第一篇：腦梗塞病人標準護理計劃

腦梗塞病人標準護理計劃

腦梗塞指腦部血液供應障礙、缺血、缺氧引起腦組織壞死軟化而言。臨床常見的主要有腦血栓形成、腦栓塞等。常見護理問題包括：①生活自理缺陷；②清理呼吸道無效；③肢體活動障礙；④活動無耐力；⑤語言溝通障礙；⑥焦慮；⑦有發生褥瘡的可能；⑧有外傷的危險；⑨有誤吸的危險；⑩潛在并發癥--肺部感染；⑾潛在并發癥--泌尿系感染。

一、生活自理缺陷

[相關因素] 偏癱。

意識障礙。

體力不支，虛弱。

認知障礙。

[主要表現]

不能進行日常生活活動，如進食、穿衣、修飾、沐浴、入廁和下床等。

依賴心理增強。

視力障礙，感知障礙。

[護理目標]

病人臥床期間感到清潔舒適，生活需要得到滿足。

病人能進行自理活動，如梳頭、洗臉、入廁、穿衣等。

病人恢復到原來的日常生活自理水平。

[護理措施]

協助病人完成自理活動，鼓勵病人尋求幫助。

將病人經常使用的物品放在易拿取的地方，以方便病人隨時取用。

信號燈放在病人手邊，聽到鈴聲立即予以答復。

恢復期鼓勵病人獨立完成生活自理活動，以增進病人自我照顧的能力和信心，以適應回歸家庭和社會的需要，提高生存質量。

臥床期間協助病人完成生活護理：

穿衣/修飾自理缺陷：①指導病人穿衣時先穿患側，后穿健側，脫衣時先脫健側，后脫患側。②鼓勵病人穿較寬松柔軟的衣服，使穿脫方便和穿著舒服。③穿不用系帶的鞋。④給病人換衣褲時，注意用屏風遮擋，并可適當搖高床頭，需要時幫助病人。

衛生/沐浴自理缺陷：①幫助病人完成晨、晚間護理，協助病人洗臉、刷牙、漱口、梳頭、剪指（趾）甲。②洗澡時需有家屬或陪護人員在場，給予適當的幫助。③必要時給予床上擦浴，關好門窗，調節室溫。④出汗多時，及時擦洗，更換干凈衣褲。

入廁自理缺陷：①入廁時需有人陪護，給予必要的幫助。②手紙放在病人伸手可及之處，必要時幫助病人穿脫衣服。③入廁時注意安全，防止跌倒。④鼓勵病人盡可能養成定時排便的習慣，保持大便通暢。⑤必要時給予便器，協助其在床上排便。

進食自理缺陷：①保持進行食場所安靜、清潔，進食時避免更換床單、清掃床單等護理活動。②給病人充足的進食時間，進食速度宜慢。③有吞咽困難的病人，宜進半流質飲食或流質飲食。④對不能由口進食的病人必要時給予鼻飼流質，并每天口腔護理2次。⑤盡可能鼓勵病人用健側手進食。

[重點評價]

病人生活需要是否得到滿足，床單位是否清潔、舒適。

病人自理能力是否得到提高，能進行哪些自理活動。

病人能否完全恢復日常生活自理能力。

清理呼吸道無效 [相關因素] 1．肺部感染。

2．分泌物過多。

3．咳嗽無力或疲乏。

意識障礙，認知障礙。

[主要表現]

呼吸音粗，呼吸淺而快，伴有鼻翼煽動、三凹征。

呼吸道分泌物多、咳嗽、咳痰。

咳嗽無力，不能有效地咳出痰液。

因呼吸困難，使用輔助呼吸機。

動脈血氣分析氧分壓降低，二氧化碳分壓升高。

[護理目標] 病人呼吸道通暢，表現為呼吸音清晰，呼吸正常并經治療后能有效地咳出痰液。

[護理措施]

保持室內空氣新鮮，每天通風2次，每次15∽30分鐘，并注意保暖。

保持室溫在18∽22℃，濕度50%∽70%。

如果病人有痰鳴音，鼓勵病人咳嗽，指導病人有效排痰的方法，必要時給予負壓抽吸痰液。

指導病人進行體位引流，排痰前可協助病人翻身、拍背，拍背時要由下向上，由外向內。

遵醫囑使用抗生素，注意觀察藥物療效和藥物副作用。

遵醫囑給予床旁霧化吸入和濕化吸氧，達到稀釋痰液和消炎的目的。

在病人心臟能耐受的范圍內鼓勵其多飲水。

[重點評價]

聽診肺部呼吸音是否正常。

呼吸道是否通暢。

有無咳嗽，能否有效地咳出痰液。

呼吸困難的狀況是否得到改善。

三、肢體活動障礙

[相關因素] 偏癱。

意識障礙。

神經肌肉障礙。

[主要表現]

病人偏癱，一側肢體運動功能喪失。

病人偏癱，肢體不能進行日常生活活動，如行走、穿衣、進餐、洗臉、梳頭等。

[護理目標]

病人臥床期間生活需要得到滿足。

病人在幫助下可以進行活動，如扶行、穿衣等。

病人達到最佳的自理水平程度，如進餐、洗臉、梳頭等。

[護理措施]

準確評估病人患肢的活動能力，與病人共同制定護理計劃。

將患肢置于功能位，防止足下垂、爪形手等后遺癥。

鼓勵病人積極鍛煉患肢，對于所取得的成績給予肯定和表揚。

及時協助和督促病人進行功能鍛煉，根據病情在床上被動運動→床上主動活動→床邊活動→下床活動的次序進行，做到強度適中，循序漸進，持之以恒。被動運動的幅度由小到大，由大關節到小關節；按摩應以輕柔緩慢的手法進行。

教會病人家屬及陪人進行鍛煉的方法。

活動時需有人陪護，防止受傷。

配合針灸、理療等，促進肢體功能恢復。

鼓勵患者進行生活自理活動，以適應回歸家庭和社會的需要。

[重點評價]

病人進行日常生活活動的能力是否提高。

病人肢體功能是否恢復，能否自行進餐、洗臉、穿衣等，及是否需要他人協助。

四、活動無耐力

[相關因素]

臥床時間過長。

身體虛弱。

癱瘓肢體的肌肉發生廢用性萎縮。

休息、睡眠時間不足。

缺乏動力，精神抑郁。

[主要表現]

活動耐力水平下降，不能完成日常活動。

完成日常活動時病人感到氣促、胸悶、出汗、虛弱和疲乏，并伴有心率增快、血壓升高。

依賴心理加重，對下床活動有畏懼情緒。

[護理目標]

能完成日常活動。

逐漸增加活動量時身體無不適感。

病人能講述活動時節省體力的方法。

[護理措施]

評估和記錄病人對活動量的耐受水平。

監測生命體征的變化，病人鍛煉時如出現呼吸和脈搏加快、出汗增多等癥狀，應適當限制活動量。

指導病人使用輔助設施，如床欄、扶手、拐杖、輪椅等幫助完成自理活動。

鼓勵病人獨立完成自理活動，增加病人的自我價值觀。

與病人和家屬共同制定護理計劃，加強患肢康復鍛煉，逐漸增加活動量，以達到增加其耐受水平的目的。

病人活動時，給予必要的幫助。

合理調節飲食結構，增加食物中蛋白質的含量。

[重點評價]

病人的活動耐力是否較前有所增加。

是否能獨立完成自理活動。

五、語言溝通障礙

[相關因素] 失語癥。

意識改變。

文化差異，如說不同種語言，使用方言。

氣管切開術。

[主要表現]

