第一篇：手術志愿協議書

唐 山 市 中 醫 醫 院

手術志愿協議書

患者姓名趙子芬 性別女年齡57歲科別肛一科住院號40349

本人因大便帶血30年，大量便血2小時等不適癥狀入該院治療。經治醫師對我進行了全面的檢查并作了必要的輔助檢查，目前對我的病癥考慮如下診斷直腸肛管癌。結合我的具體情況和醫師的建議，我最終決定可以接受以下的手術方案直腸肛管癌麥式術。

在我明確表示接受該手術方案之前，醫師已將手術的方法、麻醉方式和術中、術后的并發癥及其他風險都已經向我做了交待，本人對醫師告知的內容已經清楚并理解。醫師告知的可能發生的意外情況和并發癥及其他風險包括但不限于：

1.麻醉藥物過敏，藥物毒性作用。2.出血：術中、術后大出血，如骶前大出血，出血性休克；術中、術后傷口滲血、出血；術后手術部位出血。3.損傷：術中損傷神經、血管及鄰近器官，如損傷輸尿管、前列腺等，排尿功能障礙，聯合臟器切除術。4.感染：腹腔盆腔感染，切口感染，膈下感染，肺感染，胸水，腹膜炎，腹腔積液。5.造瘺口狹窄，缺血，壞死，回縮、盆地疝、造口旁疝6.術中、術后重要臟器功能衰竭：腦并發癥，如腦血管意外、癲癇等；呼吸并發癥，如肺不張、肺感染、胸腔積液、氣胸等；心臟并發癥，如心律失常、心肌梗死、心衰、心跳驟停；肝、腎功能衰竭；術后應激性潰瘍；彌散性血管內凝血、水電解質平衡紊亂等，精神并發癥，如手術后精神病及特別的其他精神問題等。7.不良后果：術后胃腸功能紊亂，術后腸粘連，粘連性腸梗阻。術后器官功能缺失。血栓性靜脈炎，以致肺栓塞、腦栓塞。切口裂開、不愈合，瘺管及竇道形成。二次手術。8.根據術中具體情況決定術式。術中發現腫物無法切除、姑息切除、短路手術、聯合臟器切除術。根治術后腫瘤復發轉移。9.術后使用抗生素可能出現過敏性休克、抗生素性腸炎等并發癥。術后使用靜脈止血藥可能出現血栓形成。術后可能根據具體情況使用抗腫瘤中藥、增強免疫生物制劑等，也可發生過敏等并發癥。10.除上述情況外，本例手術尚有可能發生的其他并發癥或者需要提請患者及家屬特別注意的其他事項。

除上述情況外，在手術中可能會發生預想不到的情況。在此，我授權醫師，在遇到預料之外的情況時，及時與家屬溝通，如情況緊急無法與家屬溝通時，從考慮本人利益角度出發，按照醫學常規予以處置。上述問題一旦發生，相信醫務人員將盡全力救治，本人對此有充分的思想準備，并積極配合醫生治療。

該格式文本系醫院提供，醫師向我交代的手術風險包括以上項目共項其內容是醫師向我告知時的真實內容，我同意使用該文本。

患者簽名：________________

(實施保護性醫療措施或無民事行為能力時可以空缺，但醫師應注明)

患者家屬簽名：________________

(法定監護人／委托代理人／同意對該患者進行手術的其他直系親屬)

經治醫師簽名：________________手術醫師簽名：________________

2008年 8月 23日

第二篇：手術協議書

手術協議書匯編8篇

在現實社會中，我們都跟協議書有著直接或間接的聯系，簽訂了協議書就有了法律依靠。那么相關的協議書到底怎么寫呢？以下是小編幫大家整理的手術協議書8篇，僅供參考，希望能夠幫助到大家。

患者姓名________性別______年齡______ 住址_______ ____________

人工流產是孕早期人為終止妊娠的一種方法，屬宮腔操作，在實施過程中可能會出現下列并發癥，且與個體因素有關，其中宮頸宮腔粘連的發生率可達0.91%~1.87%，宮頸宮腔粘連的后果可引起閉經或月經量減少、周期性腹痛、子宮內膜異位癥、繼發性不孕與妊娠異常（如流產、早產、胎死宮內等）。

