第一篇：一例燒傷危重病人的護(hù)理體會(huì)

一例燒傷危重病人的護(hù)理體會(huì)

內(nèi)容摘要：燒傷是日常生活中常見的損傷，我在燒傷科護(hù)理工作十余年來發(fā)現(xiàn)護(hù)理是燒傷患者治療過程中重要的環(huán)節(jié)之一，本文主要介紹對(duì)我科收治的一例危重?zé)齻∪说淖o(hù)理情況，從而說明有效的護(hù)理在燒傷患者治療過程中的重要性。

關(guān)鍵詞：燒傷 護(hù)理

在燒傷患者的救治過程中科學(xué)合理的護(hù)理是提高治愈率的重中之重，如不嚴(yán)格執(zhí)行科學(xué)的護(hù)理措施將會(huì)帶來嚴(yán)重的后果。所以，在燒傷患者的救治過程中，要根據(jù)燒傷的原因、部位、輕重程度、治療方法等多方面因素科學(xué)的進(jìn)行護(hù)理。

下面主要談?wù)剬?duì)我院燒傷科于2012年03月14日收治的一例危重?zé)齻∪酥委熯^程中的護(hù)理體會(huì)。

1.病例介紹

患者夏向陽，男，50歲。患者于2012年03月14日11時(shí)左右在鍋爐房中不慎被爐灰燒傷頭面頸、軀干、四肢全身多處。傷后患者神志清，即感創(chuàng)面疼痛、聲嘶、胸悶、呼吸困難等。傷后未經(jīng)任何處理，即被“120”急救送入我院，收住我科室。

入院診斷結(jié)果：1.爐灰燒傷50%；2.吸入性損傷。

入院后患者于2012年3月14日急診在全麻下行氣管切開術(shù)。在2012年3月15日、19日、27日三次氣管鏡檢查結(jié)果均為：雙側(cè)支氣管重度吸入性損傷，雙側(cè)支氣管化膿性感染。

患者分別于2012年3月21日和4月6日在全麻下行座上，左下肢清創(chuàng)植皮，頭部取皮術(shù)，右下肢清創(chuàng)術(shù)。

2.護(hù)理診斷

護(hù)理診斷是對(duì)患者治療過程中現(xiàn)存的或潛在的問題或生命體征進(jìn)行的臨床判斷，是護(hù)士為達(dá)到預(yù)期的護(hù)理結(jié)果而選擇護(hù)理措施的基礎(chǔ)。該病例在治療過程中的護(hù)理診斷結(jié)果如下。

2.1疼痛 疼痛的原因與患者的燒傷創(chuàng)面大、程度深有關(guān)，還有與在治療過程中燒傷換藥的刺激等因素有關(guān)。

2.2皮膚完整性受損

患者被爐灰燒傷導(dǎo)致皮膚受損缺失，皮膚受損還與患者長(zhǎng)期臥床等因素有關(guān)。2.3創(chuàng)面感染

患者創(chuàng)面感染主要是燒傷后失去抵御微生物入侵的皮膚屏障，另外也與燒傷換藥等侵入性、操作有關(guān)。

2.4體溫過高

患者的提問過高主要與手術(shù)和創(chuàng)面感染有關(guān)。2.5呼吸道梗阻或誤吸危險(xiǎn) 與氣管切開有關(guān)。

2.6術(shù)區(qū)潛在出血和感染的可能

患者手術(shù)區(qū)域壞死組織如未能徹底清除，或者感染使創(chuàng)面內(nèi)的血管壁破裂而導(dǎo)致術(shù)區(qū)出血的可能。

2.7營(yíng)養(yǎng)失調(diào)

患者燒傷后營(yíng)養(yǎng)有著極大的消耗，同時(shí)由于創(chuàng)傷、疼痛等原因?qū)е率秤缓茫约按罅垦獫{滲出，低蛋白血癥等原因造成營(yíng)養(yǎng)失調(diào)。

2.8心里壓力大

燒傷后的疼痛、自我形象改變、擔(dān)心預(yù)后等給患者帶來很大的思想負(fù)擔(dān)和心理壓力，造成極為痛苦、緊張、焦慮、孤獨(dú)、悲觀和絕望等心里負(fù)擔(dān)。

2.9知識(shí)缺乏

患者學(xué)歷低，沒有燒傷處理經(jīng)驗(yàn)以致缺乏燒傷相關(guān)知識(shí)。2.10其他潛在感染

由于患者免疫功能和護(hù)理操作不當(dāng)可能會(huì)造成股靜脈置管、留置尿管感染。

3.護(hù)理措施

入院后我們熱情接待，并且建立了良好的醫(yī)療環(huán)境，給患者以安全、安靜、舒適的治療環(huán)境，以消除患者的緊張情緒，使其安心接受治療。在治療的過程中重點(diǎn)觀察了解患者的疼痛部位、性質(zhì)、程度、伴隨癥狀、和誘導(dǎo)因素等，遵醫(yī)囑合理運(yùn)用止痛藥物，并觀察用藥效果和副作用。下面主要談?wù)劸唧w護(hù)理情況。

3.1營(yíng)養(yǎng)護(hù)理

首先向患者及其家屬講清燒傷患者營(yíng)養(yǎng)護(hù)理的重要性，以及營(yíng)養(yǎng)護(hù)理的注意事項(xiàng)，同時(shí)告知家屬為患者準(zhǔn)備合適的食物。

患者燒傷后由于大量體液丟失，口渴明顯，早期主要限制患者的飲水量，以免大量飲水造成胃擴(kuò)張，影響胃功能。飲食方面主要給少量米湯、豆汁，與此也可中和患者的胃酸。感染期因超高代謝、創(chuàng)面愈合的需要，讓患者攝入高蛋白、高熱量、高維生素飲食，主要有雞湯、肉湯、肝泥、肉泥、蒸雞蛋、蒸水果等。

3.2預(yù)防創(chuàng)面感染的護(hù)理

創(chuàng)面的護(hù)理重點(diǎn)是防止感染，促進(jìn)創(chuàng)面早期愈合。要求醫(yī)護(hù)人員接觸患者時(shí)戴口罩、帽子、無菌手套；限制外來人員探視，嚴(yán)格防止交叉感染；保持室內(nèi)空氣新鮮，每日紫外線照射兩次，桌椅、地面用含氯消毒液擦拭，保持床單干燥、清潔，并且在其上鋪無菌的燒傷棉墊，及時(shí)更換已污染的棉墊；把創(chuàng)面充分暴露在干熱空氣中，并且每4小時(shí)翻身一次，以睡臥有熱氣流的懸浮床照射，使創(chuàng)面減少滲出，促進(jìn)創(chuàng)面干燥。

3.3五官護(hù)理

患者頭面部水腫明顯，用棉簽輕輕地分開上、下眼瞼，用0.9%氯化鈉注射液棉球拭擦結(jié)膜囊內(nèi)積液，每4小時(shí)用慶大霉素或氯霉素眼藥水滴雙眼，防止感染及角膜損傷。用0.9%氯化鈉沾濕的棉球和艾立克漱口液沾濕的棉球?qū)谇贿M(jìn)行護(hù)理，保持口腔清潔，防止口腔感染。耳廓水腫，耳道內(nèi)有滲出，用棉簽拭干耳道內(nèi)滲出物，保持其干燥，并用小棉墊做小圈，以便頭側(cè)臥時(shí)使耳廓懸空，避免受壓，預(yù)防耳軟骨炎。

3.4發(fā)熱的護(hù)理

密切觀察生命體征變化，及時(shí)與患者溝通盡早發(fā)現(xiàn)患者發(fā)熱癥狀。正確調(diào)節(jié)翻身床溫度，注意患者的保暖。發(fā)熱時(shí)積極采取降溫措施根據(jù)發(fā)熱的程度遵醫(yī)囑合理運(yùn)用物理降溫和藥物降溫措施。

3.5知識(shí)缺乏

向患者介紹燒傷的一般治療方法、病程、治愈率及預(yù)后情況，以消除恐懼和憂慮心里。耐心細(xì)致的給病人介紹手術(shù)情況；介紹正確的飲食、體位和做好預(yù)防與保健工作對(duì)康復(fù)的重要性；介紹所用藥物名稱、劑量、作用與注意事項(xiàng)；做好出院指導(dǎo)，出院后繼續(xù)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，做好功能鍛煉，保護(hù)新生皮膚，避免日光照射。

3.6氣管切開的護(hù)理

做好氣管切開手術(shù)的護(hù)理，嚴(yán)格無菌操作，保持氣管切開處敷料干燥，清潔3 每日更換。根據(jù)患者頸部消腫情況調(diào)節(jié)固定套管的松緊程度，防止內(nèi)套管脫出。

