第一篇：顱內高壓癥護理查房

內容：顱內高壓癥的觀察及護理 地點：

主講人：

時間：2012/12/15 參與人員：

病人基本信息：

伍繼發，男，62歲，因頭暈，嘔吐，嘔吐成噴射狀，緊急送往我科。

定義：

顱內高壓癥（intracranial hypertension，ICP）是一種臨床上常見的神經系統合并癥，許多神經內科、神經外科和非神經系統障礙性疾病，最終都可能以顱內高壓癥為主要的表現。急劇的顱內壓增高常危及患者的生命，需要明確病因、刻不容緩，緊急救治。一．顱內壓：顱腔內容物對顱腔壁上產生的壓力。顱內壓形成的條件：顱腔密閉，顱壁無彈性。二．顱內高壓癥的概念： 1．正常顱內壓

成人 ：80-200 mmH2O(5-15 mmHg)

兒童 ：40-100 mmH2O(2.5-7.5 mmHg)2．顱內高壓癥

成人：﹥200mmH2O(15mmHg)兒童：﹥100mmH2O(7.5mmHg)3．腦灌注壓

腦部具有自動調節腦壓的功能，以保證正常的腦血流灌注。腦灌注壓（CPP）＝平均動脈壓（MAP）－ 顱內壓（ICP），腦灌注壓在50～150mmHg（1 mmHg約等于13.6mmH2O）的范圍內，腦能夠維持正常的腦血流量需求。平均動脈壓的下降，或者顱內壓的增高，都會引起有效腦灌注壓的迅速下降。當腦灌注壓低于50mmHg時，腦的自動調節能力即失去代償，腦血流量隨腦灌注壓的降低而被動下降，腦功能就會遭受到損害。三．顱內高壓癥的發生原理

顱內壓力的調節與代償--Morno-Kellie原理：

l顱腔的容積基本上恒定，顱腔內容物的體積也基本保持穩定。若腦、腦脊液、血液三者中，某一種的體積增大或增加，其它兩種內容物的量則相應減少，實現顱內壓在一定限度內，保持正常的平衡狀態。

當某種原因引起顱腔內容物的體積與量發生變化，有所增大時，機體通過自動調節以適應已發生的變化。

顱腔容積 = 腦組織體積 + 腦血容量+ 腦脊液量

1400

1250

75（ml）

↓

↓

↓

基本不代

可部分代償

可完全代償

顱內容積代償能力約為 8-10% 1．腦血流量(ml)

100g/min

全腦血流量 正常

54-65

700-1200 維持最低代謝

400 腦血管內血容量

﹥45 四．顱內高壓的常見病因 1． 顱內容物體積或量增加

（1）腦體積增加：腦水腫（外傷，炎癥，缺血缺氧，各種中毒等）

（2）腦血容量增加：CO2蓄積碳酸血癥；丘腦下部，鞍區或腦干部位植物神經中樞或血運動中樞受到刺激等

（3）腦脊液量增加：吸收障礙，循環受阻，分泌增多—腦積水

（4）顱內占位性病變：顱內血腫，腫瘤，膿腫，寄生蟲病等 2．顱腔容積縮小

（1）大片凹陷骨折使顱腔變窄

（2）狹顱癥或顱縫早閉 五.臨床表現

1.頭痛，是顱內高壓最常見的癥狀，顱內壓愈高，頭痛愈明顯，多為彌漫性鈍痛。疼痛好發于晨起時，常呈待續性或陣發性加重。任何引起顱內壓增高的因素如咳嗽、排便等均可使疼痛加劇。嘔吐或過度換氣可使頭痛減輕。急性顱內壓增高頭痛劇烈，坐立不安，往往伴有噴射性嘔吐。

2.嘔吐，一般與飲食無關，嘔吐前有或無惡心，常呈噴射性，且多伴有劇烈頭痛、頭昏，頭痛劇烈時嘔吐癥狀也較重。

3.視力障礙，表現為一過性黑朦，逐漸發展為視力減退甚至失明。眼底檢查可見視乳頭水腫，靜脈擴張、出血。壓迫時可表現復視，急性顱內高壓可無視乳頭水腫表現.4.意識障礙，煩躁、淡漠、遲鈍、嗜睡，甚至昏迷。

5.癲癇或肢體強直性發作。

6.生命體征變化，血壓升高，脈搏慢而洪大，呼吸慢而深即庫欣（Cushing）三主征。嚴重顱內壓升高者脈搏可在每分鐘50次以下，呼吸每分鐘l0次左右，收縮壓可達24kPa（l80mmHg）以止，此為腦疝的先兆征象。

7.腦疝的表現，顱內壓升高到一定程度，部分腦組織發生移位，擠人硬腦膜的裂隙或枕骨大孔壓迫附近的神經、血管和腦干，產生一系列癥狀和體征。常見腦疝有兩種.（1）小腦幕切跡疝（顳葉溝回疝），同側動眼神經麻痹，表現為眼險下垂，瞳孔擴大，對光反射遲鈍或消失，不同程度的意識障礙，生命體征變化，對側肢體癱瘓和出現病理反射。

（2）枕骨大孔疝（小腦扁桃體疝），后頸部及枕部疼痛，頸肌強直，強迫頭位嗜睡，意識障礙，大、小使失禁甚至深昏迷，雙側瞳孔散大，對光反射遲鈍或消失，呼吸深慢或突然停止。六.輔助檢查

（1）腰穿測壓，在Ｌ2～3間隙穿刺測壓，若壓力>I.8kPa（l3.5mmHg或l80cmH2O）即可確診。疑有腦疝形成者，不宜做腰穿。

（2）顱內壓監測：是將導管或微型壓力傳感器探頭安置于顱腔內，導管與傳感器的另一端與 ICP 監護儀連接，將 ICP 壓力動態變化轉為電信號，顯示于示波屏或數字儀上，并用記錄器連續描記出壓力曲線，以便隨時了解 ICP 的一種技術。較腰穿測壓準確，可動態了解顱內壓變化。

a.輕度升高.壓力為2.0～2.7kP.（15～20mmHg）。

b.中度升高，2.8～5.3kP（21～40mmHg）。

c.重度升高，>5.3kP（40mmHg）。

（3）腦血管造影、CT和磁共振等可間接診斷顱內高壓。七.治療

治療的原則主要是迅速解除引起顱內高壓的病因和有效控制顱內壓力，后者實際上就是對抗腦水腫、腫脹的處理。急性顱腦外傷的病人無論是否接受手術治療，幾乎都需要進行一系列防治顱內高壓的非手術治療措施，盡量將顱內壓維持在正常范圍（90-200mmH2O，即0.88-1.9kPa，即6.6-14.7mmHg）以確保腦組織正常的血流量（54-65ml/100g/min）和腦灌注壓（10.3kPa＝77mmHg）。如果腦血流量少于32ml/100g/min、腦灌注壓低于5.3kPa,則腦功能即將衰竭。

減輕腦水腫 于短時間內由靜脈注入高滲藥物，使血液滲透壓升高，利用血液和腦細胞的壓力差，使腫脹的腦細胞內外水分迅速進入血液，通過尿液排出體外，從而縮小腦組織的體積，達到降低顱內壓目的。

⑴ 首選高滲脫水劑 臨床常用20%甘露醇，它是國內外臨床療效肯定、應用最為廣泛的滲透性脫水劑；主要通過靜脈注射后，引起滲透性脫水，縮小腦容積降低顱內壓。甘露醇輸入體內后可以使血漿容量擴增，降低紅細胞比容和血黏度，增加腦血流量和腦氧釋 3 放。甘露醇對血液流變學的影響取決于腦的自身壓力調節狀態，后者的狀態完整時，甘露醇輸入后能誘導腦血管收縮，維持恒定的腦血流量，使顱內壓顯著降低；但在腦的自身壓力調解功能喪失的情況下，甘露醇輸入后反而增加腦血流量，降低顱內壓的作用很輕微。甘露醇還可改善腦部微循環的血液流變學，具有清除自由基的功能。用藥期間應該密切注意水及電解質的平衡，及時補液及鉀、鈉等電解質。應嚴密記錄出入水量，一旦發現尿量減少，則提示需要減藥或停藥，不宜長期使用，何時停藥視臨床改善情況而定，連續用藥最好不超過1周。

