第一篇：危重病人護理記錄書寫要點

危重病人護理記錄書寫要點

危重病人護理記錄是護士對住院危重病人醫療護理過程的客觀記錄，是第一時間內記錄臨床搶救病人情況和醫療護理工作的重要記錄和法律憑證。目前醫院護理隊伍新成分多，人員更換頻繁，有必要對如何正確書寫危重病人護理記錄進行討論和培訓。病人護理記錄的書寫要點歸納、總結如下：

缺陷分析：

1.危重護理記錄的時間與醫囑不相符

護士接診危重病人時，根據病情立即采取吸氧、吸痰、靜脈穿剌、心電監護等常規急救措施。而醫生先進行查體后才開醫囑，這就造成了護理記錄時間早于醫生下醫囑的時間。

2.首次危重護理記錄內容記錄不完整 ①護士忙于執行醫囑、實施搶救措施，顧不上詢問病情，尤其是夜班，只有1名護士在崗。②護士只注重病人入院時的病情觀察記錄，而忽視入院前的發病原因和病情變化的詢問。③大部分護士對病人的主訴不能進行綜合分析，故轉抄醫生的主訴。④還有的護士沒有掌握采集病史的方法，語言表達能力欠缺，導致采集病史不完整。

3.危重護理記錄內容簡單，反映不出病史的特征 ①觀察病情不仔細，簡單地描述病情癥狀，或者照抄前一班的記錄內容，使護理內容千篇一律，重點不突出。如“病情同前，無特殊變化”。②習慣流水賬式的記錄。即使觀察到了病情變化，也因專科理論不熟練，無法表達。如：只記錄“呼吸急促”，不進一步描述呼吸急促的表現是否規則、有無鼻翼扇動、有無點頭呼吸或三凹征等。

4.主觀判斷多于客觀記錄

①對高熱病人采取藥物或物理降溫后，不測量體溫就記錄“體溫漸降”。②在夜班記錄中經常出現“病情平穩”的描述。

5.搶救過程記錄與醫生的病歷記錄不相符

在搶救危重病人時，護士只注重實施治療和護理措施，特別是在搶救時間比較長時只記錄開始和最后的結果，忽視對搶救過程的環節記錄，使搶救記錄顯得蒼白無力，不能真實地反映搶救全過程，也無法維護護患雙方的合法權益。年輕護士表現最為突出。

6.危重護理記錄與護理計劃不相符

在制訂危重護理計劃時，護士大部分是抄教科書，寫得非常仔細。但卻不考慮能否實施這些護理計劃，造成護理記錄與護理計劃嚴重脫節，失去了護理計劃的意義。如：護理計劃的病室溫度控制在18 ℃～20 ℃，濕度50%～60%。一般的醫院都達不到這個標準。又如：高熱病人“口腔護理每日2次”。但在沒有口腔護理醫囑時，是沒有執行的。

7.采取護理措施后無效果評價

如“病人腹脹給予胃腸減壓”，不記錄胃腸減壓后腹脹是否減輕的癥狀。心力衰竭病人用利尿劑后未及時記錄尿量情況。

8.缺乏病情的總結評價記錄

按照危重護理記錄的規定，在接班后和交班前，護士應對病情進行2次總體評價記錄。但有的護士卻省略了這個環節中的任何一個環節，即使寫了，也記錄得不完整。

9.缺乏對合并癥的觀察記錄

如：重癥肺炎，只注重肺炎本身的癥狀觀察，對合并癥心力衰竭無觀察記錄，不能為醫生及早提供診治心力衰竭的依據。

對策 ：

1、加強專科理論知識的學習①要求護士熟記本科室常見疾病的臨床表現及護理常規。②護士長利用晨會交班和護理業務查房的形式提問護士，了解他們對專科理論知識掌握的程度。科室每月進行1次理論知識的考試，可以考一種疾病的臨床表現和護理常規。

2、嚴格遵守危重護理記錄的書寫原則，做到及時、準確、真實的記錄 ①為了使危重護理記錄的時間與醫囑保持一致，護士應隨時與醫生溝通，把觀察病情變化的時間和實施搶救治療護理措施的時間一致，與醫生記錄的搶救內容一致。②及時記錄所有實施的護理措施內容，防止漏記項目。如“口腔、皮膚護理等”。③發現病情變化，立即通知醫生，及時采取治療護理措施。

3、提高護士觀察病情、重點記錄、總體評價的書寫能力。

4、護士應掌握正確采集病史的方法。

護理記錄的一般要求 ：

⑴嚴格按有關規定書寫。⑵簽名和審簽。

①值班護士簽名要點：值班護士負責在班期間所有護理工作，接班時要仔細觀察病人病情，并進行記錄及簽名；在班期間每執行1次醫囑、操作或按護理等級要求和根據病情需要觀察病情，均要進行記錄并簽名；交班前要總結記錄病人病情并簽名；每24小時進行1次出入量總結記錄并簽名；停特級、一級護理的病人要寫小結并簽名，病人死亡后寫死亡小結并簽名。

