第一篇：醫療糾紛調解協議書模版

醫療糾紛調解協議書

醫療機構名稱：永州市第三人民醫院 調解機構：永州市冷水灘區醫療糾紛調解委員會

患者（或代理人）的姓名： 與患者的關系：

患者 于 年 月 日因 在醫院方住院（門診）科治療，其間，醫患雙方因患者診療經過發生醫療行為爭議。經醫患雙方行為主體同意，醫患雙方均愿通過協商解決該醫療行為爭議；本著當事雙方自愿、平等、公平、合法、和誠實守信的原則，根據相關法律法規，經充分協商，現達成如下協議：

1、醫患雙方對自主協商解決該醫療行為爭議不持異議。

2、醫院向患方一次性經濟補償： 人民幣（￥ 元）。

3、在醫方依照本協議約定支付全部款項后，醫患雙方因患者診療經過引起的所有爭議即告終結，患方不得就此糾紛再以任何理由通過任何訴訟和非訴訟途徑，要求醫院方及當事人承擔任何責任和經濟賠償。

4、本協議一式三份，醫患雙方各執一份，具有同等法律效力，另一份由醫方交主管部門備案，協議自雙方代表人簽字后，醫方蓋上公章、患方蓋上指印之日起生效。

醫方代表人（簽章）：

調解機構（代表人署名）：

患方（或法定代理人）簽字：

簽注日期： 年 月 日

注：患者或（及）代理人的身份證、戶口本等相關資料的復印件附后。

第二篇：醫療糾紛調解協議書

醫療糾紛調解協議書

醫療機構名稱： 貴州省XXXXXXX醫院 醫療機構法定代理人： 調解機構：

患者的姓名 年齡 性別 籍貫 住址 職業

協議地點：

患者

于 年月 日因 在醫方處住院（門診）科治療，其間，醫患雙方因患者醫療問題發生醫療行為爭議。經XXXXXXX調解委員會調解，醫患雙方行為主體同意，醫患雙方均愿通過協商解決該醫療行為爭議；本著當事雙方自愿、平等、公平、合法、真實和誠實信用的原則，根據《醫療事故處理條例》及相關法律法規，經充分協商，現達成如下協議，由醫患雙方共同遵照執行。第一條：醫患雙方對自主協商解決該醫療爭議不持異議。第二條：醫院同意向患方實行一次性經濟補償：（￥元）

第三條：醫方同意于本協議生效后日內向患方一次性支付本協議第二條規定的款項。

第四條：在醫方依照本協議約定支付全部款項后，醫患雙方因患者醫療問題引起的所有爭議即告終結，患方不得再以任何理由和任何方式向醫方主張權利，否則患方應無條件返還醫方已支付的全部款項，且不得以本協議作為其主張權利的依據。第五條： 本協議一式三份，醫患雙方各執一份，另一份由醫方交主管部門備案，協議自雙方代表人簽字后，醫方蓋上公章、患方蓋上指印之日起生效。

XXXXXXX調解委員會調解人署名： 醫方代表人簽字：

醫方法定代表人（簽章）： 患者或其法定代人簽字：

簽注日期： 年 月 日

第三篇：醫療糾紛調解協議書

醫療糾紛調解協議書

甲方： 廈門市中醫院

代表：

乙方： 性別： 年齡： 身份證號碼： 住址： 聯系電話： 與患者關系： 郵政編碼

□患者本人、□法定監護人、□委托代理人、□其他直系親屬：

（如果不是患者本人必須附身份關系證明材料、授權文件；如患者已經死亡，乙方必須為死者的全部合法繼承人。）甲乙雙方就患者（身份證號碼：）于 年 月 日至 年 月 日因診斷 在甲方門診或住院治療（住院病案號或門診病歷號）期間發生的醫療糾紛，乙方認為甲方造成xxx 醫療損害，現經雙方友好協商一致，自愿達成如下協議，以 便共同遵守。

一、甲方同意一次性賠償（或補償）乙方人民幣 元，并減免乙方所欠的人民幣元醫療費用。賠償（或補償）乙方人民幣 元的費用中包括住院伙食補助費、陪護費、誤工費、交通費、被撫養人生活費、喪葬費、及死亡賠償金、精神損害撫慰金等與此次醫療糾紛相關的所有費用。

二、甲方在調解書生效后（法院下達調解書后）十日內，根據本協議向乙方一次性支付解決本糾紛的全部賠償（或補償）費用，乙方收到甲方給付賠償費（或補償費）后應向甲方出具書面收款憑證。此醫療糾紛即告終結。

三、乙方承諾本協議生效后十日內火化尸體，自收到甲方所給付的-------人民幣賠償（或補償）款之后，此糾紛即告終結。乙方不會再以任何理由向甲方提出任何要求，或要求任何第三方追究甲方的責任，并承諾不會從事或者散布任何可能影響甲方名譽的行為。

