第一篇：休克病人標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃

休克病人標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃

常見(jiàn)護(hù)理問(wèn)題包括：（1）組織灌注量改變；（2）氣體交換受損；（3）體液不足；（4）心輸出量減少；（5）潛在并發(fā)癥—皮膚完整性受損。

一、組織灌注量改變 與微循環(huán)障礙有關(guān) 主要表現(xiàn)：

1煩躁不安，表情淡漠。2血壓下降，脈細(xì)弱。

3四肢皮膚濕冷、紫紺、蒼白。4尿量減少。護(hù)理目標(biāo) 1神志清楚。2四肢溫暖、紅潤(rùn)。3尿量＞30ml/h。

4生命體征平穩(wěn)：脈搏＜100次/分、血壓＞11/8kPa(80/60mmHg)、脈壓＞3.99kPa(30mmHg)。護(hù)理措施

1理解病人焦慮不安情緒，態(tài)度要鎮(zhèn)靜、溫和，忙而不亂。

2安置病人于休克臥位即分別抬高頭部和腿部約30°，以增加回心血量和減輕呼吸時(shí)的負(fù)擔(dān)。

3持續(xù)氧氣吸人，一般為6-8L/min，以改善細(xì)胞缺氧，維持臟器功能。4嚴(yán)密觀察病情變化，設(shè)專人護(hù)理，并詳細(xì)記錄。主要監(jiān)測(cè)項(xiàng)目如下：（1）意識(shí)表情：能夠反映中樞神經(jīng)系統(tǒng)血液灌注情況，觀察病人是否有神志淡漠、煩躁等。若病人由興奮轉(zhuǎn)為抑制，提示腦缺氧加重；若經(jīng)治療后神志清楚，示腦循環(huán)改善。（2）皮膚色澤和肢端溫度：皮膚色澤及溫度反映了體表灌注情況，若皮膚蒼白、濕冷，提示病情較重；若皮膚出現(xiàn)出血點(diǎn)或淤斑，提示進(jìn)入DIC階段；若四肢溫暖、紅潤(rùn)、干燥、表示休克好轉(zhuǎn)。

（3）脈搏：注意脈搏的速率、節(jié)律及強(qiáng)度。若脈率進(jìn)一步加速且細(xì)弱，為病情惡化的表現(xiàn)；若脈搏逐漸增強(qiáng)、脈率轉(zhuǎn)為正常，提示病情好轉(zhuǎn)。

（4）血壓與脈壓：血壓下降、脈壓減小，示病情嚴(yán)重；血壓回升或血壓雖低，但脈搏有力、脈壓由小變大，提示病情好轉(zhuǎn)。

（5）呼吸：觀察呼吸次數(shù)、有無(wú)節(jié)律變化。呼吸增速、變淺、不規(guī)則，說(shuō)明病情惡化；呼吸增至每分鐘30次以上或降至8次以下，示病情危重。

（6）尿量：能反映腎臟血流灌注。認(rèn)真記錄每小時(shí)尿量，測(cè)定尿比重。若每小時(shí)尿量穩(wěn)定在30mL以上，提示休克好轉(zhuǎn)。

（7）中心靜脈壓（CVP）：它能反映出病人的血容量、心功能和血管張力的綜合狀況。若血壓降低，CVP＜ 0.49kPa(5cmH2O)時(shí)，表示血容量不足；CVP＞1.47kPa(15cmH2O)時(shí)，則提示心功能不全；CVP＞1.96kPa(20cmH2O)時(shí)，提示有充血性心力衰竭。（8）動(dòng)脈血?dú)猓菏桥袛喾喂δ艿幕局笜?biāo)。動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）正常值為10-13..3kPa(75-100mmHg)，動(dòng)脈二氧化碳分壓（PaCO2）正常值為5.33kPa（40mmHg）。嚴(yán)密觀察是否PaO2下降或PaCO2升高，警惕ARDS的發(fā)生。5調(diào)整輸液量和輸液速度：

（1）快速建立兩條靜脈通路，一條選擇大靜脈快速輸液兼測(cè)中心靜脈壓；另一條選表淺靜脈緩慢而均勻地滴入血管活性藥物或其他需要控制滴數(shù)的藥物。（2）注意藥物的配伍禁忌、藥物濃度和滴數(shù)，用藥后隨時(shí)記錄。（3）根據(jù)用藥目的，正確執(zhí)行醫(yī)囑，合理安排輸液順序。

（4）快速輸液時(shí)，應(yīng)注意有無(wú)咳紅色泡沫樣痰，防止肺水腫和心衰的發(fā)生。（5）準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入水量，以調(diào)整輸入量。6使用血管活性藥物的護(hù)理：

（1）嚴(yán)格查對(duì)血管活性藥物的名稱、用法及用量，以保證用藥的準(zhǔn)確無(wú)誤。

（2）均勻滴注血管活性藥物，以維持血壓穩(wěn)定，禁忌滴速時(shí)快時(shí)慢，以至血壓驟升驟降。（3）擴(kuò)血管藥必須在血容量充足的前提下應(yīng)用，以防血壓驟降。

（4）若病人四肢厥冷、脈細(xì)弱和尿量少，不可再使用血管收縮劑來(lái)升壓，以防引起急性腎功能衰竭。

（5）嚴(yán)防血管收縮劑外滲致組織壞死。

7注意保暖，如蓋被、墊低溫電熱毯，但不宜用熱水袋加溫以免燙傷使皮膚擴(kuò)張，加重休克。重點(diǎn)評(píng)價(jià)： 1神志是否改善。

2血壓、脈搏、脈壓是否正常。3四肢溫度、皮膚色澤是否改善。

二、氣體交換受損 與微循環(huán)障礙；肺泡與微血管之間氣體交換減少；疼痛；痰液粘稠；焦慮有關(guān) 主要表現(xiàn) 1呼吸困難。

2血?dú)夥治鲋诞惓＃篜aO2下降、PaCO2升高、SaO2下降。3呼吸模式改變：淺快呼吸。4紫紺。護(hù)理目標(biāo)

1病人主訴呼吸困難、疼痛有所緩解。

2病人雙肺聽(tīng)診無(wú)呼吸音減弱及異常呼吸音存在。3病人的血?dú)夥治鲋翟谡７秶鷥?nèi)。4病人的生命體征平穩(wěn)。5病人掌握有效咳嗽技巧。護(hù)理措施

1保持室內(nèi)一定溫度（20-22℃）和溫度（50-70%）。

2吸入氧氣6-8L/min，若發(fā)展為成人呼吸窘迫征（ARDS），需給予呼吸機(jī)輔助呼吸。3給病人指導(dǎo)并示范有效的咳嗽技巧。4霧化吸入，稀釋痰液，以利排出。

5遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑，減輕焦慮，降低氧耗。6遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛劑，并觀察其副反應(yīng)如呼吸抑制。7嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血?dú)夥治觯粲挟惓＃皶r(shí)報(bào)告醫(yī)師。8保持呼吸道通暢，必要時(shí)行氣管切開(kāi)。重點(diǎn)評(píng)價(jià)

1呼吸困難是否改善。2呼吸模式是否正常。3血?dú)夥治鲋凳欠裨谡７秶鷥?nèi)。4雙肺聽(tīng)診是否正常。

三、體液不足 與失血如腹腔內(nèi)出血；失液如禁食、嘔吐、腹瀉、引流過(guò)多有關(guān) 主要表現(xiàn)

1血壓下降、頭暈。

2口渴、皮膚彈性差、尿量減少等脫水表現(xiàn)。3血清電解質(zhì)異常。

護(hù)理目標(biāo)：病人保持體液平衡，表現(xiàn)為： 1血壓、脈搏、心率等生命體征平穩(wěn)。

2尿量＞30mL/h，尿比重值在正常范圍（1.010-1.025）。3粘膜濕潤(rùn)，皮膚彈性改善。4血清電解質(zhì)值在正常范圍內(nèi)。護(hù)理措施 評(píng)估病人體液不足的癥狀、體征及嚴(yán)重程度，如血壓、脈搏、皮膚彈性、尿量等。2 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心率、脈搏、血壓，每2小時(shí)1次。準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入水量，包括胃腸減壓量、尿量、嘔吐、進(jìn)食及補(bǔ)液量。遵醫(yī)囑及時(shí)快速輸液，開(kāi)放一條或一條以上靜脈，用以輸液、輸血或靜脈給藥。如輸液速度不及失液速度時(shí)，就立即加壓輸液，同時(shí)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓以調(diào)整輸液量及速度。5 若術(shù)后腸蠕動(dòng)已恢復(fù)，能口服者，應(yīng)鼓勵(lì)病人盡早口服補(bǔ)液。6 遵醫(yī)囑給予止嘔、止瀉藥。7 監(jiān)測(cè)尿比重，每4小時(shí)1次。8 監(jiān)測(cè)血清電解質(zhì)的變化如尿素氮、肌酐、血清蛋白、紅細(xì)胞壓積等的變化。監(jiān)測(cè)體重的改變，若體重減輕2%-4%，表示輕度脫水；若減輕4%-6%，表示中度脫水；若超過(guò)6%，表示重度脫水。10 應(yīng)用升壓藥的護(hù)理：

（1）剛用升壓藥或更換升壓藥時(shí)，血壓常不穩(wěn)定，應(yīng)5-10分鐘測(cè)量1次。

（2）根據(jù)血壓的高低適當(dāng)調(diào)節(jié)藥物濃度。若病人感到頭痛、頭暈、煩燥不安時(shí)，就立即停藥，報(bào)告醫(yī)師。

（3）用升壓藥必須以低濃度慢速開(kāi)始，每5分鐘測(cè)血壓1次，待血壓平穩(wěn)時(shí)及全身情況改善，改為15-30分鐘測(cè)1次。

（4）靜滴升壓藥時(shí)，切忌外滲造成局部組織壞死。

（5）長(zhǎng)期輸液病人，每24小時(shí)更換輸液器，并注意保護(hù)血管。重點(diǎn)評(píng)價(jià)

1、血壓、脈搏等生命體征是否平穩(wěn)。

2、尿量、尿比重是否在正常范圍內(nèi)。

3、脫水情況是否改善。

4、血清電解質(zhì)水平是否正常。

四、心輸出量減少 與血容量減少、心肌缺血有關(guān) 主要表現(xiàn)

1、血壓降低，脈搏加快而弱。

2、胸悶、眩暈，虛弱。

3、呼吸困難。

4、尿少。

5、皮膚粘膜發(fā)紺。

6、動(dòng)脈血?dú)夥治鲋诞惓！?/p>

護(hù)理目標(biāo)：病人血液循環(huán)穩(wěn)定，表現(xiàn)為：

1、血壓、脈搏等生命體征平穩(wěn)。

2、呼吸困難改善，動(dòng)脈血?dú)夥治鲋嫡！?/p>

3、尿量>30mL/h。

4、皮膚溫暖、干燥。護(hù)理措施

1、密切觀察心輸出量減少的表現(xiàn)：心率、脈搏、尿量等的改變。

2、安置病人于平臥位，以利血液回流。

3、持續(xù)氧氣吸入，一般為4-6L/min。

4、遵醫(yī)囑給予靜脈補(bǔ)液，維持有效的循環(huán)。

5、準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入水量，特別是密切觀察每小時(shí)尿量，使尿量保持在30-50mL/h為宜。

6、監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治觥Ｖ攸c(diǎn)評(píng)價(jià)：

1、血壓、脈搏等生命體征是否平穩(wěn)。

2、皮膚粘膜的色澤、溫度。

3、呼吸困難是否改善。

4、動(dòng)脈血?dú)夥治鲋凳欠裾！?/p>

5、每小時(shí)尿量是否在正常范圍內(nèi)。

五、潛在并發(fā)癥--皮膚完整性受損 與微循環(huán)灌注不良致皮膚缺血、缺氧； 病人感覺(jué)和反應(yīng)遲鈍；長(zhǎng)期臥床，局部受壓；體溫過(guò)高或過(guò)低 主要表現(xiàn)：

1、皮膚濕冷、發(fā)紺。

2、受壓部位皮膚水腫、瘀血。

3、病人煩躁不安。

護(hù)理目標(biāo)：病人皮膚完好無(wú)損。護(hù)理措施：

1、積極糾正休克，改善周圍微循環(huán)灌注，提高皮膚抵抗力。

2、護(hù)理操作輕柔、敏捷、熟練，以減輕對(duì)病人的刺激。

3、協(xié)助病人翻身，每2小時(shí)1次，若休克嚴(yán)重，切忌頻繁翻動(dòng)病人，以防血壓下降。

4、保持床單位清潔、干燥、平整。

5、提供氣墊、氣圈，減輕局部受壓程度。重點(diǎn)評(píng)價(jià)：

1、受壓部位皮膚顏色、彈性。

第二篇：休克病人的護(hù)理

外科休克病人的護(hù)理

第一節(jié) 概述 學(xué)習(xí)要求

了解：休克的病理生理。

熟悉：休克的病因、分類和治療原則。掌握：休克的臨床表現(xiàn)和護(hù)理。

重點(diǎn)和難點(diǎn)問(wèn)題

一、休克的病因與分類

休克的病因和分類，歸納為表3-1。表3-1 休克的病因和分類 休克類型

低血容量性休克 創(chuàng)傷性 休 克

失血性 休 克

失液性 休 克

裂

大面積燒傷、重癥胰腺 感染性 休克

神經(jīng)源 性休克

炎、腸梗阻、胃腸道穿孔、腸瘺

嚴(yán)重膽道感染、絞窄性腸梗阻、敗血癥、尿路感染

劇烈疼痛、麻醉藥過(guò)量、降壓藥過(guò)量、脊髓損傷

二、休克的臨床表現(xiàn) 聯(lián)系微循環(huán)的變化來(lái)理解和記憶。微循環(huán)收縮期表現(xiàn)為休克代償期，微循環(huán)擴(kuò)張期和衰竭期表現(xiàn)為休克抑制期。休克的程度由輕到重，臨床表現(xiàn)經(jīng)歷了下列變化：