1、人工流產綜合癥：常在手術過程中發生，癥狀可輕可重，表現為惡心、嘔吐、頭昏、心慌、面色蒼白、出冷汗，重者發生休克。

2、宮腔組織殘留：如妊娠天數少，著床晚或位于宮角，引起漏吸。子宮位置、形態、性質發生改變或多次人流、藥流、疤痕子宮，使操作帶來一定困難，即可造成組織殘留，如組織殘留可影響子宮收縮致出血，感染等，須再次刮宮。

3、子宮吸孔、子宮破裂、大出血，必要時切除子宮。發生子宮畸形、疤痕子宮、哺乳期受孕，多次宮腔操作史者，子宮位置特殊或其他原因也有可能發生。

4、大出血：子宮肌瘤合并妊娠，畸形子宮，宮腔組織殘留過多過大發生機化，過期流產，葡萄胎等在人流刮宮時均易引起大出血。

5、宮頸或宮腔粘連：人工流產為負壓吸引器操作，術中有可能損傷宮頸或宮腔內膜，有生殖器炎癥存在或術后感染，易發生。人流次數越多，發生率越高。

6、不孕癥：少數人流后出現月經紊亂或發生宮頸宮腔粘連，內膜損傷過度，以及術后感染致子宮內膜炎、盆腔輸卵管炎性阻塞等則會引起不孕。

7、醫囑：

（1）注意休息，增加營養。

（2）避孕、禁房事一個月。

（3）禁盆浴、游泳一個月。

（4）口服抗生素預防感染。

（5）在術后宜常規復診。

________上述情況，_______手術，請病人或家屬簽字____________。

電話：

家庭住址：

年 月 日

1,發生麻醉意外(心跳、呼吸驟停等)可能；

2,腫瘤侵犯范圍大，術中分離時可能損傷重要血管，神經，肌腱或肌肉而導致術后感覺或運動功能障礙，也有可能切除；

3，因腫瘤侵犯或手術中無法保留重要血管、神經，需變更手術方案，改行截指/肢手術；

4，良性骨腫瘤術中取自體骨植骨，術后植骨不愈合或骨壞死吸收可能；

5，惡性骨腫瘤術中截指/肢，術后放化療可能；

6，作滅活骨固定的內固定物松動、折斷，可能加強外固定或改變進路手術固定。

7，手術后有可能發生切口或深部感染，如感染不能控制，需截指/肢；

8，滅活骨斷端愈合時間長，不愈合、成角畸形，假關節形成，患指/肢功能恢復不滿意；

9，術后患指/肢局部可能腫瘤復發，需再次手術；

10，腫瘤復發或遠端轉移，再手術機會少，化療、放療以緩解癥狀。

11，惡性骨腫瘤易發生轉移，預后差，器官衰竭死亡可能

1．麻醉意外，術中、術后生命體征異常波動，甚至出現心跳、呼吸停止。

2．術中軟組織及骨髓腔出血可能較多，或因意外損傷血管出現大出血，導致休克，甚至死亡。

3．術中可能因意外而損傷周圍神經，導致感覺、運動功能障礙癥狀加重。

4．術中、術后可能突發心、肺、肝、腎等臟器功能衰竭，可能并發心腦血管意外，且可能出現脂肪栓塞綜合癥、應急性潰瘍等嚴重并發癥。

5．骨折碎裂、移位較重，術中可能無法解剖復位，導致肢體畸形可能不能完全矯正；術中需爭取恢復肢體的應力軸線及軸向穩定；術后可能需輔助外固定或牽引治療。

6．術中可能根據情況改變手術方案。

7．創傷部位軟組織損傷較重，術后創傷部位軟組織可能并發缺血、壞死，切口可能滲血、出血，導致切口

延遲愈合或不愈合，進而可能需二次手術治療。

8．創傷部位軟組織損傷較重，術后創傷、手術部位可能并發軟組織感染，形成潰瘍、竇道，甚至可能并發軟組織缺損或創傷性骨髓炎。

9．術后因手術部位組織疤痕形成，致肌腱、肌腹、神經、血管、骨骼及皮膚局部形成組織粘連，導致肢體攣縮及神經、血管受壓，而引起患肢感覺、運動功能障礙及血運障礙，且創傷、手術部位可能出現隱痛或不適感。

