第一篇：心源性休克病人的護(hù)理

心源性休克病人的護(hù)理

1.各種類型休克基本病理變化是 A血壓降低

B中心靜脈壓降低 C脈壓降低 D尿量減少

E有效循環(huán)血量銳減 [單選題] [必答題] ○ E(正確答案)

2.休克早期的臨床表現(xiàn)是 A表情淡漠 B四肢厥冷

C血壓下降，脈速 D脈壓小，尿量減少

E抽血時(shí)血液粘稠易凝 [單選題] [必答題] ○ D(正確答案)

3.休克病人使用血管擴(kuò)張藥必須具備的條件是 A糾正酸中毒 B心功能正常 C補(bǔ)足血容量

D先用血管收縮藥

E與皮質(zhì)激素同用 [單選題] [必答題] ○ C(正確答案)

4.所謂有效循環(huán)血量是指 A全身總血容量

B單位時(shí)間內(nèi)通過心血管系統(tǒng)進(jìn)行循環(huán)的血量 C在動(dòng)脈內(nèi)的血量

D在微循環(huán)內(nèi)的總血量

E在靜脈內(nèi)的血量 [單選題] [必答題] ○ B(正確答案)

5.下列出哪項(xiàng)外均是抗休克過程中微循環(huán)好轉(zhuǎn)的標(biāo)志 A神志平靜合作，對答如流 B皮膚色澤紅潤，溫暖干燥 C脈壓恢復(fù)正常 D脈搏慢而有力

E尿量穩(wěn)定在30ml/h以下 [單選題] [必答題] ○ E(正確答案)

6.心源性休克最常見的病因是 A重癥心肌炎 B心臟壓塞

C急性心肌梗死 D肺動(dòng)脈高壓

[單選題] [必答題] ○ C(正確答案)

7.休克病人微循環(huán)衰弱期的典型臨床表現(xiàn)是 A表情淡漠 B皮膚蒼白 C尿量減少 D血壓下降

E全身廣泛出血 [單選題] [必答題] ○ E(正確答案)

8.下列不屬于休克抑制期表現(xiàn)的是 A患者煩躁不安 B脈搏細(xì)數(shù) C無尿

D皮膚發(fā)紺 E脈壓變小

[單選題] [必答題] ○ A(正確答案)9.男性病人,45歲，勞累后心衰發(fā)作病人煩躁，面色蒼白，皮膚濕冷，BP104/90mmHg，P102次/分，其表現(xiàn)屬于 A休克早期 B休克期 C休克晚期

D未發(fā)生休克 [單選題] [必答題] ○ A(正確答案)

10.病人，女性，40歲，心源性休克，正在輸液，監(jiān)測到CVP18cmH2O，BP 80/60mmHg，尿量20ml/h，應(yīng)如何處理 A按原速輸液加利尿劑 B減慢輸液 C 加速輸液

D減慢輸液給強(qiáng)心劑

E維持原狀 [單選題] [必答題] ○ D(正確答案)

第二篇：心源性休克的護(hù)理評估要點(diǎn)

心源性休克的護(hù)理要點(diǎn)

摘要：心源性休克患者由于心肌收縮力減弱，心搏出量減少，微循環(huán)血流緩慢，供血減少，組織發(fā)生缺血、缺氧，動(dòng)脈血氧含量明顯下降。心源性休克患者由于心肌收縮力減弱，心搏出量減少，微循環(huán)血流緩慢，供血減少，組織發(fā)生缺血、缺氧，動(dòng)脈血氧含量明顯下降。為改善心功能，解除腦、肝、腎重要臟器的缺氧癥狀，及時(shí)給氧是進(jìn)行搶救的關(guān)鍵性措施之一。而直接給氧是最簡便有效的治療方法。配合搶救時(shí)，護(hù)理人員把準(zhǔn)備充足的氧氣瓶推到病人床邊，用面罩或鼻導(dǎo)管給氧。面罩要嚴(yán)密，鼻導(dǎo)管吸氧時(shí)，導(dǎo)管插入要適中，一般插入12～15cm深，調(diào)節(jié)氧的流速的2～4升/分，休克解除后可減慢至1～2升/分流速維持，每24小時(shí)換導(dǎo)管1次，以保持導(dǎo)管通暢。如發(fā)生急性肺水腫時(shí)，立即給患者端坐位，兩腿下垂，以減少靜脈回流，同時(shí)加用50%酒精吸氧，降低肺泡表面張力，特別是患者咯大量粉紅色泡沫樣痰時(shí)，應(yīng)及時(shí)用吸引器吸引，保持呼吸道通暢，以免發(fā)生窒息。建立靜脈輸液通道心源性休克由于心收縮力弱，心搏出量少，可致微循環(huán)灌注不足，末梢循環(huán)發(fā)生障礙，適當(dāng)補(bǔ)充血容量是當(dāng)務(wù)之急。因而，迅速建立靜脈通道勢在必行。護(hù)士應(yīng)熟練靜脈穿刺，主動(dòng)建立靜脈通道一至兩條。在輸液時(shí)，輸液速度應(yīng)控制，絕對不能草率從事，掉以輕心，應(yīng)當(dāng)根據(jù)心率、血壓等情況，隨時(shí)調(diào)速滴速，特別是當(dāng)液體內(nèi)有血管活性物質(zhì)時(shí)，更應(yīng)注意輸液通暢，避免脫落、外溢。

