第一篇：無痛人工流產手術協議書

無痛人工流產手術協議書

姓

名 :

年

齡 ： 生 育 史 :

繼往病史 ： 藥物過敏史 :

術前診斷 ：

全身麻醉下人工流產術（無痛人流）是對孕10周以內的妊娠采用人工流產的方法結合麻醉技術終止妊娠的手術，是婦女在意外懷孕后的一種補救措施，該項技術雖可終止妊娠、減輕受術者手術時的疼痛，但現有的醫療技術手段不能完全避免，在無痛人流術中、術后發生相應的少數并發癥和極少數病人可出現手術、麻醉意外風險。

一、無痛人流術可能發生的并發癥有：

1.人工流產并發癥：術中可能出現出血較多、流產不全、感染、人流綜合征、子宮穿孔或術后陰道不規則出血、月經異常、閉經、繼發不孕等。

2.麻醉并發癥：麻醉意外（呼吸、心跳驟停，藥物過敏性休克，心肝腎等臟器嚴重損害）。3.術中、術后出現惡心、嘔吐，偶爾導致窒息。4.術后病人躁動，蘇醒延遲。

5.其它難以預料的手術和麻醉并發癥。

二、為了減少麻醉并發癥的發生，要求您須做到如下幾點： 1.請您在術前禁食6小時、禁飲4小時。

2.如實提供相關病史，包括有無嚴重器質性疾病等。

三、術后注意事項：

1.術后病人達到離院標準后方可在家屬陪同下離院。

2.麻醉后24小時內不飲酒、不駕車、不登高、不操作復雜儀器。3.麻醉后3小時內不宜進食，哺乳期婦女麻醉后6小時不得哺乳。

4.麻醉只能使手術中患者舒適無痛，但不能保證人工流產術后極少數人可能出現的術后宮縮痛。5.其他: 本人自愿要求行無痛人流術，對手術中可能出現的并發癥和意外情況表示理解，并愿意承擔無痛人流術所增加的醫療費用。

患者和（或）家屬簽字：

醫生（婦產科或麻醉科）簽字： 日

期：

日

期：

無痛人流手術知情同意書

孕婦姓名

性別

年齡

民族

門診號

于

****年**月**日在你院就診，末次月經：

****年**月**日。初步診斷：

我們要求（或選擇）在你院做無痛人工流產（負壓吸宮、鉗刮）手術終止妊娠。醫生已向我們詳細說明了有關手術的各種問題，如無痛人工流產的危險性，無痛人工流產可能發生的問題等。

有關此手術中及手術后可能發生的問題如下，包括（但不限于）： □1麻醉異外，如麻藥過敏、心、腦系統意外等（麻醉醫師祥細交待）； □2人工流產綜合征反應；

□3空吸、漏吸或宮腔組織殘留，必要時可能二次清宮，有子宮穿孔子的可能； □4子宮穿孔，必要時需剖腹探查； □5術中、術后出血； □6偶有羊水栓塞發生；

□7術后可能偶發宮腔粘連、月經紊亂、繼發閉經、繼發不孕等情況； □8術后盆腔感染；

□9術中由于麻醉的作用，患者有不同程度的頭昏、心慌，少數患者有各種幻覺發生； □10其他不可預見情況。手術前后的注意事項：

□１手術前后應按照醫生的要求完善各項檢查及其它相關術前準備；

□２手術應在檢查無陰道炎或其它急性炎癥，無各種急性病或急性傳染病，當日兩次體溫＜37.5。C時方可進行； □３術后休息半月；

□４術后注意清潔衛生、保持外陰清潔； □５術后一月內禁止性生活及盆浴；

□６術后出現下腹痛逐漸加重、陰道出血多于月經量或出血持續二周以上且血量不見減少、早孕反應依舊存在、發熱等情況，要及時就診；

□７術后半月內禁食辛辣、生冷，同時適當增加營養，預防感冒及其它疾病發生； □８按醫生指導服藥；

□９術后月經復潮干凈后3—7天復查或并采取避孕措施。我們已詳細閱讀以上內容，已充分了解以上手術風險，對其中的疑問已得到經治醫生的解答，對醫生的告知表示完全理解，對人工流產手術中、術后可能發生的各種問題能夠諒解。經慎重考慮后，我們決定愿意與醫院醫生合作，（同意或不同意）實施