加強(qiáng)巡視，防止出現(xiàn)痰塊堵塞或呼吸道黏膜脫落，保持呼吸道通暢。呼吸道分泌物多時(shí)，鼓勵(lì)病人咳嗽排痰，同時(shí)翻身叩背，促進(jìn)病人體位引流排痰。必要時(shí)吸痰，痰多粘稠時(shí)，遵醫(yī)囑給予超聲霧化吸入（常用0.9%氯化鈉注射液+抗生素+糜蛋白酶或沐舒坦+地塞米松）一小時(shí)一次，稀釋痰液，促進(jìn)排痰。

嚴(yán)密觀察是否有出血滲血、皮下氣腫等情況，遵醫(yī)囑合理使用藥物。3.7防止術(shù)區(qū)出血和感染的護(hù)理

保持術(shù)區(qū)敷料清潔、干燥。注意觀察敷料有無滲液、滲血、異味等感染跡象，如有及時(shí)通知醫(yī)師給予處理。

限制供皮區(qū)的活動(dòng)，防止皮片受壓壞死。觀察肢端皮膚顏色、溫度改變。詢問患者有無腫脹、疼痛、麻木感覺。

3.8潛在感染的護(hù)理

嚴(yán)格執(zhí)行深靜脈常規(guī)護(hù)理，確保置管的時(shí)間，有效防止或減少并發(fā)癥的的發(fā)生；正確處理輸液過程中的不良反應(yīng)，排除輸液故障；嚴(yán)格執(zhí)行留置尿管常規(guī)護(hù)理，保持引流暢通，防止逆行感染；觀察并記錄尿的色、量、性質(zhì)，24小時(shí)總結(jié)。

4.效果評(píng)價(jià)

經(jīng)過醫(yī)生的精湛藝術(shù)和護(hù)理人員的精心護(hù)理，該患者病情得到了有效的恢復(fù)。經(jīng)過耐心細(xì)致的健康宣教和心里疏導(dǎo)使患者的焦慮情緒得到緩解，并能積極配合治療，同時(shí)也使患者及家屬了解了燒傷相關(guān)知識(shí)及急救處理方法。在治療過程中該患者疼痛有緩解，基本可以耐受疼痛。住院期間患者受損皮膚未進(jìn)一步擴(kuò)大，外敷料干燥，無褥瘡發(fā)生，創(chuàng)面培養(yǎng)無細(xì)菌生長(zhǎng)，感染得到控制。患者的營(yíng)養(yǎng)攝入量基本可以滿足需要量，家屬也掌握了應(yīng)該給患者進(jìn)食什么樣的食物。患者發(fā)熱時(shí)運(yùn)用物理降溫和藥物降溫措施能夠使其體溫恢復(fù)或接近正常值。做好了氣管切開的護(hù)理使患者呼吸道通暢，痰液可自行咳出，無誤吸發(fā)生。術(shù)區(qū)有少許的滲液，無出血與感染征象。各種管路通暢，深靜脈穿刺部位無紅腫滲出，尿管通暢在位，尿常規(guī)檢查無細(xì)菌滋生。總之由該患者的康復(fù)情況來看，我們的治療和護(hù)理工作是卓有成效的，這為以后的患者治療積累了經(jīng)驗(yàn)。

5.體會(huì)

由此可以看到護(hù)理質(zhì)量的優(yōu)劣直接影響到治療的效果，作為護(hù)士應(yīng)該具備熟練的操作技術(shù)和扎實(shí)的理論基礎(chǔ)，良好的心理素質(zhì)，在護(hù)理工作中根據(jù)病情制定

科學(xué)合理的護(hù)理計(jì)劃，然后精心、細(xì)致的護(hù)理。首先樹立全局觀念，抓好不同階段的護(hù)理要點(diǎn)；其次嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對(duì)”和無菌操作等護(hù)理原則，還要嚴(yán)格做好消毒隔離制度；三是加強(qiáng)病情監(jiān)測(cè)，隨病情變化采取不同的護(hù)理措施，并準(zhǔn)確及時(shí)記錄；在護(hù)理實(shí)踐中要不斷加強(qiáng)學(xué)習(xí)，擴(kuò)大知識(shí)面，發(fā)現(xiàn)新問題、新情況，及時(shí)報(bào)告解決，開動(dòng)腦筋，發(fā)揚(yáng)創(chuàng)新及慎獨(dú)精神，以更好的提高護(hù)理質(zhì)量。

6.后記

本論文是我工作過程中的一病例得到有效的康復(fù)而總結(jié)撰寫的護(hù)理體會(huì)，在寫作的過程中得到了甘肅省人民醫(yī)院燒傷整形科的醫(yī)生護(hù)士們的大力幫助。最后特別感謝蘭州大學(xué)和省自考辦的老師一直以來對(duì)我自考學(xué)習(xí)的大力幫助和支持。

參考文獻(xiàn)

賀連香，劉永芳主編．燒傷、整形、美容分冊(cè)．湖南：湖南科學(xué)技術(shù)出版社，2005

第二篇：燒傷病人護(hù)理查房

一、病例介紹

患者何素英，女，83歲，因全身多處燒傷4小時(shí)于2012年9月21日收入院。入院時(shí)查體見：腰背部，臀部，肛門，左下肢大部創(chuàng)面呈焦黃色，局部皮溫低，呈皮革狀，左側(cè)腹部，左上肢，右手背部可見大量水皰形成，大部分表皮剝脫，創(chuàng)面微濕，紅白相間。入院診斷是：1.特重?zé)齻渡?-3度，面積35%》2, 老年癡呆》。

入院后積極術(shù)前準(zhǔn)備，于2012.9.21.19：30在全麻下行燒傷創(chuàng)面清創(chuàng)，包扎術(shù)。術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU, 給予補(bǔ)液，抗感染，維持電解質(zhì)平衡，保護(hù)重要臟器功能治療。

二、燒傷深度分級(jí)

一度燒傷：損傷限于表皮淺層。癥狀是患處皮膚發(fā)紅，疼痛不劇烈。可自然愈合，無疤痕。

淺二度燒傷：損傷為表皮和真皮上1/3，癥狀是患處紅腫起水泡，可有劇烈疼痛和灼熱感。可自然愈合，無疤痕或輕微疤痕。

深二度燒傷：損傷為表皮和真皮深部，癥狀是患處發(fā)紅，起白色大水泡，因?yàn)樯窠?jīng)末梢部分受損，疼痛較淺二度要輕。可自然愈合，會(huì)留下疤痕。

三度燒傷：全部皮膚損傷。患處呈皮革狀黑色焦痂或蒼白，可有流液現(xiàn)象。由于大部分神經(jīng)末梢損壞，此類燒傷者經(jīng)常無患處疼痛感。

四度燒傷：有皮下組織、肌肉甚至骨骼損傷。

三、燒傷病人的分期

1.休克期 燒傷48小時(shí)至72小時(shí)內(nèi)易發(fā)生休克，此期稱為休克期。體液滲出多自傷后2小時(shí)開始，6～8小時(shí)最快，36～48小時(shí)達(dá)高峰，然后逐漸吸收。燒傷面積愈大，體液丟失愈多，則休克出現(xiàn)愈早，且愈嚴(yán)重。

2.感染期 大面積燒傷極易發(fā)生感染，主要表現(xiàn)為敗血癥（血培養(yǎng)陽性）或創(chuàng)面膿毒癥（血培養(yǎng)陰性）。感染貫穿于整個(gè)病程中，且常有三個(gè)高峰。

早期 敗血癥兇險(xiǎn)，出現(xiàn)在燒傷后3～7天內(nèi)。有效地抗休克，可減少早期暴發(fā)型敗血癥。

中期 敗血癥多出現(xiàn)在傷后2～4周焦痂分離脫落后，為燒傷感染的主要階段。早切痂、早植皮，可降低中期膿毒敗血癥的發(fā)生。

后期 敗血癥多出現(xiàn)在燒傷1個(gè)月后，與創(chuàng)面長(zhǎng)期不愈合、病人免疫力極度低下有關(guān)。積極改善全身情況，早期植皮，常可避免。應(yīng)警惕燒傷敗血癥的發(fā)生。

3.修復(fù)期 燒傷后5～8天始至創(chuàng)面消滅，Ⅰ°～Ⅱ°燒傷能自行愈合，深廣創(chuàng)面可因受感染而轉(zhuǎn)化為Ⅲ°創(chuàng)面。Ⅲ°創(chuàng)面除早期切痂植皮，創(chuàng)面較大時(shí)必須待出現(xiàn)健康肉芽，才能植皮修復(fù)。深Ⅱ°和Ⅲ°創(chuàng)面愈合后可形成不同程度的瘢痕。