尿量觀察休克時(shí)腎小動(dòng)脈痙攣，使腎血流量減少，促使腎素生成增加。經(jīng)腎素作用，使腎血管更加收縮，腎小球?yàn)V過率減少，腎實(shí)質(zhì)細(xì)胞受損時(shí)間延長，可能造成腎小管上皮細(xì)胞變性、壞死，出現(xiàn)少尿、無尿。因此在單位時(shí)間內(nèi)尿量的觀察，對休克病情變化及治療是一個(gè)十分敏感有意義的指標(biāo)。我們采用留置導(dǎo)尿觀察每小時(shí)尿量，如果病人六小時(shí)無尿或每小時(shí)少于20～30ml，說明腎小球?yàn)V過量不足，如無腎實(shí)質(zhì)變說明血容量不足。相反，每小時(shí)尿量大于30ml，表示微循環(huán)功能良好，腎血灌注好，是休克緩解的可靠指標(biāo)。如果血壓回升，而尿量仍很少，考慮發(fā)生急性腎功衰竭，應(yīng)及時(shí)處理。

在放置留置導(dǎo)尿管時(shí)，注意無菌操作，保持尿管暢通，避免發(fā)生阻塞、扭曲，并詳細(xì)準(zhǔn)確記錄出入量，了解進(jìn)出液體平衡情況。尤其是要避免尿管脫落或尿液從導(dǎo)尿管旁流出，誤認(rèn)為無尿，造成判斷和處理錯(cuò)誤。此外，還應(yīng)注意尿液的顏色及有無血尿。

血壓、脈搏、末梢循環(huán)的觀察血壓變化是反映血液動(dòng)力等變化的一個(gè)重要指標(biāo)，心源性休克病人血壓降低或測不出。血壓降低則有腦、腎及冠狀動(dòng)脈末梢循環(huán)灌注不足，所以，血壓變化直接標(biāo)志著休克的病情變化及預(yù)后，因此，在發(fā)病幾小時(shí)內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密觀察血壓，15～30分鐘一次，待病情穩(wěn)定后1～2小時(shí)觀察一次。若收縮壓下降到80mmHg以下，脈壓差小于20mmHg或患者原有高血壓，血壓的數(shù)值較原血壓下降20～30mmHg以上，要立即通知醫(yī)生迅速給予處理。

脈搏的快慢取決于心率，其節(jié)律是否整齊，也與心搏節(jié)律有關(guān)，脈搏強(qiáng)弱與心肌收縮力及排血量有關(guān)。所以休克時(shí)脈搏在某種程度上反映心功能，同時(shí)，臨床上脈搏的變化，往往早于血壓變化。當(dāng)我們捫及患者脈搏較原來更為細(xì)速，無力，重壓時(shí)消失，要考慮到早期休克的發(fā)生。

心源性休克由于心排出量減少，末梢循環(huán)灌注量減少，血流留滯，末梢發(fā)生紫紺，尤其以口唇、粘膜及甲床最明顯，四肢也因血運(yùn)障礙而冰冷，皮膚潮濕。這時(shí)，即使血壓不太低，也應(yīng)按休克處理。當(dāng)休克逐步好轉(zhuǎn)時(shí)，末梢循環(huán)得到改善，紫紺減輕，四肢轉(zhuǎn)溫。所以末梢的變化也是休克病情變化的一個(gè)標(biāo)志。

心電圖監(jiān)護(hù)的護(hù)理由于心血管內(nèi)科的進(jìn)展，不僅要求護(hù)士觀察血壓、脈搏等情況，而且還要掌握心電圖形的識別，心電圖波形出現(xiàn)異常情況時(shí)，應(yīng)立即處理。因此，病人入院后，立即建立心電監(jiān)護(hù)，通過心電監(jiān)護(hù)可及時(shí)發(fā)現(xiàn)致命的室速或室顫。

此外，還必須做好患者的保溫工作，防止呼吸道并發(fā)癥和預(yù)防褥瘡等方面的基礎(chǔ)護(hù)理工作

第三篇：休克病人的護(hù)理

外科休克病人的護(hù)理

第一節(jié) 概述 學(xué)習(xí)要求

了解：休克的病理生理。

熟悉：休克的病因、分類和治療原則。掌握：休克的臨床表現(xiàn)和護(hù)理。

重點(diǎn)和難點(diǎn)問題

一、休克的病因與分類

休克的病因和分類，歸納為表3-1。表3-1 休克的病因和分類 休克類型

低血容量性休克 創(chuàng)傷性 休 克

失血性 休 克

失液性 休 克

裂

大面積燒傷、重癥胰腺 感染性 休克

神經(jīng)源 性休克

炎、腸梗阻、胃腸道穿孔、腸瘺

嚴(yán)重膽道感染、絞窄性腸梗阻、敗血癥、尿路感染

劇烈疼痛、麻醉藥過量、降壓藥過量、脊髓損傷

二、休克的臨床表現(xiàn) 聯(lián)系微循環(huán)的變化來理解和記憶。微循環(huán)收縮期表現(xiàn)為休克代償期，微循環(huán)擴(kuò)張期和衰竭期表現(xiàn)為休克抑制期。休克的程度由輕到重，臨床表現(xiàn)經(jīng)歷了下列變化：

