機械通氣影響其吞咽功能，使得顱內壓升高，處在胃排空延遲的狀態中，且此時機體的賁門括約肌處于松弛狀態，無法及時進行咳嗽反射，因而極易發生誤吸，臨床顯示誤吸率可達40%左右。為了減少因誤吸引發的并發癥和降低鼻飼患者死亡率，必須要加強預防，從多個方面入手進行有效控制。對于鼻飼誤吸的問題，國外也開展了很多研究，如Sajid等人[2]對鼻飼喂養的相關問題進行了評估和研究。

一、鼻飼患者誤吸的判斷和風險綜述

目前在神經外科的臨床中，鼻飼患者發生誤吸的情況主要有顯性誤吸和隱性誤吸兩種情況，前者發生時患者會表現出明顯的咳嗽、氣急、窒息等癥狀，后者則不會有明顯的上述癥狀，但反復誤吸會誘發慢性支氣管炎、肺間質纖維化等并發癥。對于顯性誤吸的情況，由于癥狀明顯，反應激烈，因而容易被診斷并作出相應處理，而隱性誤吸則易被忽視，等到發現時已經形成較為嚴重的并發癥，這類誤吸的發生率在所有誤吸中高達60%左右，必須要引起重視。關于誤吸的判斷，有研究指出一旦患者在鼻飼過程中出現了咳嗽、氣喘、呼吸困難的情況，或鼻腔有異物，鼻飼2小時后吸痰時發現痰液有殘留物，均可以判斷為誤吸。李寶香等人[3]在研究中提出可以通過加強GRV監測來判斷誤吸風險。也有研究提出可以采用免疫法對痰液中的胃蛋白酶含量進行檢測來判斷是否發生誤吸，這種判斷方法相對更具科學標準，但操作相對復雜，可作為輔助判斷方法。

對于鼻飼患者誤吸的風險進行評估可以有效預防誤吸的發生，尤其是對于意識不清、有誤吸史、患有胃腸疾病、使用鎮靜、抗抑郁等藥物及可能會拔出管道的神經外科患者，更應當劃分為高危風險的行列，對其進行全面的風險評估，以降低誤吸發生率。孫麗凱等人[4]在臨床研究中指出，加強對高齡患者的誤吸風險分級和護理，能夠有效降低誤吸發生率。李君等人[5]提出可以通過標準吞咽功能評價量表來評定患者的誤吸風險等級。目前在臨床研究中，關于導致神經外科鼻飼患者發生誤吸的高危因素有很多，但大多無實證依據，目前認可度較高的因素主要有年齡大、GCS超過9分、鼻飼速度超過40ml/h、床頭抬高角度低于30°、有嘔吐癥狀、有食道胃腸道疾病等幾種。

二、鼻飼患者誤吸的預防措施

關于鼻飼患者誤吸的預防措施，很多臨床研究或綜述文獻都提出了不同的措施方法，很多臨床研究中均指出加強護理干預可以有效預防重型腦顱損傷氣管切開患者的鼻飼誤吸發生率[6-8]。賴麗英等人[9]在研究中指出優化鼻飼管理流程，在鼻飼前吸凈呼吸道分泌物可以很好降低誤吸發生率。張晶等人[10]提出可以通過建立防誤吸標準化體系來加強對神經外科ICU危重患者的護理，減少誤吸發生。付娟等人[11]也有鼻飼患者誤吸原因和護理對策的臨床研究。本文對現有文獻進行整理后，將主要的預防措施綜述如下：

1、加強對鼻飼管使用和維護的管理

首先，應當合理選擇鼻飼管的類型，傳統胃管易引發誤吸，可以通過對鼻飼管進行改良來降低誤吸發生率。有研究指出，采用螺旋型鼻腸管進行腸內營養，同時輔以鼻胃管進行喂藥、引流，可以有效的預防誤吸發生；還有研究表明采用經鼻空腸管也可以有效降低誤吸發生率。另外，選擇材質時，最好選較細的、光滑的、柔軟的，且不會產生太大刺激的管道材質。且氣管套管或氣管插管的選擇對誤吸預防效果有很大影響，建議選擇最新的錐形氣囊的插管。Silk DB等人[12]提出了一種新的兩用鼻胃管和空腸營養管設計方式，新鼻飼管較長，且加寬，光滑，彎刃口無“死角”陷阱，避免了粘液或凝結的飲食堆積。可以顯著提高營養保健效果，避免誤吸。