滴注甘露醇的繼發作用是由腎臟清除使自由水大量丟失，血清滲透壓升高，細胞內水分轉移到細胞外，引起較持久的細胞內脫水。大量水分進入血液使血黏度降低，腦脊液短暫性增加，又可使血管反射性收縮及腦血容量下降。隨著顱內高壓癥時間的延長，在各種因素的作用下，病變區域的血-腦屏障可能逐漸出現功能障礙、通透性增加。另一方面，由于甘露醇分子量較小，很易透過受損的血-腦屏障進入水腫區，反復使用可在局部蓄積，加重局部血管源性水腫，引起顱內壓反跳性增高。過度使用脫水劑可造成腦細胞脫水萎縮，進一步加重神經功能損害，加重病情。尤其是血清滲透壓>320mOsm/kg時，還可加重充血性心力衰竭、循環血量不足、低鉀血癥，長期使用后的高滲狀態和急性腎小管壞死等。

在顱內壓的監護下，甘露醇的給藥方式，應改為不定時，不定量使用，隨時調整甘露醇的一次用量、間隔時間及滴速。

甘油果糖也是療效確切的降顱壓藥，無甘露醇的副作用，但作用相對緩慢，不宜緊急時使用。有心、腎、肺功能不全者宜選用10%甘油果糖注射液，但脫水降顱壓作用不及甘露醇。

⑵ 髓袢利尿劑 此類藥物促進腎臟排尿、排鈉，能抑制腦脊液生成、減輕膠質細胞腫脹、減少細胞外液的鉀離子濃度，增強高滲藥物的降壓作用。常用藥物為呋塞米（速尿），靜脈注射，作用較溫和。它與甘露醇有協同作用，可減少后者的用量與延長用藥間歇時間。還可使腦脊液生成減少40％～70％。呋塞米是顱內高壓癥伴有心、肺、腎功能障礙者的首選藥，待尿量增多后再用甘露醇或白蛋白等制劑，以防后二者使血容量增加、心臟負荷過重。亦可與甘油果糖聯合用于有心、腎、肺功能不全的顱內高壓癥患者。

⑶ 膠體脫水劑 如人白蛋白、凍干血漿、植物蛋白制劑β-七葉皂甙鈉，可單獨或與其他脫水劑聯合應用。

白蛋白與速尿聯合應用，使患者保持輕度脫水狀態，既可吸收水分進入血管導致腦組織脫水，又可利尿，比單用速尿或甘露醇好。

近年來有人提出用白蛋白與/或低分子右旋糖苷靜脈注射使血液稀釋，降低血黏度，使紅細胞壓積降至正常，對腦組織供血供氧最佳。白蛋白還能與血液中的金屬離子相結合，減少氧自由基對腦的損傷作用。

心功能不全者忌用高滲脫水劑；腎功能衰竭時不宜應用脫水療法；休克者應先提高血壓再用脫水劑；伴低蛋白血癥者應先給予白蛋白或濃縮血漿后，再酌情用脫水劑。滲透療法可致心力衰竭或因利尿而血容量突然下降導致休克；可引起電解質紊亂；少數可致血尿、溶血。此外，反復使用高滲脫水劑可產生全身性高滲透壓。

2．降溫和止痙 對發熱的患者應給予退熱藥物或冰毯降溫，因感染引起發熱者應根據致病原合理選擇抗生素治療。

低溫療法可降低腦耗氧量、減少腦血流量、降低顱內壓、減輕腦水腫。因此有效的降溫和止痙（如人工冬眠）也很重要。隨著監控技術的發展，低溫對心臟的副作用也在減少。全身低溫比頭局部低溫能更有效地降低腦部溫度，低溫療法已成為治療重癥顱內高壓癥的重要手段之一。

3．激素 腎上腺皮質激素和地塞米松亦有降低顱內壓的作用，前者對血管源性腦水腫療效較好，但不應作為顱內高壓癥治療的常規用藥。地塞米松降低顱內壓主要是通過減少血腦屏障的通透性、減少腦脊液生成、穩定溶酶體膜、抗氧自由基及鈣通道阻滯等作用來實現。激素降低顱內壓的作用較高滲脫水劑慢而弱，當原發感染的病原不明或不易控制時要慎用激素。

4．應用鎮靜止痛藥 適當的應用鎮靜止痛藥物是顱內壓增高癥的重要輔助治療手段。鎮靜藥作為控制顱內壓的關鍵性因素常被人們忽略，顱內壓代償功能下降的患者用力屏氣使胸內壓、頸靜脈壓增加即可增加顱內壓，焦慮、恐懼可提高腦代謝率使顱內壓增高，給予鎮靜藥是必要的。苯二氮卓類能使腦氧代謝和腦血流量下降，但對顱內壓影響不大。應選擇對血壓作用最小的鎮靜藥物，還要注意對低血容量的糾正，以防血壓過度降低。異丙酚是一種理想的靜脈注射鎮靜藥，其作用時間短，不影響患者的神經系統檢查，還有抗癲癇、清除自由基的作用。

5．適當控制血壓 安靜狀態下，降血壓可使顱內壓平行下降。如腦灌注壓低于150mmHg，顱內壓大于280mmH2O，可用短效降壓藥使腦灌注壓降至100mmHg，應注意勿使腦灌注壓降至50mmHg以下而誘發腦血管反射性擴張及顱內壓升高。因硝普鈉可直接擴張腦血管使顱內壓增高而禁用，拉貝洛爾和尼卡地平有利于控制顱內壓增高患者的血壓。如腦灌注壓低于50mmHg，可用血管加壓藥如多巴胺，通過減少腦血管擴張和降低腦血容量而達到降低顱內壓目的。

6．過度換氣：迅速將PCO2降至25～30mmHg，幾分鐘內即可降低顱內壓。用機械輔助呼吸或非插管患者用急救面罩增加通氣次數(16～20次/min)可達到過度換氣，造成呼吸性堿中毒，使血管收縮及腦血容量減少而降低顱內壓。顱內壓平穩后，應在6～12h內緩慢停止過度換氣，突然終止可引起血管擴張和顱內壓反跳性增高。該法不適用于成人呼吸窘迫綜合征和限制性肺通氣患者。

7．手術治療 急性顱內壓增高應做CT或MRI檢查確定血液、腦脊液和水腫組織的病理容積。手術治療方法包括切除顱內占位性病變、腦脊液引流和顱骨開瓣減壓手術。腦 5 室引流對恢復腦脊液的正常循環具有重要意義，最簡單的手術是腦室持續引流，可直接放出腦脊液，使腦室縮小，達到降顱壓目的。要防止感染，避免引流管堵塞。腦室引流或腦脊液分流術是緩解嚴重顱內高壓癥的重要手段。若發生腦疝可酌情行減壓術。要充分運用好去顱骨瓣減壓手術，在內科保守治療失敗的情況，不要忘記這是最好的降顱壓手段之一。