1.意識清醒，伴痛苦表情和緊張→表情淡漠，反應(yīng)遲鈍→意識模糊，甚至昏迷。

傷

上消化道出血、肝脾破裂、宮外孕破裂、大血管破

常見原因

嚴(yán)重?fù)p傷、骨折、擠壓

衡

血容量銳減

細(xì)胞外液大量丟失

血容量減少、心肌損害、感染和細(xì)菌作用致細(xì)胞損傷、不能利用氧、動(dòng)靜脈氧差縮小

大面積血管擴(kuò)張、血容量減少

發(fā)生機(jī)制

組織分解產(chǎn)物的毒性作用、疼痛、體液丟失、酸堿失2.口渴 口渴→很口渴→非常口渴，但不能述說。

3.皮膚粘膜 開始蒼白，皮溫正常或發(fā)涼→蒼白，發(fā)冷→顯著蒼白，肢端發(fā)紺，冰冷和瘀斑。

4.脈搏和血壓 脈搏100次/分以下，收縮壓正常或稍高，舒張壓增高，脈壓縮小→脈搏100～120次/分，收縮壓11.97～9.33kPa（90～70mmHg），脈壓更小→脈搏速而細(xì)弱或摸不清，收縮壓在8kPa(60mmHg)以下或測不到。

5.呼吸 呼吸增快→呼吸困難→急性呼吸衰竭（ARDS）。

6.周圍循環(huán) 基本正常→表淺靜脈塌陷，毛細(xì)血管充盈遲緩→表淺靜脈明顯塌陷，毛細(xì)血管充盈非常遲緩。

7.尿量 正常或開始減少→減少→更少或無尿。

8.失血量占全身血容量 20%（800ml）以下→20～40%(800～1600ml)→ 40%(1600ml)以上。

三、休克的治療原則

盡早去除病因，盡快恢復(fù)有效循環(huán)血量，糾正微循環(huán)障礙，促進(jìn)心臟功能和正常代謝的恢復(fù)是治療休克的原則。常用的措施有：

1.一般措施 ①使用抗休克褲（military antishock trousers，MAST）。②保持呼吸道通暢，必要時(shí)行氣管切開。③間歇給氧，6～8L/分。④保持安靜，減少搬動(dòng)，適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑。⑤安臵平臥位或頭胸和雙下肢各抬高10o～30o臥位。

2.補(bǔ)充血容量 是抗休克的根本措施。

3.治療原發(fā)病 只有處理原發(fā)病，抗休克措施才能奏效。

4.糾正酸堿失衡 休克時(shí)因組織缺氧，常有不同程度的酸中毒，但在休克早期，因過度換氣，可發(fā)生呼吸性堿中毒，故一般不宜用堿性液，多數(shù)經(jīng)充分?jǐn)U容，特別是補(bǔ)充平衡鹽溶液后，酸中毒即可得到糾正，但如休克和酸中毒嚴(yán)重，則必需補(bǔ)充堿性液。

5.應(yīng)用心血管藥物 根據(jù)病情使用血管收縮劑（如去甲腎上腺素、間羥胺）、血管擴(kuò)張劑（如酚芐明、酚妥拉明、異丙腎上腺素、多巴胺）和強(qiáng)心劑（如西地蘭）。

6.改善微循環(huán) 經(jīng)充分?jǐn)U容和使用血管擴(kuò)張劑，微循環(huán)障礙一般可得到改善。如出現(xiàn)DIC征象，應(yīng)使用肝素治療；必要時(shí)，使用抗纖維蛋白溶解藥物。

7.應(yīng)用糖皮質(zhì)激素 用于感染性休克和嚴(yán)重休克。如甲基潑尼松龍或地塞米松靜點(diǎn)。

第二節(jié) 失血性休克

學(xué)習(xí)要求

熟悉：失血性休克的治療原則。

重點(diǎn)和難點(diǎn)問題

因其主要原因是大出血，故治療原則是：

1.補(bǔ)充血容量 盡管失血性休克以失血為主，但在補(bǔ)充血容量時(shí)，并不需要全部用血液來補(bǔ)充。擴(kuò)容開始，一般先在45分鐘內(nèi)輸入等滲鹽水或平衡鹽溶液1000～2000ml。經(jīng)上述處理，如血壓恢復(fù)正常，休克好轉(zhuǎn)，可繼續(xù)輸入上述液體（補(bǔ)充量可達(dá)估計(jì)失血量的3倍），不必輸血；如血壓不能恢復(fù)正常，或恢復(fù)正常后，短暫時(shí)間內(nèi)又下降，則除繼續(xù)輸入上述液體外，還應(yīng)補(bǔ)充全血或濃縮紅細(xì)胞。

2.止血 盡快止血是治療失血性休克的根本措施。對于表淺傷口或四肢血管出血，可先局部壓迫或扎止血帶暫時(shí)止血，待休克糾正后，再采取根本的止血措施；對于嚴(yán)重的內(nèi)臟出血，應(yīng)邊抗休克邊手術(shù)止血。

3.藥物 酌情使用抗生素、心血管藥物和堿性液等。

第三節(jié) 感染性休克

學(xué)習(xí)要求

熟悉：感染性休克的治療原則。

重點(diǎn)和難點(diǎn)問題

因其是由嚴(yán)重感染引起，故其治療原則是：

1.控制感染 包括盡早處理原發(fā)病灶；早期聯(lián)合使用有效的抗生素；改善全身情況，增強(qiáng)免疫力。

2.補(bǔ)充血容量 嚴(yán)重感染的病人，在休克未發(fā)生以前，已存在血容量不足，休克后血容量不足更為嚴(yán)重。因此，補(bǔ)充血容量對感染性休克仍是根本措施。