其次，應當合理選擇鼻飼管的長度，若鼻飼管較短，也易因為誤吸。有研究顯示，將傳統鼻飼管長度增加10cm，可以減少管道末端對胃幽門部黏膜內G細胞的刺激，保持患者胃動力，避免反流發生，從而有效減少誤吸發生率，也有利于對患者胃殘留情況進行監測。

再者，合理置入鼻飼管。鼻飼管置入的合理與否也會對誤吸產生影響[13]。王志華[14]在臨床研究中將胃管的插入深度延長了8-10cm。一般來講，在鼻飼管置入胃部后，要對其進行檢驗，以判斷置入正確與否。目前常采用的判斷方法主要有通過聽診器過水聲進行判斷，這種判斷方法正確率可達80%以上；還可以通過回抽胃內容物進行判斷，這種判斷方法準確率相對較低，僅可達50%左右。除此之外，還可以通過觀察水下氣泡進行判斷，但這種方法有吸水入肺的風險，應謹慎使用，還可以使用PH試紙、X線等進行判斷，但均有一定的局限性，臨床中使用并不廣泛。

最后，應做好鼻飼管的維護工作。神經外科鼻飼患者一般都為重癥患者，需要一段時間的鼻飼進食過程，在臨床巡視中，要對鼻飼管進行定時檢查，一旦發現有外露過多等異常情況，并立即給予校正[15]。同時按照醫囑定時對胃液進行回抽以保證管道通暢。若患者面部易出油、出汗，還要經常清潔患者面部油脂，必要時可以用約束帶固定患者，以免因為鼻飼管位置改變而引發誤吸[16]。

2、加強對胃內殘余量的監測

若鼻飼患者胃部有殘余營養液，且超過一定量時極易誘發誤吸。有研究認為胃內殘余量不可超過150ml，也有研究指出胃內殘余量若兩次超過150ml或一次超過250ml，均易導致誤吸，必須要對胃內殘余量進行嚴密監測，最好每隔4h進行一次胃液回抽監測[17]。在鼻飼前應先回抽胃內容物，使其胃內殘余量低于150ml后再喂養[18]。如果受腸胃蠕動的影響無法消化，則應輔以一定的胃動力藥，促進胃內消化。若患者需要連續喂養，則應注意控制喂養速度，以免胃內殘余量過多導致誤吸。

3、規范喂養操作

在鼻飼過程中，規范喂養操作也是避免誤吸的重要預防措施。包括喂養方法、喂養速度和喂養量、喂養溫度、喂養時機、喂養體位在內的各項操作都應遵照規范進行。①目前在神經外科的臨床中，鼻飼患者的喂養方法主要有三種，分別是注射器推注、重力滴注以及采用胃腸泵。其中胃腸泵的喂養效果最佳，可以勻速控制喂養速度，誤吸發生率相對較低。②肖倩[19]在研究中顯示，鼻飼速度回對誤吸產生影響。若鼻飼的速度過快，或者喂養量過大，都易導致胃內壓力增大，引起反流而導致誤吸。在喂養速度上，有患者采用單次鼻飼，也有患者采取持續鼻飼。單次鼻飼的患者每次喂養速度要慢，通常每次的喂養量最好不超過400ml，最好在15-30分鐘內喂完。持續鼻飼的患者應根據情況合理調整喂養速度，一般先慢后快，但最快也不得超過150m/h，每天喂養量最好控制在2000ml以內。③食物溫度不適宜，過熱或過冷都會影響患者胃部吸收，易引發嘔吐而導致誤吸，可以利用恒溫加熱棒保溫，使食物溫度控制在37-40℃之間。④關于喂養時機，一般選擇白天喂養，以便于讓胃腸道在夜間休息。若患者剛入院，接受鼻飼的時機應選擇在其生命體征穩定且無嘔吐等消化道癥狀時開始鼻飼，盡早鼻飼可以幫助患者更快改善體征，減少并發癥發生率。