1.意識(shí)清醒，伴痛苦表情和緊張→表情淡漠，反應(yīng)遲鈍→意識(shí)模糊，甚至昏迷。

傷

上消化道出血、肝脾破裂、宮外孕破裂、大血管破

常見(jiàn)原因

嚴(yán)重?fù)p傷、骨折、擠壓

衡

血容量銳減

細(xì)胞外液大量丟失

血容量減少、心肌損害、感染和細(xì)菌作用致細(xì)胞損傷、不能利用氧、動(dòng)靜脈氧差縮小

大面積血管擴(kuò)張、血容量減少

發(fā)生機(jī)制

組織分解產(chǎn)物的毒性作用、疼痛、體液丟失、酸堿失2.口渴 口渴→很口渴→非常口渴，但不能述說(shuō)。

3.皮膚粘膜 開(kāi)始蒼白，皮溫正常或發(fā)涼→蒼白，發(fā)冷→顯著蒼白，肢端發(fā)紺，冰冷和瘀斑。

4.脈搏和血壓 脈搏100次/分以下，收縮壓正常或稍高，舒張壓增高，脈壓縮小→脈搏100～120次/分，收縮壓11.97～9.33kPa（90～70mmHg），脈壓更小→脈搏速而細(xì)弱或摸不清，收縮壓在8kPa(60mmHg)以下或測(cè)不到。

5.呼吸 呼吸增快→呼吸困難→急性呼吸衰竭（ARDS）。

6.周圍循環(huán) 基本正常→表淺靜脈塌陷，毛細(xì)血管充盈遲緩→表淺靜脈明顯塌陷，毛細(xì)血管充盈非常遲緩。

7.尿量 正常或開(kāi)始減少→減少→更少或無(wú)尿。

8.失血量占全身血容量 20%（800ml）以下→20～40%(800～1600ml)→ 40%(1600ml)以上。

三、休克的治療原則

盡早去除病因，盡快恢復(fù)有效循環(huán)血量，糾正微循環(huán)障礙，促進(jìn)心臟功能和正常代謝的恢復(fù)是治療休克的原則。常用的措施有：

1.一般措施 ①使用抗休克褲（military antishock trousers，MAST）。②保持呼吸道通暢，必要時(shí)行氣管切開(kāi)。③間歇給氧，6～8L/分。④保持安靜，減少搬動(dòng)，適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑。⑤安臵平臥位或頭胸和雙下肢各抬高10o～30o臥位。

2.補(bǔ)充血容量 是抗休克的根本措施。

3.治療原發(fā)病 只有處理原發(fā)病，抗休克措施才能奏效。

4.糾正酸堿失衡 休克時(shí)因組織缺氧，常有不同程度的酸中毒，但在休克早期，因過(guò)度換氣，可發(fā)生呼吸性堿中毒，故一般不宜用堿性液，多數(shù)經(jīng)充分?jǐn)U容，特別是補(bǔ)充平衡鹽溶液后，酸中毒即可得到糾正，但如休克和酸中毒嚴(yán)重，則必需補(bǔ)充堿性液。

5.應(yīng)用心血管藥物 根據(jù)病情使用血管收縮劑（如去甲腎上腺素、間羥胺）、血管擴(kuò)張劑（如酚芐明、酚妥拉明、異丙腎上腺素、多巴胺）和強(qiáng)心劑（如西地蘭）。

6.改善微循環(huán) 經(jīng)充分?jǐn)U容和使用血管擴(kuò)張劑，微循環(huán)障礙一般可得到改善。如出現(xiàn)DIC征象，應(yīng)使用肝素治療；必要時(shí)，使用抗纖維蛋白溶解藥物。

7.應(yīng)用糖皮質(zhì)激素 用于感染性休克和嚴(yán)重休克。如甲基潑尼松龍或地塞米松靜點(diǎn)。

第二節(jié) 失血性休克

學(xué)習(xí)要求

熟悉：失血性休克的治療原則。

重點(diǎn)和難點(diǎn)問(wèn)題

因其主要原因是大出血，故治療原則是：

1.補(bǔ)充血容量 盡管失血性休克以失血為主，但在補(bǔ)充血容量時(shí)，并不需要全部用血液來(lái)補(bǔ)充。擴(kuò)容開(kāi)始，一般先在45分鐘內(nèi)輸入等滲鹽水或平衡鹽溶液1000～2000ml。經(jīng)上述處理，如血壓恢復(fù)正常，休克好轉(zhuǎn)，可繼續(xù)輸入上述液體（補(bǔ)充量可達(dá)估計(jì)失血量的3倍），不必輸血；如血壓不能恢復(fù)正常，或恢復(fù)正常后，短暫時(shí)間內(nèi)又下降，則除繼續(xù)輸入上述液體外，還應(yīng)補(bǔ)充全血或濃縮紅細(xì)胞。

2.止血 盡快止血是治療失血性休克的根本措施。對(duì)于表淺傷口或四肢血管出血，可先局部壓迫或扎止血帶暫時(shí)止血，待休克糾正后，再采取根本的止血措施；對(duì)于嚴(yán)重的內(nèi)臟出血，應(yīng)邊抗休克邊手術(shù)止血。

3.藥物 酌情使用抗生素、心血管藥物和堿性液等。

第三節(jié) 感染性休克

學(xué)習(xí)要求

熟悉：感染性休克的治療原則。

重點(diǎn)和難點(diǎn)問(wèn)題

因其是由嚴(yán)重感染引起，故其治療原則是：

1.控制感染 包括盡早處理原發(fā)病灶；早期聯(lián)合使用有效的抗生素；改善全身情況，增強(qiáng)免疫力。

2.補(bǔ)充血容量 嚴(yán)重感染的病人，在休克未發(fā)生以前，已存在血容量不足，休克后血容量不足更為嚴(yán)重。因此，補(bǔ)充血容量對(duì)感染性休克仍是根本措施。

3.藥物 早期給予堿性液，糾正酸中毒；使用糖皮質(zhì)激素，提高應(yīng)激能力，緩解毒血癥癥狀；酌情使用心血管藥物。

第四節(jié) 護(hù)理 學(xué)習(xí)要求

熟悉：休克病人的護(hù)理評(píng)估。

掌握：休克病人的護(hù)理問(wèn)題和護(hù)理措施。

重點(diǎn)和難點(diǎn)問(wèn)題

一、護(hù)理診斷/護(hù)理問(wèn)題

1.體液不足 與失血、失液、體液分布異常有關(guān)。2.組織灌流量改變 與有效循環(huán)血量減少有關(guān)。3.氣體交換受損 與肺組織灌流量不足、肺水腫有關(guān)。4.有受傷的危險(xiǎn) 與腦細(xì)胞缺氧導(dǎo)致的意識(shí)障礙有關(guān)。