不能自主說話。昏迷。

命名性失語、失寫癥，失讀癥。

語言表達力差，如語言欠流利。

氣管切開或插管及方言等妨礙語言溝通。

呼吸困難造成說話困難。

[護理目標]

病人能與工作人員進行有效的溝通。

病人能采取各種溝通方式表達自己的需要。

[護理措施]

鼓勵病人大聲說話，病人進行嘗試和獲取成功時給予表揚。

注意觀察病人非語言的溝通信息，體貼關心病人，避免挫傷病人自尊心的言行。

指導病人使用肢體語言和手勢語言等多種溝通方式，以達到有效表達自己需要的目的。

對病人進行語言康復訓練，利用圖片、字畫，以及兒童讀物等，從簡單開始，按照字→詞→語段的順序，循序漸進，教病人學說話，表達自己的需要。

多與病人交流，鼓勵病人多參與家屬及朋友之間的交談，樹立戰勝疾病的信心。

[重點評價]

病人的溝通能力有無改善，是否能有效表達自己的需要。

病人是否能主動與人交談。

六、焦慮

[相關因素]

健康狀況的改變在心理上造成威脅感。

環境改變。

經濟負擔過重的壓力。

[主要表現]

病人自訴焦慮、煩躁不安。

病人對自己疾病的預后表示擔憂。

常伴心神不安，多慮、失眠。

病人為醫療費所造成的經濟負擔過重而著急。

[護理目標]

病人能采取應對焦慮的有效措施。

焦慮程度減輕或消失。

[護理措施]

認識到病人的焦慮，承認病人的感受，對病人表示理解。

主動向病人介紹環境和同病室的病友，消除由于醫院環境造成的陌生和緊張感。

建立良好的護患關系，了解病人的需要，關心和安慰病人，并設法為其解決實際需要。

耐心解釋病情，使之消除緊張心理，積極配合治療。

指導病人采取放松療法，如緩慢地深呼吸，全身肌肉放松，聽音樂，氣功療法等。

必要時遵醫囑使用抗焦慮藥。

多與單位及家屬聯系，達成社會，家庭與醫院的相互配合。

盡量簡化治療方案，做到合理治療，合理檢查，合理收費。

[重點評價]

病人能否正確敘說和采取減輕焦慮的方法。

焦慮程度是否減輕。

焦慮感是否消失。

七、有發生褥瘡的可能

[相關因素] 肢體癱瘓。

長期臥床。

年老消瘦，營養不良。

感知改變。

大小便失禁。

[主要表現]

老年人皮膚較干燥，彈性較差，容易破損。

局部皮膚長期受壓，皮膚發紅，反應性充血。

出汗多，皮膚潮濕。

營養不良，皮膚彈性性差，骨隆突部位皮下脂肪少。

[護理目標] 不發生褥瘡。

病人感到清潔、舒適。

[護理措施]

每2小時給病人翻身1次，按摩局部骨隆突處，并注意翻身時避免推、拉、拖的動作，以免擦傷皮膚。

睡氣墊床，骨隆突受壓處墊軟枕或橡皮圈，以減輕局部受壓。

保持單位清潔、干燥、平整、無渣屑。出汗多時，及時擦洗，更換干凈衣褲。

注意合理進食，加強營養，增強抵抗力。

每天熱水泡腳，溫水擦浴，促進機體血液循環。

[重點評價]

發生褥瘡的不利因素是否去除。

觀察受壓處皮膚的變化情況。

有外傷的危險

[相關因素]

肢體活動障礙。

躁動或精神障礙。

[主要表現]

病人由于偏癱導致行走不穩、持物不穩、平衡功能差。

運動量過度而造成肌腱牽拉傷。

病人躁動或精神障礙而導致墜床。

[護理目標]

病人處于安全的環境，并有有效的安全防護措施。

病人不發生受傷。

[護理措施]

正確評估病人的危險因素，與病人和家屬共同制定護理措施。

病人入廁或外出時有人陪伴，鼓勵病人尋找幫助。

將病人經常使用的物品放在容易拿取的地方。

對意識障礙的病人加床欄，防止病人墜床，走廊加扶手，周圍環境中設有障礙物，以防跌倒。

經常巡視病人，必要時給予關心和幫助。

進行肢體功能鍛煉時，注意克服急于求成心理，做到運動適度，方法得當。

[重點評價] 病人有無受傷。

病房環境是否安全，防護措施是否妥當。

九、誤吸的危險

[相關因素]

吞咽神經受損。

意識改變。

咳嗽和嘔吐反射降低。

鼻飼。

氣管切開或有氣管插管。

[主要表現]

吞咽障礙致口腔內有殘留食物。

咳嗽和嘔吐反射降低。

意識障礙。

進食、飲水時，食物或水反嗆進入氣管。

[護理目標]

住院期間無誤吸的發生。

病人能采取有效的的防止誤吸的方法。

[護理措施]

取側臥位或平臥頭側位，抬高床頭。

指導病人緩慢進食；喂食時，不要催促病人，宜予糊狀食物，健側喂入。餐畢喂數口溫開水，使口內殘留食物吞食干凈。

將食物和藥物壓碎，以利吞咽。

指導病人使用吸水管飲水。

必要時鼻飼流質飲食，進食前要先證實胃管在胃內后方可注入食物。

[重點評價]

是否有誤吸發生。

能否采取有效的預防誤吸的方法。

潛在并發癥--肺部感染

[相關因素] 長期臥床。

機體抵抗力下降。

不能進行有效地咳嗽促進痰液的排出。

氣管切開。

[主要表現]

病人咳嗽，咳痰。

病人不能進行有效地咳嗽，咳嗽無力。

呼吸音粗，呼吸困難。

體溫升高，外周血細胞計數升高。

胸部X線片示肺部有陰影。

[護理目標]

病人理解預防并發癥的重要性，并積極配合完成護理計劃。

住院期間無感染的癥狀和體征。

[護理措施]

向病人解釋預防并發癥的重要性。每2小時翻身、拍背1次，及時吸出口、鼻腔分泌物，預防墜積性肺炎的發生。

遵醫囑給予霧化吸入，每天2次。

[重點評價]住院期間是否有肺部感染的癥狀和體征。

十一、潛在并發癥--泌尿系感染

[相關因素] 長期臥床。

機體抵抗力下降。

留置導尿管。

[主要表現]

留置導管者，尿道口分泌物增多，尿道口有炎癥表現。

尿液顏色加深、混濁，甚至肉眼血尿。

尿液顯微鏡下檢查有膿球、白細胞、紅細胞等。

尿培養結果呈陽性。

體溫升高，外周血白細胞計數升高，中性粒細胞增高。

病人訴腰痛，或腎區叩擊痛。

[護理目標]

病人理解預防并發癥的重要性，并積極配合完成護理計劃。

住院期間無感染的癥狀和體征。

[護理措施]

向病人解釋預防并發癥的重要性。

保持會陰部干燥清潔，尿濕衣褲后及時更換、及時擦洗。

留置導尿管的病人，每4小時松開開關，定時排尿，促進膀胱功能恢復；會陰部擦洗，每天2次。

導尿時，嚴守操作規程，注意無菌操作，防止感染。

觀察尿量、顏色、性質是否有改變，如發現異常，及時通知醫師處理。

留置導尿管的病人定時做尿培養，以監測是否有泌尿系感染。

[重點評價]