總之，對顱內高壓癥的治療，首先考慮藥物治療，必要時再輔以其他治療方法，手術治療只是最后的手段。急性顱內高壓癥患者的治療，應個體化，不同情況選擇合適的方法，療程不宜過長，并注意藥物的毒、副作用。顱內高壓癥治療期間，宜保持機體在輕度脫水狀態，若生命體征平穩，意識清楚，應逐漸減少脫水劑的用量或停藥。除了脫水劑的使用外，還應注意全身綜合治療，特別是對其他并發癥或伴發癥的控制。脫水劑治療期間還應監測血漿滲透壓、血漿粘度、血紅蛋白含量、血細胞比容等。如果滲透壓過高，血液濃縮，粘度增加，會加重缺血性腦損傷，甚至誘發其他重要臟器功能的損害。八.護理

1、一般護理

1）體位 抬高床頭15°～30°，以利于顱內靜脈回流，減輕腦水腫。應避免頭部過高或頸部衣帶過緊、頭部位置不正和患者躁動不安現象，以防顱內壓增高。2）給氧 持續或間斷吸氧，改善腦缺氧，使腦血管收縮，降低腦血流量。

3）飲食與補液 控制液體攝入量，不能進食者，成人每日補液量不超過2000ml，保持每日尿量不少于600ml。神志清醒者，可予普通飲食，但需適當限鹽，注意防止水、電解質紊亂。4）病情觀察 密切觀察病人意識狀態、生命體征、瞳孔變化，警惕顱內高壓危象的發生。有條件者可作顱內壓監測。

5）生活護理 滿足病人日常生活需要，適當保護病人，避免外傷。

2、防止顱內壓驟然升高的護理

1）休息 勸慰病人安心休養、避免情緒激動，以免血壓驟然升高而增加顱內壓。

2）保持呼吸道通暢 及時消除呼吸道分泌物和嘔吐物；舌根后墜者可托起下頜或放置口咽通氣道；防止勁部過曲、過伸或扭曲；對意識不清的病人及咳痰困難者，應配合醫師盡早行氣管切開術；重視基礎護理，定時為病人翻身拍背，以防肺部并發癥。

3）避免劇烈咳嗽和便秘 劇烈咳嗽和用力排便均可使胸腹腔內壓力驟然升高而導致腦疝。應避免并及時治療感冒、咳嗽。顱內壓增高病人因限制水分攝入及脫水治療，常出現大便干結，可鼓勵病人多吃蔬菜和水果，并給緩瀉劑以防止便秘。對已有便秘者，予以開塞露或低壓小劑量灌腸，必要時，戴手套掏出糞塊；禁忌高壓灌腸。

4）協助醫師及時控制癲癇發作 癲癇發作可加重腦缺氧及腦水腫，應遵醫囑定時定量給予抗癲癇藥物；一旦發作應及時給予抗癲癇及降顱內壓處理。

3、癥狀護理

1）高熱 及時給予有效降溫措施，因高熱可使機體代謝率增高，加重腦缺氧。

2）頭痛 適當應用止痛劑，但禁用嗎啡、哌替啶，以免抑制呼吸中樞；避免使頭痛加重的因素，如咳嗽、打噴嚏，或彎腰、低頭以及用力活動等。

3）躁動 尋找原因及時處理，切忌強制約束，以免病人掙扎而使顱內壓進一步增高。4）嘔吐 及時清理嘔吐物，防止誤吸，觀察并記錄嘔吐物的量、性質。

4、脫水治療的護理 脫水治療期間應準確記錄24小時出入液量，注意水電解質紊亂及腎功能。為防止顱內壓反跳現象，脫水藥物應按醫囑定時、反復使用，停藥前逐漸減量或延長給藥間隔。

第二篇：顱內腫瘤護理

顱內腫瘤護理

顱內腫瘤是神經外科最常見的疾病之一，分原發和繼發兩大類，包括：神經膠質瘤、腦膜瘤、聽神經鞘瘤、垂體腺瘤、顱咽管瘤及轉移瘤等。主要表現為頭痛、惡心、嘔吐、視盤水腫、可拌有神經功能障礙、如肢體癱瘓、感覺掌礙、視力減退、精神癥狀和語言掌礙等。嚴重時可發生腦疝危及生命。聽神經鞘瘤早期可出現耳鳴、耳聾、隨后出現三叉神經痛，面神經掌礙和小腦病變等癥狀。顱咽管瘤以生長發育延緩、多尿等分泌癥狀為主要特征，以手術治療為主，可輔助以放療、化療等。

一.護理措施 1.術前護理

（1）病情觀察：嚴密觀察病情變化，當病人出現意識掌礙，瞳孔不等大

緩脈、血壓生高等癥狀時，提示有發生腦疝可能，應立即報告醫生。保

持呼吸道通暢，迅速靜脈滴注脫水劑，并留置尿管，以了解脫水效果。做好術前特殊檢查及手術準備。

（2）顱內壓增高的護理：顱內占位病變隨著病情發展均會出現顱內高壓癥狀。嚴重著可由于呼吸道梗阻、劇烈咳嗽、用力排便等。導致顱內壓聚然增高而發生腦疝。因此病人應注意保暖，預防感冒：適當應用緩瀉劑，保持大便通暢。另外，還可以采取以下措施以降低顱內壓：1）使用脫水劑以見輕腦:2）床頭抬高15~30度，以利顱內靜脈回流，減輕腦水腫；3）充分給氧改善腦缺氧，使腦血管收縮，降低腦血流量；4）控制液體攝入量1000-2000毫升每天；5）高熱者立即降溫，防止肌體代謝增高，加重腦缺氧。

（3）注意保護病人：對出現神經系統癥狀的病人應視具體情況加以保護，如防止健忘病人走失；督促癲癇病人按時服藥；運動掌礙病人應臥床休息；躁動病人給予適當約束，放置床擋防止墜床，摔傷和自傷。

2.術后護理

（1）臥位：一般病人清醒后抬高床頭15-30度，以利于靜脈回流，減輕腦水腫，降低顱內壓。

（2）病情觀察：嚴密觀察生命體癥及肢體活動，特別是意識及瞳孔的變化，術后24小時內易出現顱內出血及腦水腫引起腦疝等并發癥，當病人意識由清醒轉為遲鈍或消失，伴對側肢體活動障礙加重，同時出現脈緩、血壓升高，要考慮顱內出血或水腫的可能，應及時向醫生報告。

（3）保持出入量平衡：術后靜脈補液時，注意應控制液體的入量在1000-2000毫升。

（4）腦室引流的護理；腦室引流發的病人按腦室引流護理常規進行護理。（5）應用脫水劑注意事項：見腦出血外科護理常部分。

（6）骨窗的護理：膠質瘤術后，為了起到減呀的作用，一般將病人顱骨骨瓣祛除或游離，成為骨窗或游離骨瓣。骨瓣祛除后腦組織外只有頭皮保護，易受傷，應加強保護。通過骨窗還可以直接觀察到顱內壓變化情況，如

骨窗處張力較大或腦組織膨出，說明顱內壓增高，應采取措施降低顱內壓。

（7）功能鍛煉：術后病人常有偏癱或失語，要加強病人肢體功能鍛煉和語言訓練。協助病人肢體被動活動，按摩肌肉，防止肌肉萎縮。耐心輔導病人進行語言訓練，指導病人從簡單發音開始，逐步練習多音節詞，鼓勵病人家屬建立信心，平時給病人聽音樂、廣播等，刺激其感覺中樞。

