第一篇：顱內(nèi)腫瘤病人標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃

顱內(nèi)腫瘤病人標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃

顱內(nèi)腫瘤是指顱腔內(nèi)原發(fā)性或繼發(fā)性新生物。常見的有膠質(zhì)細(xì)胞瘤、腦膜瘤、垂體腺瘤、神經(jīng)纖維瘤、顱咽管瘤、松果體瘤、室管膜瘤、髓母細(xì)胞瘤、血管母細(xì)胞瘤等。表現(xiàn)為顱內(nèi)壓增高及定位癥狀和體征。以手術(shù)切除腫瘤達(dá)到解除壓迫、減輕癥狀體征的目的。護(hù)理上需嚴(yán)密觀察神志、瞳孔、生命體征變化，積極完善術(shù)前準(zhǔn)備，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理腦危象，加強(qiáng)術(shù)后病情監(jiān)護(hù)，使病人早上康復(fù)。常見護(hù)理問題包括：（1）睡眠型態(tài)紊亂；（2）恐懼；（3）自理缺陷；（4）意識(shí)障礙；（5）清理呼吸道低效；（6）中樞性發(fā)熱；（7）顱內(nèi)壓增高；（8）有腦危象的可能；（9）潛在并發(fā)癥--顱內(nèi)出血；（10）潛在并發(fā)癥--尿崩癥；（11）潛在并發(fā)癥--癲癇；（12）潛在并發(fā)癥--消化道出血；（13）潛在并發(fā)癥--感染；（14）預(yù)感性悲哀。

一、睡眠型態(tài)紊亂 【相關(guān)因素】 1.頭痛影響入睡。2.陌生的住院環(huán)境。

3.頻繁的治療、護(hù)理操作，干擾睡眠。4.擔(dān)心疾病預(yù)后。5.呼吸困難。【主要表現(xiàn)】

1.病人主訴難以入睡，易醒或醒后不能入睡。

2.病人早醒，精神萎靡，煩躁不安，注意力不集中。【護(hù)理目標(biāo) 】

1.病人能敘述影響睡眠的原因。2.病人掌握促進(jìn)睡眠的方法。3.病人睡眠充足，精神狀態(tài)良好。【護(hù)理措施 】

1.幫助病人尋找影響睡眠的原因，安排有助于睡眠和休息的環(huán)境。（1）講述疾病檢查、治療方法及其必要性。（2）介紹治愈病例，使病人減輕恐懼感，樹立戰(zhàn)勝疾病信心。（3）保持病室安靜，避免大聲喧嘩。（4）睡眠時(shí)間內(nèi)，若非病情需要，勿干擾病人。2.盡量滿足病人習(xí)慣性入睡條件和入睡方式。

3.提供促進(jìn)睡眠的措施。（1）睡前不喝咖啡、濃茶，避免大腦興奮。（2）蓋被適宜，病人體位舒適。（3）病人因頭痛難以入睡，遵醫(yī)囑采取降壓、止痛措施。（4）遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛催眠藥，并觀察用藥效果。【重點(diǎn)評價(jià)】

病人是否存在影響睡眠的因素。

二、病人睡眠是否充足。

三、恐懼

四、自理缺陷

五、意識(shí)障礙

六、清理呼吸道低效

七、中樞性發(fā)熱

以上二~六均參照“顱腦外科重癥病人標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃”中的相關(guān)內(nèi)容。

八、顱內(nèi)壓增高 【相關(guān)因素 】

1.腦脊液回流障礙，如腦室內(nèi)腫瘤。2.腦組織水腫，腫瘤壓迫局部組織所致。3.腦缺氧、腦血液回流障礙。【主要表現(xiàn)】

1.顱內(nèi)壓增高三主征；頭痛、嘔吐、視乳頭水腫。（1）頭痛：呈搏動(dòng)性，夜間、清晨較重，咳嗽、用力、彎腰、低頭時(shí)加重。（2）嘔吐：呈噴射性，與飲食無關(guān)。

2.生命體征改變：呼吸深慢＜14次/分，脈搏慢而有力＜60次/分，血壓升高，以收縮壓增高＞18.6kPa(140mmHg)顯著。3.意識(shí)改變、癲癇發(fā)作等。

4.持續(xù)顱內(nèi)壓升高的后果：腦疝和腦移位，腦干出血，消化道出血等。【護(hù)理目標(biāo)】

1.病人顱內(nèi)壓降低。

2.病人未發(fā)生意外損傷：窒息。【護(hù)理措施】

1.加強(qiáng)對病人的巡視（每15-20分鐘1次），密切觀察神志、瞳孔、生命體征，出現(xiàn)異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。

2.病人絕對臥床休息，抬高床頭15°~30°，并保持病室安靜。3.盡量避免各種不良刺激，以免影響病人情緒和睡眠。4.病人嘔吐時(shí)，頭偏向一側(cè)，隨時(shí)清除嘔吐物，以防窒息。5.遵醫(yī)囑使用脫水、利尿藥，以減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓。6.避免引起顱內(nèi)壓升高的誘因。（1）翻身時(shí)動(dòng)作輕穩(wěn)，避免頸部屈曲、扭轉(zhuǎn)。（2）吸痰時(shí)，避免反復(fù)強(qiáng)烈刺激病人而導(dǎo)致劇烈咳嗽。（3）便秘時(shí)，用潤滑劑通便或低壓灌腸。（4）控制或減少癲癇發(fā)作。

7.配合醫(yī)師做好腦脊液外流術(shù)，以減少腦脊液量。【重點(diǎn)評價(jià)】

1.病人是否存在顱內(nèi)壓升高的誘因。2.病人顱內(nèi)壓增高

3.病人有無繼發(fā)性損傷：如窒息發(fā)生。

九、有腦危象的可能 【相關(guān)因素】

1.腫瘤壓迫腦組織，使顱內(nèi)壓升高。2.腦水腫、腦缺氧持續(xù)存在。【主要表現(xiàn)】

1.劇烈頭痛、跳動(dòng)不安和頻繁嘔吐。2.意識(shí)逐漸惡化。

3.繼發(fā)一側(cè)或雙側(cè)瞳孔散大。4.繼發(fā)性肢體癱瘓。

5.生命體征改變：R＜14次/分，P＜60次/分，血壓升高，收縮壓＞18.6kPa（140mmHg）。【護(hù)理目標(biāo)】

及時(shí)發(fā)現(xiàn)腦危象征象，配合搶救，病人生命得以挽救。【護(hù)理措施】

1.密切觀察神志、瞳孔、生命體征及肢體活動(dòng)，出現(xiàn)腦危象征象之一者，立即報(bào)告醫(yī)師。2.遵醫(yī)囑快速靜脈滴入20%甘露醇100-125mL（小兒50-100mL），并觀察用藥效果。3.高流量輸氧，保持呼吸道通暢。

4.必要時(shí)配合做好腦室穿刺腦脊液外流，以解除局部腦組織受壓，搶救病人生命。

5.配合做好急診開顱術(shù)前準(zhǔn)備。（1）備頭皮，交叉配血、合血。（2）禁食，禁飲。（3）必要時(shí)遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑。【重點(diǎn)評價(jià)】

1.病人是否有腦危象發(fā)生的危險(xiǎn)因素，如顱內(nèi)高壓、顱內(nèi)巨大占位病變、后顱窩占位。2.病人是否出現(xiàn)腦危象征象。3.搶救措施是否及時(shí)、有效。

十、潛在并發(fā)癥--顱內(nèi)出血

十一、潛在并發(fā)癥--尿崩癥

十二、潛在并發(fā)癥--癲癇

十三、潛在并發(fā)癥--消化道出血

十四、潛在并發(fā)癥--感染

十五、預(yù)感性悲哀

第二篇：顱內(nèi)腫瘤病人的護(hù)理

模塊十六/神精系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理

任務(wù)15顱內(nèi)腫瘤病人的護(hù)理 【案例】

張女士，28歲，已婚，不育，出現(xiàn)頭暈、月經(jīng)紊亂1年余，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行黃體酮調(diào)經(jīng)及中藥治療不見好轉(zhuǎn)，現(xiàn)停經(jīng)6月余，并出現(xiàn)頭痛，視力下降，以及間斷性泌乳而來就診，頭部CT提示鞍區(qū)密度影增強(qiáng)。

初步診斷：顱內(nèi)腫瘤 思考：

1．該患者目前癥狀需要與哪些疾病鑒別？

【職業(yè)綜合能力培養(yǎng)目標(biāo)】

1．專業(yè)職業(yè)能力：具備為手術(shù)后引流患者進(jìn)行引流管護(hù)理操作的能力。2．專業(yè)理論知識(shí)：掌握顱內(nèi)腫瘤病因、臨床表現(xiàn)、治療原則及護(hù)理措施。