住院期間是否泌尿系感染的癥狀和體征。

監測尿常規有無異常。

第二篇：腦梗塞病人的護理查房

腦梗塞病人的護理查房

時間：2016年6月22日 地點：五樓會議室

參加人員：全體護理人員 主持人：史榮利 記錄人：：史榮利 史榮利（護師）： 大家下午好，今天的護理查房主要講腦梗塞的病人。現在我先簡單的介紹一下腦梗塞的一般知識。

腦梗塞是指由于腦供血障礙引起腦組織缺血、缺氧而發生壞死、軟化形成梗死的腦血管疾病。臨床上最常見的類型有腦梗塞和腦栓塞。其中腦動脈壁由于動脈粥樣硬化或其他因素造成管腔狹窄，甚至閉塞而導致腦梗塞；其二由身體其他部位的栓子脫落，如顱外動脈壁的粥樣硬化斑塊脫落的血栓碎片或心臟的附壁血栓脫落的碎片或心臟瓣膜的贅生物脫落，進入腦循環，導致某一腦血管阻塞而形腦栓塞。

腦血栓形成的臨床表現：本病好發于中老年人，多見于50~60歲以上的動脈硬化者，且多伴有高血壓、冠心病或糖尿病。發病前通常可有某些前驅癥狀，如頭暈、頭痛。多數在安靜狀態下發病，通常1~3天發展到高峰。以下幾種為特殊的臨床類型：

1、可逆性缺血性神經功能缺失：此型患者的癥狀和體征持續超過24小時，但在1~3周內完全恢復，不留后遺癥。

2、大面積梗塞型：有文獻報道稱此型為大面積梗塞，是由于較大動脈或廣泛梗塞所引起，往往伴有明顯的腦水腫，可發生出血性梗塞，患者意識喪失，病情嚴重。

3、緩慢進展型：患者癥狀在起病2周以后仍逐漸進展。

4、腔隙性梗塞：這種梗塞多發生在大腦深部的基底節區及腦干等部位。這些部位的深穿支動脈阻塞，發生小范圍的局灶性腦組織缺血、壞死。腔隙的直徑一般在10mm以下，最大不超過20mm，常為多發。因梗塞的血管不同，常表現不同的神經系統癥狀，臨床上最常見的是頭痛、頭暈、失眠、健忘、肢體麻木、動作失調、發音困難——笨手綜合征，嚴重時可發生癡呆、偏癱、失語等。

腦栓塞的臨床表現：腦栓塞的發病年齡不一，起病急驟是本病的主要特征，數秒鐘癥狀發展到高峰。常見的臨床表現：局限性抽搐、偏盲、偏癱、偏身感覺障礙、失語等，意識障礙較輕且很快恢復。嚴重者可突起昏迷，可因腦水腫或顱內出血，發生腦疝而死亡。腦梗塞的治療：

1、早期溶栓：一般在發病6小時以內溶栓效果較好，應用此類藥物首先需經CT證實無出血灶，并應監測出凝血時間、凝血酶原時間等。常用的溶栓藥有：尿激酶、鏈激酶、組織型纖溶酶原激活劑等。

2、控制血壓：使血壓維持在比患者病前稍高水平，除非血壓過高（保持在180/110mmHg以下），一般不使用降壓藥，以免血壓過低而導致腦血流量不足，使腦梗塞加重。

3、防止腦水腫：當梗塞范圍大或發病急驟時可產生腦水腫，若病人意識障礙加重，出現顱內壓增高癥狀，應行降低顱內壓治療。常用藥物為甘露醇、甘油等。20%甘露醇125ml~250ml快速滴注，并可聯合使用激素、呋塞米等藥物。

4、改善微循環、抗凝治療。

5、高壓氧治療。通過介紹，我想大家應該對腦梗塞這個疾病有所了解了。下面請周靖敏為大家介紹一下病人病情、陽性體征、診斷、治療等。周靖敏護士：

現病史：患者男性，王洪海，52歲。因吐詞不清，右側肢體運動障礙，反應遲鈍3+小時入院于2016年6月11日16:00。患者3+小時前在家休息時，無明顯誘因，出現吐詞不清，右側肢體運動障礙，站立不穩，反映遲鈍。無嘔吐，不伴發熱，畏寒，咳嗽，腹痛，腹瀉等。門診以“腦血管意外”收入我科。入院時平車送入病房，T36.5，P74次/分，R20次/分，BP180/110mg。神志模糊，雙側瞳孔等大等圓約0.3cm，對光反射靈敏。全身皮膚無黃染，頭頸部無畸形，口唇無發紺，頸軟，胸廓無畸形。雙肺呼吸音粗未聞及干濕啰音。律齊。神經系統查體：口角無歪斜，吐詞不清，雙側瞳孔等大能圓約0.3cm，對光反射靈敏，四肢肌張力不高，左上肢肌力0級，左下肢肌力2級。右側巴氏征（+）。既往史：高血壓5年，無糖尿病、冠心病史。診斷：1.腦梗塞；2.高血壓

治療：給予早期溶栓，抗凝、改善微循環（低分子肝素鈣）等對癥處理。史榮利（護師）：

周靖敏對病人的病情匯報的很詳細，條理清晰，陽性體征基本都講了。我相信通過講解，大家對患者的病情有了大概的了解。現在由我為患者進行護理體檢?? 經檢查結果如下： 體溫：36.5℃；

脈率：74次/分，呼吸：20次/分； 血壓：180/110mmHg;

瞳孔：雙側瞳孔等大等圓，直徑約2.5mm，瞳孔對光反射靈敏； 肌力：左上肢肌力0級，左下肢肌力2級； 皮膚：全身皮膚完整，無壓瘡。

根據患者入院時的情況，我制訂了以下護理問題及相應的護理措施：

一、頭暈、頭痛：與腦梗塞導致的腦組織缺血缺氧或高血壓有關 護理目標：病人能自我調節情緒，頭暈頭痛癥狀得到緩解。

護理措施：1.保持病室安靜，光線柔和，避免勞累、情緒緊張，減少探視人員，保證充足休息時間，變換體位時動作要緩慢；2.用藥護理：遵醫囑給予降壓藥治療（一般血壓過高，比如超過180/110mmHg），測量用藥后血壓,判斷療效；3.指導病人放松術：如緩慢深呼吸，全身肌肉放松等；4.各項護理操作動作應輕柔，以免加重病人疼痛。護理評價：患者情緒平穩，頭暈頭痛癥狀緩解。

二、生活自理缺陷：與肢體偏癱有關

護理目標：生活自理能力得到提高，患者能主動尋求別人幫助完成生活自理。

護理措施:1.協助病人完成自理活動，鼓勵病人尋求幫助；2.將病人經常使用的物品放在易拿取的地方，以方便病人隨時取用；3.將信號燈可以放在病人手邊，聽到鈴聲立即予以答復；4.病人如果穿衣，可以指導并幫助病人穿衣時先穿患側，后穿健側，脫衣時先脫健側，后脫患側。應該穿較寬松柔軟的衣服，使穿脫方便和穿著舒服；5.協助病人洗臉、刷牙、漱口、梳頭、剪指（趾）甲；6.協助病人床上大小便，如果給病人床上擦浴，要關好門窗，調節好室溫，防止受涼，注意保護病人的隱私；7.進食時避免更換床單、清掃床單等護理活動，保持進食場所要清潔；8.鼓勵用健側手進食；9.腦梗塞病人往往會影響到吞咽功能，因此給病人充足進食時間，進食速度宜慢，飲水時也要緩慢，防止嗆咳。護理評價：病人自理能力得到提高，能主動尋求別人幫助。

