第一篇：燒傷病人標準護理計劃

燒傷病人標準護理計劃

更新時間： 2008-10-15 星期三

燒傷是由于熱力、某些化學物質、電流、放射線等作用于人體所引起的組織損害。主要損傷皮膚和/或粘膜，嚴重者也可傷及皮下和粘膜下組織，如肌肉、骨骼、關節，甚至內臟。根據燒傷面積和深度可將燒傷分為輕、中、重、特重度燒傷。臨床表現為局部不同程度的紅、腫脹、血漿樣滲出物、大小水泡、焦痂等；重癥燒傷還可引起一系列全身變化，出現循環、消化、泌尿、神經等系統的癥狀。燒傷治療方法主要為維持水、電解質平衡、創面處理、營養支持、防治感染等；在護理方面應鄭重注意保護創面、盡力滿足病人的生活和生理需要、預防并發癥及做好心理護理等。常見護理問題包括：（1）焦慮；（2）自我形象紊亂；（3）自理缺陷；（4）體液不足；（5）體溫過高；（6）營養失調：低于機體需要量；（7）疼痛；（8）睡眠型態紊亂；（9）有窒息的危險；（10）有發生褥瘡的危險；（11）有口腔粘膜改變的危險；（12）有廢用綜合征的危險；（13）潛在并發癥--感染；（14）潛在并發癥--化膿性血栓性靜脈炎；（15）知識缺乏：出院后自我護理知識。