10．創傷部位軟組織損傷較重，可能并發缺血性肌攣縮或異位骨化癥。

11．骨折碎裂較重，創傷累及關節，極可能并發創傷性關節炎、關節僵直或缺血性骨壞死。

12．術后因長期臥床可能出現墜積性肺炎、褥瘡、廢用性骨質疏松、血栓閉塞性脈管炎、泌尿系感染等并發癥。

13．術后骨折可能延遲愈合或不愈合。骨折愈合后可能形成粗大的骨痂。

14．若術中植骨，術后植骨可能延遲愈合或不愈合，植骨塊可能移位。取骨處可能疼痛。

15．術后切口或創口部必然有疤痕形成，甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩。

16．不恰當的`功能鍛煉或過早負（持）重，可能導致內固定物松動、脫落或斷裂。

17．術后可能因壓迫性或廢用性骨質疏松，或者其他意外暴力導致創傷部位再骨折。

18．內植物屬自費范圍。

19．其他難以預料的嚴重情況或預計到但無法避免的意外情況出現，導致病情加重。

20．外固定支架骨針釘道可能繼發感染，甚至繼發固定骨骨髓炎，釘道部可能出現疼痛、滲血等癥狀，甚至周圍軟組織可能繼發壞死。

1．麻醉意外，心跳、呼吸驟停，藥物過敏性休克；

2．術中見神經及血管等組織損傷嚴重無再植條件，需截指；

3．術中血管損傷廣泛，需行靜脈移植；

4．術中需要縮短骨質，必要時可能作關節融合；

5．術后發生血管危象，需再次手術探查；

6．術后再植指體壞死，需要二期手術切除；

7．術后傷口感染、化膿，傷口不愈合或延遲愈合；

8．術后再植指體并發骨髓炎；

9．術后神經恢復差，手指感覺功能恢復不良；

10．術后肌腱粘連，手指運動功能恢復不良；

11．術后骨折延遲愈合或不愈合；

12．術后再植指外觀差；

13．止血帶及尿管并發癥出現；

14．其他難以預測非醫源性的不良意外情況發生。

1、麻醉意外，心跳呼吸驟停，藥物過敏性休克。

2、術中需要取其他部位靜脈移植或發現術中血管損傷廣泛，無條件再植。

3、術中可能需要將指骨縮短，必要時可能作關節融合。

4、術后發生血管危象，需再次手術探查。

5、術后手指壞死，需要二期手術切除。

6、術后傷口感染。

7、術后肌腱粘連，手指運動功能恢復不良。

8、術后神經恢復差，手指感覺功能恢復不良。

9、術后手指外觀差。

10、術后骨折延遲愈合或不愈合。

11、止血帶及尿管并發癥出現。

12、其他難以預測的不良意外情況發生。

人流術是計劃生育失敗的補救措施之一，由于醫療工作的復雜性，仍可能發生某些難以避免的并發癥和難以預料及防范的醫療意外，例如：

1、吸宮不全；

2、子宮穿孔、出血；

3、空吸、漏吸；

4、宮腔感染、繼發不孕；

5、人工流產綜合癥；

6、羊水栓塞、氣體栓塞；

7、宮內及宮外同時妊娠，吸除宮內妊娠，未能發現宮外妊娠；

8、術后宮腔粘連、宮頸粘連等；

9、其他意外。

對上述情況，病人及家屬表示理解，并同意手術，請簽字為證。

受術者姓名： 病人或家屬（請注明關系）：

手術醫師：

年 月 日

1，術中麻醉意外，心跳呼吸驟停，藥物過敏性休克

2，術中解剖分離時損傷相應血管神經等

3，術中發現解剖變異，需要延長手術切口或改變皮瓣切取范圍，延長手術時間

4，術中根據具體情況，更改手術方式

5．術后發生血管危象，需再次手術探查；

6，術后傷口感染，皮瓣部分壞死，傷口愈合延遲或不愈合7，術后皮瓣全部壞死，需二次手術（植皮或二次皮瓣移植）

8，術后皮瓣色素沉著，外形臃腫，外觀欠佳，需再次手術整形

