第一篇：宮頸上皮內瘤變護理查房

六月份護理查房

----宮頸上皮內瘤變的護理

查房日期：2016-6-13 主講人：張青玉

參加人：于倩，楊晶，張艷君，張瑾，張曄，劉春嬌，周妍等婦科護士 查房目的：

1.了解宮頸上皮內瘤變的定義及發病原因 2.了解宮頸上皮內瘤變的臨床表現 3.了解宮頸上皮內瘤變術前術后的護理

患者姓名：朱紅娟 性別：女 年齡：32歲

入院診斷：宮頸上皮內瘤變Ⅲ級

病歷摘要：患者平素月經規律，LMP：2016.5.16.患者于入院前3+年出現陰道分泌物增多，色白，無明顯異味，無腹墜腰酸等不適，未予診治。患者于入院前51天因陰道分泌物仍較前增多，就診于我院門診，查宮頸TCT提示ASC-H,HPV16陽性，查陰道鏡提示Ⅱ型轉化區，宮頸病灶完全可見，粗點狀血管，鑲嵌。陰道鏡下取活檢提示（3-4點，6點，8-9點）CINⅢ級，累及腺體，P16(+),Ki-67(+)，12點慢性宮頸炎，可見不典型凹空細胞，符合HPV感染。現為求進步治療收入院。患者自發病以來，無發熱，飲食睡眠可，二便如常，體重無明顯減輕。

既往史：既往體健，否認“高血壓”、“冠心病”、“糖尿病”病史，否認外傷史，2012年剖宮產史。否認藥物、食物過敏史。入院后查體：T:36.6℃，脈搏：108次/分，血壓：136/97mmHg，呼吸：22次/分

一般情況：發育正常，營養中等，神志清晰，體位自主，面容安靜。

婦科查體：已婚型外陰，陰道暢，宮頸中糜，無接觸性出血，子宮前位，質中，無壓痛，雙附件區未及明顯異常。輔助檢查：

宮頸TCT（2016.4.12我院門診）ASC-H。HPV16陽性。

陰道鏡下活檢（2016.5.30我院門診）（3-4點，6點，8-9點）CINⅢ級，累及腺體，P16(+),Ki-67(+)，12點慢性宮頸炎，可見不典型凹空細胞，符合HPV感染。

（2016.5.26我院門診）陰道分泌物陰性。

根據以上評估，提出護理問題：緊張，焦慮，知識缺乏。給予患者的護理措施：

1.向患者介紹病室環境、主管醫生、責任護士、病房的規章制度，做好入院宣教。與患者溝通時態度親切，了解其心中的擔憂，并對癥進行開導。動員其家屬對其進行心理支持，以排解患者心中的焦慮情緒。2.向患者及家屬講解疾病相關知識和治療方法，耐心解答患者的疑問，使其對病情有一定的認識，緩解其對疾病的恐懼心理，增強病人戰勝疾病的信心。

3.提供安靜的睡眠環境，減少不必要的刺激。4.囑患者進食營養飲食，保持大便通暢，多飲水。

患者入院后完善相關檢查，無明顯手術禁忌癥，術前給予患者備皮，囑患者術日晨禁食水，更衣，于2016.6.6行宮頸錐切術，手術過程順利，術后入復蘇室觀察4h后安返病房，精神狀態好，BP117/68mmHg,會陰部干潔，無滲血滲液，保留尿管長期開放，通暢，尿色量正常，囑患者保持會陰部清潔，術后給予補液對癥支持治療。患者術后拔除尿管后可自行排尿，取出陰道內填塞碘仿砂條創面無明顯出血。術后護理問題及護理措施： 1.護理問題：疼痛

護理措施：1）協助患者取舒適體位

2）固定好尿管及輸液管路，防止活動時牽拉帶來的痛苦

3）觀察會陰部傷口有無滲血滲液

4）護理操作中應集中精力，動作輕柔，減少病人的痛苦。2.護理問題：自理能力缺陷

護理措施：1）在自理能力恢復之前，加強協助

2）將日常生活用品及呼叫器放于患者伸手可及之處

3）鼓勵患者早期下床活動，術后拔除尿管后可下床。3.護理問題：潛在并發癥：有感染的危險

護理措施：1）囑患者保持外陰清潔，遵醫囑給予外陰擦洗Bid。2）囑患者床上翻身時動作輕柔，防止尿管受壓、反折甚至脫出。3）加強巡視，監測生命體征。4）遵醫囑給予補液治療。5）囑患者多飲水，多排尿，保持尿管通暢，達到尿路自凈目的。6）嚴格執行無菌操作，必要時遵醫囑使用抗生素。4.護理問題：知識缺乏

護理措施：1）對患者進行準確的自理能力評估，根據評估結果給予相應的護理措施。2）鼓勵患者適當床上活動，定時翻身，拔除尿管后盡早下地活動。3）向患者講解術后相關注意事項，做好飲食指導。

患者術后病理回報：慢性宮頸炎伴高級別上皮內瘤變Ⅱ-Ⅲ級，手術切緣陰性。取出陰道填塞碘仿砂條創面無明顯活動性出血。患者術后病情平穩，陰道出血少，于2016年6月13日出院。

出院宣教：

1.注意休息，保持外陰清潔。

2.觀察陰道出血及排液情況，出血多隨診。3.術后一個月門診復查。4.禁止性生活、盆浴2個月。5.臥床休息，按時服藥。主查人問：1.宮頸上皮內瘤變的定義？

張曄答：宮頸上皮內瘤變（CIN）是子宮頸癌的癌前病變，包括子宮頸輕度、中度、重度不典型增生及原位癌。主查人問：2.宮頸上皮內瘤變發生的病因是什么？

張瑾答：人類乳頭狀瘤病毒感染、吸煙、微生物感染、內源性與外源性免疫缺陷。

主查人問：3.宮頸上皮內瘤變的臨床表現？

周妍答：1）多數病例無自覺癥狀。2）白帶增多、接觸性出血及不規則陰道出血。3）婦科檢查子宮頸表面可呈現糜爛狀。主查人問：4.宮頸上皮內瘤變的術前術后護理？ 劉春嬌答： 1）術前護理

