第一篇：人民調解申請書(醫療糾紛調解)范文

人民調解申請書

申請人姓名性別民族年齡職業或職務私營業主聯系方式

單位或住址杭州寶侖會議服務有限公司被申請人姓名性別民族年齡

職業或職務聯系方式單位或住址糾紛簡要情況申請人于2014年1月3日因臨產，到*******醫院就診，并于當晚進行剖宮產手術。術后申請人恢復不佳，先是發生嚴重腸梗阻，后于術后第五天（1月8號）發現手術切口嚴重感染（從內部化膿），導致申請人在此后二十多天里，因傷口不能縫合，一直在經受清創、換藥、腸梗阻和臥床治療的痛苦。申請人直到2014年2月18日才出院，相較正常手術孕婦，多住了一個多月的院，這期間整個家庭的精力都花在如何減輕病人痛苦及幫助病人恢復上，病人及家人也因此無法工作和經營，經濟損失嚴重。而這一個多月，申請人遭受的身體痛苦和精神折磨，更是任何賠償或治療所無法衡量和彌補的。另外，院方及其醫務人員對下列問題，至今也未給申請人一個滿意答復：

1、術后六小時內，整包注射液將被褥浸透無人問津。事后發現，護士蠻橫要求尚處于麻醉狀態的病人自行爬到隔壁病床；

2、申請人腸梗阻最嚴重的5號晚上18點至24點六個小時期間，曾先后六次去找過值班醫生，均無人過來，導致次日申請人腸粘連，腹腔積液發生；

3、感染具體原因至今仍然不明不白，主刀醫生手術態度不嚴謹，術后很長一段

時間未來查問患者病情及恢復情況。

當事人申請事項：

1、相關醫務人員賠禮道歉

等共計人民幣4萬元3、4、劃撥5 萬元專款作為醫院失誤懲罰金，成立愛心基

金用于救助社會弱勢群體。

人民調解委員會已將申請人民調解的相關規定告知我，現自愿申請人民調

解委員會進行調解。

申請人（簽名蓋章或按指印）年月日

第二篇：人民調解申請書(醫療糾紛調解)

調解申請書

申請人 王巧蓮 出生日期 1951年7月16日

民 族 漢 身份證號 ***788 住 址 虞城縣古王集鄉李大夫莊村

被申請人 商丘市第一人民醫院 法定代表人

事實與理由：

一、事情經過

2015年10月14日上午10點，申請人王巧蓮在路上因騎車不慎摔傷，導致左側鎖骨骨折，雙腿大面積擦傷，右腳有一約5-6厘米長2-3厘米深的傷口。于上午11點50分到達商丘市一人民醫院急診科就診，經急診醫生進行清創縫合，于下午3點左右轉入骨二病區，于16日上午進行鎖骨固定手術，19日經醫生同意后出院，回家約一周后感到身體不適，26日出現全身乏力、咀嚼無力、抽筋等癥狀，于29日下午經商丘市第一人民醫院傳染科確診為破傷風，后轉入商丘市第一人民醫院分院，在分院治療5日后，出現左腿疼痛、腫脹，經醫生診斷為左腿深靜脈血栓，后轉入市第一人民醫院中醫外科治療。

二、院方存在問題

1、關于破傷風。

第一，破傷風疫苗注射應在首診時注射。當時急診醫生進行清創、縫合、包扎，傷口的情況只有急診醫生了解，按照操作規程清創、縫合后應根據傷口情況立即判斷是否注射破傷風疫苗，我母親的傷口深且污染嚴重（傷口內有泥土及雜草），完全符合注射破傷風疫苗的要求，按照預防破傷風的原則應盡快，一般在門、急診處理傷口后立即注射。從查閱相關資料來看，當前絕大多數的醫院門、急診對開放性創傷的處理，注射破傷風類的疫苗已成為一項常規。按照首診負責制，無論什么原因，處置破傷風的措施都應在急診病歷上反映出來。

第二，院方解釋對破傷風是我們沒有住急診外科。破傷風疫苗注射與入住科室沒有任何關系，疫苗注射按照常規應在門、急診注射。關于入住科室，在這里說一個細節問題，當時急診醫生在申請人的兒子去辦理住院手續時，電話聯系申請人的兒子（有通話記錄），急診醫生問：你辦理好住院手續嗎？申請人的兒子說：還沒有，我正在排隊。醫生說：你母親的骨折手術近日排不上，最快也得一星期以后，你考慮一下怎么辦？當時申請人的兒子考慮：一星期后做骨折手術肯定不行，我母親也承受不了這樣的痛苦。于是申請人的兒子返回急診找醫生商量怎么辦，看看能轉到骨科進行骨折手術。上述說明急診醫生知道病人在哪兒，也能聯系到病人家屬，病人從首診到出院一直在市第一人民醫院治療，沒有離開醫院，醫生的責任心哪去了，只能說醫生從開始就沒有處置破傷風的意識，從而導致申請人感染破傷風。上述種種原因表明，院方應對破傷風負全部責任。

2、關于深靜脈血栓。深靜脈血栓形成經常發生于手術后、骨折術后、術后靜臥等。一是申請人骨折術后，院方沒有采取任何預防血栓的措施；二是破傷風發病造成術后靜臥，也是血栓形成的一個原因，兩者疊加效應是深靜脈血栓形成的主要原因。如沒有破傷風，申請人也不會長期靜臥，申請人患深靜脈血栓的風險會降低很多，如果院方采取預防血栓措施，申請人患深靜脈血栓的風險也會降低很多。上述兩個原因，院方均存在過錯，所以院方應對深靜脈血栓負主要責任。