3.藥物 早期給予堿性液，糾正酸中毒；使用糖皮質(zhì)激素，提高應(yīng)激能力，緩解毒血癥癥狀；酌情使用心血管藥物。

第四節(jié) 護(hù)理 學(xué)習(xí)要求

熟悉：休克病人的護(hù)理評估。

掌握：休克病人的護(hù)理問題和護(hù)理措施。

重點(diǎn)和難點(diǎn)問題

一、護(hù)理診斷/護(hù)理問題

1.體液不足 與失血、失液、體液分布異常有關(guān)。2.組織灌流量改變 與有效循環(huán)血量減少有關(guān)。3.氣體交換受損 與肺組織灌流量不足、肺水腫有關(guān)。4.有受傷的危險(xiǎn) 與腦細(xì)胞缺氧導(dǎo)致的意識障礙有關(guān)。

5.有感染的危險(xiǎn) 與侵入性監(jiān)測、留臵導(dǎo)尿管、免疫功能降低、組織損傷、營養(yǎng)不良有關(guān)。6.潛在并發(fā)癥 多系統(tǒng)器官功能障礙或衰竭（MODS or MODF）。

二、擴(kuò)充血容量的護(hù)理

1.建立兩個(gè)靜脈通道，以確保迅速有效地補(bǔ)充血容量。

2.密切觀察生命體征與中心靜脈壓的變化，并注意有無急性肺水腫、急性心力衰竭的表現(xiàn)，以便隨時(shí)調(diào)整補(bǔ)液的量和速度。

3.觀察尿量與尿比重，以判斷有無急性腎衰竭、補(bǔ)液量是否足夠、休克有無好轉(zhuǎn)。

4.安臵頭胸及雙下肢各抬高10o～30o臥位，以增加回心血量及心排出量，也有利于呼吸。

5.認(rèn)真記錄出入量，為進(jìn)一步治療提供參考依據(jù)。

三、改善組織灌流的護(hù)理

改善組織灌流，除迅速擴(kuò)充血容量外，適當(dāng)使用血管活性藥物也是重要措施之一。擴(kuò)充血容量的護(hù)理已如前述，在此主要?dú)w納血管活性藥物應(yīng)用的護(hù)理。

1.血管收縮劑，因可加重組織缺氧，帶來不良后果，多不主張單獨(dú)使用；血管擴(kuò)張劑，能解除小血管痙攣，關(guān)閉A-V短路，疏通微循環(huán)，增加組織灌流和回心血量，但必須在補(bǔ)足血容量的情況下才可使用。

2.根據(jù)病情，尤其在休克早期，可聯(lián)合使用血管收縮劑和血管擴(kuò)張劑。3.使用血管活性藥物，應(yīng)從小劑量、低濃度、慢速度開始，并密切觀察病情變化，根據(jù)需要調(diào)整用藥的劑量、濃度和速度。

4.靜脈滴注血管收縮劑時(shí)，應(yīng)慎防藥物溢出血管外而導(dǎo)致組織壞死。

四、其他護(hù)理

1.促進(jìn)氣體交換 ①給予霧化吸入、翻身、拍背，促進(jìn)痰液排出，必要時(shí)行氣管切開，以保持呼吸道通暢。②常規(guī)間歇性給氧，6～8L/分，以提高血氧濃度。③鼓勵(lì)深呼吸、有效咳嗽，以促進(jìn)肺擴(kuò)張，增加肺皰氣體交換量。④必要時(shí)，使用人工呼吸機(jī)，給予呼氣末正壓輔助呼吸，以改善缺氧狀態(tài)。

2.處理體溫異常 對于體溫過低者，采用保暖措施，如提高室溫、加蓋棉被，但不可用熱水袋、電熱毯等作體表加溫，以防皮膚毛細(xì)血管擴(kuò)張，使內(nèi)臟器官血流更形減少加重休克。輸入庫血時(shí)，應(yīng)將庫血復(fù)溫后再輸入，避免加重體溫過低。對于體溫過高者，應(yīng)采取降溫措施，維持體溫在38oC以下。

3.防止損傷和感染 ①對煩躁不安者，應(yīng)妥善保護(hù)，防止墜床。②做好皮膚護(hù)理，經(jīng)常更換體位，防止壓瘡；做好口腔護(hù)理，防止口腔粘膜感染和潰瘍。③各種診療用品嚴(yán)格消毒，各項(xiàng)診療操作遵守?zé)o菌規(guī)程。④遵醫(yī)囑準(zhǔn)時(shí)正確地給予抗生素，防止二重感染。⑤遵醫(yī)囑給予營養(yǎng)支持療法，提高機(jī)體抵抗力。

4.心理護(hù)理 針對病人和親屬的心理狀況采取相應(yīng)的護(hù)理措施。

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第四篇：休克病人的護(hù)理

業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)時(shí)間：2016/01/26-

學(xué)習(xí)人：楊紅

內(nèi)容：休克病人的護(hù)理

休克，系各種強(qiáng)烈致病因素作用于機(jī)體，使循環(huán)功能急劇減退，組織器官微循環(huán)灌流嚴(yán)重不足，以至重要生命器官機(jī)能、代謝嚴(yán)重障礙的全身危重病理過程。休克是一急性的綜合征。在這種狀態(tài)下，全身有效血流量減少，微循環(huán)出現(xiàn)障礙，導(dǎo)致重要的生命器官缺血缺氧。即是身體器官需氧量與得氧量失調(diào)。

癥狀和診斷

初始癥狀可能有疲乏、嗜睡和意識模糊；皮膚濕冷并且常常發(fā)紺和蒼白；按壓皮膚，皮色恢復(fù)較正常慢得多，皮下可見青藍(lán)色的網(wǎng)狀條紋；脈搏細(xì)弱而快速；呼吸急促；血壓下降明顯。