手術。該格式文本系醫院提供，有關內容是醫師向我進行口頭詳細告知時填寫，勾畫選擇的內容是當面確認的真實內容。我同意使用該文本。

孕婦簽名：—————————————————————————— 或法定監護人簽名：—————————————————— 與孕婦的關系：—————————————————————— 主治醫師或獲得授權的醫務人員簽名：————————

日期：

****年**月**日

術前應簽署無痛苦胃鏡檢查知情同意書.對于高齡或患 有心血管,呼吸道,內分泌及肝腎疾病者,應嚴格篩選,并做好 針對性的準備.常規胃鏡檢查的禁忌證同樣是無痛苦胃鏡檢 查的禁忌證[[2].下列情況也不宜進行無痛苦胃鏡檢查:①容易 引起窒息的疾病,如痰多者,胃醋留者,胃內有大量積血者;② 心率在50次/min以下者;③嚴重奸癥及過度肥胖者;④孕婦及 哺乳期婦女;⑤所用藥物過敏者.總之,借助于麻醉技術,在胃鏡檢查中,可以大大減輕或消 除病員在檢查中的生理和心理的痛苦,也便于醫生操作,值得 推廣,并可類推于其他內鏡檢查.(十四)電子胃鏡檢查預約通知單

姓名___________(門診,病房________科______房)預約檢查日期:_______年_____月____日上午_____至_____時 “知情書”請仔細閱讀后選擇其中之一簽名 電子胃鏡檢查

電子胃鏡檢查經多年臨床實踐及廣泛應用,已證實它有很高的安全性,但也有可能發生下述并發癥:(1)心腦肺血管意外;(2)嚴重出血;(3)消化道穿孔;(4)咽喉部擦傷;(5)感染;(6)非穿透性氣腹等并發癥.一般并發癥的發生率小于1‰.清醒鎮靜電子胃鏡檢查(俗稱:無痛電子胃鏡檢查)“清醒鎮靜電子胃鏡檢查”是采用一種或多種藥物使患者安靜,不焦慮,可減少一般電子胃鏡檢查時的痛苦感,深受廣大患者歡迎被廣泛應用,已證實它有很高的安全性.但除了上述電子結腸鏡檢查的并發癥外還有可能發生:(1)呼吸抑制;(2)心跳驟停等并發癥.并發癥發生率小于0.5‰.本人已詳細閱讀以上告知內容,對醫護人員的解釋清楚,理解,經慎重考慮,我同意接受__________________________檢查.患者簽名: 家屬簽名: 注意事項: 1,檢查前一天晚上八時后至檢查前禁食(包括藥物),口干者可飲少量開水.2,年老體弱者做“無痛電子胃鏡檢查”需一人陪同.3,未按上述準備者,不予檢查.4,“無痛電子胃鏡檢查”完畢后需交一定的費用,申請單不含該費用.5,咽喉局麻者檢查完畢需要間隔一小時后方能進食,做病理活檢者需要間隔三小時后方能進食.6,做"無痛電子胃鏡檢查后12小時內禁止駕車,不得飲酒.7,請按時來檢查.如有特殊情況,無法在預約日期進行檢查的,需提前2天更改預約檢查日期,以便安排其他病員檢查,過期無效.