3.職業(yè)核心能力：具備對顱內(nèi)腫瘤患者病情評估的能力，正確指導(dǎo)患者用藥的能力，在護(hù)理過程中進(jìn)行有效溝通的能力；具備為顱內(nèi)腫瘤患者制定健康指導(dǎo)方案的能力。

【新課講解】

一、概念

顱內(nèi)腫瘤又稱腦瘤，包括來源于腦組織、腦膜、腦血管、腦垂體、腦神經(jīng)及殘余胚胎組織的原發(fā)性腫瘤，以及來自顱外其他部位惡性腫瘤轉(zhuǎn)移到顱內(nèi)的繼發(fā)性腫瘤。原發(fā)性腫瘤以神經(jīng)膠質(zhì)瘤最為常見，其次為腦膜瘤、垂體腺瘤、聽神經(jīng)瘤等。顱內(nèi)腫瘤約半數(shù)為惡性腫瘤，發(fā)病部位以大腦半球最多，其次是鞍區(qū)、小腦腦橋角、小腦等部位。無論是良性還是惡性腫瘤，隨著腫瘤增大破壞或壓迫腦組織，產(chǎn)生顱內(nèi)壓增高，造成腦疝而危及病人生命。

二、病因

至今尚不明確，包括遺傳因素、物理和化學(xué)因素及生物因素等。顱內(nèi)腫瘤的分類方法多樣。目前國內(nèi)多使用北京神經(jīng)外科研究所的分類：①神經(jīng)上皮組織腫瘤：包括星形細(xì)胞瘤、少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤、室管膜腫瘤、脈絡(luò)叢腫瘤、松果體腫瘤。②腦膜腫瘤：包括各類腦膜瘤、腦膜肉瘤。③神經(jīng)鞘細(xì)胞腫瘤：包括；良性、惡性神經(jīng)鞘腫瘤，良性、惡性神經(jīng)纖維瘤。④垂體前葉腫瘤：包括嫌色性腺瘤、嗜酸性腺瘤、嗜堿性腺瘤、混合性腺瘤。⑤先天性腫瘤：包括顱咽管瘤、上皮樣囊腫、畸胎瘤、神經(jīng)錯(cuò)構(gòu)瘤等。⑥血管性腫瘤。⑦轉(zhuǎn)移性腫瘤。⑧鄰近組織侵入性腫瘤。⑨未分類腫瘤。

三、臨床表現(xiàn)

因腫瘤病理類型和所在部位不同，有不同的臨床表現(xiàn)，顱內(nèi)壓增高和局灶癥狀是其共同

正 文 的表現(xiàn)。

1.顱內(nèi)壓增高 約90%以上的病人出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高的癥狀和體征，通常呈慢性、進(jìn)行性加重過程。隨著腫瘤增大，若未得到及時(shí)治療，輕者引起視神經(jīng)萎縮，病人視力減退，重者可引起腦疝。

2.局灶癥狀與體征 隨不同部位的腫瘤對腦組織浸潤破壞、直接刺激和壓迫不同引起的癥狀各異，如一側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)和感覺障礙、精神異常、視覺障礙、共濟(jì)失調(diào)等；鞍區(qū)腫瘤會(huì)引起視力改變和內(nèi)分泌功能障礙；臨床上可根據(jù)局灶癥狀判斷病變部位。位于腦干等重要部位的腫瘤早期即出現(xiàn)局部癥狀，而顱內(nèi)壓增高癥狀出現(xiàn)較晚。

四、輔助檢查

1.影像學(xué)檢查 包括頭顱X線攝片、腦血管造影、腦室造影以及超聲波、CT和MRI檢查。CT和MRI是目前最常用的輔助檢查，對確定腫瘤部位和大小、腦室受壓和腦組織移位、瘤周腦水腫范圍有重要意義。

2.血清內(nèi)分泌激素檢查 垂體腺瘤臨床上出現(xiàn)內(nèi)分泌功能障礙的表現(xiàn)，血清內(nèi)分泌激素檢查有助于確診。

五、治療原則

1.手術(shù)治療 手術(shù)切除腫瘤是主要的治療方法，輔以化療和放療。神經(jīng)導(dǎo)航、微創(chuàng)外科技術(shù)在神經(jīng)外科的應(yīng)用，拓寬了手術(shù)適應(yīng)證和范圍。晚期病人亦可采用姑息性手術(shù)治療，如腦室引流、去骨瓣減壓術(shù)等以緩解顱內(nèi)高壓。

2.放射治療 腫瘤位于重要功能區(qū)或部位深者不宜手術(shù)，對放射線敏感的惡性腫瘤可選用放射治療。采用立體定向放射治療如伽瑪?shù)叮岣吡朔派渲委煹男ЧＡⅢw定向放射具有精確定位、精確劑量、安全快速、療效可靠的特點(diǎn)。

3.化學(xué)藥物治療 對于手術(shù)后殘余的腫瘤組織或部分腫瘤對放療不敏感的病例，化療起到了進(jìn)一步殺滅殘余的腫瘤組織，防止腫瘤復(fù)發(fā)的重要作用。

六、護(hù)理診斷

1.自理缺陷 與腫瘤壓迫導(dǎo)致肢體癱瘓或開顱手術(shù)有關(guān)。

2.潛在并發(fā)癥：腦疝、顱內(nèi)出血、癲癇、尿崩癥。

七、護(hù)理措施

（一）術(shù)前護(hù)理

1.顱內(nèi)壓增高的護(hù)理 嚴(yán)格臥床休息，采取床頭抬高15°～30°的斜坡臥位，利于顱內(nèi)靜脈回流，降低顱內(nèi)壓。避免劇烈咳嗽和用力排便，防止顱內(nèi)壓驟然升高導(dǎo)致腦疝的發(fā)生。便秘時(shí)可使用緩瀉劑，禁止灌腸。

正 文

2.預(yù)防意外損傷 評估病人生活自理的能力以及顱內(nèi)壓增高與癲癇發(fā)作的危險(xiǎn)因素，采取相應(yīng)的預(yù)防措施，防止跌倒及撞傷。

3.皮膚準(zhǔn)備 按頭顱手術(shù)要求準(zhǔn)備，病人手術(shù)前每日清潔頭發(fā)，術(shù)前一天檢查病人頭部皮膚是否有破損或毛囊炎，手術(shù)前2小時(shí)剃光頭發(fā)后，需要消毒頭皮戴上手術(shù)帽。

（二）術(shù)后護(hù)理

1.體位 全麻未清醒的病人，取平臥位頭轉(zhuǎn)向一側(cè)或側(cè)臥位，手術(shù)側(cè)向上以避免切口受壓。對于意識(shí)不清或躁動(dòng)病人需要加床檔保護(hù)。生命體征平穩(wěn)后抬高床頭15°～30°，以利顱內(nèi)靜脈回流，手術(shù)后體位要避免壓迫減壓窗，引起顱內(nèi)壓增高。為病人翻身時(shí)，應(yīng)有人扶持頭部，使頭頸軀干成一直線，防止頭頸部過度扭曲或震動(dòng)。幕下開顱取去枕側(cè)臥位或側(cè)俯臥位。腦神經(jīng)受損、吞咽功能障礙者取側(cè)臥位，以免造成誤吸。巨大占位性病變清除后，因顱腔留有較大空隙，24小時(shí)內(nèi)手術(shù)區(qū)保持高位，以免突然翻動(dòng)時(shí)發(fā)生腦和腦干移位。

2.嚴(yán)密觀察病情 觀察生命體征、意識(shí)、瞳孔、肢體活動(dòng)狀況等，并按Glasgow昏迷計(jì)分法進(jìn)行評分和記錄。注意切口敷料及引流情況，觀察有無腦脊液漏，一旦發(fā)現(xiàn)有腦脊液漏，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師，病人取半臥位，抬高頭部以減少漏液。為防止顱內(nèi)感染，頭部包扎使用無菌繃帶，枕上墊無菌治療巾并經(jīng)常更換，定時(shí)觀察有無滲血和滲液。嚴(yán)密觀察并及時(shí)發(fā)現(xiàn)手術(shù)后顱內(nèi)出血、感染、癲癇以及應(yīng)激性潰瘍等并發(fā)癥。

3.保持呼吸道通暢 顱后窩手術(shù)或聽神經(jīng)瘤手術(shù)易發(fā)生舌咽、迷走神經(jīng)功能障礙，病人咳嗽及吞咽反射減弱或消失，氣管內(nèi)分泌物不能及時(shí)排出，極易并發(fā)肺部感染。因此積極采取保持呼吸道通暢的措施，如翻身、拍背、霧化吸入、吸痰，必要時(shí)作好氣管切開的準(zhǔn)備。