(1)指導患者做好全面的身體檢查，為宮頸錐切手術做好準備。(2)皮膚準備：會陰部備皮。

(3)陰道準備：手術前一日行陰道沖洗2次。(4)腸道準備：不需做腸道準備。

(5)尿道準備：手術前排空膀胱，將導尿管帶至手術室。2）術后護理

(1)按靜脈麻醉術后護理常規，患者保持平臥位至清醒。(2)嚴密觀察生命體征(3)觀察患者排尿情況。(4)宮頸殘端的出血 小結：通過本次個案查房，我們對宮頸上皮內瘤變的定義、病因、臨床表現以及術前術后存在的各種護理問題有了一定的了解，并能給予相應的護理措施。希望今后豐富大家的知識領域，對各種疾病存在的護理問題能有相應的護理。

第二篇：神內護理查房

護理查房

時間：

****年**月**日

地點：神經內科 主持：范老師

主講： 參加人員：

病歷介紹：

神內 5床 江某 男 82歲 177109 診斷：

1、腦梗塞

2、型糖尿病

3、冠心病：心房纖顫

4、右膝部皮膚軟組織挫傷

患者因暈倒于地不醒人事于2012-06-22收入我院。患者于今日凌晨3:30左右暈倒于地，不醒人事，大聲呼喚后開始能睜眼，后呼之不應，無口吐白沫，無四肢抽搐，無發熱。糖尿病史5年并予口服降糖藥治療，具體用藥不祥，血糖控制尚可。冠心病：心房纖顫病史5年。有腦梗塞史，遺留四肢活動不利。診斷為“糖尿病、腦梗塞、冠心病”給予對癥治療，查指尖血糖：7.8mmol/L，心電圖：房顫伴傳差，頭顱CT：左側頂葉梗塞，雙側放射冠狀腔隙性腦梗塞，腦室旁白質疏松。腦萎縮。為進一步診治，以“糖尿病、腦梗塞、冠心病”收入我科。入院予對癥治療，患者病情尚穩定，囑多活動右側肢體，四肢功能鍛煉。入院體查：T：36.6

P：90次/分

R：20次/分

BP：150/90mmHg 護理措施：

1按神經內科一級護理常規護理

2密切觀察生命體征變化，檢測血糖、心電圖變化 3注意安全、防止墜床、防止跌倒

4做好心理護理，多與病人溝通，囑絕對臥床休息

5密切觀察病情變化定時巡視病房發現異常，及告醫生。 6協助并指導家屬做好患者患肢功能鍛煉。

7做好病人的皮膚護理，給予每2小時翻身防褥瘡護理。

8心理護理

多于病人進行有效的溝通，使其了解該病的發生，發展和預后的客觀規律，保持平靜的心態，消除其緊張情緒，避免情緒激動，多于大家交流，減輕精神壓力，主動配合治療，樹立戰勝疾病的信心，使其增強戰勝疾病的信心。9生活護理（1）病室要清潔，安靜，光線柔和，空氣新鮮。良好的休養環境，病人精神愉快可促進新陳代謝增強食欲及各器官的功能。（2）供給足夠的水分，宜食清淡易消化，低脂，高蛋白高維生素飲食，做好口腔清潔的護理。（3）病人運動，感覺障礙，局部血液循環差，注意皮膚護理。減少和避免壓迫，保持床鋪平整干燥，每1-2小時翻身，排背，按摩受壓部位，可用紅花酒按摩，改善循環，防止壓創發生。（4）注意保暖，防止受涼。

康復期護理

指導患者堅持患側肢體功能訓練，以促進肢體的功能恢復。保持床位整潔、干燥、防止感覺障礙的身體部分受損。給予肢體按摩和被動運動。協助翻身，每2小時1次，防止發生褥瘡。疾病介紹

腦梗塞

腦梗塞是由于腦動脈粥樣硬化，血管內膜損傷使腦動脈管腔狹窄，進而因多種因素使局部血栓形成，使動脈狹窄加重或完全閉塞，導致你腦組織缺血、缺氧、壞死，引起神經功能障礙的一種腦血管病。腦梗塞的主要因素有：高血壓病、冠心病、糖尿病、體重超重、高脂血癥、喜食肥肉，許多病人有家族史。多見于45～70歲中老年人。

臨床表現

先兆癥狀： 腦梗塞的病人多在安靜休息時發病，有的病人一覺醒來，發現口眼歪斜，半身不遂，流口水，吃東西掉飯粒，舉不動筷子，這就是發生了腦梗塞，常使人猝不及防。只有部分病人發病前有肢體麻木感，說話不清，一過性眼前發黑，頭暈或眩暈，惡心、血壓波動（可以升高或偏低）等短暫腦缺血的癥狀。這些先兆癥狀一般很輕微，持續時間短暫，常常被人忽視。

（1）血栓形成者，多見于有動脈粥樣硬化高血壓病、糖尿病等疾病的中老年患者；而栓子所致者，常有栓子來源的疾病的征象，如心臟疾病，尤其是心房顫動、心臟瓣膜疾病等。

（2）血栓形成者，先前常有短暫性腦缺血發作，如頭暈、眩暈、一側肢體無力等，起病緩慢，常在睡眠或安靜時發生；而由栓子所致者，多無前驅癥狀、發病急驟，在數分鐘內發展至高峰。

（3）較少有嚴重的意識障礙和顱內高壓等全腦癥狀，主要是局灶性腦功能缺失的征象，依據受累血骨部位不同而異：如頸內動脈閉塞的同側單眼失明或/及Horner氏綜合征，對側偏癱；大腦中動脈閉塞時對側完全性偏癱、感覺障礙、同側偏盲等；小腦后下動脈的閉塞出現眩暈、惡心嘔吐、聲音嘶啞、吞咽困難、同 側Horner氏綜合征，共濟失調，同側面部淺感覺減退和對側肢體的淺感覺減退或輕度偏癱。

（4）如系栓子所致，除腦部征象外，尚可見到皮膚、粘膜、視網膜、脾、腎、心臟等栓塞征象。

腦梗塞的病人多在安靜休息時發病，有的病人一覺醒來，發現口眼歪斜，半身不遂，流口水，吃東西掉飯粒，舉不動筷子，這就是發生了腦梗塞，常使人猝不及防。只有部分病人發病前有肢體麻木感，說話不清，一過性眼前發黑，頭暈或眩暈，惡心，血壓波動（可以升高或偏低）等短暫腦缺血的癥狀。這些先兆癥狀一般很輕微，持續時間短暫，常常被人忽視。