⑤喂養體位合理與否也與誤吸發生率有很大關系，目前神經外科鼻飼患者的喂養體位多是將床頭抬高15°-30°，但有研究顯示，若床頭抬高低于30°，發生誤吸的概率更高，有研究指出，應盡量使床頭抬高30°-45°，以降低誤吸發生率。王斐[20]在研究中指出顱腦損傷的鼻飼患者應保持床頭抬高40°-60°的進食體位，有助于營養徐守，減少誤吸。Tamura K等人[21]曾對一個鼻飼患者進行相關研究，因其由吞咽困難，常出現反流引起吸入性肺炎，為了防止胃食管反流，對其喂養體位一直保持在30°以上。鼻飼后不易馬上放平臥位，而應保持半臥位至少半小時，在食物消化吸收一段時間后再更換體位。

4、其他方面

除了上述因素以外，研究顯示，腹內壓升高、氣管插管或吸痰等操作都可能會引起胃反流而造成誤吸，這一點也需要引起重視。在鼻飼后不能馬上對患者進行口腔護理或吸痰操作。若患者行氣管切開術，則吸痰要在鼻飼前進行，注意操作方法，避免影響氣道濕潤度。若氣道內出現分泌物聚集情況，患者會出現呼吸困難，易引發腹內壓上升，因此在鼻飼后要對患者進行密切關注，一旦發現患者出現異常情況，立即給予相應處理，盡量避免誤吸發生。Huang等人[22]在研究中還提出不良口腔衛生行為也是造成鼻飼危險的因素之一。Warusevitane等人[23]在研究中提出采取甲氧氯普胺的藥物治療可以有效預防鼻飼誤吸，大大提高鼻胃管喂養的安全性和效果。另外，采取聲門下吸引和最小閉合技術可以減少聲門下與氣管插管氣囊間誤吸物流入下呼吸道，也可以降低誤吸發生率。

三、結束語

總之，對于神經外科需要鼻飼的患者，必須要給予更多的關注和重視，密切關注患者的生命體征，加強對鼻飼管的使用管理和維護管理，加強對胃內殘余量的檢測，嚴格按照規定進行操作，減少誤吸，尤其是隱性誤吸的發生率，減少患者因為誤吸引發更多的并發癥，避免因為誤吸導致患者死亡，提高神經外科鼻飼患者的臨床醫治效果和患者家屬滿意度。

參考文獻

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第三篇：醫院防誤吸告知書

醫院防誤吸告知書

姓名： 病歷號： 性別： 年齡： 歲 病區： 病區 床號：

是否需要文化幫助 □不需要 □需要(□盲文 □手語 □翻譯及其他)

尊敬的患者/患者親屬/法定監護人/授權委托人：

這是一份有關預防患者誤吸/窒息的告知書。目的是告訴您預防患者誤吸/窒息的相關事宜，以避免您/家屬受到不必要的傷害。為了防止誤吸/窒息事件發生，根據您/家屬的身體情況，我們共同努力，希望得到您/家屬的配合，特給予告知。