一、焦慮

相關因素

陌生的醫院環境。

對預后的顧慮。

疼痛。

經濟因素。

家庭和支持系統。

治療和護理措施：如燒傷的暴露療法、困難的靜脈穿刺及換藥引起的疼痛等。

主要表現

憂郁、不安、喪失信心、壓抑。

易激動、無耐心、易怒、哭泣，愛譴責他人。

失眠、易疲勞和虛弱感。

思想集中困難，答非所問。

護理目標

病人了解焦慮產生的原因及一般應付機制。

病人的焦慮癥狀消除或減輕。病人對所患疾病有所了解，能主動配合各項治療和護理。

護理措施

經常與病人親切交談，了解病人焦慮的主要原因，耐心傾聽病人的訴述。

提供舒適與安全的環境，使病人感受到心理和生理上的舒適。

充分調動病人的積極性，鼓勵病人表達自己的感受，對病人的焦慮表示理解。

向病人介紹燒傷的治療和護理方法，強調面對現實和密切配合的重要性。

逐漸與病人一起討論其病情與治療方案，以及疾病的轉歸及預后，讓其做到心中有數，樹立信心。

爭取家屬及單位的關心與支持，并提供經濟保障，使之無后顧之憂。

遵醫囑交替使用止痛劑，并觀察藥物效果。

給小兒病人提供玩具及娛樂節目，以轉移注意力，減輕創面疼痛。

給病人以生活上的協助，如協助進食、大小便、保持創面及周圍健康皮膚的清潔、舒適。

尊重病人的人格，勿以床號取代病人的姓名。

重點評價

病人焦慮的程度。

是否消除或減輕了焦慮癥狀。

能否正確對待自己的疾病，并能樹立信心配合治療護理。

二、自我形象紊亂

相關因素

燒傷治療護理方法的特殊性。

因疼痛而致處于某種保護性體位。

與傷前的自我形象比較。

他人的評價。

與同伴比較。心理社會因素。

主要表現

心情沮喪，對自我缺乏信心。

沉默寡言。

精神不振，睡眠差。

胃腸功能紊亂。

重視以往的能力、力量和外表。

重視他人的評價。

護理目標

能清楚地認識現在的自己。

積極配合治療護理，使創面順利愈合。

積極自我修飾。

護理措施

耐心做好心理護理，使病人面對現實，正確認識自己。

講解疾病的特殊性，治療護理方法的特殊性及配合治療、護理的重要性。

對病人的某些積極的處世態度及觀點給予適度地贊揚。

保持床單位的整齊、清潔、美觀，及時更換滲濕的敷料。

保持正常皮膚的清潔。

傷后48小時起逐漸協助病人進行各關節的功能鍛煉，防止關節僵硬、肌肉萎縮。

協助病人重新設計自我新形象，如女病人進行頭發護理、戴假發、男病人經常修面。

重點評價

病人能否正確對待自我新形象。

是否愿意自我修飾。

對生活的態度是否積極主動。

三、自理缺陷

相關因素

臥床。

燒傷嚴重程度、部位。

疼痛。

病情不允許。

身體虛弱。

頭面眼瞼水腫，視物模糊、視力減退甚至消失。

主要表現

雙手不能獨立進行操作。

只能平臥或俯臥。

護理目標

病人臥床期間生活需要能得到滿足。

病人感覺舒適、安全。

病人能逐漸恢復適應自理。

護理措施

估計病人的自理能力。

向病人說明自理能促進血液循環、預防關節僵硬及肌肉的廢用性萎縮等，鼓勵其自理。

根據病人的飲食習慣和營養需要制定出飲食計劃，以保證充分的營養攝入，恢復體力，加快創面愈合。

進餐前協助病人稍墊高床頭，胸前墊毛巾。

進食后協助病人洗臉，漱口。

協助更衣，健康皮膚擦浴，每天1次。

及時提供便器，協助做好便后衛生工作。病人常用物品及呼叫器放在容易拿到的地方。

重點評價

病人的生活需要是否得到滿足。

病人對自理的認識。

病人的自理能力是否逐漸恢復。

四、體液不足

相關因素

丟失過多：與燒傷面積及深度有關。

攝入不足。

老年期的調節機能差，口渴感差。

燒傷后胃腸功能紊亂。

缺乏經口服補充丟失液的重要性方面的知識。

主要表現

液體的排出量大于攝入量。

口渴，唇干，尿少、比重高，煩躁不安，表情淡漠或意識模糊，甚至昏迷。

脈搏、呼吸加快，血壓下降。

皮膚粘膜干燥，皮膚彈性差。

血細胞比容增高，血清鈉增高。

皮膚蒼白，肢端發涼，出冷汗。

煩躁不安，表情淡漠，反應遲鈍。

護理目標

病人生命體征平穩。

不出現明顯體液不足癥狀或原有癥狀有所減輕。

護理措施 取頭低足高位，以保證腦部血液供應。

傷后48小時內觀察每小時尿量（一般成人30-50mL/h，兒童15-20mL/h，嬰兒10mL/h）、顏色、比重、認真做好記錄，并根據尿量調節輸液速度。

觀察意識和表情：有無表情淡漠、煩躁、意識模糊。

觀察皮膚色澤及肢體溫度。

進食流質飲食，口渴明顯者，給予口服補鹽液，但每次口服量不應超過200mL。

嚴密觀察、監測生命體征及中心靜脈壓、血氧分壓的變化并記錄。

遵醫囑按時、按量補充晶體和膠體，維持膠體滲透壓及水、電解質平衡。

準確記錄24小時出入水量，休克期準確記錄每小時出入水量，然后按傷后時間每8小時進行1次入量和出量小結，認真填寫護理記錄單。

定時更換襯墊的敷料，保持創面干燥。

盡量少搬動病人，以防止體內血液分配不均而引起某些臟器的缺血。

受傷48小時后逐漸加強營養，進食高蛋白、高熱量、高維生素、易消化的飲食，提高機體免疫力，增強抗病能力。

重點評價

尿量、顏色及比重。

生命體征及神志的變化。

24小時出入水量。

皮膚色澤及溫度。

體溫過高

相關因素

燒傷、創傷后血凝塊、滲出物吸收。

機體脫水和排汗能力減退。

創面處理不妥。

環境溫度過高。某些藥物及輸液、輸血的副反應。

創面及全身感染。

二重感染。

機體調節機能差。

主要表現

體溫升高、超出正常范圍，心率、脈搏增快。

皮膚潮紅，肢端溫暖。

寒顫高熱，痙攣或驚厥。

病人訴悶熱，口渴。

胃腸功能紊亂，出現食欲減退，惡心嘔吐。

煩躁、譫妄、囈語、幻覺，表情淡漠，甚至昏迷。

創面出現小出血點和壞死斑。

護理目標

體溫下降至正常范圍或接近正常范圍。

癥狀減輕或消失。

病人感到安全、舒適。

護理措施

每4小時測體溫、脈搏、呼吸1次，體溫驟升時要隨時測量。

遵醫囑按時、按量使用抗生素。

協助醫生正確處理創面。

觀察藥物以及輸液輸血反應，異常時遵醫囑及時處理。

高熱時采用溫水擦浴、醇浴、冰敷等方法降溫。

遵醫囑使用藥物降溫并觀察效果。

保持室溫在28-32℃。高熱出汗后及時擦浴更衣、換敷料。

鼓勵病人多飲水，通常每天水分的攝入量增至3000mL，以預防因脫水嚴重而造成的體溫升高，補充高熱后排汗過多丟失的水分。

加強營養：進食高蛋白、高維生素、高熱量、易消化的飲食，提高機體抗感染能力。

提供清潔、安靜的環境，使病人得到充分休息。

口腔護理2-3次/天，口唇涂石蠟油或凡士林預防嘴唇皸裂。

重點評價

體溫、脈搏、呼吸的變化曲線。

高熱的主要原因。

處理高熱的效果。

病人有無脫水現象。

營養失調：低于機體需要量

相關因素

燒傷后機體代謝率增高。

經創面丟失過多。

創面感染。

高熱。

疼痛致食欲下降。

藥物副作用致食欲下降。

胃腸功能紊亂，吸收障礙。

營養知識缺乏：偏食。

因經濟困難，攝入量不能滿足機體的需要。

10、喉頭水腫致吞咽困難。

11、情緒緊張，焦慮，恐懼。主要表現

體重減輕，低于標準體重的20%，消瘦。

食欲減退，惡心、嘔吐，腹瀉。

貧血，低蛋白血癥。

皮膚彈性差。

創面蒼白、水腫、延遲愈合。

機體免疫力下降。

護理目標

病人能講述引起營養不足的因素。

病人及家屬認識到營養的重要性，并能配合飲食計劃的實施。

增加口服營養物的攝取，以適應新陳代謝、創面修復的需要。

病人處于正氮平衡狀態，體重增加或減輕不明顯。

創面按期愈合。

護理措施

對病人進行口服營養的健康教育指導，鼓勵進食高蛋白、高熱量、高維生素食物。

向病人及家屬推薦食物營養成份表，介紹食品的種類，傳授調制食品的技術。

和病人及其家屬一起制定切實可行的飲食計劃，即要根據病人當時的全身情況、飲食習慣、經濟狀況來定，力求高蛋白軟食、半流、流質相結合，進食次數5-6餐/天，并做到色香味俱全。