梗塞的部位和梗塞面積有所不同，最容易出現的表現如下：

（1）起病突然，常于安靜休息或睡眠時發病。起病在數小時或1～2天內達到高峰。（2）頭痛、眩暈、耳鳴、半身不遂，可以是單個肢體或一側肢體，可以是上肢比下肢重或下肢比上肢重，并出現吞咽困難，說話不清，惡心、嘔吐等多種情況，嚴重者很快昏迷不醒。（3）腦CT檢查的意義：腦CT檢查顯示腦梗塞病灶的大小和部位準確率66.5%～89.2%，顯示初期腦出血的準確率100%。因此，早期CT檢查有助于鑒別診斷，排除腦出血等病變。這是十分重要的，發病早期腦出血與腦血栓形成的治療有截然不同的地方。當腦梗塞發病在24小時內，或梗塞灶小于8毫米，或病變在腦干和小腦處，腦CT檢查往往不能提供正確診斷。必要時應在短期內復查，以免延誤治療。（4）有一種稱為“腔隙性腦梗塞”的疾病，病人可以無癥狀或癥狀輕微，因其他病而行腦CT檢查發現此病，有的已屬于陳舊性病灶。這種情況以老年人多見，病人常伴有高血壓病、動脈硬化、高脂血癥、冠心病、糖尿病等慢性病。腔隙性腦梗塞可以反復發作，有的病人最終發展為有癥狀的腦梗塞，有的病人病情穩定，多年不變。故對老年人“無癥狀性腦卒中”應引起重視，在預防上持積極態度。腔隙性腦梗塞系大腦動脈的深支閉塞所致的腦干和大腦深層非皮層部位的小梗塞灶。主要分布于殼核、尾狀核、橋腦、內囊和腦回的白質。據中國研究腔隙病灶上界為20mm更能反應腔隙的實際大小情況，認為超過此限者為巨大腔隙，臨床少見。高血壓是本病的直接原因，據統計合并高血壓者達90%。

糖尿病

是一組由于胰島素分泌和（或）作用缺陷所引起的以慢性血葡萄糖水平增高為特征的代謝性疾病。長期碳水化合物以及脂肪、蛋白質代謝紊亂可引起多系統損害，導致心臟、腎、眼、神經、血管等組織器官的慢性進行性病變、功能缺陷及衰竭。病情嚴重或應激時可發生酮癥酸中毒、高滲性昏迷等急性嚴重代謝紊亂。

臨床表現

糖尿病基本癥狀為三多一少：多食；由于大量尿糖丟失，如每日失糖500克以上，機體處于半饑餓狀。糖尿病環境因素態，能量缺乏需要補充引起食欲亢進，食量增加。同時又因高血糖刺激胰島素分泌，因而病人易產生饑餓感，食欲亢進，老有吃不飽的感覺，甚至每天吃五六次飯，主食達1～1.5公斤，副食也比正常人明顯增多，還不能滿足食欲。多飲：由于多尿，水分丟失過多，發生細胞內脫水，刺激口渴中樞，出現煩渴多飲，飲水量和飲水次數都增多，以此補充水分。排尿越多，飲水也越多，形成正比關系。多尿：尿量增多，每晝夜尿量達3000～5000毫升，最高可達10000毫升以上。排尿次數也增多，一二個小時就可能小便1次，有的病人甚至每晝夜可達30余次。糖尿病人血糖濃度增高，體內不能被充分利用，特別是腎小球濾出而不能完全被腎小管重吸收，以致形成滲透性利尿，出現多尿。血糖越高，排出的尿糖越多，尿量也越多。消瘦：體重減少：由于胰島素不足，機體不能充分利用葡萄糖，使脂肪和蛋白質分解加速來補充能量和熱量。其結果使體內碳水化合物、脂肪及蛋白質被大量消耗，再加上水分的丟失，病人體重減輕、形體消瘦，嚴重者體重可下降數十斤，以致疲乏無力，精神不振。同樣，病程時間越長，血糖越高;病情越重，消瘦也就越明顯..冠心病

是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的簡稱。是指冠狀動脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞，或因冠狀動脈功能性改變導致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，統稱為冠狀性動脈性心臟病。

臨床表現

臨床分為隱匿型、心絞痛型、心肌梗死型、心力衰竭型（缺血性心肌病）、猝死型五個類型。其中最常見的是心絞痛型，最嚴重的是心肌梗死和猝死兩種類型。

心絞痛是一組由于急性暫時性心肌缺血、缺氧所起的癥候群：（1）胸部壓迫窒息感、悶脹感、劇烈的燒灼樣疼痛，一般疼痛持續1-5分鐘，偶有長達15分鐘，可自行緩解；（2）疼痛常放射至左肩、左臂前內側直至小指與無名指；（3）疼痛在心臟負擔加重（例如體力活動增加、過度的精神刺激和受寒）時出現，在休息或舌下含服硝酸甘油數分鐘后即可消失；（4）疼痛發作時，可伴有（也可不伴有）虛脫、出汗、呼吸短促、憂慮、心悸、惡心或頭暈癥狀。

心肌梗塞是冠心病的危急癥候，通常多有心絞痛發作頻繁和加重作為基礎，也有無心絞痛史而突發心肌梗塞的病例（此種情況最危險，常因沒有防備而造成猝死）。心肌梗塞的表現為：（1）突發時胸骨后或心前區劇痛，向左肩、左臂或他處放射，且疼痛持續半小時以上，經休息和含服硝酸甘油不能緩解；（2）呼吸短促、頭暈、惡心、多汗、脈搏細微； 3）皮膚濕冷、灰白、重病病容；（4）大約十分之一的病人的唯一表現是暈厥或休克。

補充

第三篇：2月腎內護理查房

護理查房

時 間：2017年x月x日 地 點：腎內科病房 查房人：護士長——劉xx 參加人員：腎內科全體護士、大內科護士長、實習護生4名 內 容：一例尿毒癥合并腦出血病人的護理查房

護士長——劉xx：慢性腎衰竭是指各種原因造成慢性進行性腎實質損害，致使腎臟明顯萎縮，不能維持基本功能，引起一系列臨床癥狀和生化、內分泌等代謝紊亂組成的臨床綜合征。今天，我們對一例尿毒癥合并腦出血的病人進行護理查房，首先請責任護士王丹匯報病史，并根據患者的病情提出護理診斷及護理措施。