請注意以下事項。

1.入院后責任護士對您進行誤吸/窒息高危因子評估或飲水實驗。

2.重度吞咽障礙者，飲水試驗Ⅲ級及以上者請您配合進行胃/腸管留置。

3.平時宜5-15°臥位休息，無特殊禁忌者鼻飼時床頭抬高30-60°，進食后應保持坐立30~60min，防止食物反流，避免擅自經口喂食。

4.加強營養，根據病情宜進食高熱量、高維生素食物，選擇軟飯、半流或糊狀、胨狀的食物，避免粗糙、干硬、辛辣等刺激性食物。

5.注意保持進餐環境的安靜、舒適，進餐時不要講話。

6.飲水不建議使用吸水管，如用杯子飲水，杯中的水至少應保留半杯。

7.出現嘔吐，應立即側臥位，頭偏向一側，及時告知，以便給予處理。

8.每天堅持進行吞咽功能恢復訓練。做空吞咽動作每次5min，不少于10次。

護士簽名： 年 月 日 時 分

我已認真閱讀并理解上述告知內容，愿意配合醫護人員做好防誤吸相關預防工作。

患者/法定監護人/授權委托人簽名： 年 月 日 時 分

第四篇：重型顱腦損傷患者誤吸的危險因素及護理進展

重型顱腦損傷誤吸的危險因素及預防護理進展

誤吸是指異物經喉頭進入呼吸道而言。這些物質包括唾液、鼻咽分泌物、細菌、液體、有害物質、食物、胃內容物等。誤吸的發生分為顯性誤吸和隱性誤吸，而隱性誤吸占50%—70%。根據吸入量的多少又分為少量誤吸（吸入量小于1ml）和大量誤吸（吸入量大于1ml）。在臨床工作中隱性誤吸或少量誤吸很容易被遺漏。誤吸又是重型顱腦損傷患者較嚴重的并發癥之一，如不及時發現很容易造成吸入性肺炎，甚至給患者的健康和生命造成嚴重后果。通過大量的臨床實踐，對誤吸發生的危險因素有了進一步的認識，對于相關預防措施有了更深入的了解，現綜述如下。誤吸的危險因素

1.1 意識障礙（LOC）LOC與誤吸有明顯的相關性，特別是重型顱腦損傷神志不清或Gcs評分小于9分的病人，其發生原因與張口反射下降，咳嗽反射減弱，胃排空延遲，賁門括約肌作用下降，體位調節能力喪失以及抵御咽喉部分泌物及胃內容物反流入呼吸道的能力下降有關。

1.2 氣管切開與機械通氣

研究表明呼吸機相關性肺炎（VAP）一直是危重病人致殘致死的一個重要原因，而胃內容物的反流和吸入是VAP的重要原因之一。從理論上講，通氣裝置可以預防誤吸，但同時可刺激呼吸道分泌物增加。此外，機械通氣可增加腹壓，也是導致胃內容物反流而致誤吸的原因。

1.3 嘔吐

重型顱腦損傷顱內壓增高易致嘔吐，此時病人缺乏足夠的反射來保護呼吸道。同時劇烈的嘔吐可使胃管移位，甚至嘔吐物進入氣道而引起誤吸。

1.4 胃動力功能紊亂

重型顱腦損傷的病人多采用鼻飼飲食，為使其胃黏膜不受損傷，預防應激性潰瘍，通常應用H2受體阻斷劑或抑酸藥物，致胃蠕動減慢，胃酸分泌減少，從而減慢食物的溶解，引起食物粘性增高，延緩胃排空時間，造成胃潴留量增加。又由于中樞神經系統損傷，各組織有不同程度的缺氧，胃腸道黏膜出現缺氧水腫，影響胃腸道正常消化，胃腸蠕動減慢，輸入的營養液潴留于胃腸內，在鼻飼時容易出現嘔吐，導致誤吸。

1.5 胃管的影響

重型顱腦損傷的病人多經鼻飼飲食，且置管時間較長，胃管的選擇、置管的位置都將對誤吸產生影響。

1.5.1

胃管的選擇

管徑的粗細及材料對病人的影響很大。有研究表明，導管直徑越粗，對食管下端括約肌的擴張開放作用越大，發生胃內容物反流的機會也相應增加，誤吸也更易發生。根據材料的不同，現在最常用的胃管有聚胺酯類和硅膠類，硅膠類價格相對便宜，但管腔內壁不光滑，易堵塞導管，引起食物反流，導致誤吸，應用時應該引起注意。

1.5.2

胃管的位置

臨床上胃管插入錯誤并不少見，尤其是昏迷、咳嗽、吞咽反射減弱的病人，往往反應比較差，當胃管誤插入氣管、支氣管樹或胸膜腔時不一定有強烈反應，如果不及時發現非常危險。胃管誤置也常出現于插管的病人，氣管內插管并不能防止鼻飼管進入氣管。胃管插入長度與反流有很大關系，應該說越短越易反流。常規置入胃管的長度為45—55cm，很少能立即抽得胃液。經臨床實踐發現，插管的長度還要根據病人的具體情況而定，有些病人胃管插入長度需延長5—10cm，使胃管的前端達到幽門處，而有些病人插管長度為40cm時效果最好，注入的食物不易反流。Heyland通過33例病人的試驗得出，十二指腸或空場喂養可明顯降低胃食道反流和誤吸的發生。

