第一篇：神經外科危重病人的護理

神經外科危重病人護理常規

神經外科危重病人包括重度顱腦損傷、顱內腫瘤、腦血管疾病、脊髓腫瘤手術后病人，尤其是術后48-72小時。由于全麻創傷、腫瘤所在部位的影響易并發腦水腫、腦出血、感染、中樞性高熱、尿崩癥、消化道出血，死亡率高，常需觀察神志、瞳孔、心電、脈膊、呼吸、血壓、血氧、血氣和其它生化指標，積極搶救，精心護理，以提高治愈率,降低 死亡率.所以護理應做到以下幾點:

一、評估及心理護理

急性期病人生命垂危，家屬十分著急，及時給與患者及家屬心理評估應，主動關心病人和家屬，詳細介紹病情及愈后，并告知我們在盡力救治，消除其緊張焦慮心理，并告知合理按排陪護與探視，保持病室環境安靜、整潔、空氣新鮮，減少一切不良刺激，積極配合搶救和治療。

二、密切觀察意識變化

腦損傷病人最容易出現的變化之一,表現為嗜睡、朦朧、半昏迷和昏迷、在觀察中如出現(1)由昏迷狀態轉入燥動,想抓傷口、拔尿管等動作系病情好轉.(2)從燥動不安轉入昏迷狀態,對周圍反應遲鈍,強刺激可能喚醒,表示病情加重.三、觀察瞳孔的變化

正常瞳孔等大等園直徑3~4毫米對光反應靈敏.觀察中如出現.(1)傷口一側瞳孔擴大對光反應消失是乳內血腫的表現.如傷后病人神志清醒而一側瞳孔散大可能為動眼神經損傷.(2)雙側瞳孔時大時小變化不定對光反應差常為腦干損傷的特征.(3)傷后一側進行性散大對側肢體癱瘓,意識障礙提示腦受壓或腦疝.(4)雙側瞳孔散大光反應消失眼球固定伴深昏迷提示臨終狀態.(5)眼球若能外展伴復視為展神經損傷.(6)眼球振顫為小腦或腦干損傷.(7)雙瞳孔縮小光反應遲鈍則可能是橋腦或腦干傷損害蛛網膜下腔出血也可能因使用冬眠藥物.大劑量鎮靜藥及嗎啡等所致.四、觀察生命體征的變化

(1)傷后血壓上升脈膊有力呼吸深而慢提示顱內壓升高,應警惕顱內血腫或腦疝早期,這是應立即報告醫生作脫水降顱壓.(2)腦出血的病人應每15~30/分鐘測一次血壓,一般血壓維持在平時高度或稍高水平,如果不知平常血壓則維持在150~160/90~100毫米汞柱之間.(3)當血壓下降脈搏增快心跳減弱呼吸減慢不規則提示腦干功能衰竭.(4)枕骨骨折的病人突然發生呼吸變慢或停止提示枕骨大孔疝的可能.(5)高熱深昏迷表示下丘腦受損,中樞性高熱或體溫不升提示有嚴重顱腦損傷.五、顱內壓增高的三主征

1.頭疼、嘔吐、視神經乳頭水腫為三主征.2.病人出現劇烈頭疼或煩躁不安癥狀可能為顱內壓增高或腦疝先兆,顱內壓增高時嘔吐呈噴射性.視神經乳頭水腫為顱內壓增高的重要體征.3.腦疝的預防:(1)脫水降顱壓(2)密切觀察病情發展的動向(3)抬高床頭15~30度(4)吸氧改善腦缺氧降低腦血流量(5)控制液體入量(6)避免引起顱內壓增高的因素.六、呼吸道的護理

1.保持呼吸道通暢,嘔吐時頭偏向一側以防窒息或誤吸導致肺部感染.2.深昏迷的病人必須抬起下頜或放入口咽通氣道以免舌后墜阻礙呼吸.3.翻身叩背防止肺部感染.4.深昏迷者或呼吸不暢做氣管切開

七、氣管切開術后的護理

1.病室環境要求:保持清潔,濕式清掃,室溫在18~20度,濕度在50%~60%.限制探視人員,定時通風,每日用紫外線消毒2次,每次三十分鐘.2.觀察呼吸頻率和方式,注意觀察切口有無滲血和出血如有少量滲血及分泌物,要及時吸出.觀察有無皮下氣腫及血腫,有無氣胸。患者取平臥或頭高腳低位.3.吸痰方法:(1)吸痰前后均應洗手,評估病人痰鳴音的位臵和性質,決定吸痰管插入深度.壓力成人一般在40千帕左右,小兒應小于40千帕.(2)一次吸痰不超過十五秒,連續吸痰不超過三分鐘,吸痰管左右旋轉向上提拉邊吸邊退,吸痰前后視病情加大氧流量.如上呼吸機人吸痰前給予純氧持續2~3分鐘, 預防低氧血癥：(3)吸痰過程中注意觀察病人面色心率及血氧飽和度發現異常及時報告醫生.(4)氣管切開病人吸痰管粗細不超過內套管直徑1/2.(5)一根吸痰管只限用一次保持無菌操作.(6)痰液粘稠不宜吸出我科采用如下方法霧化吸入定時氣管內滴藥凡是叩背.4.氣管切口護理(1)及時清潔氣管周圍的皮膚避免使用刺激性消毒液(2)每天更換氣管墊兩次分泌物增多或出血多時應急時更換并保持干燥, 5.氣管套管的護理(1)內套管定時取出清洗消毒時間不超過四十分鐘防止細菌污染和痰液阻塞(2)消毒方法先用熱水浸泡清洗再用0.3%的雙氧水浸泡20分鐘或煮沸15分鐘后用生理鹽水徹底沖洗后重新放回.6.拔管的護理,拔管應在病情穩定,無呼吸困難,吞咽反射及呼吸肌功能恢復,肺炎控制,呼吸平穩,血氧飽和度在90%以上,才能進行堵管試驗.第一天堵1/3,第二天堵1/2,第三天完全堵塞.此時應觀察病人有無呼吸急促,面色發干,出汗等.如有及時報告醫生.如堵管24~48小時無呼吸困難,能入睡進食可拔管,拔管后漏口用2%的典伏消毒皮膚,再用無菌紗布及蝶形膠布牽拉固定2~3天可痊愈。

