第一篇：外科休克病人的護(hù)理

第三章 外科休克病人的護(hù)理

休克是人體對(duì)有效循環(huán)血量銳減的反應(yīng)。是機(jī)體在多種病因侵襲下引起的以有效循環(huán)血容量驟減、組織灌注不足、細(xì)胞代謝紊亂和功能受損為共同特點(diǎn)的病理生理改變的綜合癥。

引起休克的原因雖然很多，但都有一個(gè)共同點(diǎn)，即有效循環(huán)血量的急劇減少。

病理生理

1、微循環(huán)收縮期：心跳加快，心排出量↑

2、微循環(huán)擴(kuò)張期：大量乳酸堆積，血液滯留→ 血漿外滲，血液濃縮→ 心排出量↓，心腦灌注不足，休克加重。

3、微循環(huán)衰竭期：血液濃縮，粘稠度↑，在酸性環(huán)境中處高凝狀態(tài)，紅細(xì)胞、血小板易凝集形成微血栓，甚至DIC。

細(xì)胞缺氧缺能量→細(xì)胞器受損，釋放大量水解酶→細(xì)胞自溶，組織損傷→多器官功能受損。

護(hù)理評(píng)估

健康史：了解引起休克的各種原因：有無(wú)大量失血、失液，嚴(yán)重?zé)齻?、損傷或感染等。

身體狀況

通過(guò)對(duì)癥狀體征、輔助檢查、重要臟器功能的評(píng)估了解休克的嚴(yán)重程度。

輔助檢查：動(dòng)脈血?dú)夥治?、CVP（6-12cmH2O）

治療要點(diǎn)與反應(yīng)

1、體液不足：與大量失血、失液有關(guān)。

2、氣體交換受損：與心輸出量減少、組織缺氧、呼吸型態(tài)改變有關(guān)。

3、體溫調(diào)節(jié)無(wú)效：與感染、組織灌注不足有關(guān)。

4、恐懼：與病情危重、擔(dān)心預(yù)后等因素有關(guān)。

5、潛在并發(fā)癥：感染、壓瘡。護(hù)理措施

1、維持呼吸道通暢：解開(kāi)衣扣，遵醫(yī)囑給予吸氧，鼻導(dǎo)管給氧時(shí)用40%—50%氧濃度，每分鐘6—8L的流量，以提高肺靜脈血氧濃度。

2、平臥位或抗體休克體位：休克患者注意體位的安置，應(yīng)下肢抬高15°—20°，頭及胸部抬高20°—30°。

3、體溫調(diào)節(jié)措施：休克時(shí)體溫降低，應(yīng)予以保暖。方法是增加室溫，增加衣物及被蓋來(lái)保暖。注意只能保暖，不可用熱水袋、電熱毯等進(jìn)行體表加溫。

病情觀察

1、意識(shí)和精神；

2、皮膚色澤和溫度；

3、生命體征；

4、尿量、5、輔助動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。

第二篇：外科休克病人的護(hù)理

外科休克病人的護(hù)理 臨床病例

男性, 49歲,因急性腹膜炎手術(shù)后第二天, BP80/56mmHg,心 率次 /分, CVP1.18KPa ,血 PH7.33。

女性, 26歲,因右下腹疼痛 1小時(shí)就診,診斷為宮外孕。此時(shí) 病人煩躁不安、皮膚蒼白、濕冷, BP90/70mmHg,P118次 /分鐘。

1、以上兩個(gè)案例的醫(yī)療診斷是什么,診斷依據(jù)?

2、首要的處理措施?

3、病人存在的主要護(hù)理問(wèn)題有哪些?

4、你將采取哪些護(hù)理措施? 概述

休克是各種強(qiáng)烈致病因子作用于機(jī)體引起的急性循環(huán)衰竭,其特 點(diǎn)是微循環(huán)障礙、重要臟器的灌流不足和細(xì)胞功能代謝障礙, 由此引 起的全身性危重的病理過(guò)程。表現(xiàn)為血壓下降, 神志遲鈍, 面色蒼白, 四肢濕冷,尿量減少等。

病因和分類

休克可因病因不同, 其早期病理生理改變各異, 但均可導(dǎo)致有效 血容量不足、心功能受損、周圍血管阻力減低及血液分布異常等改變。按病因分類:失血性、創(chuàng)傷性、感染性、心源性、神經(jīng)源性和內(nèi)分泌 性等休克;按臨床表現(xiàn)分類:暖休克和冷休克。最近主張以血流動(dòng)力 學(xué)分類。

治療原則

緊急處理:保持氣道通暢和正常通氣 活動(dòng)性出血-盡早手 術(shù)治療 建立通暢的外周通路-補(bǔ)液 吸氧-改善組織氧合 提供舒適體 位-抬高下肢 保暖-避免體溫下降

一、擴(kuò)容

這是抗休克最基本也是最首要的措施之一,必須及時(shí)、快速、足量地 補(bǔ)充血容量。

反應(yīng)良好表現(xiàn)為心率減慢、血壓升高、尿量增加、氧輸送增加 1.擴(kuò)充血容量

一般采用兩條靜脈通道: 一條通道保證擴(kuò)容的需要,予以快速輸液;一條通道保證各種藥物按時(shí)輸入, 但要注意藥物的配伍, 詳細(xì)記錄給 藥種類、濃度、時(shí)間、反應(yīng)等。

2.常用擴(kuò)容液體

晶體液:平衡鹽溶液或等滲鹽水,首選乳酸鈉林 格液,一般先輸入晶體液增加回心血

量, 降低血液黏稠度, 改善微循環(huán)。血 制 品:紅細(xì)胞、全血、血漿、白蛋白等。

膠體溶液:羥乙基淀粉,明膠、右旋糖酐等;能提高滲透壓,不僅 能擴(kuò)容,也可

降低血液黏滯度及疏通微循環(huán)

二、積極處理原發(fā)疾病 這是抗休克治療的根本措施

但處理原發(fā)疾病應(yīng)在有效擴(kuò)容的同時(shí)積極 準(zhǔn)備和治療

切忌因長(zhǎng)時(shí)間抗休克治療以至延誤原發(fā)病的搶救和治療。

如由于腹膜炎引起的休克, 應(yīng)在擴(kuò)容的基礎(chǔ)上迅速引流腹腔, 減少細(xì) 菌及毒素 腸壞死、中毒性休克時(shí)在搶救休克同時(shí)迅速開(kāi)腹切除壞死腸管, 解除 原發(fā)疾病

三、糾正酸堿平衡失調(diào)

休克時(shí)由于微循環(huán)障礙組織缺氧, 產(chǎn)生大量酸性產(chǎn)物, 導(dǎo)致代謝性酸 中毒。在休克早期積極擴(kuò)容改善微循環(huán)障礙情況下, 一般酸中毒較易自行糾 正。但重度休克時(shí)酸性產(chǎn)物堆積結(jié)果機(jī)體發(fā)生嚴(yán)重酸中毒,常用藥物 5%碳酸氫鈉(1gNaHCO3含有 11.9mmol 的 HCO3 ,具體劑量應(yīng)視酸 中毒程度和血?dú)夥治鼋Y(jié)果來(lái)確定。

糾正代謝性酸中毒時(shí)補(bǔ)充堿量可用下式計(jì)算: 補(bǔ)充堿(mmol =(正常 CO2CP-測(cè)定 CO2CP ×體重(kg ×0.2 或 =(正常 SB-測(cè)定 SB ×體重(kg ×0.2 臨床上可先補(bǔ)給計(jì)算量的 1/2~1/3,再結(jié)合癥狀及血液化驗(yàn)結(jié)果,調(diào) 整補(bǔ)堿量。注意事項(xiàng): ①嚴(yán)重酸中毒不宜將 pH 糾正到正常, 一般先將 pH 糾正至 7.20即可。②過(guò)快糾正酸中毒可使 PCO2上升,因 CO2很易通過(guò)血腦屏障,使

腦脊液中 pH 下降,故可加劇中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,并可使血紅蛋白解 離曲線左移,組織缺氧進(jìn)一步加重。

③代謝性酸中毒容易引起細(xì)胞內(nèi)失鉀,故即使血鉀正常仍應(yīng)注意補(bǔ) 鉀。

四、應(yīng)用血管活性藥物 血管活性物質(zhì)的應(yīng)用有兩大類。

血管收縮劑:升壓藥物常用的有間羥胺、去甲腎上腺素,該類藥除過(guò) 敏性休克、神經(jīng)性休克外,休克早期不用。

血管擴(kuò)張藥:常用的為小劑量多巴胺、多巴酚酊胺、酚妥拉明等,該 類藥要在擴(kuò)容完成之后應(yīng)用。

具體何時(shí)應(yīng)用血管收縮藥,何時(shí)應(yīng)用血管擴(kuò)張藥應(yīng)視病情發(fā)展而定 一般情況下 液體復(fù)蘇后 CI<4.5L/min.m2,MAP<70mmHg-應(yīng)用正性肌力藥多巴 胺 血壓升高而心排量低-酌情應(yīng)用血管擴(kuò)張藥 血壓、心排量均低-多巴酚丁胺,去甲腎上腺素 對(duì)兒茶酚胺不敏感-糾正酸中毒和低鈣血癥

有心衰時(shí)可應(yīng)用一些強(qiáng)心藥物,以增加心肌收縮力和增加心搏出量。常用中劑量多巴胺、西地蘭等。

器官灌注充分標(biāo)志:血流功力血穩(wěn)定,尿量滿意,血乳酸濃度下降, 血?dú)鈾z查無(wú)明顯酸中毒,混合靜脈氧飽和度大于 75% 五 保證組織氧合

組織供氧量(DO2 =CIⅹ CaO2ⅹ 10 組織耗氧量(VO2 =CIⅹ Ca-V o2ⅹ 10 組織氧攝取率 ERO2= VO2/ DO2

提高心排血量、增加吸入氧濃度及調(diào)整紅細(xì)胞比積等方法提高 DO2 護(hù)理措施 休克病人的護(hù)理常規(guī):

1、絕對(duì)臥床休息,避免不必要的搬動(dòng),應(yīng)取平臥位或頭和腳抬 高 30度,注意保溫。

2、盡快消除休克原因,如止血,包扎固定,鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛(有呼 吸困難者禁用嗎啡 ,抗過(guò)敏,抗感染。