為病人提供潔凈、清新的就餐環境，祛除病室中的異味或病人床單位上的血跡、排泄物、分泌物等。

護士應重視飲食計劃的落實，并協助準備及喂食等。

注意集中治療和護理，并注意動作輕柔，操作技術熟練，以減輕對病人的不良刺激和痛苦。

病人創面疼痛明顯時，按醫囑在進餐前給予止痛劑。

進餐前調整好病人的體位，一般取半坐臥位或抬高床頭。

就餐前30分鐘囑病人少喝水。

進食前后做口腔護理，保持口腔清潔，防止口腔炎，促進食欲。

進餐時不要催促病人，允許病人慢慢進食，進食中間可以適當休息。

按醫囑給予靜脈補充能量。

如體溫過高，應按醫囑及時使用退熱劑。

準確記錄出入水量，計算出每天口服營養熱量并與標準熱量比較，以估計病人目前的營養狀況。

根據病人各期的病情及心理特點，進行開導、安慰、鼓勵及健康教育，以增加其戰勝疾病的信心。

重點評價

病人及家屬對飲食營養的認識、理解情況。

營養素的補充情況及營養的攝入量是否已達到標準。

營養狀況是否改善，表現在體重增加中不減，創面按期愈合，血清白蛋白升高，血紅蛋白升高。

疼痛

相關因素

燒傷的深度。

治療護理操作。

創面換藥及藥物的刺激作用。

個人耐受力差。

創面包扎過緊。

活動不當。

創面受壓時間過長。

長期臥床。

主要表現

病人自訴明顯疼痛或疼痛難忍。

有痛苦表情及保護性體位。

呻吟、哭泣等發泄行為。

煩躁不安，活動受限。

血壓上升，脈搏增快，出汗。

對時間的認知改變，不喜言談。思維過程受影響，精力不易集中。

持續疼痛時引起胃腸功能紊亂。

護理目標

病人能復述一些簡單有效地減輕疼痛的方法。

病人的疼痛原因減少。

病人的疼痛癥狀減輕或消除。

依靠交替使用鎮痛措施以減少對鎮痛藥物的依賴。

護理措施

觀察記錄疼痛的性質、時間、程度及伴隨癥狀和誘發因素。

教會病人一些放松全身的方法：深呼吸、聽音樂、看書、講故事等。

指導病人和家屬正確使用鎮痛藥，保護疼痛部位，掌握減輕疼痛的方法。

做好心理護理，使病人感到安慰、安全、心情平靜，從而提高痛閾。

使病人處于舒適體位，抬高患肢高于心臟水平。

操作時動作輕柔，避免不良刺激。

觀察包扎肢體的末梢血運及包扎的松緊度。

定時翻身、按摩，以免創面局部長期受壓而引起疼痛。

協助醫師及時處理創面，減少炎性疼痛。

10、遵醫囑使用止痛藥物，并評價效果。

重點評價

疼痛的時間及性質。

疼痛發作時的最有效措施。

疼痛是否減輕及減輕的程度。

睡眠型態紊亂

相關因素 疼痛。

環境改變。

治療護理的干擾。

焦慮。

病情重，軀體不舒適。

主要表現

病人主訴難以入睡，入睡后易醒。

精神不振，易疲勞。

食欲減退，惡心，嘔吐。

寡言少語，不愿與人交談。

有時答非所問精力難以集中。

記憶力差。

護理目標

病人能描述有利于促進睡眠的方法。

病人睡眠時間增加，睡眠有效。

護理措施

做好心理護理，解除焦慮情緒，促進睡眠。

囑病人按時就寢，晚上9時熄燈并督促病人睡覺。

盡量保持環境噪音不超過40分貝，工作人員操作做到四輕，囑同室病友在就寢時間不閑聊。

協助病人采取舒適體位。

有計劃地安排護理活動，盡量減少對病人睡眠的干擾。

牛奶有安神鎮靜作用，睡覺前囑病人喝適量牛奶。

睡前20分鐘溫熱水泡腳或洗熱水澡，還可做背部按摩。指導病人使用放松技術，如緩慢的深呼吸、聽輕音樂等。

及時處理疼痛及全身不適癥狀。

10、醫囑給予鎮靜催眠藥，并評價效果。

重點評價

睡眠的時間及質量。

病人對催眠方法的掌握程度。

九、有窒息的危險

相關因素

呼吸道吸入性損傷。

痰液粘稠。

虛弱無力。

翻身俯臥時，氣管前方受壓。

病人意識障礙。

平臥進食、飲水。

氣管切開者，異物墜入導管內。

缺乏安全搶救措施。

主要表現

病人突然出現嗆咳、呼吸急促或困難，煩躁不安，心率增快，全身冷汗，紫紺。

病人聲嘶或發音困難。

護理目標

病人知道及時排痰的必要性與重要性。

病人沒有發生窒息。

護理措施

詢問病史，了解病人受傷的經過，是否有呼吸道燒傷的可能。檢查病人痰液的量、性質，喉頭是否有水腫現象，有無聲嘶癥狀。

告訴病人及時排痰的重要性。

有頭面及（或）呼吸道燒傷者取頭高足低位或半坐臥位，休克期取平臥位，頭稍后仰。

疑有呼吸道燒傷或痰液較多、粘稠者，床頭備吸痰裝置。

嚴密觀察病人呼吸情況、面色、脈搏。

遵醫囑行超聲霧化或蒸氣吸入，稀釋痰液，預防感染。

痰液粘稠及難以咳出者，行背部叩擊或體位引流。

翻身時避免氣管處受壓有氣管導管脫出，頭、胸前稍墊高，避免咽喉部 垂后引起喉頭水腫。

10、平臥喂食時要囑病人不說話，不笑，每次喂食量不可過多。

11、氣管切開者，用微濕紗布遮蓋氣管導管口，以濕化空氣，防止異物墜入。

12、有意識障礙者，予以24小時床旁守護。

13、加強營養，增強體質，使排痰有力。

重點評價

有無窒息的危險因素存在。

搶救措施是否齊全。

十、有發生褥瘡的危險

相關因素

燒傷面積、深度、部位。

全身營養狀況差。

局部組織受壓過久，翻身間隙時間太長。

疼痛。

組織水腫。

皮膚不 良刺激：大小便、汗液、膿液污染皮膚。免疫功能低下。

翻身方法不當。

主要表現

骨突處出現紅斑，局部充血，繼而淤血，皮膚呈現青紫，組織呈輕度硬結。

表皮出現水皰或脫落，組織腫脹，紫紺顏色加深，硬結明顯。

潰瘍形成。

護理目標

病人了解翻身的重要性，并能主動配合、按要求翻身。

病人能復述自我皮膚護理的方法。

病人不發生褥瘡。

護理措施

向病人講述引起褥瘡發生的危險因素。

向病人及家屬講解皮膚自護方法。

保持床單位的干燥、清潔、無渣、無排泄物及嘔吐物等污染。

根據病人燒傷面積、深度及部位選擇病床及翻身時間：

小兒軀干、會陰部、臀部燒傷，宜睡小兒人字形床，一般2-3小時翻身1次。

中小面積散在燒傷、大面積燒傷休克期病人，宜睡氣墊床。

頭面部雙手燒傷者，宜睡普通搖床。

軀干環行燒傷、會陰部、臀部或大面積、特大面積及嚴重燒傷者，宜睡燒傷翻身床；一般每4小時翻身1次；病情危重及初上翻身床者，俯臥時間宜短。

5、翻身注意點

翻身時骨突處先行按摩，再用棉墊或海綿墊、圈襯墊減壓。

用棉墊、海綿墊或枕頭墊高患肢。

換藥翻身后創面潮濕，要用紅外線燒傷治療架或其他烤燈烤干。翻身床較窄，注意加用擱手、腳板，當病人有精神癥狀約束四肢，防止皮膚機械損傷及墜床。

注意床旁隔離，防止交叉感染。

6、鼓勵、督促病人進食高蛋白、高熱量、高維生素食物，以改善全身營養狀況。

7、指導病人及家屬正確使用便器。

8、高熱出汗后，及時擦澡、更衣。

9、皮膚瘙癢者，積極用止癢藥，禁用手抓，對于小兒病人及意識障礙者，適當使用約束帶，以防抓傷。

10、鼓勵病人及早下床活動

重點評價

病人是否了解預防褥瘡發生的方法及配合情況。

翻身時間執行及病人的耐受、配合情況。

實行護理措施的效果。

病人有無褥瘡發生。

十一、有口腔粘膜改變的危險

相關因素

面部燒傷后水腫，張口不便。

創面疼痛，病人害怕張口。

機體抵抗力下降。

長期使用抗生素。

缺乏口腔衛生知識。

高熱。

主要表現

口腔粘膜干燥，舌苔黃厚。口腔粘膜破潰，疼痛不適。

病人進食、飲水時感疼痛。

重者言談受限。

護理目標

病人知道一般口腔衛生常識。

病人能積極配合口腔護理。

口腔內無異味。

病人口腔粘膜/組織維持正常狀態。

護理措施

向病人介紹口腔衛生保健知識。

及時清除口腔周圍的創面分泌物，以防流入口腔內，引起口腔感染。

頭面部燒傷及高熱者，每天用朵貝液或生理鹽水口腔護理2-3次。

無頭面燒傷或病情較輕者，協助病人漱口，并宣傳口腔清潔的重要性。

提供溫度適宜的食物和飲水，避免過冷過燙。

進食后，囑病人飲水、漱口。

囑病人用鼻呼吸，防止口腔粘膜干燥、疼痛。

定時觀察牙齒、牙齦、口腔粘膜、唇、舌的情況，以及時發現和預防二重感染。

加強營養，提高機體抵抗力。

重點評價

病人對口腔衛生常識的了解程度。

病人是否配合口腔護理。

口腔內是否有臭味。

病人感覺口腔是否清潔、舒適。

十二、有廢用綜合征的危險 相關因素

大面積深度燒、創傷的疤痕粘連。

活動受限。

因疼痛而害怕活動。

缺乏正確的功能鍛煉。

長期臥床。

年老體弱，無力活動。

主要表現

疤痕粘連引起關節外觀畸形。

受傷后愈合部位不能行正常生理功能或僅不微弱的功能。

肌肉萎縮。

護理目標

病人知道廢用的后果。

病人能積極配合并堅持不懈地進行功能鍛煉。

病人能正確使用康復訓練器具。

缺乏正確的功能鍛煉。

長期臥床。

年老體弱，無力活動。

主要表現

疤痕粘連引起關節部位外觀畸形。

受傷后愈合部位不能行使正常生理功能或僅有微弱的功能。

肌肉萎縮。

護理目標

病人知道廢用的后果。病人能積極配合并堅持不懈地進行功能鍛煉。

病人能正確使用康復訓練器具。

病人受傷部位得到最佳的外觀和功能的恢復。

護理措施

評估病人引起骨骼、肌肉、運動系統功能退化的危險程度。

向病人反復強調有關廢用綜合征的不良后果。

保持各關節部位的功能位置。

按時翻身改變體位。

采用減輕或控制病人疼痛的方法，減輕病人痛苦。

經常與病人交談，幫助病人樹立信心，并給予必要的感官刺激。

鼓勵并指導病人在床上進行主動和被動的功能鍛煉。

遵醫囑使用抗生素，避免創面感染。

重點評價

病人對廢用的理解程度。

病人能否主動配合或進行功能鍛煉。

十三、潛在并發癥--感染

相關因素

燒傷創面暴露、污染。

創面處理不當。

長期、聯合、大量使用抗生素。

傷后免疫功能減弱。

缺乏消毒隔離專業知識。

營養不良。

治療護理的侵入性操作，如靜脈留置導管、留置尿管。長期臥床。

主要表現

病人主訴創面有發熱感。

體溫升高、脈搏增快。創面可見血性或膿性分泌物。

創面培養出病原菌；外周血白細胞計數增高。

食欲下降。

護理目標

病人或家屬知道一般消毒隔離常識。

病人不出現感染癥狀和體征。

燒傷創面按期愈合。

護理措施

向病人說明預防感染的重要性及宣傳消毒隔離常識。

囑病人不可用手揭開敷料或用手觸摸創面。

保持環境清潔，室內定時通風、消毒、保持濕度在50%-60%和溫度在28-32℃。

實行床旁隔離，嚴格執行無菌技術操作，防止交叉感染。

每天擦洗正常皮膚2次，口腔護理每天2-3次，并保持清潔。

給予高蛋白、高熱量、高維生素飲食，并遵醫囑糾正營養不良和低蛋白血癥，提高機體抵抗力。

創面處理：及時清除創面分泌物，更換敷料。

監測體溫、脈搏的變化，大面積燒傷病人每4小時測體溫、脈搏1次，異常時及時配合醫師處理。

限制探陪人數，減少外源性感染源。

重點評價

監測體溫，定期查血象。

創面周圍皮膚有無發紅，創面有無疼痛，分泌物的性質、氣味。病人的全身癥狀。

創面愈合情況。

十四、潛在并發癥--化膿性血栓性靜脈炎

相關因素

燒傷后需大量補液。

靜脈穿刺保留時間長。

藥物的刺激性。

穿刺針的質地。

直接從創面穿刺或穿刺部位周圍有感染創面。

主要表現

病人可出現寒顫、高熱，靜脈插管部位有壓痛或擠出膿性分泌物。

肢體淺靜脈怒張或呈硬索狀。

受感染肢體腫脹。

護理目標

病人沒有出現靜脈炎癥狀。

病人痛苦少，靜脈輸液能按時完成。

護理措施

向病人做好解釋工作，取得合作。

估計病人可供穿刺的靜脈部位、血管大小及彈性。

選擇對血管及皮膚刺激性小的穿刺針進行穿刺。

留置針的保留時間一般不超過3天。

由遠心端靜脈開始穿刺，然后逐漸上移。

穿刺后在針的近心端上方進行局部熱敷（每次10-15分鐘，每天3-4次）、按摩，促進血液循環。如果需多種藥物同時注入，先注入刺激性小的，再注入刺激性較大的藥物，且速度宜慢，以緩解藥物對局部血管壁的刺激。

