第一篇：醫療糾紛調解協議書

醫療糾紛調解協議書

醫療機構名稱： 貴州省XXXXXXX醫院 醫療機構法定代理人： 調解機構：

患者的姓名 年齡 性別 籍貫 住址 職業

協議地點：

患者

于 年月 日因 在醫方處住院（門診）科治療，其間，醫患雙方因患者醫療問題發生醫療行為爭議。經XXXXXXX調解委員會調解，醫患雙方行為主體同意，醫患雙方均愿通過協商解決該醫療行為爭議；本著當事雙方自愿、平等、公平、合法、真實和誠實信用的原則，根據《醫療事故處理條例》及相關法律法規，經充分協商，現達成如下協議，由醫患雙方共同遵照執行。第一條：醫患雙方對自主協商解決該醫療爭議不持異議。第二條：醫院同意向患方實行一次性經濟補償：（￥元）

第三條：醫方同意于本協議生效后日內向患方一次性支付本協議第二條規定的款項。

第四條：在醫方依照本協議約定支付全部款項后，醫患雙方因患者醫療問題引起的所有爭議即告終結，患方不得再以任何理由和任何方式向醫方主張權利，否則患方應無條件返還醫方已支付的全部款項，且不得以本協議作為其主張權利的依據。第五條： 本協議一式三份，醫患雙方各執一份，另一份由醫方交主管部門備案，協議自雙方代表人簽字后，醫方蓋上公章、患方蓋上指印之日起生效。

XXXXXXX調解委員會調解人署名： 醫方代表人簽字：

醫方法定代表人（簽章）： 患者或其法定代人簽字：

簽注日期： 年 月 日

第二篇：醫療糾紛調解協議書

醫療糾紛調解協議書

甲方（醫療機構）：

乙方（患者方）：性別：年齡：

身份證號碼：住址：聯系電話：

甲、乙雙方就患者(身份證號碼：)

于年月日因診治在甲方門診（或住院）治療期間發生的醫療爭議，經雙方友好協商一致，自愿達成如下協議，以便共同遵守。

1、治療經過：

2.甲方已經告知乙方發生醫療糾紛后其享有的各項權利和解決糾紛的所有合法途徑，如：共同委托本地醫學會進行醫療事故技術鑒定、向衛生行政部門申請調解、向人民法院提起民事訴訟等，但乙方自愿放棄就本醫療糾紛其所享有的上述權利。

3.補償數額和給付方式：

甲方就本次醫療糾紛向乙方一次性支付人民幣

4.甲乙雙方簽訂協議后，乙方不再以任何理由（包括后續治療、并發癥等）就本次醫療糾紛向甲方提出任何要求，或要求第三方追究甲方責任。

5.9.本協議一式 貳份，甲乙雙方各執一份，附件一份（為乙方與患者的授權關系文件。

10.本協議自雙方簽字、蓋章之日起生效。

甲方：(蓋章)乙方：(簽字)(患者本人)

甲方代表：(簽字)

(患者家屬)

年月日年月日

第三篇：醫療糾紛調解協議書

醫療糾紛調解協議書

甲方：******醫院

代表：

乙方：性別：年齡：身份證號碼：

住址：聯系電話：

與患者關系：郵政編碼：

□患者本人、□法定監護人、□委托代理人、□其他直系親屬：

（如果不是患者本人必須附身份關系證明材料、授權文件；如患者已經死亡，乙方必須為死者的全部合法繼承人。）

甲乙雙方就患者（身份證號碼：）于年月日至年月日因診斷在甲方住院治療（住院病案號或門診病歷號）期間發生的醫療糾紛，乙方認為甲方造成xxx 醫療損害，現經雙方友好協商一致，自愿達成如下協議，以

便共同遵守。

一、甲方同意一次性補償乙方人民幣元，并減免乙方所欠的人民幣元醫療費用。補償乙方人民幣 元的費用中包括住院伙食補助費、陪護費、誤工費、交通費、被撫養人生活費、喪葬費、及死亡賠償金、精神損害撫慰金等與此次醫療糾紛相關的所有費用。

二、甲方在調解書生效后（法院下達調解書后）十日內，根據本協議向乙方一次性支付解決本糾紛的全部補償費用，乙方收到甲方給付補償費后應向甲方出具書面收款憑證。此醫療糾紛即告終結。

三、乙方承諾本協議生效后十日內火化尸體，自收到甲方所給付的-------人民幣補償款之后，此糾紛即告終結。乙方不會再以任何理由向甲方提出任何要求，或要求任何第三方追究甲方的責任，并承諾不會從事或者散布任何可能影響甲方名譽的行為。

四、甲方如果違反本協議的約定，應向乙方支付 人民幣的違約金；乙方如果違反本協議的約定，則除退還其依據本協議所取得的人民幣的或補償費外，還應向甲方支付人民幣的違約金。