3、給氧,鼻導(dǎo)管給氧 2-4L/分,每 4小時(shí)清洗導(dǎo)管一次,保持通 暢,必要時(shí)可用面罩吸氧。呼吸衰竭時(shí)可給呼吸興奮藥。

4、保持靜脈輸液通暢,必要時(shí)可做靜脈切開(kāi),以利于血容量的 補(bǔ)充和用藥及糾正水、電解質(zhì)紊亂, 酸中毒, 按病情掌握藥量、滴速, 保證準(zhǔn)確及時(shí)給藥。

5、保持呼吸道通暢,及時(shí)吸痰,必要時(shí)用藥物霧化吸入,有支 氣管痙攣可給氨茶堿、氫化可的松,藥物劑量遵醫(yī)囑執(zhí)行,如出現(xiàn)喉 頭梗阻時(shí),行氣管切開(kāi)。

6、早期在擴(kuò)容療法同時(shí)可酌情應(yīng)用血管收縮藥,如去甲腎上腺 素,間羥胺等藥物提升血壓,一般維持在 80-100/60-70mmHg即可, 不可過(guò)高,當(dāng)血容量補(bǔ)足時(shí),也可用血管擴(kuò)張藥,如異丙腎、芐胺唑 啉等。輸入此類藥物時(shí)應(yīng)密切觀察血壓、心率和尿量,避免藥液外溢

至血管外。

7、密切觀察病情變化,及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并準(zhǔn)確記錄。

(1密切觀察 P、R、BP 的變化,根據(jù)病情 15-30分鐘測(cè)量一 次。

(2體溫每四小時(shí)測(cè)一次,低于正常時(shí)要保溫,高溫時(shí)應(yīng)給予 物理降溫,避免體溫驟降,以免虛脫加重休克。

(3觀察意識(shí),當(dāng)中樞神經(jīng)細(xì)胞輕度缺乏氧時(shí),病員表現(xiàn)煩躁 不安或興奮,甚至狂燥,隨休克加重,由興奮轉(zhuǎn)抑制,病人表現(xiàn)精神 不振, 反應(yīng)遲鈍, 甚至昏迷, 對(duì)此病人應(yīng)適當(dāng)加以約束以防意外損傷, 亦可使用鎮(zhèn)靜劑,但需注意血壓。

(4注意皮膚色澤及肢端溫度,如面色蒼白常表示有大出血, 口唇或指甲發(fā)紺說(shuō)明微循環(huán)血流不足或淤滯,當(dāng)胸前或腹壁有出血 時(shí),提示有 DIC 出現(xiàn),如四肢厥冷表示休克加重應(yīng)保溫。

(5注意尿量、顏色、比重、PH 值,病情重或尿少者應(yīng)留置導(dǎo) 尿,每小時(shí)記錄一次尿量,如每小時(shí)在 15ml 以下或尿閉,應(yīng)及時(shí)報(bào) 告醫(yī)生處理,以防急性腎衰,保持尿管通暢,預(yù)防泌尿系逆行感染。(6嚴(yán)密觀察心率變化,如脈速,末稍紫紺伴有頸靜脈怒張, 呼吸困難,咳血性泡沫痰,提示心力衰竭,應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。(7測(cè)中心靜脈壓,可做為調(diào)整血容量及心功能之標(biāo)志。休克 期 CVP 在 10厘米水柱以下應(yīng)補(bǔ)充血容量, 不宜使其超過(guò) 12-15cm 水 柱,否則有發(fā)生肺水腫危險(xiǎn),如 CPV 高于 15cm 水柱,而休克尚未 糾正者,應(yīng)給予強(qiáng)心藥。

(8休克病人根據(jù)病情立即抽血驗(yàn)血常規(guī)、血型、血鉀、鈉、氯、CO2結(jié)合力和血漿蛋白, 紅細(xì)胞比積等, 以做為抗休克治療的用 藥依據(jù)。

8、按時(shí)做好褥瘡護(hù)理及口腔護(hù)理,預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。

9、飲食可給予高熱量,高維生素的流質(zhì)飲食,不能進(jìn)食者或給 予鼻飼。臨床表現(xiàn)

評(píng)價(jià)休克時(shí)應(yīng)注意病人的神志, 皮膚黏膜的色澤和溫度、血壓、脈搏、體溫、尿量等。臨床上休克可分為休克前期、休克期和休克晚 期。隨著病情的逐漸變化,各期的特點(diǎn)表現(xiàn)如下:

一、休克早期

乃機(jī)體對(duì)休克的代償,相當(dāng)于微循環(huán)的痙攣期。病人神志清醒、精神興奮、躁動(dòng)不安、面色蒼白、脈搏增快、血壓變化不大,舒張壓 升高脈壓差變小、尿量正常或減少。如在此期給予診斷及抗休克治療, 休克癥狀可迅速得以控制和逆轉(zhuǎn)。

二、休克期

機(jī)體失代償進(jìn)入微循環(huán)擴(kuò)張期, 精神由興奮轉(zhuǎn)為抑制, 表情淡漠、感覺(jué)遲鈍、皮膚黏膜由蒼白轉(zhuǎn)為發(fā)紺或出現(xiàn)花斑。四肢濕冷、呼吸淺 促、脈搏細(xì)數(shù)、血壓進(jìn)行性下降、脈壓差更小、尿量明顯減小或無(wú)尿, 并可出現(xiàn)進(jìn)行性加重的代謝性酸中毒。

三、休克晚期

病人神志不清、無(wú)脈搏、無(wú)血壓、無(wú)尿、體溫不升、呼吸微弱或

不規(guī)則、全身出血傾向,如皮膚、黏膜出現(xiàn)瘀血斑,提示已有 DIC 的可能。此外見(jiàn)鼻衄、便血、嘔吐、咯血、腹脹,繼之出現(xiàn)多臟器功 能衰竭而死亡。

休克時(shí)器官出現(xiàn)的損害

病人發(fā)生休克后, 全身各器官、各系統(tǒng)都會(huì)受到不同程度的損傷, 受損較明顯的器官有以下幾項(xiàng):

1、肺:休克時(shí)的缺血、缺氧,可使得肺部的毛細(xì)血管、肺泡細(xì)胞受 到損傷。而且在治療休克時(shí)還可引起肺部小血管栓塞, 使部分肺泡萎 陷、不張、水腫,部分血管閉塞、不通暢,結(jié)果就是流入肺部的血液 不能很好的從肺得到氧氣, 各器官也就供氧不足。嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致急性 呼吸窘迫綜合征。

2、腎:病人處于休克狀態(tài)時(shí),腎臟就不能得到足夠的血液供應(yīng),嚴(yán) 重時(shí)可導(dǎo)致腎臟缺血壞死,甚至出現(xiàn)急性腎功能衰竭。

3、腦:腦部血流量減少,可導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧,而缺血、缺氧 又可引起腦細(xì)胞腫脹、血管通透性升高, 從而出現(xiàn)腦水腫和顱內(nèi)壓增 高。這時(shí)的病人可出現(xiàn)意識(shí)障礙,嚴(yán)重者可發(fā)生腦疝、昏迷。

4、心:休克時(shí)冠狀動(dòng)脈血流減少,從而心肌缺血,最后引起心臟肌 細(xì)胞損傷

5、胃腸道:休克可引起胃腸道潰瘍、腸源性感染。

6、肝:休克可引起肝缺血、缺氧性損傷,肝臟功能障礙 精選習(xí)題

1、下列關(guān)于休克護(hù)理不妥的是

A.平臥位 B.常規(guī)吸氧 C 保暖, 給熱水袋 D.觀察每小時(shí)尿量 E.每 l5min 測(cè)血壓、脈搏 l 次

2.休克的主要致死原因是

A.心功能衰竭 B.肺問(wèn)質(zhì)水腫 C.DIC D.腎小管壞死 E.MSOF 3.反映休克病人組織灌流量最簡(jiǎn)單、有效的指標(biāo)是 A.血壓 B.脈搏 C.神志 D.尿量 E.肢端溫度 4.反映休克病人的危重征象的指標(biāo)是

A.收縮壓低于 l0.7kPa(80mmHgB.伴代謝性酸中毒 C.脈搏細(xì)速 120次 /分 D.神志淡漠 E.皮膚出現(xiàn)多處瘀點(diǎn)、瘀斑

5.休克病人微循環(huán)衰竭期的典型臨床表現(xiàn)是

A.表情淡漠 B.皮膚蒼白 C.尿量減少 D.血壓下降 E.全身廣泛出血 6.微血栓形成在

A.微循環(huán)痙攣期 B.微循環(huán)擴(kuò)張期 C.微循環(huán)衰竭期 D.休克早期 E.休 克期 7.休克的實(shí)質(zhì)是

A.血壓下降 B.中心靜脈壓下降 C.脈壓下降 D.心臟指數(shù)下降 E.微循環(huán) 灌流不足

8.中心靜脈壓(CVP是指

A.主動(dòng)脈內(nèi)的壓力 B.肺動(dòng)脈內(nèi)的壓力 C.左心房?jī)?nèi)的壓力 D.右心房及 上、下腔靜脈的壓力 E.左心室的壓力

9.休克病人使用血管擴(kuò)張藥,必須具備的條件是

A.糾正酸中毒 B.心功能正常 C.補(bǔ)足血容量 D.先用血管收縮藥 E.與皮 質(zhì)激素同用

10.休克早期的表現(xiàn)是

A.脈壓 3kPa(23mmHgB.皮膚發(fā)紺 C.神志淡漠 D.全身淤點(diǎn) E.尿量 40ml/h 11.休克擴(kuò)容治療時(shí),反映器官灌流情況的簡(jiǎn)單、有效的指標(biāo)是 A.血壓、脈搏 B.尿量 C.中心靜脈壓 D.肺動(dòng)脈楔壓 E.呼吸、脈搏

第三篇：第三章 外科休克病人的護(hù)理

第三章 外科休克病人的護(hù)理

授課科目

外科護(hù)理學(xué)

授課類型

理論課 計(jì)劃學(xué)時(shí)

3學(xué)時(shí)

授課時(shí)間

授課地點(diǎn)