1.5.3

胃管留置時間

長時間留置胃管鼻飼的病人由于咽部受到鼻飼管刺激，加上反復吸痰刺激，環狀括約肌不同程度損傷及功能障礙，增加了反流誤吸發生的可能。

1.6 體位的影響

顱腦損傷昏迷和氣管切開的病人多為仰臥位，不能吞咽唾液分泌物，反流的胃內容物極易積聚在咽喉部，易將反流的胃內容物誤吸入呼吸道。而坐位時可增加腹內壓，在食道下段括約肌功能低下時，可明顯增加誤吸的危險。

1.7 輸注量過多與輸注速度過快

輸注速度和輸入量明顯影響胃內壓力和胃食物反流（GER）.1.8 糖尿病或應激狀態下血糖升高的情況

糖尿病患者因自主神經功能紊亂，而有顯著的胃動力障礙表現。重型顱腦損傷的病人，早期因應激反應或損傷下丘腦、腦干等，易出現血糖升高。傷情越重，血糖越高。大量葡萄糖經無氧酵解途徑，產生大量乳酸和氫離子，造成細胞內酸中毒，破壞血腦屏障，導致腦水腫。血糖7.77—9.71mmol／L之間可延緩胃排空時間。

1.9 口腔衛生不良 重型顱腦損傷的病人昏迷時間較長，需鼻飼進食；機械通氣的刺激，口腔及咽喉部分泌物增多，口腔護理難度大；加之顱內壓增高而引起的惡心、嘔吐后的殘留物未能及時有效的清楚干凈，引起誤吸。

1.10 護理不當 Mulln等研究顯示：ICU內護理人員不足則病人預后不良。Amaravdi等發現，當護患比為1：3或更多時肺炎發生率增加；如護患比為1：2時肺炎發生率下降。同時肺炎發生率與注冊護士的水平、工作量和責任心密切相關。預防及護理

2.1 保持呼吸道通暢，加強口腔護理

對于插管或氣管切開的病人，保持管道位置正確，使之呼吸道暢通。鼻飼前將呼吸道痰液、分泌物等吸盡，在鼻飼中及鼻飼后30分鐘內盡量不吸痰，以免吸痰的刺激引起嘔吐。重視口腔護理，每日4次，并及時觀察口腔黏膜狀態，以防感染。根據口腔內PH值采用不同清洗液。PH＞7時，采用2﹪碳酸氫鈉或中性用雙氧水；H＜7時，采用2﹪硼酸溶液。

2.2 鼻飼的體位 重型顱腦損傷的病人鼻飼時取頭部抬高45°的半臥位，鼻飼后保持半臥位30—60分鐘再恢復體位，以利于食物消化，防止因體位過低食物反流發生誤吸。

2.3 掌握鼻飼食物量、速度、溫度 顱腦損傷的病人特別是昏迷病人，因胃腸蠕動減弱，消化液分泌減少，鼻飼應緩慢逐步開始，且每餐不宜過多，一般在200—300ml為宜；速度不宜過快，以15—30分鐘喂完為宜，也可用輸液泵泵入或加溫器輸入；溫度在40°左右較合適，以免冷熱刺激而致胃痙攣造成嘔吐。

2.4 胃管的護理

2.4.1 選擇適宜的鼻飼管 盡可能選用內徑小、柔軟的細腔鼻飼管，也可選用一次性小兒大號硅膠胃管。雖仍有誤吸的可能，但其直徑小，對食道擴約肌的刺激也小，因而引起反流的可能性小。

2.4.2 確保胃管位置正確 2.4.2.1 選擇適宜的置管方法

以前期刊上刊登了很多置胃管的方法，根據不同的病人均可選擇性采用。而氣管切開伴意識障礙的患者很難配合插胃管操作，按常規插胃管方法常難以成功。為了提高插管成功率，減輕病人痛苦，我們研究采用了“口咽通氣道”插胃管的方法，即插管前先吸凈呼吸道痰液，放出一次性氣管套管氣囊內的氣體。然后將氣導彎口向下矚病人張口，如不能配合利用壓舌板或開口器輔助，迅速將氣導送入口中，當到達舌根部快速旋轉氣導使其彎口向下，對準氣道，放好后根據情況用膠布固定。接下來按常規方法置入胃管即可。