4.營養(yǎng)和補(bǔ)液 病人意識(shí)清醒，吞咽、咳嗽反射恢復(fù)可進(jìn)流質(zhì)飲食，以后逐漸過渡到普通飲食。昏迷病人需要鼻飼解決營養(yǎng)問題，鼻飼后勿立即搬動(dòng)病人，以免引發(fā)嘔吐和誤吸。

5.創(chuàng)腔引流的護(hù)理 在腫瘤切除后的創(chuàng)腔內(nèi)放置引流物，達(dá)到引流手術(shù)殘腔內(nèi)血性滲液和氣體，使殘腔逐步閉合的目的。手術(shù)后創(chuàng)腔引流瓶（袋）放置于頭旁枕上或枕邊，高度與頭部創(chuàng)腔保持一致，以保證創(chuàng)腔內(nèi)一定的液體壓力，可避免腦組織移位。手術(shù)48小時(shí)后，可將引流瓶（袋）略放低，以期較快引流出腔內(nèi)殘留的液體，使腦組織膨出，以減少殘腔，避免局部積液造成顱內(nèi)壓增高。引流放置3～4日，一旦血性腦脊液轉(zhuǎn)清，即可拔除引流管，以免形成腦脊液漏。

6.手術(shù)后并發(fā)癥的觀察和護(hù)理

（1）顱內(nèi)出血：多發(fā)生在手術(shù)后24～48小時(shí)內(nèi)。病人表現(xiàn)為意識(shí)清楚后又逐漸嗜睡，甚至昏迷或意識(shí)障礙進(jìn)行性加重，并有顱內(nèi)壓增高和腦疝癥狀。一旦發(fā)現(xiàn)病人有顱內(nèi)出血征象，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，并做好再次手術(shù)止血的準(zhǔn)備。

正 文

（2）癲癇：手術(shù)后因腦損傷、腦缺氧、腦水腫等因素而誘發(fā)癲癇，癲癇發(fā)作時(shí)采取保護(hù)性措施，立即松解病人衣領(lǐng)，頭部偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢，使用牙墊防止舌咬傷，保障病人安全。保持病室安靜，減少外界刺激，禁止口腔測量體溫，應(yīng)按時(shí)服用抗癲癇藥，控制癥狀發(fā)作。

（3）尿崩癥：垂體腺瘤等手術(shù)累及下丘腦影響抗利尿激素分泌，病人出現(xiàn)多尿、多飲、口渴，每日尿量大于4000ml，尿比重低于1.005。在給予垂體后葉素治療時(shí)，應(yīng)準(zhǔn)確記錄出入液量，根據(jù)尿量的增減和血清電解質(zhì)含量調(diào)節(jié)用藥劑量。

八、健康指導(dǎo)

顱內(nèi)腫瘤病人一般均需接受化療和放療，向病人和家屬介紹后續(xù)治療的必要性和方法。術(shù)后有功能障礙者，應(yīng)與病人和家屬制定康復(fù)計(jì)劃。出院后定期復(fù)查。

【課堂小結(jié)】

原發(fā)性腫瘤以神經(jīng)膠質(zhì)瘤最為常見。

顱內(nèi)腫瘤的典型臨床癥狀：顱內(nèi)壓增高伴運(yùn)動(dòng)、感覺視覺障礙等。CT和MRI是目前最常用的檢查方法。手術(shù)切除腫瘤是主要的治療方法。

顱內(nèi)壓增高患者采取床頭抬高15°～30°的斜坡臥位，利于顱內(nèi)靜脈回流，降低顱內(nèi)壓，禁止灌腸。術(shù)后易并發(fā)顱內(nèi)出血、癲癇、尿崩癥。

【案例分析】

通過案例中，該患者診斷為顱內(nèi)腫瘤，根據(jù)該患者的主要癥狀需要與內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病相鑒別，為進(jìn)一步明確診斷可做內(nèi)分泌激素水平的測定。

【護(hù)考模擬】

（）1.原發(fā)性顱內(nèi)腫瘤最常見的類型

A．腦膜瘤 B．神經(jīng)膠質(zhì)瘤 C．垂體腺瘤 D．聽神經(jīng)瘤 E．髓母細(xì)胞瘤

（）2.檢查顱內(nèi)腫瘤最常用的方法

A.超聲檢查 B.腦血管造影 C.CT檢查 D.血清內(nèi)分泌檢查 E.X線檢查（）3.顱內(nèi)腫瘤首選的治療方法

A.藥物治療 B.放射治療 C.手術(shù)治療 D.對癥治療 E.生物治療

（）4.患者男性，50歲，患顱內(nèi)腫瘤行開顱手術(shù)。術(shù)后給病人安排體位時(shí)，下列哪項(xiàng)不

正 文

正確

錯(cuò)誤！未找到引用源。A.全麻未清醒時(shí)頭偏向一側(cè) B.抬高床頭減輕腦水腫 C.不壓迫引流管

D.避免壓迫減壓窗 E.方便病人活動(dòng)（）5.顱內(nèi)腫瘤術(shù)后創(chuàng)腔引流多長時(shí)間放低引流瓶

A.12小時(shí) B.24小時(shí) C.48小時(shí) D.72小時(shí) E.3~4天

【課后作業(yè)】

第三篇：顱內(nèi)腫瘤護(hù)理

顱內(nèi)腫瘤護(hù)理

顱內(nèi)腫瘤是神經(jīng)外科最常見的疾病之一，分原發(fā)和繼發(fā)兩大類，包括：神經(jīng)膠質(zhì)瘤、腦膜瘤、聽神經(jīng)鞘瘤、垂體腺瘤、顱咽管瘤及轉(zhuǎn)移瘤等。主要表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐、視盤水腫、可拌有神經(jīng)功能障礙、如肢體癱瘓、感覺掌礙、視力減退、精神癥狀和語言掌礙等。嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生腦疝危及生命。聽神經(jīng)鞘瘤早期可出現(xiàn)耳鳴、耳聾、隨后出現(xiàn)三叉神經(jīng)痛，面神經(jīng)掌礙和小腦病變等癥狀。顱咽管瘤以生長發(fā)育延緩、多尿等分泌癥狀為主要特征，以手術(shù)治療為主，可輔助以放療、化療等。

一.護(hù)理措施 1.術(shù)前護(hù)理

（1）病情觀察：嚴(yán)密觀察病情變化，當(dāng)病人出現(xiàn)意識(shí)掌礙，瞳孔不等大

緩脈、血壓生高等癥狀時(shí)，提示有發(fā)生腦疝可能，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生。保

持呼吸道通暢，迅速靜脈滴注脫水劑，并留置尿管，以了解脫水效果。做好術(shù)前特殊檢查及手術(shù)準(zhǔn)備。

（2）顱內(nèi)壓增高的護(hù)理：顱內(nèi)占位病變隨著病情發(fā)展均會(huì)出現(xiàn)顱內(nèi)高壓癥狀。嚴(yán)重著可由于呼吸道梗阻、劇烈咳嗽、用力排便等。導(dǎo)致顱內(nèi)壓聚然增高而發(fā)生腦疝。因此病人應(yīng)注意保暖，預(yù)防感冒：適當(dāng)應(yīng)用緩瀉劑，保持大便通暢。另外，還可以采取以下措施以降低顱內(nèi)壓：1）使用脫水劑以見輕腦:2）床頭抬高15~30度，以利顱內(nèi)靜脈回流，減輕腦水腫；3）充分給氧改善腦缺氧，使腦血管收縮，降低腦血流量；4）控制液體攝入量1000-2000毫升每天；5）高熱者立即降溫，防止肌體代謝增高，加重腦缺氧。

（3）注意保護(hù)病人：對出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的病人應(yīng)視具體情況加以保護(hù)，如防止健忘病人走失；督促癲癇病人按時(shí)服藥；運(yùn)動(dòng)掌礙病人應(yīng)臥床休息；躁動(dòng)病人給予適當(dāng)約束，放置床擋防止墜床，摔傷和自傷。

2.術(shù)后護(hù)理

（1）臥位：一般病人清醒后抬高床頭15-30度，以利于靜脈回流，減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓。

（2）病情觀察：嚴(yán)密觀察生命體癥及肢體活動(dòng)，特別是意識(shí)及瞳孔的變化，術(shù)后24小時(shí)內(nèi)易出現(xiàn)顱內(nèi)出血及腦水腫引起腦疝等并發(fā)癥，當(dāng)病人意識(shí)由清醒轉(zhuǎn)為遲鈍或消失，伴對側(cè)肢體活動(dòng)障礙加重，同時(shí)出現(xiàn)脈緩、血壓升高，要考慮顱內(nèi)出血或水腫的可能，應(yīng)及時(shí)向醫(yī)生報(bào)告。