9，術后皮瓣感覺恢復差，皮膚不耐磨

10，供區傷口感染、化膿，傷口不愈合或延遲愈合，植皮壞死

11，供區形成疤痕，影響外觀，感覺過敏，疼痛，疤痕攣縮影響供區功能

12，帶蒂皮瓣術后3周左右需行斷蒂手術

科別：_____________

床號：_____________

住院號：___________

姓名：_____________

性別：_____________

年齡：_____________

入院日期：_________

手術日期：_________

術前診斷：手術必要性。

擬施手術：_________。

麻醉方式：_________。

術中及術后可能發生以下并發癥，特向家屬說明。

1、麻醉意外。

2、術中可能出現的意外及并發癥。

（1）術中出血，嚴重者休克乃至死亡。

（2）誤傷病變部位周圍臟器（實、空腔臟器）。

（3）術中發現異常情況，如病變為腫瘤，大血管及周圍臟器損傷，腹內粘連嚴重需要中轉開腹。

3、術后可能出現的并發癥。

（1）戳孔感染。

（2）術后腹腔內出血，必要時輸血或二次手術。

（3）膽漏、腸瘺等。

（4）粘連性腸梗塞。

4、術中術后誘發隱匿性疾病。

5、其他。

以上并發癥均可在術中、術后發生，重者危及生命，甚至死亡，如出現上述并發癥，望患者及家屬予以諒解，協助治療。如同意手術，請簽字，立此為據。

家屬簽名及與病人關系：_______ 意見：___________

病員簽名：___________________ 意見：____________

醫師簽名：___________________

第三篇：手術協議書

對于斷指再植手術協議書

1．麻醉意外，心跳、呼吸驟停，藥物過敏性休克；

2．術中見神經及血管等組織損傷嚴重無再植條件，需截指；

3．術中血管損傷廣泛，需行靜脈移植；

4．術中需要縮短骨質，必要時可能作關節融合；

5．術后發生血管危象，需再次手術探查；

6．術后再植指體壞死，需要二期手術切除；

7．術后傷口感染、化膿，傷口不愈合或延遲愈合；

8．術后再植指體并發骨髓炎；

9．術后神經恢復差，手指感覺功能恢復不良；

10．術后肌腱粘連，手指運動功能恢復不良；

11．術后骨折延遲愈合或不愈合；

12．術后再植指外觀差；

13．止血帶及尿管并發癥出現；

14．其他難以預測非醫源性的不良意外情況發生。

對于拇手指再造手術協議書

1，術中麻醉意外，心跳、呼吸驟停，藥物過敏性休克；

2，術中解剖分離時損傷足部相應血管神經等

3，術中根據具體情況，更改手術方式

4，術中發現足部血管解剖變異，需要靜脈移植橋接

5．術后發生血管危象，需再次手術探查；

6．術后再造指體壞死，需要二期手術切除

7．術后傷口感染、化膿，傷口不愈合或延遲愈合；

8．術后再造指體并發骨髓炎；骨折延遲愈合或不愈合；骨質疏松或骨吸收壞死；

9．術后神經恢復差，再造手指感覺功能恢復不良；

10．術后肌腱粘連，再造手指運動功能恢復不良；

11．術后再造指外觀差，需要多次整形

12，足部供區傷口感染、化膿，傷口不愈合或延遲愈合，植皮壞死

13，足部供區感覺過敏，疼痛，影響行走穩定性

14，足部供區足趾移植后，影響美觀

對于皮瓣修復的手術協議書

1，術中麻醉意外，心跳呼吸驟停，藥物過敏性休克

2，術中解剖分離時損傷相應血管神經等

3，術中發現解剖變異，需要延長手術切口或改變皮瓣切取范圍，延長手術時間4，術中根據具體情況，更改手術方式