八、腦脊液漏的護理

1.取頭高患側臥位,將床頭抬高15~20度,維持腦脊液漏停止后3~5天.2.于鼻孔處及外耳道口放臵干棉球,浸透后及時更換.根據棉球數估計腦脊液漏液量.3.及時清除鼻前或外耳道內血跡及污垢,防止液體引流受阻而逆流.4.禁忌作耳鼻道填塞、沖洗、滴藥,嚴禁經鼻插胃管或行鼻腔氣管插管.5.嚴禁抽煙,避免打噴嚏、劇烈咳嗽或用力排便,以免腦脊液壓力突然升高后降低而使腦脊液發生逆流.6.口腔處理一日三次避免經口腔引起顱內感染.7.應用抗生素,密切觀察有無顱內感染跡象

九、頭部引流管的護理

1.術后病人,立即接引流袋于床頭.2.保持引流通暢,引流管不可受壓扭曲折疊.3.適當制動頭部,翻身及護理操作避免牽拉引流管.4.每天更換引流管袋,準確記錄引流量色.5.引流管一般放臵3~14天即拔管.6.留臵引流管期間,加強引流管的護理,密切觀察引流速度、量、顏色血腫腔引流時,引流管開口低于血腫腔.腦室引流時引流管開口要距側腦室平面10~15厘米,以維持正常顱內壓.膿腔引流引流袋低于膿腔30厘米以上.硬膜下或外引流時引流袋應低于創腔30厘米,術后不使用脫水劑,不限制水分攝入,病人采用平臥或頭低腳高位.十、中樞性高熱的護理

1.體溫大于39度多出現在傷后或術后48小時內.2.采用溫水或酒精擦浴,頭臵冰帽,降溫毯持續降溫,必要時加用藥物降溫.3.降溫30分鐘測體溫并記錄,如仍未降,加用冬眠療法,降低體溫,用冬眠藥前注意觀察病人生命體征,如有脈搏過快,呼吸減慢,血壓偏低,應及時報告醫生,更換藥物.4.病人出現寒顫,雞皮疙瘩,肌緊張時,應暫時停用冰毯,待加用鎮靜劑后在用.5.停冬眠治療時應先停物理降溫.6.降溫過程應注意酒精擦浴時,禁擦前胸,后頸,腹部,足心,以免反射性的心跳減慢,酒精過敏者不可酒精浴(嬰兒禁用酒精浴).另外加強口腔護理保持床單位的清潔干燥.十一、尿崩癥的護理

1.嚴格記錄24小時尿量,每半小時測一次尿糖、尿比重、尿量.2.密切觀察神志瞳孔、生命體征.3.遵醫囑應用抗利尿及胰島素并觀察用藥效果.4.指導并鼓勵病人喝鹽開水以補充丟失的水分和鹽.5.禁止使用含糖食物、藥物以免血糖升高,產生滲透性利尿.6.監測血糖每2~8小時一次.7.遵醫囑抽血查電解質并及時追查化驗結果,以指導治療.8.隨時更換尿濕滲濕的衣被.十二、應急性潰瘍的管理

1.神外的病人大都有應急性潰瘍,及早留臵胃管,回收胃液作潛血檢查,根據醫囑給予冰鹽水或正腎鹽水洗胃,4~6小時一次,洗胃后給予云南白藥胃內住入，4~6小時一次.嚴格觀察血壓.如血壓下降,胃內出血量大,及時報告醫生,另外及時清洗胃內殘留血液以免引起腹脹、腹瀉。2.每次洗胃前應回抽胃液.十三、皮膚的護理 1.臥床病人使用氣墊床.2.每兩小時翻身叩背一次,避免推、拉、拖,按摩骨凸處.3.保持床單位的平整無屑干燥.4.對興奮、幻覺、躁動的病人,約束四肢時應內墊毛巾,松緊以能容納一個手指為宜,防止造成肢端血液回流障礙,肢體遠端缺血壞死.5.抽搐時正確使用牙墊,勿強行按壓肢體以免造成舌咬傷、骨折.6.嚴格掌握熱水袋、冰袋使用指征,使用方法正確,避免燙傷和凍傷.7.及時更換汗濕、尿濕、滲透衣被并及時擦洗局部.8.每日兩次為病人擦澡,水溫在50度左右,不要用力擦搓,受壓部位撲爽身粉,另外每日三次按摩四肢以防靜脈血栓的形成.十五、康復指導

1.急性期保持患肢的功能位.2.病情平穩后根據病人自我照顧能力給予協助功能鍛煉.3.提供必要的輔助工具指導其進行適當的活動預防廢用綜合癥.4.給予充分的時間適時的鼓勵活動.5.教育病人和家屬康復的知識,并能在行為上體現.十六、健康促進：