重點評價

病人是否出現靜脈炎癥狀。

是否按時完成每天輸入液量。

十五、知識缺乏：出院后自我護理知識

相關因素：病人從未接受過相關知識教育。

主要表現

病人表現出好問，如問醫師、護士或病友。

病人表現出沉默及以出院后的生活缺乏信心。

護理目標

病人的已愈創面不發生新的潰爛。

病人受傷部位在外表和功能上得到最佳恢復。

護理措施 給病人以耐心細致的出院指導：

盡量避免對創面新生皮膚的碰撞、搔抓、磨擦等，以免損傷。

盡量避免日光直射新生皮膚及疤痕區，以減少色素形成。

注意營養，進高維生素食物；做到不吸煙、不喝酒。

堅持功能鍛煉，以免肌肉萎縮、關節強直，并進行力所能及的工作。

遵醫囑進行有關預防疤痕的繼續治療。

新生皮膚及疤痕干燥時，可適當涂搽潤滑劑。

一般出院3個月后門診復查。

重點評價 病人對出院后自我護理知識的掌握程度。

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第二篇：燒傷病人護理查房

一、病例介紹

患者何素英，女，83歲，因全身多處燒傷4小時于2012年9月21日收入院。入院時查體見：腰背部，臀部，肛門，左下肢大部創面呈焦黃色，局部皮溫低，呈皮革狀，左側腹部，左上肢，右手背部可見大量水皰形成，大部分表皮剝脫，創面微濕，紅白相間。入院診斷是：1.特重燒傷《深2-3度，面積35%》2, 老年癡呆》。

入院后積極術前準備，于2012.9.21.19：30在全麻下行燒傷創面清創，包扎術。術后轉入ICU, 給予補液，抗感染，維持電解質平衡，保護重要臟器功能治療。

二、燒傷深度分級

一度燒傷：損傷限于表皮淺層。癥狀是患處皮膚發紅，疼痛不劇烈。可自然愈合，無疤痕。

淺二度燒傷：損傷為表皮和真皮上1/3，癥狀是患處紅腫起水泡，可有劇烈疼痛和灼熱感。可自然愈合，無疤痕或輕微疤痕。

深二度燒傷：損傷為表皮和真皮深部，癥狀是患處發紅，起白色大水泡，因為神經末梢部分受損，疼痛較淺二度要輕。可自然愈合，會留下疤痕。

三度燒傷：全部皮膚損傷。患處呈皮革狀黑色焦痂或蒼白，可有流液現象。由于大部分神經末梢損壞，此類燒傷者經常無患處疼痛感。

四度燒傷：有皮下組織、肌肉甚至骨骼損傷。

三、燒傷病人的分期

1.休克期 燒傷48小時至72小時內易發生休克，此期稱為休克期。體液滲出多自傷后2小時開始，6～8小時最快，36～48小時達高峰，然后逐漸吸收。燒傷面積愈大，體液丟失愈多，則休克出現愈早，且愈嚴重。

2.感染期 大面積燒傷極易發生感染，主要表現為敗血癥（血培養陽性）或創面膿毒癥（血培養陰性）。感染貫穿于整個病程中，且常有三個高峰。

早期 敗血癥兇險，出現在燒傷后3～7天內。有效地抗休克，可減少早期暴發型敗血癥。

中期 敗血癥多出現在傷后2～4周焦痂分離脫落后，為燒傷感染的主要階段。早切痂、早植皮，可降低中期膿毒敗血癥的發生。

后期 敗血癥多出現在燒傷1個月后，與創面長期不愈合、病人免疫力極度低下有關。積極改善全身情況，早期植皮，常可避免。應警惕燒傷敗血癥的發生。

3.修復期 燒傷后5～8天始至創面消滅，Ⅰ°～Ⅱ°燒傷能自行愈合，深廣創面可因受感染而轉化為Ⅲ°創面。Ⅲ°創面除早期切痂植皮，創面較大時必須待出現健康肉芽，才能植皮修復。深Ⅱ°和Ⅲ°創面愈合后可形成不同程度的瘢痕。

四、大面積燒傷病人的補液原則

1.前8小時輸入總量的一半，以后16小時輸入總量的另一半。面積大、癥狀重者需快速輸注，但對原有心肺功能不全者卻應避免過快而引起心衰和肺水腫。第二個24小時輸液總量除基礎水分量不變外，膠體液和電解質溶液量為第一個24小時輸注的半量。第3日靜脈補液可減少或僅用口服補液，以維持體液平衡為目的。低滲糖不宜過快，重癥病人補充碳酸氫鈉。2.晶體液首選平衡鹽溶液，因可避免高氯血癥和糾正部分酸中毒，其次可選用等滲鹽水、5%葡萄糖鹽水等。膠體液首選血漿以補充滲出丟失的血漿蛋白，如無條件可選用右旋糖酐，羥乙基淀粉等暫時代替。全血因含紅細胞，在燒傷后血濃縮時不適宜，但深度燒傷損害多量紅細胞時則適用。3.補液的監測

①成人尿量以維持30～50ml/h為宜；

②心率<120次/分，收縮壓為90mmHg，脈壓20mmHg以上； ③呼吸平衡；

④安靜，無煩躁及口渴。

五、燒傷病人浸浴植皮的時間

將患者放入盛有1∶5 000高錳酸鉀溶液的浴缸（市售鋼化瓷缸）內，水量以浸沒軀干為準，水溫保持在38℃～40 ℃，室溫在28℃～30℃為宜。大面積燒傷初次浸浴時間以30 min為宜，以后可逐漸延長，亦可根據季節適當調整（夏天浸泡時間可稍微延長但也不宜超過1 h，冬天則應縮短）。浸浴次數及間隔時間根據創面及全身反應決定，可隔日或數日施行1次。

六、燒傷病人的護理

1、體液滲出期（休克期）

一般為傷后48-72小時，一方面由于燒傷熱導致體液滲出而出現了皮膚水腫，另一方面機體由于體液減少而影響內臟的正常功能，如不及時采取救治將會危及您的生命。（1）、保持安靜平臥，勿亂**叫。（2）、口渴是機體對疾病的正常反應，在一定時間和程度上會持續存在。根據您的病情需要，護理人員會對您采取一定時間（一般為48小時內）的禁食水／少量進食水，希望患者能夠配合。（3）、如有其它不適如疼痛不能忍受、寒冷、呼吸困難等，可示意或告訴護理人員。

2、感染期

從燒傷一開始直到創面封閉的一段時間。由于燒傷破壞了皮膚的正常防御功能，大量創面壞死組織適于細菌繁殖發生感染。此時您可能會有發熱、寒戰、頭痛、乏力、食欲不振等自覺癥狀，此期對您是一個危險而關鍵的時期，護理人員會對您采取一些必需的治療措施，包括：（1）、隔離措施 因創面暴露是燒傷治療的主要手段，而暴露的創面又易發生感染，感染既可來自您自身創面又可來自外界環境，因而須一方面對您的創面注意無菌操作，另一方面要對您采取必需的隔離，如實行無人陪伴，控制探視次數等。

（2）、換藥 換藥是一直伴隨著您的整個病程，尤其是在這個階段更頻繁，創面的變化是一個復雜的動態過程。中溶（脫）痂時創面會出現臭味、流膿等，這是一個自然的病重過程，請不要過于緊張，換藥時即使操作很輕，都可能會疼痛，希望您盡量忍耐。

（3）、手術 手術是燒傷皮膚不能自行修復的情況下采取的一種治療手段，這通過切除已破壞的皮膚組織，覆以自體或異體皮，這樣既可以杜絕細菌生長繁殖的環境，也可能最大限度地保留手、足等功能部位的功能。

（4）、全身或局部浸浴 可以比較徹底地清除創面膿毒及壞死組織，減少局部細菌含量控

制感染，促進循環，改善功能。

（5）、營養支持 燒傷具有消耗大，代謝高的特點，故需加強營養支持。除靜脈補充外，更需要積極努力的配合，采取正確有效的膳食。

3、創面修復期

淺Ⅱ度創面一般在10-14天內愈合，不留疤，但有色素沉著數月至數年后可自行消失。較淺的深Ⅱ度無感染也可2－3周愈合，但有疤痕遺留。深Ⅱ度及Ⅲ度均需植皮才可修復，且有疤痕遺留。在此期您做到：（1）、此期往往反復進行多次手術，需要您積極合作。（2）、加強營養。（3）、在醫護人員的指導下逐步進行功能鍛煉。

4、康復期

在創面愈合后的一段時間，您可能會遇到以下的問題。（1）、容貌改變和畸形－這是由于瘢痕攣縮所引起，整形手術會對您有一定幫助，但您更需要保持良好心態，正確對待已出現的問題。（2）、功能障礙－功能部位的攣縮畸形所致。在積極配合矯形手術時，您要加強功能鍛煉，鍛煉健側的代償。（3）、體溫調節紊亂，對冷、熱敏感－由于燒傷使汗腺遭到破壞而失去了皮膚的調溫能力。需要及時地散熱及保暖。