三、軀體移動障礙：與左側肢體偏癱有關 護理目標：病人軀體活動能力恢復到最佳狀態。

護理措施：1.準確評估病人患肢的活動能力，與病人共同制訂護理計劃；2.急性期：以按摩和被動運動為主，預防關節攣縮、變形及廢用性肌萎縮。①保持各關節功能位置：如指導病人肩關節、肘關節、腕關節、手指各關節、髖關節、膝關節、踝關節、趾關節等的屈、伸、外展、旋內、旋外及環繞活動，每日可進行2～3次，每次4～5分鐘，不可用力過大，防止扭傷或骨折。被動運動的幅度由小到大，由大關節到小關節，按摩應以輕柔緩慢的手法進行。②經常翻身：如教會病人以健手為著力點，健肢為支點在床上進行上下移動，將健手抓住床邊護欄，健足插入患肢膝關節下向健側或患側翻身；3.恢復期：根據患肢活動能力來制訂，這一期主要是由床上運動逐步過度到床下運動。由床上坐立訓練——然后在他人幫助下站立——自己扶物站立——原地踏步——緩慢行走，循序漸進，同時配合上肢的運動，比如平舉、抬高、上舉，手抓小球、梳頭、穿衣、解紐扣等運動，主動運動和被動運動相結合，還可配合針灸、按摩、理療等。

護理評價：患者肢體肌力雖然較入院時有所恢復，但仍要堅持功能鍛煉，希望盡快恢復到最佳狀態。

四、有皮膚受損的危險：與長期臥床、肢體癱瘓、感知改變有關 護理目標：病人感到清潔、舒適，不發生褥瘡。

護理措施：1.每2小時給病人翻身一次，按摩局部骨隆突處，并注意翻身時避免推、拉、拖的動作，以免擦傷皮膚；2.睡氣墊床，骨隆突受壓處墊軟枕或橡皮圈，以減輕局部受壓，保持床單位清潔、干燥、平整、無渣屑。出汗多時，每次大小便后，及時擦洗，更換干凈衣褲；3.注意合理進食，加強營養，增強抵抗力；4.每天按時巡視，床頭交接班。護理評價：患者感到清潔、舒適，沒有發生壓瘡。

五、語言溝通障礙：與腦梗塞影響到語言中樞功能有關 護理目標：病人語言表達能力逐漸恢復或達到最佳狀態。

護理措施：1.鼓勵病人大聲說話，病人進行嘗試和獲取成功時給予表揚；2.指導病人使用肢體語言和手勢語言等多種溝通方式，以達到有效表達自己需要的目的；3.對病人進行語言康復訓練，從簡單開始，按照字→詞→語段的順序，循序漸進，教病人學說話，表達自己需要；4.多與病人交流，鼓勵病人多參與家屬及朋友之間的交談，樹立戰勝疾病的信心。護理評價：患者能主動與人交流，語言功能恢復。

六、焦慮：與健康狀況的改變在心理上造成威脅感，知識缺乏，環境改變有關 護理目標：患者焦慮感減輕。

護理措施：1.主動向病人介紹環境，消除由于醫院環境造成的陌生和緊張感；2.建立良好的護患關系，親切而又耐心的解釋和盡可能解決患者實際需要。3.給予腦梗塞知識宣教，使之了解病情，從而消除緊張心理，積極配合治療和護理；4.與家屬溝通，讓其多關心病人，給病人心理安慰，感覺很溫馨。

護理評價：經過治療，隨著病情的逐漸好轉，再加上對疾病的進一步了解，患者的焦慮感已經減輕。

七、潛在并發癥：出血，與患者應用溶栓藥物（尤瑞克林——尿激酶衍生物）、抗凝藥物（低分子肝素鈣）等有關。

護理目標：患者無出血傾向。

護理措施：1.告知病人不能用手挖鼻，應用軟毛牙刷刷牙；2.慢動作活動；3.將危險物品不能放在病人能接觸的地方（如水果刀、指甲剪等），防止碰傷、劃傷等；4.飲食以軟食為主，忌堅硬、油炸類食物；5.觀察病情變化：①觀察口腔、皮膚黏膜等處有無出血傾向；②觀察大小便情況，注意內臟有無出血；③觀察有無惡心、嘔吐、頭痛等腦出血癥狀；如有異常，立即通知醫生進行處理。6.有創性操作后，按壓穿刺部位5分鐘以上。護理評價：患者沒有出現出血傾向。

八、潛在并發癥：腦疝，與腦梗塞引起腦水腫、顱內壓增高有關 護理目標：無腦疝發生。

護理措施：1.密切觀察病情：如出現劇烈頭痛、嘔吐及瞳孔、意識、生命體征等變化時及時通知醫生配合搶救；2.避免引起腦疝的誘發因素：保持情緒穩定，避免用力排便，飲食宜清淡、易消化，多吃水果蔬菜；3.腦疝發生時迅速建立靜脈通道，遵醫囑給予脫水降壓藥。護理評價：目前無腦疝發生。

九、潛在并發癥：心力衰竭，與患者心律失常有關 護理目標：患者沒有出現心力衰竭。

護理措施：1.多休息，在進行肢體功能鍛煉的時候不能過度勞累；2.在給病人進行靜脈

輸液時，滴速不宜過快；3.巡視病房，密切觀察患者生命體征，尤其是血壓、心率、心律、呼吸等的變化；4.平時協助做好生活護理，減少和避免不良刺激，限制過多人探視，飲食不宜過飽，保持大便的通暢，忌煙酒、濃茶、咖啡等刺激性食物。

護理評價：患者沒有出現心力衰竭并發癥，且病情好轉，由房顫恢復至竇性心律。健康教育: 1.患肢的康復訓練仍是主要內容，是一個長期的過程，這需要有耐心，更要有信心，功能鍛煉要循序漸進，持之以恒，并且做到勞逸結合。

2.平日應保持低鹽、低脂、低糖飲食，忌煙酒及辛辣刺激性食物，要保持大便的通暢，避免用力排便。

3.如果出院，嚴格按照出院后的醫囑用藥，比如降壓藥、抗凝藥、抗心律失常藥等，定期來院復查，隨時調整治療方案。

4.如有不適及時就診，如發現眩暈、步態不穩、血壓升高、肢體麻木無力、言語模糊或失語等癥狀，應及時就診，及時處理，防止病情進一步發展。

下面請同學回答：臨床醫學肌力分有幾個等級，每一級的表現如何？ 賈夢（實習生）：這個問題我來答。臨床醫學肌力分為6個等級： 0級：肢體完全癱瘓，不能做任何自由運動； 1級：肌肉有主動收縮力，但不能帶動關節活動； 2級：肢體能在床上平行移動，但不能對抗地心引力； 3級：肢體能克服地心引力抬離床面，但不能對抗阻力； 4級：能對抗較大阻力，但比正常者弱； 5級：正常肌力，運動自如。宋主任總結： 史榮利（護師）：今天的護理查房到此結束，感謝大家能抽出百忙時間來參加。謝謝！

