第一篇：危重病人判斷標(biāo)準(zhǔn)（精選）

金堂縣淮口中心衛(wèi)生院2010年培訓(xùn)資料

危重病人判斷標(biāo)準(zhǔn)

羅千勇

(西醫(yī)師)

由于急診科危重病人多、死亡病人多、醫(yī)療糾紛多，迫使我們預(yù)測死亡的可能性，這樣可以早重視、早搶救、早告知，減少死亡，避免糾紛。

急診癥狀學(xué)一般癥狀學(xué)是按照定義、機制、病因等順序敘述。而急診癥狀學(xué)首先是處理致命性問題，待病情穩(wěn)定后，再作全面診斷與鑒別診斷檢查。

亦就是把危重病情判斷在癥狀學(xué)中具體化。

呼吸困難本癥要點●極危指征呼吸不規(guī)則或淺慢；頻率40次/分或9次/分；氧飽和度85%(吸氧濃度35%)。

●危重表現(xiàn)端坐呼吸，紫紺、大汗淋漓；呼吸時抬頭聳肩，輔助呼吸參與呼吸，語不成句或說話不能；有奇脈，頸靜脈怒張。●極危疾病嚴(yán)重氣道阻塞；張力性氣胸；瀕死性哮喘；嚴(yán)重肺水腫。●重要檢查胸片；超聲心動圖；CT掃描。呼吸困難、呼吸窘迫、呼吸急促及呼吸節(jié)律異常。

在四大生命指征中，是最敏感的生命指征，但常不被重視，其原因可能是量化概念不如血壓、心率明顯。

在1984年12月及1985年1月，兩個月中，在我院急診室及內(nèi)科 病房，有5例病人以呼吸窘迫為臨終表現(xiàn)，當(dāng)時有的醫(yī)師感到費解，因血氣分析檢查尚未普及。

后來此類病人經(jīng)檢查血氣，有的病人PaO2低到12mmol/L。在1985年組建專職急診科人員后，我們就提出呼吸急促者要死的警語，以提示對呼吸急促者的重視。在多年實際工作中體會到：

一、呼吸異常是最敏感的生命指征這是由于肺毛細血管內(nèi)皮細胞占居全身最大數(shù)量，在炎癥反應(yīng)過程中，與炎癥介質(zhì)及細胞因子的反應(yīng)最強。

我們曾以全身性炎癥反應(yīng)綜合癥的4項條件(體溫38℃、呼吸22次/分、脈搏90次/分、WBC 1.2×109/)對3組病人進行觀察。①輕癥組(上感、腸炎)30例；②危重癥組(呼衰、心衰，均搶救成功)30例；③死亡組30例。

其中符合4項標(biāo)準(zhǔn)的6例，全部在死亡組，呼吸異常31例為最高((3))(見下表)。

表1.符合全身性炎癥反應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)的病例數(shù)體溫脈搏呼吸白細胞輕癥組4 20 0危重組5 77 5死亡組12 19 24 6合計21 28 31 11從表1可說明：

①呼吸異常為四項指標(biāo)中最高一項；②一旦有呼吸異常則屬危重癥；對呼吸異常除從解剖及神經(jīng)調(diào)節(jié)的角度來理解以外，更應(yīng)從炎癥反應(yīng)的角度來理解，如急性肺損傷、ARDS、呼吸衰竭及急性肺水腫等，這些病理生理改變存在于各科的危重病人中。二，最危急的呼吸困難是喉阻塞、張力性氣胸、瀕死性哮喘及肺水腫。

其中以喉頭梗阻為最甚。(一)喉阻塞病因：

急性會厭炎、喉炎、喉頭水腫(過敏)、誤咽、腫瘤；表現(xiàn)： 一度；安靜時無、活動時有呼吸困難，二度：

安靜時有呼吸困難，有吸氣期喉鳴，但不影響進食與睡眠。三度：

吸氣期呼吸困難明顯，喉鳴聲響，有三凹征，有煩躁，不能進食。四度；極度呼吸困難，極度坐臥不安，出汗，紫紺，三凹征減弱。處理： 1-2度： 藥物治療3度： 氣管切開4度：

氣管切開，必要時環(huán)夾膜穿刺。(二)張力性氣胸靠臨床診斷，穿刺減壓。三，端坐呼吸的診斷與處理：

常見于急性左心衰竭、哮喘、氣胸；最常見是心肺疾病約占90%；在診斷心衰和呼衰時應(yīng)先排除肺壓縮如氣胸、胸腔積液等，因為處理原則不同，而張力性氣胸可在短時間內(nèi)死亡，氣胸是突發(fā)性、張力性氣胸呈進行性加重，應(yīng)每隔15-30分鐘監(jiān)護病人，數(shù)呼吸次數(shù)，氣胸的主要體征是患側(cè)呼吸音減低，如呼吸音減低伴叩診過清音或 鼓音，即可診斷，而張力性氣胸是濁鼓音，如鼓鰓后的叩擊音。有時不宜送放射科及B超室作特殊檢查，應(yīng)立即做胸腔穿刺排氣，因為在搬運或檢查時發(fā)生呼吸心跳驟停的事例。

最好事先作血氣檢查，或做床旁血氧飽和度監(jiān)測，最近我科有一例嚴(yán)重氣胸病人，經(jīng)做血氧飽和度低于30%，立即排氣，血氧飽和度即刻上升，如送放射科或B超室檢查，勢必發(fā)生呼吸心跳驟停。四，易并發(fā)急性肺損傷及ARDS的幾種疾病(一)肺炎肺炎合并呼吸困難表明病情危重。

1996年我科有3例白肺來診，全部是民工，均在24小時內(nèi)死亡，其中1例做尸檢為ARDS；1997年有1例白肺，經(jīng)收住院搶救存活；糖尿病病人如合并肺炎或肺部感染，因有毛細血管病變，易發(fā)生低氧血癥；老年性肺炎如呼吸急促在25-30次/分，亦表明病情危重；在2003年春天，肺炎伴呼吸困難比比皆是，這就是全國性的災(zāi)難，SARS流行。

中華醫(yī)學(xué)會呼吸分會所制定的重癥肺炎標(biāo)準(zhǔn)：

①意識障礙；②呼吸頻率30次/分；③PaCO2 60mmHg、PaO2/FiO2 300；④血壓90/60mmHg；⑤胸片顯示雙側(cè)或多葉受累；或入院24小時內(nèi)病變擴大≥50%；⑥少尿，尿量20ml/h或80ml/4h，或急性腎功衰竭需要透析。

本標(biāo)準(zhǔn)的各項內(nèi)容絕大多數(shù)是大家所熟悉的危重指征，而我們從臨床感知所提出的呼吸次數(shù)與標(biāo)準(zhǔn)相符，應(yīng)強調(diào)的是在急診最先的感覺是呼吸次數(shù)，然后才能去作其他各項檢查，所以檢測呼吸頻率是 判斷病情的先導(dǎo)。

(二)急性重癥胰腺炎急性胰腺炎判斷病情輕重是很重要的，因急性重癥胰腺炎死亡率高，是腹腔疾病中最易發(fā)生急性肺損傷與ARDS的疾病。

如腹痛伴呼吸急促，首先應(yīng)考慮重癥胰腺炎。

所以，對急性胰腺炎一定要監(jiān)測呼吸頻率，并做血氣檢查，即使無低養(yǎng)血癥，只有PaCO2降低，則提示過度通氣，應(yīng)引起重視，特別是老年病人。

