第一篇：手術協議書

手術協議書

1、手術協議書

茲有犬（貓）主：的犬（貓）

因患：病需手術治療，在手術治療過程中會有下列意外出現，為避免不必要的糾紛，雙方協議如下：

1、麻醉過敏引起意外死亡。

2、因無心臟監護儀和呼吸機，在麻醉手術過程中動物突然發生心臟驟停或呼吸衰竭引起死亡。

3、在術中因術部病變部位組織性質改變，引起的大失血和其它原因引起的意外死亡。

4、因病情復雜而遺留術后合并癥和某種后遺癥等。

5、術后動物蘇醒，手術結束。術后護理由主人自理。因手術具有極大風險，如出現上述情況獸醫院會及時采取積極的搶救措施，但仍不可避免動物有意外死亡情況。因此，如出現以上的意外死亡情況屬動物的正常死亡，動物醫院不承擔責任。主人同意認同簽字后方可進行手術治療。

犬（貓）主：

獸醫院（蓋章）

年月日

2、拔牙手術協議書

我的牙齒xxx經醫生檢查確定需要拔除，而我也同意拔除。或我自己強烈要求拔除我的牙齒xxx。

醫生已經向我詳細解釋了拔牙手術過程，我也了解了要把牙齒從牙齦及骨內拔除的所有的事宜。醫生已對我進行了仔細的檢查。就我個人表達能力范圍內，我已經把我的健康狀況準確無誤地告訴了醫生。這些包括所有以往的對藥物、食物、昆蟲咬傷、麻醉藥、花粉、粉塵等變態反應或不尋常反應；牙齦或皮膚反應；異常出血；以及任何其他與身體健康有關的情況。我知道如曾經患有下列疾病者，拔牙可能導致不良結果，應提前向醫生講明：

1．炎癥與惡性腫瘤：急性炎癥、急性冠周炎、急性牙齦炎、急性傳染性口炎、惡性腫瘤、放射治療后

2．心臟病

3．高血壓：高于180／100mmhg

4．血液病：貧血、白血病、出血性紫癜、血友病、糖尿病、甲亢、腎炎、肝炎、妊娠、月經期、去腎上腺皮質功能病

我知道盡管醫生會盡量避免，但拔牙時仍有可能會發生以下情況：

1．牙折斷

2．牙槽骨折斷

3．上頜結節折斷

4．鄰牙或對合牙折斷或損傷

5．下頜骨折斷

6．顳下頜關節脫位

7．牙根進入上頜竇

8．出血

9．牙齦損傷

10．下唇損傷

11．下頜管損傷

12．頦神經損傷

13．舌神經損傷

14．舌及口底損傷

15．上頜竇底穿孔 16．拔牙術后疼痛

17．拔牙術后感染

18．干槽癥

19．顳下頜關節炎

20．張口受限

21．皮下氣腫

同時，我已經知道偶爾會出現手術、藥物和麻醉的并發癥。可能會出現延遲愈合和變態反應，以及唇、頦部、臉、舌、頰和牙齒的不適，這種不適所持續的時間不可確定，可能是不可逆的。

醫生已經告訴我：對于任何拔牙后的病人，目前還沒有準確估計牙齦和骨愈合能力的方法。我知道吸煙、酗酒或偏食都可能影響牙齦愈合。我同意遵循醫囑要求：

1．所咬棉卷在30分鐘后取出。

2．當日不要漱口或刷牙，次日可刷牙，但勿傷及創口，以預防出血。

3．當日宜進軟食，食物不宜過熱，并且避免用患側咀嚼。

4．勿用舌舔觸創口，更不宜反復吸吮，以防出血。

5．復雜拔牙，術后可用冷毛巾或冰塊在拔牙區面部做冷敷，以減輕局部腫痛。

6．當日唾液內有少許血絲為正常現象，如出血較多應及時來院檢查。

7．術后可根據醫囑口服止疼止血藥。

8．牙拔除術1-2個月后，應及時鑲牙，以免引起鄰牙或對合牙移位。

9．特殊情況與醫生聯系，醫生電話：xxx。

我同意按醫囑要求的做定期檢查。同時須交一些合理的檢查費。

有了這些深刻而全面的了解，我要求xxx醫生為我實施拔牙手術。我同意所選擇的麻醉類型。我同意在24小時內或直到完全從麻醉藥或手術后輔助藥中恢復前不開摩托車或從事其他易造成傷害的工作。