第三篇：燒傷病人的護理

1.深度燒傷可引起燒傷創面膿毒癥通常發生在傷后（）A.1~2天 B.2~3天 C.1~2周 D.2~3周 E.3~5周 2.能引起急性腎功能衰竭的損傷是（）A.裂傷B.挫傷C.扭傷D.擠壓傷E.切傷 3.換藥用過的器械處理應（）

A.先清洗后浸泡再滅菌B.先清洗后滅菌C.先浸泡后清洗再滅菌D.先浸泡后清洗E.先滅菌再清洗

4.為了防止交叉感染應安排下列哪一位病人首先換藥（）

A.褥皰創面B,下肢慢性潰瘍C.膿腫切開引流D,清創縫合后拆線E.下肢開放性損傷 5.足外傷后8小時，傷口污染，處理方法為（）

A.清創后I期縫合B,只清創不縫合C,單純清洗傷口D傷口藥物濕敷E單純換藥 6.有開放性傷口者傷后注射破傷風抗毒素1500U，最佳時間是（）A,12小時內B,24小時內C36小時內D72小時內E48小時內 7.擠壓綜合征主要合并（）

A.呼吸困難B.休克C心力衰竭D腎功能衰竭E昏迷 8.I期縫合的傷口術后換藥時間為（）

A.2~3天換藥一次B,2~3小時換藥一次C每日或隔日換藥一次D每日換藥一次或數次E每周換藥一次

9.嚴重擠壓傷病人應用下列何藥可防止發生急性腎功能衰竭（）

A.碳酸氫鈉及利尿劑B稀鹽酸及利尿劑C氯化胺及利尿劑D低分子右旋糖E白蛋白溶液 10.面頰部開放性傷后20小時就診，局部處理應（）

A,傷口不清創，換藥B,清創后不給縫合C清創后延期縫合D清創后一期縫合E以上都不對 11.淺II度燒傷的深度（）

A.深至皮膚角質層B達真皮深層C深至皮膚生發層D皮下組織淺層E達真皮淺層部分生發層健在。

12.吸入性燒傷的最危險并發癥是（）A感染B窒息C心衰D敗血癥E肺炎

13.燒傷病人體液不足的護理診斷的依據是（）

A.創面有焦痂B.創面有感染C創面滲出過多D創面組織壞死較多E皮膚屏障作用受到破壞 １４.燒傷病人輸液時判斷有效循環血量的最簡便的觀察指標是（）A尿量B血壓 C脈搏D呼吸E神志

１５.中國九分法計算燒傷面積，哪項是正確的（）

A.頭頸面各４%B軀干為２６%C雙臂為５%D雙下肢為４６%E成年女性雙足為９% １６.關于暴露療法對病室要求正確的說法是（）

A.病室溫度以２８~３２度為宜，相對濕度７０%左右B.病室溫度以２８~３２度，相對濕度４０%C病室溫度以１８~２３度為宜，相對濕度為４０%D病室溫度以２８~２２度為宜，相對濕度３０%E病室溫度以１８~２２度為宜，相對濕度為７０% １７.嚴重燒傷病人死亡的主要原因是（）

A.低血容量休克B感染C腎衰D呼衰E高鉀血癥

１８、重度燒傷后補液，晶膠液體的比例正確的是（）

A,一般為１：１ B,一般為１：１.５C一般為２：０.５D一般為１：２E人度燒傷為０.５：１

１９.大面積燒傷病人使用電解質溶液擴充血容量，應首選（）A.０.９%氯化鈉溶液B.５%葡萄糖生理鹽水 C．５%碳酸氯鈉溶液D，平衡鹽溶液E低分子右旋糖酐 ２０.男性，４歲小兒，兩下肢燒傷，其燒傷面積為（）A.38%,B３４%C２０%D２２%E２４% ２１.成人面頸雙手和前胸和前腹部約２/３燒傷時，燒傷面積為（）A１６%B１８%C２０%D２２%E２４% ２２.女性，５歲小兒，頭面頸及雙上臂燒傷，燒傷面積為（）A.１７%B１９%C２１%D２３%E２５% ２３.大面積燒傷休克期病人出現煩躁，多由于（）

A疼痛B燒傷創面膿毒癥C血容量不足D心理因素E中樞神經病變

２４.體重５０KG的成人，燒傷面積，I度１０%，II度３０%，III度２０%，傷后第一天前８小時應補晶體和膠體液的總量為（）

A１７７５MLB１９７５MLC1875ML D2975ML E 3175ML 25.成人體重５０KG，頭頸部胸腹會陰及雙上肢均為II度燒傷，傷后第一個２４小時補膠體液的量為（）

A１２２５ML B.1425ML C.1625ML D.1825ML E,2025ML 26.毒蛇咬傷與無毒蛇咬傷的主要區別是傷處皮膚（）

A留下兩排對稱細小齒痕B不留齒痕C可留一對大而深的齒痕D引起小水皰E局部麻木感 ２７.金環蛇所含的毒性蛋白質屬于（）A.神經毒B,血液毒C混合毒D無毒E皮膚毒 ２８.竹葉青蛇咬傷后局部主要表現（）

A無明顯炎癥反應B輕微刺痛C麻木感D紅腫疼痛劇烈E肌抽搐 ２９.毒蛇咬傷后為減慢毒素吸收應（）

A立即取坐位或臥位B立即甩動肢體C立即跑步到醫院D原地走動E患肢抬高 30.毒蛇咬傷后為降解傷口內蛇毒，可用于傷口外周作封閉的是（）A糜蛋白酶B胰蛋白酶C淀粉酶D脂肪酶E蛋白酶 ３１.狂犬病病毒主要侵犯（）

A中樞神經系統 B肌 C周圍神經D皮膚 E內臟器官 ３２.狂犬病病人的護理診斷有睥危險的相關因素是（）

A氣道黏膜壞死B咽侯肌痙攣C口腔黏膜水腫D咽肌軟竣E喉肌軟癱 33.預防狂犬病的主動免疫應注射（）

A狂犬病疫苗B,破傷風抗毒素C抗狂犬病血清D狂犬病免疫球蛋白E抗生素

34.男性，34歲，頭面部發生爆炸傷，急需行清創縫合術，清創過程中以下哪項有錯（）A去除異物及壞死組織B傷后6~8小時內清創C若傷口污染重清創后可延期縫合D若受傷超過12小時，不宜清創縫合E傷后12小時，經徹底清創可I期縫合

35.男性，42歲，前臂外傷手術縫合后5天，局部傷口紅腫，疼痛，觸之有波動感，T39度，傷口換藥時哪項不妥()A及時拆除縫線，充分引流B傷口應每天換藥一次C正確應用抗菌藥及引流物D清潔傷口，清除壞死組織E傷口應每2~3天換藥一次

36.女性，56歲，闌尾炎手術3天后需傷口換藥，換藥時以下操作哪項不對（）

A外層下敷料用鑷 子揭除B內層下敷料用鑷子揭除C雙鑷操作一把接觸傷口D宜較快揭除傷口表面下腳料E下下敷料與傷品粘連，宜浸濕再揭除

37.男性，23歲，前胸及雙上肢燒傷急診入院，主訴口渴，劇烈疼痛，尿少，體栓，脈搏細數，血壓80/60MMHG，請估計病人血容量減少的原因中，以下哪項錯誤（）

A血獎自創面滲出B血漿染有出到組織間隙C心排出量減少D末梢血管擴張E損傷組織分解的大分子對水鈉有親和力

38.女性，35歲，雙上肢燒傷后急診入院。主訴，患外疼痛較遲鈍，但拔毛時有痛感，體栓，雙上肢布滿小水皰，皰皮較厚，估計燒傷深度和預后時下列哪項有錯（）

AI度燒傷愈后無瘢痕BIII燒傷愈合后有攣縮C淺II燒傷如無感染不留瘢痕D深II燒傷可產生瘢痕E深II度燒傷僅有色素痕跡

39.男性，38歲，頭面部燒傷入院，主訴：患處劇烈疼痛，燒灼感，體栓：有大小不一的水瘡形成，瘡壁較AIG.考慮為淺II度燒傷時，下列哪項有錯（）

A去瘡皮后創面潮紅B愈合后有輕度顏痕C傷及表皮的生發層D傷及真皮乳頭層E傷及真皮深層

40.成年男性，礦井瓦斯燃燒，燒傷頭面部，雙下肢和雙手，估計燒傷面積時，下列哪項不確切（）

A頭面頸部各為3%B雙前臂6%C軀干為27%D 雙手為5%E雙大腿，雙小腿為32 % 41.男性，2歲，與小兒玩耍后，家長到醫院咨詢是否可能感染狂犬病。評估狂犬病病毒唾液侵入機體途徑以下哪項有錯（）