二、主要護理問題

1.腦組織灌輸異常----與腫瘤壓迫有關 2.潛在并發癥：顱內出血----與手術有關 3.疼痛----與手術傷口有關

4.清理呼吸道無效---與長期臥床有關

5.生活自理能力缺陷----與手術后長期臥床有關

7.有皮膚完整性受損的危險----與臥床及軀體運動障礙有關 8.焦慮----與擔心疾病的預后有關

第三篇：腰椎間盤突出癥護理查房

護 理 查 房

南昌大學醫學院06級護理系 陳婧（實習護生）

帶教老師：周玉娟：

（各位老師，各位同學，下午好！今天我要查的患者為18床，洪建軍，腰椎間盤突出癥患者。）

（一）簡要病情

患者：洪建軍，男性，36歲，教師。患者主訴4年前無明顯誘因出現間歇性左下肢麻木，疼痛，無腰痛，后逐漸加重。來我院就診，以“L4-5腰椎間盤突出、L5—S1腰椎間盤突出并后縱韌帶鈣化”收治我科。入院后完善各項術前檢查，于2009-5-26日在全麻下行腰椎間盤突出癥后路減壓、椎體間植骨融合術。今術后第10天，患者體溫正常，切口愈合良好，精神、飲食可，睡眠可，有便秘。

既往史：既往體健、否認外傷、手術、輸血史。傳染病史：否認傳染病接觸史。過敏史：否認藥物及食物過敏史。

家族史：家庭成員身體健康，家族中無結核、肝炎、性病等傳染病史，家族中無遺傳性疾病史可供。

（二）護理計劃：

1．按骨科常規Ⅱ級護理；

2．普通飲食（術后組織的愈合需要有足夠的營養物質，無論術前、后都應進食富含蛋白質、能量、維生素和膳食纖維的食物）；

3．進行健康教育，給予患者心理支持（鼓勵患者與家屬、病友交流，增加自尊和自信心）； 4．絕對臥（硬板）床休息（臥位時椎間盤承受的壓力比站立時下降50%，故臥床休息可減輕負重和體重對椎間盤的壓力，緩解疼痛）；

5．完善各項術前準備（向患者解釋手術方式及術后出現的問題，訓練正確翻身、床上使用便盆及術后功能鍛煉的方法，以適應術后醫療護理的需要）；

6．術后嚴密觀察病情變化，做好生活護理，預防并發癥； 7．出院指導

（三）護理診斷，護理目標，護理措施及效果評價 術前：

1、疼痛 ——與椎間盤突出、髓核受壓水腫、神經根受壓及肌痙攣有關 制定時間：5.21 護理目標：患者疼痛減輕或緩解。護理措施：

（1）休息：急性期患者絕對臥硬板床休息。（2）告知患者翻身時，避免彎曲脊柱。（3）必要時遵醫囑給患者應用鎮痛藥或非甾體類消炎止痛藥。（4）心理護理：指導患者放松或想象，分散其注意力。效果評價：5.25患者感覺疼痛減輕。

2、焦慮與恐懼——與病區環境陌生，對疾病、手術恐懼有關 制定時間：5.21 護理目標：患者焦慮、恐懼減輕。護理措施：

（1）向患者做好入院宣教，介紹病室環境及其主治醫師與責任護士，使其消除陌生感。（2）向患者講解有關疾病的治療方法及預后，以消除患者的疑慮。

（3）經常與患者進行交流，了解患者恐懼的原因，鼓勵其表達心中感受，并有針對性的采取疏導措施，給予安慰與支持。

（4）進行各項操作前，向患者解釋清楚，做特殊檢查時，由護士或親屬陪同。（5）指導患者使用放松技術如緩慢的深呼吸，全身肌肉放松，聽音樂等。效果評價：5.25患者焦慮、恐懼減輕。

3、睡眠型態紊亂——與病區環境嘈雜、焦慮、恐懼有關 制定時間：5.25 護理目標：患者休息、睡眠良好，保證每天8小時睡眠時間。護理措施：

（1）解除患者不適

① 指導其采取合適體位；

② 通過音樂、交談等減輕不適感； ③ 給予心理護理，解除患者擔憂。

（2）創造安靜舒適的環境，促進患者休息和睡眠：夜間定時清理陪護人員，各項治療、護理及檢查盡量集中進行，減少刺激。

效果評價：5.27患者休息、睡眠良好，達到每天8小時睡眠時間。

4、知識缺乏——缺乏疾病相關知識，手術、麻醉的知識及術前準備知識 制定時間：5.25 護理目標：患者對疾病和治療的認識提高，能說出與所屬疾病相關的因素和圍手術期注意事項。

護理措施：

（1）提供與手術、麻醉及患者配合所需的相關知識和準備（2）講解有關此病的相關知識和護理要點

（3）術前適應性訓練：術前指導患者訓練正確翻身、床上使用便盆及術后功能鍛煉的方法。

效果評價：5.27患者對疾病的認識提高，能說出與所患疾病相關知識和圍手術期注意事項。

術后：

5、舒適度改變 ——與術后切口疼痛、活動受限有關 制定時間：5.27 護理目標：患者舒適度改善。護理措施：

（1）體位：指導患者絕對臥硬板床休息。取手術張力和切口縫線張力最小體位（2）告知患者翻身時，避免彎曲脊柱。（3）必要時遵醫囑給患者應用鎮痛藥。

（4）心理護理：指導患者放松或想象，分散其注意力。效果評價：5.30患者感覺疼痛減輕，舒適度改善。

6、軀體活動障礙——與疾病、手術需臥床有關 制定時間：5.27 護理目標：患者活動能力和舒適度改善，生活部分自理。護理措施：

（1）局部熱敷以緩解肌痙攣。

（2）體位：平臥于硬板床，每2小時給予軸線翻身一次。

（3）做好基礎護理，囑咐患者盡量做力所能及的事，如洗臉，漱口。（4）將患者日常生活用品及呼叫器放置在方便患者拿取之處。效果評價：5.30患者軀體活動能力改善，生活能部分自理。

7、便秘——與術后長時間臥床、活動量減少，飲食量下降，切口疼痛有關 制定時間：5.27 護理目標：患者能維持正常排便。護理措施：

（1）飲食和飲水：指導患者進食富含膳食纖維，但易消化的飲食。鼓勵患者多飲水以減輕糞便干結。

（2）按摩下腹部，促進腸蠕動，養成定時排便習慣。（3）必要時，遵醫囑給予開塞露通便或服用潤腸藥。（4）創造適宜的排便環境：患者排便時，用屏風遮擋。效果評價：患者尚未恢復正常排便。

8、有營養缺乏的危險——與術后消耗過多，攝入不足有關 制定時間：5.27 護理目標：患者未出現營養缺乏 護理措施：

（1）指導患者術后進食高熱量，高蛋白，高維生素，富含膳食纖維，易消化的飲食。（2）術后進食障礙時，給與支持療法，可行腸內外靜脈營養補充。效果評價：患者未出現營養缺乏。

9、體溫升高——與手術有關（手術吸收熱）制定時間：5.27 護理目標：患者體溫得以控制，逐漸降至正常范圍。護理措施：

(1)囑患者多喝水，必要時可用毛巾冷敷以物理降溫。(2)密切觀察病情，警惕繼發感染的可能。(3)注意皮膚的護理，保持皮膚清潔、干燥。效果評價：5.29患者體溫降至正常。

6、潛在并發癥：

①有切口感染的危險；②有肌肉萎縮、神經根粘連的危險；③有壓瘡發生的可能性；④有墜積性肺炎發生的危險；⑤有泌尿系統感染的危險；⑥有深靜脈血栓形成的危險。制定時間：5.27 護理目標：患者術后并發癥得以預防，術后恢復順利。護理措施：

（1）預防感染

1）加強體溫監測：加強對體溫的監測，發現患者體溫過高應及時報告醫生并協助處理。2）切口觀察和護理:觀察手術切口、敷料和引流液，包括觀察局部有無紅腫、滲出、壓痛或膿性分泌物；定期更換敷料，注意無菌技術操作。（2）功能鍛煉：