當(dāng)休克是由血管的過度擴(kuò)張引起時(shí)，癥狀可能有某些不同。例如，患者皮膚可以溫暖和潮紅，特別是在起病之初。

在休克的最早階段，尤其是在敗血性休克時(shí)，許多癥狀常不出現(xiàn)或不易發(fā)現(xiàn)，除非特別仔細(xì)地觀察。血壓非常低；尿流也相當(dāng)緩慢，血中代謝產(chǎn)物蓄積。預(yù)后 急救方法

首先給病人保暖，并稍微抬高下肢以利血液回流心臟。止血，檢查呼吸情況。將患者的頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物吸入。不要經(jīng)口進(jìn)食。

急診可以使用機(jī)械式人工呼吸。所有藥物都應(yīng)靜脈給予。靜脈輸液，在輸血前應(yīng)交叉合血。

仍在繼續(xù)失血或丟失體液或休克是由于心肌梗死或其他與血容量無關(guān)的因素所致，可使用收縮血管的藥物來增加流向心臟和大腦的血量。

糾正異常的心率和心律，必要時(shí)可以增加血容量。心率緩慢可用阿托品增加心率，也可用另外一些藥物來增加心肌收縮能力。

治療原則

1一般處理：平臥位或采用病人與人頭和軀干抬高15°~20°，下肢抬高20°~30°臥位，以利呼吸和靜脈回流。常用鼻導(dǎo)管給氧，缺氧嚴(yán)重采用面罩給氧。及早建立靜脈通路。注意保暖。

2補(bǔ)充血容量：應(yīng)及早、大量、快速補(bǔ)液。采用晶體液，根據(jù)病情給予全血、血漿、血漿增量劑等膠體滲透壓。

3處理原發(fā)病：是糾正休克的先決條件。

4應(yīng)用血管活性藥物：如血容量基本補(bǔ)足而循環(huán)仍未好轉(zhuǎn)時(shí)選用血管活性藥物如（1）血管擴(kuò)張劑：α受體阻滯劑、抗膽堿類藥物（2）血管收縮劑：去甲腎上腺素、間羥胺、多巴胺、腎上腺素（3）強(qiáng)心藥：西地蘭、洋地黃。

5糾正酸中毒：5%碳酸氫鈉

6治療DIC改善微循環(huán)：早期用肝素抗凝劑，繼發(fā)纖維蛋白溶解選用氨甲苯酸。

7皮質(zhì)類固酮的應(yīng)用：常用于感染性休克一般主張大劑量沖擊性給藥1~2次，防止產(chǎn)生副作用。休克并發(fā)癥

可發(fā)生心力衰竭、急性呼吸衰竭、急性腎功能衰竭、腦功能障礙和急性肝功能衰竭等并發(fā)癥。臨床監(jiān)測

（一）觀察臨床表現(xiàn)

1． 精神狀態(tài)精神狀態(tài)能夠反應(yīng)腦組織灌注情況。患者神志淡漠或煩躁、頭暈、眼花或從臥位改為坐位時(shí)出現(xiàn)暈厥，常表示循環(huán)血量不足，休克依然存在。

2． 肢體溫度、色澤 肢體溫度和色澤能反應(yīng)體表灌流的情況。四肢溫暖、皮膚干燥，輕壓指甲或口唇時(shí)局部暫時(shí)蒼白而松壓后迅速轉(zhuǎn)為紅潤，表示外周循環(huán)已有改善。四肢皮膚蒼白、濕冷、輕壓指甲或口唇時(shí)顏色變蒼白而松壓后恢復(fù)紅潤緩慢，表示末梢循環(huán)不良，休克依然存在。

3． 脈搏 休克時(shí)脈搏細(xì)速出現(xiàn)在血壓下降之前。休克指數(shù)是脈率與收縮壓之比，休克指數(shù)為0.5，一般表示無休克；1.0～1.5，表示存在休克；在2以上，表示休克嚴(yán)重。

（二）血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測

1． 血壓。休克早期，劇烈的血管收縮可使血壓保持或接近正常，以后血壓逐漸下降。收縮壓<11.97kPa（90mmHg），脈壓<2.66kPa（20mmHg），是休克存在的依據(jù)。血壓回升，脈壓增大，表示休克轉(zhuǎn)好。

2． 心電監(jiān)測心電改變顯示心臟的即時(shí)狀態(tài)。在心臟功能正常的情況下，血容量不足及缺氧均會(huì)導(dǎo)致心動(dòng)過速。

3.中心靜脈壓 對于需長時(shí)間治療的休克患者來說，中心靜脈壓測定非常重要。中心靜脈壓主要受血容量、靜脈血管張力、右心排血能力、胸腔和心包內(nèi)壓力及靜脈回心血量等因素的影響。中心靜脈壓正常值為0.49～1.18kPa（5～12mmH2O）。在低血壓的情況下，中心靜脈壓<0.49Pa（5mmH2O）時(shí)，表示血容量不足；>1.49kPa（15mmH2O）則表示心功能不全、靜脈血管床過度收縮或肺循環(huán)阻力增加；>1.96kPa（20mmH2O）時(shí)，提示充血性心力衰竭。

（三）腎功能監(jiān)測

休克時(shí)，應(yīng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測尿量、尿比重、血肌酐、血尿素氮、血電解質(zhì)等。尿量是反映腎灌注情況的指標(biāo)，同時(shí)也反映其他器官灌注情況，也是反映臨床補(bǔ)液及應(yīng)用利尿、脫水藥物是否有效的重要指標(biāo)。休克時(shí)應(yīng)留置導(dǎo)尿管，動(dòng)態(tài)觀察每小時(shí)尿量，抗休克時(shí)尿量應(yīng)大于20ml/h。尿量穩(wěn)定在30ml/h以上時(shí)，表示休克已糾正。尿比重主要反映腎血流與腎小管功能，抗休克后血壓正常，但尿量少且比重增加，表示腎血管收縮仍存在或仍存在血容量不足。