②實習或試用期護士簽名要點：實習或試用期護士書寫護理記錄和簽名與值班護士相同，但是要有帶教護士審核，并在其簽名前方簽名。具體寫法：帶教護士姓名/實習護士姓名。

③護士長審簽要點：護士長對全科護理工作和護理文書質量負責，每天要對危重病人的護理工作和記錄進行檢查、指導和簽名。

⑶書寫錯誤的修改方法

書寫護理記錄過程中有錯別字或筆誤時，護士不能采用粘、涂、重描等掩蓋或去除原來字跡的做法，而應當將錯誤處劃雙橫線，并在右上方寫出正確的文字，注明修改日期并簽名。每頁修改只限于2處，3處以上要將本頁重新抄寫。

⑷記錄的時間要求

每份記錄的起始時間應包括年、月、日、時、分；連續記錄病情變化和處臵時間要寫到分；同1頁文件中有相同的時間可以省略，如病人是2011年入院，在首次記錄中已寫明，沒有超出這一期限的記錄都可以將2011年省略。

⑸記錄的次數要求

護士要重視護理記錄書寫，養成工作后及時記錄的好習慣，避免漏記或補記。具體要求如下： ①接班后要記錄接管病人時詢問、檢查所了解到的病人病情。

②交班前要總結病人病情動態變化及主要護理措施、效果和需要特別交代、注意的問題。

③隨時記錄病人的主訴、不適、病情變化、特殊檢查、治療處臵、用藥、手術前后情況和家屬談話等。④重癥病人即使在病情相對平穩的時候，也要按照一級護理標準，每1小時巡視1次；有病情變化和處臵時，隨時記錄；無病情變化時，4小時記錄一次。

⑤一般情況下，危重病人護理記錄是即時記錄，但是在病情突然變化和病人發生意外情況時，因搶救影響記錄，要在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。

2.記錄的內容要求

：

⑴內容確切：護理記錄應確切記錄病人主訴、病情變化及體征，不能出現含糊不清和模棱兩可的描述，如血壓偏低、出血較多、調節多巴胺滴數等，應具體寫出血壓數值、出血量、靜脈輸液每分鐘的滴數及藥物劑量和單位。如對病人意識的描述應具體寫清醒、模糊、嗜睡、淺昏迷、深昏迷等。

⑵記錄完整：完整是指記錄的每一件事情均應有原因、過程和結果，如病情變化，要反應出病情起因、時間、臨床表現、診斷分析、具體處臵及結果；工作人員進行查房、搶救、操作時要寫具體的時間、姓名以及內容等，要有頭有尾，有因有果。如病人訴頭痛，那么完善的觀察、詢問、檢查、處臵應寫：“病人晨起即感頭頂部持續性悶痛，測血160/100mmHg，報告醫師后給硝苯地平10mg舌下含服，繼續觀察血壓變化”。如病人上廁所時發生猝死，描述：“10:00病人在家屬攙扶下上廁所過程中突然心跳、呼吸停止，10:01值班護士接到傳呼后趕到病房，檢查病人心跳、呼吸已停止，急呼醫師到場搶救，同時立即給病人吸氧、持續胸外心臟按壓等”，如護理記錄書寫為“病人周身無力、呼吸減慢、血壓下降等”，這就沒將病人的病情變化是發生在下床上廁所時的實際情況交代清楚，以致可能影響醫師對病情變化的判斷和處臵方法。

⑶客觀真實：護理記錄要客觀地記錄護士觀察到的內容，包括聽到的、看到的、嗅到的，不能夾雜護理人員的主觀想象。如護理記錄描寫病人行肝右葉切術，術中順利，病情平穩，于13:00安全返回病房其中所描述的“術中順利，病情平穩”就不是客觀資料，因病房護士未參與手術過程，未見到術中情況。對手術后病人護理記錄應主要描述手術名稱、麻醉方式、回病房時間和回到病房后病人生命體征及意識情況、傷口引流情況、注意事項等。在了解病情和對病人進行治療處臵時，要詢問病人的真實意愿和要求，當病人拒絕治療時護士應了解病人的想法和原因，并予針對性的處理。如不能簡單的記錄病人拒絕輸液和因此放棄輸液治療，要問明病人不愿輸液的原因，對癥處理或報告醫師修改醫囑并詳細記錄。

⑷時序準確：護理記錄的內容應按照操作完成的時間先后順序分別記錄每項操作，而不應有同一時間內同時完成多項操作的記錄。如14:00口腔及尿道口護理，消毒更換氣管墊，消毒氣管內套管。正確記錄應為：“14:00消毒氣管內套管，更換氣管墊，14:10口腔護理，14:20尿道口護理”。