四、大面積燒傷病人的補(bǔ)液原則

1.前8小時(shí)輸入總量的一半，以后16小時(shí)輸入總量的另一半。面積大、癥狀重者需快速輸注，但對(duì)原有心肺功能不全者卻應(yīng)避免過快而引起心衰和肺水腫。第二個(gè)24小時(shí)輸液總量除基礎(chǔ)水分量不變外，膠體液和電解質(zhì)溶液量為第一個(gè)24小時(shí)輸注的半量。第3日靜脈補(bǔ)液可減少或僅用口服補(bǔ)液，以維持體液平衡為目的。低滲糖不宜過快，重癥病人補(bǔ)充碳酸氫鈉。2.晶體液首選平衡鹽溶液，因可避免高氯血癥和糾正部分酸中毒，其次可選用等滲鹽水、5%葡萄糖鹽水等。膠體液首選血漿以補(bǔ)充滲出丟失的血漿蛋白，如無條件可選用右旋糖酐，羥乙基淀粉等暫時(shí)代替。全血因含紅細(xì)胞，在燒傷后血濃縮時(shí)不適宜，但深度燒傷損害多量紅細(xì)胞時(shí)則適用。3.補(bǔ)液的監(jiān)測(cè)

①成人尿量以維持30～50ml/h為宜；

②心率<120次/分，收縮壓為90mmHg，脈壓20mmHg以上； ③呼吸平衡；

④安靜，無煩躁及口渴。

五、燒傷病人浸浴植皮的時(shí)間

將患者放入盛有1∶5 000高錳酸鉀溶液的浴缸（市售鋼化瓷缸）內(nèi)，水量以浸沒軀干為準(zhǔn)，水溫保持在38℃～40 ℃，室溫在28℃～30℃為宜。大面積燒傷初次浸浴時(shí)間以30 min為宜，以后可逐漸延長(zhǎng)，亦可根據(jù)季節(jié)適當(dāng)調(diào)整（夏天浸泡時(shí)間可稍微延長(zhǎng)但也不宜超過1 h，冬天則應(yīng)縮短）。浸浴次數(shù)及間隔時(shí)間根據(jù)創(chuàng)面及全身反應(yīng)決定，可隔日或數(shù)日施行1次。

六、燒傷病人的護(hù)理

1、體液滲出期（休克期）

一般為傷后48-72小時(shí)，一方面由于燒傷熱導(dǎo)致體液滲出而出現(xiàn)了皮膚水腫，另一方面機(jī)體由于體液減少而影響內(nèi)臟的正常功能，如不及時(shí)采取救治將會(huì)危及您的生命。（1）、保持安靜平臥，勿亂**叫。（2）、口渴是機(jī)體對(duì)疾病的正常反應(yīng)，在一定時(shí)間和程度上會(huì)持續(xù)存在。根據(jù)您的病情需要，護(hù)理人員會(huì)對(duì)您采取一定時(shí)間（一般為48小時(shí)內(nèi)）的禁食水／少量進(jìn)食水，希望患者能夠配合。（3）、如有其它不適如疼痛不能忍受、寒冷、呼吸困難等，可示意或告訴護(hù)理人員。

2、感染期

從燒傷一開始直到創(chuàng)面封閉的一段時(shí)間。由于燒傷破壞了皮膚的正常防御功能，大量創(chuàng)面壞死組織適于細(xì)菌繁殖發(fā)生感染。此時(shí)您可能會(huì)有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、乏力、食欲不振等自覺癥狀，此期對(duì)您是一個(gè)危險(xiǎn)而關(guān)鍵的時(shí)期，護(hù)理人員會(huì)對(duì)您采取一些必需的治療措施，包括：（1）、隔離措施 因創(chuàng)面暴露是燒傷治療的主要手段，而暴露的創(chuàng)面又易發(fā)生感染，感染既可來自您自身創(chuàng)面又可來自外界環(huán)境，因而須一方面對(duì)您的創(chuàng)面注意無菌操作，另一方面要對(duì)您采取必需的隔離，如實(shí)行無人陪伴，控制探視次數(shù)等。

（2）、換藥 換藥是一直伴隨著您的整個(gè)病程，尤其是在這個(gè)階段更頻繁，創(chuàng)面的變化是一個(gè)復(fù)雜的動(dòng)態(tài)過程。中溶（脫）痂時(shí)創(chuàng)面會(huì)出現(xiàn)臭味、流膿等，這是一個(gè)自然的病重過程，請(qǐng)不要過于緊張，換藥時(shí)即使操作很輕，都可能會(huì)疼痛，希望您盡量忍耐。

（3）、手術(shù) 手術(shù)是燒傷皮膚不能自行修復(fù)的情況下采取的一種治療手段，這通過切除已破壞的皮膚組織，覆以自體或異體皮，這樣既可以杜絕細(xì)菌生長(zhǎng)繁殖的環(huán)境，也可能最大限度地保留手、足等功能部位的功能。

（4）、全身或局部浸浴 可以比較徹底地清除創(chuàng)面膿毒及壞死組織，減少局部細(xì)菌含量控

制感染，促進(jìn)循環(huán)，改善功能。

（5）、營(yíng)養(yǎng)支持 燒傷具有消耗大，代謝高的特點(diǎn)，故需加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持。除靜脈補(bǔ)充外，更需要積極努力的配合，采取正確有效的膳食。

3、創(chuàng)面修復(fù)期

淺Ⅱ度創(chuàng)面一般在10-14天內(nèi)愈合，不留疤，但有色素沉著數(shù)月至數(shù)年后可自行消失。較淺的深Ⅱ度無感染也可2－3周愈合，但有疤痕遺留。深Ⅱ度及Ⅲ度均需植皮才可修復(fù)，且有疤痕遺留。在此期您做到：（1）、此期往往反復(fù)進(jìn)行多次手術(shù)，需要您積極合作。（2）、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。（3）、在醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)下逐步進(jìn)行功能鍛煉。

4、康復(fù)期

在創(chuàng)面愈合后的一段時(shí)間，您可能會(huì)遇到以下的問題。（1）、容貌改變和畸形－這是由于瘢痕攣縮所引起，整形手術(shù)會(huì)對(duì)您有一定幫助，但您更需要保持良好心態(tài)，正確對(duì)待已出現(xiàn)的問題。（2）、功能障礙－功能部位的攣縮畸形所致。在積極配合矯形手術(shù)時(shí)，您要加強(qiáng)功能鍛煉，鍛煉健側(cè)的代償。（3）、體溫調(diào)節(jié)紊亂，對(duì)冷、熱敏感－由于燒傷使汗腺遭到破壞而失去了皮膚的調(diào)溫能力。需要及時(shí)地散熱及保暖。

第三篇：燒傷病人的護(hù)理

1.深度燒傷可引起燒傷創(chuàng)面膿毒癥通常發(fā)生在傷后（）A.1~2天 B.2~3天 C.1~2周 D.2~3周 E.3~5周 2.能引起急性腎功能衰竭的損傷是（）A.裂傷B.挫傷C.扭傷D.擠壓傷E.切傷 3.換藥用過的器械處理應(yīng)（）

A.先清洗后浸泡再滅菌B.先清洗后滅菌C.先浸泡后清洗再滅菌D.先浸泡后清洗E.先滅菌再清洗

4.為了防止交叉感染應(yīng)安排下列哪一位病人首先換藥（）

A.褥皰創(chuàng)面B,下肢慢性潰瘍C.膿腫切開引流D,清創(chuàng)縫合后拆線E.下肢開放性損傷 5.足外傷后8小時(shí)，傷口污染，處理方法為（）

A.清創(chuàng)后I期縫合B,只清創(chuàng)不縫合C,單純清洗傷口D傷口藥物濕敷E單純換藥 6.有開放性傷口者傷后注射破傷風(fēng)抗毒素1500U，最佳時(shí)間是（）A,12小時(shí)內(nèi)B,24小時(shí)內(nèi)C36小時(shí)內(nèi)D72小時(shí)內(nèi)E48小時(shí)內(nèi) 7.擠壓綜合征主要合并（）

A.呼吸困難B.休克C心力衰竭D腎功能衰竭E昏迷 8.I期縫合的傷口術(shù)后換藥時(shí)間為（）

A.2~3天換藥一次B,2~3小時(shí)換藥一次C每日或隔日換藥一次D每日換藥一次或數(shù)次E每周換藥一次

9.嚴(yán)重?cái)D壓傷病人應(yīng)用下列何藥可防止發(fā)生急性腎功能衰竭（）

A.碳酸氫鈉及利尿劑B稀鹽酸及利尿劑C氯化胺及利尿劑D低分子右旋糖E白蛋白溶液 10.面頰部開放性傷后20小時(shí)就診，局部處理應(yīng)（）

A,傷口不清創(chuàng)，換藥B,清創(chuàng)后不給縫合C清創(chuàng)后延期縫合D清創(chuàng)后一期縫合E以上都不對(duì) 11.淺II度燒傷的深度（）