授課對(duì)象

授課題目

外科休克病人的護(hù)理 目的要求

一、熟悉外科休克的概念、病因分類、病理生理。

二、掌握外科休克的臨床表現(xiàn)、診斷及處理原則。

三、掌握失血性休克與感染性休克的處理原則。

四、掌握外科休克病人的護(hù)理診斷和護(hù)理措施。

重點(diǎn)難點(diǎn)：

重點(diǎn)：外科休克的診斷、臨床表現(xiàn)、處理原則與護(hù)理措施。

難點(diǎn)：外科休克的病理生理。

教學(xué)方法

講授法、討論法、案例法、提問(wèn)法 教

具

投影儀、CAI、教鞭、粉筆等。教學(xué)步驟

導(dǎo)言：嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染及大手術(shù)等，對(duì)人體生理擾亂大，若不及時(shí)糾正，發(fā)展到一定階段就會(huì)導(dǎo)致休克的發(fā)生。因此，危重病人要爭(zhēng)分奪秒進(jìn)行救治。

【概念】

機(jī)體在多種病因侵襲下引起的有效循環(huán)血容量驟減，組織灌注不足，細(xì)胞代謝紊亂和功能受

損為共同特點(diǎn)的病理生理改變的綜合征，表現(xiàn)為BP↓、P↑、R↑，皮膚濕冷、意識(shí)障礙。【病因分類】

（一）按休克的原出分類可分為：

低血容量性、感染性、心源性、神經(jīng)源性和過(guò)敏性休克。

（二）按休克發(fā)生的始動(dòng)因素分類

1、血容量減少

2、心臟泵血功能障礙（心源性、心外阻塞性）

3、血管床容量擴(kuò)大（分布性不勻、血管擴(kuò)張）

（三）按休克時(shí)血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)分類

1、低排高阻型休克：又稱低動(dòng)力型休克(hypodynamicshock)，血管收縮皮溫降低，故又稱為冷休克(coldshock)。低血容量性、心源性、創(chuàng)傷性和大多數(shù)(革蘭陰性菌)感染性休克均屬此類，臨床上最常見(jiàn)。

2、高排低阻型休克：又稱高動(dòng)力型休克(hyperdynamicshock)，血管擴(kuò)張、皮膚溫度升高，故稱暖休克(warmshock)。部分感染性(革蘭陽(yáng)性菌)休克屬此類。【病理生理】（15分鐘）

（一）過(guò)程：

各種

血容量↓

有效

微循

器官

有害 → 機(jī)體→

心排力↓

→ 循環(huán)

→

環(huán)障

→ 功能 → 休克

因素

血管容量↑

血量↓

礙

障礙

（二）微循環(huán)變化：

1、正常微循環(huán)構(gòu)成：三條通路：營(yíng)養(yǎng)通路、直捷通路、A—V 短路

2、休克時(shí)微循環(huán)變化：

（1）微循環(huán)收縮期（痙攣期）：

有效微循環(huán)血量銳減→血壓不足→組織灌注不足→交感神經(jīng)、腎上腺髓質(zhì)興奮→兒茶酚

胺↑↑、腎素—血管緊張素↑↑→

微血管痙攣、收縮→外阻力↑→A—V短路、直捷通

路開(kāi)放→ 回心血量↑→保證重要器官血運(yùn)（故此期又稱為休克代償期）。

（2）微偱環(huán)擴(kuò)張期：

微循環(huán)缺血→組織細(xì)胞缺血缺氧→酸性代謝產(chǎn)物堆積→組胺等舒血管物質(zhì)↑→毛細(xì)血管

前括約肌舒張、毛細(xì)血管擴(kuò)張→V端后括約肌仍收縮→微循環(huán)內(nèi)淤血→淤血性缺氧→毛細(xì)

血管內(nèi)靜水壓↑、通透性↑→血漿外滲→血液濃縮→血容量↓→血壓↓→重要器官灌注不足→休克進(jìn)入抑制期。

（3）微循環(huán)衰竭期：

血液濃縮→血液粘滯度↑→血流緩慢→纖維蛋白沉積、紅細(xì)胞、血小板凝集→微血管形成

→DIC→消耗大量凝血因子→自發(fā)性纖維蛋白溶解→廣泛性出血→組織細(xì)胞缺血壞死→組

織損害、多器官功能受損，此期又稱休克失代償期。

3、微循環(huán)正常調(diào)節(jié)：

（1）交感神經(jīng)調(diào)節(jié)：交感神經(jīng)興奮→兒茶酚胺↑→血管收縮。

（2）血管活性物質(zhì)調(diào)節(jié)（組織胺、激肽、5—羥色胺）

血中縮血管物質(zhì)↑

→

毛細(xì)血管前括約肌收縮

↓

↓

毛細(xì)血管網(wǎng)血流↑

毛細(xì)血管收縮

↓

↓

毛細(xì)血管舒張

毛細(xì)血管網(wǎng)血流↓

↓

↓

前括約肌擴(kuò)張

←

局部舒血管物質(zhì)↑

（三）代謝變化：

1、血容量→ADH↑、醛固酮↑→水鈉潴留→血容量↑

2、葡萄糖無(wú)氧酵解→產(chǎn)酸↑ATP↓ →Na+—K+泵功能↓→細(xì)胞外液減少、細(xì)胞過(guò)度腫脹、變性死亡。

3、蛋白質(zhì)分解加速→BUN↑、肌肝↑、尿酸↑。

（四）內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害：

休克時(shí)，內(nèi)臟器官的細(xì)胞持續(xù)處于出血、缺氧狀態(tài)，組織細(xì)胞發(fā)生變性、出血、壞死，導(dǎo)致器官功能障礙，甚至衰竭。多系統(tǒng)器官功能衰竭，是休克病人死亡的主要因素。

1、肺——肺間質(zhì)水腫、肺泡萎陷、局限性肺不張、進(jìn)行性呼吸困難、呼吸窘迫綜合征、ARDS。

2、腎——急性腎衰竭，表現(xiàn)為少尿、無(wú)尿。

3、心——心肌壞死、心功能衰竭、心衰。

4、腦——腦缺氧、腦水腫、顱內(nèi)壓↑

5、胃腸道——急性胃粘膜糜爛、應(yīng)激性潰瘍

6、肝——黃疸、轉(zhuǎn)氨酶↑、肝昏迷 【臨床表現(xiàn)】

詳見(jiàn)下表

表一 ：休克的分期、臨床表現(xiàn)和診斷及失血量估計(jì)表

分期

程度

臨床表現(xiàn)

估計(jì)失血量

皮膚粘膜

約占

神志

口渴

——————

脈搏

血壓

周圍循環(huán)

尿量

血量%

色澤

溫度

休克

輕度

神清表

口渴

開(kāi)始

正常

>100

收縮壓

正常

正常

20%以下 代償

情病苦

蒼白

發(fā)涼

次/分

正常

（800ml以下）

期

緊張

脈壓小

休克

中度

神尚清

很渴

蒼白

發(fā)冷

100-

收縮壓

淺V塌

尿少

20-40% 抑制

表情淡

120

90-70

陷,充盈

（800-1600 ml）期

漠

次/分

脈壓小

遲緩

休克

重度

意識(shí)模

極喝

顯著蒼

冰冷

速弱

收縮壓

毛血管

尿少

40%以上 失代

糊甚至

但無(wú)

白肢端

摸不

<20或

充盈遲

或無(wú)

（1600ml 償期

昏迷

主訴

青紫

清

測(cè)不到

V塌陷

尿

以上）

【輔助檢查】

（一）周圍血檢查：血細(xì)胞比容↑，血漿丟失，WBC↑、中性粒細(xì)胞比例增加，提示感染存在。

（二）動(dòng)脈血?dú)夥治觯篜aCO2＞45~50mmHg而通氣良好，提示嚴(yán)重肺功能不全，PaCO2＞

60mmHg，吸入純氧后無(wú)改善，應(yīng)考慮有急性呼吸窘迫綜合征。

（三）動(dòng)脈血乳酸測(cè)定：正常值為1.0~1.5mmol/l，濃度愈高，提示病情嚴(yán)重，預(yù)后不良。

（四）血漿電解質(zhì)測(cè)定：測(cè)定血鉀、鈉、氯等可了解體液代謝或酸堿平衡失調(diào)的程度。

（五）DIC的監(jiān)測(cè)：Pt＜80×109纖維蛋白原＜1.5g/l，凝血酶原時(shí)間較正常延長(zhǎng)3秒以上考慮

有DIC。

（六）中心靜脈壓：CVP，代表右心房或者胸腔段靜脈內(nèi)的壓力，其變化反映血容量和右

心功能。正常值為6~12cmH2O，CVP＜5 cmH2O，表示血容量不足;CVP＞15cmH2O，表示有心功能不全，CVP＞20H2O,提示有充血性心力衰竭。

（七）肺毛細(xì)血管楔壓：PCWP反映肺靜脈、左心房、右心室壓力，正常值為6~15mmHg，PCWP＜6 mmHg，反映血容量不足，增高提示肺循環(huán)阻力增加，PCWP＞30 mmHg，提示有肺水腫。

（八）心排出量和心臟指數(shù)：CO的正常值為4~6L/min，CI正常值為2.5~3.5L，休克時(shí)，CO

多見(jiàn)降低。

（九）后穹隆穿刺

育齡婦女有月經(jīng)過(guò)期史時(shí)應(yīng)作后穹隆穿刺，可抽得不凝血液?！咎幚碓瓌t】

（一）一般措施：

1、體位——平臥位或“V”型體位。

2、保持呼吸道通腸、給氧。

3、維持正常體溫、保暖。

4、積極處理原發(fā)病及創(chuàng)傷、止血。

（二）補(bǔ)充血容量，恢復(fù)有效循環(huán)血量。（最基本措施）

原則：失什么補(bǔ)什么，失多少補(bǔ)多少（質(zhì)、量）

迅速建立良好的靜脈通道，根據(jù)血壓、cvp、尿量等指標(biāo)來(lái)評(píng)估輸液是否充足。

（三）積極處理原發(fā)病：（最根本措施）

1、低血容量性：補(bǔ)液、輸血、止血。

2、感染性：抗生素、激素、切除病灶及引流病灶。

3、創(chuàng)傷性：鎮(zhèn)靜、止痛、止血、包扎、固定

4、過(guò)敏性──停藥、注射腎上腺素及抗過(guò)敏藥

5、心源性──治療和處理心臟疾病、抗心衰

（四）糾正酸中毒：

首選蘇打水。緊急情況下先用5%蘇打水150~250ml補(bǔ)給，以后根據(jù)PCO2計(jì)算補(bǔ)給，先

補(bǔ)一半。

（五）應(yīng)用血管活性藥物：

1、收縮劑：常用藥為間羥按、去甲腎上腺等，僅用于經(jīng)擴(kuò)容后BP仍＜8KPa者。

2、擴(kuò)張劑：常用藥物為多巴胺（小劑量）、酚拖拉明、硝普鈉等，但須在擴(kuò)容和糾酸基礎(chǔ)上

應(yīng)用。

3、強(qiáng)心藥：常用藥物為多巴胺（中劑量）、西地蘭等。

（六）治療DIC改善微循環(huán)：休克發(fā)展到DITC階段，用肝素抗凝治療，晚期，纖維蛋白溶解系統(tǒng)機(jī)能亢進(jìn)，可使用抗纖溶藥，如氨甲苯酸、氨基己酸、抗血小板粘附和聚集的阿司匹林、潘生丁和低分子右旋糖酐等。應(yīng)用肝素抗凝治療，1.0mg/kg，每6小時(shí)一次。