注意生活細節 防止中風發生 合理按排作息時間 保證規律生活 戒除不良生活 戒煙限酒

遇事不要激動 要注意保持心理平衡 起床時注意三個‘半分鐘’ 睡醒后在床上躺半分鐘 起床前在床上坐半分鐘

下地前兩腿在床沿前再等半分鐘

排便時不要用力過度進行有規律的體育鍛煉 選擇有氧運動形式，如步行、慢跑、游泳等 每周至少鍛煉3-5次，每次30分鐘左右

注：危重病人緊急預案：

危重病人緊急預案詳見《神經外科緊急預案與程序》

第二篇：神經外科危重病人基礎護理常規

神經外科危重病人基礎護理常規

1、熱情接待病人，將病人安置于搶救室或重癥病房，保持室內空氣新鮮，溫、濕度適宜；做好病人及家屬的入院（科）宣教。、及時評估：

包括基本情況、主要癥狀、皮膚情況，陽性輔助檢查，各種管道，藥物治療情況等。、急救護理措施：快速建立靜脈通道（視病情及藥物性質調整滴速），吸氧（視病情調整用氧流量），心電監護，留置導尿，保暖，做好各種標本采集，協助相應檢查，必要時行積極術前準備等、臥位與安全

⑴根據病情采取合適體位。

⑵保持呼吸道通暢，對昏迷病人應及時吸出口鼻及氣管內分泌物，予以氧氣吸入。⑶牙關緊閉、抽搐的病人可用牙墊、開口器，防止舌咬傷、舌后綴。

⑷高熱、昏迷、譫妄、煩躁不安、年老體弱及嬰幼兒應加用護欄，必要時給予約束帶，防止墜床，確保病人安全。

⑸備齊一切搶救用物、藥品和器械，室內各種搶救設置備用狀態。

5、嚴密觀察病情：專人護理，對病人生命體征、神志、瞳孔、出血情況、SpO2、CVP、末梢循環及大小便等情況進行動態觀察；配合醫生積極進行搶救，做好護理記錄。

6、遵醫囑給藥，實行口頭醫囑時，需復述無誤方可使用。

7、保持各種管道通暢，妥善固定，安全放置，防止脫落、扭曲、堵塞；嚴格無菌技術，防止逆行感染。

8、保持大小便通暢：有尿潴留者采取誘導方法以助排尿；必要時導尿；便秘者視病情予以灌腸。

9、視病情予以飲食護理：保持水、電解質平衡及滿足機體對營養的基本需求；禁食病人可予以外周靜脈營養。

10、基礎護理

⑴做好三短九潔、五到床頭（三短：頭發、胡須、指甲短；九潔：頭發、眼、身、口、鼻、手足、會陰、肛門、皮膚清潔；五到床頭：醫、護、飯、藥、水到病人床頭）。

⑵晨、晚間護理每日2次；尿道口護理每日2次；氣管切開護理每日2次；注意眼的保護。⑶保持肢體功能，加強肢體被動活動或協助主動活動。

⑷做好呼吸咳嗽訓練，每2h協助病員翻身、拍背、指導作深呼吸，以助分泌物排出。

⑸加強皮膚護理，預防壓瘡。

11、心理護理：及時巡視、關心病人，據情作好與家屬溝通，建立良好護患關系，以取得病人信任、家屬的配合和理解。

第三篇：危重病人護理常規

概括：重癥監護病房任務、設備與人員、危重病情監測、心搏驟停與心肺腦復蘇、急性呼吸窘迫綜合征、休克、多器官功能障礙綜合征、多發性損傷急診醫護常規、水、電解質紊亂及酸堿平衡失調、環境因素及其他意外急癥

重點是昏迷病人護理：

（一）臥位：平臥位，頭偏向一側，防分泌物、嘔吐物誤入氣管致窒息。

（二）呼吸道管理：保持呼吸道通暢，取出假牙，舌根后墜時用舌鉗拉出，及時徹底吸出呼吸道分泌物，必要時行氣管切開術。對張口呼吸病人用濕紗布蓋口部，出現抽搐時防舌咬傷。

（三）密切觀察生命體征變化，制定護理計劃，準確記錄出入量。

（四）飲食，保證營養及水份攝入，對不能吞咽者給予鼻飼飲食。

（五）眼瞼不能閉合者，用油紗布覆蓋，防異物落入眼內或角膜、結膜干燥。

（六）皮膚護理：定時翻身拍背，促進排痰。保持床單清潔干燥防褥瘡，修剪指甲抓傷。

（七）口腔護理：根據口腔PH值正確先用漱口液，2—3次/日。

（八）有尿潴留者，可安置保留尿管，每日膀胱沖洗兩次；有便秘者及時處理。

（九）注意保暖，使用熱水袋時水溫以50℃為宜，嚴防燙傷。還有一個重度燒傷護理： 2.1 對病員進行評估

病員到達醫院后，護士應迅速對創面做出全面評估，通過收集資料（包括病史詢問和體格檢查）做出護理診斷〔1〕。列出需要解決的首要問題以及致傷因子的理化性質，主要包括燒傷面積、深度、合并傷、心理創傷，有無并發癥等，最重要的是面積和深度估計。［醫學教育網

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2.2 初期護理

對病員進行評估的同時應立即行快速有效的急診處理，即初期處理〔1〕。對病員要做出具體分析，制定搶救和護理方案，首先處理危及生命的問題，及時有次序地進行并迅速準備燒傷病房。

2.2.1 維護呼吸道通暢：對合并呼吸道燒傷的患者，應準備好氧氣、氣管切開器械及搶救藥品等，保持口腔、鼻腔清潔，及時去除呼吸道分泌物。

2.2.2 迅速建立靜脈補液途徑：一般常用靜脈穿刺，但大面積燒傷病員的常用靜脈穿刺難度大，5例行股靜脈切開，其余早期行靜脈留置針，保證了病員快速補液的需要。

2.2.3 心理護理：由于意外傷害，患者缺乏心理準備，對所遭受的痛苦難以接受，且擔心留下疤痕，故患者心理負擔很重。針對這種心理狀況，我們在進行初期護理時盡量多與患者交談，溝通，并向患者介紹醫生的臨床經驗，同時讓家屬給予關懷與支持，使其有信心戰勝疾病。