A.深至皮膚角質(zhì)層B達(dá)真皮深層C深至皮膚生發(fā)層D皮下組織淺層E達(dá)真皮淺層部分生發(fā)層健在。

12.吸入性燒傷的最危險(xiǎn)并發(fā)癥是（）A感染B窒息C心衰D敗血癥E肺炎

13.燒傷病人體液不足的護(hù)理診斷的依據(jù)是（）

A.創(chuàng)面有焦痂B.創(chuàng)面有感染C創(chuàng)面滲出過多D創(chuàng)面組織壞死較多E皮膚屏障作用受到破壞 １４.燒傷病人輸液時(shí)判斷有效循環(huán)血量的最簡(jiǎn)便的觀察指標(biāo)是（）A尿量B血壓 C脈搏D呼吸E神志

１５.中國(guó)九分法計(jì)算燒傷面積，哪項(xiàng)是正確的（）

A.頭頸面各４%B軀干為２６%C雙臂為５%D雙下肢為４６%E成年女性雙足為９% １６.關(guān)于暴露療法對(duì)病室要求正確的說法是（）

A.病室溫度以２８~３２度為宜，相對(duì)濕度７０%左右B.病室溫度以２８~３２度，相對(duì)濕度４０%C病室溫度以１８~２３度為宜，相對(duì)濕度為４０%D病室溫度以２８~２２度為宜，相對(duì)濕度３０%E病室溫度以１８~２２度為宜，相對(duì)濕度為７０% １７.嚴(yán)重?zé)齻∪怂劳龅闹饕蚴牵ǎ?/p>

A.低血容量休克B感染C腎衰D呼衰E高鉀血癥

１８、重度燒傷后補(bǔ)液，晶膠液體的比例正確的是（）

A,一般為１：１ B,一般為１：１.５C一般為２：０.５D一般為１：２E人度燒傷為０.５：１

１９.大面積燒傷病人使用電解質(zhì)溶液擴(kuò)充血容量，應(yīng)首選（）A.０.９%氯化鈉溶液B.５%葡萄糖生理鹽水 C．５%碳酸氯鈉溶液D，平衡鹽溶液E低分子右旋糖酐 ２０.男性，４歲小兒，兩下肢燒傷，其燒傷面積為（）A.38%,B３４%C２０%D２２%E２４% ２１.成人面頸雙手和前胸和前腹部約２/３燒傷時(shí)，燒傷面積為（）A１６%B１８%C２０%D２２%E２４% ２２.女性，５歲小兒，頭面頸及雙上臂燒傷，燒傷面積為（）A.１７%B１９%C２１%D２３%E２５% ２３.大面積燒傷休克期病人出現(xiàn)煩躁，多由于（）

A疼痛B燒傷創(chuàng)面膿毒癥C血容量不足D心理因素E中樞神經(jīng)病變

２４.體重５０KG的成人，燒傷面積，I度１０%，II度３０%，III度２０%，傷后第一天前８小時(shí)應(yīng)補(bǔ)晶體和膠體液的總量為（）

A１７７５MLB１９７５MLC1875ML D2975ML E 3175ML 25.成人體重５０KG，頭頸部胸腹會(huì)陰及雙上肢均為II度燒傷，傷后第一個(gè)２４小時(shí)補(bǔ)膠體液的量為（）

A１２２５ML B.1425ML C.1625ML D.1825ML E,2025ML 26.毒蛇咬傷與無毒蛇咬傷的主要區(qū)別是傷處皮膚（）

A留下兩排對(duì)稱細(xì)小齒痕B不留齒痕C可留一對(duì)大而深的齒痕D引起小水皰E局部麻木感 ２７.金環(huán)蛇所含的毒性蛋白質(zhì)屬于（）A.神經(jīng)毒B,血液毒C混合毒D無毒E皮膚毒 ２８.竹葉青蛇咬傷后局部主要表現(xiàn)（）

A無明顯炎癥反應(yīng)B輕微刺痛C麻木感D紅腫疼痛劇烈E肌抽搐 ２９.毒蛇咬傷后為減慢毒素吸收應(yīng)（）

A立即取坐位或臥位B立即甩動(dòng)肢體C立即跑步到醫(yī)院D原地走動(dòng)E患肢抬高 30.毒蛇咬傷后為降解傷口內(nèi)蛇毒，可用于傷口外周作封閉的是（）A糜蛋白酶B胰蛋白酶C淀粉酶D脂肪酶E蛋白酶 ３１.狂犬病病毒主要侵犯（）

A中樞神經(jīng)系統(tǒng) B肌 C周圍神經(jīng)D皮膚 E內(nèi)臟器官 ３２.狂犬病病人的護(hù)理診斷有睥危險(xiǎn)的相關(guān)因素是（）

A氣道黏膜壞死B咽侯肌痙攣C口腔黏膜水腫D咽肌軟竣E喉肌軟癱 33.預(yù)防狂犬病的主動(dòng)免疫應(yīng)注射（）

A狂犬病疫苗B,破傷風(fēng)抗毒素C抗狂犬病血清D狂犬病免疫球蛋白E抗生素

34.男性，34歲，頭面部發(fā)生爆炸傷，急需行清創(chuàng)縫合術(shù)，清創(chuàng)過程中以下哪項(xiàng)有錯(cuò)（）A去除異物及壞死組織B傷后6~8小時(shí)內(nèi)清創(chuàng)C若傷口污染重清創(chuàng)后可延期縫合D若受傷超過12小時(shí)，不宜清創(chuàng)縫合E傷后12小時(shí)，經(jīng)徹底清創(chuàng)可I期縫合

35.男性，42歲，前臂外傷手術(shù)縫合后5天，局部傷口紅腫，疼痛，觸之有波動(dòng)感，T39度，傷口換藥時(shí)哪項(xiàng)不妥()A及時(shí)拆除縫線，充分引流B傷口應(yīng)每天換藥一次C正確應(yīng)用抗菌藥及引流物D清潔傷口，清除壞死組織E傷口應(yīng)每2~3天換藥一次

36.女性，56歲，闌尾炎手術(shù)3天后需傷口換藥，換藥時(shí)以下操作哪項(xiàng)不對(duì)（）

A外層下敷料用鑷 子揭除B內(nèi)層下敷料用鑷子揭除C雙鑷操作一把接觸傷口D宜較快揭除傷口表面下腳料E下下敷料與傷品粘連，宜浸濕再揭除

37.男性，23歲，前胸及雙上肢燒傷急診入院，主訴口渴，劇烈疼痛，尿少，體栓，脈搏細(xì)數(shù)，血壓80/60MMHG，請(qǐng)估計(jì)病人血容量減少的原因中，以下哪項(xiàng)錯(cuò)誤（）

A血獎(jiǎng)自創(chuàng)面滲出B血漿染有出到組織間隙C心排出量減少D末梢血管擴(kuò)張E損傷組織分解的大分子對(duì)水鈉有親和力

38.女性，35歲，雙上肢燒傷后急診入院。主訴，患外疼痛較遲鈍，但拔毛時(shí)有痛感，體栓，雙上肢布滿小水皰，皰皮較厚，估計(jì)燒傷深度和預(yù)后時(shí)下列哪項(xiàng)有錯(cuò)（）

AI度燒傷愈后無瘢痕BIII燒傷愈合后有攣縮C淺II燒傷如無感染不留瘢痕D深I(lǐng)I燒傷可產(chǎn)生瘢痕E深I(lǐng)I度燒傷僅有色素痕跡

39.男性，38歲，頭面部燒傷入院，主訴：患處劇烈疼痛，燒灼感，體栓：有大小不一的水瘡形成，瘡壁較AIG.考慮為淺II度燒傷時(shí)，下列哪項(xiàng)有錯(cuò)（）

A去瘡皮后創(chuàng)面潮紅B愈合后有輕度顏痕C傷及表皮的生發(fā)層D傷及真皮乳頭層E傷及真皮深層

40.成年男性，礦井瓦斯燃燒，燒傷頭面部，雙下肢和雙手，估計(jì)燒傷面積時(shí)，下列哪項(xiàng)不確切（）

A頭面頸部各為3%B雙前臂6%C軀干為27%D 雙手為5%E雙大腿，雙小腿為32 % 41.男性，2歲，與小兒玩耍后，家長(zhǎng)到醫(yī)院咨詢是否可能感染狂犬病。評(píng)估狂犬病病毒唾液侵入機(jī)體途徑以下哪項(xiàng)有錯(cuò)（）