A傷口 B抓傷C舔傷的黏膜 D舔傷的皮膚E完整的皮膚和黏膜

42.男性，42歲，在山叢中割草，不慎被蛇咬傷，現場急救時以下哪項有錯（）A抬高傷肢B傷肢下垂C就地取村，綁扎D傷口排毒E移除肢體上可能的束縛物

43.某男孩，10歲，清晨上學路上，被犬咬傷小腿，傷品流血，應急處理時以下哪項做法有錯（）

A清水徹底沖洗傷口 傷口加壓包扎止血C傷口暫開放引流D傷口及時清創E擠壓傷口周圍軟組織

44.一胃大部切除術病人，術后切口紅腫，有硬結和壓痛，但未化膿，經換藥后愈合.(1)此切口應作下列何種換藥處置（）

A.用3%氯化鈉溶液濕敷B用70%乙醇濕敷

B.切開引流.D.10%硝酸銀燒灼E用過氧化氫溶液濕敷(2)如何安排換藥時間（）

A.2~3日換藥一次B.每日換藥一次C。每日換藥四次D每日換藥數次E隔日換藥四次（3）此病人切口愈合后應屬于（）

A．甲級愈合B.乙級愈合C丙級愈合D無菌愈合E感染后愈合

45.甘農民，男性，46歲，右下肢因房屋倒塌被磚墻壓傷，4小時后被救出，6小時后入院，主訴尿少，呈暗紅色。體栓，脈搏次/分鐘，血壓86/66MMHG。右肢體明顯腫脹，有瘀血斑，化驗血鉀5.9MMOL/L（1）應考慮為（）

A.創傷性B,右下肢挫傷C擠壓傷綜合征D右下肢閉合性損傷E右下肢血栓形成（2）嚴重損傷后及時處理的代謝異常為（）

A、代謝性堿中毒B.代謝性酸中毒C呼吸性堿中毒D呼吸性酸中毒E混合性酸中毒（3）靜脈輸液應首選（）

A低分子右旋糖酐B5%葡萄糖溶液C3%高滲鹽水溶液D全血或血漿E等滲鹽水加入碳酸氯鈉溶液

46.女性，雙手雙前臂，右上臂和前胸膜有3手掌面積的燙傷，創面可見較大水皰，瘡壁較薄，疼痛較劇

1.此病人的燙傷面積估計為（）

A15.5%B.17.5%C.19.5%D21.5%E23.5%（2）此病人的燒傷深度為（）A淺II度及深II度BIII C淺IIDII E深II和III(3)對此病人處理方法中不妥的是（）

A及時補充血容量 B止痛

C 防止發生感染D采取包扎療法E必須采取暴露療法(4)此病人目前主要的護理診斷為（）

A營養失調B恐懼C體液過多D疼痛E自我形象紊亂

第四篇：燒傷病人的護理

燒傷病人的護理

德興市人民醫院 占永紅

引 言

常見的燒傷可分為四類：(1)熱力燒傷，包括火焰、熾熱金屬所致的燒傷，也包括各種熱液，蒸氣所致的燙傷最常見。(2)化學燒傷，常見的強酸、強堿、糜爛性氣體均引起化學燒傷。(3)電燒傷，常指由電力所致的燒傷，包括電弧燒傷及電接觸損傷。電接觸損傷，致殘率及死亡率很高，是破壞性最大的燒傷。(4)放射性燒傷，由射線所致燒傷，戰時與核武器有關，平時與放療有關。

一院前急救措施

現場處置原則是：沖、脫、泡、蓋、送。即：燒傷的現場急救：(1)迅速脫離熱源，脫去燃燒衣物或被熱液浸漬的衣服，盡快滅火。(2)他人幫助滅火，可用身邊不易燃的材料撲打或隔絕滅火。(3)冷水沖洗：在病人能耐受情況可下可使用15℃左右自來水，能堅持20min左右更好，可迅速降溫，減輕燒傷深度，清潔創面，減輕疼痛。(4)切忌燒傷后奔跑呼救，易導致燒傷的加重及引起呼吸道的燒傷。(5)燒傷創面不要特殊處理，切不可涂有顏色藥物及雞蛋清、香油等，以免影響燒傷創面和深度的觀察，莫涂油膏，免得增加入院后清創的困難，保留水泡皮，不要撕去腐皮，只要外裹一層敷料或被單即可，避免轉送醫院途中感染。(6)可使用鎮靜止痛藥物，有效預防休克的發生。(7)電接觸燒傷急救關鍵是切斷電源。切記在切斷電源情況下與傷員接觸。(8)燒傷病人經現場急救后，應迅速送至附近的醫院就診，切記不要延誤時間，以免喪失救治病人最佳時機。

1.火焰燒傷

傷員身上燃燒著的衣服如果難以脫下來，可臥倒在地滾壓滅火，或用水澆滅火焰。切勿帶火奔跑或用手拍打，因為可能使得火借風勢越燒越旺，使手被燒傷和導致呼吸道燒傷。要用濕毛巾捂住口鼻，以防煙霧吸入導致窒息或中毒。沖：用清水沖洗燒傷創面;脫：邊沖邊用輕柔的動作脫掉燒傷者的外衣，如果衣服粘住皮肉，不能強扯，可以用剪刀剪開;泡：用冷水浸泡創面;包：用干凈的布單、衣物覆蓋傷處;送：盡快送到具有救治燒傷經驗的醫院進行治療。

2.熱水燙傷

被開水燙傷后，最為簡單有效的急救就是用大量的流水持續沖洗降溫，持續20min左右，讓患處溫度與周邊正常皮膚溫度一致。在沖洗的過程中應該注意流水沖力不應過大，不要將燙傷后的水泡造成破潰。如有衣物，在降溫后給以剪除，不要強行剝離，以免撕破水泡。經過上述簡單處理后，可以一邊使用冰袋冷敷創面止痛，一邊快速送到醫院就診。

3.電擊燒傷

電擊燒傷最大的危險是體內燒傷，當發現有人觸電時，應按以下步驟進行急救：先將電源切斷，再用絕緣體將電源移開，不要直接用手接觸觸電者。在潮濕的地方，救護人要穿絕緣膠鞋和戴絕緣手套或站在干燥木板上以保護自身安全。如傷員心跳、呼吸停止，應立即施行心肺復蘇術，并撥打120呼叫救護車，不要輕易放棄，直到醫生、護士到來為止。局部燒傷病人應馬上降溫，然后就地取材進行創面的簡易包扎，再送醫院救治。

4.熱油燙傷

被熱油燙到時應立即用柔軟的棉布輕輕擦去濺到的油，再用干凈毛巾沾冷水濕敷燙傷處，不要將燙傷水泡撕破，去除熱油的方法是用冷水外敷傷處或用冷水沖洗燙傷處，這樣做的目的是起降溫作用，可以減輕疼痛和減輕燙傷的深度。

5.化學燒傷

(1)與熱力燒傷急救原則相同之處，立即脫去被致傷因素浸質的衣服，并迅速用大量清水長時間沖洗。忌涂油膏和甲紫、紅汞等有色藥物。(2)若現場有條件創面可用中和劑。強酸燒傷可用5%碳酸氫鈉或食用堿水沖洗;強堿燒傷可選弱酸或食醋沖洗。注意的是，酸堿中和反應時亦會產熱，需冷水沖洗。(3)頭面部化學燒傷時需注意眼睛是否有燒傷：伴有眼睛燒傷時應先沖洗眼睛。面部燒傷時在沖洗面部時要保護好眼睛，不要使沖洗液流入眼內。(4)生石灰燒傷應首先移去體表石灰粉殘留物后再沖洗，以防石灰與水反應過程產生熱量加重燒傷。(5)磷燒傷者應先用干布擦掉磷顆粒后，用大量冷水沖洗，也可用1%硫酸銅溶液進行擦洗，再用5%碳酸氫鈉溶液沖洗中和的磷酸。禁用油脂，防止磷溶解在油脂中被吸收引起中毒。