1）直腿抬高練習：術后第一天開始進行股四頭肌的舒縮和直腿抬高練習。由被動至主動，逐漸增加抬腿幅度，以防止神經根粘連。

2）術后1周開始進行腰肌、臀肌的等長收縮鍛煉，以后逐漸增加活動量及范圍，以預防肌肉萎縮。（3）皮膚護理

1）保持床單位整齊、干燥，被褥衣褲輕軟，棉質為宜；清洗時避免水溫過高和過于用力擦洗皮膚；各項護理操作動作輕柔。

2）每2小時給予軸線翻身一次，密切觀察患者皮膚情況，及時更換切口敷料。（4）加強呼吸系統的功能鍛煉

1）術后臥床期間鼓勵患者做深呼吸運動，幫助其多翻身、拍背，促進氣道分泌物排出。教會患者保護切口和進行有效咳嗽、咳痰方法。2）囑患者每日攝入充足的水分，稀釋痰液。（5）泌尿道護理

1）觀察和記錄出入水量

2）促進排尿：排尿困難時可用聽音樂放松或聽流水聲促進排尿。3）導尿：加強對泌尿道和導尿管的護理。（6）預防深靜脈血栓的形成

1）術后臥床期間多作雙下肢的屈伸活動，促進靜脈回流。2）識別深靜脈血栓形成的臨床表現。效果評價：6.4患者無并發癥發生。

（四）健康教育與出院指導

1、飲食指導：術后患者應進食高蛋白、高維生素、高熱量、易消化的飲食，以增強機體免疫力，促進傷口恢復；同時，為預防便秘，應指導患者進食富含膳食纖維的飲食，如蔬菜、水果等，鼓勵患者多飲水，以減輕糞便干結。

2、指導患者采取正確的坐、臥、立、行和勞動姿勢，避免腰部脊柱屈曲和旋轉扭曲。1）臥硬板床，以避免脊柱屈曲，該患者需臥床2個月到3個月，3個月后需到醫院進行復查，患者起床活動時，應戴腰圍。

2）保持正確坐姿，行走時抬頭、挺胸、收腹，腹肌有助于支持腰部；坐時最好選擇高度合適、有扶手的靠背椅，坐位時使膝與髖保持在同一水平，身體靠向椅背，并在腰部襯一和靠墊；站立時盡量使腰部平坦伸直，收腹、提臀。3）經常變換體位，避免長時間坐或站立。

4）正確應用人體力學原理，節省體力，避免損傷。

5）采取保護措施：腰部勞動強度大的人，應配戴有保護作用的寬腰帶。

3、控制體重。

4、制定康復計劃和鍛煉項目，堅持鍛煉，鍛煉要有規律，指導患者做醫療體操，以增加腰背肌的力量。

椎間盤的功能？

(1)保持脊柱的高度，維持身高，隨椎體的發育，椎間盤增長，以此增加了脊柱的長度。

(2)聯結椎間盤上下兩椎體，并使椎體間有一定活動度。

(3)使椎體表面承受相同的力，即使椎體間仍然有一定的傾斜度，但通過髓核半液狀的成分使整個椎間盤承受相同的應力。

(4)緩沖作用。是脊柱吸收震蕩的主要結構，起著彈性墊的作用，使由高處墜落或肩、背、腰部突然負荷時，起著力傳導的緩沖作用，起到保護脊髓及腦部重要神經作用。

(5)維持側方關節突一定的距離和高度。

(6)保持椎間孔的大小，正常情況下椎間孔的大小是神經根直徑的3～10倍。

(7)維持脊柱的曲度，不同部位的椎間盤厚度不一，在同一腰椎間盤其前方厚，后方薄，使腰椎出現生理性前凸曲線。

第四篇：顱內高壓和腦疝病人的護理

模塊二

任務4-7 顱內高壓和腦疝病人的護理

【案例】

患者：王某，男性，43歲病人于2000年2月1日因騎摩托車與機動車相撞致頭部外傷后3h入醫院急診。入院時訴頭痛、頻繁嘔吐。BP：16/10kpa,GCS評分11分；雙瞳孔2㎜、等大等圓、光反應好，無眼球震顫，耳鼻無活動性出血，頸軟，腹軟，左側季肋部有壓痛，四肢活動可，上下肢肌力5級，肌張力正常，病理反射（-）。顱腦CT見顱內血腫、腦挫裂傷。經脫水治療后，癥狀無明顯改善且意識障礙逐漸加重，復查CT見血腫增大，于2月2日急診收住入院。

初步診斷：右額顳腦挫裂傷伴腦內血腫思考：

1.顱內高壓患者腦室外引流應怎樣護理？

【職業綜合能力培養目標】

1．專業職業能力：具備正確為患者進行冬眠低溫療法護理的能力。

2．專業理論知識：掌握顱內高壓和腦疝的病因、臨床表現、治療原則及護理措施。3.職業核心能力：具備對顱內高壓和腦疝患者病情評估的能力，配合醫師進行腦疝急救的能力，在護理過程中進行有效溝通的能力；具備為進行鬧室外引流的患者進行護理的能力。

【新課講解】

一、概述

顱內壓是指顱腔內容物對顱腔壁所產生的壓力，顱內容物包括腦組織、腦脊液和血液，三者與顱腔容積相適應，使顱內保持一定的壓力，正常值為70～200mmH2O（0.7～2.0kPa），兒童為50～100mmH2O（0.5～1.0kPa）。成人的顱腔是一個骨性的半封閉的體腔，借枕骨大孔與椎管相通，其容積是固定不變的。當顱腔內容物的體積增加或顱腔容積縮小超過顱腔可代償的容量，使顱內壓持續高于200mmH2O（2kPa），并出現頭痛、嘔吐和視神經乳頭水腫三大癥狀時，稱為顱內壓增高。

當顱內壓增高到一定程度時，尤其是占位性病變使顱內各分腔之間的壓力不平衡，使一部分腦組織通過生理性孔隙，從高壓區向低壓區移位，產生相應的臨床癥狀和體征稱為腦疝。腦疝是顱內壓增高的危象和引起死亡的主要原因，常見的有小腦幕切跡疝和枕骨大孔疝。

二、病因

1.顱內容物體積增加 腦水腫是最常見的原因，如腦的創傷、炎癥、腦缺血缺氧、中毒 所致的腦水腫；腦脊液分泌或吸收失衡所致腦積水；二氧化碳蓄積和高碳酸血癥時腦血管擴

正 文

張導致腦血流量持續增加。

2.顱內新生的占位性病變 如顱內血腫、腫瘤、膿腫等導致顱內壓增高。

3.顱腔容量縮小 如凹陷性骨折、狹顱癥、顱底凹陷癥等使顱腔空間縮小。引起肝硬化的 病因很多，我國以病毒性肝炎最為常見。

三、臨床表現

（一）顱內壓增高

1.顱內壓增高“三主征” 頭痛、嘔吐和視神經乳頭水腫是顱內壓增高的典型表現。頭痛是顱內壓增高最常見的癥狀（顱內壓增高時腦膜血管和神經受刺激和牽拉），常在晨起或夜間時出現，咳嗽、低頭、用力時加重，頭痛部位常在前額、兩側顳部。嘔吐（迷走神經受激惹）常在頭痛劇烈時出現，呈噴射性，可伴有惡心，與進食無直接關系。視神經乳頭水腫（視神經受壓、眼底靜脈回流受阻）是顱內壓增高的重要客觀體征，常為雙側性。早期多不影響視力，存在時間較久者有視力減退，嚴重者失明。

2.生命體征改變 早期代償性出現血壓升高（尤其是收縮壓），脈壓增大，脈搏慢而有力，呼吸深而慢（“二慢一高”），稱為Cushing反應。病情嚴重者出現血壓下降、脈搏快而弱、呼吸淺促或潮式呼吸，最終因呼吸、循環衰竭而死亡。

