第一篇：XXXX醫療糾紛調解協議書

XX縣醫療糾紛調解協議書

（）X醫調字號

當事人（醫方，以下簡稱甲方）醫療機構名稱：新城中心衛生院

法定代表人：程東紅職務：院長

地址：

委托代理人：單位：XX中心衛生院職務：副院長

當事人（患方，以下簡稱乙方）姓名 XXX 男，42 歲，漢族，XXXX，農民，住址：XXXXXXX。系XXX丈夫；

XXX 男，20歲，漢族，XXXX，農民，住址：XXXXXXXXXXXXXX，系XXX長子；

XXX 女，18歲，漢族，XXXX，農民，住址：XXXXXXXXXXXXXXXX，系XXX之女。

糾紛簡要情況：患者XXX，女，42歲，于2014年1月22日7:00因“孕足月陰道流水8小時，下腹陣痛3小時”收入院。專科情況：宮高32cm，腹圍92cm，胎位LOA，未聞及胎心音，先露頭固定，宮口開大4cm。輔助檢查，B超提示晚孕頭位死胎、羊水過少；血常規白細胞總數32.8×109/L。入院后在輔檢的過程中（7:30分）宮口開全，7:50分順娩一死男嬰，羊水Ⅲ度污染，量少約200ml，于8:10分因胎盤部分剝離，行人工剝離胎盤并行清宮術，此時，陰道大量快速出血，檢查產道無損傷，繼而患者出現寒戰、心慌、肢冷、煩躁不安等休克癥狀，給予補液、給氧、促進子宮收縮、糾正休克、子宮切除等一系列搶救，無效死亡（死亡原因可能為DIC，多器官功能衰竭）。由此形成糾紛。

經大悟縣醫療糾紛調解委員會主持調解，醫、患雙方自愿達成如下協議：

一、甲方一次性向乙方給予經濟賠償人民幣元整。

二、甲、乙雙方自簽訂本協議之日起，雙方再無本協議事項下的任何糾

紛，本糾紛即為終結。甲、乙雙方任何一方均不得再就本協議之事向另一方提出民事賠償或其他要求，也不得以其他方式影響另一方和其相關人員的工作秩序、日常生活和人身安全。

三、本協議自甲、乙雙方在本協議上簽字之日生效，共同遵守，雙方均

自愿承諾不反悔。

協議履行方式、地點、期限：甲、乙雙方在本協議簽后，甲方一次性向

乙方付清本協議款人民幣元整。（￥：元）

本協議一式三份，雙方當事人和人民調解委員會各執一份。

甲方（醫療機構蓋章）乙 方（患方）

法定代表人（簽名）：簽 名：

年月日年月日

XXX醫療糾紛人民調解委員會

調解員（簽名）：

年月日

第二篇：醫療糾紛調解協議書

醫療糾紛調解協議書

甲方（醫療機構）：

乙方（患者方）：性別：年齡：

身份證號碼：住址：聯系電話：

甲、乙雙方就患者(身份證號碼：)

于年月日因診治在甲方門診（或住院）治療期間發生的醫療爭議，經雙方友好協商一致，自愿達成如下協議，以便共同遵守。

1、治療經過：

2.甲方已經告知乙方發生醫療糾紛后其享有的各項權利和解決糾紛的所有合法途徑，如：共同委托本地醫學會進行醫療事故技術鑒定、向衛生行政部門申請調解、向人民法院提起民事訴訟等，但乙方自愿放棄就本醫療糾紛其所享有的上述權利。

3.補償數額和給付方式：

甲方就本次醫療糾紛向乙方一次性支付人民幣

4.甲乙雙方簽訂協議后，乙方不再以任何理由（包括后續治療、并發癥等）就本次醫療糾紛向甲方提出任何要求，或要求第三方追究甲方責任。

5.9.本協議一式 貳份，甲乙雙方各執一份，附件一份（為乙方與患者的授權關系文件。

10.本協議自雙方簽字、蓋章之日起生效。

甲方：(蓋章)乙方：(簽字)(患者本人)

甲方代表：(簽字)

(患者家屬)

年月日年月日

第三篇：醫療糾紛調解協議書

醫療糾紛調解協議書

甲方：******醫院

代表：

乙方：性別：年齡：身份證號碼：

住址：聯系電話：

與患者關系：郵政編碼：

□患者本人、□法定監護人、□委托代理人、□其他直系親屬：

（如果不是患者本人必須附身份關系證明材料、授權文件；如患者已經死亡，乙方必須為死者的全部合法繼承人。）

甲乙雙方就患者（身份證號碼：）于年月日至年月日因診斷在甲方住院治療（住院病案號或門診病歷號）期間發生的醫療糾紛，乙方認為甲方造成xxx 醫療損害，現經雙方友好協商一致，自愿達成如下協議，以

便共同遵守。

一、甲方同意一次性補償乙方人民幣元，并減免乙方所欠的人民幣元醫療費用。補償乙方人民幣 元的費用中包括住院伙食補助費、陪護費、誤工費、交通費、被撫養人生活費、喪葬費、及死亡賠償金、精神損害撫慰金等與此次醫療糾紛相關的所有費用。

二、甲方在調解書生效后（法院下達調解書后）十日內，根據本協議向乙方一次性支付解決本糾紛的全部補償費用，乙方收到甲方給付補償費后應向甲方出具書面收款憑證。此醫療糾紛即告終結。