6.大面積燒傷

應用干凈床單或被單覆蓋，急速送醫院治療。如離醫院較遠，為防止休克，可給受傷者口服鎮痛藥物和飲淡鹽水等(有顱腦外傷或重度呼吸道燒傷時，禁用嗎啡)。一般以多次少量飲水為宜，如發生嘔吐、腹脹等現象，應停止口服藥物和禁食水。對創面最好不作任何處理，為防止創面繼續污染，避免加重感染和加深創面，應立即用大塊紗布、清潔的衣服、被單等給予簡單包扎。手足燒傷時，應將各個指、趾分開包扎，以防粘連。

二、住院后護理

病人入院后只有完善的消毒隔離措施和全面的治療及護理對燒傷病人預后起到至關重要作用。

1.護理措施

(1)心理護理：針對燒傷患者的病情特點及心理狀態、思想活動，積極做好心理護理。(2)對新入院患者根據病情應給予清潔正常皮膚、理發(顏面燒傷者)、備皮(腹部、會陰、雙下肢燒傷者)，同時幫助患者清洗傷口周圍血跡。(3)對臥床患者可用熱水擦洗正常皮膚，每日1次。(4)嚴密觀察體溫、脈搏、呼吸、心率、心律和呼吸頻率、深度變化，發現異常及時通知醫師，配合搶救。(5)晨、晚間護理：嚴重燒傷患者做好晨間和餐后的口腔護理，頭面部無燒傷的患者協助其漱口、刷牙，健康皮膚清潔每日1次，口腔護理，早、晚各1次。穿寬松、柔軟的衣服。(6)褥瘡護理：防止褥瘡的發生，按時翻身，骨突處避免受壓，保持床單位干燥、平整，潮濕時應及時更換。

2.燒傷休克期(滲出期)護理

(1)病室保持安靜，治療和護理應集中進行，減少對患者的刺激。因休克期患者水分從創面蒸發，熱量大量喪失，出現寒戰時，應做好保暖，室溫保持在32℃～34℃之間。(2)嚴密觀察體溫、脈搏、呼吸、神志、尿量、尿色的變化，觀察末梢循環、煩躁和口渴癥狀有無改善。(3)有頭、面、頸部燒傷，吸入性損傷未行氣管切開者需密切觀察呼吸，應備好氣管切開的一切用物。(4)迅速建立靜脈通道，如穿刺失敗，應立即行深靜脈穿刺插管或作靜脈切開置管，快速輸入液體，補充血容量，確保輸液通暢，根據24h總量及病情需要，安排補液，做到晶、膠體交替輸入。補液成分：膠體、晶體、水分三種液體交替輸入，防止較長一段時間內輸入一種液體。補液原則：先晶后膠，先鹽后糖，先濃后淡，先快后慢;見尿補鉀，見酸補堿，見驚補鈣，無效補鎂。(5)留置導尿，準確記錄每小時出入水量，觀察尿的色、質、量，有血紅蛋白尿和沉淀出現，應通知醫師，及時處理，防止急性腎小管壞死。在導尿管通暢的情況下，成人尿量應高于30ml/h，兒童15ml/h，嬰幼兒10ml/h左右，可根據尿量調節輸液的速度和種類。當發現少尿或無尿時，應先檢查導尿管的位置，有否堵塞、脫出，檢查時需注意無菌操作。導尿管無異常時應及時通知醫生進行處理。(6)患者出現煩躁和口渴時，表明血容量不足，應及時調整補液種類和補液速度，應阻止患者不斷喝水的要求，否則可能造成體液低滲，引起腦水腫或胃腸道功能紊亂，惡心嘔吐、急性胃擴張等。如疼痛引起，在血容量充足的情況下可應用冬眠藥物，密切觀察呼吸、心率，禁忌翻身和搬動。大面積燒傷患者休克期應禁食，如無特殊變化，在第3天開始可給予少量飲水，以后根據情況給予少量流質、半流質飲食等。(7)注意保護創面，休克患者四肢應適當約束，保持創面干燥，避免污染。(8)對有心力衰竭、呼吸道燒傷、老年人或小兒，在補液時須特別注意速度，匆過快，防止短時期內大量水分輸入，造成肺水腫發生。(9)高熱、昏迷、抽搐，多見于小兒，尤其有頭面部深度燒傷者，要加強觀察，及時處理。

3.燒傷吸收期護理

燒傷48～72h后，創面以滲出為主逐漸轉化為吸收為主，創面及組織中的毒素和壞死組織分解產物入血，引起中毒癥狀，出現高熱、脈快、神志恍惚、譫妄。白細胞下降，機體抵抗力下降，細菌很容易繁殖而引起感染。可通過觀察有無：(1)寒戰、高熱;(2)脈搏、心率加快、血壓下降;(3)意識障礙;(4)創面惡化;(5)應急性潰瘍;(6)腹脹和麻痹性腸梗阻;(7)出血性胃炎;(8)急性胃擴張;應及時行血液培養，根據白細胞計數和中性粒細胞，了解有無膿毒癥或菌血癥及消化道并發癥。

4.燒傷營養期(恢復期)護理

(1)向患者解釋飲食對燒傷治療的重要性，同時需了解患者以前的飲食嗜好、習慣，以往的胃腸消化功能，應科學的、合理的安排營養。(2)盡量鼓勵患者口服食物，合理安排進食與翻身的時間，減少餐前治療，同時給予選擇易消化的高蛋白飲食，飲食需色、香、味俱全以增加患者的食欲。(3)除一日三餐主食外，可根據患者全身營養狀況，餐間給予牛奶、雞蛋、豆漿、水果等，盡可能做到少食多餐。(4)進食困難(口唇部、口腔黏膜燒傷)、食欲差及昏迷患者可給予鼻飼，選擇適合的胃管，插入后給予固定，做好鼻飼常規護理，同時應做到分次少量緩慢灌入。注意營養液的溫度，并防止鼻飼管阻塞和滑脫。(5)靜脈營養可影響食欲和胃腸功能，宜安排在晚上輸入。營養液應現配現用。中途不宜調換或營養液中加入其他藥物，輸入速度應緩慢以便機體能有效利用。(6)靜脈營養時應加強巡回，防止高滲營養液外滲引起局部組織高滲性壞死。(7)觀察患者對營養物的耐受性，配合醫生做好患者營養評估，每周測體重，為及時調整營養攝入量提供信息及依據。

三、病房環境要求

病房環境應整潔、空氣新鮮，布局合理，便于搶救，減少交叉感染，室溫28℃～32℃，濕度60%～70%。重癥燒傷，暴露療法除外。每日中午紫外線消毒1次，時間為1h。輕患病室根據氣候，決定開窗通風時間，每日開窗2次，每次30min;病人換藥后開窗通風30min。

1.人員入室要求

入室應戴口罩、帽子，接觸患者前應洗凈雙手，醫務人員以穿短袖衫、套褲為宜，接觸大面積燒傷患者時，須特別注意無菌操作。本病房醫務人員入病房應換隔離工作服、工作鞋，戴好帽子，外出時穿外出服并換鞋。其他科室人員入病房應穿一次性鞋套，同時盡量減少人員流動，預防感染。嚴格探視制度，家屬一律在外走廊從窗外探視患者。輕患病室嚴格規定探視時間及人數，通過限制人員流動達到減少污染的目的。病室陪護人員須穿隔離衣。進行護理、操作和接觸患者前后要洗手。

2.病房物品要求

(1)聽診器、血壓計、血糖儀等公用物品應每周擦拭1次;聽診器頭每次接觸患者后均應擦拭消毒;血壓計袖帶應浸泡消毒后清洗，晾干備用。(2)體溫表一人一固定一消毒，每位患者用后放置在固定的容器中，容器內放500mg/L含氯的消毒液浸泡(每日更換1次)。體溫表在患者不用后應做終末消毒。(3)呼吸機、霧化器、吸氧裝置及吸引裝置等應固定使用，每周擦拭1次并隨用隨擦。(4)負壓吸引器、濕化瓶及各種儀器的管路用500mg/L的含氯消毒劑浸泡消毒，每周2次。(5)床旁桌、床欄、床旁椅等家具至少每日擦拭1次，毛巾擦后用500mg/L含氯消毒劑浸泡消毒，清洗晾干。(6)床單位應一床一套，濕式清掃;患者創面下方應鋪高壓滅菌的大棉墊或一次性中單。如潮濕應及時更換。(7)患者使用一次性便器，專人專用，不得交叉重復使用。便器用500mg/L含氯消毒劑浸泡消毒。

3.病房地面要求

病室每日至少拖地2次，拖把專用。地面、墻壁被污染需及時清理干凈;每次大換藥后即用500mg/L含氯消毒液拖地;換藥時嚴禁進行清潔衛生;特殊污染物如血跡、嘔吐物、分泌物、排泄物，要用消毒液擦拭。

結束語

燒傷患者在我們日常生活中是常見的意外傷害，我們只有掌握了燒傷的常識和正確處理燒傷的知識及全面的護理措施，就能使更多的燒傷患者早日康復痊愈。

參考文獻

[1] 譚國華.外科護理學.北京.人民衛生出版社.2002.136-144.[2]郭桂芳.姚蘭.外科護理學.北京.北京醫科大學出版社.2000.126-135.