(三)嚴(yán)重腹腔感染筆者遇到2例以呼吸急促來診的嚴(yán)重腹腔感染病人。

1例是呼吸急促同時伴休克來診；另1例是先呼吸急促，拍胸片示少量雙側(cè)胸腔積液伴有肺部陰影，疑診結(jié)核性胸膜炎，1小時后發(fā)生休克；此2例經(jīng)腹腔穿刺均為膿性腹腔積液。

導(dǎo)致急性肺損傷與ARDS的原發(fā)病約有40-50余種，不一一列舉，但此類因病理生理異常所致的呼吸異常，應(yīng)引起急診科醫(yī)師特別注意。

五，原因不明的呼吸困難應(yīng)想到肺梗塞、心包疾病及神經(jīng)肌肉疾病(一)肺栓塞本病是常見疾病。

近年來由于對本病警惕性提高，加上有螺旋CT先進設(shè)備，對本病的確診率明顯提高，數(shù)月前我科1周內(nèi)確診3例。

但本病的臨床表現(xiàn)是非特異性的，可似肺炎、COPD、肺心病、心力衰竭及急性冠脈綜合癥，而這些疾病又可同時合并肺栓塞，所以肺 栓塞的診斷有相當(dāng)大困難，但注意如下幾點有助診斷：

1.在高凝狀態(tài)下，出現(xiàn)呼吸道癥狀，如呼吸困難、胸膜痛、咳嗽、咯血等。

2.由于本病可致肺動脈高壓，右心負(fù)荷增大。

故心電圖、超聲心動圖可提示診斷；胸片亦可提供線索。3.低氧血癥，胸片正常，排除支氣管痙攣與心內(nèi)短路，高度懷疑肺栓塞。

4.關(guān)于D二聚體500μg/L可排除肺栓塞，這是用酶聯(lián)免疫熒光法(ELISA)測定的，由于此法費時，一般不用于臨床檢查。如用乳膠凝集法(半定量)約50%500μg/L，應(yīng)特別注意。5.有下肢深靜脈血栓體征者，更有助診斷。(二)心包疾病心包疾病亦常很隱蔽。

胸片燒瓶樣心臟自然是很突出的表現(xiàn)，懷疑心包疾患的線索有： 頸靜脈怒張、奇脈；心電圖示低電壓、普遍ST段抬高。超聲心動圖是最敏感的確診檢查。

(三)神經(jīng)肌肉疾患這是要警惕的一種疾病，由于肌無力，呼吸表淺，呼吸困難不明顯，僅感到氣憋或氧飽和度下降。一定要詢問與檢查其他肌無力癥狀與體征。

常見病因有格林-巴利綜合癥、周期性麻痹，重癥肌無力等。在有機磷中毒搶救過程，一旦訴述氣憋應(yīng)立即給簡易呼吸器通氣。六，其他1，肝硬化合并呼吸困難應(yīng)考慮肝肺綜合癥。

2，尿毒癥合并呼吸困難應(yīng)考慮急性左心衰竭、肺水腫、尿毒癥肺。3，嚴(yán)重貧血合并呼吸困難應(yīng)考慮急性左心衰竭。4，深大呼吸：

應(yīng)考慮酸中毒，常見有糖尿病酮癥酸中毒、尿毒癥、休克等。5，滿罐胸腔積液與嚴(yán)重氣胸應(yīng)注意搬動的危險性。意識障礙意識包括覺醒與意識內(nèi)容兩方面。目前國外專著已分為： 覺醒下降與意識模糊兩類。覺醒下降：

指嗜睡、昏睡及昏迷。意識內(nèi)容障礙。大家較熟悉，本講省略。意識模糊(confusion)：

是指覺醒正常甚至亢進，而意識內(nèi)容障礙。

如某院1例留觀病人，女性25歲，在紙筐里灑尿，并說外面風(fēng)太大，確實外面刮風(fēng)。

這就是意識模糊，結(jié)果是腦炎。嚴(yán)重者稱譫妄。

臨床上常見鬧的病人，拔氧氣管、輸液管、下床，不配合治療。此類病人急診科很常見。

國內(nèi)文獻關(guān)于昏迷的論述很多，而關(guān)于譫妄的論述很少。原因是譫妄屬器質(zhì)性精神癥狀，器質(zhì)性疾病收治在綜合醫(yī)院，而癥狀屬精神病學(xué)范圍，目前國內(nèi)內(nèi)外科論述甚少，這是一個跨學(xué)科問 題。

其實在綜合醫(yī)院十分常見。

急診科約占2%，內(nèi)外科約10%，兒科不少見，老年病人約占50%-80%。主要病理生理改變是大腦皮層功能障礙，是可逆的。顱內(nèi)局灶性病變一般可除外。病因：

(便于記憶，從頭、頸、胸、腹順序)大腦：

如腦炎、腦膜炎、顱內(nèi)壓增高、Wernicke's腦病頸部：

甲狀腺疾病，為便于記憶，加上其他內(nèi)分泌疾病如垂體功能低下、腎上腺功能不全。胸部：

呼吸衰竭、肺炎或肺部感染、心力衰竭腹部： 肝性腦病、尿毒癥、低血糖、胰性腦病等全身性疾病： 嚴(yán)重感染(膿毒癥)、藥物或戒斷、酒精或戒斷。

任何病人出現(xiàn)意識障礙，包括覺醒低下(昏迷)或意識模糊提示病情危重。

據(jù)報告老年人出現(xiàn)譫妄其預(yù)后較差。

急性腹痛本征要點●包括腹腔、盆腔、胸腔、脊柱疾患。●上腹痛包括胸腔疾病。●老年人腹痛則為高危問題。妊娠是特殊人群。

●腹膜刺激征是診斷腹痛的核心●即刻致命問題是主動脈瘤、宮外 孕、脾破裂、心肌梗死、壞死性胰腺炎、化膿性膽管炎。●對診斷不明的腹痛，推薦及早使用麻醉止痛劑。

一、老年病人腹痛屬高危1.因感覺遲鈍，腹痛、壓痛不如年輕人敏感。

2.急性腹膜炎可無腹膜刺激征、不發(fā)熱、白細胞不增高。3.易發(fā)生生命體征異常；死亡率隨年齡遞增。

4.易發(fā)生主動脈、腸系膜疾患等致命性疾病及乙狀結(jié)腸息室。.5.基礎(chǔ)病多，如呼吸、心血管及神經(jīng)系統(tǒng)疾患。6.診斷胃腸炎應(yīng)采取排除法。

二、推薦及早使用麻醉止痛劑傳統(tǒng)的觀念均認(rèn)為急腹癥在為明確診斷之前是禁用止痛劑。

這是Zachary Cope醫(yī)師在1921年提出的，他認(rèn)為給腹痛病人使用止痛劑可掩蓋診斷，并帶來嚴(yán)重的后果。

在那個年代，抗生素尚未問世，使用止痛劑掩蓋癥狀，可能導(dǎo)致內(nèi)臟穿孔或膿毒癥。最近，這種觀點受到挑戰(zhàn)。

《Cope's急腹癥早期診斷》18版序言中，Silen譴責(zé)不及時使用止痛劑的傳統(tǒng)做法。

Attard等人證實急腹癥使用鴉片類止痛劑可極大的減輕病人痛苦，且不影響診斷。

因此，在完成全面病史與體檢前使用止痛劑是人道的、應(yīng)當(dāng)?shù)摹Ｆ湓蚴怯捎谠诟雇吹脑\斷與治療方面均得到很大的進步： ①診斷技術(shù)的進步。