第二篇：人工流產手術協議書

無痛流產手術協議書

姓

名：

年

齡：

住

址：

聯系電話：

生

育

史：

藥物過敏史：

術前診斷：

全身麻醉下人工流產術（無痛人流）是對孕10周以內的妊娠采用人工流產的方法結合麻醉技術終止妊娠的手術，是婦女在意外懷孕后的一種補救措施，該項技術雖可終止妊娠、減輕受術者手術手術時的疼痛，但現有的醫療技術手段不能完全避免，在無痛人流術中、術后發生相應的少數并發癥和極少數病人可能出現手術、麻醉意外風險。

一、無痛人流術可能發生的并發癥有：

1、人工流產并發癥：術中可能出現出血較多、流產不全、感染、人流綜合癥、子宮穿孔成術后陰道不規則出血、月經異常、閉經、繼發不孕等。

2、麻醉并發癥：麻醉意外（呼吸、心跳驟停，藥物過敏性休克，心肝腎等臟器嚴重損害）。

3、術中、術后出現惡心、嘔吐，偶爾導致窒息。

4、術后病人躁動，蘇醒延遲。

5、其它難以預料的手術和麻醉并發癥。

二、為了減少麻醉并發癥的發生，要求您須做到如下幾點：

1、請您在術前禁食6小時、禁飲4小時。

2、如實提供相關病史，包括有無嚴重器質性疾病等。

三、術后注意事項：

1、術后病人達到離院標準后方可在家屬陪同下離院。

2、麻醉后24小時內不飲酒、不駕車、不登高、不操作復雜儀器。

3、麻醉后3小時內不宜進食，哺乳期婦女麻醉后6小時不得哺乳。

4、麻醉只能使手術中患者舒適無痛，但不能保證人工流產術后極少數人可能出現的術后宮縮痛。

5、其它：

本人自愿要求進行無痛人流術，對手術中可能出現的并發癥和意外情況表示理解，并愿意承擔無痛人流術所增加的醫療費用。

患者和（或）家屬簽字：

醫生（婦產科或麻醉科）簽字：

日

期：

日

期：

第三篇：無痛人工流產前后注意事項

無痛人流前后注意事項http:///rlq/

無痛人流前后注意事項有哪些

由于中國性教育的缺陷，以及社會風氣的影響，很多女性的性知識都是似是而非的。一位教育家大聲疾呼：如果讓青少年自己摸索、嘗試錯誤，從色情商品中學習扭曲的性知識，那將是文明社會的恥辱！調查表明，21%的女大學生的性知識來源于周圍的朋友，而如果朋友的知識有誤，很可能會以訛傳訛，產生誤導。

已婚的職業女性未必就比未婚少女更有知識。一項統計顯示，盡管兩次以上反復流產率為44.1%，仍有54%的已婚女性沒有采取任何避孕措施。在避孕失敗導致人流的女性中，有77%的職業女性因心存僥幸而沒有采取避孕措施。

“無痛人流”其實并非完全無痛，只是手術會在全身ma醉的狀態下進行。無痛人流實質上對身體造成的傷害與其他人流方式并無不同。雖然藥流跟上手術臺相比確實要簡單方便些，痛苦也要小些，但它對你身體的傷害一點也不比人流少。如果藥流不徹底，子宮里的胚胎不能清除干凈，最后還是得做刮宮手術，而且還有可能引起宮內感染，損傷子宮內膜，導致輸卵管閉塞，最終引起不孕。

人流手術時由于反復鉗刮子宮內膜，使子宮壁變薄，內膜越來越少，不但會引起出血、粘連、生殖道及宮腔感染、子宮穿孔、月經紊亂、閉經、腹痛等十幾種并發癥，還會導致盆腔炎、子宮內膜異位，甚至不孕。而且人流次數越多，危害越大。如果是未成年少女，則更容易導致后遺癥。

不孕女性近半數都曾有過不當人流史，究其原因就是人流手術是在不正規的醫院做的，且術后沒有注意消炎和保健，從而造成了不孕。此外，湖南省軍區醫院專家指出，不當人流還有可能導致宮外孕。因此，女性人工流產時應盡量選擇正規醫院。一定要到正規醫院接受手術，切不可為省錢或為了遮遮掩掩而私自購藥自行墮胎，更不能到無證無照的黑診所去做人流。