5.有感染的危險(xiǎn) 與侵入性監(jiān)測(cè)、留臵導(dǎo)尿管、免疫功能降低、組織損傷、營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)。6.潛在并發(fā)癥 多系統(tǒng)器官功能障礙或衰竭（MODS or MODF）。

二、擴(kuò)充血容量的護(hù)理

1.建立兩個(gè)靜脈通道，以確保迅速有效地補(bǔ)充血容量。

2.密切觀察生命體征與中心靜脈壓的變化，并注意有無(wú)急性肺水腫、急性心力衰竭的表現(xiàn)，以便隨時(shí)調(diào)整補(bǔ)液的量和速度。

3.觀察尿量與尿比重，以判斷有無(wú)急性腎衰竭、補(bǔ)液量是否足夠、休克有無(wú)好轉(zhuǎn)。

4.安臵頭胸及雙下肢各抬高10o～30o臥位，以增加回心血量及心排出量，也有利于呼吸。

5.認(rèn)真記錄出入量，為進(jìn)一步治療提供參考依據(jù)。

三、改善組織灌流的護(hù)理

改善組織灌流，除迅速擴(kuò)充血容量外，適當(dāng)使用血管活性藥物也是重要措施之一。擴(kuò)充血容量的護(hù)理已如前述，在此主要?dú)w納血管活性藥物應(yīng)用的護(hù)理。

1.血管收縮劑，因可加重組織缺氧，帶來(lái)不良后果，多不主張單獨(dú)使用；血管擴(kuò)張劑，能解除小血管痙攣，關(guān)閉A-V短路，疏通微循環(huán)，增加組織灌流和回心血量，但必須在補(bǔ)足血容量的情況下才可使用。

2.根據(jù)病情，尤其在休克早期，可聯(lián)合使用血管收縮劑和血管擴(kuò)張劑。3.使用血管活性藥物，應(yīng)從小劑量、低濃度、慢速度開(kāi)始，并密切觀察病情變化，根據(jù)需要調(diào)整用藥的劑量、濃度和速度。

4.靜脈滴注血管收縮劑時(shí)，應(yīng)慎防藥物溢出血管外而導(dǎo)致組織壞死。

四、其他護(hù)理

1.促進(jìn)氣體交換 ①給予霧化吸入、翻身、拍背，促進(jìn)痰液排出，必要時(shí)行氣管切開(kāi)，以保持呼吸道通暢。②常規(guī)間歇性給氧，6～8L/分，以提高血氧濃度。③鼓勵(lì)深呼吸、有效咳嗽，以促進(jìn)肺擴(kuò)張，增加肺皰氣體交換量。④必要時(shí)，使用人工呼吸機(jī)，給予呼氣末正壓輔助呼吸，以改善缺氧狀態(tài)。

2.處理體溫異常 對(duì)于體溫過(guò)低者，采用保暖措施，如提高室溫、加蓋棉被，但不可用熱水袋、電熱毯等作體表加溫，以防皮膚毛細(xì)血管擴(kuò)張，使內(nèi)臟器官血流更形減少加重休克。輸入庫(kù)血時(shí)，應(yīng)將庫(kù)血復(fù)溫后再輸入，避免加重體溫過(guò)低。對(duì)于體溫過(guò)高者，應(yīng)采取降溫措施，維持體溫在38oC以下。

3.防止損傷和感染 ①對(duì)煩躁不安者，應(yīng)妥善保護(hù)，防止墜床。②做好皮膚護(hù)理，經(jīng)常更換體位，防止壓瘡；做好口腔護(hù)理，防止口腔粘膜感染和潰瘍。③各種診療用品嚴(yán)格消毒，各項(xiàng)診療操作遵守?zé)o菌規(guī)程。④遵醫(yī)囑準(zhǔn)時(shí)正確地給予抗生素，防止二重感染。⑤遵醫(yī)囑給予營(yíng)養(yǎng)支持療法，提高機(jī)體抵抗力。

4.心理護(hù)理 針對(duì)病人和親屬的心理狀況采取相應(yīng)的護(hù)理措施。

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第三篇：休克病人的護(hù)理

業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)時(shí)間：2016/01/26-

學(xué)習(xí)人：楊紅

內(nèi)容：休克病人的護(hù)理

休克，系各種強(qiáng)烈致病因素作用于機(jī)體，使循環(huán)功能急劇減退，組織器官微循環(huán)灌流嚴(yán)重不足，以至重要生命器官機(jī)能、代謝嚴(yán)重障礙的全身危重病理過(guò)程。休克是一急性的綜合征。在這種狀態(tài)下，全身有效血流量減少，微循環(huán)出現(xiàn)障礙，導(dǎo)致重要的生命器官缺血缺氧。即是身體器官需氧量與得氧量失調(diào)。

癥狀和診斷

初始癥狀可能有疲乏、嗜睡和意識(shí)模糊；皮膚濕冷并且常常發(fā)紺和蒼白；按壓皮膚，皮色恢復(fù)較正常慢得多，皮下可見(jiàn)青藍(lán)色的網(wǎng)狀條紋；脈搏細(xì)弱而快速；呼吸急促；血壓下降明顯。

當(dāng)休克是由血管的過(guò)度擴(kuò)張引起時(shí)，癥狀可能有某些不同。例如，患者皮膚可以溫暖和潮紅，特別是在起病之初。

在休克的最早階段，尤其是在敗血性休克時(shí)，許多癥狀常不出現(xiàn)或不易發(fā)現(xiàn)，除非特別仔細(xì)地觀察。血壓非常低；尿流也相當(dāng)緩慢，血中代謝產(chǎn)物蓄積。預(yù)后 急救方法

首先給病人保暖，并稍微抬高下肢以利血液回流心臟。止血，檢查呼吸情況。將患者的頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物吸入。不要經(jīng)口進(jìn)食。

急診可以使用機(jī)械式人工呼吸。所有藥物都應(yīng)靜脈給予。靜脈輸液，在輸血前應(yīng)交叉合血。

仍在繼續(xù)失血或丟失體液或休克是由于心肌梗死或其他與血容量無(wú)關(guān)的因素所致，可使用收縮血管的藥物來(lái)增加流向心臟和大腦的血量。

糾正異常的心率和心律，必要時(shí)可以增加血容量。心率緩慢可用阿托品增加心率，也可用另外一些藥物來(lái)增加心肌收縮能力。

治療原則

1一般處理：平臥位或采用病人與人頭和軀干抬高15°~20°，下肢抬高20°~30°臥位，以利呼吸和靜脈回流。常用鼻導(dǎo)管給氧，缺氧嚴(yán)重采用面罩給氧。及早建立靜脈通路。注意保暖。