5．術后發生血管危象，需再次手術探查；

6，術后傷口感染，皮瓣部分壞死，傷口愈合延遲或不愈合7，術后皮瓣全部壞死，需二次手術（植皮或二次皮瓣移植）

8，術后皮瓣色素沉著，外形臃腫，外觀欠佳，需再次手術整形

9，術后皮瓣感覺恢復差，皮膚不耐磨

10，供區傷口感染、化膿，傷口不愈合或延遲愈合，植皮壞死

11，供區形成疤痕，影響外觀，感覺過敏，疼痛，疤痕攣縮影響供區功能

12，帶蒂皮瓣術后3周左右需行斷蒂手術

對于骨折手法復位外固定協議書

1.骨折無法一次性復位，需要再次手法復位、甚至需要手術治療可能。

2.首次復位效果不佳，但是因為骨折處腫脹嚴重無法立刻行再次復位，需要等待腫脹消退后再復位。

3.骨折無法解剖復位，但是已經達到功能復位，為了避免加重損傷減少并發癥而無需再次復位。

4.手法復位過程中或術后腫脹、血腫壓迫、疤痕結締組織增生，大量骨痂形成造成神經損傷導致損傷部位以下該神經支配區的感覺和功能障礙。

5.手法復位過程中或術后腫脹、血腫壓迫造成血管損傷即使修復后仍有肢體缺血壞死可能。

6.骨折部臨近關節功能障礙，甚至無法恢復可能。

7.骨折延遲愈合，畸形愈合，甚至不愈合可能。仍需手術進一步治療。

8.雖然已經達到理想復位，但是在固定過程中骨折有再次發生移位的可能。需要再次復位或者手術治療。

手外科骨腫瘤手術協議書

1,發生麻醉意外(心跳、呼吸驟停等)可能；

2,腫瘤侵犯范圍大，術中分離時可能損傷重要血管，神經，肌腱或肌肉而導致術后感覺或運動功能障礙，也有可能切除；

3，因腫瘤侵犯或手術中無法保留重要血管、神經，需變更手術方案，改行截指/肢手術；

4，良性骨腫瘤術中取自體骨植骨，術后植骨不愈合或骨壞死吸收可能；

5，惡性骨腫瘤術中截指/肢，術后放化療可能；

6，作滅活骨固定的內固定物松動、折斷，可能加強外固定或改變進路手術固定。

7，手術后有可能發生切口或深部感染，如感染不能控制，需截指/肢；

8，滅活骨斷端愈合時間長，不愈合、成角畸形，假關節形成，患指/肢功能恢復不滿意；

9，術后患指/肢局部可能腫瘤復發，需再次手術；

10，腫瘤復發或遠端轉移，再手術機會少，化療、放療以緩解癥狀。

11，惡性骨腫瘤易發生轉移，預后差，器官衰竭死亡可能

一般骨折手術協議書

1．麻醉意外，術中、術后生命體征異常波動，甚至出現心跳、呼吸停止。

2．術中軟組織及骨髓腔出血可能較多，或因意外損傷血管出現大出血，導致休克，甚至死亡。

3．術中可能因意外而損傷周圍神經，導致感覺、運動功能障礙癥狀加重。

4．術中、術后可能突發心、肺、肝、腎等臟器功能衰竭，可能并發心腦血管意外，且可能出現脂肪栓塞綜合癥、應急性潰瘍等嚴重并發癥。

5．骨折碎裂、移位較重，術中可能無法解剖復位，導致肢體畸形可能不能完全矯正；術中需爭取恢復肢體的應力軸線及軸向穩定；術后可能需輔助外固定或牽引治療。

6．術中可能根據情況改變手術方案。

7．創傷部位軟組織損傷較重，術后創傷部位軟組織可能并發缺血、壞死，切口可能滲血、出血，導致切口

延遲愈合或不愈合，進而可能需二次手術治療。

8．創傷部位軟組織損傷較重，術后創傷、手術部位可能并發軟組織感染，形成潰瘍、竇道，甚至可能并發軟組織缺損或創傷性骨髓炎。

9．術后因手術部位組織疤痕形成，致肌腱、肌腹、神經、血管、骨骼及皮膚局部形成組織粘連，導致肢體攣縮及神經、血管受壓，而引起患肢感覺、運動功能障礙及血運障礙，且創傷、手術部位可能出現隱痛或不適感。