（四）呼吸功能監(jiān)測

呼吸功能監(jiān)測指標(biāo)包括呼吸的頻率、幅度、節(jié)律、動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)等，應(yīng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測，呼吸機(jī)通氣者根據(jù)動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)調(diào)整呼吸機(jī)使用。

（五）生化指標(biāo)的監(jiān)測

休克時(shí)，應(yīng)監(jiān)測血電解質(zhì)、血糖、丙酮酸、乳酸、血清轉(zhuǎn)氨酶、氨等血液生化指標(biāo)。血清轉(zhuǎn)氨酶升高提示肝細(xì)胞功能受損嚴(yán)重，血氨增加提示出現(xiàn)肝功能衰竭。此外，還應(yīng)監(jiān)測彌散性血管內(nèi)凝血的相關(guān)指標(biāo)。

（六）微循環(huán)灌注的監(jiān)測

微循環(huán)的變化 微循環(huán)監(jiān)測指標(biāo)如下：

①體表溫度與肛溫。正常時(shí)二者之間相差約0.5°C，休克時(shí)增至1～3°C，二者相差值愈大，預(yù)后愈差

②紅細(xì)胞比容。末梢血比中心靜脈血的紅細(xì)胞比容大3%以上，提示有周圍血管收縮，應(yīng)動(dòng)態(tài)觀察其變化幅度

③甲皺微循環(huán)。休克時(shí)甲皺微循環(huán)的變化為小動(dòng)脈痙攣、毛細(xì)血管缺血，甲皺蒼白或色暗紅。診斷

①有發(fā)生休克的病因；②意識異常；③脈搏快超過100次/min，細(xì)或不能觸及；④四肢濕冷，胸骨部位皮膚指壓陽性（壓后再充盈時(shí)間大于2秒），皮膚花紋，粘膜蒼白或發(fā)紺，尿量小于30ml/h或無尿；⑤收縮壓小于10．64kPa（80mmHg）；⑥脈壓小于2．66kPa（20mmHg）；⑦原有高血壓者收縮壓較原有水平下降30%以上。凡符合①，以及②、③、④中的二項(xiàng)，和⑤、⑥、⑦中的一項(xiàng)者，即可成立診斷。治療措施

（一）一般緊急處理

1、取平臥位不用枕頭，腿部抬高30°，如心原性休克同時(shí)有心力衰竭的患者，氣急不能平臥時(shí)，可采用半臥位。注意保暖和安靜。盡量不要搬動(dòng)，如必須搬動(dòng)則動(dòng)作要輕。

2、吸氧和保持呼吸道暢通鼻導(dǎo)管或面罩給氧。危重病人根據(jù)動(dòng)脈Pco2、Po2和血液pH值。給予鼻導(dǎo)管或氣管內(nèi)插管給氧。

3、建立靜脈通道如果周圍靜脈萎陷而穿刺有困難時(shí)，可考慮作鎖骨下或上靜脈及其他周圍大靜脈穿刺插管，亦可作周圍靜脈切開插管。

4、尿量觀察尿量是反映生命器官灌注是否足夠的最敏感的指標(biāo)。休克病人宜置入導(dǎo)尿管以測定每小時(shí)尿量，如無腎病史，少或無尿可能由于心力衰竭或血容量未補(bǔ)足所致的灌注不足，應(yīng)積極查出原因加以治療，直到尿量超過20～30ml/h。

5、觀察周圍血管灌注由于血管收縮，首先表現(xiàn)在皮膚和皮下組織。良好的周圍灌注表示周圍血管阻力正常。皮膚紅潤且溫暖時(shí)表示小動(dòng)脈阻力降低，可見于某些感染性休克的早期和神經(jīng)原性休克。皮膚濕冷、蒼白表示血管收縮，小動(dòng)脈阻力增高。但皮膚血管收縮狀態(tài)僅提示周圍阻力的改變，并不完全反映腎、腦或胃腸道的血流灌注。

6、血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測如病情嚴(yán)重可根據(jù)具體情況，切開或穿刺周圍靜脈，放入飄浮導(dǎo)管（Swan-Ganz）到腔靜脈近右心房測得中心靜脈壓，進(jìn)而測肺動(dòng)脈壓及肺楔嵌壓、心排血量，根據(jù)測值結(jié)果進(jìn)行相應(yīng)治療措施的調(diào)整。

（二）不同類型休克的處理

1、感染性休克的處理參見“感染性休克”。

2、心原性休克的處理心原性休克的主要病理生理特點(diǎn)是心排血量減低，心搏量亦減低，其周圍血管阻力則可增高、正常或降低。一般常見的心原性休克多由急性心肌梗塞所引起，故本節(jié)著重討論急性心肌梗塞引起心原性休克的治療。

1．鎮(zhèn)痛：急性心肌梗塞時(shí)的劇痛對休克不利，劇痛本身即可導(dǎo)致休克，宜用嗎啡、杜冷丁等止痛，同時(shí)用鎮(zhèn)靜劑以減輕病人緊張和心臟負(fù)擔(dān)，以免引起迷走神經(jīng)亢進(jìn)，使心率減慢或抑制呼吸。