⑸重點病情連續記錄：護理記錄應動態反應病人生命體征情況，特別要重點觀察和記錄異常的生命體征變化，直至恢復正常。如17:30病人發熱，體溫39.3℃，給予溫水擦浴，應記錄半小時后的體溫變化情況，中班、夜班都應把體溫作為重點觀察和記錄的內容。

⑹與其他記錄一致：在臨床工作中不可能要求護理記錄和醫生的病歷書寫內容在用詞、用語、標點符號等方面完全一致，但具體到每一位病人，病情變化和判斷、治療用藥和與時間有關的記錄不能出現相互矛盾的情況。如醫囑是間斷吸氧，護理記錄寫持續吸氧；同一時間內醫師病程寫病人呼吸停止，護理記錄寫心臟停搏，呼吸5次/分等，出現這種情況是非常不應該的，臨床應予杜絕。

第二篇：要點危重病人護理記錄書寫

危重病人護理記錄書寫要點

危重病人護理記錄是護士對住院危重病人醫療護理過程的客觀記錄，是第一時間內記錄臨床搶救病人情況和醫療護理工作的重要記錄和法律憑證。目前醫院護理隊伍新成分多，人員更換頻繁，有必要對如何正確書寫危重病人護理記錄進行討論和培訓。

1.護理記錄的一般要求

⑴嚴格按有關規定書寫①用藍黑墨水或碳素墨水書寫；②使用中文和醫學術語，規范正確的書寫通用的外文縮寫，醫學名詞要用全稱，不能隨意簡化；③帶量詞的數字要用阿拉伯數字，不能用漢字或漢字和阿拉伯數字混用；④藥物可以寫化學名稱或商品名稱，不能用化學分子式代替；⑤記錄人員姓名要書寫全名、職務，如是病人的親屬要寫明與病人的關系，比如護士長要寫×××護士長，家屬是病人父親要寫病人父親×××。

⑵簽名和審簽①值班護士簽名要點：值班護士負責在班期間所有護理工作，接班時要仔細觀察病人病情，并進行記錄及簽名；在班期間每執行1次醫囑、操作或按護理等級要求和根據病情需要觀察病情，均要進行記錄并簽名；交班前要總結記錄病人病情并簽名；每12小時進行1次出入量小結記錄并簽名，每24小時進行1次出入量總結記錄并簽名；停病重病人要書寫小結并簽名，病人死亡后寫死亡小結并簽名。②實習或試用期護士簽名要點：實習或試用期護士書寫護理記錄和簽名與值班護士相同，但是要有帶教護士審核，并在其簽名后方簽名。具體寫法：實習護士姓名/帶教護士姓名。③護士長審簽要點：護士長對全科護理工作和護理文書質量負責，每天要對危重病人的護理工作和記錄進行檢查、指導和簽名；對停病重病人、死亡病人病歷進行審簽。

⑶書寫錯誤的修改方法：書寫護理記錄過程中有錯別字或筆誤時，護士不能采用粘、涂、重描等掩蓋或去除原來字跡的做法，而應當將錯誤處劃雙橫線，并在右上方寫出正確的文字，注明修改日期并簽名。護士用藍黑色鋼筆、護士長用紅色鋼筆修改。每頁修改只限于2處，3處以上要將本頁重新抄寫。

⑷記錄的時間要求：每份記錄的起始時間應包括年、月、日、時、分；連續記錄病情變化和處置時間要寫到分；同1頁文件中有相同的時間可以省略，如病人是2005年入院，在首次記錄中已寫明，沒有超出這一期限的記錄都可以將2005年省略，月、日的書寫和年份的書寫要求一致。

⑸記錄的次數要求：護士要重視護理記錄書寫，養成工作后及時記錄的好習慣，避免漏記或補記。具體要求如下：①接班后要記錄接管病人時詢問、檢查所了解到的病人病情；②交班前要總結病人病情動態變化及主要護理措施、效果和需要特別交代、注意的問題；③隨時記錄病人的主訴、不適、病情變化、特殊檢查、治療處置、用藥、手術前后情況和家屬談話等；④重癥病人即使在病情相對平穩的時候，也要按照一級護理標準，每15～30分鐘巡視并記錄1次；⑤一般情況下，危重病人護理記錄是即時記錄，但是在病情突然變化和病人發生意外情況時，因搶救影響記錄，要在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。

2.記錄的內容要求

⑴內容確切：護理記錄應確切記錄病人主訴、病情變化及體征，不能出現含糊不清和模棱兩可的描述，如血壓偏低、出血較多、調節多巴胺滴數等，應具體寫出血壓數值、出血量、靜脈輸液每分鐘的滴數及藥物劑量和單位。如對病人意識的描述應具體寫清醒、模糊、嗜睡、淺昏迷、深昏迷等。