過去醫(yī)生只能依靠病人的主觀疼痛及壓痛程度來判斷的；而現(xiàn)在的先進儀器能顯示客觀存在的病變，不依據(jù)病人的主觀感覺，所以麻醉止痛劑只能減輕病人痛苦，而不會掩蓋客觀病變。

②治療技的進步，包括抗生素的廣泛使用及手術(shù)中與術(shù)后精細的監(jiān)護。

至少有5篇隨機臨床研究，由于一致性很差，故不能做薈萃分析，但均一致提出對腹痛病人使用鴉片類藥物是安全的。

盡管無肯定的說明，但均認(rèn)為鴉片制劑對腹痛的診斷與治療均是有利的。

在實際臨床工作中，對于劇烈疼痛、煩燥不安的病人，根本無法詢問病史及做體格檢查，經(jīng)用麻醉止痛劑后有利于臨床檢查，止痛后肌緊張減輕，壓痛部位更明確。

盡管如此，據(jù)調(diào)查，在美國約有75%急診科醫(yī)師在外科會診前，仍不使用麻醉止痛劑。

最近，所有文獻報告及美國保健管理研究與質(zhì)量管理委員會(Agency for Healthcare Research and Quality,AHRQ)的推薦意見均支持，急診科處理急腹癥可合理使用麻醉止痛劑。目前，在我國有經(jīng)驗的醫(yī)師使用麻醉止痛劑將會是安全的。胸痛基本概念：

實際上是胸部難受，憋悶感；范圍涉及頸部、肩臂及下頜等部位。致命性疾病： 心肌梗死、主動脈夾層、肺栓塞、食管穿孔非致命性征象： 隨呼吸、轉(zhuǎn)動軀干、吞咽加重。主要病史：

1.胸骨后痛；急性冠脈綜合癥、主動脈夾層、肺栓塞及心包炎。此外，最常見是食管疾患(痙攣、食管炎)2.胸膜性胸痛；最常見肺炎、胸膜炎、肺栓塞；其次縱膈疾患與實到破裂。最危險的是肺栓塞。3.伴隨腹部與背部胸痛：

腹腔內(nèi)疾病、下壁心肌梗死、主動脈夾層4.肌肉骨骼痛： 有壓痛(Tietze's綜合癥、骨折)。但胸腔內(nèi)疾患亦可有淺表壓痛。主動脈夾層疼痛特點：

突然痛、前后痛、轉(zhuǎn)移痛、起病時最痛；撕裂痛、打杜冷丁仍痛。最常見是急性冠脈綜合癥385例胸痛分析ACS 308肺占位7急胃炎3頸椎病5其他心臟22肺栓塞6反流性1肋間N痛1心官能13結(jié)胸膜炎2肝占位1帶泡疹1主A夾層1肺炎2腎性骨病1肺結(jié)核2急支管炎2支擴感1心血管344呼吸22消化4胸壁8 89.4%5.7%1.0%2.0%暈厥本講要點●定義： 暈厥是突然的、短暫的、可逆性意識喪失。●致命性暈厥：

宮外孕、肺栓塞、主動脈夾層、蛛網(wǎng)膜下腔出血、心肌梗死。●高危組： ①年齡45歲，特別是60歲；②有室顫病史；③有心力衰竭病史；④心電圖異常●低危組：

①年齡45歲；②非勞力時暈厥；③無猝死家族史；④排除致命性暈厥，均為良性迷走神經(jīng)性暈厥；但如果是在勞力時發(fā)生，或有猝死家屬史者屬高危病人。對暈厥的理解： 是心血管危重癥狀。不是神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。

診斷途徑1.年齡45歲者(見上低危組標(biāo)準(zhǔn))；45歲(見上高危組標(biāo)準(zhǔn))。

2.先兆有先兆為迷走神經(jīng)性；心源性暈厥常無先兆，有亦僅3秒鐘。3.心臟病史。4.暈厥時情景： 咳嗽、大小便、吞咽等。5.體位：

立位常為迷走性的；臥位或坐位是心源性或神經(jīng)源性的。老年人體位性暈厥很常見，應(yīng)予注意。6.藥物血管擴張藥、降壓藥等。

7.既往暈厥史如1年內(nèi)暈厥5次以上，則不可能是心律失常性的。8.家族史如有猝死家族史，高度懷疑心肌病。老年病人常是多種因素。

作為基層醫(yī)療機構(gòu)多見功能性暈厥，但應(yīng)警惕心源性暈厥，特別是 致命性暈厥。

抽搐抽搐是一個危重癥狀，據(jù)筆者體會，不能控制者幾乎均死亡。從抽搐的病因可看出只有少數(shù)幾種病因是不危急的如低鈣血癥、癔病等。

青少年不明原因抽搐高度懷疑中毒。

顱內(nèi)感染、腫瘤、血管、外傷、變性心臟阿斯、心律失常、完全性AVB代謝高(低)鈉、低鈣、低氯、堿中毒、低血糖、高滲性中毒全身尿毒癥、肝病、妊高癥、其他高熱驚厥、中暑、破傷風(fēng)、狂犬病●三環(huán)類抗抑郁藥、吩塞嗪、異煙肼、氨茶堿、利多卡因、苯丙胺、可卡因、苯環(huán)已哌啶、氯化芳香族碳氫化合物●抗生素： 喹諾酮、內(nèi)酰胺類、氨基糖苷類。大環(huán)內(nèi)酯類。

●滅鼠藥(敵鼠強、有機氟類)。

●殺蟲劑(有機磷、有機氯、擬除蟲菊酯類)、癥狀學(xué)是臨床工作的基礎(chǔ)。

任何一位病人均以癥狀來就診，而其病因?qū)映霾桓F，需要我們結(jié)合病人不斷學(xué)習(xí)。

急診癥狀學(xué)，就是首先排除致命性病因，以便及時搶救與轉(zhuǎn)診，上述列舉幾個癥狀，僅是重點體會，不是全面論述，供同道參考。

第二篇：危重病人管理制度

危重病人管理制度

一、危重病人報告制度 1.對危重病人進行搶救治療，護士長應(yīng)及時向護理部報告，以便護理部掌握情況并協(xié)調(diào)協(xié)助各 方面的工作，使病人得到最佳的護理。2.報告程序及時間： ① 病房有危重病人時，當(dāng)日由責(zé)任護士或主班護士報告護士長。② 護士長接到報告后，當(dāng)日查看病人并填寫“危重病人上報登記表”，然后立即報告護理部。③ 護理部接到報告當(dāng)日由專職人員到病房查看病人，檢查記錄指導(dǎo)協(xié)調(diào)護理工作。