（七）皮質(zhì)激素的應(yīng)用：

1、擴(kuò)張血管，改善微循環(huán)

2、防止細(xì)胞內(nèi)溶酶體破壞。

3、增強(qiáng)心肌收縮力，增加心排出量。

4、促進(jìn)糖異生，減輕酸中毒。

用法：大劑量靜脈滴注，一次滴完，只用1~2次，防止發(fā)生應(yīng)激性潰瘍和免疫抑制等并發(fā)癥。

（八）防治感染。

（九）維護(hù)重要器官功能，防止MODS發(fā)生。

【護(hù)理評(píng)估】

（一）健康史：

了解引起休克的各種原因，如大量出血、失液、嚴(yán)重?zé)齻取?/p>

（二）身體狀況：

評(píng)估休克癥狀、體征和輔助檢查結(jié)果、重要器官功能，了解休克的嚴(yán)重程度。

1、意識(shí)和表情：意識(shí)反映腦血灌流量，安靜、清楚→煩躁不安→淡漠、遲鈍、昏迷。

2、皮膚色澤及溫度：反映體表組織的灌流量，皮膚溫暖→四肢濕冷、皮膚甲床紅潤(rùn)→皮膚

甲床青紫、花斑癥象，補(bǔ)充血容量后，若四肢轉(zhuǎn)溫暖、皮膚干燥，說(shuō)明末梢循環(huán)恢復(fù)，休克好轉(zhuǎn)。

3、血壓與脈壓：休克時(shí)收縮壓常低于90mmHg，脈壓差小于20mmHg。

4、脈搏：早期P↑→脈細(xì)弱、摸不到，血壓脈壓平穩(wěn)→血壓↓、脈壓↓。常用脈率/收縮壓

計(jì)算休克指數(shù)，指數(shù)為0.5表示無(wú)休克，＞1.0~1.5表示有休克，＞2.0為嚴(yán)重休克。

5、呼吸：呼吸平穩(wěn)、規(guī)則→急促、變淺、不規(guī)則；R＞30次/分或R＜8次/分，表示病情危

重。

6、體溫：大多偏低，但感染休克有高熱，若體溫突升至40C以上或驟降至36C以下，則

病情危重。

7、尿量及尿比重：反映腎血流灌注情況，＜25ml/h，尿比重↑，表明腎血管收縮或血容量不

足，＞30ml/h，表明休克有改善。

（三）心理—社會(huì)狀況：

【護(hù)理診斷/問(wèn)題】

【護(hù)理目標(biāo)】]

（一）體液不足

維持體液平衡、生命體征平穩(wěn)

（二）心輸出量減少

維持正常的心排出量

（三）組織灌注量改變

組織灌注量得到改變

（四）氣體交換受損

呼吸道通暢、氣體交換正常

（五）有感染的危險(xiǎn)

增強(qiáng)免疫力、預(yù)防感染發(fā)生

（六）體溫過(guò)低

維持正常體溫

（七）有受傷的危險(xiǎn)

未發(fā)生意外損傷

【護(hù)理措施】。

（一）補(bǔ)充血容量，恢復(fù)有效循環(huán)血量：

1、專人護(hù)理：

病情嚴(yán)重者，置危重病室，設(shè)專人護(hù)理。

2、建立靜脈通路：

迅速建立1~2條靜脈輸液通道，若周圍血管萎陷或肥胖病人靜脈穿刺困難時(shí)，應(yīng)立即行

中心靜脈插管，可同時(shí)監(jiān)測(cè)CVP。

3、合理補(bǔ)液：

先晶體如生理鹽水、平衡鹽溶液、葡萄糖溶液，以增加回心血量和心搏出量，后輸膠體

液，如全血、血漿、白蛋白。根據(jù)血壓及血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)情況調(diào)整輸液速度。血壓及中

心靜脈壓低時(shí)，應(yīng)較快補(bǔ)液，高于正常時(shí)，應(yīng)減慢速度，限制補(bǔ)液，以防止肺水腫及心

功能衰竭。CVP或PCWP超過(guò)正常，說(shuō)明補(bǔ)液過(guò)多，反之說(shuō)明血容量不足，繼續(xù)補(bǔ)液，當(dāng)PCWP增高而CVP正常時(shí)應(yīng)限制輸液，以避免肺水腫的發(fā)生。

4、記錄出入量：

記錄輸入液體的種類、數(shù)量、時(shí)間、速度等，并詳細(xì)紀(jì)錄24小時(shí)出入 量以作為后續(xù)治

療的依據(jù)。

5、嚴(yán)密觀察病情變化：每15~30分鐘側(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓一次，觀察意識(shí)表情、面

色色澤、皮膚肢端溫度、瞳孔及尿量。若病人由煩躁轉(zhuǎn)為平靜、唇色紅、肢體轉(zhuǎn)暖，尿

量＞30ml/h，提示休克好轉(zhuǎn)。

（二）改善組織灌注：

1、休克體位：頭和軀干抬高20~30，下肢抬高15~20?？煞乐闺跫〖案骨黄鞴偕弦疲绊?/p>

心肺功能，并可增加回心血量及改善腦血流。。

2、使用抗休克褲：充氣后在腹部和腿部加壓，使血液回流心臟，改善組織灌流，同

時(shí)可控制腹部和腿部出血。

3、血管活性藥物的應(yīng)用：應(yīng)用過(guò)程中，應(yīng)監(jiān)測(cè)血壓的變化，及時(shí)調(diào)整輸液速度，預(yù)

防血壓驟停引起不良后果。使用時(shí)從低濃度、慢速度開(kāi)始，每5~10分鐘測(cè)一次

血壓，血壓平穩(wěn)后每15~30分鐘測(cè)一次，并按藥物濃度嚴(yán)格控制滴數(shù)，嚴(yán)防藥物

外滲，若注射部位出現(xiàn)紅腫、疼痛，應(yīng)立即更換注射部位，患處用0.25%普魯卡

因封閉，以免發(fā)生皮下組織壞死。血壓平穩(wěn)后，逐漸降低藥物濃度，減慢速度后

撤除，以防突然停藥引起不良反應(yīng)。

（三）增強(qiáng)心肌功能：

心功能不全者，遵醫(yī)囑給予增強(qiáng)心肌功能的藥物。

（四）保持呼吸道通暢：

1、昏迷病人頭偏向一側(cè)，或置入通氣管，以免舌后墜，有氣道分泌物時(shí)及時(shí)清除。

2、觀察呼吸型態(tài)，監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)?，了解缺氧程度，病情允許時(shí)鼓勵(lì)病人作深慢呼吸，嚴(yán)

重呼吸困難者，可行氣管插管或氣管切開(kāi)。并盡早使用呼吸機(jī)輔助呼吸。

（五）預(yù)防感染：

1、嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程。

2、遵醫(yī)囑全身應(yīng)用有效抗生素。

3、協(xié)助病人咳痰，以防肺部感染的發(fā)生。

4、保持床單清潔、平整、干燥，勤翻身、拍背、按摩，以防皮膚壓瘡。

（六）調(diào)節(jié)體溫：

1、密切觀察體溫變化。

2、保暖：可蓋棉被、羊毛毯，調(diào)節(jié)室溫20C左右，忌應(yīng)用熱水袋、電熱毯等進(jìn)行體表加

溫，防燙傷及皮膚血管擴(kuò)張，使心肺腦腎等重要器官的血流灌注減少，加熱可增加局

部組織耗氧量，加重缺氧，不利于休克的糾正。

3、庫(kù)存血的復(fù)溫：將4C下保存的庫(kù)存血在室溫下放置1~2h復(fù)溫后再輸入，防止快速輸

入低溫保存的大量庫(kù)存血使病人體溫降低。。

（七）預(yù)防意外損傷：

神志不清、煩躁病人專人看護(hù)，加床欄，必要時(shí)四肢上約束帶。

【護(hù)理評(píng)估】

（一）病人血容量是否補(bǔ)足，生命體征是否平穩(wěn)，尿量是否正常等。

（二）器官功能是否恢復(fù)正常。

（三）酸堿平衡失調(diào)是否得到糾正。

（四）有無(wú)感染發(fā)生，有無(wú)畏寒、寒戰(zhàn)、高熱等現(xiàn)象，體溫、血象是否正常

（五）有無(wú)意外損傷。

【健康教育】

（一）加強(qiáng)自我保護(hù)，避免損傷和意外傷害。

（二）了解和掌握意外傷害傷的初步處理和自救知識(shí)。

（三）發(fā)生高熱或感染時(shí)應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院就診。

Ⅲ小結(jié)：

有害因素作用于機(jī)體導(dǎo)致有效循環(huán)血容量驟減，微循環(huán)障礙，組織和器官灌注不足，代謝障礙，細(xì)胞損害所致危急綜合征。外科常見(jiàn)有低血容量性、感染性。根據(jù)休克的病理變化，臨床可分為休克早期、休克期、休克晚期。主要表現(xiàn)為BP↓、P↑、R↑、U↓、皮膚濕冷、意識(shí)障礙等。處理原則：最基本措施是補(bǔ)充血容量、控制原發(fā)病、糾正酸中毒、應(yīng)用血管活性藥物、應(yīng)用皮質(zhì)激素、維護(hù)重要器官功能、防治感染。同時(shí)注意護(hù)理：注意安置合適體位、觀察生命體征、吸氧和保持正常體溫，防止各種并發(fā)癥發(fā)生。

