第一篇：手術病人麻醉協議書

盤古鄉衛生院

手術病人麻醉協議書病人擬于年月日行手術治療，家屬或單位代表聽取了主管麻醉醫師對該病人病情及有關麻醉問題的如下交待：

術前診斷：

擬行手術：

擬行麻醉：

病人現存嚴重病情：

麻醉醫師盡最大努力施行麻醉，但由于病人病情嚴重，除手術因素外，麻醉的危險及大，隨時可能發生意外或死亡，原因為：

1、急性循環衰竭；2、3、4、5、6、7、嚴重心律失常致循環驟停； 急性呼吸衰竭； 急性腎上腺功能衰竭； 急性肺水腫、肺栓塞； 呼吸道梗阻窒息； 藥物過敏或藥物耐受性差致藥物中毒等。

麻醉中或麻醉后還可能發生的某些難以避免的合合并癥，如：

1、損傷牙齒，牙齒脫落；2、3、4、5、6、7、8、9、咽喉軟組織損傷，因聲帶損傷致聲帶麻痹、術后出現聲音嘶啞或吞咽困難等； 杓狀軟骨脫位； 心腦血管意外； 麻醉后蘇醒延遲或不醒； 凝血機制障礙致異常出血； 腰麻后嚴重頭痛； 硬膜外血腫致下肢感覺異常甚至截癱； 其他。

對上述意外死亡可能難以避免的合并癥，麻醉醫師不承擔醫療責任，如家屬對此

能夠諒解和接受，并愿意積極配合各項搶救工作，麻醉醫師將認真負責的盡最大

努力的去施行麻醉，并做好一切搶救工作，爭取最好的麻醉效果。

家屬及主要代表（與病人關系：夫妻、母子、父子）簽字：

家屬其他成員簽字：

單位負責人簽字：

麻醉醫師簽字：

年月日

盤古鄉衛生院

麻醉術前訪視記錄

患者姓名：性別：年齡：

定于年月日 行手術，測血壓mmHg、心律次/分、呼吸次/分。

化驗結果：

血常規：

尿常規：

心電圖：

肝功能：

腎功能：

胸片：

B超；

查體：患者腰椎間隙明顯，穿刺部位無化膿及感染，無腰痛、腿痛、無明顯麻醉禁忌癥。

麻醉醫師；年月日

第二篇：動物(寵物)麻醉、手術協議書

主人名： 手術動物名： 品種：

犬病輔助診斷系統需要手術的名稱： 手術時間： 主刀醫生：

由于各種動物的體質存在不同的情況，而特別是生病動物的體質特殊。少數動物具有特殊的敏感體質。

手術前手術中可能遇到相應的問題，出現相應的風險，如麻醉意外，心臟停跳等。有些風險現在只是有預防和治療的方法，但完全避免是不可能的，總之手術是存在一定風險的，現簡要介紹如下：

麻醉意外，過敏可能造成心跳呼吸驟停，需要搶救甚至出現死亡；術中術后引起出血，甚至引起大出血而導致出血性休克以及死亡；各類型，多部位的感染，導致的敗血癥或膿毒血癥，感染性休克以及死亡；抗感染引起的過敏，需要搶救，但也會引起死亡等諸多導致死亡的情況等。

現就特定的手術需要強調的是：

1、由于該手術需要對寵物進行全麻，但由于全麻的復雜性及不穩定性，不能完全保證沒有副作用，如過敏、傷殘、死亡，故由此帶來的風險，甲方不承擔；

2、術前，乙方應當真實地回答甲方就該寵物手術所需要的詳細情況，如有不真實回答或隱瞞而造成手術失敗的，則由乙方承擔全部責任；

3、甲方按正常醫療規范履行醫生的職責；

4、乙方應當積極配合甲方，在手術過程中保持安靜。

以上各項都有可能發生，但不是一定發生。如果發生，對于您的狗狗或者貓咪就是100%，但是考慮到疾病本身需要進行手術治療（或者經主人要求對其進行相應的手術），所以不治療對您的寵物的風險是相當大的。

因此，請您慎重考慮以上風險！同意手術請您簽字！

主人 電話 日期 備注： 甲方 乙方 年月日

第三篇：動物麻醉手術協議書[范文]

