第一篇：醫(yī)療糾紛調(diào)解制度)

醫(yī)療糾紛人民調(diào)解制度

根據(jù)全州“百個(gè)區(qū)域場(chǎng)所平安建設(shè)創(chuàng)建工程”相關(guān)工作的通知要求，我院建立平安醫(yī)院創(chuàng)建領(lǐng)導(dǎo)小組，受理本院范圍內(nèi)的醫(yī)患糾紛，設(shè)立醫(yī)患糾紛調(diào)解工作室，由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)調(diào)解工作。

（一）主要任務(wù)：

一、是調(diào)解醫(yī)療機(jī)構(gòu)與患者或患者家屬之間的醫(yī)療糾紛，防止矛盾激化，維護(hù)正常的診療秩序，促進(jìn)社會(huì)和諧；

二、是通過(guò)調(diào)解工作宣傳相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章、政策和醫(yī)療知識(shí)，尊重社會(huì)公德，預(yù)防糾紛發(fā)生；

三、是向創(chuàng)建“平安醫(yī)院”領(lǐng)導(dǎo)小組報(bào)告醫(yī)患糾紛和調(diào)解工作情況，提出意見(jiàn)和建議。

（二）基本原則：

一、依據(jù)法律、法規(guī)、規(guī)章和政策進(jìn)行調(diào)解，法律、法規(guī)、規(guī)章和政策沒(méi)有規(guī)定的，依據(jù)醫(yī)學(xué)知識(shí)和社會(huì)主義道德規(guī)范進(jìn)行調(diào)解；

二、在雙方當(dāng)事人自愿平等的基礎(chǔ)上進(jìn)行調(diào)解；

三、尊重當(dāng)事人的訴訟權(quán)利，不得因未經(jīng)調(diào)解或調(diào)解不成而阻止當(dāng)事人向人民法院起訴；

四、接受人民法院、司法行政機(jī)關(guān)及創(chuàng)建“平安醫(yī)院”領(lǐng)導(dǎo)小組的指導(dǎo)。

（三）調(diào)解工作程序：

一、受理。依醫(yī)患糾紛當(dāng)事人（患者或家屬和醫(yī)療機(jī)構(gòu)）申請(qǐng)受理調(diào)解，當(dāng)事人沒(méi)有申請(qǐng)的，也可以主動(dòng)調(diào)解，但當(dāng)事人表示異議的除外。當(dāng)事人申請(qǐng)調(diào)解糾紛，可以書(shū)面申請(qǐng)，也可以口頭申請(qǐng)。受理調(diào)解糾紛，應(yīng)當(dāng)?shù)怯洝?/p>

二、指定調(diào)解主持人。醫(yī)患糾紛人民調(diào)解委員會(huì)調(diào)解醫(yī)患糾紛，應(yīng)當(dāng)指定1名專職人民調(diào)解員為調(diào)解主持人，并可由患者或家屬?gòu)膶＜規(guī)熘羞x擇兼職調(diào)解員。遇重大復(fù)雜糾紛或根據(jù)需要可以指定若干專兼職人民調(diào)解員參與調(diào)解，必要時(shí)可請(qǐng)當(dāng)?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)（街道）和患者常住地人民調(diào)解員參與。

三、調(diào)解準(zhǔn)備。調(diào)解主持人分別向雙方當(dāng)事人詢問(wèn)糾紛事實(shí)和情節(jié)，了解雙方的要求及其理由，必要時(shí)向有關(guān)單位征集資料，核實(shí)情況，向?qū)＜易稍儯龊谜{(diào)解前的準(zhǔn)備工作。

四、依法調(diào)解。調(diào)解一般在調(diào)解機(jī)構(gòu)內(nèi)進(jìn)行，根據(jù)需要也可以在便利當(dāng)事人的場(chǎng)所進(jìn)行。調(diào)解前應(yīng)告知當(dāng)事人關(guān)于人民調(diào)解的性質(zhì)、原則和效力及當(dāng)事人在調(diào)解活動(dòng)中的權(quán)利和義務(wù)。調(diào)解主持人應(yīng)當(dāng)在查明事實(shí)、分清責(zé)任的基礎(chǔ)上，根據(jù)當(dāng)事人的特點(diǎn)和糾紛性質(zhì)、難易程度、發(fā)展變化的情況，采取靈活多變的方式方法，開(kāi)展耐心、細(xì)致的說(shuō)服疏導(dǎo)工作，促使糾紛當(dāng)事人互諒互讓，尊重科學(xué)，引導(dǎo)、幫助當(dāng)事人達(dá)成調(diào)解協(xié)議。調(diào)解不成的，要防止糾紛激化，引導(dǎo)通過(guò)法律途徑解決糾紛。