Ⅳ復(fù)習(xí)思考題：

1、名詞解釋：休克

有效循環(huán)血量

微循環(huán)

CVP

2、休克時(shí)微循環(huán)有何變化？

3、如何早期診斷休克？

4、休克的處理原則？

5、引起低血容量休克的原因？如何處理？

6、何謂“冷型休克”、“暖型休克”？各有何特點(diǎn)？

7、感染性休克處理原則如何？

8、休克病人護(hù)理措施有哪些？

Ⅴ板書設(shè)計(jì)：

第三章

外科休克病人的護(hù)理

一、概念

二、病因與分類：低血容量性、感染性、心源性、神經(jīng)性、過(guò)敏性

三、病理生理：

（一）微循環(huán)的變化：微循環(huán)收縮期、擴(kuò)張期、衰竭期

（二）代謝變化

（三）內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害：肺、腎、心、腦、胃腸道

四、臨床表現(xiàn)：

（一）休克代償期：神志清醒、面色蒼白、脈壓差減小等

（二）休克抑制期：神情淡漠、反應(yīng)遲鈍、四肢濕冷等

五、輔助檢查

六、處理原則：

（一）一般緊急措施：除因、給氧、休克體位、保暖

（二）補(bǔ)充血容量

（三）積極處理原發(fā)病

（四）糾正酸堿平衡失調(diào)

（五）應(yīng)用血管活性藥物

（六）治療DIC改善微循環(huán)

（七）應(yīng)用皮質(zhì)激素

七、護(hù)理評(píng)估、護(hù)理診斷、護(hù)理目標(biāo)

八、護(hù)理措施：

1、補(bǔ)充血容量，恢復(fù)有效循環(huán)血量

2、改善組織灌注

3、增強(qiáng)心肌功能

4、保持呼吸通暢

5、預(yù)防感染

6、調(diào)節(jié)體溫

7、預(yù)防意外損傷

第四篇：第一章外科休克病人的護(hù)理

第一章外科休克病人的護(hù)理

一、單項(xiàng)選擇題(從每小題的四個(gè)備選答案中，選出一個(gè)正確的答案，并將其號(hào)碼填在題干后面的括號(hào)內(nèi))1.休克的基本病理生理變化是（）Ａ、血漿容量減少

Ｂ、微循環(huán)擴(kuò)張

Ｃ、血管張力降低

Ｄ、有效循環(huán)血量銳減

2.休克病人的護(hù)理措施下列哪項(xiàng)不正確（）A、保持呼吸道通暢 B、保持頭高足高位

C、加用熱水袋保持體溫 C、使用抗休克褲 3.失血性休克病人自靜脈內(nèi)首先補(bǔ)充的液體是（）A、5%GS B、平衡鹽液 C、全血 D、10%GS 4.失血性休克的血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)結(jié)果常表現(xiàn)為（）A、血壓低、中心靜脈壓低，B、血壓低、中心靜脈壓高 C、血壓高、中心靜脈壓低，D、血壓高、中心靜脈壓高

5.休克病人應(yīng)用血管活性藥物治療時(shí)，下列護(hù)理措施哪項(xiàng)不正確（）A、從低濃度、慢速度開(kāi)始 B、每5-10分鐘測(cè)血壓一次 C、嚴(yán)防藥物外滲 D、若病人血壓高于正常，應(yīng)立即停藥 6.病人休克的早期（代償期）表現(xiàn)不包括（）A、神志清醒、緊張煩躁 B、血壓下降

C、心率增快、呼吸增快、尿量減少 D、面色蒼白、手足濕冷

二、填空體

失血性休克的處理原則包括（）（）

三、簡(jiǎn)答題

簡(jiǎn)述休克病人擴(kuò)充血容量的護(hù)理措施？

第二章 水、電解質(zhì)、酸堿代謝失衡病人的護(hù)理

一、單項(xiàng)選擇題(從每小題的四個(gè)備選答案中，選出一個(gè)正確的答案，并將其號(hào)碼填在題干后面的括號(hào)內(nèi))1.呼吸性酸中毒患者的主要護(hù)理措施是（）A、高流量吸氧 B、輸入5%碳酸氫鈉

C、處理原發(fā)疾病恢復(fù)換氣 D、輸入林格氏液。2.低血鉀病人容易發(fā)生（）A、代謝性酸中毒 B、麻痹性腸梗阻 C、機(jī)械性腸梗阻 D、竇性心動(dòng)過(guò)緩 3.下列那項(xiàng)不是代謝性酸中毒的常見(jiàn)病因（）A、嚴(yán)重感染、高熱 B、嚴(yán)重的腹瀉、膽瘺等

C、長(zhǎng)時(shí)間胃腸減壓 D、腎功能不全 4 中度高滲性脫水缺水量占體重的（）

A、2-4% B、4-6% C、6-8% D、8-10% 二 多選題

1、低滲性缺水診斷要點(diǎn)包括（）

A、尿比重〈1.010，尿鈉尿氯明顯減少 B、血清鈉〈135mmol/L C、紅細(xì)胞、血紅蛋白降低 D、病人有明顯口渴 E、尿量明顯增加

三、簡(jiǎn)答題 簡(jiǎn)述靜脈補(bǔ)鉀原則？

四、論述題

姜某，男，31歲，因急性腹痛腹脹伴惡心、嘔吐6小時(shí)急診入院，病史詢問(wèn)：病人既往體健,無(wú)心肺疾病、高血壓、糖尿病等病史，此次因與朋友喝酒時(shí)突感腹痛，休息后未見(jiàn)緩解并感全腹脹痛，嘔吐一次，為胃內(nèi)容物，嘔吐后腹痛腹脹并無(wú)緩解，發(fā)病以來(lái)未解小便。

入院檢查：病人神志清醒，口唇干燥，皮膚彈性降低，T39℃；P98次/分，R22次/分，BP130/80mmHg，體重：60Kg；全腹壓痛、肌緊張；入院后解小便100ml用于檢查 化驗(yàn)結(jié)果：尿：黃，比重1.028；WBC：11.2×103/L，中性84%，RBC：6.0×1012/L，Hb：16.5g/L，電解質(zhì)：K：3.5mmol/L,Na:142mmol/L,Cl:10mmol/L,血?dú)夥治鼋Y(jié)果基本正常。

請(qǐng)分析該患者存在何種水電解質(zhì)失衡、診斷依據(jù)，并為該患者制定一份24小時(shí)補(bǔ)液計(jì)劃（包括：補(bǔ)液量、速度、成分與順序）。

第三章 麻醉護(hù)理

一、單項(xiàng)選擇題(從每小題的四個(gè)備選答案中，選出一個(gè)正確的答案，并將其號(hào)碼填在題干后面的括號(hào)內(nèi))1.硬膜外麻醉最嚴(yán)重的并發(fā)癥是（）A.全脊髓麻醉 B．呼吸麻痹 C．心律紊亂 D．血壓下降 2.為預(yù)防局麻藥中毒，常用局麻藥中應(yīng)加入腎上腺素的比例是（）A、1：10萬(wàn) B、1：20萬(wàn) C、1：30萬(wàn) D、1：40萬(wàn) 3.為預(yù)防腰麻后頭痛病人應(yīng)（）

A、俯臥位 B、側(cè)臥位 C、去枕平臥6-8h D、平臥6-8h 4.麻醉前對(duì)病人耐受手術(shù)和麻醉能力進(jìn)行評(píng)估時(shí)多采取國(guó)際通用的ASA分類法,共把病人分為()類

A、V B、II C、III D、IV

二、名詞解釋 區(qū)域阻滯麻醉——

第四章 手術(shù)前后病人的護(hù)理

一、單項(xiàng)選擇題(從每小題的四個(gè)備選答案中，選出一個(gè)正確的答案，并將其號(hào)碼填在題干后面的括號(hào)內(nèi))1.腹部手術(shù)麻醉清醒、血壓平穩(wěn)后多采用什么臥位()A、平臥頭偏向一側(cè) B、低半坐臥位或斜坡臥位

C、頭高足高臥位 D、側(cè)臥位 2.手術(shù)日晨的準(zhǔn)備工作錯(cuò)誤的一項(xiàng)是（）

A、做青霉素過(guò)敏皮試 B、測(cè)體溫、脈搏、血壓、呼吸 C、檢查術(shù)前準(zhǔn)備是否齊全 D、觀察病員的情緒、精神狀態(tài) E、有不明原因發(fā)熱及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系

3.四肢手術(shù)皮膚準(zhǔn)備的范圍是：以切口為中心上下多少厘米以上（）A、5cm B、10cm C、15cm D、20cm 4.手術(shù)后的外科吸收熱一般不超過(guò)（）

A、37℃ B、38.5℃ C、39℃ D、40℃ 5.鼓勵(lì)病人早期下床活動(dòng)是為了（）

A、預(yù)防肺部感染 B、預(yù)防下肢靜脈血栓 C、促進(jìn)胃腸功能恢復(fù) D、以上均是

6.成人擇期手術(shù)，為了防止麻醉中嘔吐誤吸的危險(xiǎn)，麻醉前應(yīng)（）A、8小時(shí)禁食，4小時(shí)禁飲 B、8小時(shí)禁食，6小時(shí)禁飲 C、12小時(shí)禁食，4小時(shí)禁飲 D、12小時(shí)禁食，6小時(shí)禁飲

二、名詞解釋 病人自控鎮(zhèn)痛——

三、簡(jiǎn)答

1、簡(jiǎn)述如何預(yù)防術(shù)后肺不張

2、簡(jiǎn)述手術(shù)后各種體位安置的方法及目的

四、論述題

某患者行左上肺葉切除術(shù)后第1天，主訴全身乏力，痰液粘稠不能咳出，查：血氧飽和度89%，呼吸急促28次／分鐘，雙肺聞及痰鳴，呼吸音左側(cè)明顯較右側(cè)弱，⑴試通過(guò)估計(jì)確定護(hù)理診斷 ⑵寫出護(hù)理措施（5條以上）第五章 手術(shù)室工作

一、單項(xiàng)選擇題(從每小題的四個(gè)備選答案中，選出一個(gè)正確的答案，并將其號(hào)碼填在題干后面的括號(hào)內(nèi))1.進(jìn)入手術(shù)室的人員在更衣時(shí)錯(cuò)誤的是（）