⑵記錄完整：完整是指記錄的每一件事情均應有原因、過程和結果，如病情變化，要反應出病情起因、時間、臨床表現、診斷分析、具體處置及結果；工作人員進行查房、搶救、操作時要寫具體的時間、職務、姓名以及內容等，要有頭有尾，有因有果。如病人訴頭痛，那么完善的觀察、詢問、檢查、處置應寫：病人晨起即感頭頂部持續性悶痛，測血壓160/100mmHg，報告醫師后給硝苯地平10mg舌下含服，繼續觀察血壓變化。如病人上廁所時發生猝死，描述：10:00病人在家屬攙扶下上廁所過程中突然心跳、呼吸停止，10:01值班護士接到傳呼后趕到病房，檢查病人心跳、呼吸已停止，急呼醫師到場搶救，同時立即給病人吸氧、持續胸外心臟按壓等，但護理記錄書寫為“病人周身無力、呼吸減慢、血壓下降等”，這就沒將病人的病情變化是發生在下床上廁所時的實際情況交代清楚，以致可能影響醫師對病情變化的判斷和處置方法。

⑶客觀真實：護理記錄要客觀的記錄護士觀察到的內容，包括聽到的、看到的、嗅到的，不能夾雜護理人員的主觀想象。如護理記錄描寫病人行肝右葉切除術，術中順利，病情平穩，于13:00安全返回病房。其中所描述的“術中順利，病情平穩”就不是客觀資料，因病房護士未參與手術過程，未見到術中情況。對手術后病人護理記錄應主要描述手術名稱、麻醉方式、回病房時間和回到病房后病人生命體征及意識情況、傷口引流情況、注意事項等。在了解病情和對病人進行治療處置時，要詢問病人的真實意愿和要求，當病人拒絕治療時護士應了解病人的想法和原因，并予針對性的處理。如不能簡單的記錄病人拒絕輸液和因此放棄輸液治療，要問明病人不愿輸液的原因，對癥處理或報告醫師修改醫囑并詳細記錄。

⑷時序準確：護理記錄的內容應按照操作完成的時間先后順序分別記錄每項操作，而不應有同一時間內同時完成多項操作的記錄。如14:00口腔及尿道口護理，消毒更換氣管墊，消毒氣管內套管。正確記錄應為：14:00消毒氣管內套管，更換氣管墊，14:10口腔護理，14:20尿道口護理。

⑸重點病情連續記錄：護理記錄應動態反應病人生命體征情況，特別要重點觀察和記錄異常的生命體征變化，直至恢復正常。如17:30病人發熱，體溫39.3℃，給予物理降溫，應記錄半小時后的體溫變化情況，小夜班、大夜班都應把體溫作為重點觀察和記錄的內容。⑹與其他記錄一致：在臨床工作中不可能要求護理記錄和醫生的病歷書寫內容在用詞、用語、標點符號等方面完全一致，但具體到每一位病人，病情變化和判斷、治療用藥和與時間有關的記錄不能出現相互矛盾的情況。如醫囑是間斷吸氧，護理記錄寫持續吸氧；同一時間內醫師病程寫病人呼吸停止，護理記錄寫心臟停搏，呼吸5/分等，出現這種情況是非常不應該的，臨床應予杜絕。

祿勸縣人民醫院護理部周應蘭

2012年10月9日

第三篇：危重病人護理常規

概括：重癥監護病房任務、設備與人員、危重病情監測、心搏驟停與心肺腦復蘇、急性呼吸窘迫綜合征、休克、多器官功能障礙綜合征、多發性損傷急診醫護常規、水、電解質紊亂及酸堿平衡失調、環境因素及其他意外急癥

重點是昏迷病人護理：

（一）臥位：平臥位，頭偏向一側，防分泌物、嘔吐物誤入氣管致窒息。

（二）呼吸道管理：保持呼吸道通暢，取出假牙，舌根后墜時用舌鉗拉出，及時徹底吸出呼吸道分泌物，必要時行氣管切開術。對張口呼吸病人用濕紗布蓋口部，出現抽搐時防舌咬傷。

（三）密切觀察生命體征變化，制定護理計劃，準確記錄出入量。

（四）飲食，保證營養及水份攝入，對不能吞咽者給予鼻飼飲食。

（五）眼瞼不能閉合者，用油紗布覆蓋，防異物落入眼內或角膜、結膜干燥。

（六）皮膚護理：定時翻身拍背，促進排痰。保持床單清潔干燥防褥瘡，修剪指甲抓傷。

（七）口腔護理：根據口腔PH值正確先用漱口液，2—3次/日。

（八）有尿潴留者，可安置保留尿管，每日膀胱沖洗兩次；有便秘者及時處理。

（九）注意保暖，使用熱水袋時水溫以50℃為宜，嚴防燙傷。還有一個重度燒傷護理： 2.1 對病員進行評估

病員到達醫院后，護士應迅速對創面做出全面評估，通過收集資料（包括病史詢問和體格檢查）做出護理診斷〔1〕。列出需要解決的首要問題以及致傷因子的理化性質，主要包括燒傷面積、深度、合并傷、心理創傷，有無并發癥等，最重要的是面積和深度估計。［醫學教育網