責任護士—王x：患者盧xx，25床，男，40歲，住院號：170446x。患者因“突發嘴角抽搐15天，加重伴左側肢體乏力14天”，于2017年2月12日16時10分急診平車推入病房。入院時患者神志清楚，精神差，雙瞳等大等圓約3mm，對光反射靈敏，左側肢體乏力，小便少，不足100ml/天，大便2-6次/天不等，黑色稀便，肛周皮膚糜爛。入院時院外已置入PICC導管1根，通暢在位。1 入院時跌倒/墜床、壓瘡風險評估為高危，自理能力評估為重度依賴。頭顱CT示：右側基底節腦出血，右側腦室及第三、四腦室積血。腎功能（4項），無機元素測定：鉀5.60mmol/L↑，磷4.36mmol/L↑，尿素氮50.80mmol/L↑↑，肌酐1412umol/L↑↑，尿酸684umol/L↑，血常規五分類：白細胞計數11.0*10^9/L↑，血紅蛋白濃度75g/L↓，中性粒細胞百分比89.6%↑，血小板數目304*10^9/L↑，淋巴細胞百分比7.1%↓，中性粒細胞數目9.86*10^9/L↑。入院診斷：1.右側基底節腦出血破入腦室；2.慢性腎功能衰竭（尿毒癥期）；3.腎性貧血；4.高血壓病；5.肺部感染；6.肺結核；7消化道出血。根據患者病情提出了以下護理診斷，并積極采取了相應的護理措施：

護理診斷1：頭痛——與腦出血、透析失調、顱內壓增高有關 護理目標：頭痛減輕或緩解。

護理措施：①遵醫囑運用止痛藥。②減慢透析血流速度，縮短透析時間。③遵醫囑規律透析。④分散注意力，告訴病人放松心情的方法，如深呼吸等。⑤適當抬高床頭，降低顱內壓。

效果評價：患者頭痛緩解。

護理診斷2：自理缺陷——與臥床、肢體乏力有關

護理目標：患者能適應自理能力降低的狀態，生活需要得到滿足。護理措施：①鼓勵患者從事部分自理活動和運動。②給予協助日常生活護理。③床旁呼叫器放在易取處，隨時予以協助。④日常用物放在患者伸手可及處。⑤及時提供大小便器。⑥按摩和被動運動患肢，鼓勵患者逐步完成各項自理活動。

效果評價:患者臥床期間日常生活能夠得到滿足。

護理診斷3：皮膚完整性受損——與臥病在床，肢體乏力，營養不良有關

護理目標：肛周皮膚受損處好轉。

護理措施：①保持肛周皮膚清潔干燥，如有大小便污染，及時更換、清洗。②肛周每日噴傷口護理膜2-3次。③保持床面平坦、清潔、柔軟。④避免局部組織長期受壓，定時翻身，必要時使用減壓貼、翻身枕。⑤加強營養，每日補充新鮮有營養的食物，保持大便通暢。⑥勤換內衣，每日更換一次，一旦潮濕應立即更換，應穿棉質柔軟寬松的衣物，吸汗而不刺激皮膚。

效果評價：目前肛周皮膚糜爛好轉，受壓皮膚完好。護理診斷4：軀體移動障礙——與腦出血引起的肢體乏力有關 護理目標：患者臥位舒適，能配合進行肢體功能鍛煉。護理措施：①遵醫囑運用厄貝沙坦、苯磺酸氨氯地平控制血壓。②保持良好的心態，避免過于激動，保持心態平和。③協助其每2小時翻身一次，每日3-4次做四肢的主動和被動運動鍛煉。④保持關節功能位，防止關節變形而失去正常功能。⑤腦出血恢復期鼓勵并協助患者做漸進性運動。

效果評價：住院期間患者積極配合肢體功能鍛煉，生活活動能力有所提高。

護理診斷5：營養失調——低于機體需要量，與消化道出血有關 護理目標：患者食量有所增加。

護理措施：①協助病人采取舒適的體位，飯前保持心情愉快。②宜進食低鹽高效價蛋白質食物，少食多餐，每日3-5餐。③限制鉀、磷的攝入，避免食用高鉀蔬菜及水果，如：菠菜、菇類、香蕉、橘子。④攝入適量的熱卡，應多攝取不飽和脂肪酸，如植物油，可降低膽固醇，以免加重動脈硬化。⑤給病人提供充足的進餐時間。⑥在進食期間保持安靜，避免分散病人注意力。護理評價：患者營養狀態有所改善。

護士長——劉xx：責任護士提出的護理診斷恰當，措施有力，病人目前病情好轉，但護理診斷不全，請大家補充。

護士——劉xx：補充護理診斷6：感染——與臥病在床，抵抗力低下，置入PICC有關

護理目標：肺部感染得到控制，避免其他感染發生。

護理措施：①定時翻身拍背，保持呼吸道通暢，遵醫囑給予鼻導管吸氧1-2L/h。②注意保暖，防止上呼吸道感染。③勤換衣物，保持皮膚清潔干燥。④保持PICC處皮膚清潔干燥，每周換藥2次。⑤保持病室干凈整潔，定期通風消毒。⑥嚴格執行無菌技術操作，做好口腔護理及會陰部護理。⑦監測體溫，遵醫囑使用抗生素。效果評價：肺部感染有所好轉，無其他感染發生。

護理組長——代xx：補充護理診斷7：知識缺乏——缺乏疾病的相關知識

護理目標：患者及家屬能了解疾病的相關知識。

護理措施：①向病人講解疾病發生的原因及誘因。②指導病人注意休息，避免勞累，保持心情愉悅。③介紹疾病相關用藥的注意事項、使用方法及副作用。④教會患者自我檢測體重、血壓、尿量的方法。

效果評價：患者能自述疾病的相關知識。

護士長——劉xx：大家發言積極，補充完善，內容正確。該病人入院后，一直在做血液透析，左前臂建立有動靜脈內瘺作為透析通道，其護理至關重要。那什么是動靜脈內瘺？動靜脈內瘺病人的護理措施有哪些？

護理組長——代xx：動靜脈內瘺是血液透析患者的“生命線”，是維持血液透析患者長期使用的永久性血管通路。內瘺病人的護理:

1、保持內瘺清潔干燥。

2、透析前用肥皂水清洗穿刺部位的皮膚。

3、每天或出現低血壓、眩暈后應觸摸內瘺震顫情況。

4、內瘺側不能負重。

5、睡覺不能壓迫內瘺側肢體。

6、不要在內瘺側肢體測血壓、靜脈注射。

7、發現內瘺有感染癥狀和雜音、震顫改變及時報告 4 醫生。

8、內瘺傷口愈合后可用止血帶在吻合口上方輕輕加壓，30分鐘松開一次，每天重復幾次。

護士長——劉xx：病人用了“苯磺酸左旋氨氯地平片”、“ 厄貝沙坦”它們的主要功效、常見的不良反應、禁忌癥分別有哪些？

護士——黃xx：

1、苯磺酸左旋氨氯地平片的主要功效：治療高血壓病，可單獨使用本品治療也與其它抗高血壓藥物合用。治療慢性穩定性心絞痛及變異心絞痛，可單獨使用本品治療也可與其它抗心絞痛藥物合用。最常見的不良反應是頭痛和水腫。禁忌：對二氫吡啶類鈣拮抗劑類藥物過敏者和該品任何成份過敏者禁用。

2、厄貝沙坦的主要功效：治療原發性高血壓。常見不良反應是頭痛、眩暈、心悸。禁忌：對本品過敏者，孕婦、哺乳期婦女禁用。

護士長——劉xx：同時病人也用了“碳酸氫鈉”，其主要作用是什么？

護士——王x：碳酸氫鈉的主要作用：適用于胃酸過多、消化不良及堿化尿液等；靜脈給藥用于酸中毒。

護士長——劉xx：大家回答得非常正確。患者盧海平近幾次透析均因為頭痛提前結束透析，該患者肌酐達1400多，應誘導透析；原因是肌酐尿素氮高，毒素快速清除，血液溶質濃度快速下降，血 5 漿滲透壓下降，血液和腦組織液滲透壓差增大，水向腦組織快速轉移，顱內壓增高，顱內PH值改變。

我們知道世界腎臟病日是：3月第二周星期四，目的是提高人們對慢性腎臟疾病及其相關的心血管疾病的高發病率和高死亡率的認識：讓人們認識到早期檢測和預防慢性腎臟病是目前急切需要解決的問題。及早診斷、積極預防、及時有效治療。慢性腎臟病（CKD）管理我們應知道： CKD高危人群界定,CKD的早期信號的識別, CKD篩查的基本流程,降低CKD危險因素,延緩CKD進展的干預治療措施。

通過今天的查房，大家進一步鞏固了尿毒癥，腦出血、慢性腎臟病、PICC、內瘺、部分藥品等相關知識，護理措施經驗交流也很充分，必定會促進我科護理業務水平的發展！謝謝大家的積極參與！

大內科護士長——杜xx：今天的護理查房組織得非常成功，通過補充回答，護理診斷恰當、完整，措施有力，取得滿意效果。大家回答問題積極、主動、大膽，值得發揚！不足之處：責任護士匯報病例不夠詳細，重點未完全突出，查體不夠仔細，方法欠缺，希望在以后的查房過程中加以完善。

第四篇：顱內高壓癥護理查房

內容：顱內高壓癥的觀察及護理 地點：

主講人：

時間：2012/12/15 參與人員：

病人基本信息：

伍繼發，男，62歲，因頭暈，嘔吐，嘔吐成噴射狀，緊急送往我科。

定義：

顱內高壓癥（intracranial hypertension，ICP）是一種臨床上常見的神經系統合并癥，許多神經內科、神經外科和非神經系統障礙性疾病，最終都可能以顱內高壓癥為主要的表現。急劇的顱內壓增高常危及患者的生命，需要明確病因、刻不容緩，緊急救治。一．顱內壓：顱腔內容物對顱腔壁上產生的壓力。顱內壓形成的條件：顱腔密閉，顱壁無彈性。二．顱內高壓癥的概念： 1．正常顱內壓

成人 ：80-200 mmH2O(5-15 mmHg)

兒童 ：40-100 mmH2O(2.5-7.5 mmHg)2．顱內高壓癥

成人：﹥200mmH2O(15mmHg)兒童：﹥100mmH2O(7.5mmHg)3．腦灌注壓

腦部具有自動調節腦壓的功能，以保證正常的腦血流灌注。腦灌注壓（CPP）＝平均動脈壓（MAP）－ 顱內壓（ICP），腦灌注壓在50～150mmHg（1 mmHg約等于13.6mmH2O）的范圍內，腦能夠維持正常的腦血流量需求。平均動脈壓的下降，或者顱內壓的增高，都會引起有效腦灌注壓的迅速下降。當腦灌注壓低于50mmHg時，腦的自動調節能力即失去代償，腦血流量隨腦灌注壓的降低而被動下降，腦功能就會遭受到損害。三．顱內高壓癥的發生原理

顱內壓力的調節與代償--Morno-Kellie原理：

l顱腔的容積基本上恒定，顱腔內容物的體積也基本保持穩定。若腦、腦脊液、血液三者中，某一種的體積增大或增加，其它兩種內容物的量則相應減少，實現顱內壓在一定限度內，保持正常的平衡狀態。

當某種原因引起顱腔內容物的體積與量發生變化，有所增大時，機體通過自動調節以適應已發生的變化。

顱腔容積 = 腦組織體積 + 腦血容量+ 腦脊液量

1400

1250

75（ml）

↓

↓

↓

基本不代

可部分代償

可完全代償

顱內容積代償能力約為 8-10% 1．腦血流量(ml)

100g/min

全腦血流量 正常

54-65

700-1200 維持最低代謝

400 腦血管內血容量

﹥45 四．顱內高壓的常見病因 1． 顱內容物體積或量增加

（1）腦體積增加：腦水腫（外傷，炎癥，缺血缺氧，各種中毒等）

（2）腦血容量增加：CO2蓄積碳酸血癥；丘腦下部，鞍區或腦干部位植物神經中樞或血運動中樞受到刺激等

（3）腦脊液量增加：吸收障礙，循環受阻，分泌增多—腦積水

（4）顱內占位性病變：顱內血腫，腫瘤，膿腫，寄生蟲病等 2．顱腔容積縮小

（1）大片凹陷骨折使顱腔變窄

（2）狹顱癥或顱縫早閉 五.臨床表現

1.頭痛，是顱內高壓最常見的癥狀，顱內壓愈高，頭痛愈明顯，多為彌漫性鈍痛。疼痛好發于晨起時，常呈待續性或陣發性加重。任何引起顱內壓增高的因素如咳嗽、排便等均可使疼痛加劇。嘔吐或過度換氣可使頭痛減輕。急性顱內壓增高頭痛劇烈，坐立不安，往往伴有噴射性嘔吐。