2.4.2.2 確定胃管位置 每次間斷喂養前或持續喂養每次更換液體前均需檢查胃管位置，尤其是剛置胃管時更應確定胃管位置是否正確。傳統檢查胃管位置的方法有：聽診、觀察水下氣泡、回抽胃內容物等。有報道指出如果胃管較細或較軟則不易抽出胃液，所以單獨使用抽吸胃液的方法并不完全可靠。Keams研究認為，單獨使用聽診方法的準確率為84﹪，回抽胃內容物的準確率為50﹪。因此一定要嚴密觀察臨床表現，必要時利用x線確定。

2.4.2.3 標記胃管

為了確保胃管位置準確，下好胃管后在外露部分做好標記，每班交接時注意觀察胃管有無移位。

2.4.2.4 妥善固定胃管 胃管固定不牢會導致胃管意外脫出，增加反流機會，尤其對于重型顱腦損傷、意識障礙的病人更應引起重視。周平波等Y型寬膠布鼻梁固定胃管的方法臨床應用效果很好，但由于病人出汗，鼻部分泌物等原因為了防止膠布脫落，我們要求每班更換膠布一次，以防胃管脫出。

2.4.3 保持胃管通暢 在鼻飼飲食前后及灌注藥物時，應用溫開水25—30ml沖洗胃管；在鼻飼飲食期間應每4—5小時用溫水沖洗胃管一次，防止緩慢注入黏稠營養制劑導致導管堵塞，并防止管壁黏附食物發酵，導致腹瀉發生。每次吸痰后及咳嗽、嘔吐、呃逆反應等發生后，認真觀察咽部情況，牙關緊閉者更應注意觀察，必要時用開口器協助，以防止胃管在口腔內卷曲，或胃管末端進入氣管，鼻飼食物時引起誤吸。

2.5 改善胃動力，減少殘余量，促進胃排空 連續鼻飼喂養期間，每4小時或每次喂養前檢查胃排空情況，監測胃殘余量。而胃殘余量人們多通過回抽胃內容物來確定。研究表明胃內容物不應大于或等于100ml或150ml，臨床常用150—200ml來診斷胃腸動力功能是否紊亂。當殘余量大于100ml，需延長鼻飼間隔時間，行胃腸減壓。而對于GCS評分〈4分處于瀕死狀態，胃腸功能衰竭的顱腦損傷病人是不能耐受鼻飼營養的，[22]所以，當胃殘余量大于100—150ml時應停止鼻飼。同時，在臨床護理中應根據醫囑準確、及時的應用胃動力藥，以促進胃排空。如嗎叮啉、西沙必利、滅吐靈等，將藥片溶解后注入胃管，注意用藥前后用溫開水沖洗胃管。

2.6 誤吸的預防

2.6.1 及早發現誤吸前驅癥狀 大量誤吸可引起窒息，少量誤吸而引起吸入性肺炎。無論何種誤吸都會延緩患者的康復進程甚至危及生命。因此，及早發現誤吸至關重要。在鼻飼時當患者出現嗆咳、嘔吐、劇烈咳嗽，紫紺，呼吸音降低，應立即檢查有無反流或誤吸。

2.6.2 熟悉并掌握誤吸的臨床表現

嘔吐、劇烈咳嗽后呼吸加快，每分鐘大于18次，胸片示有新的滲出；發熱，體溫高于38°c。

2.6.3 嚴密觀察患者SPO2 即使吸入高濃度氧氣，spo2仍顯示有低氧血癥，應考慮有誤吸的可能。因此日常工作中，一定要嚴密觀察患者的血氧變化，如有異常及時查找原因。

2.6.4機械通氣中預防誤吸

對于使用帶有低壓高容量套囊的氣管導管或氣管套管，套囊充氣量以剛能阻止漏氣為度，但要隨時觀察套囊的充盈度，如充氣不足或破損，應及時補充或更換。套囊放氣時間應選在鼻飼后2小時或下次鼻飼前。