10．創傷部位軟組織損傷較重，可能并發缺血性肌攣縮或異位骨化癥。

11．骨折碎裂較重，創傷累及關節，極可能并發創傷性關節炎、關節僵直或缺血性骨壞死。

12．術后因長期臥床可能出現墜積性肺炎、褥瘡、廢用性骨質疏松、血栓閉塞性脈管炎、泌尿系感染等并發癥。

13．術后骨折可能延遲愈合或不愈合。骨折愈合后可能形成粗大的骨痂。

14．若術中植骨，術后植骨可能延遲愈合或不愈合，植骨塊可能移位。取骨處可能疼痛。

15．術后切口或創口部必然有疤痕形成，甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩。

16．不恰當的功能鍛煉或過早負（持）重，可能導致內固定物松動、脫落或斷裂。

17．術后可能因壓迫性或廢用性骨質疏松，或者其他意外暴力導致創傷部位再骨折。

18．內植物屬自費范圍。

19．其他難以預料的嚴重情況或預計到但無法避免的意外情況出現，導致病情加重。

20．外固定支架骨針釘道可能繼發感染，甚至繼發固定骨骨髓炎，釘道部可能出現疼痛、滲血等癥狀，甚至周圍軟組織可能繼發壞死。

斷指再植手術

1、麻醉意外，心跳呼吸驟停，藥物過敏性休克。

2、術中需要取其他部位靜脈移植或發現術中血管損傷廣泛，無條件再植。

3、術中可能需要將指骨縮短，必要時可能作關節融合。

4、術后發生血管危象，需再次手術探查。

5、術后手指壞死，需要二期手術切除。

6、術后傷口感染。

7、術后肌腱粘連，手指運動功能恢復不良。

8、術后神經恢復差，手指感覺功能恢復不良。

9、術后手指外觀差。

10、術后骨折延遲愈合或不愈合。

11、止血帶及尿管并發癥出現。

12、其他難以預測的不良意外情況發生。

手外傷清創手術協議書

1、麻醉意外，心跳呼吸驟停，藥物過敏性休克。

2、術中可能需要將指骨縮短，必要時可能作關節融合。

3、術后發生血管危象，需再次手術探查。

4、術后手壞死，需要二期手術切除。

5、術后傷口感染。

6、術后肌腱粘連，手指運動功能恢復不良。

7、神經損傷,術后恢復差，手指感覺功能恢復不良。

8、止血帶及尿管并發癥出現。

9、其他難以預測的不良意外情況發生。

甲床修補手術

1．術中因甲床挫傷嚴重以皮瓣修復創面；２．術后甲床壞死可能．

３．術后發生甲溝炎．

４．術后指甲生長畸形．

５．化膿性指頭炎可能．

６．手指疼痛可能

第四篇：手術協議書

手術協議書

1、手術協議書

茲有犬（貓）主：的犬（貓）

因患：病需手術治療，在手術治療過程中會有下列意外出現，為避免不必要的糾紛，雙方協議如下：

1、麻醉過敏引起意外死亡。

2、因無心臟監護儀和呼吸機，在麻醉手術過程中動物突然發生心臟驟?；蚝粑ソ咭鹚劳?。

3、在術中因術部病變部位組織性質改變，引起的大失血和其它原因引起的意外死亡。

4、因病情復雜而遺留術后合并癥和某種后遺癥等。

5、術后動物蘇醒，手術結束。術后護理由主人自理。因手術具有極大風險，如出現上述情況獸醫院會及時采取積極的搶救措施，但仍不可避免動物有意外死亡情況。因此，如出現以上的意外死亡情況屬動物的正常死亡，動物醫院不承擔責任。主人同意認同簽字后方可進行手術治療。

犬（貓）主：

獸醫院（蓋章）

年月日

2、拔牙手術協議書

我的牙齒xxx經醫生檢查確定需要拔除，而我也同意拔除?；蛭易约簭娏乙蟀纬业难例Xxxx。

醫生已經向我詳細解釋了拔牙手術過程，我也了解了要把牙齒從牙齦及骨內拔除的所有的事宜。醫生已對我進行了仔細的檢查。就我個人表達能力范圍內，我已經把我的健康狀況準確無誤地告訴了醫生。這些包括所有以往的對藥物、食物、昆蟲咬傷、麻醉藥、花粉、粉塵等變態反應或不尋常反應；牙齦或皮膚反應；異常出血；以及任何其他與身體健康有關的情況。我知道如曾經患有下列疾病者，拔牙可能導致不良結果，應提前向醫生講明：