A、更換專用清潔的鞋、衣、褲 B、手術(shù)衣內(nèi)穿高領(lǐng)T恤衫 C、帽子遮住全部頭發(fā) D、衣服下擺收于褲腰內(nèi)

2、手術(shù)區(qū)鋪巾一般切口周圍要求有（）層無(wú)菌布單,手術(shù)區(qū)最外周至少有2層 A、4-6 B、3 C、3-4 D、5-6

3、連臺(tái)手術(shù)備用滅菌桌用雙層無(wú)菌巾蓋好后,有效期為（）小時(shí) A、2 B、3 C、4 D、5

4、.一般情況下，手術(shù)室溫度應(yīng)維持在（）

A、18-22℃ B、22-25℃ C、22-26℃ D、20-24℃

5、器械護(hù)士刷洗手后，可用手打開(kāi)第三層包布，鋪在臺(tái)面上的（）

A、無(wú)菌巾共6層，無(wú)菌單應(yīng)下垂至少30cm B、無(wú)菌巾共4層，無(wú)菌單應(yīng)下垂至少30cm C、無(wú)菌巾共6層，無(wú)菌單應(yīng)下垂至少40cm D、無(wú)菌巾共4層，無(wú)菌單應(yīng)下垂至少20cm

二、是非題

手術(shù)室器械物品滅菌方法中應(yīng)用最普遍、效果最可靠的是高壓蒸汽滅菌法。（）

第六章 燒傷病人的護(hù)理

一、單項(xiàng)選擇題(從每小題的四個(gè)備選答案中，選出一個(gè)正確的答案，并將其號(hào)碼填在題干后面的括號(hào)內(nèi))1.有一病人被開(kāi)水燙傷，有一雞蛋大水泡，劇烈疼痛，問(wèn)是幾度燙傷（）A、一度 B、淺二度 C、深二度 D、三度 2.新九分法將人的體表面積分為了（）個(gè)9% A、8 B、9 C、10 D、11 3.重度燒傷病人在傷后24小時(shí)內(nèi)發(fā)生休克的主要原因是（）

A、低血容量性休克 B、疼痛性休克 C、失血性休克 D、感染性休克 4.患者被太陽(yáng)曬傷，脫皮，疼痛，是（）燒傷 A、一度 B、淺二度 C、深二度 D、三度 5.燒傷病房最合適的溫度是（）

A、21~25度 B、25~28度 C、28~32度 D、32~35度

6.燒傷后體液滲出達(dá)到高峰的時(shí)間一般是（）

A、傷后2~3h B、傷后8h C、傷后24h D、傷后24h 第七章 腹膜炎病人的護(hù)理

一、單項(xiàng)選擇題(從每小題的四個(gè)備選答案中，選出一個(gè)正確的答案，并將其號(hào)碼填在題干后面的括號(hào)內(nèi))1.診斷急性腹膜炎最主要的體征是（）A、腹脹 B、腸鳴音減弱或消失 C、腹膜刺激征 D、移動(dòng)性濁音 2 下列哪組癥狀應(yīng)懷疑膈下膿腫（）

A、腹腔手術(shù)后，惡心嘔吐，伴高熱寒戰(zhàn) B、腹腔手術(shù)后膀胱刺激征

C、腹腔手術(shù)后咳嗽、咳痰伴高熱、寒戰(zhàn) D、腹腔術(shù)后頑固性呃逆伴高熱、寒戰(zhàn) 3 急性化膿性腹膜炎炎癥局限后常發(fā)生的并發(fā)癥是（）

A、中毒性休克 B、腹腔膿腫 C、腹膜刺激征 D、體液失衡

二、名詞解釋 腹膜刺激征—— 三.簡(jiǎn)答

簡(jiǎn)述急性腹膜炎非手術(shù)治療的原則 第八章 頸部疾病病人的護(hù)理

一、單項(xiàng)選擇題(從每小題的四個(gè)備選答案中，選出一個(gè)正確的答案，并將其號(hào)碼填在題干后面的括號(hào)內(nèi))1.甲亢病人術(shù)前服用碘化鉀溶液的作用是（）

A、減輕突眼征 B、減輕甲狀腺充血使腺體縮小變硬

C、增加甲狀腺素釋放能力 D、降低甲狀腺素釋放能力 2.女，30歲，頸部甲狀腺?gòu)浡阅[大，出現(xiàn)聲音嘶啞，是由于腫大甲狀腺壓迫（）所致 A、喉上神經(jīng)內(nèi)支 B、喉上神經(jīng)外支 C、喉返神經(jīng) D、頸交感神經(jīng)叢

3.測(cè)得基礎(chǔ)代謝率是+40％，其甲狀腺功能為【 】

A、正常 B、輕度甲亢

C、中度甲亢 D、重度甲亢 二 多項(xiàng)選擇題 頸部手術(shù)后出現(xiàn)呼吸困難的原因有（）

A、切口出血壓迫氣管 B、喉頭水腫 C、雙側(cè)喉上神經(jīng)麻痹 D、痰液阻塞 E、嚴(yán)重感染 三 簡(jiǎn)答題

1、甲亢病人手術(shù)前癥狀控制標(biāo)準(zhǔn)包括哪些？

2、簡(jiǎn)述頸部術(shù)后病人突然出現(xiàn)呼吸困難的原因有哪些？如何處理？ 第九章 乳腺疾病病人的護(hù)理

一、單項(xiàng)選擇題(從每小題的四個(gè)備選答案中，選出一個(gè)正確的答案，并將其號(hào)碼填在題干后面的括號(hào)內(nèi))1.乳腺癌最常見(jiàn)的部位是（）

A、乳房外上象限 B、乳房外下象限 C、乳房?jī)?nèi)上象限 D、乳頭及乳暈區(qū)

2.乳腺癌病人局部皮膚出現(xiàn)橘皮樣改變的原因是（）A、腫瘤粘連 B、并發(fā)炎癥

C、癌腫侵及Cooper韌帶 D、癌腫堵塞表淺淋巴管 二 多項(xiàng)選擇題

1、.急性乳腺炎病人的健康教育包括（）

A、保持乳頭和乳暈清潔 B、糾正乳頭內(nèi)陷

C、指導(dǎo)正確哺乳 D、乳頭破損者，終止哺乳，局部涂抹抗生素

2、乳房觸診檢查時(shí)，正確的方法是（）

A、病人取坐位，兩臂自然下垂 B、指掌面平放乳房上順序觸診 C、依次用手抓捏乳房 D、依次檢查乳房的五個(gè)區(qū)域 E、最后檢查腋窩部

3、乳腺癌病人手術(shù)后患肢功能鍛煉正確的是（）

A、手術(shù)后1天即可活動(dòng)手指、腕關(guān)節(jié) B、術(shù)后3-5天可練習(xí)肘關(guān)節(jié)的活動(dòng) C、手術(shù)后5-7天可活動(dòng)肩關(guān)節(jié)，忌外展 D、手術(shù)10天后可行肩關(guān)節(jié)外展活動(dòng)

三、填空題

1、.乳腺癌病人手術(shù)后（）內(nèi)禁止肩關(guān)節(jié)活動(dòng)，防止皮瓣移位影響愈合。

2、.乳房自我檢查最適宜的時(shí)間是（），此時(shí)乳房最松軟，易捫及包塊。

四、簡(jiǎn)答題

乳腺癌術(shù)后的并發(fā)癥有哪些？如何處理？

第十章 腹外疝病人的護(hù)理

一、單項(xiàng)選擇題(從每小題的四個(gè)備選答案中，選出一個(gè)正確的答案，并將其號(hào)碼填在題干后面的括號(hào)內(nèi))1.絞窄性疝與嵌頓性疝的主要區(qū)別在于（）A、疝塊的大小 B、疝內(nèi)容物能否回納 C、有無(wú)腸梗阻表現(xiàn) D、疝內(nèi)容物有無(wú)血運(yùn)障礙 2.腹外疝病人術(shù)后（）

A、24小時(shí)后可以下床活動(dòng) B、2天后可戶外活動(dòng)

C、半月內(nèi)可以恢復(fù)日常工作 D、3月內(nèi)不宜參加重體力勞動(dòng) 3.容易發(fā)生嵌頓的腹外疝是（）

A、腹股溝斜疝 B、腹股溝直疝 C、腹壁切口疝 D、股疝

二 名詞解釋 腹外疝——

三、是非題

腹壁強(qiáng)度降低和腹內(nèi)壓力增高是腹外疝發(fā)病的兩個(gè)主要原因。（）

第十一章 外科感染病人的護(hù)理

一、單項(xiàng)選擇題(從每小題的四個(gè)備選答案中，選出一個(gè)正確的答案，并將其號(hào)碼填在題干后面的括號(hào)內(nèi))1.慢性感染指病程在（）

A、三周以內(nèi)的感染 B、持續(xù)超過(guò)兩個(gè)月的感染 C、持續(xù)超過(guò)半年以上的感染 D、反復(fù)發(fā)病半年以上的感染 2.關(guān)于外科感染的局部護(hù)理,下列哪項(xiàng)是錯(cuò)誤的（）。

A、關(guān)節(jié)部位膿腫做縱切口，以利引流 B、熱敷、促進(jìn)炎癥消退 C、嚴(yán)禁按摩和擠壓 D、局部制動(dòng)和減少活動(dòng)

3.治療氣性壞疽首選大劑量的（）

A、鏈霉素 B、氟康唑 C、青霉素 D、甲硝唑 二 多項(xiàng)選擇題

1、按致病菌的種類把外科感染分為（）

A、特異性感染 B、非特異性感染 C、急性感染 D、慢性感染

2、以下哪幾項(xiàng)可引起外科感染（）

A、病菌的毒力強(qiáng) B、病菌的數(shù)量多 C、機(jī)體抵抗力低 D、皮膚粘膜發(fā)生破損

三、是非題

1、破傷風(fēng)患者陣發(fā)性痙攣時(shí)，其受累的肌群依次是咀嚼肌、面肌、頸項(xiàng)肌、四肢肌、背腹部肌群。（）

2、急性感染的典型表現(xiàn)是紅、腫、熱、痛和局部功能障礙。（）四 名詞解釋

條件性感染： 膿毒癥

五 簡(jiǎn)答題

簡(jiǎn)述革蘭氏染色陰性桿菌膿毒癥的臨床特點(diǎn)