2.6.5 食物反流的護理 鼻飼前應吸盡氣道內的痰液，以免鼻飼后吸痰嗆咳、憋氣使腹內壓增高引起反流。如痰液過多應隨時吸痰，鼻飼后應進行氣囊充氣后再吸痰，且動作輕柔，吸痰管不要插入過深，避免嗆咳，吸痰數分鐘應行氣囊放氣。翻身應在鼻飼前進行，出現反流時應盡快吸盡氣道及口鼻腔反流物，同時暫停鼻飼。

2.7加強監護，合理安排班次，提高護理水平經常巡視檢查導管深度，吸痰、翻身前后檢查管道的位置，對于煩躁不安的病人適當約束，以免自行拔除鼻飼管，造成誤吸。此外，根據病人情況，合理安排班次，實行彈性排班，杜絕因人員不足，影響護理質量。同時加強培訓，提高護理水平，減少因護理不當而引起的誤吸發生。

第五篇：長期鼻飼患者的飲食配制護理

長期鼻飼患者的飲食配制護理

鼻飼法（nasogastric gavage）是將導管經鼻腔插入胃內，從管內灌注流質食物、水分和藥物的方法。鼻飼法適用于不能由口進食或拒絕進食的病人補充營養，維持正常生理需要，進行治療。自2012年6月起，我們共對20例鼻飼患者進行飲食護理，取得較滿意的效果，現將飲食配制護理體會總結如下：

臨床資料

本組患者共20例，其中男性8例，女性12例，年齡75―98歲，平均年齡83歲，均為老年癡呆患者，其中喪失吞咽功能者17人，拒絕進食者3人，均采用一次性硅膠胃管從鼻腔插入，進行鼻飼。

護理

1、鼻飼患者飲食配制護理的重要性

對于鼻飼患者來說，由于他們不能正常經口進食，限制了食品的正常選擇，基本采用一些牛奶、豆漿、果汁、米粉之類。這些食品的營養成分有限，不能多方面的提供機體所需高蛋白、高熱量、高維生素、高纖維素等。為了維持鼻飼患者正常的營養需求，應注重做好鼻飼患者的飲食護理，通過科學合理營養液制備方法，使鼻飼患者同常人一樣廣泛飼用各種食品，吸取充足的營養。

2、鼻飼飲食的種類

常用鼻飼飲食包括混合奶和勻漿飲食。混合奶可用食物包括：牛奶、豆漿、燉蛋、米湯、肉湯、蔗糖、植物油、食鹽等。勻漿飲食的可用食物包括：米飯、米粥、面條、饅頭、魚、蝦、肉類、蔬菜、油、鹽等。

3、鼻飼飲食的量

長期鼻飼的病人，每次灌注量包括水在內一般應在200―300毫升，每日7次，加水數次，每日總量在1500―2000毫升之間。本組病例是混合奶與勻漿飲食交替注入。

4、飲食的搭配

鼻飼患者飲食的搭配根據不同病情癥狀及合并癥，給予合適的配方。本組病例均為老年病人，長期臥床，易發生肺部感染、褥瘡、高熱、便秘、尿路感染等病發癥，在食物配置的選擇上注意富含蛋白質、各類維生素及熱量、無機鹽、水份、膳食纖維素等營養物質的補充。早晚兩餐采用混合奶：亨氏米粉加腸內營養蛋白粉劑（安素）加水調制而成，其余餐次采用勻漿飲食。

5、飲食的配置

（1）鼻飼營養液要注意細軟無渣，以免堵塞鼻飼管。本組病例我們采用豆漿料理機，調制鼻飼飲食。先將米飯與各類剔除骨頭的肉類及蔬菜等，加少量營養湯如：魚湯，骨頭湯等放入豆漿機中將其打碎，再加入等量營養湯后再打一次，如有渣滓再打一次，多次打碎攪拌可以保證打出來的營養液成糊狀，無渣。

（2）嚴格注意操作衛生。配制流質前所有用具均予以洗凈消毒，清洗雙手并予以消毒液消毒雙手，防止細菌污染，食物原料注意新鮮無污染，食物現配現用。配制好的流質放置冰箱冷藏，如果在24小時內未用完予以丟棄。