二、危重病人護理質(zhì)量管理制度 危重病人護理質(zhì)量管理制度 1.對于特殊護理或一級護理的病人，護理工作要責(zé)任到人。2.及時、清晰、準(zhǔn)確地做好每位危重病人的護理記錄并有責(zé)任護士簽名。3.隨時床旁巡視，觀察患者病情。發(fā)現(xiàn)病情變化應(yīng)及時通知醫(yī)生并給予相應(yīng)處理。4.危重、躁動患者的病床應(yīng)有床檔防護。5.嚴(yán)格執(zhí)行查對制度和搶救工作制度，采取積極有效的防范措施，防止差錯事故的發(fā)生。6.保持患者全身清潔無異味，無血、痰、便、膠布痕跡，保證患者臥位舒適。7.保證患者床單位整潔，及時為患者更換被服。8.掌握患者的病情和治療護理方案，包括患者的姓名、年齡、診斷、手術(shù)時間、手術(shù)名稱、治療用藥、飲食、護理要點、重要的化驗值、心理狀況等。9.保證各種管道暢通并妥善固定，避免墜床、外傷、燙傷等情況發(fā)生，嚴(yán)格執(zhí)行病人意外 登記、上報、記錄制度。10.采取相應(yīng)的措施，保證患者的醫(yī)療護理安全，避免墜床、外傷、燙傷等情況發(fā)生，嚴(yán)格 執(zhí)行病人意外登記、上報、記錄制度。11.熟悉掌握急救儀器的使用并了解其使用目的及報警的排除，儀器報警時能及時判斷處 理。12.患者發(fā)生緊急情況時，護士應(yīng)沉著、熟練地應(yīng)用緊急狀況下的應(yīng)急預(yù)案。13.做各種操作前后要注意洗手，患者使用的儀器及物品要專人專用，采取有效的消毒隔離 措施，預(yù)防醫(yī)源性感染。

三、危重病人護理常規(guī) 危重病人護理常規(guī) 1.危重病人常見的護理診斷 ① 有誤吸的危險：與意識障礙、咳嗽及吞咽反射減弱或消失等有關(guān)。② 有皮膚完整性受損的危險：與長期臥床、營養(yǎng)不良、意識障礙等有關(guān)。③ 營養(yǎng)失調(diào)：與機體分解代謝增強、攝入減少有關(guān)。④ 自理缺陷：與病人體力及耐受力下降、意識障礙等有關(guān)。⑤ 尿潴留：與膀胱逼尿肌無力、缺乏隱蔽環(huán)境有關(guān)。⑥ 有受傷的危險：與意識障礙有關(guān)。⑦ 完全性尿失禁：與意識障礙有關(guān)。⑧ 便秘：與攝入量減少、不活動等有關(guān)。⑨ 大便失禁：與意識障礙、直腸括約肌失控有關(guān)。⑩ 焦慮：與面臨疾病威脅有關(guān)。2.護理措施 ① 根據(jù)病人病情執(zhí)

行分級護理制度，安置病人適宜臥位。② 嚴(yán)密觀察病情變化，做好搶救準(zhǔn)備：護士須密切觀察病人的生命體征、意識、瞳孔及其 它情況，及時、正確地采取有效的救治措施。③ 保持呼吸道通暢：清醒病人應(yīng)鼓勵定時做深呼吸或輕拍背部，以助分泌物咳出；昏迷病 人應(yīng)使病人頭偏向一側(cè)，及時吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。并通過咳嗽訓(xùn)練、吸痰等，預(yù)防分泌物淤積、墜積性肺炎等。④ 加強臨床護理，落實生活護理，做到“三短九潔”。（1）眼部護理：對眼瞼不能自行閉合者應(yīng)注意眼部護理，可涂眼藥膏或覆蓋油性紗布，

以防角膜干燥而致潰瘍、結(jié)膜炎。（2）口腔護理：保持口腔衛(wèi)生，增進食欲。對不能經(jīng)口腔進食者，應(yīng)先做好口腔護理，防止發(fā)生口腔口腔潰瘍、口臭等。（3）皮膚護理：做到“六勤一注意”，即：勤翻身、勤觀察、勤擦洗、勤按摩、勤更換、勤整理，注意交接班。⑤ 肢體被動訓(xùn)練：病情平穩(wěn)時，應(yīng)盡早進行被動肢體運動，每天 2－3 次，肢體行伸屈、內(nèi)收、外展、內(nèi)旋等活動，并同時作按摩，以促進血液循環(huán)，增加肌肉張力，幫助恢復(fù) 功能，預(yù)防肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵直和足下垂的發(fā)生。⑥ 補充營養(yǎng)和水分：協(xié)助自理缺陷的病人進食，對不能進食者，可采取鼻 ⑦ 飼或完全胃腸外營養(yǎng)。對大量引流或體液喪失等水分丟失較多的病人，應(yīng)注意補充足夠 的水分。⑧ 保持各類導(dǎo)管通暢：注意妥善固定、安全放置各種引流管，防止扭曲、受壓、堵塞、脫 落，保持其通暢。同時注意嚴(yán)格無菌技術(shù)，防止逆行感染。⑨ 確保病人安全：對譫妄、躁動和意識障礙的病人，要注意安全，合理使用防護用具，防 止意外發(fā)生。牙關(guān)緊閉、抽搐的病人，可用牙墊、開口器，防止舌咬傷。并及時準(zhǔn)確執(zhí) 行醫(yī)囑，確保病人的醫(yī)療安全。⑩ 心理護理：危重病人常常會表現(xiàn)出各種各樣的心理問題，如突發(fā)的意外事件或急性起病 的病人表現(xiàn)為恐懼、焦慮等；慢性病加重的病人，表現(xiàn)為消極、多疑等。因此，在搶救 病人生命的同時，護理人員還須做好心理護理。

四、危重病人護理操作流程 危重病人護理操作流程

五、危重病人搶救制度 危重病人搶救制度 1.要求：保持嚴(yán)肅、認(rèn)真、積極而有序的工作態(tài)度，分秒必爭，搶救病人。做到思想、組 織、藥品、器械、技術(shù)五落實。2.病情危重須搶救者，方可進入監(jiān)護室或搶救室。3.一切搶救物品、器材及藥品必須完備，定人保管，定位放置，定量儲存，所有搶救設(shè)施

處于應(yīng)急狀態(tài)，并有明顯標(biāo)記，不準(zhǔn)任意挪動或外借。護士須每日核對一次物品，班班 交接，做到財物相符。4.工

工作人員必須熟練掌握各種器械、儀器的性能及使用方法和各種搶救操作技術(shù)員，嚴(yán)密 觀察病情，準(zhǔn)確及時記錄用藥劑量、方法及病人狀況。5.當(dāng)病人出現(xiàn)生命危險時，醫(yī)生未到前，護士應(yīng)根據(jù)病情給予力所能及的搶救措施，如及 時給氧、吸痰、測量血壓、建立靜脈通道、行人工呼吸和心臟按壓。6.參加搶救人員必須分工明確，緊密配合，聽從指揮，堅守崗位，嚴(yán)格執(zhí)行各項規(guī)章制度 和各種疾病搶救規(guī)程。7.搶救過程中嚴(yán)密觀察病情變化，對危重的病人應(yīng)就地?fù)尵龋∏榉€(wěn)定后方可搬動。8.及時、正確執(zhí)行醫(yī)囑。醫(yī)生下達口頭醫(yī)囑時，護士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍，搶救結(jié)束后，所用藥 品的安瓿必須暫時保留，經(jīng)兩人核對記錄后方棄去，并提醒醫(yī)生立即據(jù)實補記醫(yī)囑。9.對病情變化、搶救經(jīng)過、各種用藥等，應(yīng)詳細、及時、正確記錄，因搶救病人未能及時 書寫病歷的，有關(guān)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后 6h 內(nèi)補記，并加以注明。10.及時與病人家屬或單位聯(lián)系。11.搶救結(jié)束后，做好搶救記錄小結(jié)和藥品、器械清理消毒工作，及時補充搶救車藥品、物 品，并使搶救儀器處于備用狀態(tài)。