對于用于牙科領域發展的攝像、幻燈、錄像、x線和其他有關我的護理和治療的調查，我均授權。對于醫生的建議，如符合我的利益，我同意有關設計、材料和護理方式等方面的修改。

我知道誰也保證不了拔牙手術百分之百順利。因此，我進一步建議：在我的治療前或當中，我所問到的有關拔牙手術風險能得到更詳細地說明。

拔牙手術程序和風險已由xxx醫生向我解釋。

病人（簽字）：xxx證人（簽字）：xxx

xxx年xx月xx日xxx年xx月xx日

簽訂地點：xxx簽訂地點：xxx

3、整形美容外科手術協議書

姓名： 性別： 年齡：

電話： 住址：

手術名稱： 日期：

(一)由于各人審美觀的不同，醫師雖盡了最大努力，仍會不能滿足各自的要求，也可能出現不理想及并發癥，有時需要再次手術修整，患者應理解與認可。

(二)患者受術部位的腫脹恢復期，輕者1-3個月，重者半年以上。同樣，受術部位的瘢痕的增生與恢復也需要3個月或半年以上。在此期間手術效果無可比性。

(三)精神異常、瘢痕體質等患者不宜手術，隱瞞病史而由此出現異常，術者概不負責。

(四)美容手術中應用的硅橡膠等組織代用品可能會出現排異反應，該情況醫師與患者難以預測，是患者本人體質差異所致，與手術無關，患者應及時就醫，不能以此無故糾纏。

(五)美容手術前后必須照像存檔，醫師有權做手術交流及資料刊用。

(六)該項手術的特殊說明：(寫明該手術可能發生的一切并發癥)

(七)上述諸項條款及該手術的特殊說明，患者本人(包括家屬)已仔細研究，其危險、及意外并發癥已詳知并認可，經慎重考慮，自愿接受該項手術并承擔一定風險。

患者或家屬簽字：

醫生簽字：

4、動物麻醉、手術協議書

醫方：龍川動物醫院 聯系電話：xxx以下稱為甲方 患方：寵物主人 聯系方式 以下稱為乙方。

寵物品種：寵物名： 體重： 性別： 毛色： 年齡： 免疫情況： 以往病史：

由于乙方的寵物所患 病癥（系初診結論），根據治療需要，要進行 手術治療，根據乙方要求及甲方治療過程需要，雙方作如下約定：

一、由于該手術的復雜性、該寵物的病情的特殊性及寵物本身的生理結構的特殊性，手術過程存在風險，有可能造成寵物的死亡或傷殘，甲方將不承擔手術的風險。

二、術前，乙方應當真實地回答甲方就該寵物手術所需要的詳細情況，如有不真實回答或隱瞞而造成手術失敗的，則由乙方承擔全部責任。

三、該手術預計需要各項醫療費人民幣 元，該款應當在術前付清。

四、甲方按正常醫療規范履行醫生的職責。

五、由于該手術需要對寵物進行全麻，但由于全麻的復雜性及不穩定性，不能完全保證沒有副作用，如過敏、傷殘、死亡，故由此帶來的風險，甲方不承擔。

六、乙方應當積極配合甲方，在手術過程中保持安靜。

七、如果最終手術費用結算大于預付金，則乙方應當及時付清，否則，甲方有留置該寵物5天。如在五天后仍不能結清費用，則甲方將有權進行將該寵物進行轉讓、出售等處理。

八、如因寵物在手術過程中或術后，因大出血而導致死亡的，甲方不承擔任何責任。

九、以上各項都有可能發生，但不是一定發生。如果發生，對于您的狗狗或者貓咪可能引起死亡，但是考慮到疾病本身需要進行手術治療（或者經主人要求對其進行相應的手術），所以不治療對您的寵物的風險是相當大的。因此，請您慎重考慮以上風險！同意手術請您簽字！本協議雙方簽字后生效。