第十二章 胃、十二指腸病人的護(hù)理

一、名詞解釋

1、早期胃癌：

2、傾倒綜合征：

二、單項(xiàng)選擇題(從每小題的四個(gè)備選答案中，選出一個(gè)正確的答案，并將其號(hào)碼填在題干后面的括號(hào)內(nèi))1.瘢痕性幽門梗阻病人術(shù)前特殊的準(zhǔn)備是（）A、改善營(yíng)養(yǎng)不良 B、糾正水電解質(zhì)平衡紊亂

C、術(shù)前三天溫鹽水洗胃 D、術(shù)前晚灌腸

2.胃大部切除術(shù)后病人，進(jìn)食后嘔吐，嘔吐物不含膽汁，可能的原因是（）A、吻合口梗阻 B、空腸輸入端不全性梗阻 C、空腸輸出端梗阻 D、傾倒綜合征 3.胃腸穿孔的腹部平片特點(diǎn)是（）A、腸管擴(kuò)張充氣 B、階梯樣液平C、膈下可見(jiàn)游離氣體 D、腹腔內(nèi)積液 4.胃、十二指腸潰瘍出血最主要的癥狀是（）

A、休克 B、上腹部疼痛 C、嘔血和黑便 D、腹脹 5.胃大部切除術(shù)后吻合口梗阻，下列哪項(xiàng)正確（）A、嘔吐物為食物，不含膽汁 B、嘔吐物既含食物又含膽汁 C、上腹部劇痛 D、嘔吐物含膽汁而無(wú)食物 6.瘢痕性幽門梗阻術(shù)前準(zhǔn)備中特殊的是（）A、心理護(hù)理 B、藥物敏感試驗(yàn)

C、改善全身營(yíng)養(yǎng)狀況 D、術(shù)前三天每晚溫生理鹽水洗胃 7.胃十二指腸穿孔最典型的體征是（）A、陣發(fā)性腹部絞痛 B、腹肌板樣強(qiáng)直 C、劇烈嘔吐 D、上腹部明顯壓痛 8.胃癌最主要的轉(zhuǎn)移途徑是（）A、血行轉(zhuǎn)移 B、直接蔓延 C、淋巴轉(zhuǎn)移 D、腹腔種植

9.胃大部切除術(shù)后，下列哪項(xiàng)不是常見(jiàn)并發(fā)癥（）A、胃出血 B、十二指腸殘端破裂 C、吻合口梗阻 D、胃小彎壞死，穿孔。10.對(duì)胃癌的診斷有重要價(jià)值的檢查是（）

A、X線胃鋇餐 B、胃鏡 C、B超 D、腹透

三、簡(jiǎn)答題

胃大部切除術(shù)后的飲食原則是什么？

第十三章 腹部損傷+闌尾炎病人的護(hù)理

一、單項(xiàng)選擇題(從每小題的四個(gè)備選答案中，選出一個(gè)正確的答案，并將其號(hào)碼填在題干后面的括號(hào)內(nèi))

1、闌尾炎的典型癥狀和體征是

A、右上腹和右下腹疼痛 B、右下腹疼痛和壓痛

C、轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛和右下腹固定壓痛 D、臍周痛和右下腹疼痛 2.闌尾炎的病因是（）

A、闌尾化膿 B、闌尾血液供應(yīng)不佳 C、闌尾管腔阻塞 D、闌尾發(fā)黑壞死

3.下列腹部閉合性損傷的手術(shù)探查指征中，哪項(xiàng)是錯(cuò)誤的（）

A、全身情況惡化 B、血壓有下降趨勢(shì)

C、X線檢查發(fā)現(xiàn)有膈下游離氣體 D、CT發(fā)現(xiàn)輕度腎損傷，患者呼吸、血壓平穩(wěn)

4.腹部閉合性損傷患者在觀察期間以下哪項(xiàng)處理是錯(cuò)誤的（）A、不隨意搬動(dòng)患者

B、疼痛嚴(yán)重者立即注射止痛劑 C、在診斷未明前不隨便注射止痛劑 D、腹脹患者給予胃腸減壓以減輕腹脹 5.急性闌尾炎的基本病因是（）。A、闌尾腔梗阻后并發(fā)感染 B、闌尾管腔阻塞 C、細(xì)菌感染 D、闌尾管腔狹小

二 多項(xiàng)選擇題

1.闌尾切除術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥有（）

A、切口感染 B、腹膜炎 腹腔膿腫 C、腸瘺 D、粘連性腸梗阻 E、肝膿腫

2.腹部實(shí)質(zhì)性臟器破裂出血的臨床特征包括（）

A、明顯的休克 B、腹穿抽出不凝固血液 C、腹膜刺激征不明顯 D、劇烈的腹部疼痛 E、膈下可見(jiàn)游離氣體

3、脾破裂主要表現(xiàn)為（）

A、腹腔內(nèi)出血 B、腹部壓痛、反跳痛 C、出血性休克 D、板狀腹

4、關(guān)于腹部損傷，下面哪些說(shuō)法是正確的（）A、閉合性損傷比開(kāi)放性損傷更有臨床意義

B、空腔臟器破裂以腹膜炎為主要臨床表現(xiàn)

C、腹腔穿刺抽出不凝血液提示實(shí)質(zhì)性臟器和大血管破裂。D、腸管脫出應(yīng)及時(shí)還納入腹腔，以免加重?fù)p傷。E、最常見(jiàn)的實(shí)質(zhì)性臟器損傷是脾破裂

5、外科急腹癥病人，未確診以前應(yīng)立即（）

A、禁食禁飲 B、禁胃腸減壓 C、禁服瀉藥 D、禁用止痛藥

三、是非題

E、禁灌腸

1、（是非題）闌尾動(dòng)脈是終末動(dòng)脈，沒(méi)有側(cè)枝循環(huán)（）

2.（是非題）腹部受創(chuàng)有腸管脫出時(shí)，用手將腸管裝入腹腔后立即送醫(yī)院就診。（）

四、名詞解釋

麥?zhǔn)宵c(diǎn)：

第十四章 小腸疾病病人的護(hù)理

一、名詞解釋 絞窄性腸梗阻 二 多項(xiàng)選擇題

1、術(shù)前胃腸道準(zhǔn)備的方法包括()A、腸道手術(shù)病人，入院后開(kāi)始少渣飲食

B、擇期手術(shù)病人于術(shù)前１２小時(shí)起禁食，４小時(shí)起禁飲

C、所有手術(shù)病人均于術(shù)前用０.１－０.２％肥皂水灌腸或使用開(kāi)塞露，排空腸腔內(nèi)糞便 D、結(jié)直腸手術(shù)于術(shù)前三天口服腸道不吸收抗生素，行清潔灌腸。E、術(shù)后病人常規(guī)禁食3~4天

三 單項(xiàng)選擇題

1、關(guān)于腸扭轉(zhuǎn)下列說(shuō)法不正確的是（）A、飽餐后劇烈運(yùn)動(dòng)容易發(fā)生 B、青壯年多見(jiàn) C、屬于單純性腸梗阻 D、屬于絞窄性腸梗阻

四、分析題

患者，女，50歲，行膽囊切除術(shù)后3月余，現(xiàn)因腹痛、伴嘔吐2天，腹脹、肛門停止排氣排便1天急診入院。查體：右上腹有一手術(shù)疤痕、腹膨隆、偶見(jiàn)腸型和蠕動(dòng)波，腹部壓痛、無(wú)腹膜刺激征，聽(tīng)診腸鳴音亢進(jìn)，腹部X線檢查示腸內(nèi)積氣、有數(shù)個(gè)液平。請(qǐng)問(wèn)：（1）患者醫(yī)療診斷是什么？

（2）列出主要護(hù)理診斷。（至少三個(gè)護(hù)理問(wèn)題）（3）非手術(shù)治療的主要措施是什么？

第十五章 直腸、肛管疾病病人的護(hù)理

一、單項(xiàng)選擇題

1.診斷直腸癌簡(jiǎn)便有效的檢查方法是（）A、B超 B、直腸指檢

C、直腸鏡檢 D、鋇灌腸 2.結(jié)腸癌最主要的轉(zhuǎn)移途徑是（）A、血行轉(zhuǎn)移 B、淋巴轉(zhuǎn)移 C、腹腔種植 D、直接蔓延 3.老年病人行直腸肛管檢查適宜的體位是（）A、膝胸臥位 B、截石位

C、左側(cè)臥位 D、蹲位

4、右半結(jié)腸癌的臨床特點(diǎn)是（）A、容易導(dǎo)致腸道梗阻 B、頻繁腹瀉

C、劇烈腹痛 D、貧血、消瘦明顯

5、肛裂的臨床特點(diǎn)不包括（）A、疼痛 B、便秘 C、出血 D、肛門包塊.直腸肛管良性疾病病人健康教育的重點(diǎn)是（）A、堅(jiān)持溫水坐浴 B、抗生素控制感染 C、保持大便通暢 D、戒煙、酒

二 多項(xiàng)選擇題

`

1、結(jié)腸造口術(shù)后的健康教育內(nèi)容有

A、讓病人正視結(jié)腸造口 B、教會(huì)病人正確使用造口袋 C、合理安排飲食和運(yùn)動(dòng) D、術(shù)后2周開(kāi)始結(jié)腸灌洗 E、鼓勵(lì)病人參與社會(huì)活動(dòng)

2、需要作直腸指檢的病人有（）

A、結(jié)腸癌

B、直腸癌

C、直腸息肉

D、內(nèi)痔

三、簡(jiǎn)答題

1、腸造口術(shù)后造口袋的正確使用方法

2、簡(jiǎn)述痔手術(shù)后健康教育的內(nèi)容

3、簡(jiǎn)述預(yù)防和處理內(nèi)痔脫出的護(hù)理措施 第十六章 門脈高壓癥病人的護(hù)理

一、單項(xiàng)選擇題

1、門脈高壓癥病人首先出現(xiàn)的臨床癥狀是（）

A、脾大 B、嘔血便血 C、肝功能不良 D、腹水

2、三腔管壓迫止血期間，氣囊應(yīng)（）放氣（水）一次。A、8小時(shí) B、12小時(shí) C、16小時(shí) D、20小時(shí)