第三篇：腦梗塞病人個性化護理記錄單

腦梗塞病人的護理計劃

床號：

姓名：

住院號：

入院日期：

文化層次：□本科及以上

□大專

□中專或高中

□初中

□小學

□文盲

宣教方式：□圖片

□文字

□語言溝通

□操作示范

日期

護理問題

患者癥狀

護理措施

評價

評價日期

□1、生活自理缺陷—偏癱，意識障礙，體力不支，虛弱，認知障礙有關

□不能進行日常生活活動，如進食、穿衣、修飾、沐浴、入廁和下床等

□依賴心理增強

□視力障礙，感知障礙

□1、協助病人完成自理活動，鼓勵病人尋求幫助。

□2、將病人經常使用的物品放在易拿取的地方，以方便病人隨時取用。

□3、信號燈放在病人手邊，聽到鈴聲立即予以答復。

□4、恢復期鼓勵病人獨立完成生活自理活動，以增進病人自我照顧的能力和信心，以適應回歸家庭和社會的需要，提高生存質量。

□5、臥床期間協助病人完成生活護理。

□病人生活需要是否得到滿足，床單位是否清潔、舒適

□病人自理能力是否得到提高，能進行哪些自理活動

□病人能否完全恢復日常生活自理能力

□2、清理呼吸道無效-與肺部感染，分泌物過多，咳嗽無力或疲乏有關

□呼吸音粗，呼吸淺而快，伴有鼻翼煽動、三凹征

□呼吸道分泌物多、咳嗽、咳痰

□咳嗽無力，不能有效地咳出痰液

□因呼吸困難，使用輔助呼吸機

□動脈血氣分析氧分壓降低，二氧化碳分壓升高

□1、保持室內空氣新鮮，每天通風2次，每次15∽30分鐘，并注意保暖。

□2、保持室溫在18∽22℃，濕度50%∽70%。

□3、如果病人有痰鳴音，鼓勵病人咳嗽，指導病人有效排痰的方法，必要時給予負壓抽吸痰液。

□4、指導病人進行體位引流，排痰前可協助病人翻身、拍背，拍背時要由下向上，由外向內。

□5、遵醫囑使用抗生素，注意觀察藥物療效和藥物副作用。

□6、遵醫囑給予床旁霧化吸入和濕化吸氧，達到稀釋痰液和消炎的目的。

□7、在病人心臟能耐受的范圍內鼓勵其多飲水。

□聽診肺部呼吸音是否正常

□呼吸道是否通暢

□有無咳嗽，能否有效地咳出痰液

□呼吸困難的狀況是否得到改善

□3、肢體活動障礙-與偏癱，意識障礙，神經肌肉障礙有關

□病人偏癱，一側肢體運動功能喪失

□病人偏癱，肢體不能進行日常生活活動，如行走、穿衣、進餐、洗臉、梳頭等

□1、準確評估病人患肢的活動能力，與病人共同制定護理計劃。

□2、將患肢置于功能位，防止足下垂、爪形手等后遺癥。

□3、鼓勵病人積極鍛煉患肢，對于所取得的成績給予肯定和表揚。

□4、及時協助和督促病人進行功能鍛煉，根據病情在床上被動運動→床上主動活動→床邊活動→下床活動的次序進行，做到強度適中，循序漸進，持之以恒。被動運動的幅度由小到大，由大關節到小關節；按摩應以輕柔緩慢的手法進行。