備注：

甲方 乙方

年 月 日 年 月 日

第二篇：人工流產手術協議書

無痛流產手術協議書

姓

名：

年

齡：

住

址：

聯系電話：

生

育

史：

藥物過敏史：

術前診斷：

全身麻醉下人工流產術（無痛人流）是對孕10周以內的妊娠采用人工流產的方法結合麻醉技術終止妊娠的手術，是婦女在意外懷孕后的一種補救措施，該項技術雖可終止妊娠、減輕受術者手術手術時的疼痛，但現有的醫療技術手段不能完全避免，在無痛人流術中、術后發生相應的少數并發癥和極少數病人可能出現手術、麻醉意外風險。

一、無痛人流術可能發生的并發癥有：

1、人工流產并發癥：術中可能出現出血較多、流產不全、感染、人流綜合癥、子宮穿孔成術后陰道不規則出血、月經異常、閉經、繼發不孕等。

2、麻醉并發癥：麻醉意外（呼吸、心跳驟停，藥物過敏性休克，心肝腎等臟器嚴重損害）。

3、術中、術后出現惡心、嘔吐，偶爾導致窒息。

4、術后病人躁動，蘇醒延遲。

5、其它難以預料的手術和麻醉并發癥。

二、為了減少麻醉并發癥的發生，要求您須做到如下幾點：

1、請您在術前禁食6小時、禁飲4小時。

2、如實提供相關病史，包括有無嚴重器質性疾病等。

三、術后注意事項：

1、術后病人達到離院標準后方可在家屬陪同下離院。

2、麻醉后24小時內不飲酒、不駕車、不登高、不操作復雜儀器。

3、麻醉后3小時內不宜進食，哺乳期婦女麻醉后6小時不得哺乳。

4、麻醉只能使手術中患者舒適無痛，但不能保證人工流產術后極少數人可能出現的術后宮縮痛。

5、其它：

本人自愿要求進行無痛人流術，對手術中可能出現的并發癥和意外情況表示理解，并愿意承擔無痛人流術所增加的醫療費用。

患者和（或）家屬簽字：

醫生（婦產科或麻醉科）簽字：

日

期：

日

期：

第三篇：拔牙手術協議書

拔牙手術協議書

我的牙齒_________經醫生檢查確定需要拔除，而我也同意拔除。或我自己強烈要求拔除我的牙齒_________。醫生已經向我詳細解釋了拔牙手術過程，我也了解了要把牙齒從牙齦及骨內拔除的所有的事宜。醫生已對我進行了仔細的檢查。就我個人表達能力范圍內，我已經把我的健康狀況準確無誤地告訴了醫生。這些包括所有以往的對藥物、食物、昆蟲咬傷、麻醉藥、花粉、粉塵等變態反應或不尋常反應；牙齦或皮膚反應；異常出血；以及任何其他與身體健康有關的情況。

我知道如曾經患有下列疾病者，拔牙可能導致不良結果，應提前向醫生講明：

1．炎癥與惡性腫瘤：急性炎癥、急性冠周炎、急性牙齦炎、急性傳染性口炎、惡性腫瘤、放射治療后

2．心臟病

3．高血壓：高于180／100mmhg

4．血液病：貧血、白血病、出血性紫癜、血友病、糖尿病、甲亢、腎炎、肝炎、妊娠、月經期、去腎上腺皮質功能病

我知道盡管醫生會盡量避免，但拔牙時仍有可能會發生以下情況：

1．牙折斷

2．牙槽骨折斷

3．上頜結節折斷

4．鄰牙或對合牙折斷或損傷

5．下頜骨折斷

6．顳下頜關節脫位

7．牙根進入上頜竇

8．出血

9．牙齦損傷

10．下唇損傷

11．下頜管損傷

12．頦神經損傷

13．舌神經損傷

14．舌及口底損傷

15．上頜竇底穿孔

16．拔牙術后疼痛

17．拔牙術后感染

18．干槽癥

19．顳下頜關節炎

20．張口受限

21．皮下氣腫

同時，我已經知道偶爾會出現手術、藥物和麻醉的并發癥。可能會出現延遲愈合和變態反應，以及唇、頦部、臉、舌、頰和牙齒的不適，這種不適所持續的時間不可確定，可能是不可逆的。