2補(bǔ)充血容量：應(yīng)及早、大量、快速補(bǔ)液。采用晶體液，根據(jù)病情給予全血、血漿、血漿增量劑等膠體滲透壓。

3處理原發(fā)病：是糾正休克的先決條件。

4應(yīng)用血管活性藥物：如血容量基本補(bǔ)足而循環(huán)仍未好轉(zhuǎn)時(shí)選用血管活性藥物如（1）血管擴(kuò)張劑：α受體阻滯劑、抗膽堿類藥物（2）血管收縮劑：去甲腎上腺素、間羥胺、多巴胺、腎上腺素（3）強(qiáng)心藥：西地蘭、洋地黃。

5糾正酸中毒：5%碳酸氫鈉

6治療DIC改善微循環(huán)：早期用肝素抗凝劑，繼發(fā)纖維蛋白溶解選用氨甲苯酸。

7皮質(zhì)類固酮的應(yīng)用：常用于感染性休克一般主張大劑量沖擊性給藥1~2次，防止產(chǎn)生副作用。休克并發(fā)癥

可發(fā)生心力衰竭、急性呼吸衰竭、急性腎功能衰竭、腦功能障礙和急性肝功能衰竭等并發(fā)癥。臨床監(jiān)測(cè)

（一）觀察臨床表現(xiàn)

1． 精神狀態(tài)精神狀態(tài)能夠反應(yīng)腦組織灌注情況。患者神志淡漠或煩躁、頭暈、眼花或從臥位改為坐位時(shí)出現(xiàn)暈厥，常表示循環(huán)血量不足，休克依然存在。

2． 肢體溫度、色澤 肢體溫度和色澤能反應(yīng)體表灌流的情況。四肢溫暖、皮膚干燥，輕壓指甲或口唇時(shí)局部暫時(shí)蒼白而松壓后迅速轉(zhuǎn)為紅潤(rùn)，表示外周循環(huán)已有改善。四肢皮膚蒼白、濕冷、輕壓指甲或口唇時(shí)顏色變蒼白而松壓后恢復(fù)紅潤(rùn)緩慢，表示末梢循環(huán)不良，休克依然存在。

3． 脈搏 休克時(shí)脈搏細(xì)速出現(xiàn)在血壓下降之前。休克指數(shù)是脈率與收縮壓之比，休克指數(shù)為0.5，一般表示無(wú)休克；1.0～1.5，表示存在休克；在2以上，表示休克嚴(yán)重。

（二）血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)

1． 血壓。休克早期，劇烈的血管收縮可使血壓保持或接近正常，以后血壓逐漸下降。收縮壓<11.97kPa（90mmHg），脈壓<2.66kPa（20mmHg），是休克存在的依據(jù)。血壓回升，脈壓增大，表示休克轉(zhuǎn)好。

2． 心電監(jiān)測(cè)心電改變顯示心臟的即時(shí)狀態(tài)。在心臟功能正常的情況下，血容量不足及缺氧均會(huì)導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)速。

3.中心靜脈壓 對(duì)于需長(zhǎng)時(shí)間治療的休克患者來(lái)說(shuō)，中心靜脈壓測(cè)定非常重要。中心靜脈壓主要受血容量、靜脈血管張力、右心排血能力、胸腔和心包內(nèi)壓力及靜脈回心血量等因素的影響。中心靜脈壓正常值為0.49～1.18kPa（5～12mmH2O）。在低血壓的情況下，中心靜脈壓<0.49Pa（5mmH2O）時(shí)，表示血容量不足；>1.49kPa（15mmH2O）則表示心功能不全、靜脈血管床過(guò)度收縮或肺循環(huán)阻力增加；>1.96kPa（20mmH2O）時(shí)，提示充血性心力衰竭。

（三）腎功能監(jiān)測(cè)

休克時(shí)，應(yīng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)尿量、尿比重、血肌酐、血尿素氮、血電解質(zhì)等。尿量是反映腎灌注情況的指標(biāo)，同時(shí)也反映其他器官灌注情況，也是反映臨床補(bǔ)液及應(yīng)用利尿、脫水藥物是否有效的重要指標(biāo)。休克時(shí)應(yīng)留置導(dǎo)尿管，動(dòng)態(tài)觀察每小時(shí)尿量，抗休克時(shí)尿量應(yīng)大于20ml/h。尿量穩(wěn)定在30ml/h以上時(shí)，表示休克已糾正。尿比重主要反映腎血流與腎小管功能，抗休克后血壓正常，但尿量少且比重增加，表示腎血管收縮仍存在或仍存在血容量不足。

（四）呼吸功能監(jiān)測(cè)

呼吸功能監(jiān)測(cè)指標(biāo)包括呼吸的頻率、幅度、節(jié)律、動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)等，應(yīng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，呼吸機(jī)通氣者根據(jù)動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)調(diào)整呼吸機(jī)使用。

（五）生化指標(biāo)的監(jiān)測(cè)

休克時(shí)，應(yīng)監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)、血糖、丙酮酸、乳酸、血清轉(zhuǎn)氨酶、氨等血液生化指標(biāo)。血清轉(zhuǎn)氨酶升高提示肝細(xì)胞功能受損嚴(yán)重，血氨增加提示出現(xiàn)肝功能衰竭。此外，還應(yīng)監(jiān)測(cè)彌散性血管內(nèi)凝血的相關(guān)指標(biāo)。

（六）微循環(huán)灌注的監(jiān)測(cè)

微循環(huán)的變化 微循環(huán)監(jiān)測(cè)指標(biāo)如下：

①體表溫度與肛溫。正常時(shí)二者之間相差約0.5°C，休克時(shí)增至1～3°C，二者相差值愈大，預(yù)后愈差

②紅細(xì)胞比容。末梢血比中心靜脈血的紅細(xì)胞比容大3%以上，提示有周圍血管收縮，應(yīng)動(dòng)態(tài)觀察其變化幅度

③甲皺微循環(huán)。休克時(shí)甲皺微循環(huán)的變化為小動(dòng)脈痙攣、毛細(xì)血管缺血，甲皺蒼白或色暗紅。診斷

①有發(fā)生休克的病因；②意識(shí)異常；③脈搏快超過(guò)100次/min，細(xì)或不能觸及；④四肢濕冷，胸骨部位皮膚指壓陽(yáng)性（壓后再充盈時(shí)間大于2秒），皮膚花紋，粘膜蒼白或發(fā)紺，尿量小于30ml/h或無(wú)尿；⑤收縮壓小于10．64kPa（80mmHg）；⑥脈壓小于2．66kPa（20mmHg）；⑦原有高血壓者收縮壓較原有水平下降30%以上。凡符合①，以及②、③、④中的二項(xiàng)，和⑤、⑥、⑦中的一項(xiàng)者，即可成立診斷。治療措施