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2.2 初期護理

對病員進行評估的同時應立即行快速有效的急診處理，即初期處理〔1〕。對病員要做出具體分析，制定搶救和護理方案，首先處理危及生命的問題，及時有次序地進行并迅速準備燒傷病房。

2.2.1 維護呼吸道通暢：對合并呼吸道燒傷的患者，應準備好氧氣、氣管切開器械及搶救藥品等，保持口腔、鼻腔清潔，及時去除呼吸道分泌物。

2.2.2 迅速建立靜脈補液途徑：一般常用靜脈穿刺，但大面積燒傷病員的常用靜脈穿刺難度大，5例行股靜脈切開，其余早期行靜脈留置針，保證了病員快速補液的需要。

2.2.3 心理護理：由于意外傷害，患者缺乏心理準備，對所遭受的痛苦難以接受，且擔心留下疤痕，故患者心理負擔很重。針對這種心理狀況，我們在進行初期護理時盡量多與患者交談，溝通，并向患者介紹醫生的臨床經驗，同時讓家屬給予關懷與支持，使其有信心戰勝疾病。

2.2.4 初期創面的護理：正確處理創面是治愈燒傷的關鍵環節。清創時可根據醫囑給鎮痛劑，以減輕疼痛。在補液和鎮痛的同時，對創面進行初步處理：剃凈創周毛發，剪短指（趾）甲，去除皮膚表面的污物及壞死剝離創面，以1：10碘伏洗稀釋液沖洗創面，再用0.5%碘伏消毒創面后送病房。其中7例有下肢燒傷，采用包扎療法，應注意保護患肢，避免清創時加重損傷，余均采用暴露療法。

2.2.5 密切觀察生命體征及尿量：準確記錄24小時出入量。設特別護理記錄單，嚴密監測生命體征和病情變化。每1小時測脈搏、呼吸和血壓，每4小時測體溫并記錄。尿量能間接反映血容量情況，是臨床上最簡單、可靠的指標。一般成人每小時尿量在30-50ml.早期均給予留置導尿，密切觀察尿液的色、量變化，并做好留置導尿期間的護理。

2.3 休克期的護理

由于傷后72小時內血漿樣蛋白液體滲出，可導致低血容量休克。此階段的護理重點在于防止休克，補充血容量，根據需要補給膠體、晶體和水分。護士的職責在于具體安排和調節各種補液的時間和速度，詳細觀察病情變化以協助醫生完成并及時修訂補液計劃〔1〕。按照目前我國較統一的補液方案，補液速度應掌握先快后慢的原則，其中膠體和晶體各半量，最好在傷后8小時內輸完，而水分則每8小時各輸總量的三分之一〔1〕。根據上述原則及病情需要，我們嚴格掌握液體速度和膠、晶、水分的分布，嚴密觀察生命體征、尿量、神志、精神和外周循環等變化，準確記錄出入量，根據尿量調節補液速度和補液量，給病人留置導尿，經積極補液，使病人尿量保持在每小時50ml左右，安全度過了休克期。

2.4 感染期的護理： 感染仍是燒傷患者死亡的主要原因，為防止全身感染和敗血癥的發生，關鍵在于正確處理創面和護理方面。

2.4.1，密切觀察創面的滲出情況，加強對創面的護理，及時更換床單和敷料，注意創面的顏色和氣味，觀察創面有無紅腫，敷料有無異味、皮溫、彈性，注意有無腫脹，詢問疼痛情況。，對滲出較多的創面，隨時用無菌棉球輕沾，并涂以慶大霉素加0.9％的生理鹽水溶液。同時，為了保證創面干燥，我們自制了拱形烤架，用60瓦燈炮，每4個一組，分3組排放，根據創面情況及病人的溫度，調節高度和密度，過高達不到保溫，過低容易燙傷病人。在病人采取暴露療法的過程中，必須采取必要的消毒隔離措施，要求每2-4小時翻身一次，翻身時必須嚴格無菌操作，操作人員戴無菌口罩、帽子和手套。嚴密監測生命體征變化，除合并糖尿病患者于五天后出現體溫上升，經處理創面和及時更換抗菌素后，體溫下降外，其余均安全度過感染期。

2.4.2 按醫囑及時準確使用抗菌素，對病人進行嚴密隔離，嚴格限制陪護，加強病房消毒護理。空氣消毒用紫外線照射每日2次，每次40分鐘。以每升含1000mg有效氯溶液擦拭地面，每日4-6次。

2.4.3 在飲食上，給予高蛋白、高熱量含豐富維生素的流食、半流質飲食，鼓勵患者少量多餐，以保證機體的高代謝需求。對糖尿病病人，以低鹽低脂肪，適量蛋白質為宜，食物要多樣化，選用綠色蔬菜，注意粗細搭配。