2．糾正低氧血癥：吸氧和保持呼吸道通暢，以維持正常或接近正常的動(dòng)脈氧分壓，有利于微循環(huán)得到最大的氧供應(yīng)，防止發(fā)生呼吸性酸中毒或因換氣過度而發(fā)生呼吸性堿中毒。可用鼻導(dǎo)管或面罩給氧，如氣體交換不好，動(dòng)脈血氧分壓仍低而二氧化碳分壓仍高時(shí)，宜及時(shí)作氣管插管或氣管切開，3．維持血壓：如血壓急劇下降，應(yīng)立即開始靜脈滴注間羥胺，以10～20mg稀釋于100ml葡萄糖液內(nèi)，亦可同時(shí)加入多巴胺20～30mg。必要時(shí)在密切觀察血壓下，靜脈內(nèi)緩慢推注間羥胺3～5mg，使收縮壓維持在12～13．3kPa（90～100mmHg），保持重要器官的血流灌注。

4．糾治心律失常：伴有顯著心動(dòng)過速或心動(dòng)過緩的各種心律失常都能加重休克，需積極應(yīng)用藥物、電復(fù)律或人工心臟起搏等予以糾治或控制。

5．補(bǔ)充血容量：有少部分病人，由于嘔吐、出汗、發(fā)熱、使用利尿劑和進(jìn)食少等原因而有血容量不足，治療需要補(bǔ)充血容量。

6．應(yīng)用血管活性藥物：當(dāng)初次測量中心靜脈壓其讀數(shù)即超過1．2kPa（12cmH2O）或在補(bǔ)充血容量過程中有明顯升高而病人仍處于休克狀態(tài)時(shí)，即需考慮選用血管活性藥物。常用血管活性藥物有升壓胺類和血管擴(kuò)張劑。

7．強(qiáng)心甙的應(yīng)用：強(qiáng)心甙對心原性休克的作用，意見頗不一致。從一般臨床經(jīng)驗(yàn)看，有休克而無充血性心力衰竭的病人，用強(qiáng)心甙并無明顯的裨益，且其強(qiáng)心作用不如胺類藥物容易控制，在急性心肌梗塞早期還易引起心律失常，故不宜常規(guī)應(yīng)用。

8．胰高血糖素的應(yīng)用：胰高血糖素為多肽類物質(zhì)，能激活腺苷酸環(huán)化酶系統(tǒng)，使三磷酸腺苷轉(zhuǎn)變?yōu)榄h(huán)磷酸腺苷，使心臟的環(huán)磷酸腺苷增加或使鈣在心肌細(xì)胞內(nèi)聚積，可增強(qiáng)心肌收縮力、增快心率、增加心搏量和心排血量、升高血壓而使周圍血管阻力下降，適用于心原性休克。用3～5mg靜脈注射半分鐘內(nèi)注完，待2～3分鐘，如無反應(yīng)可再重復(fù)注射，繼而用3～5mg肌肉注射每1/2～1小時(shí)1次，或可每小時(shí)用5～10mg加入5%葡萄糖液1000ml中靜脈滴注，連用24～48小時(shí)。副作用主要有惡心、嘔吐、低血鉀等。

9．腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用：目前還有不同的意見，如要使用，早期大劑量應(yīng)用，其潛在有益的作用主要是與細(xì)胞膜的作用有關(guān)，大劑量的腎上腺皮質(zhì)激素有增加心排血量和減低周圍血管阻力、增加冠狀動(dòng)脈血流量的作用。激素有可能影響心肌梗塞后的愈合，但證據(jù)尚不充分，因此在急性心肌梗塞所致的心原性休克病人中也可考慮應(yīng)用。

10．糾正酸堿平衡失調(diào)和電解質(zhì)紊亂：主要是糾正代謝性酸中毒和高或低鉀血癥。休克較重或用升壓藥不能很快見效者，可即靜脈滴注5%碳酸氫鈉100～200ml，以后參照血pH值、血?dú)夥治龌蚨趸冀Y(jié)合力測定結(jié)果及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理可能出現(xiàn)的呼吸性堿中毒或酸中毒。11．預(yù)防腎功能衰竭：血壓基本穩(wěn)定后，在無心力衰竭的情況下，可在10～30分鐘內(nèi)快速靜脈滴注20%甘露醇或25%山梨醇100～250ml利尿，以防發(fā)生急性腎功能衰竭。如有心力衰竭，不宜用上述藥物靜脈滴注，可靜脈注射呋塞米40mg或依他尼酸鈉50mg。根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測的結(jié)果來選擇治療休克的藥物最為妥當(dāng)。如只能測定中心靜脈壓和動(dòng)脈壓，可按表8-11所列的建議處理；如能監(jiān)測肺楔嵌壓、動(dòng)脈壓和心排血量可按表8-12所列的建議處理。

12．機(jī)械輔助循環(huán)：對藥物治療無效的病人，有人提倡用機(jī)械輔助循環(huán)的方法，以減輕左心室負(fù)擔(dān)及工作量，同時(shí)改善冠狀動(dòng)脈及其他重要器官的血液灌注，13．其他原因引起的心原性休克的治療。救治原則

一 ：積極消除病因

二 ：補(bǔ)充血容量

三 ：糾正酸中毒

四 ：血管活性藥物的應(yīng)用

五 ：糖皮質(zhì)激素和其他藥物的應(yīng)用

六 ：治療DIC，改善微循環(huán)