1．炎癥與惡性腫瘤：急性炎癥、急性冠周炎、急性牙齦炎、急性傳染性口炎、惡性腫瘤、放射治療后

2．心臟病

3．高血壓：高于180／100mmhg

4．血液?。贺氀籽　⒊鲅宰像?、血友病、糖尿病、甲亢、腎炎、肝炎、妊娠、月經期、去腎上腺皮質功能病

我知道盡管醫生會盡量避免，但拔牙時仍有可能會發生以下情況：

1．牙折斷

2．牙槽骨折斷

3．上頜結節折斷

4．鄰牙或對合牙折斷或損傷

5．下頜骨折斷

6．顳下頜關節脫位

7．牙根進入上頜竇

8．出血

9．牙齦損傷

10．下唇損傷

11．下頜管損傷

12．頦神經損傷

13．舌神經損傷

14．舌及口底損傷

15．上頜竇底穿孔 16．拔牙術后疼痛

17．拔牙術后感染

18．干槽癥

19．顳下頜關節炎

20．張口受限

21．皮下氣腫

同時，我已經知道偶爾會出現手術、藥物和麻醉的并發癥。可能會出現延遲愈合和變態反應，以及唇、頦部、臉、舌、頰和牙齒的不適，這種不適所持續的時間不可確定，可能是不可逆的。

醫生已經告訴我：對于任何拔牙后的病人，目前還沒有準確估計牙齦和骨愈合能力的方法。我知道吸煙、酗酒或偏食都可能影響牙齦愈合。我同意遵循醫囑要求：

1．所咬棉卷在30分鐘后取出。

2．當日不要漱口或刷牙，次日可刷牙，但勿傷及創口，以預防出血。

3．當日宜進軟食，食物不宜過熱，并且避免用患側咀嚼。

4．勿用舌舔觸創口，更不宜反復吸吮，以防出血。

5．復雜拔牙，術后可用冷毛巾或冰塊在拔牙區面部做冷敷，以減輕局部腫痛。

6．當日唾液內有少許血絲為正常現象，如出血較多應及時來院檢查。

7．術后可根據醫囑口服止疼止血藥。

8．牙拔除術1-2個月后，應及時鑲牙，以免引起鄰牙或對合牙移位。

9．特殊情況與醫生聯系，醫生電話：xxx。

我同意按醫囑要求的做定期檢查。同時須交一些合理的檢查費。

有了這些深刻而全面的了解，我要求xxx醫生為我實施拔牙手術。我同意所選擇的麻醉類型。我同意在24小時內或直到完全從麻醉藥或手術后輔助藥中恢復前不開摩托車或從事其他易造成傷害的工作。

對于用于牙科領域發展的攝像、幻燈、錄像、x線和其他有關我的護理和治療的調查，我均授權。對于醫生的建議，如符合我的利益，我同意有關設計、材料和護理方式等方面的修改。

我知道誰也保證不了拔牙手術百分之百順利。因此，我進一步建議：在我的治療前或當中，我所問到的有關拔牙手術風險能得到更詳細地說明。

拔牙手術程序和風險已由xxx醫生向我解釋。

病人（簽字）：xxx證人（簽字）：xxx

xxx年xx月xx日xxx年xx月xx日

簽訂地點：xxx簽訂地點：xxx

3、整形美容外科手術協議書

姓名： 性別： 年齡：

電話： 住址：

手術名稱： 日期：

(一)由于各人審美觀的不同，醫師雖盡了最大努力，仍會不能滿足各自的要求，也可能出現不理想及并發癥，有時需要再次手術修整，患者應理解與認可。

(二)患者受術部位的腫脹恢復期，輕者1-3個月，重者半年以上。同樣，受術部位的瘢痕的增生與恢復也需要3個月或半年以上。在此期間手術效果無可比性。

(三)精神異常、瘢痕體質等患者不宜手術，隱瞞病史而由此出現異常，術者概不負責。

(四)美容手術中應用的硅橡膠等組織代用品可能會出現排異反應，該情況醫師與患者難以預測，是患者本人體質差異所致，與手術無關，患者應及時就醫，不能以此無故糾纏。

(五)美容手術前后必須照像存檔，醫師有權做手術交流及資料刊用。

(六)該項手術的特殊說明：(寫明該手術可能發生的一切并發癥)