（3）保持出入量平衡：術(shù)后靜脈補(bǔ)液時(shí)，注意應(yīng)控制液體的入量在1000-2000毫升。

（4）腦室引流的護(hù)理；腦室引流發(fā)的病人按腦室引流護(hù)理常規(guī)進(jìn)行護(hù)理。（5）應(yīng)用脫水劑注意事項(xiàng)：見腦出血外科護(hù)理常部分。

（6）骨窗的護(hù)理：膠質(zhì)瘤術(shù)后，為了起到減呀的作用，一般將病人顱骨骨瓣祛除或游離，成為骨窗或游離骨瓣。骨瓣祛除后腦組織外只有頭皮保護(hù)，易受傷，應(yīng)加強(qiáng)保護(hù)。通過骨窗還可以直接觀察到顱內(nèi)壓變化情況，如

骨窗處張力較大或腦組織膨出，說明顱內(nèi)壓增高，應(yīng)采取措施降低顱內(nèi)壓。

（7）功能鍛煉：術(shù)后病人常有偏癱或失語，要加強(qiáng)病人肢體功能鍛煉和語言訓(xùn)練。協(xié)助病人肢體被動(dòng)活動(dòng)，按摩肌肉，防止肌肉萎縮。耐心輔導(dǎo)病人進(jìn)行語言訓(xùn)練，指導(dǎo)病人從簡單發(fā)音開始，逐步練習(xí)多音節(jié)詞，鼓勵(lì)病人家屬建立信心，平時(shí)給病人聽音樂、廣播等，刺激其感覺中樞。

二、主要護(hù)理問題

1.腦組織灌輸異常----與腫瘤壓迫有關(guān) 2.潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)出血----與手術(shù)有關(guān) 3.疼痛----與手術(shù)傷口有關(guān)

4.清理呼吸道無效---與長期臥床有關(guān)

5.生活自理能力缺陷----與手術(shù)后長期臥床有關(guān)

7.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)----與臥床及軀體運(yùn)動(dòng)障礙有關(guān) 8.焦慮----與擔(dān)心疾病的預(yù)后有關(guān)

第四篇：顱內(nèi)高壓和腦疝病人的護(hù)理

模塊二

任務(wù)4-7 顱內(nèi)高壓和腦疝病人的護(hù)理

【案例】

患者：王某，男性，43歲病人于2000年2月1日因騎摩托車與機(jī)動(dòng)車相撞致頭部外傷后3h入醫(yī)院急診。入院時(shí)訴頭痛、頻繁嘔吐。BP：16/10kpa,GCS評分11分；雙瞳孔2㎜、等大等圓、光反應(yīng)好，無眼球震顫，耳鼻無活動(dòng)性出血，頸軟，腹軟，左側(cè)季肋部有壓痛，四肢活動(dòng)可，上下肢肌力5級，肌張力正常，病理反射（-）。顱腦CT見顱內(nèi)血腫、腦挫裂傷。經(jīng)脫水治療后，癥狀無明顯改善且意識(shí)障礙逐漸加重，復(fù)查CT見血腫增大，于2月2日急診收住入院。

初步診斷：右額顳腦挫裂傷伴腦內(nèi)血腫思考：

1.顱內(nèi)高壓患者腦室外引流應(yīng)怎樣護(hù)理？

【職業(yè)綜合能力培養(yǎng)目標(biāo)】

1．專業(yè)職業(yè)能力：具備正確為患者進(jìn)行冬眠低溫療法護(hù)理的能力。

2．專業(yè)理論知識(shí)：掌握顱內(nèi)高壓和腦疝的病因、臨床表現(xiàn)、治療原則及護(hù)理措施。3.職業(yè)核心能力：具備對顱內(nèi)高壓和腦疝患者病情評估的能力，配合醫(yī)師進(jìn)行腦疝急救的能力，在護(hù)理過程中進(jìn)行有效溝通的能力；具備為進(jìn)行鬧室外引流的患者進(jìn)行護(hù)理的能力。

【新課講解】

一、概述

顱內(nèi)壓是指顱腔內(nèi)容物對顱腔壁所產(chǎn)生的壓力，顱內(nèi)容物包括腦組織、腦脊液和血液，三者與顱腔容積相適應(yīng)，使顱內(nèi)保持一定的壓力，正常值為70～200mmH2O（0.7～2.0kPa），兒童為50～100mmH2O（0.5～1.0kPa）。成人的顱腔是一個(gè)骨性的半封閉的體腔，借枕骨大孔與椎管相通，其容積是固定不變的。當(dāng)顱腔內(nèi)容物的體積增加或顱腔容積縮小超過顱腔可代償?shù)娜萘浚癸B內(nèi)壓持續(xù)高于200mmH2O（2kPa），并出現(xiàn)頭痛、嘔吐和視神經(jīng)乳頭水腫三大癥狀時(shí)，稱為顱內(nèi)壓增高。

當(dāng)顱內(nèi)壓增高到一定程度時(shí)，尤其是占位性病變使顱內(nèi)各分腔之間的壓力不平衡，使一部分腦組織通過生理性孔隙，從高壓區(qū)向低壓區(qū)移位，產(chǎn)生相應(yīng)的臨床癥狀和體征稱為腦疝。腦疝是顱內(nèi)壓增高的危象和引起死亡的主要原因，常見的有小腦幕切跡疝和枕骨大孔疝。

二、病因

1.顱內(nèi)容物體積增加 腦水腫是最常見的原因，如腦的創(chuàng)傷、炎癥、腦缺血缺氧、中毒 所致的腦水腫；腦脊液分泌或吸收失衡所致腦積水；二氧化碳蓄積和高碳酸血癥時(shí)腦血管擴(kuò)

正 文

張導(dǎo)致腦血流量持續(xù)增加。

2.顱內(nèi)新生的占位性病變 如顱內(nèi)血腫、腫瘤、膿腫等導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高。

3.顱腔容量縮小 如凹陷性骨折、狹顱癥、顱底凹陷癥等使顱腔空間縮小。引起肝硬化的 病因很多，我國以病毒性肝炎最為常見。

三、臨床表現(xiàn)

（一）顱內(nèi)壓增高

1.顱內(nèi)壓增高“三主征” 頭痛、嘔吐和視神經(jīng)乳頭水腫是顱內(nèi)壓增高的典型表現(xiàn)。頭痛是顱內(nèi)壓增高最常見的癥狀（顱內(nèi)壓增高時(shí)腦膜血管和神經(jīng)受刺激和牽拉），常在晨起或夜間時(shí)出現(xiàn)，咳嗽、低頭、用力時(shí)加重，頭痛部位常在前額、兩側(cè)顳部。嘔吐（迷走神經(jīng)受激惹）常在頭痛劇烈時(shí)出現(xiàn)，呈噴射性，可伴有惡心，與進(jìn)食無直接關(guān)系。視神經(jīng)乳頭水腫（視神經(jīng)受壓、眼底靜脈回流受阻）是顱內(nèi)壓增高的重要客觀體征，常為雙側(cè)性。早期多不影響視力，存在時(shí)間較久者有視力減退，嚴(yán)重者失明。

2.生命體征改變 早期代償性出現(xiàn)血壓升高（尤其是收縮壓），脈壓增大，脈搏慢而有力，呼吸深而慢（“二慢一高”），稱為Cushing反應(yīng)。病情嚴(yán)重者出現(xiàn)血壓下降、脈搏快而弱、呼吸淺促或潮式呼吸，最終因呼吸、循環(huán)衰竭而死亡。

3.意識(shí)障礙 急性顱內(nèi)壓增高時(shí)，常有進(jìn)行性意識(shí)障礙。慢性顱內(nèi)壓增高病人，表現(xiàn)為神志淡漠、反應(yīng)遲鈍和呆滯，癥狀時(shí)輕時(shí)重。

4.其他癥狀與體征 顱內(nèi)壓增高還可以引起外展神經(jīng)麻痹所致復(fù)視、頭暈、猝倒等。嬰幼兒顱內(nèi)壓增高可見囟門飽滿、顱縫增寬、頭顱增大、頭皮靜脈擴(kuò)張等。