2.嘔吐，一般與飲食無關，嘔吐前有或無惡心，常呈噴射性，且多伴有劇烈頭痛、頭昏，頭痛劇烈時嘔吐癥狀也較重。

3.視力障礙，表現為一過性黑朦，逐漸發展為視力減退甚至失明。眼底檢查可見視乳頭水腫，靜脈擴張、出血。壓迫時可表現復視，急性顱內高壓可無視乳頭水腫表現.4.意識障礙，煩躁、淡漠、遲鈍、嗜睡，甚至昏迷。

5.癲癇或肢體強直性發作。

6.生命體征變化，血壓升高，脈搏慢而洪大，呼吸慢而深即庫欣（Cushing）三主征。嚴重顱內壓升高者脈搏可在每分鐘50次以下，呼吸每分鐘l0次左右，收縮壓可達24kPa（l80mmHg）以止，此為腦疝的先兆征象。

7.腦疝的表現，顱內壓升高到一定程度，部分腦組織發生移位，擠人硬腦膜的裂隙或枕骨大孔壓迫附近的神經、血管和腦干，產生一系列癥狀和體征。常見腦疝有兩種.（1）小腦幕切跡疝（顳葉溝回疝），同側動眼神經麻痹，表現為眼險下垂，瞳孔擴大，對光反射遲鈍或消失，不同程度的意識障礙，生命體征變化，對側肢體癱瘓和出現病理反射。

（2）枕骨大孔疝（小腦扁桃體疝），后頸部及枕部疼痛，頸肌強直，強迫頭位嗜睡，意識障礙，大、小使失禁甚至深昏迷，雙側瞳孔散大，對光反射遲鈍或消失，呼吸深慢或突然停止。六.輔助檢查

（1）腰穿測壓，在Ｌ2～3間隙穿刺測壓，若壓力>I.8kPa（l3.5mmHg或l80cmH2O）即可確診。疑有腦疝形成者，不宜做腰穿。

（2）顱內壓監測：是將導管或微型壓力傳感器探頭安置于顱腔內，導管與傳感器的另一端與 ICP 監護儀連接，將 ICP 壓力動態變化轉為電信號，顯示于示波屏或數字儀上，并用記錄器連續描記出壓力曲線，以便隨時了解 ICP 的一種技術。較腰穿測壓準確，可動態了解顱內壓變化。

a.輕度升高.壓力為2.0～2.7kP.（15～20mmHg）。

b.中度升高，2.8～5.3kP（21～40mmHg）。

c.重度升高，>5.3kP（40mmHg）。

（3）腦血管造影、CT和磁共振等可間接診斷顱內高壓。七.治療

治療的原則主要是迅速解除引起顱內高壓的病因和有效控制顱內壓力，后者實際上就是對抗腦水腫、腫脹的處理。急性顱腦外傷的病人無論是否接受手術治療，幾乎都需要進行一系列防治顱內高壓的非手術治療措施，盡量將顱內壓維持在正常范圍（90-200mmH2O，即0.88-1.9kPa，即6.6-14.7mmHg）以確保腦組織正常的血流量（54-65ml/100g/min）和腦灌注壓（10.3kPa＝77mmHg）。如果腦血流量少于32ml/100g/min、腦灌注壓低于5.3kPa,則腦功能即將衰竭。

減輕腦水腫 于短時間內由靜脈注入高滲藥物，使血液滲透壓升高，利用血液和腦細胞的壓力差，使腫脹的腦細胞內外水分迅速進入血液，通過尿液排出體外，從而縮小腦組織的體積，達到降低顱內壓目的。

⑴ 首選高滲脫水劑 臨床常用20%甘露醇，它是國內外臨床療效肯定、應用最為廣泛的滲透性脫水劑；主要通過靜脈注射后，引起滲透性脫水，縮小腦容積降低顱內壓。甘露醇輸入體內后可以使血漿容量擴增，降低紅細胞比容和血黏度，增加腦血流量和腦氧釋 3 放。甘露醇對血液流變學的影響取決于腦的自身壓力調節狀態，后者的狀態完整時，甘露醇輸入后能誘導腦血管收縮，維持恒定的腦血流量，使顱內壓顯著降低；但在腦的自身壓力調解功能喪失的情況下，甘露醇輸入后反而增加腦血流量，降低顱內壓的作用很輕微。甘露醇還可改善腦部微循環的血液流變學，具有清除自由基的功能。用藥期間應該密切注意水及電解質的平衡，及時補液及鉀、鈉等電解質。應嚴密記錄出入水量，一旦發現尿量減少，則提示需要減藥或停藥，不宜長期使用，何時停藥視臨床改善情況而定，連續用藥最好不超過1周。

滴注甘露醇的繼發作用是由腎臟清除使自由水大量丟失，血清滲透壓升高，細胞內水分轉移到細胞外，引起較持久的細胞內脫水。大量水分進入血液使血黏度降低，腦脊液短暫性增加，又可使血管反射性收縮及腦血容量下降。隨著顱內高壓癥時間的延長，在各種因素的作用下，病變區域的血-腦屏障可能逐漸出現功能障礙、通透性增加。另一方面，由于甘露醇分子量較小，很易透過受損的血-腦屏障進入水腫區，反復使用可在局部蓄積，加重局部血管源性水腫，引起顱內壓反跳性增高。過度使用脫水劑可造成腦細胞脫水萎縮，進一步加重神經功能損害，加重病情。尤其是血清滲透壓>320mOsm/kg時，還可加重充血性心力衰竭、循環血量不足、低鉀血癥，長期使用后的高滲狀態和急性腎小管壞死等。