六、危重病人安全管理措施 危重病人安全管理措施 1.危重病人入院、轉(zhuǎn)科由所在科室的護士，先電話通知接受科室，并護送病人至病房。接 收科室護士接到電話后立即通知醫(yī)生、準(zhǔn)備好病床及搶救物品，并做好病人病情交接。2.落實分級護理制度。3.危重病人出科做任何檢查應(yīng)由醫(yī)護陪同前往。4.遇急、危重病人病情發(fā)生異常、醫(yī)生如果不在場，護士除立即通知醫(yī)生外，應(yīng)迅速根據(jù) 患者的情況采取一些搶救措施，如吸氧、吸痰、建立靜脈通道等。5.配合醫(yī)生搶救時，護士應(yīng)做到沉著、冷靜、敏捷，并注意語言嚴(yán)謹(jǐn)，避免引起糾紛。6.對譫妄、躁動和意識障礙的病人，合理使用防護用具，防止意外的發(fā)生。牙關(guān)緊閉、抽 搐的病人，可用牙墊、開口器，防止舌咬傷，同時暗化病室，避免因外界刺激引起抽搐。7.危重病人搶救時，盡量避免病人家屬在場，以免影響搶救工作的進行，必要時通知家屬，聽取家屬意見。8.做好基礎(chǔ)護理，嚴(yán)防護理不當(dāng)而出現(xiàn)的并發(fā)癥。9.護士在工作中嚴(yán)格執(zhí)行三查七對制度，準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，保證病人的醫(yī)療安全，并保持工 作的連續(xù)性，嚴(yán)格交接班，確保安全。10.加強巡視病房，嚴(yán)密監(jiān)測病人生命體征，及時準(zhǔn)確地記錄病情，嚴(yán)禁對病歷進行涂改、隱匿、偽造、銷毀等。

第三篇：危重病人搶救制度

危重病人搶救制度

一、搶救范圍：

凡病人處于危重階段，有生命危險的即屬搶救范圍。

二、搶救分類：

1、大搶救：由于各種疾病或外傷所致的呼吸心跳驟停及重度呼吸循環(huán)障礙（或衰竭）、急性肝、腎功能衰竭，各種原因?qū)е碌闹囟刃菘恕⒊掷m(xù)性驚厥、多臟器損傷、重癥急腹癥、大面積II°以上燒傷、嚴(yán)重感染導(dǎo)致敗血癥等，危急病人生命時采取的治療措施均可列為大搶救。大搶救應(yīng)由本科主任或副主任醫(yī)師以上職稱的人員組織進行。要求組成搶救小組，并要求在病程中記錄。

2、中搶救：由于各種疾病或外傷所致的急性臟器功能障礙（或衰竭），各種原因?qū)е碌闹卸刃菘耍磸?fù)驚厥等對病人的生命構(gòu)成一定威脅時采取的治療措施可列為中搶救，中搶救應(yīng)由主治醫(yī)師組織進行，并要記載在病程記錄中。

3、小搶救：由于各種疾病或外傷所致的輕度呼吸循環(huán)障礙，各種原因?qū)е碌妮p度休克，一過性驚厥或暈厥等對病人的生命體征產(chǎn)生影響時采取的治療措施，或病人出現(xiàn)一過性的明顯不適給予即刻處置并需要觀察變化一小時以上的可列為小搶救。小搶救由住院醫(yī)師與在班護士進行，搶救過程也要記錄在病歷記錄中。

三、搶救準(zhǔn)備：

1、各病區(qū)及相關(guān)科室（包括麻醉科、手術(shù)室、產(chǎn)房等）需常備搶救車、搶救器械、搶救藥品等，指定專人保管，保持固定位置，并有明確標(biāo)記。定期檢查，隨時補充，確保藥品齊全、儀器性能完好，保證搶救工作的順利進行。

2、各科室對常見搶救病種要訂出搶救常規(guī)，包括搶救程序、措施及所需設(shè)備和組織安排，以保證搶救工作及時有效。

四、搶救要求：

1、搶救室專為病人設(shè)置，要求環(huán)境安靜，秩序井然，除醫(yī)務(wù)人員外，其他人員不得入內(nèi)。

2、凡多科搶救，其組織者由在場各科醫(yī)師中職稱最高者承擔(dān)，以保障搶救工作的正常進行，其他人要絕對服從指揮。

3、參加搶救人員要按崗位定位，遵守和搶救常規(guī)及時準(zhǔn)確地工作，根據(jù)病情變化隨時討論，制定相應(yīng)的有效措施。

4、搶救時如病人家屬或單位人員不在醫(yī)院，主管醫(yī)師應(yīng)立即通知家屬或單位，并報告醫(yī)務(wù)部加以協(xié)助。

5、凡搶救病人為保健干部、知名人士、重大事故所致傷員、外賓、涉外單位人員時，均應(yīng)及時報告醫(yī)務(wù)部及院領(lǐng)導(dǎo)親臨現(xiàn)場。

6、在搶救過程中病人的病情、搶救過程、效果、主持搶救人員的意見以及向家屬（或單位）所交代情況等均應(yīng)及時記入病歷。要求應(yīng)在搶救6小時內(nèi)完成。

7、每次搶救完畢，要進行小結(jié)，計入搶救登記本，并按規(guī)定填寫危重病人病歷登記表上交醫(yī)務(wù)部。

8、搶救時，護理人員要及時到位，按照各種疾病的搶救程序進行工作。護士在醫(yī)生未到以前，應(yīng)根據(jù)病情，及時做好各種搶救措施的準(zhǔn)備，如氧氣、吸痰、人工呼吸、建立靜脈通道等。在搶救過程中，護士在執(zhí)行醫(yī)生的口頭醫(yī)囑，應(yīng)復(fù)述一遍，認(rèn)真、仔細核對搶救藥品的藥名、劑量，搶救時所用藥品的空瓶，經(jīng)二人核對后方可棄去。搶救完畢立即督促醫(yī)生據(jù)實補寫醫(yī)囑。危重病人就地?fù)尵龋∏榉€(wěn)定后，方可移動。

9、搶救時，非搶救人員及家屬一律不得進入搶救室或搶救現(xiàn)場，以保持環(huán)境安靜，忙而不亂。搶救完畢，整理搶救現(xiàn)場，清洗搶救器械，按常規(guī)分別消毒以便備用，清點搶救藥品，及時補充，急救物品完好率達到100%。

10、認(rèn)真書寫危重患者護理記錄單，字跡清晰、項目齊全、內(nèi)容真實全面，能體現(xiàn)疾病發(fā)生發(fā)展變化的過程，確保護理記錄的連續(xù)性、真實性和完整性。

11、凡遇有重大災(zāi)害、事故搶救，應(yīng)服從醫(yī)院統(tǒng)一組織，立即準(zhǔn)備，隨叫隨到，科室之間支持支援配合，加強搶救工作。

第四篇：危重病人護理常規(guī)