（二）腦疝

1.小腦幕切跡疝 是小腦幕上方的顳葉海馬回、鉤回通過小腦幕切跡向幕下移位，故又稱顳葉鉤回疝。典型的臨床表現(xiàn)是顱內(nèi)壓增高的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)進(jìn)行性意識(shí)障礙（腦干受壓），患側(cè)瞳孔（動(dòng)眼神經(jīng)受刺激）最初有短暫的縮小，以后逐漸散大，直接或間接對光反射消失。病變（壓迫大腦腳）對側(cè)肢體癱瘓、肌張力增加、腱反射亢進(jìn)、病理征陽性。嚴(yán)重者雙側(cè)眼球固定及瞳孔散大、對光反射消失，四肢全癱，去大腦強(qiáng)直，生命體征嚴(yán)重紊亂，最后呼吸心跳停止而死亡。

2.枕骨大孔疝 是由小腦幕下的小腦扁桃體經(jīng)枕骨大孔向椎管內(nèi)移位，故又稱小腦扁桃體疝。常因幕下占位性病變，或作腰穿放出腦脊液過快過多引起。臨床上缺乏特征性表現(xiàn)，容易被誤診。病人常有劇烈頭痛，以枕后部疼痛為甚，反復(fù)嘔吐，頸項(xiàng)強(qiáng)直或強(qiáng)迫體位，生命體征改變出現(xiàn)較早，意識(shí)障礙出現(xiàn)較晚。當(dāng)延髓呼吸中樞受壓時(shí)，病人早期可突發(fā)呼吸驟停而死亡。

正 文

四、輔助檢查

1.腰椎穿刺 可以直接測量顱內(nèi)壓力，同時(shí)取腦脊液送實(shí)驗(yàn)室檢查。但顱內(nèi)壓增高明顯時(shí)，腰椎穿刺有導(dǎo)致枕骨大孔疝的危險(xiǎn)，應(yīng)避免進(jìn)行。

2.影像學(xué)檢查 電子計(jì)算機(jī)X線斷層掃描（CT）、磁共振成像（MRI）、數(shù)字減影血管造影等檢查，有助于診斷病因和確定病變的部位。

五、治療原則

病因治療是最根本的治療方法，如手術(shù)切除顱內(nèi)腫瘤、清除顱內(nèi)血腫、處理大片凹陷性骨折、控制顱內(nèi)感染等。對原因不明或一時(shí)不能解除病因者，先采取限制液體入量，應(yīng)用脫水劑和糖皮質(zhì)激素，冬眠低溫等治療方法減輕腦水腫，達(dá)到降低顱內(nèi)壓的目的。對有腦積水的病人，先穿刺側(cè)腦室作外引流術(shù)，暫時(shí)控制顱內(nèi)高壓，待病因診斷明確后再手術(shù)治療。

一旦腦疝形成應(yīng)立即應(yīng)用高滲脫水劑、呋塞米、糖皮質(zhì)激素等藥物降低顱內(nèi)壓，爭取時(shí)間盡快手術(shù)，去除病因。若難以確診或雖確診但無法切除者，選用腦脊液分流術(shù)、側(cè)腦室體外引流術(shù)或病變側(cè)顳肌下減壓術(shù)等姑息性手術(shù)來降低顱內(nèi)壓。

六、護(hù)理診斷

1.疼痛 與顱內(nèi)壓增高有關(guān) 2.潛在并發(fā)癥 腦疝

七、護(hù)理措施

（一）一般護(hù)理

病人床頭抬高15°～30°的斜坡位，有利于顱內(nèi)靜脈回流，減輕腦水腫。昏迷病人取側(cè)臥位，便于呼吸道分泌物排出。保持呼吸道通暢，持續(xù)或間斷吸氧。不能進(jìn)食者，成人每天靜脈輸液量在1500～2000ml，其中等滲鹽水不超過500ml，保持每日尿量不少于600ml，并且應(yīng)控制輸液速度，防止短時(shí)間內(nèi)輸入大量液體，加重腦水腫。神志清醒者給予普通飲食，但要限制鈉鹽攝入量。

加強(qiáng)生活護(hù)理，適當(dāng)保護(hù)病人，避免意外損傷。昏迷躁動(dòng)不安者切忌強(qiáng)制約束，以免病人掙扎導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高。

（二）病情觀察

觀察意識(shí)、生命體征、瞳孔和肢體活動(dòng)的變化。意識(shí)反映了大腦皮質(zhì)和腦干的功能狀態(tài)，是分析病情進(jìn)展的重要指標(biāo)；急性顱內(nèi)壓增高早期病人的生命體征常有“二慢一高”現(xiàn)象；瞳孔的觀察對判斷病變部位具有重要的意義，顱內(nèi)壓增高病人出現(xiàn)病側(cè)瞳孔先小后大，對光反應(yīng)遲鈍或消失，提示發(fā)生小腦幕切跡疝的發(fā)生；小腦幕切跡疝壓迫患側(cè)大腦腳，出現(xiàn)對側(cè)肢體癱瘓，肌張力增高，腱反射亢進(jìn)，病理反射陽性。

正 文

（三）防止顱內(nèi)壓驟然升高

1.臥床休息 保持病室安靜，清醒病人不要用力坐起或提重物。穩(wěn)定病人情緒，避免情緒激烈波動(dòng)，以免血壓驟升而加重顱內(nèi)壓增高。

2.保持呼吸道通暢 當(dāng)呼吸道梗阻時(shí)，病人用力呼吸，致胸腔內(nèi)壓力增高，加重顱內(nèi)壓增高。昏迷病人或排痰困難者，應(yīng)配合醫(yī)生及早行氣管切開術(shù)。

3.避免胸、腹腔內(nèi)壓力增高 當(dāng)病人咳嗽和用力排便時(shí)，胸、腹腔內(nèi)壓力增高，有誘發(fā)腦疝的危險(xiǎn)。因此，要預(yù)防和及時(shí)治療感冒。已發(fā)生便秘者切勿用力屏氣排便，可用緩瀉劑或低壓小量灌腸通便，避免高壓大量灌腸。

（四）用藥的護(hù)理

1.應(yīng)用脫水劑 最常用20%甘露醇250ml，在30分鐘內(nèi)快速靜脈滴注。每日2～4次。若同時(shí)使用利尿劑，降低顱壓效果更好。停止使用脫水劑時(shí)，應(yīng)逐漸減量或延長給藥間隔，以防止顱內(nèi)壓反跳現(xiàn)象。

2.應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素 主要通過改善血腦屏障通透性，預(yù)防和治療腦水腫，并能減少腦脊液生成，使顱內(nèi)壓下降。常用地塞米松5～10mg，每日1～2次靜脈注射；在治療中應(yīng)注意防止感染和應(yīng)激性潰瘍。

（五）腦疝的急救與護(hù)理

腦疝發(fā)生后應(yīng)保持呼吸道通暢，并輸氧，立即使用20%甘露醇200～400ml加地塞米松10mg靜脈快速滴入，呋塞米40mg靜推，以暫時(shí)降低顱內(nèi)壓。同時(shí)緊急做好術(shù)前檢查和手術(shù)前準(zhǔn)備，密切觀察生命體征、瞳孔的變化。對呼吸功能障礙者，立即氣管插管進(jìn)行輔助呼吸。

（六）腦室外引流的護(hù)理

側(cè)腦室外引流主要用于腦室出血、顱內(nèi)壓增高、急性腦積水的急救，暫時(shí)緩解顱內(nèi)壓增高；還可以通過腦室外引流裝置監(jiān)測顱內(nèi)壓變化、采取腦脊液標(biāo)本進(jìn)行檢驗(yàn)，必要時(shí)向腦室內(nèi)注藥治療。其護(hù)理要點(diǎn)是：

1.妥善固定 將引流管及引流瓶（袋）妥善固定在床頭，使引流管高于側(cè)腦室平面10～15cm，以維持正常的顱內(nèi)壓。

2.控制引流速度和量 引流量每日不超過500ml為宜，避免顱內(nèi)壓驟降造成的危害。

3.保持引流通暢 避免引流管受壓和折疊，若引流管有阻塞，可擠壓引流管，將血塊等阻塞物擠出，或在嚴(yán)格無菌操作下用注射器抽吸，切不可用鹽水沖洗，以免管內(nèi)阻塞物被沖入腦室系統(tǒng)，造成腦脊液循環(huán)受阻。

4.注意觀察引流量和性質(zhì) 若引流出大量血性腦脊液提示腦室內(nèi)出血，腦脊液混濁提示有感染。

正 文

5.嚴(yán)格的無菌操作 預(yù)防逆行感染，每天更換引流袋時(shí)先夾住引流管，防止空氣進(jìn)入和腦脊液逆流顱內(nèi)。

6.拔管指征 引流時(shí)間一般為1～2周，開顱術(shù)后腦室引流不超過3～4天；拔管前應(yīng)行頭顱CT檢查，并夾住引流管1～2天，夾管期間應(yīng)注意病人神志、瞳孔及生命體征變化，觀察無顱內(nèi)壓增高癥狀可以拔管，拔管時(shí)先夾閉引流管，以免管內(nèi)液體逆流入顱內(nèi)引起感染。拔管后要注意觀察有無腦脊液漏出。