2.2.4 初期創面的護理：正確處理創面是治愈燒傷的關鍵環節。清創時可根據醫囑給鎮痛劑，以減輕疼痛。在補液和鎮痛的同時，對創面進行初步處理：剃凈創周毛發，剪短指（趾）甲，去除皮膚表面的污物及壞死剝離創面，以1：10碘伏洗稀釋液沖洗創面，再用0.5%碘伏消毒創面后送病房。其中7例有下肢燒傷，采用包扎療法，應注意保護患肢，避免清創時加重損傷，余均采用暴露療法。

2.2.5 密切觀察生命體征及尿量：準確記錄24小時出入量。設特別護理記錄單，嚴密監測生命體征和病情變化。每1小時測脈搏、呼吸和血壓，每4小時測體溫并記錄。尿量能間接反映血容量情況，是臨床上最簡單、可靠的指標。一般成人每小時尿量在30-50ml.早期均給予留置導尿，密切觀察尿液的色、量變化，并做好留置導尿期間的護理。

2.3 休克期的護理

由于傷后72小時內血漿樣蛋白液體滲出，可導致低血容量休克。此階段的護理重點在于防止休克，補充血容量，根據需要補給膠體、晶體和水分。護士的職責在于具體安排和調節各種補液的時間和速度，詳細觀察病情變化以協助醫生完成并及時修訂補液計劃〔1〕。按照目前我國較統一的補液方案，補液速度應掌握先快后慢的原則，其中膠體和晶體各半量，最好在傷后8小時內輸完，而水分則每8小時各輸總量的三分之一〔1〕。根據上述原則及病情需要，我們嚴格掌握液體速度和膠、晶、水分的分布，嚴密觀察生命體征、尿量、神志、精神和外周循環等變化，準確記錄出入量，根據尿量調節補液速度和補液量，給病人留置導尿，經積極補液，使病人尿量保持在每小時50ml左右，安全度過了休克期。

2.4 感染期的護理： 感染仍是燒傷患者死亡的主要原因，為防止全身感染和敗血癥的發生，關鍵在于正確處理創面和護理方面。

2.4.1，密切觀察創面的滲出情況，加強對創面的護理，及時更換床單和敷料，注意創面的顏色和氣味，觀察創面有無紅腫，敷料有無異味、皮溫、彈性，注意有無腫脹，詢問疼痛情況。，對滲出較多的創面，隨時用無菌棉球輕沾，并涂以慶大霉素加0.9％的生理鹽水溶液。同時，為了保證創面干燥，我們自制了拱形烤架，用60瓦燈炮，每4個一組，分3組排放，根據創面情況及病人的溫度，調節高度和密度，過高達不到保溫，過低容易燙傷病人。在病人采取暴露療法的過程中，必須采取必要的消毒隔離措施，要求每2-4小時翻身一次，翻身時必須嚴格無菌操作，操作人員戴無菌口罩、帽子和手套。嚴密監測生命體征變化，除合并糖尿病患者于五天后出現體溫上升，經處理創面和及時更換抗菌素后，體溫下降外，其余均安全度過感染期。

2.4.2 按醫囑及時準確使用抗菌素，對病人進行嚴密隔離，嚴格限制陪護，加強病房消毒護理。空氣消毒用紫外線照射每日2次，每次40分鐘。以每升含1000mg有效氯溶液擦拭地面，每日4-6次。

2.4.3 在飲食上，給予高蛋白、高熱量含豐富維生素的流食、半流質飲食，鼓勵患者少量多餐，以保證機體的高代謝需求。對糖尿病病人，以低鹽低脂肪，適量蛋白質為宜，食物要多樣化，選用綠色蔬菜，注意粗細搭配。

2.5 呼吸道護理和氣管切開置管護理 ：常規給氧氣吸入，每分2升，對氣管切開的病人，在護理中嚴密觀察呼吸頻率及節律變化。注意患者咳出物及其性狀是否為膿性、血性或氣管粘膜壞死脫落組織，對氣道痰液阻塞者應迅速吸痰，選擇粗細合適的吸痰管，吸痰時可適當調高吸氧濃度，動作輕柔迅速，每次不超過15秒。吸引時避免吸痰管過深插入氣道而加重氣道損傷。妥善固定外套管，防止滑脫，每日更換套管處外敷料一次。每日清洗并煮沸消毒內套管2次，每次30分鐘，管口用一層鹽水紗布覆蓋，間斷滴入濕化液，常用：生理鹽水+糜蛋白酶+慶大霉素，每次2－3ml，并給超聲霧化吸入，每日2次，每次行霧化吸入前，應先吸痰，以防痰液膨脹后阻塞氣道。

2.6 糖尿病病人的護理

因病人患糖尿病5年余，平時血糖控制良好，因燒傷應激，血糖在入院6天內波動大，最高達24.77mmol/l，隨時會有糖尿病昏迷及酮癥酸中毒等并發癥的發生。護理中我們采用美國強生－快速血糖儀，采手指或耳朵一滴血的方法及時監測血糖變化，每日早、中、晚三次，為防止誤差，每周對病人采靜脈血，實驗室查空腹血糖對照，用試紙法測尿糖及定期實驗室測尿糖對照作為參照，根據監測結果，及時匯總并報告醫生，以便調整胰島素用量，使血糖基本控制在正常范圍內。