□5、教會病人家屬及陪人進行鍛煉的方法。

□6、活動時需有人陪護，防止受傷。

□7、配合針灸、理療等，促進肢體功能恢復。

□8、鼓勵患者進行生活自理活動，以適應回歸家庭和社會的需要。

□

病人進行日常生活活動的能力是否提高

□

病人肢體功能是否恢復，能否自行進餐、洗臉、穿衣等，及是否需要他人協助

□4、活動無耐力-臥床時間過長，身體虛弱有關

□活動耐力水平下降，不能完成日常活動

□完成日常活動時病人感到氣促、胸悶、出汗、虛弱和疲乏，并伴有心率增快、血壓升高

□依賴心理加重，對下床活動有畏懼情緒

□1、評估和記錄病人對活動量的耐受水平。

□2、監測生命體征的變化，病人鍛煉時如出現呼吸和脈搏加快、出汗增多等癥狀，應適當限制活動量。

□3、指導病人使用輔助設施，如床欄、扶手、拐杖、輪椅等幫助完成自理活動。

□4、鼓勵病人獨立完成自理活動，增加病人的自我價值觀。

□5、與病人和家屬共同制定護理計劃，加強患肢康復鍛煉，逐漸增加活動量，以達到增加其耐受水平的目的。

□6、病人活動時，給予必要的幫助。

□7、合理調節飲食結構，增加食物中蛋白質的含量。

□病人的活動耐力是否較前有所增加

□是否能獨立完成自理活動

□5、語言溝通障礙-與意識改變有關

□不能自主說話

□昏迷

□命名性失語、失寫癥，失讀癥

□語言表達力差，如語言欠流利

□氣管切開或插管及方言等妨礙語言溝通

□呼吸困難造成說話困難

□1、鼓勵病人大聲說話，病人進行嘗試和獲取成功時給予表揚。

□2、注意觀察病人非語言的溝通信息，體貼關心病人，避免挫傷病人自尊心的言行。

□3、指導病人使用肢體語言和手勢語言等多種溝通方式，以達到有效表達自己需要的目的。

□4、對病人進行語言康復訓練，利用圖片、字畫，以及兒童讀物等，從簡單開始，按照字→詞→語段的順序，循序漸進，教病人學說話，表達自己的需要。

□5、多與病人交流，鼓勵病人多參與家屬及朋友之間的交談，樹立戰勝疾病的信心。

□

病人的溝通能力有無改善，是否能有效表達自己的需要

□

病人是否能主動與人交談

□6、焦慮—健康狀況的改變在心理上造成威脅感有關

□病人自訴焦慮、煩躁不安

□病人對自己疾病的預后表示擔憂

□常伴心神不安，多慮、失眠

□病人為醫療費所造成的經濟負擔過重而著急

□1、認識到病人的焦慮，承認病人的感受，對病人表示理解。

□2、主動向病人介紹環境和同病室的病友，消除由于醫院環境造成的陌生和緊張感。

□3、建立良好的護患關系，了解病人的需要，關心和安慰病人，并設法為其解決實際需要。

□4、耐心解釋病情，使之消除緊張心理，積極配合治療。

□5、指導病人采取放松療法，如緩慢地深呼吸，全身肌肉放松，聽音樂，氣功療法等。

□6、必要時遵醫囑使用抗焦慮藥。

□7、多與單位及家屬聯系，達成社會，家庭與醫院的相互配合。

□8、盡量簡化治療方案，做到合理治療，合理檢查，合理收費。

□

病人能否正確敘說和采取減輕焦慮的方法

□

焦慮程度是否減輕

□

焦慮感是否消失

□7、有發生褥瘡的可能-肢體癱瘓，長期臥床有關

□老年人皮膚較干燥，彈性較差，容易破損

□局部皮膚長期受壓，皮膚發紅，反應性充血

□出汗多，皮膚潮濕

□營養不良，皮膚彈性性差，骨隆突部位皮下脂肪少

□1、每2小時給病人翻身1次，按摩局部骨隆突處，并注意翻身時避免推、拉、拖的動作，以免擦傷皮膚。

□2、睡氣墊床，骨隆突受壓處墊軟枕或橡皮圈，以減輕局部受壓。

□3、保持單位清潔、干燥、平整、無渣屑。出汗多時，及時擦洗，更換干凈衣褲。

□4、注意合理進食，加強營養，增強抵抗力。

□5、每天熱水泡腳，溫水擦浴，促進機體血液循環。

□

發生褥瘡的不利因素是否去除

□

觀察受壓處皮膚的變化情況

□7、有發生褥瘡的可能-肢體癱瘓，長期臥床有關

□老年人皮膚較干燥，彈性較差，容易破損

□局部皮膚長期受壓，皮膚發紅，反應性充血

□出汗多，皮膚潮濕

□營養不良，皮膚彈性性差，骨隆突部位皮下脂肪少

□1、每2小時給病人翻身1次，按摩局部骨隆突處，并注意翻身時避免推、拉、拖的動作，以免擦傷皮膚。

□2、睡氣墊床，骨隆突受壓處墊軟枕或橡皮圈，以減輕局部受壓。

□3、保持單位清潔、干燥、平整、無渣屑。出汗多時，及時擦洗，更換干凈衣褲。

□4、注意合理進食，加強營養，增強抵抗力。

□5、每天熱水泡腳，溫水擦浴，促進機體血液循環。

□

發生褥瘡的不利因素是否去除

□

觀察受壓處皮膚的變化情況

□8、有外傷的危險-肢體活動障礙，躁動或精神障礙有關

□吞咽障礙致口腔內有殘留食物

□咳嗽和嘔吐反射降低

□意識障礙

□進食、飲水時，食物或水反嗆進入氣管

□1、取側臥位或平臥頭側位，抬高床頭。

□2、指導病人緩慢進食；喂食時，不要催促病人，宜予糊狀食物，健側喂入。餐畢喂數口溫開水，使口內殘留食物吞食干凈。

□3、將食物和藥物壓碎，以利吞咽。

□4、指導病人使用吸水管飲水。

□5、必要時鼻飼流質飲食，進食前要先證實胃管在胃內后方可注入食物。

□

是否有誤吸發生

□

能否采取有效的預防誤吸的方法

□9、潛在并發癥--肺部感染-長期臥床，機體抵抗力下降，不能進行有效地咳嗽促進痰液的排出，氣管切開有關

□病人咳嗽，咳痰

□病人不能進行有效地咳嗽，咳嗽無力

□呼吸音粗，呼吸困難

□體溫升高，外周血細胞計數升高

□胸部X線片示肺部有陰影

□1、向病人解釋預防并發癥的重要性。

□2、每2小時翻身、拍背1次，及時吸出口、鼻腔分泌物，預防墜積性肺炎的發生。

□3、遵醫囑給予霧化吸入，每天2次。

□

住院期間是否有肺部感染的癥狀和體征

□10、潛在并發癥--泌尿系感染-長期臥床，機體抵抗力下降，留置導尿管有關

□留置導管者，尿道口分泌物增多，尿道口有炎癥表現

□尿液顏色加深、混濁，甚至肉眼血尿

□尿液顯微鏡下檢查有膿球、白細胞、紅細胞等

□尿培養結果呈陽性

□體溫升高，外周血白細胞計數升高，中性粒細胞增高

□病人訴腰痛，或腎區叩擊痛

□1、向病人解釋預防并發癥的重要性。

□2、保持會陰部干燥清潔，尿濕衣褲后及時更換、及時擦洗。

□3、留置導尿管的病人，每4小時松開開關，定時排尿，促進膀胱功能恢復；會陰部擦洗，每天2次。

□4、導尿時，嚴守操作規程，注意無菌操作，防止感染。

□5、觀察尿量、顏色、性質是否有改變，如發現異常，及時通知醫師處理。

□6、留置導尿管的病人定時做尿培養，以監測是否有泌尿系感染

□

住院期間是否泌尿系感染的癥狀和體征

□

監測尿常規有無異常

健

康

教

育

□疾病知識指導：指導病人積極防治原發病，了解疾病的誘因和發病特點，認識到早期預防、早期治療的重要性，避免和防治各種可能導致病情急性加重的誘因。

□

能復述

□

能解釋

□

能模仿

□

行為改變

□飲食指導：（1）給患者宣教合理膳食的重要性。采取低脂、低鹽、低膽固醇、豐富維生素的飲食。少食動物脂肪、甜食、含膽固醇高的食物。多食清淡食物，新鮮蔬菜、水果、豆制品、魚蝦類。（2）鼓勵患者多飲水，適當喝茶。注意早晨起床后先喝一杯水后再活動，以減少血液粘稠度，有利于血液循環。（3）指導患者飲食應有規律，勿暴飲暴食或過分饑餓，養成良好的飲食習慣。（4）告之患者應戒煙酒，以免引起血管改變，而致血壓升高，不利疾病康復。

□

能復述

□

能解釋

□

能模仿

□

行為改變

□用藥指導：讓病人了解常用治療藥物的作用特點、不良反應，掌握藥物的正確使用方法。遵醫囑用藥，堅持定期復查，根據病人的癥狀隨時調整治療和用藥。

□

能復述

□

能解釋

□

能模仿

□

行為改變

□作息指導：1）指導患者在急性期臥床休息，取平臥位為好，以保證腦血流供給、減輕腦組織缺血狀況。（2）保持癱瘓肢體功能位置，幫助患者做患肢及關節的被動運動。（3）病情穩定后，鼓勵患者做主動鍛煉。盡早下床活動，從起床、患肢平衡、站立、行走進行訓練指導，逐步增加活動范圍和次數，最后幫助進行上下樓梯訓練，讓患肢得到運動，利于功能的恢復。

□

能復述

□

能解釋

□

能模仿

□

行為改變

□心里指導：（1）通過與患者的接觸和交談，掌握患者的年齡、文化程度、生活閱歷、社會背景、經濟狀況、家庭情況、以及患者心理反應和情緒狀況。（2）根據患者的心理反應，分析患者的心理需求，做好心理護理。讓患者知道心理因素對疾病轉歸和康復會起到很重要的作用。幫助患者減輕和克服消極悲觀心理，保持良好的心情，以主動、積極、健康的心態與醫護人員密切配合，共同戰勝疾病。

□

能復述

□

能解釋

□

能模仿

□

行為改變

責任護士：

****年**月**日

第四篇：腦梗塞病人的護理及功能鍛煉指導

腦梗塞病人的護理及功能鍛煉指導

主要腦梗塞、腦栓塞及腔隙性腦梗死三類。

（一）主要腦梗塞病因有：

1．動脈硬化癥 在動脈血管壁內，出現動脈粥樣硬化斑塊的基礎上形成血栓。

2．動脈炎 腦動脈炎癥性改變多可使血管壁發生改變，管腔狹窄而形成血栓。

3．高血壓 可引起動脈壁的透明變性，動脈內膜破裂，使血小板易于附著和集聚而形成血栓。

4．血液病 紅細胞增多癥等易發生血栓。

5．機械壓迫 腦血管的外面受附近腫瘤等因素的壓迫，可以出現血管閉塞的改變。

（二）臨床表現：

（1）血栓形成者，多見于有動脈粥樣硬化高血壓病、糖尿病等疾病的中老年患者；而栓子所致者，常有栓子來源的疾病的征象，如心臟疾病，尤其是心房顫動、心臟瓣膜疾病等。（2）血栓形成者，先前常有短暫性腦缺血發作，如頭暈、眩暈、一側肢體無力等，起病緩慢，常在睡眠或安靜時發生；而由栓子所致者，多無前驅癥狀、發病急驟，在數分鐘內發展至高峰。

（3）較少有嚴重的意識障礙和顱內高壓等全腦癥狀，主要是局灶性腦功能缺失的征象，依據受累血骨部位不同而異：如頸內動脈閉塞的同側單眼失明或/及Horner氏綜合征，對側偏癱；大腦中動脈閉塞時對側完全性偏癱、感覺障礙、同側偏盲等；小腦后下動脈的閉塞出現眩暈、惡心嘔吐、聲音嘶啞、吞咽困難、同 側Horner氏綜合征，共濟失調，同側面部淺感覺減退和對側肢體的淺感覺減退或輕度偏癱。