A傷口 B抓傷C舔傷的黏膜 D舔傷的皮膚E完整的皮膚和黏膜

42.男性，42歲，在山叢中割草，不慎被蛇咬傷，現(xiàn)場(chǎng)急救時(shí)以下哪項(xiàng)有錯(cuò)（）A抬高傷肢B傷肢下垂C就地取村，綁扎D傷口排毒E移除肢體上可能的束縛物

43.某男孩，10歲，清晨上學(xué)路上，被犬咬傷小腿，傷品流血，應(yīng)急處理時(shí)以下哪項(xiàng)做法有錯(cuò)（）

A清水徹底沖洗傷口 傷口加壓包扎止血C傷口暫開放引流D傷口及時(shí)清創(chuàng)E擠壓傷口周圍軟組織

44.一胃大部切除術(shù)病人，術(shù)后切口紅腫，有硬結(jié)和壓痛，但未化膿，經(jīng)換藥后愈合.(1)此切口應(yīng)作下列何種換藥處置（）

A.用3%氯化鈉溶液濕敷B用70%乙醇濕敷

B.切開引流.D.10%硝酸銀燒灼E用過氧化氫溶液濕敷(2)如何安排換藥時(shí)間（）

A.2~3日換藥一次B.每日換藥一次C。每日換藥四次D每日換藥數(shù)次E隔日換藥四次（3）此病人切口愈合后應(yīng)屬于（）

A．甲級(jí)愈合B.乙級(jí)愈合C丙級(jí)愈合D無菌愈合E感染后愈合

45.甘農(nóng)民，男性，46歲，右下肢因房屋倒塌被磚墻壓傷，4小時(shí)后被救出，6小時(shí)后入院，主訴尿少，呈暗紅色。體栓，脈搏次/分鐘，血壓86/66MMHG。右肢體明顯腫脹，有瘀血斑，化驗(yàn)血鉀5.9MMOL/L（1）應(yīng)考慮為（）

A.創(chuàng)傷性B,右下肢挫傷C擠壓傷綜合征D右下肢閉合性損傷E右下肢血栓形成（2）嚴(yán)重?fù)p傷后及時(shí)處理的代謝異常為（）

A、代謝性堿中毒B.代謝性酸中毒C呼吸性堿中毒D呼吸性酸中毒E混合性酸中毒（3）靜脈輸液應(yīng)首選（）

A低分子右旋糖酐B5%葡萄糖溶液C3%高滲鹽水溶液D全血或血漿E等滲鹽水加入碳酸氯鈉溶液

46.女性，雙手雙前臂，右上臂和前胸膜有3手掌面積的燙傷，創(chuàng)面可見較大水皰，瘡壁較薄，疼痛較劇

1.此病人的燙傷面積估計(jì)為（）

A15.5%B.17.5%C.19.5%D21.5%E23.5%（2）此病人的燒傷深度為（）A淺II度及深I(lǐng)I度BIII C淺IIDII E深I(lǐng)I和III(3)對(duì)此病人處理方法中不妥的是（）

A及時(shí)補(bǔ)充血容量 B止痛

C 防止發(fā)生感染D采取包扎療法E必須采取暴露療法(4)此病人目前主要的護(hù)理診斷為（）

A營(yíng)養(yǎng)失調(diào)B恐懼C體液過多D疼痛E自我形象紊亂

第四篇：燒傷病人的護(hù)理

燒傷病人的護(hù)理

德興市人民醫(yī)院 占永紅

引 言

常見的燒傷可分為四類：(1)熱力燒傷，包括火焰、熾熱金屬所致的燒傷，也包括各種熱液，蒸氣所致的燙傷最常見。(2)化學(xué)燒傷，常見的強(qiáng)酸、強(qiáng)堿、糜爛性氣體均引起化學(xué)燒傷。(3)電燒傷，常指由電力所致的燒傷，包括電弧燒傷及電接觸損傷。電接觸損傷，致殘率及死亡率很高，是破壞性最大的燒傷。(4)放射性燒傷，由射線所致燒傷，戰(zhàn)時(shí)與核武器有關(guān)，平時(shí)與放療有關(guān)。

一院前急救措施

現(xiàn)場(chǎng)處置原則是：沖、脫、泡、蓋、送。即：燒傷的現(xiàn)場(chǎng)急救：(1)迅速脫離熱源，脫去燃燒衣物或被熱液浸漬的衣服，盡快滅火。(2)他人幫助滅火，可用身邊不易燃的材料撲打或隔絕滅火。(3)冷水沖洗：在病人能耐受情況可下可使用15℃左右自來水，能堅(jiān)持20min左右更好，可迅速降溫，減輕燒傷深度，清潔創(chuàng)面，減輕疼痛。(4)切忌燒傷后奔跑呼救，易導(dǎo)致燒傷的加重及引起呼吸道的燒傷。(5)燒傷創(chuàng)面不要特殊處理，切不可涂有顏色藥物及雞蛋清、香油等，以免影響燒傷創(chuàng)面和深度的觀察，莫涂油膏，免得增加入院后清創(chuàng)的困難，保留水泡皮，不要撕去腐皮，只要外裹一層敷料或被單即可，避免轉(zhuǎn)送醫(yī)院途中感染。(6)可使用鎮(zhèn)靜止痛藥物，有效預(yù)防休克的發(fā)生。(7)電接觸燒傷急救關(guān)鍵是切斷電源。切記在切斷電源情況下與傷員接觸。(8)燒傷病人經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)急救后，應(yīng)迅速送至附近的醫(yī)院就診，切記不要延誤時(shí)間，以免喪失救治病人最佳時(shí)機(jī)。

1.火焰燒傷

傷員身上燃燒著的衣服如果難以脫下來，可臥倒在地滾壓滅火，或用水澆滅火焰。切勿帶火奔跑或用手拍打，因?yàn)榭赡苁沟没鸾栾L(fēng)勢(shì)越燒越旺，使手被燒傷和導(dǎo)致呼吸道燒傷。要用濕毛巾捂住口鼻，以防煙霧吸入導(dǎo)致窒息或中毒。沖：用清水沖洗燒傷創(chuàng)面;脫：邊沖邊用輕柔的動(dòng)作脫掉燒傷者的外衣，如果衣服粘住皮肉，不能強(qiáng)扯，可以用剪刀剪開;泡：用冷水浸泡創(chuàng)面;包：用干凈的布單、衣物覆蓋傷處;送：盡快送到具有救治燒傷經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)院進(jìn)行治療。

2.熱水燙傷

被開水燙傷后，最為簡(jiǎn)單有效的急救就是用大量的流水持續(xù)沖洗降溫，持續(xù)20min左右，讓患處溫度與周邊正常皮膚溫度一致。在沖洗的過程中應(yīng)該注意流水沖力不應(yīng)過大，不要將燙傷后的水泡造成破潰。如有衣物，在降溫后給以剪除，不要強(qiáng)行剝離，以免撕破水泡。經(jīng)過上述簡(jiǎn)單處理后，可以一邊使用冰袋冷敷創(chuàng)面止痛，一邊快速送到醫(yī)院就診。

3.電擊燒傷

電擊燒傷最大的危險(xiǎn)是體內(nèi)燒傷，當(dāng)發(fā)現(xiàn)有人觸電時(shí)，應(yīng)按以下步驟進(jìn)行急救：先將電源切斷，再用絕緣體將電源移開，不要直接用手接觸觸電者。在潮濕的地方，救護(hù)人要穿絕緣膠鞋和戴絕緣手套或站在干燥木板上以保護(hù)自身安全。如傷員心跳、呼吸停止，應(yīng)立即施行心肺復(fù)蘇術(shù)，并撥打120呼叫救護(hù)車，不要輕易放棄，直到醫(yī)生、護(hù)士到來為止。局部燒傷病人應(yīng)馬上降溫，然后就地取材進(jìn)行創(chuàng)面的簡(jiǎn)易包扎，再送醫(yī)院救治。

4.熱油燙傷

被熱油燙到時(shí)應(yīng)立即用柔軟的棉布輕輕擦去濺到的油，再用干凈毛巾沾冷水濕敷燙傷處，不要將燙傷水泡撕破，去除熱油的方法是用冷水外敷傷處或用冷水沖洗燙傷處，這樣做的目的是起降溫作用，可以減輕疼痛和減輕燙傷的深度。