2.7 心理支持 在護理中，密切觀察患者的情緒變化及言談舉止，及時與患者溝通交流，安慰病人，穩定情緒，以親切、和藹的態度，同情關心患者。其中有9例患者，應住院費用和疤痕問題，情緒顯得低落，對生活失去信心，我們根據患者的特殊需求，對病人耐心解釋，交待家屬，不要當患者面提及此敏感話題，生活上多關心患者，鼓勵其要面對燒傷事實，要有堅強的毅力，樹立戰勝疾病的信心。

2.8 疼痛的護理：由于創面范圍大，程度深，因此，疼痛是主要的護理問題之一。尤其在換藥時，我們在護理中經常鼓勵安慰患者，協助取舒適體位，保持病區整潔舒適，良好睡眠，同時正確評估疼痛程度，性質，根據病情遵醫囑給鎮靜、止痛劑，并評估其效果，指導其放松療法以及聽音樂，分散其注意力，以緩解疼痛。

2.9 恢復期的護理

大面積燒傷創面愈合后常有疤痕增生，及早給予彈力繃帶和軟化疤痕藥物（我們用美寶軟膏）應用，以預防疤痕，鼓勵和幫助患者加強功能鍛煉。

重點：重癥病人護理查房的實踐與成效：對重癥病人實施院內相關科室護理查房，拓寬了護理人員知識面，促進了業務學習。推廣了新業務、新技術，克服了專科局限性，達到優勢互補及監控整體護理工作落實到位的目的，使重癥護理技術水平得到很快提高。希望你能應付

第四篇：危重病人護理常規

急性心肌梗死的護理常規

在冠狀動脈病變的基礎上，發生冠狀動脈血供急劇減少或中斷，使相應的心肌嚴重而持久地急性缺血導致心肌壞死，是為急性心肌梗死

一、臨床表現

疼痛，心律失常，低血壓和休克，心力衰竭，胃腸道癥狀及全身癥狀等。

二、護理要點

1、休息：臥床休息，保持環境安靜，減少探視，防止不良刺激，解除焦慮。

2、備齊急救藥品和急救器械 ：當患者入院時，進行連續心電圖監護，觀察血壓、心率、呼吸、體溫以及血流動力學的監測。注意保證電復律監護儀和臨時起搏器，搶救藥品及器械等隨時處于良好的備用狀態，平時加強護理人員急救技術的訓練，在思想上和技術上都做好充分準備，隨時進入急救狀態。

3、吸氧：早期足量給予氧氣吸入，要把吸氧作為一種最基本的治療手段來對待，尤其注意患者在排便時或進餐后的氧氣吸入。流量為4-6升/分。

4、迅速建立靜脈通道，正確控制液體量和速度，保證給藥途徑通暢。

5、適時鎮靜止痛：疼痛可使心肌耗氧量增加而導致心肌梗死面積擴大，而情緒緊張，煩躁不安則影響休息或導致心律失常等并發癥的發生，要及時遵醫囑應用止痛劑，同時注意藥物的副作用，如嗎啡可抑制呼吸。

6、密切觀察病情變化：護士在巡視病房或心電監護過程中要保持高度警覺性和敏感性，發現病情變化應及時通知醫生，盡快采取相應的搶救措施。

7、藥物治療：注意擴血管和鎮痛藥物的低血壓反應，抗凝藥物的出凝血監測，嚴格掌握極化液的滴速與劑量等。

8、其他主要癥狀的護理

1）心律失常：急性心肌梗塞病人并發心律失常常發生在發病24小時之內，以室性心律失常最多見。通過心電監測可及時發現可能作為心室顫動先兆的任何性質的早博，并及時予以救治。應正確識別各種心律失常的圖形，確保連續的心電監測質量，控制惡性心律失常的發生。

2）急性心力衰竭：心力衰竭多發生于心肌梗塞時的最初幾天，合并感染、心律失常、大便用力、精神緊張均是常見的誘因，以左心衰竭為主。應嚴密觀察患者呼吸、心率的變化，一旦出現呼吸急促、心率增快、煩躁、紫紺、咳嗽、咳粉紅色泡沫痰等急性左心衰竭癥狀時，應立即報告醫生采取急救措施。

3）控制休克：常發生在發病1周內，在病后24～48h內，常因廣泛性心肌壞死，缺血致排血量降低，心肌收縮和減弱引起的心源性休克，觀察時應密切注意血壓、脈搏、末梢循環、尿量等變化，并詳細做好記錄。

9、生活護理

1）飲食護理：AMI患者由于心肌供血不足和絕對臥床導致胃腸蠕動減弱，消化功能降低，進食清淡、易消化、富含纖維素及高熱量的半流質飲食，尤其注意注意低脂低鹽、少食多餐、避免過飽，忌暴飲暴食以免增加心臟負擔，盡量少食茶、咖啡，忌煙酒。

2）排便護理：AMI患者都必須保持大便通暢。患者常因便秘用力排便而增加心臟負擔，誘發心律失常、心絞痛、心源性休克、心力衰竭，甚至發生猝死。因此，應指導患者床上排便，對便秘者可以適當給予緩瀉劑，如開塞露等，配合腹部按摩，以解除便秘。

氣管插管護理常規

一、用物

插管鉗、喉鏡、根據病人的年齡、性別、身材大小、插管的途徑選擇導管、管芯、銜接管、牙墊、注射器、氧氣、呼吸機、膠布、吸引器、2％利多卡因。

二、操作與配合

1、經口插管

①協助病人取平臥位，肩下墊一小枕，頭向后仰，使口、咽、氣管在一條直線上。②術者站于病人頭頂部操作，將喉鏡從病人口腔右側伸入，把舌推至左側，見懸雍垂后繼續向前推，顯露喉頭、聲門。