3.意識障礙 急性顱內壓增高時，常有進行性意識障礙。慢性顱內壓增高病人，表現為神志淡漠、反應遲鈍和呆滯，癥狀時輕時重。

4.其他癥狀與體征 顱內壓增高還可以引起外展神經麻痹所致復視、頭暈、猝倒等。嬰幼兒顱內壓增高可見囟門飽滿、顱縫增寬、頭顱增大、頭皮靜脈擴張等。

（二）腦疝

1.小腦幕切跡疝 是小腦幕上方的顳葉海馬回、鉤回通過小腦幕切跡向幕下移位，故又稱顳葉鉤回疝。典型的臨床表現是顱內壓增高的基礎上，出現進行性意識障礙（腦干受壓），患側瞳孔（動眼神經受刺激）最初有短暫的縮小，以后逐漸散大，直接或間接對光反射消失。病變（壓迫大腦腳）對側肢體癱瘓、肌張力增加、腱反射亢進、病理征陽性。嚴重者雙側眼球固定及瞳孔散大、對光反射消失，四肢全癱，去大腦強直，生命體征嚴重紊亂，最后呼吸心跳停止而死亡。

2.枕骨大孔疝 是由小腦幕下的小腦扁桃體經枕骨大孔向椎管內移位，故又稱小腦扁桃體疝。常因幕下占位性病變，或作腰穿放出腦脊液過快過多引起。臨床上缺乏特征性表現，容易被誤診。病人常有劇烈頭痛，以枕后部疼痛為甚，反復嘔吐，頸項強直或強迫體位，生命體征改變出現較早，意識障礙出現較晚。當延髓呼吸中樞受壓時，病人早期可突發呼吸驟停而死亡。

正 文

四、輔助檢查

1.腰椎穿刺 可以直接測量顱內壓力，同時取腦脊液送實驗室檢查。但顱內壓增高明顯時，腰椎穿刺有導致枕骨大孔疝的危險，應避免進行。

2.影像學檢查 電子計算機X線斷層掃描（CT）、磁共振成像（MRI）、數字減影血管造影等檢查，有助于診斷病因和確定病變的部位。

五、治療原則

病因治療是最根本的治療方法，如手術切除顱內腫瘤、清除顱內血腫、處理大片凹陷性骨折、控制顱內感染等。對原因不明或一時不能解除病因者，先采取限制液體入量，應用脫水劑和糖皮質激素，冬眠低溫等治療方法減輕腦水腫，達到降低顱內壓的目的。對有腦積水的病人，先穿刺側腦室作外引流術，暫時控制顱內高壓，待病因診斷明確后再手術治療。

一旦腦疝形成應立即應用高滲脫水劑、呋塞米、糖皮質激素等藥物降低顱內壓，爭取時間盡快手術，去除病因。若難以確診或雖確診但無法切除者，選用腦脊液分流術、側腦室體外引流術或病變側顳肌下減壓術等姑息性手術來降低顱內壓。

六、護理診斷

1.疼痛 與顱內壓增高有關 2.潛在并發癥 腦疝

七、護理措施

（一）一般護理

病人床頭抬高15°～30°的斜坡位，有利于顱內靜脈回流，減輕腦水腫。昏迷病人取側臥位，便于呼吸道分泌物排出。保持呼吸道通暢，持續或間斷吸氧。不能進食者，成人每天靜脈輸液量在1500～2000ml，其中等滲鹽水不超過500ml，保持每日尿量不少于600ml，并且應控制輸液速度，防止短時間內輸入大量液體，加重腦水腫。神志清醒者給予普通飲食，但要限制鈉鹽攝入量。

加強生活護理，適當保護病人，避免意外損傷。昏迷躁動不安者切忌強制約束，以免病人掙扎導致顱內壓增高。

（二）病情觀察

觀察意識、生命體征、瞳孔和肢體活動的變化。意識反映了大腦皮質和腦干的功能狀態，是分析病情進展的重要指標；急性顱內壓增高早期病人的生命體征常有“二慢一高”現象；瞳孔的觀察對判斷病變部位具有重要的意義，顱內壓增高病人出現病側瞳孔先小后大，對光反應遲鈍或消失，提示發生小腦幕切跡疝的發生；小腦幕切跡疝壓迫患側大腦腳，出現對側肢體癱瘓，肌張力增高，腱反射亢進，病理反射陽性。

正 文

（三）防止顱內壓驟然升高

1.臥床休息 保持病室安靜，清醒病人不要用力坐起或提重物。穩定病人情緒，避免情緒激烈波動，以免血壓驟升而加重顱內壓增高。

2.保持呼吸道通暢 當呼吸道梗阻時，病人用力呼吸，致胸腔內壓力增高，加重顱內壓增高。昏迷病人或排痰困難者，應配合醫生及早行氣管切開術。

3.避免胸、腹腔內壓力增高 當病人咳嗽和用力排便時，胸、腹腔內壓力增高，有誘發腦疝的危險。因此，要預防和及時治療感冒。已發生便秘者切勿用力屏氣排便，可用緩瀉劑或低壓小量灌腸通便，避免高壓大量灌腸。

（四）用藥的護理

1.應用脫水劑 最常用20%甘露醇250ml，在30分鐘內快速靜脈滴注。每日2～4次。若同時使用利尿劑，降低顱壓效果更好。停止使用脫水劑時，應逐漸減量或延長給藥間隔，以防止顱內壓反跳現象。

2.應用腎上腺皮質激素 主要通過改善血腦屏障通透性，預防和治療腦水腫，并能減少腦脊液生成，使顱內壓下降。常用地塞米松5～10mg，每日1～2次靜脈注射；在治療中應注意防止感染和應激性潰瘍。

（五）腦疝的急救與護理

腦疝發生后應保持呼吸道通暢，并輸氧，立即使用20%甘露醇200～400ml加地塞米松10mg靜脈快速滴入，呋塞米40mg靜推，以暫時降低顱內壓。同時緊急做好術前檢查和手術前準備，密切觀察生命體征、瞳孔的變化。對呼吸功能障礙者，立即氣管插管進行輔助呼吸。

（六）腦室外引流的護理

側腦室外引流主要用于腦室出血、顱內壓增高、急性腦積水的急救，暫時緩解顱內壓增高；還可以通過腦室外引流裝置監測顱內壓變化、采取腦脊液標本進行檢驗，必要時向腦室內注藥治療。其護理要點是：

1.妥善固定 將引流管及引流瓶（袋）妥善固定在床頭，使引流管高于側腦室平面10～15cm，以維持正常的顱內壓。

2.控制引流速度和量 引流量每日不超過500ml為宜，避免顱內壓驟降造成的危害。

3.保持引流通暢 避免引流管受壓和折疊，若引流管有阻塞，可擠壓引流管，將血塊等阻塞物擠出，或在嚴格無菌操作下用注射器抽吸，切不可用鹽水沖洗，以免管內阻塞物被沖入腦室系統，造成腦脊液循環受阻。

4.注意觀察引流量和性質 若引流出大量血性腦脊液提示腦室內出血，腦脊液混濁提示有感染。

正 文

5.嚴格的無菌操作 預防逆行感染，每天更換引流袋時先夾住引流管，防止空氣進入和腦脊液逆流顱內。

6.拔管指征 引流時間一般為1～2周，開顱術后腦室引流不超過3～4天；拔管前應行頭顱CT檢查，并夾住引流管1～2天，夾管期間應注意病人神志、瞳孔及生命體征變化，觀察無顱內壓增高癥狀可以拔管，拔管時先夾閉引流管，以免管內液體逆流入顱內引起感染。拔管后要注意觀察有無腦脊液漏出。