醫生已經告訴我：對于任何拔牙后的病人，目前還沒有準確估計牙齦和骨愈合能力的方法。我知道吸煙、酗酒或偏食都可能影響牙齦愈合。我同意遵循醫囑要求：

1．所咬棉卷在30分鐘后取出。

2．當日不要漱口或刷牙，次日可刷牙，但勿傷及創口，以預防出血。

3．當日宜進軟食，食物不宜過熱，并且避免用患側咀嚼。

4．勿用舌舔觸創口，更不宜反復吸吮，以防出血。

5．復雜拔牙，術后可用冷毛巾或冰塊在拔牙區面部做冷敷，以減輕局部腫痛。

6．當日唾液內有少許血絲為正常現象，如出血較多應及時來院檢查。

7．術后可根據醫囑口服止疼止血藥。

8．牙拔除術1-2個月后，應及時鑲牙，以免引起鄰牙或對合牙移位。

9．特殊情況與醫生聯系，醫生電話：_________。我同意按醫囑要求的做定期檢查。同時須交一些合理的檢查費。有了這些深刻而全面的了解，我要求_________醫生為我實施拔牙手術。我同意所選擇的麻醉類型。我同意在24小時內或直到完全從麻醉藥或手術后輔助藥中恢復前不開摩托車或從事其他易造成傷害的工作。

對于用于牙科領域發展的攝像、幻燈、錄像、x線和其他有關我的護理和治療的調查，我均授權。對于醫生的建議，如符合我的利益，我同意有關設計、材料和護理方式等方面的修改。

我知道誰也保證不了拔牙手術百分之百順利。因此，我進一步建議：在我的治療前或當中，我所問到的有關拔牙手術風險能得到更詳細地說明。

拔牙手術程序和風險已由_________醫生向我解釋。病人（簽字）：_________ 證人（簽字）：_________

_________年____月____日

_________年____月____日

簽訂地點：_________ 簽訂地點：_________

拔牙手術協議書 相關合同范本:腫瘤治療協議書類風濕治療協議書瘦身美容服務合同查看更多>> 醫療醫藥合同

第四篇：拔牙手術協議書

我的牙齒_________經醫生檢查確定需要拔除，而我也同意拔除。或我自己強烈要求拔除我的牙齒_________。

醫生已經向我詳細解釋了拔牙手術過程，我也了解了要把牙齒從牙齦及骨內拔除的所有的事宜。醫生已對我進行了仔細的檢查。就我個人表達能力范圍內，我已經把我的健康狀況準確無誤地告訴了醫生。這些包括所有以往的對藥物、食物、昆蟲咬傷、麻醉藥、花粉、粉塵等變態反應或不尋常反應；牙齦或皮膚反應；異常出血；以及任何其他與身體健康有關的情況。

我知道如曾經患有下列疾病者，拔牙可能導致不良結果，應提前向醫生講明：

1．炎癥與惡性腫瘤：急性炎癥、急性冠周炎、急性牙齦炎、急性傳染性口炎、惡性腫瘤、放射治療后

2．心臟病

3．高血壓：高于180／100mmhg

4．血液病：貧血、白血病、出血性紫癜、血友病、糖尿病、甲亢、腎炎、肝炎、妊娠、月經期、去腎上腺皮質功能病

我知道盡管醫生會盡量避免，但拔牙時仍有可能會發生以下情況：

1．牙折斷

2．牙槽骨折斷

3．上頜結節折斷

4．鄰牙或對合牙折斷或損傷

5．下頜骨折斷

6．顳下頜關節脫位

7．牙根進入上頜竇

8．出血

9．牙齦損傷

10．下唇損傷

11．下頜管損傷

12．頦神經損傷

13．舌神經損傷

14．舌及口底損傷

15．上頜竇底穿孔

16．拔牙術后疼痛

17．拔牙術后感染

18．干槽癥

19．顳下頜關節炎

20．張口受限

21．皮下氣腫

同時，我已經知道偶爾會出現手術、藥物和麻醉的并發癥。可能會出現延遲愈合和變態反應，以及唇、頦部、臉、舌、頰和牙齒的不適，這種不適所持續的時間不可確定，可能是不可逆的。