（一）一般緊急處理

1、取平臥位不用枕頭，腿部抬高30°，如心原性休克同時(shí)有心力衰竭的患者，氣急不能平臥時(shí)，可采用半臥位。注意保暖和安靜。盡量不要搬動(dòng)，如必須搬動(dòng)則動(dòng)作要輕。

2、吸氧和保持呼吸道暢通鼻導(dǎo)管或面罩給氧。危重病人根據(jù)動(dòng)脈Pco2、Po2和血液pH值。給予鼻導(dǎo)管或氣管內(nèi)插管給氧。

3、建立靜脈通道如果周圍靜脈萎陷而穿刺有困難時(shí)，可考慮作鎖骨下或上靜脈及其他周圍大靜脈穿刺插管，亦可作周圍靜脈切開(kāi)插管。

4、尿量觀察尿量是反映生命器官灌注是否足夠的最敏感的指標(biāo)。休克病人宜置入導(dǎo)尿管以測(cè)定每小時(shí)尿量，如無(wú)腎病史，少或無(wú)尿可能由于心力衰竭或血容量未補(bǔ)足所致的灌注不足，應(yīng)積極查出原因加以治療，直到尿量超過(guò)20～30ml/h。

5、觀察周圍血管灌注由于血管收縮，首先表現(xiàn)在皮膚和皮下組織。良好的周圍灌注表示周圍血管阻力正常。皮膚紅潤(rùn)且溫暖時(shí)表示小動(dòng)脈阻力降低，可見(jiàn)于某些感染性休克的早期和神經(jīng)原性休克。皮膚濕冷、蒼白表示血管收縮，小動(dòng)脈阻力增高。但皮膚血管收縮狀態(tài)僅提示周圍阻力的改變，并不完全反映腎、腦或胃腸道的血流灌注。

6、血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測(cè)如病情嚴(yán)重可根據(jù)具體情況，切開(kāi)或穿刺周圍靜脈，放入飄浮導(dǎo)管（Swan-Ganz）到腔靜脈近右心房測(cè)得中心靜脈壓，進(jìn)而測(cè)肺動(dòng)脈壓及肺楔嵌壓、心排血量，根據(jù)測(cè)值結(jié)果進(jìn)行相應(yīng)治療措施的調(diào)整。

（二）不同類型休克的處理

1、感染性休克的處理參見(jiàn)“感染性休克”。

2、心原性休克的處理心原性休克的主要病理生理特點(diǎn)是心排血量減低，心搏量亦減低，其周圍血管阻力則可增高、正常或降低。一般常見(jiàn)的心原性休克多由急性心肌梗塞所引起，故本節(jié)著重討論急性心肌梗塞引起心原性休克的治療。

1．鎮(zhèn)痛：急性心肌梗塞時(shí)的劇痛對(duì)休克不利，劇痛本身即可導(dǎo)致休克，宜用嗎啡、杜冷丁等止痛，同時(shí)用鎮(zhèn)靜劑以減輕病人緊張和心臟負(fù)擔(dān)，以免引起迷走神經(jīng)亢進(jìn)，使心率減慢或抑制呼吸。

2．糾正低氧血癥：吸氧和保持呼吸道通暢，以維持正常或接近正常的動(dòng)脈氧分壓，有利于微循環(huán)得到最大的氧供應(yīng)，防止發(fā)生呼吸性酸中毒或因換氣過(guò)度而發(fā)生呼吸性堿中毒。可用鼻導(dǎo)管或面罩給氧，如氣體交換不好，動(dòng)脈血氧分壓仍低而二氧化碳分壓仍高時(shí)，宜及時(shí)作氣管插管或氣管切開(kāi)，3．維持血壓：如血壓急劇下降，應(yīng)立即開(kāi)始靜脈滴注間羥胺，以10～20mg稀釋于100ml葡萄糖液內(nèi)，亦可同時(shí)加入多巴胺20～30mg。必要時(shí)在密切觀察血壓下，靜脈內(nèi)緩慢推注間羥胺3～5mg，使收縮壓維持在12～13．3kPa（90～100mmHg），保持重要器官的血流灌注。

4．糾治心律失常：伴有顯著心動(dòng)過(guò)速或心動(dòng)過(guò)緩的各種心律失常都能加重休克，需積極應(yīng)用藥物、電復(fù)律或人工心臟起搏等予以糾治或控制。

5．補(bǔ)充血容量：有少部分病人，由于嘔吐、出汗、發(fā)熱、使用利尿劑和進(jìn)食少等原因而有血容量不足，治療需要補(bǔ)充血容量。

6．應(yīng)用血管活性藥物：當(dāng)初次測(cè)量中心靜脈壓其讀數(shù)即超過(guò)1．2kPa（12cmH2O）或在補(bǔ)充血容量過(guò)程中有明顯升高而病人仍處于休克狀態(tài)時(shí)，即需考慮選用血管活性藥物。常用血管活性藥物有升壓胺類和血管擴(kuò)張劑。

7．強(qiáng)心甙的應(yīng)用：強(qiáng)心甙對(duì)心原性休克的作用，意見(jiàn)頗不一致。從一般臨床經(jīng)驗(yàn)看，有休克而無(wú)充血性心力衰竭的病人，用強(qiáng)心甙并無(wú)明顯的裨益，且其強(qiáng)心作用不如胺類藥物容易控制，在急性心肌梗塞早期還易引起心律失常，故不宜常規(guī)應(yīng)用。

8．胰高血糖素的應(yīng)用：胰高血糖素為多肽類物質(zhì)，能激活腺苷酸環(huán)化酶系統(tǒng)，使三磷酸腺苷轉(zhuǎn)變?yōu)榄h(huán)磷酸腺苷，使心臟的環(huán)磷酸腺苷增加或使鈣在心肌細(xì)胞內(nèi)聚積，可增強(qiáng)心肌收縮力、增快心率、增加心搏量和心排血量、升高血壓而使周圍血管阻力下降，適用于心原性休克。用3～5mg靜脈注射半分鐘內(nèi)注完，待2～3分鐘，如無(wú)反應(yīng)可再重復(fù)注射，繼而用3～5mg肌肉注射每1/2～1小時(shí)1次，或可每小時(shí)用5～10mg加入5%葡萄糖液1000ml中靜脈滴注，連用24～48小時(shí)。副作用主要有惡心、嘔吐、低血鉀等。

9．腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用：目前還有不同的意見(jiàn)，如要使用，早期大劑量應(yīng)用，其潛在有益的作用主要是與細(xì)胞膜的作用有關(guān)，大劑量的腎上腺皮質(zhì)激素有增加心排血量和減低周圍血管阻力、增加冠狀動(dòng)脈血流量的作用。激素有可能影響心肌梗塞后的愈合，但證據(jù)尚不充分，因此在急性心肌梗塞所致的心原性休克病人中也可考慮應(yīng)用。