三、乙方承諾本協議生效后十日內火化尸體，自收到甲方所給付的-------人民幣補償款之后，此糾紛即告終結。乙方不會再以任何理由向甲方提出任何要求，或要求任何第三方追究甲方的責任，并承諾不會從事或者散布任何可能影響甲方名譽的行為。

四、甲方如果違反本協議的約定，應向乙方支付 人民幣的違約金；乙方如果違反本協議的約定，則除退還其依據本協議所取得的人民幣的或補償費外，還應向甲方支付人民幣的違約金。

五、本協議一式貳（叁）份，甲、乙雙方（法院）各持一份，貳（叁）份協議書具有 同等法律效力。

六、本協議自甲、乙雙方簽字（蓋章）起生效。

甲方：（蓋章）乙方：（簽字）（患者本人）

（患者父母）

（患者配偶）

（患者所有子女）

（委托代理人）

年 月 日年 月 日

見證人：

本人不是此醫療機構的雇員，與乙方也無任何關系，我見證了甲乙雙方自愿簽署本協議書。

（見證人簽名、聯系方式和身份證復印件）

年 月 日

第四篇：醫療糾紛調解協議書

醫療糾紛調解協議書

甲方：醫院

地址：聯系電話：

乙方：性別：年齡：身份證號碼：住址：聯系電話：

與患者關系：郵政編碼：

□患者本人、□法定監護人、□委托代理人、□其他直系親屬：

（如果不是患者本人必須附身份關系證明材料、授權文件；如患者已經死亡，乙方必須為死者的全部合法繼承人。）

甲乙雙方就患者（身份證號碼：）于年月日至年月日因診斷在甲方門診或住院治療（住院病案號或門診病歷號）期間發生的醫療糾紛，乙方認為甲方造成xxx 醫療損害，現經雙方友好協商一致，自愿達成如下協議，以便共同遵守。

一、甲方同意一次性賠償（或補償）乙方人民幣元，并減免乙方所欠的人民幣元醫療費用。賠償（或補償）乙方人民幣元的費用中包括住院伙食補助費、陪護費、誤工費、交通費、被撫養人生活費、喪葬費、及死亡賠償金、精神損害撫慰金等與此次醫療糾紛相關的所有費用。

二、甲方在調解書生效后（法院下達調解書后）十日內，根據本協議向乙方一次性支付解決本糾紛的全部賠償（或補償）費用，乙方收到甲方給付賠償費（或補償費）后應向甲方出具書面收款憑證。此醫療糾紛即告終結。

三、乙方承諾本協議生效后十日內火化尸體，自收到甲方所給付的人民幣賠償（或補償）款之后，此糾紛即告終結。乙方不會再以任何理由向甲方提出任何要求，或要求任何第三方追究甲方的責任，并承諾不會從事或者散布任何可能影響甲方名譽的行為。

四、甲方如果違反本協議的約定，應向乙方支付人民幣的違約金；乙方如果違反本協議的約定，則除退還其依據本協議所取得的 人民幣的賠償（或補償）費外，還應向甲方支付人民幣的違約金。

五、本協議一式貳（叁）份，甲、乙雙方（法院）各持一份，貳（叁）份協議書具有同等法律效力。

六、本協議自甲、乙雙方簽字（蓋章）起生效。

甲方：（蓋章）乙方：（簽字）（患者本人）

年月日（患者父母）

（患者配偶）

（患者所有子女）

（委托代理人）

年月日

見證人：

本人不是此醫療機構的雇員，與乙方也無任 何關系，我見證了甲乙雙方自愿簽署本協議書。

（見證人簽名、聯系方式和身份證復印件）

年月日

第五篇：醫療糾紛調解協議書

醫療糾紛調解協議書

甲方：醫院

地址：聯系電話：郵政編碼：乙方：性別：年齡：身份證號碼：住址：聯系電話：郵政編碼：與患者關系：□患者本人、□法定監護人、□委托代理人、□其他直系親屬

(若非患者本人，必須附授權文件、身份關系證明材料；如患者已經死亡，乙方必須為死者的合法第一順序

繼承人或其委托代理人，并出具相關身份證明材料或委托授權文件。)

甲、乙雙方就患者(身份證號碼：)

于年月日至年月日因診治在甲方住院/門診治療(住院/門診病案號)期間發生的醫療爭議，經

雙方友好協商一致，自愿達成如下協議，以便共同遵守。

1.（簡述治療經過）。

2.（患者的現狀）

3.（是否需要繼續治療以及如何治療）。

4.如患者已經死亡，乙方是否同意做尸檢：□同意；□不同意。

5.甲方已經告知乙方發生醫療糾紛后其享有的各項權利和解決糾紛的所有

合法途徑，如：共同委托本地醫學會進行醫療事故技術鑒定、向衛生行政部門申

請調解、向人民法院提起民事訴訟等，但乙方自愿放棄就本醫療糾紛其所享有的上述權利。

6.補償數額和給付方式：

甲方就本次醫療糾紛向乙方一次性支付人民幣元。

7.乙方自甲方給付補償款后，不再以任何理由就本次醫療糾紛向甲方提出任

何要求，或要求第三方追究甲方責任。

8.違約責任：甲乙雙方如一方違反本協議，則向對方支付違約金

元。

9.本協議一式份，甲乙雙方各執一份，附件一份，為乙方與患者的身份關系證明材料或授權文件。

10.本協議自雙方簽字、蓋章之日起生效。

甲方：(蓋章)

年月

日(簽字)(患者本人)(患者父母)(患者配偶)(患者所有子女)(委托代理人)年月日乙方：