寵物手術協(xié)議書

寵物手術協(xié)議書1

主人姓名：_________

日期：_________

寵物姓名：_________

品種：_________

性別：_________

年齡：_________

毛色：_________

體重：_________

病歷(案)號：_________

操作名稱：_________

寵物必須在_________日后帶回本院拆線/檢查

我是上述動物的主人或是可以代表上述動物的監(jiān)護人，我愿意接受醫(yī)師和其助手為動物進行上述的操作，包括鎮(zhèn)靜或麻醉，以及給動物必要和恰當?shù)乃幬铩射線檢查、外科操作、護理、診斷，甚至緊急的搶救。我已經(jīng)被告知整個操作的過程以及可能的風險。我認識到動物在麻醉中由于個體因素發(fā)生的藥物反應、窒息、心跳驟停等意外情況，甚至死亡，一切責任由自己承擔，與貴動物醫(yī)院及實施麻醉和外科操作人員無關。我同時也理解任何擔任和治療都沒有百分之百成功的保證。我已經(jīng)閱讀并理解以上所寫的內(nèi)容，并知道動物將要進行的操作，并且愿意承擔與此次操作相關的一切費用。

主人(或監(jiān)護人)簽字：_________

日期：_________

動物最后進食的時間：_________

緊急情況時的聯(lián)系電話：_________

單位：_________

住宅：_________

手機號碼：_________

寵物手術協(xié)議書2

姓名______性別___年齡_____科室_____床號____住院號________

尊敬的患者：

您因____________________________________就診，初步診斷/臨床診斷為___________________________，擬進行______________________________________________手術以期達到______________________________________________的目的和預期效果。

該手術是一種有效的診療手段，一般情況下是安全的，但也具有一定的創(chuàng)傷性和風險性。醫(yī)生除口頭向您說明外，同時要與您簽訂知情同意書，請認真閱讀下文，慎重考慮是否就收該手術。

□ 1、麻醉方式及并發(fā)癥（另附麻醉知情同意書）；

□ 2、心血管意外，心跳呼吸驟停；腦血管意外；

□ 3、損傷頸總動脈大出血，需輸血甚至危及生命；

□ 4、損傷喉返神經(jīng)、喉上神經(jīng)、甲狀旁腺、迷走神經(jīng)、臂叢神經(jīng)；

□ 5、損傷淋巴導管、胸膜頂、交感神經(jīng)，膈神經(jīng)等周圍組織器官；

□ 6、甲狀腺癌聯(lián)合根治術可能切除：胸鎖乳突肌，頸內(nèi)靜脈，副神經(jīng)，耳大神經(jīng)等；

□ 7、術后呼吸困難，窒息，必要時行氣管切開；

□ 8、手術部位大出血：傷口感染、裂開；

□ 9、呃逆，嗆咳，肺部感染；

□ 10、應激性消化道潰瘍；

□ 11、心腦腎功能損傷；

□ 12、甲狀腺功能低下、甲狀旁腺功能低下、甲亢危象；

□ 13、術區(qū)皮膚感覺減退、麻木；皮瓣壞死等；

□ 14、由于目前醫(yī)療水平或者檢查結果的局限性，可能出現(xiàn)意料不到的并發(fā)癥；

□ 15、一旦出現(xiàn)并發(fā)癥，可能加重病情，造成住院時間延長，住院費用增加，有些需要再次手術，嚴重時可造成病人死亡；

□ 16、手術后腫瘤有局部復發(fā)、頸部淋巴結轉移或遠處轉移的肯能；

□ 17、視手術后病理結果及臨床檢查結果決定是否做進一步的放療、化療或其他治療；

□ 18、其他無法預知的意外和風險；

□ 19、如不同意實施該手術的風險：

在進行上述手術時，我們會嚴格遵守有關技術操作規(guī)范和診療常規(guī)，并做好充分的準備工作，以防范和減少以上不良現(xiàn)象的發(fā)生。如發(fā)生以上情況，我們會積極采取相應的措施進行救治。

患方意見：

我方已認真聽取了醫(yī)師對患者病情及治療的介紹，并詳細閱讀了以上告知內(nèi)容，完全理解醫(yī)師的解釋及知情同意書的打勾項目（共__項）內(nèi)容。經(jīng)慎重考慮，我同意/不同意接受該手術，并愿意承擔相應風險和費用。