10．糾正酸堿平衡失調(diào)和電解質(zhì)紊亂：主要是糾正代謝性酸中毒和高或低鉀血癥。休克較重或用升壓藥不能很快見(jiàn)效者，可即靜脈滴注5%碳酸氫鈉100～200ml，以后參照血pH值、血?dú)夥治龌蚨趸冀Y(jié)合力測(cè)定結(jié)果及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理可能出現(xiàn)的呼吸性堿中毒或酸中毒。11．預(yù)防腎功能衰竭：血壓基本穩(wěn)定后，在無(wú)心力衰竭的情況下，可在10～30分鐘內(nèi)快速靜脈滴注20%甘露醇或25%山梨醇100～250ml利尿，以防發(fā)生急性腎功能衰竭。如有心力衰竭，不宜用上述藥物靜脈滴注，可靜脈注射呋塞米40mg或依他尼酸鈉50mg。根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的結(jié)果來(lái)選擇治療休克的藥物最為妥當(dāng)。如只能測(cè)定中心靜脈壓和動(dòng)脈壓，可按表8-11所列的建議處理；如能監(jiān)測(cè)肺楔嵌壓、動(dòng)脈壓和心排血量可按表8-12所列的建議處理。

12．機(jī)械輔助循環(huán)：對(duì)藥物治療無(wú)效的病人，有人提倡用機(jī)械輔助循環(huán)的方法，以減輕左心室負(fù)擔(dān)及工作量，同時(shí)改善冠狀動(dòng)脈及其他重要器官的血液灌注，13．其他原因引起的心原性休克的治療。救治原則

一 ：積極消除病因

二 ：補(bǔ)充血容量

三 ：糾正酸中毒

四 ：血管活性藥物的應(yīng)用

五 ：糖皮質(zhì)激素和其他藥物的應(yīng)用

六 ：治療DIC，改善微循環(huán)

七 ：保護(hù)臟器功能

八 ：各型休克的處理 護(hù)理措施

休克的預(yù)后取決于病情的輕重程度、搶救是否及時(shí)、措施是否得力。所以護(hù)理上應(yīng)采取以下措施：

（一）體位休克時(shí)應(yīng)采取中凹臥位，病人頭胸部抬高20°-30°，下肢抬高15°~20°；使用抗休克褲。

（二）保暖

（三）保持呼吸道通暢 一般用鼻導(dǎo)管吸氧，流量4～6L/min，嚴(yán)重缺氧或紫紺時(shí)應(yīng)增加至6～8L/min，或根據(jù)病情采用面罩或正壓給氧。

（四）盡快建立靜脈通路

（五）鎮(zhèn)靜止痛 預(yù)防措施

1．對(duì)有可能發(fā)生休克的傷病員，應(yīng)針對(duì)病因，采取相應(yīng)的預(yù)防措施。

預(yù)防措施

活動(dòng)性大出血者要，確切止血；骨折部位要穩(wěn)妥固定；軟組織損傷應(yīng)予包扎，防止污染；呼吸道梗阻者需行氣管切開(kāi)；需后送者，應(yīng)爭(zhēng)取發(fā)生休克前后送，并選用快速而舒適的運(yùn)輸工具。運(yùn)輸時(shí)病人頭向車尾或飛機(jī)尾，防行進(jìn)中腦貧血。后送途中要持續(xù)輸液，并做好急救準(zhǔn)備。

2．嚴(yán)重感染病人，采用敏感抗生素，靜脈滴注，積極清除原發(fā)病灶（如引流排膿等）。對(duì)某些可能并發(fā)休克的外科疾病，抓緊術(shù)前準(zhǔn)備，2小時(shí)內(nèi)行手術(shù)治療，如壞死腸段切除。

3．必須充分做好手術(shù)病人的術(shù)前準(zhǔn)備，包括糾正水與電解質(zhì)紊亂和低蛋白血癥；補(bǔ)足血容量；全面了解內(nèi)臟功能；選擇合適的麻醉方法。還要充分估計(jì)術(shù)中可能發(fā)生休克的各種因素，采取相應(yīng)的預(yù)防低血容量休克的措施。

4．輕度的頭昏，可攙扶著走一定時(shí)間，不適的感覺(jué)就會(huì)消失。稍重的沒(méi)有走動(dòng)能力的，可讓患者平躺，衣領(lǐng)松開(kāi)，頭部略放低，然后抬高患者下肢作輕微的抖動(dòng)，患者癥狀馬上得到緩解。

5．必須注意的是不論患者休克程度輕重如何，在急救時(shí)不要給患者喝任何飲料或服藥，要待其清醒后才讓其喝些溫開(kāi)水，并特別提醒患者注意保暖和休息。

第四篇：休克病人護(hù)理常規(guī)

休克病人護(hù)理常規(guī)

【護(hù)理診斷/問(wèn)題】

1.有效循環(huán)血量降低，組織低灌注 2.低效型呼吸形態(tài) 3.有感染的危險(xiǎn) 4.有誤吸的危險(xiǎn) 5.體溫過(guò)高或過(guò)低 6.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 【護(hù)理措施】 1.飲食護(hù)理

⑴ 神志清的患者可進(jìn)食清淡、易消化、富有營(yíng)養(yǎng)的食物，昏迷病人根據(jù)病情遵醫(yī)囑給與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或靜脈營(yíng)養(yǎng)。⑵ 避免誤吸。⑶ 必要時(shí)禁食。2.休息與活動(dòng)

⑴ 保持環(huán)境安靜、光線柔和，限制探視。

⑵ 體位：平臥或仰臥中凹位，更換體位后密切觀察病情。3.治療護(hù)理

（1）．維持有效的通氣功能

① 保持呼吸道通暢。

② 及時(shí)供氧，提高動(dòng)脈氧分壓，改善組織缺氧。③ 呼吸困難者，盡早使用呼吸機(jī)輔助通氣。

④ 動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)自主呼吸、輔助通氣、血氧飽和度及動(dòng)脈血氧分壓的變化。（2）維持有效循環(huán)血量：

① 快速補(bǔ)液：應(yīng)迅速建立多條靜脈通路，一般選用一條靜脈用作擴(kuò)容，另一條輸入各種搶救藥品。必要時(shí)置入中心靜脈導(dǎo)管，這樣既可提供快速補(bǔ)液通路，又可監(jiān)測(cè)中心靜脈壓，以指導(dǎo)治療。

②準(zhǔn)確記錄二十四小時(shí)液體出入量、種類及每小時(shí)尿量。（3）應(yīng)用血管活性藥物的護(hù)理 ① 在補(bǔ)充血容量前提下，適當(dāng)使用血管活性藥物。