2.5 呼吸道護理和氣管切開置管護理 ：常規給氧氣吸入，每分2升，對氣管切開的病人，在護理中嚴密觀察呼吸頻率及節律變化。注意患者咳出物及其性狀是否為膿性、血性或氣管粘膜壞死脫落組織，對氣道痰液阻塞者應迅速吸痰，選擇粗細合適的吸痰管，吸痰時可適當調高吸氧濃度，動作輕柔迅速，每次不超過15秒。吸引時避免吸痰管過深插入氣道而加重氣道損傷。妥善固定外套管，防止滑脫，每日更換套管處外敷料一次。每日清洗并煮沸消毒內套管2次，每次30分鐘，管口用一層鹽水紗布覆蓋，間斷滴入濕化液，常用：生理鹽水+糜蛋白酶+慶大霉素，每次2－3ml，并給超聲霧化吸入，每日2次，每次行霧化吸入前，應先吸痰，以防痰液膨脹后阻塞氣道。

2.6 糖尿病病人的護理

因病人患糖尿病5年余，平時血糖控制良好，因燒傷應激，血糖在入院6天內波動大，最高達24.77mmol/l，隨時會有糖尿病昏迷及酮癥酸中毒等并發癥的發生。護理中我們采用美國強生－快速血糖儀，采手指或耳朵一滴血的方法及時監測血糖變化，每日早、中、晚三次，為防止誤差，每周對病人采靜脈血，實驗室查空腹血糖對照，用試紙法測尿糖及定期實驗室測尿糖對照作為參照，根據監測結果，及時匯總并報告醫生，以便調整胰島素用量，使血糖基本控制在正常范圍內。

2.7 心理支持 在護理中，密切觀察患者的情緒變化及言談舉止，及時與患者溝通交流，安慰病人，穩定情緒，以親切、和藹的態度，同情關心患者。其中有9例患者，應住院費用和疤痕問題，情緒顯得低落，對生活失去信心，我們根據患者的特殊需求，對病人耐心解釋，交待家屬，不要當患者面提及此敏感話題，生活上多關心患者，鼓勵其要面對燒傷事實，要有堅強的毅力，樹立戰勝疾病的信心。

2.8 疼痛的護理：由于創面范圍大，程度深，因此，疼痛是主要的護理問題之一。尤其在換藥時，我們在護理中經常鼓勵安慰患者，協助取舒適體位，保持病區整潔舒適，良好睡眠，同時正確評估疼痛程度，性質，根據病情遵醫囑給鎮靜、止痛劑，并評估其效果，指導其放松療法以及聽音樂，分散其注意力，以緩解疼痛。

2.9 恢復期的護理

大面積燒傷創面愈合后常有疤痕增生，及早給予彈力繃帶和軟化疤痕藥物（我們用美寶軟膏）應用，以預防疤痕，鼓勵和幫助患者加強功能鍛煉。

重點：重癥病人護理查房的實踐與成效：對重癥病人實施院內相關科室護理查房，拓寬了護理人員知識面，促進了業務學習。推廣了新業務、新技術，克服了專科局限性，達到優勢互補及監控整體護理工作落實到位的目的，使重癥護理技術水平得到很快提高。希望你能應付

第四篇：危重病人護理常規

急性心肌梗死的護理常規

在冠狀動脈病變的基礎上，發生冠狀動脈血供急劇減少或中斷，使相應的心肌嚴重而持久地急性缺血導致心肌壞死，是為急性心肌梗死

一、臨床表現

疼痛，心律失常，低血壓和休克，心力衰竭，胃腸道癥狀及全身癥狀等。

二、護理要點

1、休息：臥床休息，保持環境安靜，減少探視，防止不良刺激，解除焦慮。

2、備齊急救藥品和急救器械 ：當患者入院時，進行連續心電圖監護，觀察血壓、心率、呼吸、體溫以及血流動力學的監測。注意保證電復律監護儀和臨時起搏器，搶救藥品及器械等隨時處于良好的備用狀態，平時加強護理人員急救技術的訓練，在思想上和技術上都做好充分準備，隨時進入急救狀態。

3、吸氧：早期足量給予氧氣吸入，要把吸氧作為一種最基本的治療手段來對待，尤其注意患者在排便時或進餐后的氧氣吸入。流量為4-6升/分。

4、迅速建立靜脈通道，正確控制液體量和速度，保證給藥途徑通暢。

5、適時鎮靜止痛：疼痛可使心肌耗氧量增加而導致心肌梗死面積擴大，而情緒緊張，煩躁不安則影響休息或導致心律失常等并發癥的發生，要及時遵醫囑應用止痛劑，同時注意藥物的副作用，如嗎啡可抑制呼吸。