（4）如系栓子所致，除腦部征象外，尚可見到皮膚、粘膜、視網膜、脾、腎、心臟等栓塞征象。

腦梗塞的病人多在安靜休息時發病，有的病人一覺醒來，發現口眼歪斜，半身不遂，流口水，吃東西掉飯粒，舉不動筷子，這就是發生了腦梗塞，常使人猝不及防。只有部分病人發病前有肢體麻木感，說話不清，一過性眼前發黑，頭暈或眩暈，惡心，血壓波動（可以升高或偏低）等短暫腦缺血的癥狀。這些先兆癥狀一般很輕微，持續時間短暫，常常被人視

（三）治療（l）一般支持療法：腦血栓急性期必須臥床休息，加強調養護理，給予低流量吸氧，每天補充足夠的水及營養。昏迷患者應注意呼吸道通暢，及時吸痰、翻身，防止吸人性肺炎 肺炎及褥瘡，有發熱及合并肺部感染者，應及早應用抗生素進行抗菌。

（2）改善腦的血液循環：恢復血液供應一般采用擴容和血管擴張劑治療，可以改善腦的血液循環，增加腦血流量，促進側枝循環建立，以縮小梗塞范圍。目前臨床常用的藥物有低分子右旋糖酐、7O6代血漿、煙酸、罌粟堿、維腦路通、654-

2、復方丹參液、川芎嗪、抗栓丸、己酮可可堿、培他定等。腦血栓急性期有腦水腫癥狀，如頭痛、嘔吐、意識障礙，不宜用擴血管藥和擴容藥。

（3）防止腦水腫：大面積的腦梗死以及頸內動脈血栓形成等，均能產生嚴重的腦水腫，使顱內壓升高而誘發腦緬，危及生命。所以對于腦血栓急性期，提倡降顱壓治療。目前臨床應用最多的是高滲液、利尿劑及自由基清除劑。

（4）抗凝療法：適用于高凝狀態的患者，目的是防止血栓擴大而加重病情。但抗凝治療時必須每日測出凝血時間、凝血酶原時間及活動度、纖維蛋白原測定。

（5）溶血栓療法

（四）護理、一、飲食營養問題：發病的當天需禁食,以靜脈輸液維持營養,48h后根據病情而定,可給予鼻飼飲食,供給藥物和營養。每天要準確記錄患者液體出入量,以便了解每日輸入量和排出量是否平衡,能否滿足機體需要。

二、臥床休息：患者絕對臥床休息,盡量減少探視和不必要的搬動,以降低腦代謝,減少腦需氧量,減少感染的機會。病室要保持安靜,空氣流通。有躁動不安者特別注意環境安靜,適當避光,減少刺激,并加床欄以防墜床碰傷。

三、消化道出血的防治：急性腦血管病均有發生消化道出血的可能，如果患者出現意識障礙加重、體溫持續升高、心率快、血壓低、頻繁呃逆、有咖啡樣胃液從口角流出,或者從鼻 飼管內抽取咖啡樣胃液,提示有消化道血應及時報告醫生進行處理。

四、褥瘡防治：由于昏迷,老年人皮膚干燥多皺、彈性差、抵抗力差,皮膚損傷后修復能力弱,易發生壓迫損傷或褥瘡。因此,要做好皮膚護理,定時更換臥位,翻身1次/2h,同時給受壓部位做環形按摩,以減輕體重對局部的壓迫,促進局部血液循環。給患者擦浴2次/d,隨時清洗大小便,保持皮膚清潔、干燥、舒適,防止褥瘡發生。

五、保持呼吸道通暢：有意識障礙的患者呼吸道分泌物多、不易咳出,且因舌肌松弛易引起舌后墜、吞咽反射遲鈍或消失,鼻咽部及口腔的分泌物、嘔吐物等易積聚在喉頭而發生呼吸道阻塞,并易被吸入肺內引起吸入性肺炎。注意保持口腔清潔及呼吸道通暢,隨時清除呼吸道分泌物,定時翻身拍背,患者取側臥位或平臥頭偏向一側,利于分泌物排出。必要時用吸痰器吸出呼吸道分泌物。如果有舌根后墜現象,就用舌鉗將舌輕輕拉出。

（五）功能鍛煉指導訓練病人早期活動：早期活動可減少肺部感染和下肢靜脈血栓的發生，腦梗塞的患者病情穩定一周后可逐漸增加活動進行功能鍛煉，護理人員通過按摩及被動主動運動可以活躍指頭的血液循環，刺激神經機能從而防止或減輕肌肉骨骼皮膚的廢用性萎縮，并牽伸痙攣肌肉，保持關節韌帶及關節的正常伸展度，防止關節畸形、攣縮。鍛煉過程要循序漸進，避免過度勞累。

一、癱瘓肢體的被動運動：急性期護理上要注意將癱瘓肢體置放功能位置，以防肢體發生攣縮畸形，多采用仰臥位和側臥位。在病人病情穩定情況下，最初由護理人員幫助活動病人患肢，經常性的關節全范圍活動，可以預防關節固定不動，肌腱萎縮，肌肉萎縮，并可以有效的防止重足，重腕，冰凍肩等情況的出現。指導和輔助其進行患肢功能鍛煉，從簡單的屈伸開始，要求活動充分，合理適

度，避免損傷肌肉和關節，每天2～4次，每次5～30分鐘。囑病人經常用熱水浸泡患側肢體，促進其血液循環。不僅活動癱瘓肢體關節，同時活動患肢的小關節（指趾關節）。

二、協助病人在床上翻身：臥床期間，應幫助病人維持良好的體位，偏癱病人常喜歡躺在患側，易使患側肢體損傷，應多躺向健側，間或躺向患側或仰臥。俯臥位是很好的臥姿，可以嘗試讓病人俯臥15~20分鐘，俯臥時，一定要在臍部到大腿部墊一軟枕墊等，使髖關節伸張。并使患側肢體維持功能位，并經常變換體位，每2小時翻身一次。

三、在床上活動患肢：鼓勵病人鍛煉患肢，做各種活動，如屈曲肘關節，把手挪到胸前。用手擦臉，用小球練手指的屈伸并攏分開動作。逐漸達到能上抬癱瘓肢體，這些床上的肢體功能鍛煉為站立和行走創造了必要的條件。

四、練習坐起 背部墊被褥，讓病人靠著鍛煉軀干肌肉，以后讓人扶著床檔起坐和獨立坐起。病人在床上穩坐后，讓其坐床沿，使兩下肢下垂并練習兩下肢活動，準備下地站立和步行。

五、鍛煉站立和步行：最初由兩人扶著站立，以后可以由一個人扶著病人或讓病人自己扶著床檔或墻壁獨立站起，當病人能獨立站立和保持體位平衡后，才能開始跨步動作。注意不要讓病人急于行走，主要是讓病人體會邁步的感覺及保持平衡，逐步達到能自己行走，老年人可以練習扶拐或手杖行走。

六、對語言障礙病人進行語言訓練：語言障礙的病人情緒多焦躁、痛苦。護理人員要多接觸病人，了解病人痛苦，讓病人保持心情舒暢，消除緊張心理。護理人員應盡快幫助病人恢復表達和理解能力，以便恢復起碼的社會交往，使病人建立信心。加強口語及書面語音訓練。在與語言障礙病人說話時，時間要充裕，千萬不要催促病人，說話應面對面，慢而清晰，給病人反應的時間，預留病人的需要，減少因語言障礙引起的無助感，用各種方法鼓勵病人。當病人有命名性失語時，鼓勵他時常說出常用物品的名稱，刺激記憶回復，護士應理解病人內心緊張，焦慮和沮喪，安撫病人，并通過尋找和使用有效的溝通方式，幫助病人恢復口語。