② 血管活性藥物應(yīng)用微量泵持續(xù)勻速泵入，優(yōu)先選擇中心靜脈。③ 如從外周靜脈泵入血管活性藥，應(yīng)嚴(yán)防藥液滲漏。

④ 使用血管活性藥物期間，嚴(yán)密觀察血壓的變化。根據(jù)血壓的波動(dòng)調(diào)整藥物的用量。4.觀察要點(diǎn)

（1）意識(shí)與瞳孔（2）肢體溫度和色澤（3）血壓（4）心率、脈搏（5）呼吸、SpO2（6）尿量

（7）體溫及全身狀況 5．維持體溫的護(hù)理

(1)要注意保暖，可以加蓋棉被，并提高室內(nèi)溫度，以利復(fù)溫。不可使用熱水袋或電熱毯進(jìn)行體表加溫。

(2)高熱應(yīng)采取措施（擦浴、冰袋、降溫毯）降低體溫。6．預(yù)防潛在性損傷

感染、壓瘡、墜床或意外拔管

7．心理護(hù)理

以穩(wěn)定病人情緒，減輕病人痛苦，安撫家屬

第五篇：第四章休克病人護(hù)理

第四章 休克病人護(hù)理

一、名解

休克

二、填空

5.根據(jù)休克的病因來(lái)分類，可以將休克分為、、、過(guò)敏性休克。

8.休克早期的血壓變化為。

5.雖然引起休克的原因很多，但其實(shí)質(zhì)都是。6.感染性休克的治療原則是、。

5.休克的微循環(huán)改變可以分為三期，分別是、、。5.失血性休克的治療原則是、。16.治療休克的基本措施是

。4.治療休克的根本措施是。+4.G感染引起的休克是。

三、選擇

4.各種類型休克基本病理變化是

A.血壓下降 B.中心靜脈壓下降 C.脈壓減小 D.尿量減少 E.有效循環(huán)血量銳減 5.所謂有效循環(huán)血量是指

A.在靜脈內(nèi)的血量 B.在動(dòng)脈內(nèi)的血量 C.在微循環(huán)內(nèi)的總血量 D.單位時(shí)間內(nèi)通過(guò)心血管系統(tǒng)進(jìn)行循環(huán)的血量 E.全身總血量 5.關(guān)于休克護(hù)理下列哪項(xiàng)不妥

A.平臥位 B.常規(guī)吸氧 C.給熱水袋，保暖 D.觀察每小時(shí)尿量 E.每15分鐘測(cè)血壓一次.脈搏1次 13.輸液護(hù)理中判斷血容量已補(bǔ)足的簡(jiǎn)便、可靠的依據(jù)是

A.脈搏在120次/min以下 B.收縮壓在12kPa以上 C.中心靜脈壓6cmH2O以上 D.安靜，肢端溫暖 E.尿量30ml/h以上 40.休克病人使用血管擴(kuò)張藥，必須具備的條件是

A.糾正酸中毒 B.心功能正常 C.補(bǔ)足血容量 D.先用血管收縮藥 E.與皮質(zhì)激素同用 5.休克早期的臨床表現(xiàn)是

A.表情淡漠 B.發(fā)紺，四肢厥冷 C.血壓下降，脈速 D.脈壓小，尿量減少 E.抽血時(shí)血液黏稠易凝

6.馮先生，因失血性休克正在輸液。現(xiàn)測(cè)得其CVP4.8cmH2O,BP90/55mmHg(12/7.3kPa)。應(yīng)采取的措施是

A.加快輸液速度 B.減慢輸液速度 C.應(yīng)用強(qiáng)心藥物 D.應(yīng)用去甲腎上腺素 E.靜脈滴注多巴胺 7.休克病人神態(tài)的變化可反映

A.血容量的變化 B.心排血量的變化 C.周圍血管阻力的變化 D.腦部灌流的變化 E.腎部灌流的變化 8.休克的主要致死原因是

A.心功能衰竭 B.肺間質(zhì)水腫 C.DIC D.腎小管壞死 E.MSOF 3.休克病人微循環(huán)衰竭期的典型臨床表現(xiàn)是

A.表情淡漠 B.皮膚蒼白 C.尿量減少 D.血壓下降 E.全身廣泛出血 4.休克患者并發(fā)休克肺時(shí)的典型表現(xiàn)是

A.進(jìn)行性呼吸困難 B.代謝性酸中毒 C.肺呼吸音降低 D.肺濕性啰音 E.發(fā)紺 5.多系統(tǒng)器官功能衰竭,多數(shù)情況下,首先受累的器官是 A.心 B.肝 C.肺 D.腎 E.腦

3.一休克患者，在搶救過(guò)程中出現(xiàn)呼吸困難.紫紺，吸氧無(wú)效，PaO2持續(xù)降低。診斷是休克肺，護(hù)理措施首先應(yīng)采取

A.呼吸終末正壓給氧 B.持續(xù)吸純氧 C.快速輸液 D.給血管活性藥物 E.氣管切開(kāi)

4.在抗休克過(guò)程中應(yīng)用血管擴(kuò)張劑必須

A.盡早使用 B.在補(bǔ)足血容量后 C.與血管收縮劑配合使用 D.持續(xù)靜脈點(diǎn)滴 E.大劑量使用 5.休克時(shí)應(yīng)用低分子右旋糖酐的主要作用是

A.擴(kuò)容 B.供熱 C.供蛋白質(zhì) D.糾正脫水 E.減低血液粘稠度

15.女性，25歲，因被車撞傷，煩躁不安，脈快，收縮壓正常、脈壓小，面色蒼白，出冷汗，考慮是

A.劇痛引起 B.休克早期 C.休克期 D.休克晚期 E.精神緊張引起 7.彌散性血管內(nèi)凝血最早的臨床表現(xiàn)是

A.取血時(shí)不易抽出 B.皮膚粘膜下出血 C.注射部位易出血 D.傷口易出血 E.咯血

四、簡(jiǎn)答

1.簡(jiǎn)述休克早期的臨床表現(xiàn)。2.簡(jiǎn)述休克中期的臨床表現(xiàn)。

3.簡(jiǎn)述休克病人的護(hù)理診斷/問(wèn)題。

五、論述題：（本大題共1小題，共10分）

患者，男性，35歲，半小時(shí)前自一層樓高摔落，左側(cè)身體著地，急診入院后護(hù)理評(píng)估：精神緊張，面色蒼白、皮膚濕冷，查體脈搏100次/分，呼吸30次/分，血壓85/65mmHg,口渴、尿少，腹穿有不凝血液，初步診斷為脾破裂。

（1）該病人是否存在休克?若存在屬于哪種類型？處于哪一期？（2）病人當(dāng)前的主要護(hù)理診斷/問(wèn)題是什么？（2～3個(gè)）

（3）經(jīng)補(bǔ)液后，CVP升至15cmH2O，但血壓仍低，應(yīng)注意何種情況發(fā)生？補(bǔ)液速度如何？