五、制作調(diào)解協(xié)議。經(jīng)調(diào)解成功的，應(yīng)制作調(diào)解協(xié)議，協(xié)議書(shū)使用司法部統(tǒng)一的文書(shū)格式。調(diào)解協(xié)議應(yīng)載明雙方當(dāng)事人的基本情況、糾紛簡(jiǎn)要事實(shí)、爭(zhēng)議事項(xiàng)、雙方責(zé)任、雙方達(dá)成的共識(shí)及履行方式和期限等。調(diào)解協(xié)議應(yīng)由雙方當(dāng)事人和調(diào)解主持人簽名，加蓋醫(yī)患糾紛人民調(diào)解委員會(huì)印章。調(diào)解協(xié)議一式三份，雙方當(dāng)事人各執(zhí)一份，調(diào)解機(jī)構(gòu)留存一份。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)調(diào)解室所出示的調(diào)解協(xié)議一式肆份，需報(bào)醫(yī)患糾紛調(diào)解委員會(huì)加蓋印章，雙方當(dāng)事人各執(zhí)一份，調(diào)解室和醫(yī)患糾紛調(diào)解委員會(huì)各留存一份。

（四）調(diào)解工作機(jī)制：

一、聯(lián)動(dòng)聯(lián)調(diào)機(jī)制。各地醫(yī)患糾紛人民調(diào)解委員會(huì)應(yīng)與所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）人民調(diào)解委員會(huì)之間建立聯(lián)動(dòng)聯(lián)調(diào)工作機(jī)制，整合資源，交換信息，密切配合，提高調(diào)解工作效率。對(duì)復(fù)雜、疑難的醫(yī)患糾紛，衛(wèi)生行政機(jī)關(guān)與司法行政機(jī)關(guān)要及時(shí)溝通、互相配合，發(fā)揮各自優(yōu)勢(shì)，努力化解矛盾。必要時(shí)可向上級(jí)機(jī)關(guān)請(qǐng)求醫(yī)學(xué)、法學(xué)專家支持。

二、回訪機(jī)制。醫(yī)患糾紛人民調(diào)解委員會(huì)應(yīng)當(dāng)對(duì)調(diào)解協(xié)議的履行情況適時(shí)進(jìn)行回訪，并做好記錄，確保調(diào)解協(xié)議落實(shí)到位。

甘南州藏醫(yī)醫(yī)院醫(yī)務(wù)科

2015年4月

第二篇：醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議書(shū)

醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議書(shū)

甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：

乙方（患者方）：性別：年齡：

身份證號(hào)碼：住址：聯(lián)系電話：

甲、乙雙方就患者(身份證號(hào)碼：)

于年月日因診治在甲方門(mén)診（或住院）治療期間發(fā)生的醫(yī)療爭(zhēng)議，經(jīng)雙方友好協(xié)商一致，自愿達(dá)成如下協(xié)議，以便共同遵守。

1、治療經(jīng)過(guò)：

2.甲方已經(jīng)告知乙方發(fā)生醫(yī)療糾紛后其享有的各項(xiàng)權(quán)利和解決糾紛的所有合法途徑，如：共同委托本地醫(yī)學(xué)會(huì)進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定、向衛(wèi)生行政部門(mén)申請(qǐng)調(diào)解、向人民法院提起民事訴訟等，但乙方自愿放棄就本醫(yī)療糾紛其所享有的上述權(quán)利。

3.補(bǔ)償數(shù)額和給付方式：

甲方就本次醫(yī)療糾紛向乙方一次性支付人民幣

4.甲乙雙方簽訂協(xié)議后，乙方不再以任何理由（包括后續(xù)治療、并發(fā)癥等）就本次醫(yī)療糾紛向甲方提出任何要求，或要求第三方追究甲方責(zé)任。

5.9.本協(xié)議一式 貳份，甲乙雙方各執(zhí)一份，附件一份（為乙方與患者的授權(quán)關(guān)系文件。

10.本協(xié)議自雙方簽字、蓋章之日起生效。

甲方：(蓋章)乙方：(簽字)(患者本人)

甲方代表：(簽字)

(患者家屬)

年月日年月日

第三篇：醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議書(shū)

醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議書(shū)