③用2％利多卡因1ml行表面麻醉，消除咽喉反射。

④將導管輕柔地經聲門插入氣管內，經過聲門時立即拔出管芯。⑤塞入牙墊，退出喉鏡，用膠布妥善固定牙墊和導管。⑥連接麻醉裝置或呼吸機。

2、經鼻插管術

①檢查病人鼻腔情況，如有無鼻中膈彎曲、鼻息肉、纖維疤痕。

②協助病人取平臥位，肩下墊一小枕，頭向后仰，使口、咽、氣管在一條直線上。③從通氣良好的一側鼻腔插入，經后鼻腔接近喉部時，術者在推進導管的同時，用耳傾聽通氣聲響，根據聲音大小，來調整病人頭的位置和導管的位置，調至氣流聲最大時，將導管插入。

④向導管內吹入空氣，用聽診器檢查導管的位置及是否插入氣管內。⑤膠布固定導管，連接呼吸機。３、癥狀護理

①行床旁胸片確定氣管插管的深度。

②對呼吸困難或呼吸停止者，插管前應先行人工呼吸、吸氧，以免因插管而增加病人缺氧時間。

③固定導管，檢查其深度。保持氣管插管下端在氣管分叉上1～2cm，插管過深導致一側肺不張，插管過淺易使導管脫出。選擇適當牙墊，以利于固定和吸痰。④保持人工氣道通暢、濕化，按需吸痰。

⑤吸痰時注意痰的顏色、量、性質及氣味，發現異常及時通知醫生，并給予相應處理。

⑥吸痰時嚴格執行無菌操作，使用一次性吸痰管，吸痰順序為氣管內一口腔一鼻腔。每次吸痰時間不能超過15秒。

⑦每12小時監測氣囊壓力一次，氣囊注氣后，壓力應小于毛細血管灌注壓35cmH20。

⑧做好預防肺炎、肺不張等并發癥的護理。

⑨氣管插管后監測血氧飽和度、心率、血壓及血氣指標。

4、一般護理

①病室空氣清新，定時開窗通風，保持室內溫濕度適宜 ②定時更換固定的膠布并做好口腔及胸部的護理。③保證充足的液體入量，液體入量保持每日2500－3000ml.④更換體位時，避免氣管導管過度牽拉、扭曲。⑤拔管前指導病人進行有效的咳嗽訓練。

⑥拔出氣管插管后應密切觀察病情變化，注意病人呼吸頻率、節律、深淺度，保持呼吸道通暢。

⑦給予病人適當的心理護理，減輕病人的焦慮和不安。

心跳呼吸驟停護理常規

心跳驟停是指各種原因導致的突然完全停止的一種臨終前狀態，為心臟中最嚴重的一種情況，若不及時處理，會造成全身組織器官尤其是腦的不可逆損害而導致死亡。

一、臨床表現

突然意識喪失或伴有短陣抽搐，伴以淺表大動脈、頸動脈、股動脈搏動消失，血壓測不出心音消失，呼吸斷續、呈嘆息樣，后即停止，瞳孔散大，面色蒼白、青紫。

心跳驟停的分類：（1）心室纖維顫動（室顫）：心電圖上QRS波群消失，代之以振幅較低、形態下

一、快慢下一的基線擺動，每分鐘達到250-500次。這一類型在心跳驟停中約占80%。（2）心室停頓：心電圖上QRS波群完全消失，而是一直線。此時心室肌完全喪失了收縮功能。（3）心電—機械分離：心電圖可以顯示為正常波群的竇性節律，也可以是各種不同程度的傳導阻滯或室性自主心律（慢而寬大畸型的QRS波群）等，但心肌無收縮功能。心臟不能有效排血，測不到血壓和脈搏，聽不到心音。此型少見，復蘇困難。

二、護理要點

1、按心血管疾病一般護理常規。

2、按昏迷病人護理常規。

3、快速準確判斷患者有無意識，大動脈搏動及呼吸。

4、平臥地上或硬板床上，取仰臥位，傳呼有關人員參加．心跳未恢復者，立即行胸外心臟按壓。保持呼吸道通暢與吸氧（流量為5-6升），必要時行氣管插管和使用人工呼吸器。

5、迅速建立兩條靜脈通路，以維持有效循環和使用各類特殊藥物。

6、心電監護，觀察搶救效果，必要時除顫起搏。

7、備齊搶救藥品和用物，并能熟練操作搶救儀器和掌握常用治療心血管疾病的藥物，及時準確地執行醫囑或先給心急救處理。

8、隨時密切觀察患者病情變化(包括：意識狀態、瞳孔大小、生命體征及血氧飽和度等)，并及時準確記錄病情變化和搶救過程。并保留安瓿備查。

9、復蘇后的處理：①設專人監護，密切觀察心率，心律的變化，心率應維持在80-120次/分，心率過緩或過速，心律不齊均易再次出現停搏或心功能不全，應及時采取防治措施。②腦缺氧時間較長者，頭部置冰袋，預防腦水腫，降低顱內壓，冰帽于頭部，腹股溝等大血管處，保持體溫32-35度之間，遵醫囑給以脫水劑，細胞活化劑，保護腦組織。③每30-60分鐘測血壓一次，應維持在80-90/50-60MMHG，血壓測不到，應協助醫生查明原因。④復蘇后的呼吸功能不健全，可表現為呼吸不規則，表淺，雙吸氣，潮式呼吸，間斷呼吸等，鼓勵病人咳嗽排痰等，必要時行氣管插管，使用人工呼吸機或做氣管切開術。⑤嚴格記錄24小時尿量，以判斷病情．⑥預防感染，嚴格遵守各項無菌操作，盡早拔除插管，合理使用抗菌素。