（3）配制混合奶時，牛奶豆漿加熱時不要加蓋，待冷卻后再加蓋放入冰箱，防止酸敗，可使用熱水保溫法或微波加熱。腸內營養粉劑（安素）與亨氏米粉應用溫水調制，避免將混合奶凝結成塊。

（4）各類水果打汁后予以單獨調配灌注，避免與混合奶混合，以免將混合奶沉淀。

（5）灌注流質的溫度保持38-40度，用溫度計測試或用前臂內側試溫不覺燙，方可注入。鼻飼溫度過高或過低，可能損傷消化道黏膜，并可引起病人胃腸不適，致病人嘔吐腹瀉等。

6、鼻飼的餐次

本組病例每日予以7次鼻飼，時間為07：00―09：00―11：00―13：00―15：00―17：00―19：00，夜間患者入睡后，不給予鼻飼，以保證胃腸道休息。

小結

胃腸道內營養是人類固有的消化、吸收和利用營養的最佳途徑，對于長期鼻飼患者來說，由于他們不能經口正常進食，只能通過導管經鼻腔插入胃內，從管內灌注流質食物、水分和藥物，因此應注重做好鼻飼患者的飲食配制護理，通過對食物科學合理的配制加工，注重動物蛋白與植物蛋白及各種微量元素和水電解質膳食纖維的補充，使鼻飼患者同常人一樣廣泛飼用各種食品，吸取充足的營養，以保證機體的正常生理需要，減少疾病的發生。

鏈接：

鼻飼飲食護理的基本方法

鼻飼的應用：對不能由口進食者，如昏迷、口腔疾患、手術后或腫瘤、食管狹窄、早產嬰或病情危重的嬰幼兒及拒絕進食者，給予鼻飼飲食。

1、護理措施

（1）喂食前應驗證胃管是否確在胃內方可進行喂食。

（2）每次喂食前后均應灌注30左右35～40℃溫開水，再灌注流質飲食或藥物，以保持管道清潔、通暢。

（3）需翻身吸痰的病人應先翻身或吸痰后，再行喂食，以免引起嘔吐或嗆咳。

（4）首次喂食應量少，速度應慢，使病人逐漸適應。每次喂食量不得超過250ml。鼻飼片劑藥物時，應先將藥片研碎，溶解后再灌入。

（5）灌食時，病人的頭部與胸部至少要抬高30°，灌喂后至少1個小時后才能平臥，以免吸氣時將食物吸入肺部，造成窒息。

（6）長期鼻飼者，應每日進行口、鼻腔護理2次。胃管每周更換1次（于晚上拔出，晨起再由另一側鼻孔插入）。

（7）喂食后應灌注30毫升左右35～40℃的溫開水，以保持管道清潔、通暢。

（8）灌注結束后將胃管開口端反折，用紗布包好，用夾子夾緊，用安全別針固定于枕旁。整理床單位，清理雜物。

2、注意事項

（1）注意預防鼻飼引起的腹瀉，患者對鼻飼一般要有一段適應過程，因此，開始時膳食宜少量、清淡，逐漸加量，中午食量可稍高于早晚。

（2）飲食過冷、過熱，均可引起腹瀉或胃腸反應。因此，灌注前要測試飲食溫度，可以將飲食滴于腕關節內側皮膚上，以不感覺燙為宜。

（3）餐具和灌注時應注意衛生，配制膳食的原料應新鮮，配制好的飲食如果在24小時內未食用完就應丟棄或改由其他的健康人食用。

（4）注意膳食的調節。如排便次數多，大便酸臭，可能是食物的糖含量較高所致;大便稀臭，呈堿性反應，可能是食物的蛋白質過高所導致的消化不良

（5）胃管保留時間最長應不超過10天，一般7～10天要更換胃管1次。

（6）每日應清潔鼻腔，加強口腔護理，以保持衛生、清潔，預防并發癥。

（7）灌注飲食前后要注意觀察胃管是否在胃中。在為病人吸痰時可刺激氣管造成劇烈咳嗽，或同時出現嘔吐反射，使胃內壓上升而發生返流現象，有可能使胃管脫出而盤繞在口腔內。

（8）灌注食物溫度應保持在35―40℃，灌注速度宜緩慢。

來源：中外健康文摘