四、甲方如果違反本協議的約定，應向乙方支付 人民幣的違約金；乙方如果違反本協議的約定，則除退還其依據本協議所取得的 人民幣的賠償（或補償）費外，還應向甲方支付 人民幣的違約金。

五、本協議一式貳（叁）份，甲、乙雙方（法院）各持一份，貳（叁）份協議書具有 同等法律效力。

六、本協議自甲、乙雙方簽字（蓋章）起生效。

甲方：（蓋章）乙方：（簽字）（患者本人）年 月 日（患者父母）

（患者配偶）（患者所有子女）（委托代理人）年 月 日 見證人：

本人 不是此醫療機構的雇員，與乙方也無任何關系，我見證了甲乙雙方自愿簽署本協議書。

（見證人簽名、聯系方式和身份證復印件）

年 月 日

第四篇：醫療糾紛調解協議書

醫療糾紛和解協議書

甲方（醫療機構）： ；地址：

乙方（患者）: ；性別 ；身份證號 ； 住址

乙方于 年 月 日因 在甲方診所就診，其間，由于甲方的原因造成乙方人身損害，由此甲乙雙方因醫療賠償問題發生爭議。現甲乙雙方本著自愿、平等、公平、合法、真實和誠實信用的原則，根據《醫療事故處理條例》及相關法律法規，經充分協商，現達成如下協議，由甲乙雙方共同遵照執行。第一條：甲乙雙方對自主協商解決該醫療爭議不持異議。

第二條：甲方同意向乙方一次性經濟補償：￥ 元（大寫：人民幣 元）第三條：甲方同意于本協議生效后 日內向乙方一次性支付本協議第二條規定的款項。第四條：在甲方依照本協議約定支付全部款項后，甲乙雙方因乙者醫療問題引起的所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，否則乙方應無條件返還甲方已支付的全部款項，且不得以本協議作為其主張權利的依據。

第五條： 本協議一式三份，甲乙雙方各執一份，另一份交由甲方主管部門備案，協議自雙方代表人簽字（或蓋章）之日起生效。第六條：協議地點。

甲方代表人（簽章）：

乙方代表人（簽章）：

年 月 日 年 月 日

第五篇：醫療糾紛調解協議書

醫療糾紛調解協議書

甲方：******醫院

代表：

乙方：性別：年齡：身份證號碼：

住址：聯系電話：

與患者關系：郵政編碼：

□患者本人、□法定監護人、□委托代理人、□其他直系親屬：

（如果不是患者本人必須附身份關系證明材料、授權文件；如患者已經死亡，乙方必須為死者的全部合法繼承人。）

甲乙雙方就患者（身份證號碼：）于年月日至年月日因診斷在甲方住院治療（住院病案號或門診病歷號）期間發生的醫療糾紛，乙方認為甲方造成xxx 醫療損害，現經雙方友好協商一致，自愿達成如下協議，以

便共同遵守。

一、甲方同意一次性補償乙方人民幣元，并減免乙方所欠的人民幣元醫療費用。補償乙方人民幣 元的費用中包括住院伙食補助費、陪護費、誤工費、交通費、被撫養人生活費、喪葬費、及死亡賠償金、精神損害撫慰金等與此次醫療糾紛相關的所有費用。

二、甲方在調解書生效后（法院下達調解書后）十日內，根據本協議向乙方一次性支付解決本糾紛的全部補償費用，乙方收到甲方給付補償費后應向甲方出具書面收款憑證。此醫療糾紛即告終結。

三、乙方承諾本協議生效后十日內火化尸體，自收到甲方所給付的-------人民幣補償款之后，此糾紛即告終結。乙方不會再以任何理由向甲方提出任何要求，或要求任何第三方追究甲方的責任，并承諾不會從事或者散布任何可能影響甲方名譽的行為。

四、甲方如果違反本協議的約定，應向乙方支付 人民幣的違約金；乙方如果違反本協議的約定，則除退還其依據本協議所取得的人民幣的或補償費外，還應向甲方支付人民幣的違約金。

五、本協議一式貳（叁）份，甲、乙雙方（法院）各持一份，貳（叁）份協議書具有 同等法律效力。

六、本協議自甲、乙雙方簽字（蓋章）起生效。

甲方：（蓋章）乙方：（簽字）（患者本人）

（患者父母）

（患者配偶）

（患者所有子女）

（委托代理人）

年 月 日年 月 日

見證人：

本人不是此醫療機構的雇員，與乙方也無任何關系，我見證了甲乙雙方自愿簽署本協議書。

（見證人簽名、聯系方式和身份證復印件）

年 月 日