昏迷護理常規

昏迷即意識喪失。神經功能高度抑制，意識完全喪失，不能被喚醒，對外界刺激無意識反應。臨床上廣義的昏迷，包括不同程度的意識障礙。

一、臨床分類及表現

根據病人對外界環境刺激的反應以及覺醒的程度進行分類。

1、嗜睡：病理性睡眠狀態，病人能被痛覺及其他刺激，或言語喚醒，并能做適當的運動和言語反應。喚醒時意識可以清醒，當外界刺激停止時病人又轉入嗜睡狀態。病人的自發性運動、自發性言語比較常見。有時煩躁不安，有時動作減少。

2、昏睡：強刺激（較重痛覺或較響言語刺激）才可以喚醒，醒后定向力不正確。當外界刺激停止時，立即進入昏睡。自發性言語比較少見，常可見到自發性肢體運動。對痛覺刺激呈現防御性的回避動作。

3、淺昏迷：強烈的痛覺刺激僅能引起病人肢體簡單的防御性運動，但對外界的語言呼喚聲或強刺激無反應。不出現自發性言語，自發性運動比較少見。肌力可以正常，幾種腦干生理反射如瞳孔、對光反射、角膜反射及眶上壓痛反應可以存在。或其中個別反射遲鈍。血壓、脈搏、呼吸等生命體征無顯著改變。

4、深昏迷：對外界的一切刺激，包括強烈的痛覺刺激均無反應。瞳孔散大，瞳孔對光反射、角膜反射、眶上壓痛均消失，大多數病人深、淺反射及病理反射皆消失。四肢肌肉松軟、大小便失禁，可能出現各種形式呼吸障礙，甚至自主呼吸停止。血壓波動，腦電圖示高波幅波逐漸平坦化。

二、護理要點

1、注意安全，防止意外，譫妄、煩躁不安者應加床欄，適當約束，剪短指甲，以防皮膚抓傷，注意保暖，防止燙傷。

2、鼻飼：保證每日足夠的熱量和水，藥丸、丸劑應碾碎或粉劑，用水混勻，從鼻飼管中注入。鼻飼管每周換1次。

3、保持呼吸道通暢：

1）取仰臥位，頭偏向一側，防止舌后墜或分泌物吸入氣管，有假牙應取下假牙。2）定時翻身、拍背，隨時吸痰，必要時吸氧。

3）如痰液阻塞、缺氧嚴重時，應立即準備氣管插管或氣管切開術。

4、嚴密觀察病情變化，注意意識、瞳孔、體溫、脈搏、呼吸、血壓變化，注意昏迷程度變化。

5、嚴格記錄24小時出入量及各種護理記錄，及時準確留取標本送檢，維持水、電解質和酸堿平衡。

6、預防并發癥：1）兩眼不能閉合時，每日用金霉素眼膏涂覆，或覆蓋凡士林紗布。2）重

視口腔護理，每日進行2次口腔清潔。張口呼吸者，口部蓋濕紗布；3）預防壓瘡，定時翻身。被動活動肢體，保持床單平整清潔，注意肢體功能位置，防止肌肉萎縮。4）保持大小便通暢，留置導尿管應防治細菌感染。5）止墜積性肺炎。

急性左心衰竭護理常規

急性左心衰竭是指各種不同的病因，使左心在短時間內發生心肌收縮力明顯降低或心室負荷加重而引起的急性左心排血量降低和肺循環壓力突然增高，在臨床上表現為急性肺水腫和心源性休克。

一、臨床表現 突然出現嚴重呼吸困難，端坐呼吸，有窒息感，面色青灰、口唇紫紺、大汗淋漓、煩躁不安、咳嗽伴咯大量粉紅色泡沫痰，心率增快、心尖區可聞奔馬律，兩肺可聞對稱性漫步濕羅音及哮鳴音，血壓下降、并可出現休克，嚴重者可出現心臟驟停。

二、護理要點

1、按內科護理常規

2、嚴密觀察神志、呼吸、心率、心律、紫紺及肺部體征，給心電血壓及血氧飽和度監護。

3、絕對臥床休息，取端坐位，雙下肢下垂。

4、宜清淡易消化飲食，限制鈉鹽和水的攝入，忌飽食，保持大便通暢。

5、治療護理

1）高流量吸氧，并用20~30%酒精濕化。2）給嗎啡鎮靜擴血管。

3）利尿：首選速尿靜推，以減少血容量。

4）強心：近期未用洋地黃者可予西地蘭0.4mg稀釋后緩慢靜脈推注。5）血管擴張劑：擴張周圍血管，減輕心臟前和（或）后負荷，常用制劑有硝普鈉、硝酸甘油等。

6）其他：氨茶堿稀釋靜推，適用于有哮鳴音者；激素應用、地塞米松靜推；消除誘發因素和積極治療原發病。7）嚴密觀察藥物療效及副作用。

8）教會患者預防辦法，如避免過度疲勞，不暴飲暴食，防治感染，老年患者應控制輸液量和速度。

第五篇：危重病人的護理查房

危重病人的護理查房

護士長：大家下午好，今天我們進行的是危重病人的護理查房，在內科住院的病人基本上都是一些年齡較大的老人，這些病人來院時往往不止一種疾病，經常是患有好幾種疾病，所以我們在護理此類病人的時候就應該詳細、全面的了解疾病的相關知識。今天我們就以8床病人為例來進行一次大查房。下面先由責任護士杜麗娟介紹簡要病史。