人流因素和哪些有關呢

湖南女子醫院(湖南省軍區醫院)專家介紹選擇合適的手術時間，流產時間以在孕6-8周內為宜。懷孕時間太短，因為胚胎太小，容易發生人流不全；而懷孕時間太長，胎兒過大，手術時間會延長，出血增多，對受術者的創傷也會顯著增加。

術前做好充足的準備，人流術前三天及術后一個月內禁止性生活，有陰道炎癥者需要治愈后方能手術，否則容易引起感染擴散，出現盆腔炎、附件炎等嚴重后果。若采用無痛人流，手術前應禁食8小時。

人工流產手術前常規做婦科檢查和陰道分泌物化驗，其目的之一就是要及時發現潛在的如對無痛人流有其他疑問，可以咨詢在線專家http:///zhuanjia/

無痛人流前后注意事項http:///rlq/

能引起術后感染的疾病，并給予治療，以保證手術及術后的安全。這也是醫生們一直建議不要在小診所里悄悄“流走”的原因之一。

為了做到對每一位前來就診的患者生命健康負責，保證術中安全，術后無不良反應，術前醫生必須了解病人的月經史，了解婚姻生育情況，做心肺檢查了解有無心肺疾病等，婦科檢查確定子宮位置，大小是否與停經天數相符合，了解有無生殖道的發育畸形，經取道分泌物檢查有無滴蟲霉菌感染等。

另外湖南女子醫院(湖南省軍區醫院)專家還介紹人流術前注意事項：手術當日7點以后禁食（包括飲料、巧克力、口香糖等）。必須有家屬陪伴，不可自己開車。褲子應穿寬松一些，自帶衛生巾、衛生紙。帶齊病例，有需要開請假條的患者事先象醫生說明。

那么無痛人流手術的價格是多少

長沙無痛人流醫院(湖南省軍區機關醫院)專家介紹長沙無痛人流價格包括術前檢查費用、無痛人流手術費、術后醫藥費。術前檢查是一定要做的，是確定孕囊大小、位置，以及確定是否有炎癥的重要途徑。若孕囊過大，是不能做無痛人流的，需要做引產。如果檢查出炎癥：陰道炎、盆腔炎、宮頸糜爛、子宮肌瘤等，是需要先進行治療的。

為什么長沙無痛人流價格差距那么大呢?有些醫院為了節約成本，聘請一些實習醫生，甚至在醫療器械上大打折扣，使得無痛人流價格低至幾百元左右。因此，這對女性的健康造成了巨大的傷害，這也是一種不負責任的表現。

最后，醫院無痛人流價格還包括術后醫藥費。無痛人流手術后需要消炎處理，這部分費用大致都大同小異，通常都在幾百元左右。

因此，長沙無痛人流醫院(湖南省軍區機關醫院)專家提示選擇正規的醫院找到理想的專家對手術的成功起著非常重要的作用，醫院無痛人流價格是次要的，如果手術不當，可能加大患生殖道感染、子宮肌瘤甚至是不孕不育隱患。

如果您有任何疑問，可以在線咨詢我院專家，婦科專家將詳細解答相關問題，湖南省軍區醫院婦科怎么樣http:///yyry/

如對無痛人流有其他疑問，可以咨詢在線專家http:///zhuanjia/

第四篇：全身麻醉下人工流產手術協議書

無痛人工流產手術協議書

姓名 :年齡 ：

生育史:繼往病史 ：

藥物過敏史:術前診斷 ：

全身麻醉下人工流產術（無痛人流）是對孕10周以內的妊娠采用人工流產的方法結合麻醉技術終止妊娠的手術，是婦女在意外懷孕后的一種補救措施，該項技術雖可終止妊娠、減輕受術者手術時的疼痛，但現有的醫療技術手段不能完全避免，在無痛人流術中、術后發生相應的少數并發癥和極少數病人可出現手術、麻醉意外風險。