5.化學(xué)燒傷

(1)與熱力燒傷急救原則相同之處，立即脫去被致傷因素浸質(zhì)的衣服，并迅速用大量清水長(zhǎng)時(shí)間沖洗。忌涂油膏和甲紫、紅汞等有色藥物。(2)若現(xiàn)場(chǎng)有條件創(chuàng)面可用中和劑。強(qiáng)酸燒傷可用5%碳酸氫鈉或食用堿水沖洗;強(qiáng)堿燒傷可選弱酸或食醋沖洗。注意的是，酸堿中和反應(yīng)時(shí)亦會(huì)產(chǎn)熱，需冷水沖洗。(3)頭面部化學(xué)燒傷時(shí)需注意眼睛是否有燒傷：伴有眼睛燒傷時(shí)應(yīng)先沖洗眼睛。面部燒傷時(shí)在沖洗面部時(shí)要保護(hù)好眼睛，不要使沖洗液流入眼內(nèi)。(4)生石灰燒傷應(yīng)首先移去體表石灰粉殘留物后再?zèng)_洗，以防石灰與水反應(yīng)過程產(chǎn)生熱量加重?zé)齻?5)磷燒傷者應(yīng)先用干布擦掉磷顆粒后，用大量冷水沖洗，也可用1%硫酸銅溶液進(jìn)行擦洗，再用5%碳酸氫鈉溶液沖洗中和的磷酸。禁用油脂，防止磷溶解在油脂中被吸收引起中毒。

6.大面積燒傷

應(yīng)用干凈床單或被單覆蓋，急速送醫(yī)院治療。如離醫(yī)院較遠(yuǎn)，為防止休克，可給受傷者口服鎮(zhèn)痛藥物和飲淡鹽水等(有顱腦外傷或重度呼吸道燒傷時(shí)，禁用嗎啡)。一般以多次少量飲水為宜，如發(fā)生嘔吐、腹脹等現(xiàn)象，應(yīng)停止口服藥物和禁食水。對(duì)創(chuàng)面最好不作任何處理，為防止創(chuàng)面繼續(xù)污染，避免加重感染和加深創(chuàng)面，應(yīng)立即用大塊紗布、清潔的衣服、被單等給予簡(jiǎn)單包扎。手足燒傷時(shí)，應(yīng)將各個(gè)指、趾分開包扎，以防粘連。

二、住院后護(hù)理

病人入院后只有完善的消毒隔離措施和全面的治療及護(hù)理對(duì)燒傷病人預(yù)后起到至關(guān)重要作用。

1.護(hù)理措施

(1)心理護(hù)理：針對(duì)燒傷患者的病情特點(diǎn)及心理狀態(tài)、思想活動(dòng)，積極做好心理護(hù)理。(2)對(duì)新入院患者根據(jù)病情應(yīng)給予清潔正常皮膚、理發(fā)(顏面燒傷者)、備皮(腹部、會(huì)陰、雙下肢燒傷者)，同時(shí)幫助患者清洗傷口周圍血跡。(3)對(duì)臥床患者可用熱水擦洗正常皮膚，每日1次。(4)嚴(yán)密觀察體溫、脈搏、呼吸、心率、心律和呼吸頻率、深度變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)師，配合搶救。(5)晨、晚間護(hù)理：嚴(yán)重?zé)齻颊咦龊贸块g和餐后的口腔護(hù)理，頭面部無燒傷的患者協(xié)助其漱口、刷牙，健康皮膚清潔每日1次，口腔護(hù)理，早、晚各1次。穿寬松、柔軟的衣服。(6)褥瘡護(hù)理：防止褥瘡的發(fā)生，按時(shí)翻身，骨突處避免受壓，保持床單位干燥、平整，潮濕時(shí)應(yīng)及時(shí)更換。

2.燒傷休克期(滲出期)護(hù)理

(1)病室保持安靜，治療和護(hù)理應(yīng)集中進(jìn)行，減少對(duì)患者的刺激。因休克期患者水分從創(chuàng)面蒸發(fā)，熱量大量喪失，出現(xiàn)寒戰(zhàn)時(shí)，應(yīng)做好保暖，室溫保持在32℃～34℃之間。(2)嚴(yán)密觀察體溫、脈搏、呼吸、神志、尿量、尿色的變化，觀察末梢循環(huán)、煩躁和口渴癥狀有無改善。(3)有頭、面、頸部燒傷，吸入性損傷未行氣管切開者需密切觀察呼吸，應(yīng)備好氣管切開的一切用物。(4)迅速建立靜脈通道，如穿刺失敗，應(yīng)立即行深靜脈穿刺插管或作靜脈切開置管，快速輸入液體，補(bǔ)充血容量，確保輸液通暢，根據(jù)24h總量及病情需要，安排補(bǔ)液，做到晶、膠體交替輸入。補(bǔ)液成分：膠體、晶體、水分三種液體交替輸入，防止較長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)輸入一種液體。補(bǔ)液原則：先晶后膠，先鹽后糖，先濃后淡，先快后慢;見尿補(bǔ)鉀，見酸補(bǔ)堿，見驚補(bǔ)鈣，無效補(bǔ)鎂。(5)留置導(dǎo)尿，準(zhǔn)確記錄每小時(shí)出入水量，觀察尿的色、質(zhì)、量，有血紅蛋白尿和沉淀出現(xiàn)，應(yīng)通知醫(yī)師，及時(shí)處理，防止急性腎小管壞死。在導(dǎo)尿管通暢的情況下，成人尿量應(yīng)高于30ml/h，兒童15ml/h，嬰幼兒10ml/h左右，可根據(jù)尿量調(diào)節(jié)輸液的速度和種類。當(dāng)發(fā)現(xiàn)少尿或無尿時(shí)，應(yīng)先檢查導(dǎo)尿管的位置，有否堵塞、脫出，檢查時(shí)需注意無菌操作。導(dǎo)尿管無異常時(shí)應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生進(jìn)行處理。(6)患者出現(xiàn)煩躁和口渴時(shí)，表明血容量不足，應(yīng)及時(shí)調(diào)整補(bǔ)液種類和補(bǔ)液速度，應(yīng)阻止患者不斷喝水的要求，否則可能造成體液低滲，引起腦水腫或胃腸道功能紊亂，惡心嘔吐、急性胃擴(kuò)張等。如疼痛引起，在血容量充足的情況下可應(yīng)用冬眠藥物，密切觀察呼吸、心率，禁忌翻身和搬動(dòng)。大面積燒傷患者休克期應(yīng)禁食，如無特殊變化，在第3天開始可給予少量飲水，以后根據(jù)情況給予少量流質(zhì)、半流質(zhì)飲食等。(7)注意保護(hù)創(chuàng)面，休克患者四肢應(yīng)適當(dāng)約束，保持創(chuàng)面干燥，避免污染。(8)對(duì)有心力衰竭、呼吸道燒傷、老年人或小兒，在補(bǔ)液時(shí)須特別注意速度，匆過快，防止短時(shí)期內(nèi)大量水分輸入，造成肺水腫發(fā)生。(9)高熱、昏迷、抽搐，多見于小兒，尤其有頭面部深度燒傷者，要加強(qiáng)觀察，及時(shí)處理。

3.燒傷吸收期護(hù)理

燒傷48～72h后，創(chuàng)面以滲出為主逐漸轉(zhuǎn)化為吸收為主，創(chuàng)面及組織中的毒素和壞死組織分解產(chǎn)物入血，引起中毒癥狀，出現(xiàn)高熱、脈快、神志恍惚、譫妄。白細(xì)胞下降，機(jī)體抵抗力下降，細(xì)菌很容易繁殖而引起感染。可通過觀察有無：(1)寒戰(zhàn)、高熱;(2)脈搏、心率加快、血壓下降;(3)意識(shí)障礙;(4)創(chuàng)面惡化;(5)應(yīng)急性潰瘍;(6)腹脹和麻痹性腸梗阻;(7)出血性胃炎;(8)急性胃擴(kuò)張;應(yīng)及時(shí)行血液培養(yǎng)，根據(jù)白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞，了解有無膿毒癥或菌血癥及消化道并發(fā)癥。

4.燒傷營(yíng)養(yǎng)期(恢復(fù)期)護(hù)理

(1)向患者解釋飲食對(duì)燒傷治療的重要性，同時(shí)需了解患者以前的飲食嗜好、習(xí)慣，以往的胃腸消化功能，應(yīng)科學(xué)的、合理的安排營(yíng)養(yǎng)。(2)盡量鼓勵(lì)患者口服食物，合理安排進(jìn)食與翻身的時(shí)間，減少餐前治療，同時(shí)給予選擇易消化的高蛋白飲食，飲食需色、香、味俱全以增加患者的食欲。(3)除一日三餐主食外，可根據(jù)患者全身營(yíng)養(yǎng)狀況，餐間給予牛奶、雞蛋、豆?jié){、水果等，盡可能做到少食多餐。(4)進(jìn)食困難(口唇部、口腔黏膜燒傷)、食欲差及昏迷患者可給予鼻飼，選擇適合的胃管，插入后給予固定，做好鼻飼常規(guī)護(hù)理，同時(shí)應(yīng)做到分次少量緩慢灌入。注意營(yíng)養(yǎng)液的溫度，并防止鼻飼管阻塞和滑脫。(5)靜脈營(yíng)養(yǎng)可影響食欲和胃腸功能，宜安排在晚上輸入。營(yíng)養(yǎng)液應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用。中途不宜調(diào)換或營(yíng)養(yǎng)液中加入其他藥物，輸入速度應(yīng)緩慢以便機(jī)體能有效利用。(6)靜脈營(yíng)養(yǎng)時(shí)應(yīng)加強(qiáng)巡回，防止高滲營(yíng)養(yǎng)液外滲引起局部組織高滲性壞死。(7)觀察患者對(duì)營(yíng)養(yǎng)物的耐受性，配合醫(yī)生做好患者營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，每周測(cè)體重，為及時(shí)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)攝入量提供信息及依據(jù)。