患方簽字人：與患者關系：

住址：電話：日期： 年 月 日 時 分

醫(yī)師：日期： 年 月 日 時 分

寵物手術協(xié)議書3

手術動物名：

品種：

價格：

需要手術的名稱：

手術時間：

主刀醫(yī)生：

一、手術過程中可能出現(xiàn)的意外

由于各種動物的體質存在不同的情況，而特別是生病動物的體質特殊。少數(shù)動物具有特殊的敏感體質。手術前手術中可能遇到相應的問題，出現(xiàn)相應的風險，如麻醉意外，心臟停跳、術后出血休克死亡、各類感染造成死亡，過敏造成的死亡等。有些風險現(xiàn)在只是有預防和治療的方法，但完全避免是不可能的'，總之手術是存在一定風險。

現(xiàn)就剖腹產(chǎn)手術需要強調(diào)的是：

1.麻醉意外，過敏可能造成心跳呼吸驟停，需要搶救甚至出現(xiàn)死亡。

2.術中術后引起出血，甚至引起大出血而導致出血性休克以及死亡。

3.由于各種病史（心臟病等），導致手術過程中的休克以及死亡。

4.各種藥物過敏導致手術過程中休克以及死亡。

5.重大臟器衰竭，導致休克死亡。

6.水和電解質紊亂造成休克死亡。

7.術后護理不當，造成嚴重感染，最后導致死亡。

8.由于手術過程中的需要，可能造成某些器官功能喪失（不孕等）

9.由于難產(chǎn)合并其他嚴重感染，不宜做手術，而犬主人強烈要求做，最后造成死亡者。

10.手術過程中由于醫(yī)生重大失誤造成死亡。

二、雙方承擔的責任

由于上述各種原因會造成嚴重的后果，現(xiàn)就醫(yī)院和犬主人承擔的責任描述如下：

1.犬主人應承擔所有的醫(yī)療費用。

3如出現(xiàn)第十條所述情況的：手術過程中由于醫(yī)生重大失誤（用藥錯誤等）造成死亡。醫(yī)院按犬價格的120％給于犬主人賠償。

4.如出現(xiàn)如第一條、第二條、第三條、第四條、第五條、第六條所述情況導致手術中斷，且病犬在24小時死亡的。醫(yī)院按犬價的20％給予犬主人賠償。其他由犬主人自行承擔。

5.如出現(xiàn)如第七條、第八條、地九條所述情況的，醫(yī)院不承擔任何責任。由犬主人自己承擔。

6.無論何種原因造成手術后72小時后死亡的，醫(yī)院按犬價格15％給予犬主人賠償。

犬主人蓋章（簽字）：_________ 醫(yī)院蓋章（簽字）：_________

_________年____月____日_________年____月____日

簽訂地點：_____________ 簽訂地點：_____________

附：收費標準

1．手術前剪毛消毒30.00元/每次；2．術前預防性止血15元/每次；3．全身麻醉80/每次；

4．局部麻醉40/每次；5．基本手術費200.00元/每次；6．手術縫合線（可吸收性）30.00元/根；7．其他收費：每剖出一個胎兒，手術費加30.00元；8．手術風險費：按犬價10％收取；9．術后護理費：平均每天80.0元。（一般7天）。

寵物手術協(xié)議書

主人姓名：

主人電話：

主人地址： 寵物名：

品種：

年齡：

手術種類：___________________

麻醉方式選擇：呼吸麻醉[ ] 進口麻藥[ ] 國產(chǎn)麻藥[ ]

術前檢查： 血常規(guī)[ ] 術前生化[ ] 心電圖[ ] 電解質[ ]

X光檢查[ ] 其他[ ]

術中監(jiān)護： 人工監(jiān)護[ ] 心電監(jiān)護[ ]

手術風險包括：麻醉意外； 手術后護理不當造成感染、出血等；

因動物自身免疫系統(tǒng)問題造成創(chuàng)口愈合不良；

術前未免疫導致術后傳染病的發(fā)生；

術中突發(fā)地震、停電、火災等不可抗未知因素造成的意外。醫(yī)師聲明：關于實施手術的原因、術后并發(fā)癥、手術的風險以及成功率、術中大出血的可能性已告知主人。已給予主人充足的時間詢問關于本次手術的問題，并予以答復。

醫(yī)院聲明：如有麻醉意外發(fā)生，我院醫(yī)護人員會全力搶救。

術前未遵醫(yī)囑進行檢查化驗，導致術中及術后出現(xiàn)并發(fā)癥，后果由主人承擔。

寵物主人聲明：關于手術的風險、術后并發(fā)癥及成功率已經(jīng)清楚的知曉。

醫(yī)師已向我解釋、并且我已經(jīng)了解手術可能的預后情況和不進行手術的風險。

以上信息我已認真閱讀，同意進行手術并承擔相關風險及費用。

主人簽字： 年 月 日