一、無痛人流術可能發生的并發癥有：

1.人工流產并發癥：術中可能出現出血較多、流產不全、感染、人流綜合征、子宮穿孔或術后陰道不規則出血、月經異常、閉經、繼發不孕等。

2.麻醉并發癥：麻醉意外（呼吸、心跳驟停，藥物過敏性休克，心肝腎等臟器嚴重損害）。

3.術中、術后出現惡心、嘔吐，偶爾導致窒息。

4.術后病人躁動，蘇醒延遲。

5.其它難以預料的手術和麻醉并發癥。

二、為了減少麻醉并發癥的發生，要求您須做到如下幾點：

1.請您在術前禁食6小時、禁飲4小時。

2.如實提供相關病史，包括有無嚴重器質性疾病等。

三、術后注意事項：

1.術后病人達到離院標準后方可在家屬陪同下離院。

2.麻醉后24小時內不飲酒、不駕車、不登高、不操作復雜儀器。

3.麻醉后3小時內不宜進食，哺乳期婦女麻醉后6小時不得哺乳。

4.麻醉只能使手術中患者舒適無痛，但不能保證人工流產術后極少數人可能出現的術后宮縮痛。

5.其他:

本人自愿要求行無痛人流術，對手術中可能出現的并發癥和意外情況表示理解，并愿意承擔無痛人流術所增加的醫療費用。

患者和（或）家屬簽字：醫生（婦產科或麻醉科）簽字： 日期：日期：

第五篇：手術協議書

手術協議書匯編8篇

在現實社會中，我們都跟協議書有著直接或間接的聯系，簽訂了協議書就有了法律依靠。那么相關的協議書到底怎么寫呢？以下是小編幫大家整理的手術協議書8篇，僅供參考，希望能夠幫助到大家。

患者姓名________性別______年齡______ 住址_______ ____________

人工流產是孕早期人為終止妊娠的一種方法，屬宮腔操作，在實施過程中可能會出現下列并發癥，且與個體因素有關，其中宮頸宮腔粘連的發生率可達0.91%~1.87%，宮頸宮腔粘連的后果可引起閉經或月經量減少、周期性腹痛、子宮內膜異位癥、繼發性不孕與妊娠異常（如流產、早產、胎死宮內等）。

1、人工流產綜合癥：常在手術過程中發生，癥狀可輕可重，表現為惡心、嘔吐、頭昏、心慌、面色蒼白、出冷汗，重者發生休克。

2、宮腔組織殘留：如妊娠天數少，著床晚或位于宮角，引起漏吸。子宮位置、形態、性質發生改變或多次人流、藥流、疤痕子宮，使操作帶來一定困難，即可造成組織殘留，如組織殘留可影響子宮收縮致出血，感染等，須再次刮宮。