三、病房環(huán)境要求

病房環(huán)境應(yīng)整潔、空氣新鮮，布局合理，便于搶救，減少交叉感染，室溫28℃～32℃，濕度60%～70%。重癥燒傷，暴露療法除外。每日中午紫外線消毒1次，時(shí)間為1h。輕患病室根據(jù)氣候，決定開窗通風(fēng)時(shí)間，每日開窗2次，每次30min;病人換藥后開窗通風(fēng)30min。

1.人員入室要求

入室應(yīng)戴口罩、帽子，接觸患者前應(yīng)洗凈雙手，醫(yī)務(wù)人員以穿短袖衫、套褲為宜，接觸大面積燒傷患者時(shí)，須特別注意無菌操作。本病房醫(yī)務(wù)人員入病房應(yīng)換隔離工作服、工作鞋，戴好帽子，外出時(shí)穿外出服并換鞋。其他科室人員入病房應(yīng)穿一次性鞋套，同時(shí)盡量減少人員流動(dòng)，預(yù)防感染。嚴(yán)格探視制度，家屬一律在外走廊從窗外探視患者。輕患病室嚴(yán)格規(guī)定探視時(shí)間及人數(shù)，通過限制人員流動(dòng)達(dá)到減少污染的目的。病室陪護(hù)人員須穿隔離衣。進(jìn)行護(hù)理、操作和接觸患者前后要洗手。

2.病房物品要求

(1)聽診器、血壓計(jì)、血糖儀等公用物品應(yīng)每周擦拭1次;聽診器頭每次接觸患者后均應(yīng)擦拭消毒;血壓計(jì)袖帶應(yīng)浸泡消毒后清洗，晾干備用。(2)體溫表一人一固定一消毒，每位患者用后放置在固定的容器中，容器內(nèi)放500mg/L含氯的消毒液浸泡(每日更換1次)。體溫表在患者不用后應(yīng)做終末消毒。(3)呼吸機(jī)、霧化器、吸氧裝置及吸引裝置等應(yīng)固定使用，每周擦拭1次并隨用隨擦。(4)負(fù)壓吸引器、濕化瓶及各種儀器的管路用500mg/L的含氯消毒劑浸泡消毒，每周2次。(5)床旁桌、床欄、床旁椅等家具至少每日擦拭1次，毛巾擦后用500mg/L含氯消毒劑浸泡消毒，清洗晾干。(6)床單位應(yīng)一床一套，濕式清掃;患者創(chuàng)面下方應(yīng)鋪高壓滅菌的大棉墊或一次性中單。如潮濕應(yīng)及時(shí)更換。(7)患者使用一次性便器，專人專用，不得交叉重復(fù)使用。便器用500mg/L含氯消毒劑浸泡消毒。

3.病房地面要求

病室每日至少拖地2次，拖把專用。地面、墻壁被污染需及時(shí)清理干凈;每次大換藥后即用500mg/L含氯消毒液拖地;換藥時(shí)嚴(yán)禁進(jìn)行清潔衛(wèi)生;特殊污染物如血跡、嘔吐物、分泌物、排泄物，要用消毒液擦拭。

結(jié)束語

燒傷患者在我們?nèi)粘Ｉ钪惺浅Ｒ姷囊馔鈧Γ覀冎挥姓莆樟藷齻某ＷR(shí)和正確處理燒傷的知識(shí)及全面的護(hù)理措施，就能使更多的燒傷患者早日康復(fù)痊愈。

參考文獻(xiàn)

[1] 譚國(guó)華.外科護(hù)理學(xué).北京.人民衛(wèi)生出版社.2002.136-144.[2]郭桂芳.姚蘭.外科護(hù)理學(xué).北京.北京醫(yī)科大學(xué)出版社.2000.126-135.

第五篇：危重病人護(hù)理常規(guī)

概括：重癥監(jiān)護(hù)病房任務(wù)、設(shè)備與人員、危重病情監(jiān)測(cè)、心搏驟停與心肺腦復(fù)蘇、急性呼吸窘迫綜合征、休克、多器官功能障礙綜合征、多發(fā)性損傷急診醫(yī)護(hù)常規(guī)、水、電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)、環(huán)境因素及其他意外急癥

重點(diǎn)是昏迷病人護(hù)理：

（一）臥位：平臥位，頭偏向一側(cè)，防分泌物、嘔吐物誤入氣管致窒息。

（二）呼吸道管理：保持呼吸道通暢，取出假牙，舌根后墜時(shí)用舌鉗拉出，及時(shí)徹底吸出呼吸道分泌物，必要時(shí)行氣管切開術(shù)。對(duì)張口呼吸病人用濕紗布蓋口部，出現(xiàn)抽搐時(shí)防舌咬傷。

（三）密切觀察生命體征變化，制定護(hù)理計(jì)劃，準(zhǔn)確記錄出入量。

（四）飲食，保證營(yíng)養(yǎng)及水份攝入，對(duì)不能吞咽者給予鼻飼飲食。

（五）眼瞼不能閉合者，用油紗布覆蓋，防異物落入眼內(nèi)或角膜、結(jié)膜干燥。

（六）皮膚護(hù)理：定時(shí)翻身拍背，促進(jìn)排痰。保持床單清潔干燥防褥瘡，修剪指甲抓傷。

（七）口腔護(hù)理：根據(jù)口腔PH值正確先用漱口液，2—3次/日。

（八）有尿潴留者，可安置保留尿管，每日膀胱沖洗兩次；有便秘者及時(shí)處理。

（九）注意保暖，使用熱水袋時(shí)水溫以50℃為宜，嚴(yán)防燙傷。還有一個(gè)重度燒傷護(hù)理： 2.1 對(duì)病員進(jìn)行評(píng)估

病員到達(dá)醫(yī)院后，護(hù)士應(yīng)迅速對(duì)創(chuàng)面做出全面評(píng)估，通過收集資料（包括病史詢問和體格檢查）做出護(hù)理診斷〔1〕。列出需要解決的首要問題以及致傷因子的理化性質(zhì)，主要包括燒傷面積、深度、合并傷、心理創(chuàng)傷，有無并發(fā)癥等，最重要的是面積和深度估計(jì)。［醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)

搜集整理］

2.2 初期護(hù)理

對(duì)病員進(jìn)行評(píng)估的同時(shí)應(yīng)立即行快速有效的急診處理，即初期處理〔1〕。對(duì)病員要做出具體分析，制定搶救和護(hù)理方案，首先處理危及生命的問題，及時(shí)有次序地進(jìn)行并迅速準(zhǔn)備燒傷病房。

2.2.1 維護(hù)呼吸道通暢：對(duì)合并呼吸道燒傷的患者，應(yīng)準(zhǔn)備好氧氣、氣管切開器械及搶救藥品等，保持口腔、鼻腔清潔，及時(shí)去除呼吸道分泌物。

2.2.2 迅速建立靜脈補(bǔ)液途徑：一般常用靜脈穿刺，但大面積燒傷病員的常用靜脈穿刺難度大，5例行股靜脈切開，其余早期行靜脈留置針，保證了病員快速補(bǔ)液的需要。

2.2.3 心理護(hù)理：由于意外傷害，患者缺乏心理準(zhǔn)備，對(duì)所遭受的痛苦難以接受，且擔(dān)心留下疤痕，故患者心理負(fù)擔(dān)很重。針對(duì)這種心理狀況，我們?cè)谶M(jìn)行初期護(hù)理時(shí)盡量多與患者交談，溝通，并向患者介紹醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)讓家屬給予關(guān)懷與支持，使其有信心戰(zhàn)勝疾病。

2.2.4 初期創(chuàng)面的護(hù)理：正確處理創(chuàng)面是治愈燒傷的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。清創(chuàng)時(shí)可根據(jù)醫(yī)囑給鎮(zhèn)痛劑，以減輕疼痛。在補(bǔ)液和鎮(zhèn)痛的同時(shí)，對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行初步處理：剃凈創(chuàng)周毛發(fā)，剪短指（趾）甲，去除皮膚表面的污物及壞死剝離創(chuàng)面，以1：10碘伏洗稀釋液沖洗創(chuàng)面，再用0.5%碘伏消毒創(chuàng)面后送病房。其中7例有下肢燒傷，采用包扎療法，應(yīng)注意保護(hù)患肢，避免清創(chuàng)時(shí)加重?fù)p傷，余均采用暴露療法。