在顱內壓的監護下，甘露醇的給藥方式，應改為不定時，不定量使用，隨時調整甘露醇的一次用量、間隔時間及滴速。

甘油果糖也是療效確切的降顱壓藥，無甘露醇的副作用，但作用相對緩慢，不宜緊急時使用。有心、腎、肺功能不全者宜選用10%甘油果糖注射液，但脫水降顱壓作用不及甘露醇。

⑵ 髓袢利尿劑 此類藥物促進腎臟排尿、排鈉，能抑制腦脊液生成、減輕膠質細胞腫脹、減少細胞外液的鉀離子濃度，增強高滲藥物的降壓作用。常用藥物為呋塞米（速尿），靜脈注射，作用較溫和。它與甘露醇有協同作用，可減少后者的用量與延長用藥間歇時間。還可使腦脊液生成減少40％～70％。呋塞米是顱內高壓癥伴有心、肺、腎功能障礙者的首選藥，待尿量增多后再用甘露醇或白蛋白等制劑，以防后二者使血容量增加、心臟負荷過重。亦可與甘油果糖聯合用于有心、腎、肺功能不全的顱內高壓癥患者。

⑶ 膠體脫水劑 如人白蛋白、凍干血漿、植物蛋白制劑β-七葉皂甙鈉，可單獨或與其他脫水劑聯合應用。

白蛋白與速尿聯合應用，使患者保持輕度脫水狀態，既可吸收水分進入血管導致腦組織脫水，又可利尿，比單用速尿或甘露醇好。

近年來有人提出用白蛋白與/或低分子右旋糖苷靜脈注射使血液稀釋，降低血黏度，使紅細胞壓積降至正常，對腦組織供血供氧最佳。白蛋白還能與血液中的金屬離子相結合，減少氧自由基對腦的損傷作用。

心功能不全者忌用高滲脫水劑；腎功能衰竭時不宜應用脫水療法；休克者應先提高血壓再用脫水劑；伴低蛋白血癥者應先給予白蛋白或濃縮血漿后，再酌情用脫水劑。滲透療法可致心力衰竭或因利尿而血容量突然下降導致休克；可引起電解質紊亂；少數可致血尿、溶血。此外，反復使用高滲脫水劑可產生全身性高滲透壓。

2．降溫和止痙 對發熱的患者應給予退熱藥物或冰毯降溫，因感染引起發熱者應根據致病原合理選擇抗生素治療。

低溫療法可降低腦耗氧量、減少腦血流量、降低顱內壓、減輕腦水腫。因此有效的降溫和止痙（如人工冬眠）也很重要。隨著監控技術的發展，低溫對心臟的副作用也在減少。全身低溫比頭局部低溫能更有效地降低腦部溫度，低溫療法已成為治療重癥顱內高壓癥的重要手段之一。

3．激素 腎上腺皮質激素和地塞米松亦有降低顱內壓的作用，前者對血管源性腦水腫療效較好，但不應作為顱內高壓癥治療的常規用藥。地塞米松降低顱內壓主要是通過減少血腦屏障的通透性、減少腦脊液生成、穩定溶酶體膜、抗氧自由基及鈣通道阻滯等作用來實現。激素降低顱內壓的作用較高滲脫水劑慢而弱，當原發感染的病原不明或不易控制時要慎用激素。

4．應用鎮靜止痛藥 適當的應用鎮靜止痛藥物是顱內壓增高癥的重要輔助治療手段。鎮靜藥作為控制顱內壓的關鍵性因素常被人們忽略，顱內壓代償功能下降的患者用力屏氣使胸內壓、頸靜脈壓增加即可增加顱內壓，焦慮、恐懼可提高腦代謝率使顱內壓增高，給予鎮靜藥是必要的。苯二氮卓類能使腦氧代謝和腦血流量下降，但對顱內壓影響不大。應選擇對血壓作用最小的鎮靜藥物，還要注意對低血容量的糾正，以防血壓過度降低。異丙酚是一種理想的靜脈注射鎮靜藥，其作用時間短，不影響患者的神經系統檢查，還有抗癲癇、清除自由基的作用。

5．適當控制血壓 安靜狀態下，降血壓可使顱內壓平行下降。如腦灌注壓低于150mmHg，顱內壓大于280mmH2O，可用短效降壓藥使腦灌注壓降至100mmHg，應注意勿使腦灌注壓降至50mmHg以下而誘發腦血管反射性擴張及顱內壓升高。因硝普鈉可直接擴張腦血管使顱內壓增高而禁用，拉貝洛爾和尼卡地平有利于控制顱內壓增高患者的血壓。如腦灌注壓低于50mmHg，可用血管加壓藥如多巴胺，通過減少腦血管擴張和降低腦血容量而達到降低顱內壓目的。

6．過度換氣：迅速將PCO2降至25～30mmHg，幾分鐘內即可降低顱內壓。用機械輔助呼吸或非插管患者用急救面罩增加通氣次數(16～20次/min)可達到過度換氣，造成呼吸性堿中毒，使血管收縮及腦血容量減少而降低顱內壓。顱內壓平穩后，應在6～12h內緩慢停止過度換氣，突然終止可引起血管擴張和顱內壓反跳性增高。該法不適用于成人呼吸窘迫綜合征和限制性肺通氣患者。

7．手術治療 急性顱內壓增高應做CT或MRI檢查確定血液、腦脊液和水腫組織的病理容積。手術治療方法包括切除顱內占位性病變、腦脊液引流和顱骨開瓣減壓手術。腦 5 室引流對恢復腦脊液的正常循環具有重要意義，最簡單的手術是腦室持續引流，可直接放出腦脊液，使腦室縮小，達到降顱壓目的。要防止感染，避免引流管堵塞。腦室引流或腦脊液分流術是緩解嚴重顱內高壓癥的重要手段。若發生腦疝可酌情行減壓術。要充分運用好去顱骨瓣減壓手術，在內科保守治療失敗的情況，不要忘記這是最好的降顱壓手段之一。

總之，對顱內高壓癥的治療，首先考慮藥物治療，必要時再輔以其他治療方法，手術治療只是最后的手段。急性顱內高壓癥患者的治療，應個體化，不同情況選擇合適的方法，療程不宜過長，并注意藥物的毒、副作用。顱內高壓癥治療期間，宜保持機體在輕度脫水狀態，若生命體征平穩，意識清楚，應逐漸減少脫水劑的用量或停藥。除了脫水劑的使用外，還應注意全身綜合治療，特別是對其他并發癥或伴發癥的控制。脫水劑治療期間還應監測血漿滲透壓、血漿粘度、血紅蛋白含量、血細胞比容等。如果滲透壓過高，血液濃縮，粘度增加，會加重缺血性腦損傷，甚至誘發其他重要臟器功能的損害。八.護理