3、子宮吸孔、子宮破裂、大出血，必要時切除子宮。發生子宮畸形、疤痕子宮、哺乳期受孕，多次宮腔操作史者，子宮位置特殊或其他原因也有可能發生。

4、大出血：子宮肌瘤合并妊娠，畸形子宮，宮腔組織殘留過多過大發生機化，過期流產，葡萄胎等在人流刮宮時均易引起大出血。

5、宮頸或宮腔粘連：人工流產為負壓吸引器操作，術中有可能損傷宮頸或宮腔內膜，有生殖器炎癥存在或術后感染，易發生。人流次數越多，發生率越高。

6、不孕癥：少數人流后出現月經紊亂或發生宮頸宮腔粘連，內膜損傷過度，以及術后感染致子宮內膜炎、盆腔輸卵管炎性阻塞等則會引起不孕。

7、醫囑：

（1）注意休息，增加營養。

（2）避孕、禁房事一個月。

（3）禁盆浴、游泳一個月。

（4）口服抗生素預防感染。

（5）在術后宜常規復診。

________上述情況，_______手術，請病人或家屬簽字____________。

電話：

家庭住址：

年 月 日

1,發生麻醉意外(心跳、呼吸驟停等)可能；

2,腫瘤侵犯范圍大，術中分離時可能損傷重要血管，神經，肌腱或肌肉而導致術后感覺或運動功能障礙，也有可能切除；

3，因腫瘤侵犯或手術中無法保留重要血管、神經，需變更手術方案，改行截指/肢手術；

4，良性骨腫瘤術中取自體骨植骨，術后植骨不愈合或骨壞死吸收可能；

5，惡性骨腫瘤術中截指/肢，術后放化療可能；

6，作滅活骨固定的內固定物松動、折斷，可能加強外固定或改變進路手術固定。

7，手術后有可能發生切口或深部感染，如感染不能控制，需截指/肢；

8，滅活骨斷端愈合時間長，不愈合、成角畸形，假關節形成，患指/肢功能恢復不滿意；

9，術后患指/肢局部可能腫瘤復發，需再次手術；

10，腫瘤復發或遠端轉移，再手術機會少，化療、放療以緩解癥狀。

11，惡性骨腫瘤易發生轉移，預后差，器官衰竭死亡可能

1．麻醉意外，術中、術后生命體征異常波動，甚至出現心跳、呼吸停止。

2．術中軟組織及骨髓腔出血可能較多，或因意外損傷血管出現大出血，導致休克，甚至死亡。

3．術中可能因意外而損傷周圍神經，導致感覺、運動功能障礙癥狀加重。

4．術中、術后可能突發心、肺、肝、腎等臟器功能衰竭，可能并發心腦血管意外，且可能出現脂肪栓塞綜合癥、應急性潰瘍等嚴重并發癥。

5．骨折碎裂、移位較重，術中可能無法解剖復位，導致肢體畸形可能不能完全矯正；術中需爭取恢復肢體的應力軸線及軸向穩定；術后可能需輔助外固定或牽引治療。

6．術中可能根據情況改變手術方案。

7．創傷部位軟組織損傷較重，術后創傷部位軟組織可能并發缺血、壞死，切口可能滲血、出血，導致切口

延遲愈合或不愈合，進而可能需二次手術治療。

8．創傷部位軟組織損傷較重，術后創傷、手術部位可能并發軟組織感染，形成潰瘍、竇道，甚至可能并發軟組織缺損或創傷性骨髓炎。

9．術后因手術部位組織疤痕形成，致肌腱、肌腹、神經、血管、骨骼及皮膚局部形成組織粘連，導致肢體攣縮及神經、血管受壓，而引起患肢感覺、運動功能障礙及血運障礙，且創傷、手術部位可能出現隱痛或不適感。