七 ：保護(hù)臟器功能

八 ：各型休克的處理 護(hù)理措施

休克的預(yù)后取決于病情的輕重程度、搶救是否及時(shí)、措施是否得力。所以護(hù)理上應(yīng)采取以下措施：

（一）體位休克時(shí)應(yīng)采取中凹臥位，病人頭胸部抬高20°-30°，下肢抬高15°~20°；使用抗休克褲。

（二）保暖

（三）保持呼吸道通暢 一般用鼻導(dǎo)管吸氧，流量4～6L/min，嚴(yán)重缺氧或紫紺時(shí)應(yīng)增加至6～8L/min，或根據(jù)病情采用面罩或正壓給氧。

（四）盡快建立靜脈通路

（五）鎮(zhèn)靜止痛 預(yù)防措施

1．對有可能發(fā)生休克的傷病員，應(yīng)針對病因，采取相應(yīng)的預(yù)防措施。

預(yù)防措施

活動(dòng)性大出血者要，確切止血；骨折部位要穩(wěn)妥固定；軟組織損傷應(yīng)予包扎，防止污染；呼吸道梗阻者需行氣管切開；需后送者，應(yīng)爭取發(fā)生休克前后送，并選用快速而舒適的運(yùn)輸工具。運(yùn)輸時(shí)病人頭向車尾或飛機(jī)尾，防行進(jìn)中腦貧血。后送途中要持續(xù)輸液，并做好急救準(zhǔn)備。

2．嚴(yán)重感染病人，采用敏感抗生素，靜脈滴注，積極清除原發(fā)病灶（如引流排膿等）。對某些可能并發(fā)休克的外科疾病，抓緊術(shù)前準(zhǔn)備，2小時(shí)內(nèi)行手術(shù)治療，如壞死腸段切除。

3．必須充分做好手術(shù)病人的術(shù)前準(zhǔn)備，包括糾正水與電解質(zhì)紊亂和低蛋白血癥；補(bǔ)足血容量；全面了解內(nèi)臟功能；選擇合適的麻醉方法。還要充分估計(jì)術(shù)中可能發(fā)生休克的各種因素，采取相應(yīng)的預(yù)防低血容量休克的措施。

4．輕度的頭昏，可攙扶著走一定時(shí)間，不適的感覺就會(huì)消失。稍重的沒有走動(dòng)能力的，可讓患者平躺，衣領(lǐng)松開，頭部略放低，然后抬高患者下肢作輕微的抖動(dòng)，患者癥狀馬上得到緩解。

5．必須注意的是不論患者休克程度輕重如何，在急救時(shí)不要給患者喝任何飲料或服藥，要待其清醒后才讓其喝些溫開水，并特別提醒患者注意保暖和休息。

第五篇：休克病人護(hù)理常規(guī)

休克病人護(hù)理常規(guī)

【護(hù)理診斷/問題】

1.有效循環(huán)血量降低，組織低灌注 2.低效型呼吸形態(tài) 3.有感染的危險(xiǎn) 4.有誤吸的危險(xiǎn) 5.體溫過高或過低 6.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 【護(hù)理措施】 1.飲食護(hù)理

⑴ 神志清的患者可進(jìn)食清淡、易消化、富有營養(yǎng)的食物，昏迷病人根據(jù)病情遵醫(yī)囑給與腸內(nèi)營養(yǎng)或靜脈營養(yǎng)。⑵ 避免誤吸。⑶ 必要時(shí)禁食。2.休息與活動(dòng)

⑴ 保持環(huán)境安靜、光線柔和，限制探視。

⑵ 體位：平臥或仰臥中凹位，更換體位后密切觀察病情。3.治療護(hù)理

（1）．維持有效的通氣功能

① 保持呼吸道通暢。

② 及時(shí)供氧，提高動(dòng)脈氧分壓，改善組織缺氧。③ 呼吸困難者，盡早使用呼吸機(jī)輔助通氣。

④ 動(dòng)態(tài)監(jiān)測自主呼吸、輔助通氣、血氧飽和度及動(dòng)脈血氧分壓的變化。（2）維持有效循環(huán)血量：

① 快速補(bǔ)液：應(yīng)迅速建立多條靜脈通路，一般選用一條靜脈用作擴(kuò)容，另一條輸入各種搶救藥品。必要時(shí)置入中心靜脈導(dǎo)管，這樣既可提供快速補(bǔ)液通路，又可監(jiān)測中心靜脈壓，以指導(dǎo)治療。

②準(zhǔn)確記錄二十四小時(shí)液體出入量、種類及每小時(shí)尿量。（3）應(yīng)用血管活性藥物的護(hù)理 ① 在補(bǔ)充血容量前提下，適當(dāng)使用血管活性藥物。

② 血管活性藥物應(yīng)用微量泵持續(xù)勻速泵入，優(yōu)先選擇中心靜脈。③ 如從外周靜脈泵入血管活性藥，應(yīng)嚴(yán)防藥液滲漏。

④ 使用血管活性藥物期間，嚴(yán)密觀察血壓的變化。根據(jù)血壓的波動(dòng)調(diào)整藥物的用量。4.觀察要點(diǎn)

（1）意識與瞳孔（2）肢體溫度和色澤（3）血壓（4）心率、脈搏（5）呼吸、SpO2（6）尿量

（7）體溫及全身狀況 5．維持體溫的護(hù)理

(1)要注意保暖，可以加蓋棉被，并提高室內(nèi)溫度，以利復(fù)溫。不可使用熱水袋或電熱毯進(jìn)行體表加溫。

(2)高熱應(yīng)采取措施（擦浴、冰袋、降溫毯）降低體溫。6．預(yù)防潛在性損傷

感染、壓瘡、墜床或意外拔管

7．心理護(hù)理

以穩(wěn)定病人情緒，減輕病人痛苦，安撫家屬