龍川動物醫院

動物麻醉、手術協議書

醫方：龍川動物醫院聯系電話：***以下稱為甲方

患方：寵物主人聯系方式聯系地址：身份證號碼以下稱為乙方。

寵物品種寵物名體重性別毛色

年齡免疫情況

以往病史

由于乙方的寵物所患病癥（系初診結論），根

據治療需要，要進行手術治療，根據乙方要求及甲方

治療過程需要，雙方作如下約定：

一、由于該手術的復雜性、該寵物的病情的特殊性及寵物本身的生理結構的特殊性，手術過程存在風險，有可能造成寵物的死亡或傷殘，甲方將不承擔手術的風險。

二、術前，乙方應當真實地回答甲方就該寵物手術所需要的詳細情況，如有不真實

回答或隱瞞而造成手術失敗的，則由乙方承擔全部責任。

三、該手術預計需要各項醫療費人民幣元，該款應當在術前付清。

四、甲方按正常醫療規范履行醫生的職責。

五、由于該手術需要對寵物進行全麻，但由于全麻的復雜性及不穩定性，不能完全

保證沒有副作用，如過敏、傷殘、死亡，故由此帶來的風險，甲方不承擔。

六、乙方應當積極配合甲方，在手術過程中保持安靜。

七、如果最終手術費用結算大于預付金，則乙方應當及時付清，否則，甲方有留置

該寵物5天。如在五天后仍不能結清費用，則甲方將有權進行將該寵物進行轉讓、出售等處理。

八、如因寵物在手術過程中或術后，因大出血而導致死亡的，甲方不承擔任何責任。

九、以上各項都有可能發生，但不是一定發生。如果發生，對于您的狗狗或者貓咪

可能引起死亡，但是考慮到疾病本身需要進行手術治療（或者經主人要求對其進行

相應的手術），所以不治療對您的寵物的風險是相當大的。因此，請您慎重考慮以上

風險！同意手術請您簽字！本協議雙方簽字后生效。

備注：

甲方乙方

年月日年月日

第四篇：全身麻醉下人工流產手術協議書

無痛人工流產手術協議書

姓名 :年齡 ：

生育史:繼往病史 ：

藥物過敏史:術前診斷 ：

全身麻醉下人工流產術（無痛人流）是對孕10周以內的妊娠采用人工流產的方法結合麻醉技術終止妊娠的手術，是婦女在意外懷孕后的一種補救措施，該項技術雖可終止妊娠、減輕受術者手術時的疼痛，但現有的醫療技術手段不能完全避免，在無痛人流術中、術后發生相應的少數并發癥和極少數病人可出現手術、麻醉意外風險。

一、無痛人流術可能發生的并發癥有：

1.人工流產并發癥：術中可能出現出血較多、流產不全、感染、人流綜合征、子宮穿孔或術后陰道不規則出血、月經異常、閉經、繼發不孕等。

2.麻醉并發癥：麻醉意外（呼吸、心跳驟停，藥物過敏性休克，心肝腎等臟器嚴重損害）。

3.術中、術后出現惡心、嘔吐，偶爾導致窒息。

4.術后病人躁動，蘇醒延遲。

5.其它難以預料的手術和麻醉并發癥。

二、為了減少麻醉并發癥的發生，要求您須做到如下幾點：

1.請您在術前禁食6小時、禁飲4小時。

2.如實提供相關病史，包括有無嚴重器質性疾病等。

三、術后注意事項：

1.術后病人達到離院標準后方可在家屬陪同下離院。

2.麻醉后24小時內不飲酒、不駕車、不登高、不操作復雜儀器。

3.麻醉后3小時內不宜進食，哺乳期婦女麻醉后6小時不得哺乳。

4.麻醉只能使手術中患者舒適無痛，但不能保證人工流產術后極少數人可能出現的術后宮縮痛。

5.其他:

本人自愿要求行無痛人流術，對手術中可能出現的并發癥和意外情況表示理解，并愿意承擔無痛人流術所增加的醫療費用。

患者和（或）家屬簽字：醫生（婦產科或麻醉科）簽字： 日期：日期：

第五篇：手術麻醉質量管理數據庫

XXXX醫院

手術麻醉質量管理數據庫

時間

各種麻醉例數

心肺復蘇例數

麻醉復蘇管理

麻醉非預期相關事件

麻醉分級（ASA病情分級）管理例數

術后患者自控鎮痛

（ＰＣＡ）例數

基礎

麻醉

全麻

椎管內

神經

阻滯

其他

成功例數

死亡例數

進入麻醉復蘇室例數

出麻醉復蘇室Steward評分≥4分例數

麻醉中發生未預期的意識障礙例數

麻醉中出現氧飽和度重度降低例數

全身麻醉結束時使用催醒藥物例數

麻醉中因誤咽誤吸引發呼吸道梗阻例數

麻醉意外死亡例數

其他非預期的相關事件例數

ASA-I級

術后死亡例數

ASA-II級

術后死亡例數

ASA-III級

術后死亡例數

ASA-IV級

術后死亡例數

ASA-V級

術后死亡例數

門診

病房

月

科室負責人簽字

填表時間

****年**月**日

備

注：以上指標內容，請按要求認真規范填寫，一式兩份（科室留存一份，報醫教部一份），每月5號前報醫教部。

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END

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