概括：重癥監(jiān)護病房任務(wù)、設(shè)備與人員、危重病情監(jiān)測、心搏驟停與心肺腦復(fù)蘇、急性呼吸窘迫綜合征、休克、多器官功能障礙綜合征、多發(fā)性損傷急診醫(yī)護常規(guī)、水、電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)、環(huán)境因素及其他意外急癥

重點是昏迷病人護理：

（一）臥位：平臥位，頭偏向一側(cè)，防分泌物、嘔吐物誤入氣管致窒息。

（二）呼吸道管理：保持呼吸道通暢，取出假牙，舌根后墜時用舌鉗拉出，及時徹底吸出呼吸道分泌物，必要時行氣管切開術(shù)。對張口呼吸病人用濕紗布蓋口部，出現(xiàn)抽搐時防舌咬傷。

（三）密切觀察生命體征變化，制定護理計劃，準(zhǔn)確記錄出入量。

（四）飲食，保證營養(yǎng)及水份攝入，對不能吞咽者給予鼻飼飲食。

（五）眼瞼不能閉合者，用油紗布覆蓋，防異物落入眼內(nèi)或角膜、結(jié)膜干燥。

（六）皮膚護理：定時翻身拍背，促進排痰。保持床單清潔干燥防褥瘡，修剪指甲抓傷。

（七）口腔護理：根據(jù)口腔PH值正確先用漱口液，2—3次/日。

（八）有尿潴留者，可安置保留尿管，每日膀胱沖洗兩次；有便秘者及時處理。

（九）注意保暖，使用熱水袋時水溫以50℃為宜，嚴(yán)防燙傷。還有一個重度燒傷護理： 2.1 對病員進行評估

病員到達醫(yī)院后，護士應(yīng)迅速對創(chuàng)面做出全面評估，通過收集資料（包括病史詢問和體格檢查）做出護理診斷〔1〕。列出需要解決的首要問題以及致傷因子的理化性質(zhì)，主要包括燒傷面積、深度、合并傷、心理創(chuàng)傷，有無并發(fā)癥等，最重要的是面積和深度估計。［醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)

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2.2 初期護理

對病員進行評估的同時應(yīng)立即行快速有效的急診處理，即初期處理〔1〕。對病員要做出具體分析，制定搶救和護理方案，首先處理危及生命的問題，及時有次序地進行并迅速準(zhǔn)備燒傷病房。

2.2.1 維護呼吸道通暢：對合并呼吸道燒傷的患者，應(yīng)準(zhǔn)備好氧氣、氣管切開器械及搶救藥品等，保持口腔、鼻腔清潔，及時去除呼吸道分泌物。

2.2.2 迅速建立靜脈補液途徑：一般常用靜脈穿刺，但大面積燒傷病員的常用靜脈穿刺難度大，5例行股靜脈切開，其余早期行靜脈留置針，保證了病員快速補液的需要。

2.2.3 心理護理：由于意外傷害，患者缺乏心理準(zhǔn)備，對所遭受的痛苦難以接受，且擔(dān)心留下疤痕，故患者心理負(fù)擔(dān)很重。針對這種心理狀況，我們在進行初期護理時盡量多與患者交談，溝通，并向患者介紹醫(yī)生的臨床經(jīng)驗，同時讓家屬給予關(guān)懷與支持，使其有信心戰(zhàn)勝疾病。

2.2.4 初期創(chuàng)面的護理：正確處理創(chuàng)面是治愈燒傷的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。清創(chuàng)時可根據(jù)醫(yī)囑給鎮(zhèn)痛劑，以減輕疼痛。在補液和鎮(zhèn)痛的同時，對創(chuàng)面進行初步處理：剃凈創(chuàng)周毛發(fā)，剪短指（趾）甲，去除皮膚表面的污物及壞死剝離創(chuàng)面，以1：10碘伏洗稀釋液沖洗創(chuàng)面，再用0.5%碘伏消毒創(chuàng)面后送病房。其中7例有下肢燒傷，采用包扎療法，應(yīng)注意保護患肢，避免清創(chuàng)時加重?fù)p傷，余均采用暴露療法。

2.2.5 密切觀察生命體征及尿量：準(zhǔn)確記錄24小時出入量。設(shè)特別護理記錄單，嚴(yán)密監(jiān)測生命體征和病情變化。每1小時測脈搏、呼吸和血壓，每4小時測體溫并記錄。尿量能間接反映血容量情況，是臨床上最簡單、可靠的指標(biāo)。一般成人每小時尿量在30-50ml.早期均給予留置導(dǎo)尿，密切觀察尿液的色、量變化，并做好留置導(dǎo)尿期間的護理。

2.3 休克期的護理

由于傷后72小時內(nèi)血漿樣蛋白液體滲出，可導(dǎo)致低血容量休克。此階段的護理重點在于防止休克，補充血容量，根據(jù)需要補給膠體、晶體和水分。護士的職責(zé)在于具體安排和調(diào)節(jié)各種補液的時間和速度，詳細觀察病情變化以協(xié)助醫(yī)生完成并及時修訂補液計劃〔1〕。按照目前我國較統(tǒng)一的補液方案，補液速度應(yīng)掌握先快后慢的原則，其中膠體和晶體各半量，最好在傷后8小時內(nèi)輸完，而水分則每8小時各輸總量的三分之一〔1〕。根據(jù)上述原則及病情需要，我們嚴(yán)格掌握液體速度和膠、晶、水分的分布，嚴(yán)密觀察生命體征、尿量、神志、精神和外周循環(huán)等變化，準(zhǔn)確記錄出入量，根據(jù)尿量調(diào)節(jié)補液速度和補液量，給病人留置導(dǎo)尿，經(jīng)積極補液，使病人尿量保持在每小時50ml左右，安全度過了休克期。

2.4 感染期的護理： 感染仍是燒傷患者死亡的主要原因，為防止全身感染和敗血癥的發(fā)生，關(guān)鍵在于正確處理創(chuàng)面和護理方面。

2.4.1，密切觀察創(chuàng)面的滲出情況，加強對創(chuàng)面的護理，及時更換床單和敷料，注意創(chuàng)面的顏色和氣味，觀察創(chuàng)面有無紅腫，敷料有無異味、皮溫、彈性，注意有無腫脹，詢問疼痛情況。，對滲出較多的創(chuàng)面，隨時用無菌棉球輕沾，并涂以慶大霉素加0.9％的生理鹽水溶液。同時，為了保證創(chuàng)面干燥，我們自制了拱形烤架，用60瓦燈炮，每4個一組，分3組排放，根據(jù)創(chuàng)面情況及病人的溫度，調(diào)節(jié)高度和密度，過高達不到保溫，過低容易燙傷病人。在病人采取暴露療法的過程中，必須采取必要的消毒隔離措施，要求每2-4小時翻身一次，翻身時必須嚴(yán)格無菌操作，操作人員戴無菌口罩、帽子和手套。嚴(yán)密監(jiān)測生命體征變化，除合并糖尿病患者于五天后出現(xiàn)體溫上升，經(jīng)處理創(chuàng)面和及時更換抗菌素后，體溫下降外，其余均安全度過感染期。

2.4.2 按醫(yī)囑及時準(zhǔn)確使用抗菌素，對病人進行嚴(yán)密隔離，嚴(yán)格限制陪護，加強病房消毒護理。空氣消毒用紫外線照射每日2次，每次40分鐘。以每升含1000mg有效氯溶液擦拭地面，每日4-6次。

