第一篇：門診手術協議書 完整版

門診手術協議書

患者______________性別____________年齡__________門診號____________

術前診斷：

經醫生診斷，在門診需行___________________________________________________手術，術中及術后可能出現麻醉意外，術后出血，切口感染等意外情況或并發癥，同意手術。

負責談話醫師簽字______________________病員或家屬簽字______________________ 家屬代表與病員關系____________________

年 月 日

重慶紅十字會康盾醫院

術后注意事項

禁房事2月，禁辛辣刺激性食物及過度勞累。注意外陰清潔，一月內禁盆浴，游泳。禁劇烈運動及挑臺重物、跪步等。

術后第二日陰道排液，10日左右陰道少量流血屬正常，若陰道流血量多，超過月經量及時到醫院復診。術后10日、15日、40日、到醫院來復查。

醫生簽名： 日期： 咨詢電話：023-67999799

BBT知情同意書

姓名： 年齡： 歲，月經干凈后 天，絕經 年，巴氏 級，活檢：，陰道清潔度 度，診斷：

我自愿在重慶紅十字會康盾醫院接受BBT手術對宮頸病進行治療，術前已充分了解病情及操作須知，醫生已告知操作可能發生的問題及并發癥，我已完全清楚充分了解。BBT手術可能發生下列問題：

1、宮頸創面出血；

2、感染；

3、宮頸管粘連或狹窄；

4、必要時再次手術；

5、受術人簽名： 身份證號： 年 月 日 與受術者關系： 醫師簽名： 年 月 日

重慶紅十字會康盾醫院人工流產病

編號：

姓名 年齡 住址 主訴： 現病史： 月經史：

婚育史：結婚 歲，妊次，產次，末次妊娠時間

流產次，現有子女：男 女 體格檢查：T p R BP 心臟 肺部 腹部 其他 婦科情況：外陰 陰道 宮頸 子宮 位、大小 附件 化驗： B超：

診斷： 妊娠 周 檢查者：

手 術 記 錄

手術日期： 年 月 日 開始時間： 結束時間：

手術情況：子宮 位，宮體大小，術前宮頸深度 cm 術后宮頸深度 cm，擴張宮頸 號至 號，吸管 號，負壓 mmHg，吸出物 g 絨毛組織：，出血量 ml。術中特殊情況：

術中用藥：

處理：

1、給藥

2、休息 天

3、人流后放置宮內節育器，型號 規格；

4、其他

手術者：

第二篇：遵義東方麗人醫院門診手術協議書

遵義東方麗人醫院門診手術協議書

患者：年齡：因患在我院治療 需進行手術 此項手術中及術后有可能發生如下并發癥或意外；

1、麻醉過敏或意外，導致休克或呼吸心跳停止。

2、術中出血，對生殖道或鄰近臟器的損傷。

3、術后感染，出血，傷口愈合差，必要時需進行第二次手術。

4、術中術后發生難以預料的并發癥，急需轉上級醫院治療。以上情況，如萬一發生，我院全體醫務人員將竭盡全力救治，但請患者家屬理解并配合治療。如無異議，請簽字同意。

患者簽字：

家屬簽字：

醫師簽字：

日期：年月日

第三篇：門診手術醫師崗位職責

門診手術醫師崗位職責

一、嚴格遵守手術室的各項規章制度及無菌操作常規，嚴格查對制度和交接班管理制度，預防差錯事故的發生。

二、根據手術病種及手術通知單時間順序，安排相應的手術室及手術時間，無特殊情況不得打亂手術正常排序。

四、手術過程中嚴格執行無菌操作技術，術中如遇疑難問題，需立即請示匯報，請求術中緊急會診，確保手術安全及手術質量。

五、術后及時完成手術記反饋手術情況，做好術后隨訪工作。

六、不斷學習手術新技術，開展新的手術項目，提高自身業務水平。

七、配合門診手術室做好消毒隔離。

第四篇：門診手術同意書

********手術同意書

患者姓名： **** 性 別： 女 年 齡： 19歲 手術科室：外科 術前診斷： 腋嗅 手術名稱： 腋嗅微創術 手術目的： 減輕病灶 手術部位： 腋窩 麻醉方式： 局部浸潤麻醉 手 術 者： **** 局部麻醉藥過敏史： 無 其他藥物過敏史：

手術禁忌癥：患者術前血常規、凝血功能等檢查未見絕對手術禁忌癥。

手術相關風險：

1、麻醉意外，需行搶救治療。

2、切口感染、經久不愈，長期換藥，術中術后出血。

3、手術附損傷，即手術經過組織的損傷及相鄰器官、組織的損傷。

4、手術部位皮膚壞死，皮下血腫。

5、術后切口瘢痕可能較前增大影響美觀等。

6、其它意外情況。

術后注意事項：

1、患者切口術后第1天需行換藥，以后每2天換藥，術后 7-9 天拆除切口縫線。

2、術后需行抗感染止血治療。

3、若為體表病灶切除術，手術切除組織術后需送病檢，患者應于術后3-7天來我院領

取病檢報告單，并交由手術醫生閱讀，由手術醫生視病檢結果決定是否需行進一步

處理。

4、患者術后可能出現切口出血及紅腫、滲液、發熱、感染等。

5、其它不可預料的風險。

病人陳述：本人已經認真閱讀了以上內容，知悉術前檢查和診斷以及為我實施手術醫 師的姓名。經醫師以通俗的語言詳細解釋了該手術的風險和可能出現的并發癥、合并 癥、附損傷及其他不良后果。本人已經了解手術的目的、術前準備、術前及術后注意 事項以及本手術同意書全部內容的含義。經慎重考慮，決定同意接受該手術治療，與 醫院共同承擔該手術的風險。患者家屬意見及簽名： 患者本人意見及簽名： 手術醫生簽名：

時 間：

年 月 日 時 間：

年 月 日 時 間：

年 月 日

第五篇：門診手術告知書

大冶市同仁醫院

門（急）診手術知情同意書

醫學是一門科學，還有許多未知的領域，另外，患者個體差異較大，疾病的變化也各有不同，相同的診治手段有可能出現不同的結果，因此，任何手術都具有較高的診療風險，有些風險是醫務人員和現代醫學知識無法預見、防范和避免的意外，有些是能夠預見但卻無法完全避免和防范的并發癥。我作為主刀醫師保證，將以良好的醫德醫術為患者手術，嚴格遵守醫療操作規范，密切觀察病情，及時處理、搶救，力爭將風險降到最低限度。

一、患者信息

姓

名：

性

別：

年

齡：

地址：

門診號：

電

話：

診

斷：

二、手術中、手術后可能發生的意外情況及對策：

1、麻醉意外

2、術中、術后出血、血腫

3、損傷周圍組織器官

4、切口并發癥：感染、出血、裂開、增生瘢痕、脂肪液化

5、復發

6、因各種原因等可能再次手術或急需行擴大性手術。

7、8、以上（大寫）

項以祥告本人、家屬（或單位）代表，家屬或單位對以上情況表示完全理解，愿意承擔各項風險，同意手術，并在本記錄單簽字為憑。意見：

簽字：

與患者關系： 手術醫師簽字：

日期：20

****年**月**日