（七）冬眠低溫療法的護(hù)理

目的是降低腦耗氧量和腦代謝率，減少腦血流量，增加腦對缺血缺氧的耐受力，減輕腦水腫。先按醫(yī)囑靜脈滴注冬眠藥物，通過調(diào)節(jié)滴速來控制冬眠深度，待病人進(jìn)入冬眠狀態(tài)，方可開始物理降溫。降溫速度以每小時(shí)下降1℃為宜，體溫降至肛溫31～34℃較為理想，體溫過低易誘發(fā)心律失常。在冬眠降溫期間不宜翻身或移動(dòng)體位，以防發(fā)生體位性低血壓。嚴(yán)密觀察生命體征變化，若脈搏超過100次/分，收縮壓低于100mmHg，呼吸慢而不規(guī)則時(shí)，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生停藥。冬眠低溫療法時(shí)間一般為3～5日，停止治療時(shí)先停物理降溫，再逐漸停用冬眠藥物，任其自然復(fù)溫。

八、健康指導(dǎo)

1.病人原因不明的頭痛癥狀進(jìn)行性加重，經(jīng)一般治療無效；或頭部外傷后有劇烈頭痛并伴有嘔吐者，應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院做檢查以明確診斷。

2.顱內(nèi)壓增高的病人要避免劇烈咳嗽、便秘、提重物等，防止顱內(nèi)壓驟然升高而誘發(fā)腦疝。

3.對有神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥的病人，要針對不同的心理狀態(tài)進(jìn)行心理護(hù)理，調(diào)動(dòng)他們的心理和軀體的潛在代償能力，鼓勵(lì)其積極參與各項(xiàng)治療和功能訓(xùn)練，如肌力訓(xùn)練、步態(tài)平衡訓(xùn)練、排尿功能訓(xùn)練等，最大限度地恢復(fù)其生活能力。

【課堂小結(jié)】

顱內(nèi)壓持續(xù)高于200mmH2O，并出現(xiàn)頭痛、嘔吐和視神經(jīng)水腫三大癥狀時(shí)，稱為顱內(nèi)高壓。最常見的病因是腦水腫。小腦幕切跡疝是小腦幕上方的顳葉海馬回、鉤回通過小腦幕切跡向幕下移位。枕骨大孔疝是小腦扁桃體經(jīng)枕骨大孔向椎管內(nèi)移位，早期可發(fā)生呼吸驟停而死亡。輔助檢查主要是腰椎穿刺，鬧室外引流的護(hù)理和冬眠低溫療法的護(hù)理。

【案例分析】

通過案例中，該患者目前屬于肝硬化失代償期，在護(hù)理過程中應(yīng)重點(diǎn)觀察注意有無嘔血和黑糞，有無精神異常，有無腹痛、腹脹、發(fā)熱及短期內(nèi)腹水迅速增加等表現(xiàn)，及早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。大量腹水者可取半臥位，減輕呼吸困難和心悸，同時(shí)應(yīng)避免使腹內(nèi)壓突然劇增的因素，5

正 文

如劇烈咳嗽、打噴嚏及用力排便等。限制水、鈉攝入，進(jìn)水量限制在每天1000ml左右。

【護(hù)考模擬】

（）1.顱內(nèi)壓增高的護(hù)理措施不包括

A.體溫39℃以上用冰枕降溫 B.頭痛時(shí)用嗎啡止痛（呼吸抑制）

C.避免咳嗽、打噴嚏等因素 D.躁動(dòng)時(shí)適當(dāng)鎮(zhèn)靜但禁忌強(qiáng)制約束

E.保持呼吸道通暢

（）2.小腦幕切跡疝時(shí)肢體活動(dòng)障礙的特點(diǎn)是

A.病變同側(cè)肢體癱瘓 B.病變同側(cè)上肢和對側(cè)下肢癱瘓

C.病變對側(cè)肢體癱瘓 D.病變對同側(cè)肢體癱瘓

E.四肢癱瘓

（）3.冬眠低溫療法護(hù)理的注意點(diǎn)，下列哪項(xiàng)錯(cuò)誤

A.單人房間，光線宜暗，室溫18~20℃ B.直腸內(nèi)體溫不低于32℃

C.先物理降溫，后冬眠 D.收縮壓不低于76.5 mmHg

E.防止發(fā)生凍傷和肺炎

（）4.關(guān)于顱內(nèi)壓增高病人的護(hù)理，下列哪項(xiàng)錯(cuò)誤

A.避免情緒激動(dòng) B.保持呼吸道通暢

C.39℃以上用冬眠低溫療法 D.持續(xù)給氧

E.適當(dāng)鎮(zhèn)靜并強(qiáng)制約束

（）5.關(guān)于顱內(nèi)壓增高引流病人的護(hù)理，下列哪項(xiàng)錯(cuò)誤

A.嚴(yán)格無菌操作 B.妥善固定引流管并確保通暢

C.引流高度12cm D.觀察并記錄腦脊液形狀和量

E.拔管前應(yīng)夾管或降低引流袋（）6.顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)不包括

A.頭痛、嘔吐 B.視乳頭水腫

C.意識(shí)障礙 D.庫欣反應(yīng)

E.半切綜合征

（）7.枕骨大孔疝最后導(dǎo)致

A.顱內(nèi)壓增高 B.硬腦膜下血腫

C.小腦挫裂傷 D.呼吸循環(huán)中樞損傷

E.高血壓危象

正 文

【課后作業(yè)】

1.比較小腦幕切跡疝和枕骨大孔疝的臨床表現(xiàn)有什么相同處和不同處？

第五篇：腦梗塞病人標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃

腦梗塞病人標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃

腦梗塞指腦部血液供應(yīng)障礙、缺血、缺氧引起腦組織壞死軟化而言。臨床常見的主要有腦血栓形成、腦栓塞等。常見護(hù)理問題包括：①生活自理缺陷；②清理呼吸道無效；③肢體活動(dòng)障礙；④活動(dòng)無耐力；⑤語言溝通障礙；⑥焦慮；⑦有發(fā)生褥瘡的可能；⑧有外傷的危險(xiǎn)；⑨有誤吸的危險(xiǎn)；⑩潛在并發(fā)癥--肺部感染；⑾潛在并發(fā)癥--泌尿系感染。

一、生活自理缺陷

[相關(guān)因素] 偏癱。

意識(shí)障礙。

體力不支，虛弱。

認(rèn)知障礙。

[主要表現(xiàn)]

不能進(jìn)行日常生活活動(dòng)，如進(jìn)食、穿衣、修飾、沐浴、入廁和下床等。

依賴心理增強(qiáng)。

視力障礙，感知障礙。

[護(hù)理目標(biāo)]

病人臥床期間感到清潔舒適，生活需要得到滿足。

病人能進(jìn)行自理活動(dòng)，如梳頭、洗臉、入廁、穿衣等。

病人恢復(fù)到原來的日常生活自理水平。

[護(hù)理措施]

協(xié)助病人完成自理活動(dòng)，鼓勵(lì)病人尋求幫助。

將病人經(jīng)常使用的物品放在易拿取的地方，以方便病人隨時(shí)取用。

信號燈放在病人手邊，聽到鈴聲立即予以答復(fù)。

恢復(fù)期鼓勵(lì)病人獨(dú)立完成生活自理活動(dòng)，以增進(jìn)病人自我照顧的能力和信心，以適應(yīng)回歸家庭和社會(huì)的需要，提高生存質(zhì)量。

臥床期間協(xié)助病人完成生活護(hù)理：

穿衣/修飾自理缺陷：①指導(dǎo)病人穿衣時(shí)先穿患側(cè)，后穿健側(cè)，脫衣時(shí)先脫健側(cè)，后脫患側(cè)。②鼓勵(lì)病人穿較寬松柔軟的衣服，使穿脫方便和穿著舒服。③穿不用系帶的鞋。④給病人換衣褲時(shí)，注意用屏風(fēng)遮擋，并可適當(dāng)搖高床頭，需要時(shí)幫助病人。

衛(wèi)生/沐浴自理缺陷：①幫助病人完成晨、晚間護(hù)理，協(xié)助病人洗臉、刷牙、漱口、梳頭、剪指（趾）甲。②洗澡時(shí)需有家屬或陪護(hù)人員在場，給予適當(dāng)?shù)膸椭＂郾匾獣r(shí)給予床上擦浴，關(guān)好門窗，調(diào)節(jié)室溫。④出汗多時(shí)，及時(shí)擦洗，更換干凈衣褲。