6、密切觀察病情變化：護士在巡視病房或心電監護過程中要保持高度警覺性和敏感性，發現病情變化應及時通知醫生，盡快采取相應的搶救措施。

7、藥物治療：注意擴血管和鎮痛藥物的低血壓反應，抗凝藥物的出凝血監測，嚴格掌握極化液的滴速與劑量等。

8、其他主要癥狀的護理

1）心律失常：急性心肌梗塞病人并發心律失常常發生在發病24小時之內，以室性心律失常最多見。通過心電監測可及時發現可能作為心室顫動先兆的任何性質的早博，并及時予以救治。應正確識別各種心律失常的圖形，確保連續的心電監測質量，控制惡性心律失常的發生。

2）急性心力衰竭：心力衰竭多發生于心肌梗塞時的最初幾天，合并感染、心律失常、大便用力、精神緊張均是常見的誘因，以左心衰竭為主。應嚴密觀察患者呼吸、心率的變化，一旦出現呼吸急促、心率增快、煩躁、紫紺、咳嗽、咳粉紅色泡沫痰等急性左心衰竭癥狀時，應立即報告醫生采取急救措施。

3）控制休克：常發生在發病1周內，在病后24～48h內，常因廣泛性心肌壞死，缺血致排血量降低，心肌收縮和減弱引起的心源性休克，觀察時應密切注意血壓、脈搏、末梢循環、尿量等變化，并詳細做好記錄。

9、生活護理

1）飲食護理：AMI患者由于心肌供血不足和絕對臥床導致胃腸蠕動減弱，消化功能降低，進食清淡、易消化、富含纖維素及高熱量的半流質飲食，尤其注意注意低脂低鹽、少食多餐、避免過飽，忌暴飲暴食以免增加心臟負擔，盡量少食茶、咖啡，忌煙酒。

2）排便護理：AMI患者都必須保持大便通暢。患者常因便秘用力排便而增加心臟負擔，誘發心律失常、心絞痛、心源性休克、心力衰竭，甚至發生猝死。因此，應指導患者床上排便，對便秘者可以適當給予緩瀉劑，如開塞露等，配合腹部按摩，以解除便秘。

氣管插管護理常規

一、用物

插管鉗、喉鏡、根據病人的年齡、性別、身材大小、插管的途徑選擇導管、管芯、銜接管、牙墊、注射器、氧氣、呼吸機、膠布、吸引器、2％利多卡因。

二、操作與配合

1、經口插管

①協助病人取平臥位，肩下墊一小枕，頭向后仰，使口、咽、氣管在一條直線上。②術者站于病人頭頂部操作，將喉鏡從病人口腔右側伸入，把舌推至左側，見懸雍垂后繼續向前推，顯露喉頭、聲門。

③用2％利多卡因1ml行表面麻醉，消除咽喉反射。

④將導管輕柔地經聲門插入氣管內，經過聲門時立即拔出管芯。⑤塞入牙墊，退出喉鏡，用膠布妥善固定牙墊和導管。⑥連接麻醉裝置或呼吸機。

2、經鼻插管術

①檢查病人鼻腔情況，如有無鼻中膈彎曲、鼻息肉、纖維疤痕。

②協助病人取平臥位，肩下墊一小枕，頭向后仰，使口、咽、氣管在一條直線上。③從通氣良好的一側鼻腔插入，經后鼻腔接近喉部時，術者在推進導管的同時，用耳傾聽通氣聲響，根據聲音大小，來調整病人頭的位置和導管的位置，調至氣流聲最大時，將導管插入。

④向導管內吹入空氣，用聽診器檢查導管的位置及是否插入氣管內。⑤膠布固定導管，連接呼吸機。３、癥狀護理

①行床旁胸片確定氣管插管的深度。

②對呼吸困難或呼吸停止者，插管前應先行人工呼吸、吸氧，以免因插管而增加病人缺氧時間。

③固定導管，檢查其深度。保持氣管插管下端在氣管分叉上1～2cm，插管過深導致一側肺不張，插管過淺易使導管脫出。選擇適當牙墊，以利于固定和吸痰。④保持人工氣道通暢、濕化，按需吸痰。

⑤吸痰時注意痰的顏色、量、性質及氣味，發現異常及時通知醫生，并給予相應處理。

⑥吸痰時嚴格執行無菌操作，使用一次性吸痰管，吸痰順序為氣管內一口腔一鼻腔。每次吸痰時間不能超過15秒。

⑦每12小時監測氣囊壓力一次，氣囊注氣后，壓力應小于毛細血管灌注壓35cmH20。

⑧做好預防肺炎、肺不張等并發癥的護理。

⑨氣管插管后監測血氧飽和度、心率、血壓及血氣指標。

4、一般護理

①病室空氣清新，定時開窗通風，保持室內溫濕度適宜 ②定時更換固定的膠布并做好口腔及胸部的護理。③保證充足的液體入量，液體入量保持每日2500－3000ml.④更換體位時，避免氣管導管過度牽拉、扭曲。⑤拔管前指導病人進行有效的咳嗽訓練。