醫生已經告訴我：對于任何拔牙后的病人，目前還沒有準確估計牙齦和骨愈合能力的方法。我知道吸煙、酗酒或偏食都可能影響牙齦愈合。我同意遵循醫囑要求：

1．所咬棉卷在30分鐘后取出。

2．當日不要漱口或刷牙，次日可刷牙，但勿傷及創口，以預防出血。

3．當日宜進軟食，食物不宜過熱，并且避免用患側咀嚼。

4．勿用舌舔觸創口，更不宜反復吸吮，以防出血。

5．復雜拔牙，術后可用冷毛巾或冰塊在拔牙區面部做冷敷，以減輕局部腫痛。

6．當日唾液內有少許血絲為正常現象，如出血較多應及時來院檢查。

7．術后可根據醫囑口服止疼止血藥。

8．牙拔除術1-2個月后，應及時鑲牙，以免引起鄰牙或對合牙移位。

9．特殊情況與醫生聯系，醫生電話：_________。

我同意按醫囑要求的做定期檢查。同時須交一些合理的檢查費。

有了這些深刻而全面的了解，我要求_________醫生為我實施拔牙手術。我同意所選擇的麻醉類型。我同意在24小時內或直到完全從麻醉藥或手術后輔助藥中恢復前不開摩托車或從事其他易造成傷害的工作。

對于用于牙科領域發展的攝像、幻燈、錄像、x線和其他有關我的護理和治療的調查，我均授權。對于醫生的建議，如符合我的利益，我同意有關設計、材料和護理方式等方面的修改。

我知道誰也保證不了拔牙手術百分之百順利。因此，我進一步建議：在我的治療前或當中，我所問到的有關拔牙手術風險能得到更詳細地說明。

拔牙手術程序和風險已由_________醫生向我解釋。

病人（簽字）：_________證人（簽字）：_________

_________年____月____日_________年____月____日

簽訂地點：_________簽訂地點：_________

第五篇：白內障手術協議書

白內障手術協議書

姓名：性別：年齡：職業：

入院日期：年月日

術前診斷：

擬行手術：

擬行麻醉：

白內障是復明手術，多數效果很好，但由于醫學科學的特殊性和個體差異性也存在以下并發癥和意外的可能：

一、各種內眼手術有感染的可能，雖大部分經治療能夠好轉，但仍有2%的病人由于嚴重感染，不僅喪失視力，重者還可能喪失眼珠。

二、極少數人有驅逐性出血的可能，術中突出的眼壓增高，不能縫合切口，嚴重者甚至需要當場手術摘除眼球。

三、如有眼底病或其他眼病，視力預后不定。

四、有可能不適應放入人工晶體，需二期植入或根據情況放入不同類型的人工晶體，人工晶體因各種原因位置發生改變、脫位、偏移可能需要二、三次手術。

五、有引起遲發反應、繼發性青光眼、視網膜脫落、角膜水腫失代償的可能，有可能瞳孔變形。

六、年長、心腦血管意外或全身其它意外。

七、年幼、全麻意外、影響智力，甚至有生命危險，先天性白內障需弱視訓練。

八、術后如有后囊膜混濁影響視力者需要激光治療或再次手術。

九、特殊病情交代：

雖有以上風險，但我仍同意手術治療白內障，并對該治療有可能出現的并發癥或意外情況表示理解。如果發生了上述情況，不以此為由與醫療方糾纏，拒付醫療費或拒絕出院。

家庭或單位簽字：關系：

經治醫生簽字：

日期：年月日