第五篇：大面積燒傷病人的護理

大面積燒傷病人的護理

【摘 要】目的：探討大面積燒傷病人的護理措施和臨床效果。方法：回顧性分析我院2013年2月―2013年12月期間我院因大面積燒傷入住需治療患者52例，按計劃分為2組，每組26例，分別予以綜合護理干預（觀察組）和常規護理法（對照組），比較2組護理后SAS、SDS、生活質量評分以及患者和家屬滿意度情況。結果：觀察組護理后SAS評分30.3±4.1明顯低于對照組47.5±5.7，SDS評分37.1±5.3明顯低于對照組46.3±6.4，生活質量評分83.7±6.1明顯高于對照組64.8±5.8，患者和家屬非常滿意率80.8%顯著高于對照組38.5%。結論：我院綜合護理干預對于大面積燒傷病人護理臨床效果顯著，有效降低不良情緒影響，提高生活質量，適合臨床推廣應用。

【關鍵詞】大面積燒傷；綜合護理干預；常規護理

【文章編號】1004-7484（2014）05-2981-02

燒傷是由熱力、電流、化學物質以及放射線等原因導致熱力一定程度損傷機體組織，通常可涉及患者表皮和黏膜等皮膚表淺位置，若為大面積燒傷，則可進一步破壞皮下組織、骨骼和內臟等，嚴重危害機體。由于其創面較大、創口較深，患者病情一般較重，臨床表現中可發生劇烈疼痛，可出現部分肢體功能發生障礙，且發病急驟，病情危急，快速喪失生活自理能力，同時出現各種不良的心理情緒[1]。臨床上除了合理有效的治療方法外，護理工作對于患者的康復同樣十分關鍵，本文就我院最新綜合護理干預法和常規護理法進行對比分析，現匯報如下：資料與方法

1.1臨床資料

回顧性分析我院2013年2月―2013年12月期間我院因大面積燒傷入住需治療患者52例，按計劃分為2組，每組26例，分別予以綜合護理干預（觀察組）和常規護理法（對照組），觀察組患者男20例，女6例；年齡17―57歲，平均年齡34±4.5歲；Ⅱ度燒傷14例，Ⅲ度燒傷12例；燙傷14例，化學燒傷5例，火焰燒傷5例，電灼傷2例；對照組患者男18例，女8例；年齡14―50歲，平均年齡31±6.5歲；Ⅱ度燒傷15例，Ⅲ度燒傷11例；燙傷10例，化學燒傷8例，火焰燒傷4例，電灼傷4例。

1.2護理方法

兩組患者予以相同的治療方法，且常規護理措施相同。對照組僅予以常規護理法。觀察組在此基礎上予以綜合護理干預法，一是預防感染，護理人員進入病房需佩戴完善隔離裝備，保持雙手接觸患者時為干凈狀態，一切操作以無菌為前提，病房內保持清潔、舒適和良好通風環境，規范行為制度，做好及時搶救準備，同時有效減少院內交叉感染，勤于翻身，避免骨突處受壓等發生褥瘡，保持床單整潔干燥。二是休克期補液及護理，入院后及時建立靜脈通道，保證輸液通暢，防治發生休克時不能立即進行輸液治療，給予24小時心電監護，觀察尿量變化，認真記錄病情發展情況；嚴格根據燒傷面積和體重進行計算，入院后第一個24h內，Ⅱ度Ⅲ度燒傷患者，每1%燒傷面積按人體重每公斤補膠體，1.5ml電解質液+5%葡萄糖溶液2000ml，約h達到估計量的一半，剩余一半約16h輸完；第二個24小時時，膠體和電解質液量均減為一半量，5%葡萄糖保持2000ml；三是保持呼吸通暢，降低休克發生，對于頭面和頸燒傷患者，予以小枕墊于肩下，頭后仰位，有助于呼吸通暢，若已行氣管切開術，需嚴格防止感染。四是營養護理，安排合理化飲食，鼓勵輔導患者進食，依據病情發展和轉歸予以相應飲食，比如維生素和蛋白等。五是予以一定心理護理，對患者和家屬普及一定相關醫療知識，保持熱情真誠的服務態度，回答講解其所提出的各種疑問，鼓勵患者從主觀建立信心，積極配合治療，緩解各種心理不良情緒。六是進行皮膚護理，燒傷后皮膚一般均會留有程度不一的缺陷，給予按時皮膚清潔，有效的護膚藥物以及科學的養顏護膚處理措施等，予以并指導家屬對其進行局部按摩，可有效促進血液循環，加快新陳代謝，改善和預防增生性瘢痕的形成，盡量達到護膚美容效果。七是進行康復護理，患者恢復到一定程度后，積極鼓勵其盡早開始康復訓練，由于其長期臥床可出現體力明顯下降，乃至肌肉發生萎縮，可嚴重影響患者體能恢復，從而影響生活質量，康復訓練包括關節活動度、肌肉力量以及耐力、步態、協調能力等。

1.3療效分析

比較2組護理后SAS、SDS、生活質量評分以及患者和家屬滿意度情況。使用焦慮量表（SAS）和抑郁量表（SDS）評估患者心理狀況。SAS和SDS分別為20項選擇，包括正向評分和負向評分，分值的高低代表患者焦慮或抑郁程度的嚴重度。選用卡式評價量表對生活質量進行評定，滿分為100分，分值的高低代表患者生活質量的好壞[2]。滿意度包括非常滿意、基本滿意、不滿意和總滿意率。

1.4 統計學方法

采用SPSS15.0統計軟件進行統計分析，采用x2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。結果

2.1 比較2組護理后SAS、SDS、生活質量評分 觀察組護理后SAS評分30.3±4.1明顯低于對照組47.5±5.7，SDS評分37.1±5.3明顯低于對照組46.3±6.4，生活質量評分83.7±6.1明顯高于對照組64.8±5.8，結果具有統計學意義（P<0.05），見表1。討論

大面積燒傷使患者出現較大的創面以及較深的創口，除了治療困難，而且還容易發生各種臨床并發癥，極大的威脅著患者的生命健康。臨床上除了合理有效的治療方法外，護理工作對于患者的康復同樣十分關鍵，本文就我院最新綜合護理干預法和常規護理法進行對比分析。有效的護理措施方案在治療大面積燒傷患者的整個過程中以及病情康復效果，甚至出院后的生活質量都具有非常關鍵的作用，綜合護理干預法是新世紀以來隨著世界整體醫療觀念的不斷變化和醫療水平的大幅度提升而出現的一種新興的護理模式，在“以患者為中心”的前提下，充分做好醫療環條件素、心理情緒、生理功能以及物理因素等多方面的護理工作，從而提供給患者最全面、最合理的臨床護理，既有利于患者病情康復，又可以一定程度緩和緊張的醫患關系，讓患者在輕松愉悅的環境中治療康復[3-5]。本試驗在常規護理的基礎上增加了對患者的環境護理、心理護理、健康教育等多種護理模式，并取得了較滿意的效果。從上述結果中可見，觀察組護理后SAS評分30.3±4.1明顯低于對照組47.5±5.7，SDS評分37.1±5.3明顯低于對照組46.3±6.4，生活質量評分83.7±6.1明顯高于對照組64.8±5.8，患者和家屬非常滿意率80.8%顯著高于對照組38.5%，數據中發現，綜合護理干預法在各方面均具有明顯優勢。綜上所述，我院綜合護理干預對于大面積燒傷病人護理臨床效果顯著，有效降低不良情緒影響，提高生活質量，適合臨床推廣應用。

參考文獻

[1] 羅宗琦.大面積燒傷病人的護理體會[J].齊齊哈爾醫學院學報，2007，28（12）： 156-157

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[3] 辛海霞.大面積燒傷病人的護理[J].工企醫刊，2008，12（13）：50-51

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[5] 潘凌燕.大面積燒傷病人的護理[J].國際護理學雜志，2012，10（15）：41-42