入廁自理缺陷：①入廁時(shí)需有人陪護(hù)，給予必要的幫助。②手紙放在病人伸手可及之處，必要時(shí)幫助病人穿脫衣服。③入廁時(shí)注意安全，防止跌倒。④鼓勵(lì)病人盡可能養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣，保持大便通暢。⑤必要時(shí)給予便器，協(xié)助其在床上排便。

進(jìn)食自理缺陷：①保持進(jìn)行食場所安靜、清潔，進(jìn)食時(shí)避免更換床單、清掃床單等護(hù)理活動(dòng)。②給病人充足的進(jìn)食時(shí)間，進(jìn)食速度宜慢。③有吞咽困難的病人，宜進(jìn)半流質(zhì)飲食或流質(zhì)飲食。④對不能由口進(jìn)食的病人必要時(shí)給予鼻飼流質(zhì)，并每天口腔護(hù)理2次。⑤盡可能鼓勵(lì)病人用健側(cè)手進(jìn)食。

[重點(diǎn)評價(jià)]

病人生活需要是否得到滿足，床單位是否清潔、舒適。

病人自理能力是否得到提高，能進(jìn)行哪些自理活動(dòng)。

病人能否完全恢復(fù)日常生活自理能力。

清理呼吸道無效 [相關(guān)因素] 1．肺部感染。

2．分泌物過多。

3．咳嗽無力或疲乏。

意識(shí)障礙，認(rèn)知障礙。

[主要表現(xiàn)]

呼吸音粗，呼吸淺而快，伴有鼻翼煽動(dòng)、三凹征。

呼吸道分泌物多、咳嗽、咳痰。

咳嗽無力，不能有效地咳出痰液。

因呼吸困難，使用輔助呼吸機(jī)。

動(dòng)脈血?dú)夥治鲅醴謮航档停趸挤謮荷摺?/p>

[護(hù)理目標(biāo)] 病人呼吸道通暢，表現(xiàn)為呼吸音清晰，呼吸正常并經(jīng)治療后能有效地咳出痰液。

[護(hù)理措施]

保持室內(nèi)空氣新鮮，每天通風(fēng)2次，每次15∽30分鐘，并注意保暖。

保持室溫在18∽22℃，濕度50%∽70%。

如果病人有痰鳴音，鼓勵(lì)病人咳嗽，指導(dǎo)病人有效排痰的方法，必要時(shí)給予負(fù)壓抽吸痰液。

指導(dǎo)病人進(jìn)行體位引流，排痰前可協(xié)助病人翻身、拍背，拍背時(shí)要由下向上，由外向內(nèi)。

遵醫(yī)囑使用抗生素，注意觀察藥物療效和藥物副作用。

遵醫(yī)囑給予床旁霧化吸入和濕化吸氧，達(dá)到稀釋痰液和消炎的目的。

在病人心臟能耐受的范圍內(nèi)鼓勵(lì)其多飲水。

[重點(diǎn)評價(jià)]

聽診肺部呼吸音是否正常。

呼吸道是否通暢。

有無咳嗽，能否有效地咳出痰液。

呼吸困難的狀況是否得到改善。

三、肢體活動(dòng)障礙

[相關(guān)因素] 偏癱。

意識(shí)障礙。

神經(jīng)肌肉障礙。

[主要表現(xiàn)]

病人偏癱，一側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)功能喪失。

病人偏癱，肢體不能進(jìn)行日常生活活動(dòng)，如行走、穿衣、進(jìn)餐、洗臉、梳頭等。

[護(hù)理目標(biāo)]

病人臥床期間生活需要得到滿足。

病人在幫助下可以進(jìn)行活動(dòng)，如扶行、穿衣等。

病人達(dá)到最佳的自理水平程度，如進(jìn)餐、洗臉、梳頭等。

[護(hù)理措施]

準(zhǔn)確評估病人患肢的活動(dòng)能力，與病人共同制定護(hù)理計(jì)劃。

將患肢置于功能位，防止足下垂、爪形手等后遺癥。

鼓勵(lì)病人積極鍛煉患肢，對于所取得的成績給予肯定和表揚(yáng)。

及時(shí)協(xié)助和督促病人進(jìn)行功能鍛煉，根據(jù)病情在床上被動(dòng)運(yùn)動(dòng)→床上主動(dòng)活動(dòng)→床邊活動(dòng)→下床活動(dòng)的次序進(jìn)行，做到強(qiáng)度適中，循序漸進(jìn)，持之以恒。被動(dòng)運(yùn)動(dòng)的幅度由小到大，由大關(guān)節(jié)到小關(guān)節(jié)；按摩應(yīng)以輕柔緩慢的手法進(jìn)行。

教會(huì)病人家屬及陪人進(jìn)行鍛煉的方法。

活動(dòng)時(shí)需有人陪護(hù)，防止受傷。

配合針灸、理療等，促進(jìn)肢體功能恢復(fù)。

鼓勵(lì)患者進(jìn)行生活自理活動(dòng)，以適應(yīng)回歸家庭和社會(huì)的需要。

[重點(diǎn)評價(jià)]

病人進(jìn)行日常生活活動(dòng)的能力是否提高。

病人肢體功能是否恢復(fù)，能否自行進(jìn)餐、洗臉、穿衣等，及是否需要他人協(xié)助。

四、活動(dòng)無耐力

[相關(guān)因素]

臥床時(shí)間過長。

身體虛弱。

癱瘓肢體的肌肉發(fā)生廢用性萎縮。

休息、睡眠時(shí)間不足。

缺乏動(dòng)力，精神抑郁。

[主要表現(xiàn)]

活動(dòng)耐力水平下降，不能完成日常活動(dòng)。

完成日常活動(dòng)時(shí)病人感到氣促、胸悶、出汗、虛弱和疲乏，并伴有心率增快、血壓升高。

依賴心理加重，對下床活動(dòng)有畏懼情緒。

[護(hù)理目標(biāo)]

能完成日常活動(dòng)。

逐漸增加活動(dòng)量時(shí)身體無不適感。

病人能講述活動(dòng)時(shí)節(jié)省體力的方法。

[護(hù)理措施]

評估和記錄病人對活動(dòng)量的耐受水平。

監(jiān)測生命體征的變化，病人鍛煉時(shí)如出現(xiàn)呼吸和脈搏加快、出汗增多等癥狀，應(yīng)適當(dāng)限制活動(dòng)量。

指導(dǎo)病人使用輔助設(shè)施，如床欄、扶手、拐杖、輪椅等幫助完成自理活動(dòng)。

鼓勵(lì)病人獨(dú)立完成自理活動(dòng)，增加病人的自我價(jià)值觀。

與病人和家屬共同制定護(hù)理計(jì)劃，加強(qiáng)患肢康復(fù)鍛煉，逐漸增加活動(dòng)量，以達(dá)到增加其耐受水平的目的。

病人活動(dòng)時(shí)，給予必要的幫助。

合理調(diào)節(jié)飲食結(jié)構(gòu)，增加食物中蛋白質(zhì)的含量。

[重點(diǎn)評價(jià)]

病人的活動(dòng)耐力是否較前有所增加。

是否能獨(dú)立完成自理活動(dòng)。

五、語言溝通障礙

[相關(guān)因素] 失語癥。

意識(shí)改變。

文化差異，如說不同種語言，使用方言。

氣管切開術(shù)。

[主要表現(xiàn)]

不能自主說話。昏迷。

命名性失語、失寫癥，失讀癥。

語言表達(dá)力差，如語言欠流利。

氣管切開或插管及方言等妨礙語言溝通。

呼吸困難造成說話困難。

[護(hù)理目標(biāo)]

病人能與工作人員進(jìn)行有效的溝通。

病人能采取各種溝通方式表達(dá)自己的需要。

[護(hù)理措施]

鼓勵(lì)病人大聲說話，病人進(jìn)行嘗試和獲取成功時(shí)給予表揚(yáng)。

注意觀察病人非語言的溝通信息，體貼關(guān)心病人，避免挫傷病人自尊心的言行。

指導(dǎo)病人使用肢體語言和手勢語言等多種溝通方式，以達(dá)到有效表達(dá)自己需要的目的。

對病人進(jìn)行語言康復(fù)訓(xùn)練，利用圖片、字畫，以及兒童讀物等，從簡單開始，按照字→詞→語段的順序，循序漸進(jìn)，教病人學(xué)說話，表達(dá)自己的需要。

多與病人交流，鼓勵(lì)病人多參與家屬及朋友之間的交談，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

[重點(diǎn)評價(jià)]