第五篇：頸椎病病人標準護理計劃

頸椎病病人標準護理計劃

頸椎病是指頸椎間盤退行性變及繼發性椎間關節退行性變所致脊髓、神經、血管損害而表現的相應癥狀和體征的疾病。根據受壓組織不同分為神經根型、脊髓型、交感神經型、椎動脈型及混合型頸椎病。治療包括非手術治療（頜枕帶牽引、頸托和圍領等）和手術治療，后者又分前路及前外側手術及后路手術。其中前路手術常需取髂骨植骨。常見護理問題包括：（1）焦慮；（2）軀體移動障礙；（3）自理缺陷；（4）舒適的改變；（5）有排泄型態的改變；（6）有牽引效能降低或失效的可能；（7）有發生意外的可能；（8）潛在并發癥--窒息；（9）潛在并發癥--腦脊液漏；（10）潛在并發癥--褥瘡。

焦慮

軀體移動障礙

自理缺陷

以上一~三均參照“骨科病人一般標準護理計劃”中的相關內容。

舒適的改變

相關因素

1、神經根受壓。

2、脊髓受壓。

3、交感神經受刺激。

4、椎動脈痙攣。

主要表現

1、頸肩痛，并向上肢放射。

2、四肢乏力，行走、持物不穩。

3、頭痛、頭暈、眼花、視覺障礙甚至猝倒。

護理目標

病人不舒適的癥狀減輕或得到控制。

病人未出現由于不舒適而引起的并發癥。

護理措施：

體位：頸椎病病人的病程較長，且有反復性，入院后須去枕平臥硬板床，保持頸椎平直，可在頭部加枕墊使頸部后伸，以增加舒適感。

為病人提供良好的環境，保持病室清潔及床單位的干燥、整潔，調節室溫于 22-26℃，地板干燥無水。

協助料理日常生活，防止由于行走不穩、眩暈而致的摔倒。

病室有防摔倒設施：地板為防滑材料；廁所有扶手；有助行器等。

癥狀發作間歇期，下地活動時有人照應。

癥狀發作期，應臥床休息。

日常用具盡量為不易破損的材料，避免病人使用時，由于乏力致物品墜地摔壞，刺傷、燙傷皮膚。

維持牽引病人有效效能，改善舒適狀態。

重點評價

病人不舒適的癥狀是否減輕。

病人是否得到了較全面的照顧。

病人是否出現由于不舒適引起的并發癥。

五、有排泄型態的改變

參照“腰椎間盤突出癥病人標準護理計劃”中的相關內容。

六、有牽引效能降低或失效的可能

對照“骨科常用外固定病人一般標準護理計劃”中的相關內容。

七、有發生意外的可能

參照：“股骨頸骨折病人標準護理計劃”中的相關內容。

潛在并發癥--窒息

相關因素

清理呼吸道低效：呼吸肌麻痹、全麻插管術后、頸部過度制動所致。

血腫壓迫：傷口滲血多且引流不暢。

植骨脫出壓迫氣管。

進食不當，誤入氣管。

主要表現

病人無力咳嗽、排痰，喉部有痰鳴音。

傷口明顯腫脹，急起氣促。

頭痛突然劇烈移動后呼吸困難。

進食后嗆咳、紫紺、瀕死感。

護理目標

病人呼吸道通暢。

病人傷口引流通暢，無血腫壓迫。

病人體位舒適，未出現頭頸部劇烈地移動。

病人未出現窒息。

病人一旦出現窒息，能得到及時地搶救。

護理措施

密切觀察術后病人（尤其是術前有癱瘓者）有無呼吸困難等缺氧癥狀，并作如下準備：（1）置抽吸裝置于床旁，有痰時及時抽吸，保持呼吸道通暢。（2）備氣管切開包于床旁。

觀察局部滲血情況，警惕血腫壓迫脊髓、氣管而窒息。（1）保持傷口內置負壓引流裝置通暢，以防術后肌肉創面滲血而致血腫。（2）觀察頸部傷口敷料滲血及頸部腫脹情況。若傷口敷料滲血多，頸部逐漸腫脹，且負壓引流裝置引流量少，則很可能出現由于滲血導致腫脹，壓迫脊髓、氣管而窒息。（3）一旦發現腫脹明顯且伴有氣促、紫紺等窒息前兆，立即報告醫師，積極靜脈用止血藥及擴容，并作好血腫清除術的準備。

頸部兩側置砂袋制動，嚴防頭頸部突然轉動、過早翻身而致頸部植入骨松脫，壓迫氣管而窒息。（1）前路手術后，在拔引流管前仰臥位，不翻身（需在骶尾部、肩胛區、足跟等骨隆突處按摩，免生褥瘡），以防引流管位置移動或脫出致引流不暢，也防止植入骨松脫。（2）協助翻身時，保持頭頸部一致，保持頸與脊柱在同一軸線上，且翻身的頻率與幅度依病情而定。以防扭曲、用力過度致植入骨脫出。

加強巡視（尤其是夜班），密切觀察血壓、脈搏、呼吸變深、血壓下降等。在夜間，若傷口局部有血腫存在，極易導致窒息而死亡，應立即報告醫師作相應處理。

進食注意事項：（1）術后當天禁食，以后根據頸部腫脹、喉部舒適程度、呼吸道分泌物量來決定進食時間與種類（由進食流質→半流質→軟食）。（2）飲水、進食速度宜慢且均勻。

遵醫囑準確、及時使用脫水劑和少量激素，以減輕脊髓、頸部水腫，防止窒息。

重點評價

病人呼吸道是否通暢，有無痰鳴音。

病人傷口引流是否通暢。

病人頸部是否得到了妥善的制動。

病人進食方式與種類是否依病情而宜。

病人一旦出現窒息，是否得到了急救。

九、潛在并發癥--腦脊液漏

相關因素 硬脊膜破裂。

主要表現

傷口引流量過多、且引流液體稀薄、色淡。

傷口敷料上有滲液、或被滲濕，顏色淡紅或無色。

護理目標

病人出現腦脊液漏時能及時被發現并得到妥善處理。

病人出現腦脊液漏后無明顯的繼發感染（顱內感染）。

護理措施

密切觀察傷口引流液的量與色，出現腦脊液漏時，及時報告醫師。

觀察有無腦脊液流出過多后顱內壓降低所致頭痛、血壓下降等，并作相應處理。（1）平臥位。（2）多飲鹽水，必要時遵醫囑靜滴生理鹽水。

預防感染：（1）及時更換被腦脊液滲濕之敷料，且在頸部區域外墊無菌、吸水性能良好的棉墊。（2）更換引流裝置、傾倒引流液時嚴格無菌操作，以 防逆行感染。（3）遵醫囑使用足量、足療程的抗生素。（4）觀察體溫及有無顱內感染征象（頭痛加劇、嘔吐、腦脊液細菌培養陽性等）。（5）加強營養，靜脈補充氨基酸、血蛋白等，增強機體抵抗力，促進傷口愈合。

重點評價

病人是否存在腦脊液漏。

病人出現腦脊液漏后是否得到了妥善的處理。

十、潛在并發癥--褥瘡