2.4.3 在飲食上，給予高蛋白、高熱量含豐富維生素的流食、半流質(zhì)飲食，鼓勵患者少量多餐，以保證機體的高代謝需求。對糖尿病病人，以低鹽低脂肪，適量蛋白質(zhì)為宜，食物要多樣化，選用綠色蔬菜，注意粗細搭配。

2.5 呼吸道護理和氣管切開置管護理 ：常規(guī)給氧氣吸入，每分2升，對氣管切開的病人，在護理中嚴(yán)密觀察呼吸頻率及節(jié)律變化。注意患者咳出物及其性狀是否為膿性、血性或氣管粘膜壞死脫落組織，對氣道痰液阻塞者應(yīng)迅速吸痰，選擇粗細合適的吸痰管，吸痰時可適當(dāng)調(diào)高吸氧濃度，動作輕柔迅速，每次不超過15秒。吸引時避免吸痰管過深插入氣道而加重氣道損傷。妥善固定外套管，防止滑脫，每日更換套管處外敷料一次。每日清洗并煮沸消毒內(nèi)套管2次，每次30分鐘，管口用一層鹽水紗布覆蓋，間斷滴入濕化液，常用：生理鹽水+糜蛋白酶+慶大霉素，每次2－3ml，并給超聲霧化吸入，每日2次，每次行霧化吸入前，應(yīng)先吸痰，以防痰液膨脹后阻塞氣道。

2.6 糖尿病病人的護理

因病人患糖尿病5年余，平時血糖控制良好，因燒傷應(yīng)激，血糖在入院6天內(nèi)波動大，最高達24.77mmol/l，隨時會有糖尿病昏迷及酮癥酸中毒等并發(fā)癥的發(fā)生。護理中我們采用美國強生－快速血糖儀，采手指或耳朵一滴血的方法及時監(jiān)測血糖變化，每日早、中、晚三次，為防止誤差，每周對病人采靜脈血，實驗室查空腹血糖對照，用試紙法測尿糖及定期實驗室測尿糖對照作為參照，根據(jù)監(jiān)測結(jié)果，及時匯總并報告醫(yī)生，以便調(diào)整胰島素用量，使血糖基本控制在正常范圍內(nèi)。

2.7 心理支持 在護理中，密切觀察患者的情緒變化及言談舉止，及時與患者溝通交流，安慰病人，穩(wěn)定情緒，以親切、和藹的態(tài)度，同情關(guān)心患者。其中有9例患者，應(yīng)住院費用和疤痕問題，情緒顯得低落，對生活失去信心，我們根據(jù)患者的特殊需求，對病人耐心解釋，交待家屬，不要當(dāng)患者面提及此敏感話題，生活上多關(guān)心患者，鼓勵其要面對燒傷事實，要有堅強的毅力，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.8 疼痛的護理：由于創(chuàng)面范圍大，程度深，因此，疼痛是主要的護理問題之一。尤其在換藥時，我們在護理中經(jīng)常鼓勵安慰患者，協(xié)助取舒適體位，保持病區(qū)整潔舒適，良好睡眠，同時正確評估疼痛程度，性質(zhì)，根據(jù)病情遵醫(yī)囑給鎮(zhèn)靜、止痛劑，并評估其效果，指導(dǎo)其放松療法以及聽音樂，分散其注意力，以緩解疼痛。

2.9 恢復(fù)期的護理

大面積燒傷創(chuàng)面愈合后常有疤痕增生，及早給予彈力繃帶和軟化疤痕藥物（我們用美寶軟膏）應(yīng)用，以預(yù)防疤痕，鼓勵和幫助患者加強功能鍛煉。

重點：重癥病人護理查房的實踐與成效：對重癥病人實施院內(nèi)相關(guān)科室護理查房，拓寬了護理人員知識面，促進了業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。推廣了新業(yè)務(wù)、新技術(shù)，克服了專科局限性，達到優(yōu)勢互補及監(jiān)控整體護理工作落實到位的目的，使重癥護理技術(shù)水平得到很快提高。希望你能應(yīng)付

第五篇：危重病人管理規(guī)范

一、規(guī)范、工作流程、應(yīng)急預(yù)案，風(fēng)險評估和安全防范措施

（一）、危重患者護理規(guī)范

1、熱情接待病人，將病人安置于搶救室或重癥病房，保持室內(nèi)空氣新鮮，溫、濕度適宜；做好病人及家屬的入院（科）宣教。

2、及時評估：包括基本情況、主要癥狀、皮膚情況，陽性輔助檢查，各種管道，藥物治療情況等。

3、急救護理措施：快速建立靜脈通道（視病情及藥物性質(zhì)調(diào)整滴速），吸氧（視病情調(diào)整用氧流量），心電監(jiān)護，留置導(dǎo)尿，保暖，做好各種標(biāo)本采集，協(xié)助相應(yīng)檢查，必要時行積極術(shù)前準(zhǔn)備等。

4、臥位與安全：絕對臥床，根據(jù)病情擺放合適的體位，勿在血壓不穩(wěn)的情況下隨意搬動。（1）、據(jù)病情采取合適體位。（2）、保持呼吸道通暢，對昏迷病人應(yīng)及時吸出口鼻及氣管內(nèi)分泌物，予以氧氣吸入。、（3）、關(guān)緊閉、抽搐的病人可用牙墊、開口器，防止舌咬傷、舌后綴。（4）、高熱、昏迷、譫妄、煩躁不安、年老體弱及嬰幼兒應(yīng)加用護欄，必要時給予約束帶，防止墜床，確保病人安全。

齊一切搶救用物、藥品和器械，室內(nèi)各種搶救設(shè)置備用狀態(tài)。

5、嚴(yán)密觀察病情：專人護理，對病人生命體征、神志、瞳孔、出血情況、SpO2、CVP、末梢循環(huán)及大小便等情況進行動態(tài)觀察；配合醫(yī)生積極進行搶救，做好護理記錄。

6、遵醫(yī)囑給藥，實行口頭醫(yī)囑時，需復(fù)述無誤方可使用。

7、保持各種管道通暢，妥善固定，安全放置，防止脫落、扭曲、堵塞；嚴(yán)格無菌技術(shù)，防止逆行感染。

8、保持大小便通暢：有尿潴留者采取誘導(dǎo)方法以助排尿；必要時導(dǎo)尿；便秘者視病情予以灌腸。

9、視病情予以飲食護理：保持水、電解質(zhì)平衡及滿足機體對營養(yǎng)的基本需求；禁食病人可予以外周靜脈營養(yǎng)。

10、基礎(chǔ)護理

⑴做好三短六潔、五到床頭（三短：頭發(fā)、胡須、指甲短；九潔：頭發(fā)、口、手足、會陰、肛門、皮膚清潔；五到床頭：醫(yī)、護、飯、藥、水到病人床頭）。