申請人原本身體健康，一小小外傷骨折，經商丘市第一人民醫院診治后數次出現危重病情，與醫院操作不當、違反操作規程有著密切的關系。注射預防破傷風類的疫苗與術后預防血栓，是個常識性的知識，不用翻醫學書籍，不用多高的學歷，不用多專業的知識，在網上隨便查查，就能了解到的知識，而且是執業醫師考試大綱里的知識，為何我們的醫生就不知道，還是粗心大意沒有責任心，這絕對不是正常的治療規程，我們完全有理由認為整個治療過程存在治療不當或者其他嚴重違法醫療規程的行為，給患者及家人的身體、精神、經濟上造成極大傷害。

最后，我想大家對破傷風的危害和產生的后果應該十分清楚，可以想到申請人所承受的痛苦，大家也應該明白，身體和精神上受到的傷害是無法彌補的，也是不可逆的，希望各位領導和院方能站在患者的角度來考慮，充分考慮患者所承受的痛苦，給我們一個公平、公正的說法及我們合理的答復！

請求事項：

一、請求商丘市醫患糾紛調處中心調處申請人與被申請人的醫患糾紛。

二、要求被申請人賠償申請人各種損失108397.65元。

申請人： 王巧蓮

年 月 日

第三篇：醫療糾紛調解申請書(患方)

醫療糾紛調解申請書（患方）

一、患方當事人基本情況

二、申請調解的糾紛事實：

三、申請調解的爭議要點及理由：

四、申請調解的賠償金額：特申請鞍山市鐵東地區醫療糾紛調解委員會予以調解。

申請人：申請日期：年月日

第四篇：醫療糾紛調解協議書

醫療糾紛調解協議書

甲方（醫療機構）：

乙方（患者方）：性別：年齡：

身份證號碼：住址：聯系電話：

甲、乙雙方就患者(身份證號碼：)

于年月日因診治在甲方門診（或住院）治療期間發生的醫療爭議，經雙方友好協商一致，自愿達成如下協議，以便共同遵守。

1、治療經過：

2.甲方已經告知乙方發生醫療糾紛后其享有的各項權利和解決糾紛的所有合法途徑，如：共同委托本地醫學會進行醫療事故技術鑒定、向衛生行政部門申請調解、向人民法院提起民事訴訟等，但乙方自愿放棄就本醫療糾紛其所享有的上述權利。

3.補償數額和給付方式：

甲方就本次醫療糾紛向乙方一次性支付人民幣

4.甲乙雙方簽訂協議后，乙方不再以任何理由（包括后續治療、并發癥等）就本次醫療糾紛向甲方提出任何要求，或要求第三方追究甲方責任。

5.9.本協議一式 貳份，甲乙雙方各執一份，附件一份（為乙方與患者的授權關系文件。

10.本協議自雙方簽字、蓋章之日起生效。

甲方：(蓋章)乙方：(簽字)(患者本人)

甲方代表：(簽字)

(患者家屬)

年月日年月日

第五篇：醫療糾紛調解協議書

醫療糾紛調解協議書

甲方：******醫院

代表：

乙方：性別：年齡：身份證號碼：

住址：聯系電話：

與患者關系：郵政編碼：

□患者本人、□法定監護人、□委托代理人、□其他直系親屬：

（如果不是患者本人必須附身份關系證明材料、授權文件；如患者已經死亡，乙方必須為死者的全部合法繼承人。）

甲乙雙方就患者（身份證號碼：）于年月日至年月日因診斷在甲方住院治療（住院病案號或門診病歷號）期間發生的醫療糾紛，乙方認為甲方造成xxx 醫療損害，現經雙方友好協商一致，自愿達成如下協議，以

便共同遵守。

一、甲方同意一次性補償乙方人民幣元，并減免乙方所欠的人民幣元醫療費用。補償乙方人民幣 元的費用中包括住院伙食補助費、陪護費、誤工費、交通費、被撫養人生活費、喪葬費、及死亡賠償金、精神損害撫慰金等與此次醫療糾紛相關的所有費用。

二、甲方在調解書生效后（法院下達調解書后）十日內，根據本協議向乙方一次性支付解決本糾紛的全部補償費用，乙方收到甲方給付補償費后應向甲方出具書面收款憑證。此醫療糾紛即告終結。

三、乙方承諾本協議生效后十日內火化尸體，自收到甲方所給付的-------人民幣補償款之后，此糾紛即告終結。乙方不會再以任何理由向甲方提出任何要求，或要求任何第三方追究甲方的責任，并承諾不會從事或者散布任何可能影響甲方名譽的行為。

四、甲方如果違反本協議的約定，應向乙方支付 人民幣的違約金；乙方如果違反本協議的約定，則除退還其依據本協議所取得的人民幣的或補償費外，還應向甲方支付人民幣的違約金。

五、本協議一式貳（叁）份，甲、乙雙方（法院）各持一份，貳（叁）份協議書具有 同等法律效力。

六、本協議自甲、乙雙方簽字（蓋章）起生效。

甲方：（蓋章）乙方：（簽字）（患者本人）

（患者父母）

（患者配偶）

（患者所有子女）

（委托代理人）

年 月 日年 月 日

見證人：

本人不是此醫療機構的雇員，與乙方也無任何關系，我見證了甲乙雙方自愿簽署本協議書。

（見證人簽名、聯系方式和身份證復印件）

年 月 日