二 多項(xiàng)選擇題

1、門靜脈和腔靜脈之間的交通支有（）

A、胃底、食道下段交通支 B、直腸下段、肛管交通支 C、前腹壁交通支 D、腹膜后交通支

三、名詞解釋 分流術(shù)：

四、分析題

李小，男性，45歲，肝炎后肝硬化5年，伴門靜脈高壓癥。2天前，病人中午進(jìn)食后嘔吐大量鮮血而急診入院。查體：神志清，BP90/60mmHg，P120次/分，T36.1℃。經(jīng)積極搶救，病人病情平穩(wěn)后行了門靜脈分流術(shù)。請(qǐng)問(wèn)

（1）入院時(shí)，病人出現(xiàn)了什么問(wèn)題？主要搶救措施是什么？

（2）術(shù)后24小時(shí)，病人出現(xiàn)嗜睡與躁動(dòng)交替癥狀，可能出現(xiàn)了什么問(wèn)題？此時(shí)觀察要點(diǎn)是什么？

第五篇：第三章 外科休克病人的護(hù)理

第三章 外科休克病人的護(hù)理 休克概念

– 休克本質(zhì) – 原始動(dòng)因 – 屬綜合征 – 屬危癥

– 臨床各科常見(jiàn)

有效循環(huán)血容量

– 血容量 – 心搏出量 – 周圍血管張力

常見(jiàn)外科休克

①低血容量性休克：失血、失液 ②創(chuàng)傷性休克 ③感染性休克 身體狀況

休克早期(估計(jì)失血小于總血容量的20％)休克期(估計(jì)失血量為總血容量的20％～40％)休克晚期(估計(jì)失血量為總血容量的40％以上)皮膚、黏膜出現(xiàn)瘀斑或有消化道出血，提示有彌散性血管內(nèi)凝血。

出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難、吸氧不能改善呼吸狀況，提示有呼吸窘迫綜合征。病情觀察與監(jiān)測(cè)

1．精神狀態(tài)

反映腦組織灌注狀況。初期煩躁不安，常訴口渴，隨著休克發(fā)展轉(zhuǎn)為意識(shí)模糊、表情淡漠、嗜睡。

2．皮膚黏膜

皮膚溫暖、干燥反映組織灌注良好；反之，皮膚濕冷、蒼白，甚至出現(xiàn)發(fā)紺。按壓皮膚色澤蒼白消褪慢，反映外周灌注差。

3．血壓

平均動(dòng)脈壓若持續(xù)低于50mmHg,冠狀動(dòng)脈灌流減少，極易出現(xiàn)心臟驟停。4．脈搏

休克早期脈搏增快，通常發(fā)生在血壓下降之前。

休克指數(shù)：用脈率／收縮壓(mmHg)計(jì)算，有助了解休克情況。指數(shù)為0.5常無(wú)休克；>1.0～1.5有休克；嚴(yán)重休克時(shí)>2.0。

5．尿量

休克患者應(yīng)留置導(dǎo)尿管監(jiān)測(cè)每小時(shí)尿量，尿量反映了腎的灌注狀況。

尿量少于 20ml／h，反映腎臟灌注不足。擴(kuò)容的護(hù)理

補(bǔ)充血容量可以選擇晶體液、膠體液。

晶體液使用十分廣泛，其擴(kuò)容作用維持較短。

膠體液有全血、血漿、清蛋白等血制品以及血漿代用品，如右旋糖酐、羥乙基淀粉等。

在休克的最初復(fù)蘇中也可用3％～7.5％高滲鹽液治療。

補(bǔ)充容量往往超出臨床估計(jì)的丟失量。休克時(shí)間愈長(zhǎng)，愈嚴(yán)重，補(bǔ)充量也愈大。血容量恢復(fù)的依據(jù)

①動(dòng)脈血壓接近正常，平均動(dòng)脈壓在70～90mmHg，脈壓超過(guò)30mmHg。②中心靜脈壓為12～15cmH2O。③尿量維持在30ml／h以上。

④外周循環(huán)好轉(zhuǎn)、組織灌注改善、面唇紅潤(rùn)、肢端溫暖、脈搏有力等。血管活性藥物

血管收縮藥：增加血壓卻可能減少組織灌注，作為暫時(shí)應(yīng)急措施，保生命器官灌注。

血管擴(kuò)張藥：降低血管阻抗，降低心臟后負(fù)荷，增加微循環(huán)灌注與回心血量，必須充分?jǐn)U容后使用。

藥物輸注最好采用輸液泵，以確保精確調(diào)控。

監(jiān)測(cè)血壓、心率、中心靜脈壓等，通常動(dòng)脈收縮壓應(yīng)維持在110～130mmHg以上，舒張壓60～80mmHg較為理想。

常用血管活性藥物

縮血管藥：去甲腎上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺、異丙腎上腺素等。擴(kuò)血管藥：硝普鈉、酚妥拉明、山莨菪堿(654-2)等。配合治療原發(fā)病

外科疾病引起的休克不少需要手術(shù)處理。

創(chuàng)傷性休克應(yīng)及時(shí)給予止痛、骨折固定、必要時(shí)傷口處理。

失血性休克應(yīng)迅速查明原因，及時(shí)控制出血。

感染性休克需積極控制感染，除選用有效抗菌藥物外，手術(shù)引流、病灶清除實(shí)屬必要。全身支持療法的護(hù)理 1.糾正酸堿失衡

休克早期階段，因過(guò)度通氣可以出現(xiàn)呼吸性堿中毒。

隨著休克的加劇，嚴(yán)重的組織低灌注幾乎不可避免地引致代謝性酸中毒。

酸中毒抑制心血管系統(tǒng)，參與彌散性血管內(nèi)凝血的發(fā)生，應(yīng)當(dāng)糾正。2.皮質(zhì)激素以及其他藥物的應(yīng)用

改善毛細(xì)血管通透性、穩(wěn)定溶酶體膜、增強(qiáng)心肌收縮、擴(kuò)張外周血管、促進(jìn)糖原異生、并有中和毒素作用。

使用皮質(zhì)激素，一般主張?jiān)缙?、大劑量、短療程、靜脈給予。3.能量合劑：改善細(xì)胞代謝 4.營(yíng)養(yǎng)支持

由于嚴(yán)重的應(yīng)激，創(chuàng)傷、感染及休克患者常處于高分解代謝狀況。

對(duì)于重危病人而言，創(chuàng)口的愈合、組織修復(fù)、甚至長(zhǎng)期存活均可能受營(yíng)養(yǎng)狀況的影響。

一旦病情穩(wěn)定、條件許可，即應(yīng)盡早開(kāi)展腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)支持。維護(hù)重要器官功能 維護(hù)心功能

洋地黃類藥可用于治療對(duì)擴(kuò)容反應(yīng)差，或伴有心力衰竭的休克病人。

常用毛花苷C注射液0.2～0.4 mg靜注。

糾正酸中毒、高鉀，使用激素、能量。

心功不全要減慢滴速。肺功能不全的防治

休克最初復(fù)蘇時(shí)，即應(yīng)注意呼吸道通暢并給予吸氧。

在吸氧下仍有低氧血癥者，應(yīng)予氣管插管及輔助通氣，以維持 Pa02在70mmHg以上。

控制肺部及體內(nèi)其他感染病灶、減輕炎癥反應(yīng)及阻斷炎癥介質(zhì)作用對(duì)防治肺功能不全有益。腎功能的維護(hù)

在休克糾正后依然少尿，則可使用利尿劑呋塞米40mg，靜注，如無(wú)反應(yīng)，半小時(shí)后加倍劑量重復(fù)使用。

為維護(hù)腎功能，治療休克時(shí)應(yīng)注意避免長(zhǎng)時(shí)間高濃度使用縮血管藥物及腎毒性藥物。

一旦出現(xiàn)急性腎功能衰竭，傾向于早期使用腹膜或血液透析治療，限制電解質(zhì)與液體的攝入，及時(shí)糾正高血鉀、酸中毒及氮質(zhì)血癥。

防治感染

嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程

遵醫(yī)囑全身應(yīng)用有效抗生素

協(xié)助咳嗽咳痰，以防發(fā)生肺部感染 保持床單清潔、平整、干燥，預(yù)防皮膚壓瘡 護(hù)理工作中休克的預(yù)防 1.創(chuàng)傷的急救與運(yùn)送 2.病弱老幼的支持 3.預(yù)防過(guò)敏性休克 學(xué)習(xí)情境一

王先生，45歲，車禍后120急救入院。表情痛苦，神情緊張，面色蒼白。

查體：肢體冰涼，左大腿變形，中段外側(cè)有一開(kāi)放傷口，見(jiàn)活動(dòng)性出血，血壓95/70mmHg，脈率106次/分，呼吸急促。思考

病人是否發(fā)生了休克？其類型和程度如何？ 有。失血性休克，早期／輕度。還需要做哪些檢查？

主要是實(shí)驗(yàn)室檢查，包括三大常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功能、動(dòng)脈血?dú)夥治龅取．?dāng)前主要的護(hù)理診斷有哪些？ P21 1－5 護(hù)士應(yīng)為王先生提供哪些服務(wù)？（不考慮治療配合內(nèi)容）P21～23 一般護(hù)理內(nèi)容+心理護(hù)理+健康指導(dǎo)

一般護(hù)理內(nèi)容包括單人病房／專人護(hù)理、定時(shí)按摩／及時(shí)更換床單衣物（皮膚護(hù)理）、常規(guī)給氧、提高室溫／加蓋棉被、床邊護(hù)欄／夾板固定、留置導(dǎo)尿管 請(qǐng)擬定該病人當(dāng)前的護(hù)理計(jì)劃。（作業(yè)）學(xué)習(xí)情境二

某女，29歲，因車禍頭部及肢體多處創(chuàng)傷，并伴有大量出血(估計(jì)1200ml)。

經(jīng)清創(chuàng)手術(shù)及輸血(500ml)、輸液(生理鹽水1000ml)處理后血壓一直不能恢復(fù)，處于半昏迷狀態(tài)，采用人工呼吸、心電監(jiān)護(hù)，同時(shí)用2mg去甲腎上腺素靜脈緩慢滴注，最高濃度達(dá)8mg。最終因搶救無(wú)效而死亡。該患者應(yīng)屬何種休克？ 屬失血性休克。

你認(rèn)為該患者處理措施是否合理？為什么？

處理措施不合理。雖然去甲腎上腺素可使血管收縮有助于提高血壓，但是用時(shí)過(guò)久、濃度過(guò)高會(huì)加重微循環(huán)的缺血缺氧，加重休克的進(jìn)一步發(fā)展。