（七）冬眠低溫療法的護理

目的是降低腦耗氧量和腦代謝率，減少腦血流量，增加腦對缺血缺氧的耐受力，減輕腦水腫。先按醫囑靜脈滴注冬眠藥物，通過調節滴速來控制冬眠深度，待病人進入冬眠狀態，方可開始物理降溫。降溫速度以每小時下降1℃為宜，體溫降至肛溫31～34℃較為理想，體溫過低易誘發心律失常。在冬眠降溫期間不宜翻身或移動體位，以防發生體位性低血壓。嚴密觀察生命體征變化，若脈搏超過100次/分，收縮壓低于100mmHg，呼吸慢而不規則時，應及時通知醫生停藥。冬眠低溫療法時間一般為3～5日，停止治療時先停物理降溫，再逐漸停用冬眠藥物，任其自然復溫。

八、健康指導

1.病人原因不明的頭痛癥狀進行性加重，經一般治療無效；或頭部外傷后有劇烈頭痛并伴有嘔吐者，應及時到醫院做檢查以明確診斷。

2.顱內壓增高的病人要避免劇烈咳嗽、便秘、提重物等，防止顱內壓驟然升高而誘發腦疝。

3.對有神經系統后遺癥的病人，要針對不同的心理狀態進行心理護理，調動他們的心理和軀體的潛在代償能力，鼓勵其積極參與各項治療和功能訓練，如肌力訓練、步態平衡訓練、排尿功能訓練等，最大限度地恢復其生活能力。

【課堂小結】

顱內壓持續高于200mmH2O，并出現頭痛、嘔吐和視神經水腫三大癥狀時，稱為顱內高壓。最常見的病因是腦水腫。小腦幕切跡疝是小腦幕上方的顳葉海馬回、鉤回通過小腦幕切跡向幕下移位。枕骨大孔疝是小腦扁桃體經枕骨大孔向椎管內移位，早期可發生呼吸驟停而死亡。輔助檢查主要是腰椎穿刺，鬧室外引流的護理和冬眠低溫療法的護理。

【案例分析】

通過案例中，該患者目前屬于肝硬化失代償期，在護理過程中應重點觀察注意有無嘔血和黑糞，有無精神異常，有無腹痛、腹脹、發熱及短期內腹水迅速增加等表現，及早發現并發癥。大量腹水者可取半臥位，減輕呼吸困難和心悸，同時應避免使腹內壓突然劇增的因素，5

正 文

如劇烈咳嗽、打噴嚏及用力排便等。限制水、鈉攝入，進水量限制在每天1000ml左右。

【護考模擬】

（）1.顱內壓增高的護理措施不包括

A.體溫39℃以上用冰枕降溫 B.頭痛時用嗎啡止痛（呼吸抑制）

C.避免咳嗽、打噴嚏等因素 D.躁動時適當鎮靜但禁忌強制約束

E.保持呼吸道通暢

（）2.小腦幕切跡疝時肢體活動障礙的特點是

A.病變同側肢體癱瘓 B.病變同側上肢和對側下肢癱瘓

C.病變對側肢體癱瘓 D.病變對同側肢體癱瘓

E.四肢癱瘓

（）3.冬眠低溫療法護理的注意點，下列哪項錯誤

A.單人房間，光線宜暗，室溫18~20℃ B.直腸內體溫不低于32℃

C.先物理降溫，后冬眠 D.收縮壓不低于76.5 mmHg

E.防止發生凍傷和肺炎

（）4.關于顱內壓增高病人的護理，下列哪項錯誤

A.避免情緒激動 B.保持呼吸道通暢

C.39℃以上用冬眠低溫療法 D.持續給氧

E.適當鎮靜并強制約束

（）5.關于顱內壓增高引流病人的護理，下列哪項錯誤

A.嚴格無菌操作 B.妥善固定引流管并確保通暢

C.引流高度12cm D.觀察并記錄腦脊液形狀和量

E.拔管前應夾管或降低引流袋（）6.顱內壓增高的臨床表現不包括

A.頭痛、嘔吐 B.視乳頭水腫

C.意識障礙 D.庫欣反應

E.半切綜合征

（）7.枕骨大孔疝最后導致

A.顱內壓增高 B.硬腦膜下血腫

C.小腦挫裂傷 D.呼吸循環中樞損傷

E.高血壓危象

正 文

【課后作業】

1.比較小腦幕切跡疝和枕骨大孔疝的臨床表現有什么相同處和不同處？

第五篇：神內護理查房

護理查房

時間：

****年**月**日

地點：神經內科 主持：范老師

主講： 參加人員：

病歷介紹：

神內 5床 江某 男 82歲 177109 診斷：

1、腦梗塞

2、型糖尿病

3、冠心病：心房纖顫

4、右膝部皮膚軟組織挫傷

患者因暈倒于地不醒人事于2012-06-22收入我院。患者于今日凌晨3:30左右暈倒于地，不醒人事，大聲呼喚后開始能睜眼，后呼之不應，無口吐白沫，無四肢抽搐，無發熱。糖尿病史5年并予口服降糖藥治療，具體用藥不祥，血糖控制尚可。冠心病：心房纖顫病史5年。有腦梗塞史，遺留四肢活動不利。診斷為“糖尿病、腦梗塞、冠心病”給予對癥治療，查指尖血糖：7.8mmol/L，心電圖：房顫伴傳差，頭顱CT：左側頂葉梗塞，雙側放射冠狀腔隙性腦梗塞，腦室旁白質疏松。腦萎縮。為進一步診治，以“糖尿病、腦梗塞、冠心病”收入我科。入院予對癥治療，患者病情尚穩定，囑多活動右側肢體，四肢功能鍛煉。入院體查：T：36.6

P：90次/分

R：20次/分

BP：150/90mmHg 護理措施：

1按神經內科一級護理常規護理

2密切觀察生命體征變化，檢測血糖、心電圖變化 3注意安全、防止墜床、防止跌倒

4做好心理護理，多與病人溝通，囑絕對臥床休息

5密切觀察病情變化定時巡視病房發現異常，及告醫生。 6協助并指導家屬做好患者患肢功能鍛煉。

7做好病人的皮膚護理，給予每2小時翻身防褥瘡護理。

8心理護理

多于病人進行有效的溝通，使其了解該病的發生，發展和預后的客觀規律，保持平靜的心態，消除其緊張情緒，避免情緒激動，多于大家交流，減輕精神壓力，主動配合治療，樹立戰勝疾病的信心，使其增強戰勝疾病的信心。9生活護理（1）病室要清潔，安靜，光線柔和，空氣新鮮。良好的休養環境，病人精神愉快可促進新陳代謝增強食欲及各器官的功能。（2）供給足夠的水分，宜食清淡易消化，低脂，高蛋白高維生素飲食，做好口腔清潔的護理。（3）病人運動，感覺障礙，局部血液循環差，注意皮膚護理。減少和避免壓迫，保持床鋪平整干燥，每1-2小時翻身，排背，按摩受壓部位，可用紅花酒按摩，改善循環，防止壓創發生。（4）注意保暖，防止受涼。

康復期護理

指導患者堅持患側肢體功能訓練，以促進肢體的功能恢復。保持床位整潔、干燥、防止感覺障礙的身體部分受損。給予肢體按摩和被動運動。協助翻身，每2小時1次，防止發生褥瘡。疾病介紹

腦梗塞

腦梗塞是由于腦動脈粥樣硬化，血管內膜損傷使腦動脈管腔狹窄，進而因多種因素使局部血栓形成，使動脈狹窄加重或完全閉塞，導致你腦組織缺血、缺氧、壞死，引起神經功能障礙的一種腦血管病。腦梗塞的主要因素有：高血壓病、冠心病、糖尿病、體重超重、高脂血癥、喜食肥肉，許多病人有家族史。多見于45～70歲中老年人。