五、本協議一式貳（叁）份，甲、乙雙方（法院）各持一份，貳（叁）份協議書具有 同等法律效力。

六、本協議自甲、乙雙方簽字（蓋章）起生效。

甲方：（蓋章）乙方：（簽字）（患者本人）

（患者父母）

（患者配偶）

（患者所有子女）

（委托代理人）

年 月 日年 月 日

見證人：

本人不是此醫療機構的雇員，與乙方也無任何關系，我見證了甲乙雙方自愿簽署本協議書。

（見證人簽名、聯系方式和身份證復印件）

年 月 日

第四篇：醫療糾紛調解協議書

醫療糾紛調解協議書

甲方：醫院

地址：聯系電話：

乙方：性別：年齡：身份證號碼：住址：聯系電話：

與患者關系：郵政編碼：

□患者本人、□法定監護人、□委托代理人、□其他直系親屬：

（如果不是患者本人必須附身份關系證明材料、授權文件；如患者已經死亡，乙方必須為死者的全部合法繼承人。）

甲乙雙方就患者（身份證號碼：）于年月日至年月日因診斷在甲方門診或住院治療（住院病案號或門診病歷號）期間發生的醫療糾紛，乙方認為甲方造成xxx 醫療損害，現經雙方友好協商一致，自愿達成如下協議，以便共同遵守。

一、甲方同意一次性賠償（或補償）乙方人民幣元，并減免乙方所欠的人民幣元醫療費用。賠償（或補償）乙方人民幣元的費用中包括住院伙食補助費、陪護費、誤工費、交通費、被撫養人生活費、喪葬費、及死亡賠償金、精神損害撫慰金等與此次醫療糾紛相關的所有費用。

二、甲方在調解書生效后（法院下達調解書后）十日內，根據本協議向乙方一次性支付解決本糾紛的全部賠償（或補償）費用，乙方收到甲方給付賠償費（或補償費）后應向甲方出具書面收款憑證。此醫療糾紛即告終結。

三、乙方承諾本協議生效后十日內火化尸體，自收到甲方所給付的人民幣賠償（或補償）款之后，此糾紛即告終結。乙方不會再以任何理由向甲方提出任何要求，或要求任何第三方追究甲方的責任，并承諾不會從事或者散布任何可能影響甲方名譽的行為。

四、甲方如果違反本協議的約定，應向乙方支付人民幣的違約金；乙方如果違反本協議的約定，則除退還其依據本協議所取得的 人民幣的賠償（或補償）費外，還應向甲方支付人民幣的違約金。

五、本協議一式貳（叁）份，甲、乙雙方（法院）各持一份，貳（叁）份協議書具有同等法律效力。

六、本協議自甲、乙雙方簽字（蓋章）起生效。

甲方：（蓋章）乙方：（簽字）（患者本人）

年月日（患者父母）

（患者配偶）

（患者所有子女）

（委托代理人）

年月日

見證人：

本人不是此醫療機構的雇員，與乙方也無任 何關系，我見證了甲乙雙方自愿簽署本協議書。

（見證人簽名、聯系方式和身份證復印件）

年月日

第五篇：醫療糾紛調解協議書

醫療糾紛調解協議書

甲方：醫院

地址：聯系電話：郵政編碼：乙方：性別：年齡：身份證號碼：住址：聯系電話：郵政編碼：與患者關系：□患者本人、□法定監護人、□委托代理人、□其他直系親屬

(若非患者本人，必須附授權文件、身份關系證明材料；如患者已經死亡，乙方必須為死者的合法第一順序

繼承人或其委托代理人，并出具相關身份證明材料或委托授權文件。)

甲、乙雙方就患者(身份證號碼：)

于年月日至年月日因診治在甲方住院/門診治療(住院/門診病案號)期間發生的醫療爭議，經

雙方友好協商一致，自愿達成如下協議，以便共同遵守。

1.（簡述治療經過）。

2.（患者的現狀）

3.（是否需要繼續治療以及如何治療）。

4.如患者已經死亡，乙方是否同意做尸檢：□同意；□不同意。

5.甲方已經告知乙方發生醫療糾紛后其享有的各項權利和解決糾紛的所有

合法途徑，如：共同委托本地醫學會進行醫療事故技術鑒定、向衛生行政部門申

請調解、向人民法院提起民事訴訟等，但乙方自愿放棄就本醫療糾紛其所享有的上述權利。

6.補償數額和給付方式：

甲方就本次醫療糾紛向乙方一次性支付人民幣元。

7.乙方自甲方給付補償款后，不再以任何理由就本次醫療糾紛向甲方提出任

何要求，或要求第三方追究甲方責任。

8.違約責任：甲乙雙方如一方違反本協議，則向對方支付違約金

元。

9.本協議一式份，甲乙雙方各執一份，附件一份，為乙方與患者的身份關系證明材料或授權文件。

10.本協議自雙方簽字、蓋章之日起生效。

甲方：(蓋章)

年月

日(簽字)(患者本人)(患者父母)(患者配偶)(患者所有子女)(委托代理人)年月日乙方：