⑵晨、晚間護理每日2次；尿道口護理每日2次；氣管切開護理每日2次；注意眼的保護。⑶保持肢體功能，加強肢體被動活動或協(xié)助主動活動。

⑷做好呼吸咳嗽訓(xùn)練，每2h協(xié)助病員翻身、拍背、指導(dǎo)作深呼吸，以助分泌物排出。⑸加強皮膚護理，預(yù)防壓瘡。

11、心理護理：及時巡視、關(guān)心病人，據(jù)情作好與家屬溝通，建立良好護患關(guān)系，以取得病人信任、家屬的配合和理解。

（二）、危重患者護理工作流程

1、危重患者入院時，護士要了解危重患者病情，查看患者神志、皮膚粘膜、口腔、肢體等情況，備好搶救儀器和物品。

2、正確安置患者，對躁動、意識不清患者正確使用約束帶并加用床擋。

3、護士長協(xié)調(diào)、安排人力，必要時安排特護小組。

4、開放靜脈通路2—3條，應(yīng)用套管針，保持靜脈通路通暢。

5、持續(xù)氧氣吸入，保持氣道通暢，患者行機械通氣時，護士應(yīng)密切注意臨床觀察指標(biāo)。

6、遵醫(yī)囑予以患者多參數(shù)監(jiān)護48—72h更換心電監(jiān)護電極片一次，防止皮膚損傷，根據(jù)病情設(shè)置報警、監(jiān)護參數(shù)界值。

7、監(jiān)測患者意識、面色、皮膚、末梢有無紫紺等。

8、根據(jù)病情及時留置尿管、胃管、觀察引流物色、量、性質(zhì)。

9、護士嚴(yán)格執(zhí)行各種操作，用藥注意三查七對一注意，杜絕差錯發(fā)生。

10、護士密切觀察生命體征，及時準(zhǔn)確記錄護理記錄，特護患者至少每1h記錄一次，如有明顯變化隨時記錄。

11、詳細準(zhǔn)確記錄出入量，按要求每8h小結(jié)、24h總結(jié)。

12、及時準(zhǔn)確采集各種血、尿、便、痰及引流物標(biāo)本并及時送檢。

13、護士應(yīng)給予患者心理護理，與患者交流、溝通使之配合治療。對喪失語言能力但意識清楚患者，如氣管切開或行氣管插管者，護士應(yīng)使用文字或其他方式與患者進行交流、溝通。

14、危重患者病情及治療觀察要點、及時、準(zhǔn)確地記錄在護理記錄單上，并用書面、床頭兩種形式交接班。

（三）、危重患者的風(fēng)險評估及安全防護措施

危重患者病情評估制度與安全防范措施：

一、對危重患者進行病情評估的目的是早期發(fā)現(xiàn)危及患者生命的生理異常現(xiàn)象確定糾正異常現(xiàn)象的適當(dāng)措施早期做出診斷。

二、危重病人病情變化的風(fēng)險評估應(yīng)從以下幾個方面評估神經(jīng)系統(tǒng)的評估、呼吸系統(tǒng)的評估、心血管系統(tǒng)的評估、營養(yǎng)或代謝系統(tǒng)評估、排泄系統(tǒng)的評估、實驗室檢查、導(dǎo)管滑脫危險的評估等。

三、每班責(zé)任護士均需根據(jù)病人病情評估分管病人，密切監(jiān)測與記錄，給予相應(yīng)的護理措施并需班班床頭交接。

四、病人病情加重時再評估，應(yīng)由高級責(zé)任護士執(zhí)行，并落實相應(yīng)的護理措施。

五、每日病人的評估包括一般情況評估及根據(jù)病情選擇評估系統(tǒng)。各系統(tǒng)評估內(nèi)容如下：

（一）、中樞神經(jīng)系統(tǒng)評估：

1、患者入院時：顱腦損傷、腦血管疾病、心肺復(fù)蘇前后、中毒、術(shù)后、病情變化、使用麻醉鎮(zhèn)靜類等特殊藥物時應(yīng)隨時評估。

2、意識障礙患者使用Glasgow評分標(biāo)準(zhǔn)評估患者意識障礙或昏迷程度。意識狀態(tài)的顯著惡化往往提示代償機制耗竭或嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，需立即進行支持治療。

3、發(fā)現(xiàn)患者意識改變，應(yīng)同時觀察患者生命體征、瞳孔大小對光反應(yīng)、眼球運動等有無改變以評估患者的中樞神經(jīng)功能。

（二）、呼吸系統(tǒng)評估：

1、自主呼吸情況及呼吸形態(tài)。無論患者是否出現(xiàn)呼吸衰竭、呼吸頻數(shù)改變均提示病情危重。脈搏氧飽和度不能作為單獨呼吸判斷指標(biāo)、呼吸異常進入晚期時才會明顯降低。如果患者雖有呼吸困難卻沒有氧合障礙，應(yīng)立即尋找非呼吸因素，如代謝性酸中毒或全身性感染。

2、觀察人工氣道的種類、深度、固定及氣囊情況。有無氣道梗阻，通過視診、觸診、聽診發(fā)現(xiàn)氣道梗阻的證據(jù)。應(yīng)注意氣道梗阻患者若出現(xiàn)高碳酸血癥或意識狀態(tài)惡化，往往提示代償機制耗竭或心動過緩提示即將發(fā)生心跳呼吸驟停。

3、呼吸機運行情況。

4、兩肺呼吸音。聽診時注意有無喘鳴音。應(yīng)注意上氣道梗阻患者可能沒有喘鳴音特別是病情極重的患者。

5、血氣分析情況。

6、胸腔閉式引流置管深度及部位、引流位置清潔、引力水柱波動情況、密閉系統(tǒng)緊密性穩(wěn)固、引流物情況。

（三）、心血管系統(tǒng)評估：

1、心電監(jiān)護連接情況。

2、心電血壓監(jiān)護結(jié)果評估并記錄。除血壓觀察外，不能忽視代償機制影響，低血壓往往是心血管功能異常的晚期表現(xiàn)。應(yīng)注意有無皮膚濕冷，少尿、代謝性酸中毒、毛細血管充盈時間延長等表現(xiàn)。注意分辨休克的種類。

3、評估和記錄壓瘡分期、部位、面積及處理。

（五）、排泄系統(tǒng)評估：

1、導(dǎo)尿管在位、固定、緊接于引流袋。

2、液體平衡、特殊化指標(biāo)等情況。

3、異常排尿觀察、記錄及處理。

4、異常排便觀察、記錄及處理。

（六）、實驗室檢查，重點觀注實驗室檢查指標(biāo)包括：動脈血氣、電解質(zhì)、腎功能、血常規(guī)及凝血指標(biāo)。

（七）、管道滑脫危險因素評分，按管道滑脫危險因素評分表執(zhí)行。

六、責(zé)任護士每日評估后，采取相應(yīng)的護理措施、評價效果、記錄在護理記錄單上。高級責(zé)任護士、護士長督查并簽名

1、根據(jù)患者病情嚴(yán)密監(jiān)測生命體征。通過意識、體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度情況評估患者病情變化。

2、當(dāng)發(fā)現(xiàn)病情變化或潛在變化時，一邊通知醫(yī)生、一邊進行以下的觀察，積極配合醫(yī)生及時處理。（1）、迅速確認(rèn)氣道通暢、判斷通氣和循環(huán)狀態(tài)。（2）、確認(rèn)所有的監(jiān)測導(dǎo)聯(lián)線、靜脈管道、胸管、尿管通暢并正常工作。（3）、確認(rèn)ICU所有的監(jiān)護報警設(shè)置適當(dāng)。（4）、確認(rèn)呼吸機連接正確。（5）、檢查氣管插管的位置和氣囊容量。（6）、確認(rèn)胸引管開放并引流通暢。（7）、檢查心率和心律。（8）、檢查周圍脈搏、皮膚顏色、體溫和尿量。測定中心靜脈壓、肺動脈壓等。