甲方：******醫(yī)院

代表：

乙方：性別：年齡：身份證號(hào)碼：

住址：聯(lián)系電話：

與患者關(guān)系：郵政編碼：

□患者本人、□法定監(jiān)護(hù)人、□委托代理人、□其他直系親屬：

（如果不是患者本人必須附身份關(guān)系證明材料、授權(quán)文件；如患者已經(jīng)死亡，乙方必須為死者的全部合法繼承人。）

甲乙雙方就患者（身份證號(hào)碼：）于年月日至年月日因診斷在甲方住院治療（住院病案號(hào)或門(mén)診病歷號(hào)）期間發(fā)生的醫(yī)療糾紛，乙方認(rèn)為甲方造成xxx 醫(yī)療損害，現(xiàn)經(jīng)雙方友好協(xié)商一致，自愿達(dá)成如下協(xié)議，以

便共同遵守。

一、甲方同意一次性補(bǔ)償乙方人民幣元，并減免乙方所欠的人民幣元醫(yī)療費(fèi)用。補(bǔ)償乙方人民幣 元的費(fèi)用中包括住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、陪護(hù)費(fèi)、誤工費(fèi)、交通費(fèi)、被撫養(yǎng)人生活費(fèi)、喪葬費(fèi)、及死亡賠償金、精神損害撫慰金等與此次醫(yī)療糾紛相關(guān)的所有費(fèi)用。

二、甲方在調(diào)解書(shū)生效后（法院下達(dá)調(diào)解書(shū)后）十日內(nèi)，根據(jù)本協(xié)議向乙方一次性支付解決本糾紛的全部補(bǔ)償費(fèi)用，乙方收到甲方給付補(bǔ)償費(fèi)后應(yīng)向甲方出具書(shū)面收款憑證。此醫(yī)療糾紛即告終結(jié)。

三、乙方承諾本協(xié)議生效后十日內(nèi)火化尸體，自收到甲方所給付的-------人民幣補(bǔ)償款之后，此糾紛即告終結(jié)。乙方不會(huì)再以任何理由向甲方提出任何要求，或要求任何第三方追究甲方的責(zé)任，并承諾不會(huì)從事或者散布任何可能影響甲方名譽(yù)的行為。

四、甲方如果違反本協(xié)議的約定，應(yīng)向乙方支付 人民幣的違約金；乙方如果違反本協(xié)議的約定，則除退還其依據(jù)本協(xié)議所取得的人民幣的或補(bǔ)償費(fèi)外，還應(yīng)向甲方支付人民幣的違約金。

五、本協(xié)議一式貳（叁）份，甲、乙雙方（法院）各持一份，貳（叁）份協(xié)議書(shū)具有 同等法律效力。

六、本協(xié)議自甲、乙雙方簽字（蓋章）起生效。

甲方：（蓋章）乙方：（簽字）（患者本人）

（患者父母）

（患者配偶）

（患者所有子女）

（委托代理人）

年 月 日年 月 日

見(jiàn)證人：

本人不是此醫(yī)療機(jī)構(gòu)的雇員，與乙方也無(wú)任何關(guān)系，我見(jiàn)證了甲乙雙方自愿簽署本協(xié)議書(shū)。

（見(jiàn)證人簽名、聯(lián)系方式和身份證復(fù)印件）

年 月 日

第四篇：醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議書(shū)

醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議書(shū)

甲方：醫(yī)院

地址：聯(lián)系電話：

乙方：性別：年齡：身份證號(hào)碼：住址：聯(lián)系電話：

與患者關(guān)系：郵政編碼：

□患者本人、□法定監(jiān)護(hù)人、□委托代理人、□其他直系親屬：

（如果不是患者本人必須附身份關(guān)系證明材料、授權(quán)文件；如患者已經(jīng)死亡，乙方必須為死者的全部合法繼承人。）

甲乙雙方就患者（身份證號(hào)碼：）于年月日至年月日因診斷在甲方門(mén)診或住院治療（住院病案號(hào)或門(mén)診病歷號(hào)）期間發(fā)生的醫(yī)療糾紛，乙方認(rèn)為甲方造成xxx 醫(yī)療損害，現(xiàn)經(jīng)雙方友好協(xié)商一致，自愿達(dá)成如下協(xié)議，以便共同遵守。

一、甲方同意一次性賠償（或補(bǔ)償）乙方人民幣元，并減免乙方所欠的人民幣元醫(yī)療費(fèi)用。賠償（或補(bǔ)償）乙方人民幣元的費(fèi)用中包括住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、陪護(hù)費(fèi)、誤工費(fèi)、交通費(fèi)、被撫養(yǎng)人生活費(fèi)、喪葬費(fèi)、及死亡賠償金、精神損害撫慰金等與此次醫(yī)療糾紛相關(guān)的所有費(fèi)用。