杜麗娟：患者，孟改珍，女，70歲，住院號：201203627。于2012年5月18日以“反復惡心2年、再發加重1天”之主訴入院，入院T：36.8℃,P：82次/分,R:21次/分,BP：120/80mmHg，神志清、精神差，雙眼瞼結膜蒼白，口唇略發紺，聽診心律不齊，心前區可聞及3/6級收縮期雜音，雙下肢中度水腫。

輔助檢查：心電圖：竇性心律，電軸不偏，頻發室上性早搏，短陣室上速，ST-T改變。

入院診斷:1.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 心律失常—頻發室上性早搏 短陣室上性心動過速 心功能Ⅳ級 客觀評定D 2型糖尿病 糖尿病腎病 3．慢性胃炎急性發作 4.高血壓病 5.繼發貧血 6.低蛋白血癥

治療：調脂、擴冠、糾正心衰、糾正心律失常、營養心肌、降壓降糖、保腎、抑酸對癥支持治療

治療后情況:現患者主訴胸悶氣短較前減輕、仍有惡心感，無嘔吐、仍有心絞痛發作，略有心悸感，夜休可雙下肢輕度水腫。病例匯報完畢

護士長：病例匯報的很詳細，下面請李莎說一下該病人都存在哪些護理問題？ 李莎：該病人存在的護理問題主要有以下幾個： 1疼痛—與心肌缺血缺氧有關.2.活動無耐力—與心律失常導致心排血量減少有關

3.營養失調—與胰島素分泌或作用缺陷引起糖、蛋白質、脂肪代謝紊亂有關 4.有便秘的危險—與進食少、活動少、不習慣床上排便有關 5.焦慮—與心絞痛反復發作有關 6.潛在并發癥—酮癥酸中毒、猝死

護士長：針對提出的護理問題請責任護士說說相應的制定了哪些護理措施？ 杜麗娟：護理措施如下：

1.一般護理：按內科一般護理常規護理。進行床邊監測，配備必要的搶救設備和用物。絕對臥床休息，盡量避免活動。

2.病情觀察： 密切觀察胸痛的部位、性質、時間及放射的部位。觀察患者心率、心律、脈搏、血壓及心電圖，血糖及水腫的消退情況，如有異常及時報告醫生。該患者長期服用血小板抑制劑，應隨時觀察有無牙齦出血，血尿、皮下出血等出血傾向，并根據情況給予相應處理。

3.用藥護理 ：發作時給予硝酸甘油舌下含服或靜點。但在使用中應注意三硝的副作用，并應告知病人，如頭痛、低血壓、面色潮紅、眩暈等。有憋喘或呼吸困難時可給予氧氣吸入以改善心肌缺氧，緩解疼痛。告知患者低低血糖的癥狀及處理方法，避免低血糖的發生。

4.飲食護理：飲食宜低鹽低脂低糖飲食，限制碳水化合物的攝入量，多食優質蛋白的食物。少食多餐切忌暴飲暴食及食用辛辣刺激之品。有便秘者禁忌用力排便。5.情志護理：病情發作時病人多感到緊張、焦慮，在護理病人時應態度和藹、鎮定，加強與病人的交流，取得病人的合作。并及時聽取病人主訴，積極處理，以減輕病人心理負擔。

6.基礎護理 加強對患者的基礎護理和生活護理，觀察皮膚的顏色，勤換衣褲，當出現皮膚瘙癢者，禁止用手撓抓，預防皮膚感染。

護士長：責任護士針對病人制定了一系列護理措施，說的也很全面，現在我來談一下此病人常見的心理問題及對策

1.憂思過度；整日擔心治不好怎么辦，出現并發癥怎么辦？陷入苦惱煩悶之中，這些心理因素均會促發加重病情，對患者的康復不利，故應加強心理治療耐心做好冠心病，糖尿病健康知識宣教，調整不良的生活方式，積極配合治療。2.心煩不安，希望能一吃藥就能藥到病除，擔心預后，疏導患者正確認識疾病，保持良好心態，樹立戰勝疾病的信心。

3.悲觀消極，尤其是患有多種合并癥家人有時關心照料不周，有時對治療感到無望，度日如年事事謹慎小心。責護應做好心理疏導，加強溝通，建立良好的護患關系，多關心體貼患者，使患者感到被重視和關心。周皓：談危重病人的觀察要點: 1.嚴密觀察病人的生命體征變化

2.觀察患者意識狀態 3.觀察瞳孔的變化

4.觀察尿量的變化 5.定時監測血糖、觀察是否出現低血糖。6.排泄物、嘔吐物的性質、量、顏色等。7.各種管道是否通暢 8.患者心理觀察 陳玉芳：談一下健康教育方面的知識

1.心絞痛發作時立刻休息、可舌下含服1-2片硝酸甘油。2.進清談、易消化、低鹽、低脂、低膽固醇、低糖飲食。3.保持大便通暢、不可用力排便。

4.定期監測血糖、注射胰島素劑量準確，嚴格消毒。

5.隨身攜帶零食以防出現出冷汗、乏力、饑餓感、頭暈等低血糖反應。6.保持良好心態、放松心情。

護士長總結發言：這個病人的病種較多，尤其以心臟病的癥狀表現較重，而且病人患有糖尿病，因此在用藥護理、飲食護理、生活護理上都應該特別注意，指導患者正確使用胰島素、合理飲食。患者心理負擔重，病種比較多，大家一定要有高度責任心和警惕心，針對大家的討論我們對該病人要完善如下護理工作：護士巡視病房要時，發現異常情況要及時通知醫生并處理，主動詢問病人有無生活方面的問題需要幫助，多關心病人患者，要求家屬留陪，防止摔倒；希望大家通過本次討論加深對本病護理的認識，提高護理質量。