病人的溝通能力有無改善，是否能有效表達(dá)自己的需要。

病人是否能主動(dòng)與人交談。

六、焦慮

[相關(guān)因素]

健康狀況的改變在心理上造成威脅感。

環(huán)境改變。

經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)過重的壓力。

[主要表現(xiàn)]

病人自訴焦慮、煩躁不安。

病人對自己疾病的預(yù)后表示擔(dān)憂。

常伴心神不安，多慮、失眠。

病人為醫(yī)療費(fèi)所造成的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)過重而著急。

[護(hù)理目標(biāo)]

病人能采取應(yīng)對焦慮的有效措施。

焦慮程度減輕或消失。

[護(hù)理措施]

認(rèn)識(shí)到病人的焦慮，承認(rèn)病人的感受，對病人表示理解。

主動(dòng)向病人介紹環(huán)境和同病室的病友，消除由于醫(yī)院環(huán)境造成的陌生和緊張感。

建立良好的護(hù)患關(guān)系，了解病人的需要，關(guān)心和安慰病人，并設(shè)法為其解決實(shí)際需要。

耐心解釋病情，使之消除緊張心理，積極配合治療。

指導(dǎo)病人采取放松療法，如緩慢地深呼吸，全身肌肉放松，聽音樂，氣功療法等。

必要時(shí)遵醫(yī)囑使用抗焦慮藥。

多與單位及家屬聯(lián)系，達(dá)成社會(huì)，家庭與醫(yī)院的相互配合。

盡量簡化治療方案，做到合理治療，合理檢查，合理收費(fèi)。

[重點(diǎn)評價(jià)]

病人能否正確敘說和采取減輕焦慮的方法。

焦慮程度是否減輕。

焦慮感是否消失。

七、有發(fā)生褥瘡的可能

[相關(guān)因素] 肢體癱瘓。

長期臥床。

年老消瘦，營養(yǎng)不良。

感知改變。

大小便失禁。

[主要表現(xiàn)]

老年人皮膚較干燥，彈性較差，容易破損。

局部皮膚長期受壓，皮膚發(fā)紅，反應(yīng)性充血。

出汗多，皮膚潮濕。

營養(yǎng)不良，皮膚彈性性差，骨隆突部位皮下脂肪少。

[護(hù)理目標(biāo)] 不發(fā)生褥瘡。

病人感到清潔、舒適。

[護(hù)理措施]

每2小時(shí)給病人翻身1次，按摩局部骨隆突處，并注意翻身時(shí)避免推、拉、拖的動(dòng)作，以免擦傷皮膚。

睡氣墊床，骨隆突受壓處墊軟枕或橡皮圈，以減輕局部受壓。

保持單位清潔、干燥、平整、無渣屑。出汗多時(shí)，及時(shí)擦洗，更換干凈衣褲。

注意合理進(jìn)食，加強(qiáng)營養(yǎng)，增強(qiáng)抵抗力。

每天熱水泡腳，溫水擦浴，促進(jìn)機(jī)體血液循環(huán)。

[重點(diǎn)評價(jià)]

發(fā)生褥瘡的不利因素是否去除。

觀察受壓處皮膚的變化情況。

有外傷的危險(xiǎn)

[相關(guān)因素]

肢體活動(dòng)障礙。

躁動(dòng)或精神障礙。

[主要表現(xiàn)]

病人由于偏癱導(dǎo)致行走不穩(wěn)、持物不穩(wěn)、平衡功能差。

運(yùn)動(dòng)量過度而造成肌腱牽拉傷。

病人躁動(dòng)或精神障礙而導(dǎo)致墜床。

[護(hù)理目標(biāo)]

病人處于安全的環(huán)境，并有有效的安全防護(hù)措施。

病人不發(fā)生受傷。

[護(hù)理措施]

正確評估病人的危險(xiǎn)因素，與病人和家屬共同制定護(hù)理措施。

病人入廁或外出時(shí)有人陪伴，鼓勵(lì)病人尋找?guī)椭?/p>

將病人經(jīng)常使用的物品放在容易拿取的地方。

對意識(shí)障礙的病人加床欄，防止病人墜床，走廊加扶手，周圍環(huán)境中設(shè)有障礙物，以防跌倒。

經(jīng)常巡視病人，必要時(shí)給予關(guān)心和幫助。

進(jìn)行肢體功能鍛煉時(shí)，注意克服急于求成心理，做到運(yùn)動(dòng)適度，方法得當(dāng)。

[重點(diǎn)評價(jià)] 病人有無受傷。

病房環(huán)境是否安全，防護(hù)措施是否妥當(dāng)。

九、誤吸的危險(xiǎn)

[相關(guān)因素]

吞咽神經(jīng)受損。

意識(shí)改變。

咳嗽和嘔吐反射降低。

鼻飼。

氣管切開或有氣管插管。

[主要表現(xiàn)]

吞咽障礙致口腔內(nèi)有殘留食物。

咳嗽和嘔吐反射降低。

意識(shí)障礙。

進(jìn)食、飲水時(shí)，食物或水反嗆進(jìn)入氣管。

[護(hù)理目標(biāo)]

住院期間無誤吸的發(fā)生。

病人能采取有效的的防止誤吸的方法。

[護(hù)理措施]

取側(cè)臥位或平臥頭側(cè)位，抬高床頭。

指導(dǎo)病人緩慢進(jìn)食；喂食時(shí)，不要催促病人，宜予糊狀食物，健側(cè)喂入。餐畢喂數(shù)口溫開水，使口內(nèi)殘留食物吞食干凈。

將食物和藥物壓碎，以利吞咽。

指導(dǎo)病人使用吸水管飲水。

必要時(shí)鼻飼流質(zhì)飲食，進(jìn)食前要先證實(shí)胃管在胃內(nèi)后方可注入食物。

[重點(diǎn)評價(jià)]

是否有誤吸發(fā)生。

能否采取有效的預(yù)防誤吸的方法。

潛在并發(fā)癥--肺部感染

[相關(guān)因素] 長期臥床。

機(jī)體抵抗力下降。

不能進(jìn)行有效地咳嗽促進(jìn)痰液的排出。

氣管切開。

[主要表現(xiàn)]

病人咳嗽，咳痰。

病人不能進(jìn)行有效地咳嗽，咳嗽無力。

呼吸音粗，呼吸困難。

體溫升高，外周血細(xì)胞計(jì)數(shù)升高。

胸部X線片示肺部有陰影。

[護(hù)理目標(biāo)]

病人理解預(yù)防并發(fā)癥的重要性，并積極配合完成護(hù)理計(jì)劃。

住院期間無感染的癥狀和體征。

[護(hù)理措施]

向病人解釋預(yù)防并發(fā)癥的重要性。每2小時(shí)翻身、拍背1次，及時(shí)吸出口、鼻腔分泌物，預(yù)防墜積性肺炎的發(fā)生。

遵醫(yī)囑給予霧化吸入，每天2次。

[重點(diǎn)評價(jià)]住院期間是否有肺部感染的癥狀和體征。

十一、潛在并發(fā)癥--泌尿系感染

[相關(guān)因素] 長期臥床。

機(jī)體抵抗力下降。

留置導(dǎo)尿管。

[主要表現(xiàn)]

留置導(dǎo)管者，尿道口分泌物增多，尿道口有炎癥表現(xiàn)。

尿液顏色加深、混濁，甚至肉眼血尿。

尿液顯微鏡下檢查有膿球、白細(xì)胞、紅細(xì)胞等。

尿培養(yǎng)結(jié)果呈陽性。

體溫升高，外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，中性粒細(xì)胞增高。

病人訴腰痛，或腎區(qū)叩擊痛。

[護(hù)理目標(biāo)]

病人理解預(yù)防并發(fā)癥的重要性，并積極配合完成護(hù)理計(jì)劃。

住院期間無感染的癥狀和體征。

[護(hù)理措施]

向病人解釋預(yù)防并發(fā)癥的重要性。

保持會(huì)陰部干燥清潔，尿濕衣褲后及時(shí)更換、及時(shí)擦洗。

留置導(dǎo)尿管的病人，每4小時(shí)松開開關(guān)，定時(shí)排尿，促進(jìn)膀胱功能恢復(fù)；會(huì)陰部擦洗，每天2次。

導(dǎo)尿時(shí)，嚴(yán)守操作規(guī)程，注意無菌操作，防止感染。

觀察尿量、顏色、性質(zhì)是否有改變，如發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)通知醫(yī)師處理。

留置導(dǎo)尿管的病人定時(shí)做尿培養(yǎng)，以監(jiān)測是否有泌尿系感染。

[重點(diǎn)評價(jià)]

住院期間是否泌尿系感染的癥狀和體征。

監(jiān)測尿常規(guī)有無異常。