臨床表現

先兆癥狀： 腦梗塞的病人多在安靜休息時發病，有的病人一覺醒來，發現口眼歪斜，半身不遂，流口水，吃東西掉飯粒，舉不動筷子，這就是發生了腦梗塞，常使人猝不及防。只有部分病人發病前有肢體麻木感，說話不清，一過性眼前發黑，頭暈或眩暈，惡心、血壓波動（可以升高或偏低）等短暫腦缺血的癥狀。這些先兆癥狀一般很輕微，持續時間短暫，常常被人忽視。

（1）血栓形成者，多見于有動脈粥樣硬化高血壓病、糖尿病等疾病的中老年患者；而栓子所致者，常有栓子來源的疾病的征象，如心臟疾病，尤其是心房顫動、心臟瓣膜疾病等。

（2）血栓形成者，先前常有短暫性腦缺血發作，如頭暈、眩暈、一側肢體無力等，起病緩慢，常在睡眠或安靜時發生；而由栓子所致者，多無前驅癥狀、發病急驟，在數分鐘內發展至高峰。

（3）較少有嚴重的意識障礙和顱內高壓等全腦癥狀，主要是局灶性腦功能缺失的征象，依據受累血骨部位不同而異：如頸內動脈閉塞的同側單眼失明或/及Horner氏綜合征，對側偏癱；大腦中動脈閉塞時對側完全性偏癱、感覺障礙、同側偏盲等；小腦后下動脈的閉塞出現眩暈、惡心嘔吐、聲音嘶啞、吞咽困難、同 側Horner氏綜合征，共濟失調，同側面部淺感覺減退和對側肢體的淺感覺減退或輕度偏癱。

（4）如系栓子所致，除腦部征象外，尚可見到皮膚、粘膜、視網膜、脾、腎、心臟等栓塞征象。

腦梗塞的病人多在安靜休息時發病，有的病人一覺醒來，發現口眼歪斜，半身不遂，流口水，吃東西掉飯粒，舉不動筷子，這就是發生了腦梗塞，常使人猝不及防。只有部分病人發病前有肢體麻木感，說話不清，一過性眼前發黑，頭暈或眩暈，惡心，血壓波動（可以升高或偏低）等短暫腦缺血的癥狀。這些先兆癥狀一般很輕微，持續時間短暫，常常被人忽視。

梗塞的部位和梗塞面積有所不同，最容易出現的表現如下：

（1）起病突然，常于安靜休息或睡眠時發病。起病在數小時或1～2天內達到高峰。（2）頭痛、眩暈、耳鳴、半身不遂，可以是單個肢體或一側肢體，可以是上肢比下肢重或下肢比上肢重，并出現吞咽困難，說話不清，惡心、嘔吐等多種情況，嚴重者很快昏迷不醒。（3）腦CT檢查的意義：腦CT檢查顯示腦梗塞病灶的大小和部位準確率66.5%～89.2%，顯示初期腦出血的準確率100%。因此，早期CT檢查有助于鑒別診斷，排除腦出血等病變。這是十分重要的，發病早期腦出血與腦血栓形成的治療有截然不同的地方。當腦梗塞發病在24小時內，或梗塞灶小于8毫米，或病變在腦干和小腦處，腦CT檢查往往不能提供正確診斷。必要時應在短期內復查，以免延誤治療。（4）有一種稱為“腔隙性腦梗塞”的疾病，病人可以無癥狀或癥狀輕微，因其他病而行腦CT檢查發現此病，有的已屬于陳舊性病灶。這種情況以老年人多見，病人常伴有高血壓病、動脈硬化、高脂血癥、冠心病、糖尿病等慢性病。腔隙性腦梗塞可以反復發作，有的病人最終發展為有癥狀的腦梗塞，有的病人病情穩定，多年不變。故對老年人“無癥狀性腦卒中”應引起重視，在預防上持積極態度。腔隙性腦梗塞系大腦動脈的深支閉塞所致的腦干和大腦深層非皮層部位的小梗塞灶。主要分布于殼核、尾狀核、橋腦、內囊和腦回的白質。據中國研究腔隙病灶上界為20mm更能反應腔隙的實際大小情況，認為超過此限者為巨大腔隙，臨床少見。高血壓是本病的直接原因，據統計合并高血壓者達90%。

糖尿病

是一組由于胰島素分泌和（或）作用缺陷所引起的以慢性血葡萄糖水平增高為特征的代謝性疾病。長期碳水化合物以及脂肪、蛋白質代謝紊亂可引起多系統損害，導致心臟、腎、眼、神經、血管等組織器官的慢性進行性病變、功能缺陷及衰竭。病情嚴重或應激時可發生酮癥酸中毒、高滲性昏迷等急性嚴重代謝紊亂。

臨床表現

糖尿病基本癥狀為三多一少：多食；由于大量尿糖丟失，如每日失糖500克以上，機體處于半饑餓狀。糖尿病環境因素態，能量缺乏需要補充引起食欲亢進，食量增加。同時又因高血糖刺激胰島素分泌，因而病人易產生饑餓感，食欲亢進，老有吃不飽的感覺，甚至每天吃五六次飯，主食達1～1.5公斤，副食也比正常人明顯增多，還不能滿足食欲。多飲：由于多尿，水分丟失過多，發生細胞內脫水，刺激口渴中樞，出現煩渴多飲，飲水量和飲水次數都增多，以此補充水分。排尿越多，飲水也越多，形成正比關系。多尿：尿量增多，每晝夜尿量達3000～5000毫升，最高可達10000毫升以上。排尿次數也增多，一二個小時就可能小便1次，有的病人甚至每晝夜可達30余次。糖尿病人血糖濃度增高，體內不能被充分利用，特別是腎小球濾出而不能完全被腎小管重吸收，以致形成滲透性利尿，出現多尿。血糖越高，排出的尿糖越多，尿量也越多。消瘦：體重減少：由于胰島素不足，機體不能充分利用葡萄糖，使脂肪和蛋白質分解加速來補充能量和熱量。其結果使體內碳水化合物、脂肪及蛋白質被大量消耗，再加上水分的丟失，病人體重減輕、形體消瘦，嚴重者體重可下降數十斤，以致疲乏無力，精神不振。同樣，病程時間越長，血糖越高;病情越重，消瘦也就越明顯..冠心病

是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的簡稱。是指冠狀動脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞，或因冠狀動脈功能性改變導致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，統稱為冠狀性動脈性心臟病。

臨床表現

臨床分為隱匿型、心絞痛型、心肌梗死型、心力衰竭型（缺血性心肌病）、猝死型五個類型。其中最常見的是心絞痛型，最嚴重的是心肌梗死和猝死兩種類型。

心絞痛是一組由于急性暫時性心肌缺血、缺氧所起的癥候群：（1）胸部壓迫窒息感、悶脹感、劇烈的燒灼樣疼痛，一般疼痛持續1-5分鐘，偶有長達15分鐘，可自行緩解；（2）疼痛常放射至左肩、左臂前內側直至小指與無名指；（3）疼痛在心臟負擔加重（例如體力活動增加、過度的精神刺激和受寒）時出現，在休息或舌下含服硝酸甘油數分鐘后即可消失；（4）疼痛發作時，可伴有（也可不伴有）虛脫、出汗、呼吸短促、憂慮、心悸、惡心或頭暈癥狀。

心肌梗塞是冠心病的危急癥候，通常多有心絞痛發作頻繁和加重作為基礎，也有無心絞痛史而突發心肌梗塞的病例（此種情況最危險，常因沒有防備而造成猝死）。心肌梗塞的表現為：（1）突發時胸骨后或心前區劇痛，向左肩、左臂或他處放射，且疼痛持續半小時以上，經休息和含服硝酸甘油不能緩解；（2）呼吸短促、頭暈、惡心、多汗、脈搏細微； 3）皮膚濕冷、灰白、重病病容；（4）大約十分之一的病人的唯一表現是暈厥或休克。

補充