2.2.5 密切觀察生命體征及尿量：準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量。設(shè)特別護(hù)理記錄單，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征和病情變化。每1小時(shí)測(cè)脈搏、呼吸和血壓，每4小時(shí)測(cè)體溫并記錄。尿量能間接反映血容量情況，是臨床上最簡(jiǎn)單、可靠的指標(biāo)。一般成人每小時(shí)尿量在30-50ml.早期均給予留置導(dǎo)尿，密切觀察尿液的色、量變化，并做好留置導(dǎo)尿期間的護(hù)理。

2.3 休克期的護(hù)理

由于傷后72小時(shí)內(nèi)血漿樣蛋白液體滲出，可導(dǎo)致低血容量休克。此階段的護(hù)理重點(diǎn)在于防止休克，補(bǔ)充血容量，根據(jù)需要補(bǔ)給膠體、晶體和水分。護(hù)士的職責(zé)在于具體安排和調(diào)節(jié)各種補(bǔ)液的時(shí)間和速度，詳細(xì)觀察病情變化以協(xié)助醫(yī)生完成并及時(shí)修訂補(bǔ)液計(jì)劃〔1〕。按照目前我國(guó)較統(tǒng)一的補(bǔ)液方案，補(bǔ)液速度應(yīng)掌握先快后慢的原則，其中膠體和晶體各半量，最好在傷后8小時(shí)內(nèi)輸完，而水分則每8小時(shí)各輸總量的三分之一〔1〕。根據(jù)上述原則及病情需要，我們嚴(yán)格掌握液體速度和膠、晶、水分的分布，嚴(yán)密觀察生命體征、尿量、神志、精神和外周循環(huán)等變化，準(zhǔn)確記錄出入量，根據(jù)尿量調(diào)節(jié)補(bǔ)液速度和補(bǔ)液量，給病人留置導(dǎo)尿，經(jīng)積極補(bǔ)液，使病人尿量保持在每小時(shí)50ml左右，安全度過了休克期。

2.4 感染期的護(hù)理： 感染仍是燒傷患者死亡的主要原因，為防止全身感染和敗血癥的發(fā)生，關(guān)鍵在于正確處理創(chuàng)面和護(hù)理方面。

2.4.1，密切觀察創(chuàng)面的滲出情況，加強(qiáng)對(duì)創(chuàng)面的護(hù)理，及時(shí)更換床單和敷料，注意創(chuàng)面的顏色和氣味，觀察創(chuàng)面有無紅腫，敷料有無異味、皮溫、彈性，注意有無腫脹，詢問疼痛情況。，對(duì)滲出較多的創(chuàng)面，隨時(shí)用無菌棉球輕沾，并涂以慶大霉素加0.9％的生理鹽水溶液。同時(shí)，為了保證創(chuàng)面干燥，我們自制了拱形烤架，用60瓦燈炮，每4個(gè)一組，分3組排放，根據(jù)創(chuàng)面情況及病人的溫度，調(diào)節(jié)高度和密度，過高達(dá)不到保溫，過低容易燙傷病人。在病人采取暴露療法的過程中，必須采取必要的消毒隔離措施，要求每2-4小時(shí)翻身一次，翻身時(shí)必須嚴(yán)格無菌操作，操作人員戴無菌口罩、帽子和手套。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征變化，除合并糖尿病患者于五天后出現(xiàn)體溫上升，經(jīng)處理創(chuàng)面和及時(shí)更換抗菌素后，體溫下降外，其余均安全度過感染期。

2.4.2 按醫(yī)囑及時(shí)準(zhǔn)確使用抗菌素，對(duì)病人進(jìn)行嚴(yán)密隔離，嚴(yán)格限制陪護(hù)，加強(qiáng)病房消毒護(hù)理。空氣消毒用紫外線照射每日2次，每次40分鐘。以每升含1000mg有效氯溶液擦拭地面，每日4-6次。

2.4.3 在飲食上，給予高蛋白、高熱量含豐富維生素的流食、半流質(zhì)飲食，鼓勵(lì)患者少量多餐，以保證機(jī)體的高代謝需求。對(duì)糖尿病病人，以低鹽低脂肪，適量蛋白質(zhì)為宜，食物要多樣化，選用綠色蔬菜，注意粗細(xì)搭配。

2.5 呼吸道護(hù)理和氣管切開置管護(hù)理 ：常規(guī)給氧氣吸入，每分2升，對(duì)氣管切開的病人，在護(hù)理中嚴(yán)密觀察呼吸頻率及節(jié)律變化。注意患者咳出物及其性狀是否為膿性、血性或氣管粘膜壞死脫落組織，對(duì)氣道痰液阻塞者應(yīng)迅速吸痰，選擇粗細(xì)合適的吸痰管，吸痰時(shí)可適當(dāng)調(diào)高吸氧濃度，動(dòng)作輕柔迅速，每次不超過15秒。吸引時(shí)避免吸痰管過深插入氣道而加重氣道損傷。妥善固定外套管，防止滑脫，每日更換套管處外敷料一次。每日清洗并煮沸消毒內(nèi)套管2次，每次30分鐘，管口用一層鹽水紗布覆蓋，間斷滴入濕化液，常用：生理鹽水+糜蛋白酶+慶大霉素，每次2－3ml，并給超聲霧化吸入，每日2次，每次行霧化吸入前，應(yīng)先吸痰，以防痰液膨脹后阻塞氣道。

2.6 糖尿病病人的護(hù)理

因病人患糖尿病5年余，平時(shí)血糖控制良好，因燒傷應(yīng)激，血糖在入院6天內(nèi)波動(dòng)大，最高達(dá)24.77mmol/l，隨時(shí)會(huì)有糖尿病昏迷及酮癥酸中毒等并發(fā)癥的發(fā)生。護(hù)理中我們采用美國(guó)強(qiáng)生－快速血糖儀，采手指或耳朵一滴血的方法及時(shí)監(jiān)測(cè)血糖變化，每日早、中、晚三次，為防止誤差，每周對(duì)病人采靜脈血，實(shí)驗(yàn)室查空腹血糖對(duì)照，用試紙法測(cè)尿糖及定期實(shí)驗(yàn)室測(cè)尿糖對(duì)照作為參照，根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果，及時(shí)匯總并報(bào)告醫(yī)生，以便調(diào)整胰島素用量，使血糖基本控制在正常范圍內(nèi)。

2.7 心理支持 在護(hù)理中，密切觀察患者的情緒變化及言談舉止，及時(shí)與患者溝通交流，安慰病人，穩(wěn)定情緒，以親切、和藹的態(tài)度，同情關(guān)心患者。其中有9例患者，應(yīng)住院費(fèi)用和疤痕問題，情緒顯得低落，對(duì)生活失去信心，我們根據(jù)患者的特殊需求，對(duì)病人耐心解釋，交待家屬，不要當(dāng)患者面提及此敏感話題，生活上多關(guān)心患者，鼓勵(lì)其要面對(duì)燒傷事實(shí)，要有堅(jiān)強(qiáng)的毅力，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.8 疼痛的護(hù)理：由于創(chuàng)面范圍大，程度深，因此，疼痛是主要的護(hù)理問題之一。尤其在換藥時(shí)，我們?cè)谧o(hù)理中經(jīng)常鼓勵(lì)安慰患者，協(xié)助取舒適體位，保持病區(qū)整潔舒適，良好睡眠，同時(shí)正確評(píng)估疼痛程度，性質(zhì)，根據(jù)病情遵醫(yī)囑給鎮(zhèn)靜、止痛劑，并評(píng)估其效果，指導(dǎo)其放松療法以及聽音樂，分散其注意力，以緩解疼痛。

2.9 恢復(fù)期的護(hù)理

大面積燒傷創(chuàng)面愈合后常有疤痕增生，及早給予彈力繃帶和軟化疤痕藥物（我們用美寶軟膏）應(yīng)用，以預(yù)防疤痕，鼓勵(lì)和幫助患者加強(qiáng)功能鍛煉。

重點(diǎn)：重癥病人護(hù)理查房的實(shí)踐與成效：對(duì)重癥病人實(shí)施院內(nèi)相關(guān)科室護(hù)理查房，拓寬了護(hù)理人員知識(shí)面，促進(jìn)了業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。推廣了新業(yè)務(wù)、新技術(shù)，克服了專科局限性，達(dá)到優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)及監(jiān)控整體護(hù)理工作落實(shí)到位的目的，使重癥護(hù)理技術(shù)水平得到很快提高。希望你能應(yīng)付