二、甲方在調(diào)解書(shū)生效后（法院下達(dá)調(diào)解書(shū)后）十日內(nèi)，根據(jù)本協(xié)議向乙方一次性支付解決本糾紛的全部賠償（或補(bǔ)償）費(fèi)用，乙方收到甲方給付賠償費(fèi)（或補(bǔ)償費(fèi)）后應(yīng)向甲方出具書(shū)面收款憑證。此醫(yī)療糾紛即告終結(jié)。

三、乙方承諾本協(xié)議生效后十日內(nèi)火化尸體，自收到甲方所給付的人民幣賠償（或補(bǔ)償）款之后，此糾紛即告終結(jié)。乙方不會(huì)再以任何理由向甲方提出任何要求，或要求任何第三方追究甲方的責(zé)任，并承諾不會(huì)從事或者散布任何可能影響甲方名譽(yù)的行為。

四、甲方如果違反本協(xié)議的約定，應(yīng)向乙方支付人民幣的違約金；乙方如果違反本協(xié)議的約定，則除退還其依據(jù)本協(xié)議所取得的 人民幣的賠償（或補(bǔ)償）費(fèi)外，還應(yīng)向甲方支付人民幣的違約金。

五、本協(xié)議一式貳（叁）份，甲、乙雙方（法院）各持一份，貳（叁）份協(xié)議書(shū)具有同等法律效力。

六、本協(xié)議自甲、乙雙方簽字（蓋章）起生效。

甲方：（蓋章）乙方：（簽字）（患者本人）

年月日（患者父母）

（患者配偶）

（患者所有子女）

（委托代理人）

年月日

見(jiàn)證人：

本人不是此醫(yī)療機(jī)構(gòu)的雇員，與乙方也無(wú)任 何關(guān)系，我見(jiàn)證了甲乙雙方自愿簽署本協(xié)議書(shū)。

（見(jiàn)證人簽名、聯(lián)系方式和身份證復(fù)印件）

年月日

第五篇：醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議書(shū)

醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議書(shū)

甲方：醫(yī)院

地址：聯(lián)系電話：郵政編碼：乙方：性別：年齡：身份證號(hào)碼：住址：聯(lián)系電話：郵政編碼：與患者關(guān)系：□患者本人、□法定監(jiān)護(hù)人、□委托代理人、□其他直系親屬

(若非患者本人，必須附授權(quán)文件、身份關(guān)系證明材料；如患者已經(jīng)死亡，乙方必須為死者的合法第一順序

繼承人或其委托代理人，并出具相關(guān)身份證明材料或委托授權(quán)文件。)

甲、乙雙方就患者(身份證號(hào)碼：)

于年月日至年月日因診治在甲方住院/門(mén)診治療(住院/門(mén)診病案號(hào))期間發(fā)生的醫(yī)療爭(zhēng)議，經(jīng)

雙方友好協(xié)商一致，自愿達(dá)成如下協(xié)議，以便共同遵守。

1.（簡(jiǎn)述治療經(jīng)過(guò)）。

2.（患者的現(xiàn)狀）

3.（是否需要繼續(xù)治療以及如何治療）。

4.如患者已經(jīng)死亡，乙方是否同意做尸檢：□同意；□不同意。

5.甲方已經(jīng)告知乙方發(fā)生醫(yī)療糾紛后其享有的各項(xiàng)權(quán)利和解決糾紛的所有

合法途徑，如：共同委托本地醫(yī)學(xué)會(huì)進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定、向衛(wèi)生行政部門(mén)申

請(qǐng)調(diào)解、向人民法院提起民事訴訟等，但乙方自愿放棄就本醫(yī)療糾紛其所享有的上述權(quán)利。

6.補(bǔ)償數(shù)額和給付方式：

甲方就本次醫(yī)療糾紛向乙方一次性支付人民幣元。

7.乙方自甲方給付補(bǔ)償款后，不再以任何理由就本次醫(yī)療糾紛向甲方提出任

何要求，或要求第三方追究甲方責(zé)任。

8.違約責(zé)任：甲乙雙方如一方違反本協(xié)議，則向?qū)Ψ街Ц哆`約金

元。

9.本協(xié)議一式份，甲乙雙方各執(zhí)一份，附件一份，為乙方與患者的身份關(guān)系證明材料或授權(quán)文件。

10.本協(xié)議自雙方簽字、蓋章之日起生效。

甲方：(蓋章)

年月

日(簽字)(患者本人)(患者父母)(患者配偶)(患者所有子女)(委托代理人)年月日乙方：