10．創傷部位軟組織損傷較重，可能并發缺血性肌攣縮或異位骨化癥。

11．骨折碎裂較重，創傷累及關節，極可能并發創傷性關節炎、關節僵直或缺血性骨壞死。

12．術后因長期臥床可能出現墜積性肺炎、褥瘡、廢用性骨質疏松、血栓閉塞性脈管炎、泌尿系感染等并發癥。

13．術后骨折可能延遲愈合或不愈合。骨折愈合后可能形成粗大的骨痂。

14．若術中植骨，術后植骨可能延遲愈合或不愈合，植骨塊可能移位。取骨處可能疼痛。

15．術后切口或創口部必然有疤痕形成，甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩。

16．不恰當的`功能鍛煉或過早負（持）重，可能導致內固定物松動、脫落或斷裂。

17．術后可能因壓迫性或廢用性骨質疏松，或者其他意外暴力導致創傷部位再骨折。

18．內植物屬自費范圍。

19．其他難以預料的嚴重情況或預計到但無法避免的意外情況出現，導致病情加重。

20．外固定支架骨針釘道可能繼發感染，甚至繼發固定骨骨髓炎，釘道部可能出現疼痛、滲血等癥狀，甚至周圍軟組織可能繼發壞死。

1．麻醉意外，心跳、呼吸驟停，藥物過敏性休克；

2．術中見神經及血管等組織損傷嚴重無再植條件，需截指；

3．術中血管損傷廣泛，需行靜脈移植；

4．術中需要縮短骨質，必要時可能作關節融合；

5．術后發生血管危象，需再次手術探查；

6．術后再植指體壞死，需要二期手術切除；

7．術后傷口感染、化膿，傷口不愈合或延遲愈合；

8．術后再植指體并發骨髓炎；

9．術后神經恢復差，手指感覺功能恢復不良；

10．術后肌腱粘連，手指運動功能恢復不良；

11．術后骨折延遲愈合或不愈合；

12．術后再植指外觀差；

13．止血帶及尿管并發癥出現；

14．其他難以預測非醫源性的不良意外情況發生。

1、麻醉意外，心跳呼吸驟停，藥物過敏性休克。

2、術中需要取其他部位靜脈移植或發現術中血管損傷廣泛，無條件再植。

3、術中可能需要將指骨縮短，必要時可能作關節融合。

4、術后發生血管危象，需再次手術探查。

5、術后手指壞死，需要二期手術切除。

6、術后傷口感染。

7、術后肌腱粘連，手指運動功能恢復不良。

8、術后神經恢復差，手指感覺功能恢復不良。

9、術后手指外觀差。

10、術后骨折延遲愈合或不愈合。

11、止血帶及尿管并發癥出現。

12、其他難以預測的不良意外情況發生。

人流術是計劃生育失敗的補救措施之一，由于醫療工作的復雜性，仍可能發生某些難以避免的并發癥和難以預料及防范的醫療意外，例如：

1、吸宮不全；

2、子宮穿孔、出血；

3、空吸、漏吸；

4、宮腔感染、繼發不孕；

5、人工流產綜合癥；

6、羊水栓塞、氣體栓塞；

7、宮內及宮外同時妊娠，吸除宮內妊娠，未能發現宮外妊娠；

8、術后宮腔粘連、宮頸粘連等；

9、其他意外。

對上述情況，病人及家屬表示理解，并同意手術，請簽字為證。

受術者姓名： 病人或家屬（請注明關系）：

手術醫師：

年 月 日

1，術中麻醉意外，心跳呼吸驟停，藥物過敏性休克

2，術中解剖分離時損傷相應血管神經等

3，術中發現解剖變異，需要延長手術切口或改變皮瓣切取范圍，延長手術時間

4，術中根據具體情況，更改手術方式

5．術后發生血管危象，需再次手術探查；

6，術后傷口感染，皮瓣部分壞死，傷口愈合延遲或不愈合7，術后皮瓣全部壞死，需二次手術（植皮或二次皮瓣移植）

8，術后皮瓣色素沉著，外形臃腫，外觀欠佳，需再次手術整形

9，術后皮瓣感覺恢復差，皮膚不耐磨

10，供區傷口感染、化膿，傷口不愈合或延遲愈合，植皮壞死

11，供區形成疤痕，影響外觀，感覺過敏，疼痛，疤痕攣縮影響供區功能

12，帶蒂皮瓣術后3周左右需行斷蒂手術

科別：_____________

床號：_____________

住院號：___________

姓名：_____________

性別：_____________

年齡：_____________

入院日期：_________

手術日期：_________

術前診斷：手術必要性。

擬施手術：_________。

麻醉方式：_________。

術中及術后可能發生以下并發癥，特向家屬說明。

1、麻醉意外。

2、術中可能出現的意外及并發癥。

（1）術中出血，嚴重者休克乃至死亡。

（2）誤傷病變部位周圍臟器（實、空腔臟器）。

（3）術中發現異常情況，如病變為腫瘤，大血管及周圍臟器損傷，腹內粘連嚴重需要中轉開腹。

3、術后可能出現的并發癥。

（1）戳孔感染。

（2）術后腹腔內出血，必要時輸血或二次手術。

（3）膽漏、腸瘺等。

（4）粘連性腸梗塞。

4、術中術后誘發隱匿性疾病。

5、其他。

以上并發癥均可在術中、術后發生，重者危及生命，甚至死亡，如出現上述并發癥，望患者及家屬予以諒解，協助治療。如同意手術，請簽字，立此為據。

家屬簽名及與病人關系：_______ 意見：___________

病員簽名：___________________ 意見：____________

醫師簽名：___________________