1、一般護理

1）體位 抬高床頭15°～30°，以利于顱內靜脈回流，減輕腦水腫。應避免頭部過高或頸部衣帶過緊、頭部位置不正和患者躁動不安現象，以防顱內壓增高。2）給氧 持續或間斷吸氧，改善腦缺氧，使腦血管收縮，降低腦血流量。

3）飲食與補液 控制液體攝入量，不能進食者，成人每日補液量不超過2000ml，保持每日尿量不少于600ml。神志清醒者，可予普通飲食，但需適當限鹽，注意防止水、電解質紊亂。4）病情觀察 密切觀察病人意識狀態、生命體征、瞳孔變化，警惕顱內高壓危象的發生。有條件者可作顱內壓監測。

5）生活護理 滿足病人日常生活需要，適當保護病人，避免外傷。

2、防止顱內壓驟然升高的護理

1）休息 勸慰病人安心休養、避免情緒激動，以免血壓驟然升高而增加顱內壓。

2）保持呼吸道通暢 及時消除呼吸道分泌物和嘔吐物；舌根后墜者可托起下頜或放置口咽通氣道；防止勁部過曲、過伸或扭曲；對意識不清的病人及咳痰困難者，應配合醫師盡早行氣管切開術；重視基礎護理，定時為病人翻身拍背，以防肺部并發癥。

3）避免劇烈咳嗽和便秘 劇烈咳嗽和用力排便均可使胸腹腔內壓力驟然升高而導致腦疝。應避免并及時治療感冒、咳嗽。顱內壓增高病人因限制水分攝入及脫水治療，常出現大便干結，可鼓勵病人多吃蔬菜和水果，并給緩瀉劑以防止便秘。對已有便秘者，予以開塞露或低壓小劑量灌腸，必要時，戴手套掏出糞塊；禁忌高壓灌腸。

4）協助醫師及時控制癲癇發作 癲癇發作可加重腦缺氧及腦水腫，應遵醫囑定時定量給予抗癲癇藥物；一旦發作應及時給予抗癲癇及降顱內壓處理。

3、癥狀護理

1）高熱 及時給予有效降溫措施，因高熱可使機體代謝率增高，加重腦缺氧。

2）頭痛 適當應用止痛劑，但禁用嗎啡、哌替啶，以免抑制呼吸中樞；避免使頭痛加重的因素，如咳嗽、打噴嚏，或彎腰、低頭以及用力活動等。

3）躁動 尋找原因及時處理，切忌強制約束，以免病人掙扎而使顱內壓進一步增高。4）嘔吐 及時清理嘔吐物，防止誤吸，觀察并記錄嘔吐物的量、性質。

4、脫水治療的護理 脫水治療期間應準確記錄24小時出入液量，注意水電解質紊亂及腎功能。為防止顱內壓反跳現象，脫水藥物應按醫囑定時、反復使用，停藥前逐漸減量或延長給藥間隔。

第五篇：護理查房

神經外科2016年7月護理大查房

2016年7月12日下午，我院護理部組織護理部專家在神經外科病區進行專科護理教學大查房，以檢查促教學，此舉受到年輕護士的歡迎。

可能很多人都會問：“護士為什么要查房？查房應該是醫生的活！護士做好自己的本職工作就行了！”護士的“本職工作”到底是什么？就是單純的打針、發藥嗎？嚴密觀察患者病情變化、藥物使用后的作用及不良反應，精準、熟練地操作各種現代化儀器，細致、耐心地做好患者和家屬的健康教育等等工作，都需要不斷地從臨床工作中去學習專業理論知識和操作技能，而護理查房就是一種很好的學習形式。

查房主要形式有：行政查房即常規評價性查房和臨床業務查房。

行政查房內容包括護理質量，尤其是危重患者的護理；服務態度及規章制度的執行情況；護理操作及護理記錄；病房管理及安全隱患。

臨床業務查房的內容將緊密結合臨床實際工作，根據護理工作中現存的問題或者選擇一些典型、疑難、罕見、死亡的病例，然后通過查房學習與具體病例相關的護理理論知識及技能，了解國內外護理新動態、新技術，改進護理工作中的不足。

臨床業務查房前做到有計劃、有準備、有目標，目的明確，重點突出。查房前將選擇的病例公示，使全院護士了解查房的主體方向，可以有針對性地準備，不當班的護士都能積極踴躍地參與。整個查房通過查閱病歷、護理查體、詢問患者及家屬的形式收集資料，然后提出患者現存的主要問題，給予的護理措施以及措施實施后的效果評價和需改進的地方。最后歸納總結查房所學習的相關理論知識及查房目標的完成情況。

護理部通過開展三級查房，可以解決護理工作中普通存在的問題，特別是一些疑難問題，促進護理工作的規范化和制度化。護士長的工作也更注重實效性，運用國內外護理的新概念、新技術、新業務改進一些陳舊滯后的護理工作。并且通過查房可以啟發和督促護士鉆研業務，充分發揮各級護士的主觀能動性，挖掘蘊涵在護士群體中的潛能智慧，進一步提高整體護理質量。

我院為進一步提升護理人員的專科理論知識和技能，提高護理人員尤其是年輕護士發現問題、分析問題、解決問題的能力，護理部加強對特色專科護理工作的檢查力度，定期組織護理專家到病區進行教學大查房，并對檢查結果進行詳細點評，以達到教學指導，辯證施護的目的，更好地為病人服務。

在這次護理查房中，主持人潘一清及護士長馬新勤，詳細講解了我神經外科的常見疾病，患者的常見癥狀體征及心理變化情況，針對這些患者的一些常規護理措施及有別去其他科室的特色護理服務，及護理中常見的問題及對于以后護理工作新進展的一切展望，取得了各位護理部專家的一致認可，并給予我們科室護理工作發展的許多很好的意見，讓我們為醫院的護理工作繼續加油。

宿州市第一人民醫院神經外科2016/7/14