(七)上述諸項條款及該手術的特殊說明，患者本人(包括家屬)已仔細研究，其危險、及意外并發癥已詳知并認可，經慎重考慮，自愿接受該項手術并承擔一定風險。

患者或家屬簽字：

醫生簽字：

4、動物麻醉、手術協議書

醫方：龍川動物醫院 聯系電話：xxx以下稱為甲方 患方：寵物主人 聯系方式 以下稱為乙方。

寵物品種：寵物名： 體重： 性別： 毛色： 年齡： 免疫情況： 以往病史：

由于乙方的寵物所患 病癥（系初診結論），根據治療需要，要進行 手術治療，根據乙方要求及甲方治療過程需要，雙方作如下約定：

一、由于該手術的復雜性、該寵物的病情的特殊性及寵物本身的生理結構的特殊性，手術過程存在風險，有可能造成寵物的死亡或傷殘，甲方將不承擔手術的風險。

二、術前，乙方應當真實地回答甲方就該寵物手術所需要的詳細情況，如有不真實回答或隱瞞而造成手術失敗的，則由乙方承擔全部責任。

三、該手術預計需要各項醫療費人民幣 元，該款應當在術前付清。

四、甲方按正常醫療規范履行醫生的職責。

五、由于該手術需要對寵物進行全麻，但由于全麻的復雜性及不穩定性，不能完全保證沒有副作用，如過敏、傷殘、死亡，故由此帶來的風險，甲方不承擔。

六、乙方應當積極配合甲方，在手術過程中保持安靜。

七、如果最終手術費用結算大于預付金，則乙方應當及時付清，否則，甲方有留置該寵物5天。如在五天后仍不能結清費用，則甲方將有權進行將該寵物進行轉讓、出售等處理。

八、如因寵物在手術過程中或術后，因大出血而導致死亡的，甲方不承擔任何責任。

九、以上各項都有可能發生，但不是一定發生。如果發生，對于您的狗狗或者貓咪可能引起死亡，但是考慮到疾病本身需要進行手術治療（或者經主人要求對其進行相應的手術），所以不治療對您的寵物的風險是相當大的。因此，請您慎重考慮以上風險！同意手術請您簽字！本協議雙方簽字后生效。

備注：

甲方 乙方

年 月 日 年 月 日

第五篇：腹直肌再造手術志愿協議書

手術志愿協議書

患者姓名_于華_性別__ 女__年齡 __41歲_科別__乳腺1科___病案號 257467 本人因____右乳癌根治術后乳房重建____入該院治療。經治醫師對我進行了全面的檢查并作了必要的輔助檢查，目前對我的病癥考慮如下診斷：右乳癌術后。結合我的具體情況和醫師的建議，我最終決定可以接受以下的手術方案：右乳腹直肌皮瓣再造TRAM。

在我明確表示接受該手術方案之前，醫師已將手術的方法、麻醉方式和術中、術后的并發癥及其他風險都已經向我做了交待，本人對醫師告知的內容已經清楚并理解。醫師告知的可能發生的意外情況和并發癥及其他風險包括但不限于：

1.麻醉藥物過敏，藥物毒性作用，肝、腎功能不全，過敏性休克；呼吸心跳驟停，低血壓休克。

2.出血：.術中、術后大出血而引起的失血性休克可能；有可能需要輸血，二次手術止血。

3.損傷：重要神經血管副損傷，損傷胸膜造成氣胸可能。

4.感染：術后傷口感染，傷口延期愈合，呼吸系統、泌尿系統感染。

5.術后皮下積液、皮下出血血腫、患側上肢水腫、感覺運動功能障礙、皮瓣缺血壞死、有可能要植皮等。

6.術后腫瘤復發、轉移。

7.由于瘢痕體質及其他原因導致術后手術瘢痕明顯。

8.術后再造乳腺血運障礙、缺血壞死需再次手術或長期換藥，脂肪壞死，再造乳腺不對稱，腹部切口脂肪液化、腹壁疝，需應用補片修復等。

9.難以預料的意外情況：圍手術期猝死等心腦血管意外，靜脈血栓形成、肺栓塞等致死可能。

10．各項檢查結果已告知。

除上述情況外，在手術中可能會發生預想不到的情況。在此，我授權醫師，在遇到預料之外的情況時，及時與家屬溝通，如情況緊急無法與家屬溝通時，從考慮本人利益角度出發，按照醫學常規予以處置。上述問題一旦發生，相信醫務人員將盡全力救治，本人對此有充分的思想準備，并積極配合醫生治療。

該格式文本系醫院提供，醫師向我交代的手術風險包括以上項目共 項其內容是醫師向我告知時的真實內容，我同意使用該文本。

患者簽名：________________

(實施保護性醫療措施或無民事行為能力時可以空缺，但醫師應注明)

患者家屬簽名：________________

(法定監護人／委托代理人／同意對該患者進行手術的其他直系親屬)

經治醫師簽名：________________手術醫師簽名：________________

年月日