⑥拔出氣管插管后應密切觀察病情變化，注意病人呼吸頻率、節律、深淺度，保持呼吸道通暢。

⑦給予病人適當的心理護理，減輕病人的焦慮和不安。

心跳呼吸驟停護理常規

心跳驟停是指各種原因導致的突然完全停止的一種臨終前狀態，為心臟中最嚴重的一種情況，若不及時處理，會造成全身組織器官尤其是腦的不可逆損害而導致死亡。

一、臨床表現

突然意識喪失或伴有短陣抽搐，伴以淺表大動脈、頸動脈、股動脈搏動消失，血壓測不出心音消失，呼吸斷續、呈嘆息樣，后即停止，瞳孔散大，面色蒼白、青紫。

心跳驟停的分類：（1）心室纖維顫動（室顫）：心電圖上QRS波群消失，代之以振幅較低、形態下

一、快慢下一的基線擺動，每分鐘達到250-500次。這一類型在心跳驟停中約占80%。（2）心室停頓：心電圖上QRS波群完全消失，而是一直線。此時心室肌完全喪失了收縮功能。（3）心電—機械分離：心電圖可以顯示為正常波群的竇性節律，也可以是各種不同程度的傳導阻滯或室性自主心律（慢而寬大畸型的QRS波群）等，但心肌無收縮功能。心臟不能有效排血，測不到血壓和脈搏，聽不到心音。此型少見，復蘇困難。

二、護理要點

1、按心血管疾病一般護理常規。

2、按昏迷病人護理常規。

3、快速準確判斷患者有無意識，大動脈搏動及呼吸。

4、平臥地上或硬板床上，取仰臥位，傳呼有關人員參加．心跳未恢復者，立即行胸外心臟按壓。保持呼吸道通暢與吸氧（流量為5-6升），必要時行氣管插管和使用人工呼吸器。

5、迅速建立兩條靜脈通路，以維持有效循環和使用各類特殊藥物。

6、心電監護，觀察搶救效果，必要時除顫起搏。

7、備齊搶救藥品和用物，并能熟練操作搶救儀器和掌握常用治療心血管疾病的藥物，及時準確地執行醫囑或先給心急救處理。

8、隨時密切觀察患者病情變化(包括：意識狀態、瞳孔大小、生命體征及血氧飽和度等)，并及時準確記錄病情變化和搶救過程。并保留安瓿備查。

9、復蘇后的處理：①設專人監護，密切觀察心率，心律的變化，心率應維持在80-120次/分，心率過緩或過速，心律不齊均易再次出現停搏或心功能不全，應及時采取防治措施。②腦缺氧時間較長者，頭部置冰袋，預防腦水腫，降低顱內壓，冰帽于頭部，腹股溝等大血管處，保持體溫32-35度之間，遵醫囑給以脫水劑，細胞活化劑，保護腦組織。③每30-60分鐘測血壓一次，應維持在80-90/50-60MMHG，血壓測不到，應協助醫生查明原因。④復蘇后的呼吸功能不健全，可表現為呼吸不規則，表淺，雙吸氣，潮式呼吸，間斷呼吸等，鼓勵病人咳嗽排痰等，必要時行氣管插管，使用人工呼吸機或做氣管切開術。⑤嚴格記錄24小時尿量，以判斷病情．⑥預防感染，嚴格遵守各項無菌操作，盡早拔除插管，合理使用抗菌素。

昏迷護理常規

昏迷即意識喪失。神經功能高度抑制，意識完全喪失，不能被喚醒，對外界刺激無意識反應。臨床上廣義的昏迷，包括不同程度的意識障礙。

一、臨床分類及表現

根據病人對外界環境刺激的反應以及覺醒的程度進行分類。

1、嗜睡：病理性睡眠狀態，病人能被痛覺及其他刺激，或言語喚醒，并能做適當的運動和言語反應。喚醒時意識可以清醒，當外界刺激停止時病人又轉入嗜睡狀態。病人的自發性運動、自發性言語比較常見。有時煩躁不安，有時動作減少。

2、昏睡：強刺激（較重痛覺或較響言語刺激）才可以喚醒，醒后定向力不正確。當外界刺激停止時，立即進入昏睡。自發性言語比較少見，常可見到自發性肢體運動。對痛覺刺激呈現防御性的回避動作。

3、淺昏迷：強烈的痛覺刺激僅能引起病人肢體簡單的防御性運動，但對外界的語言呼喚聲或強刺激無反應。不出現自發性言語，自發性運動比較少見。肌力可以正常，幾種腦干生理反射如瞳孔、對光反射、角膜反射及眶上壓痛反應可以存在。或其中個別反射遲鈍。血壓、脈搏、呼吸等生命體征無顯著改變。

4、深昏迷：對外界的一切刺激，包括強烈的痛覺刺激均無反應。瞳孔散大，瞳孔對光反射、角膜反射、眶上壓痛均消失，大多數病人深、淺反射及病理反射皆消失。四肢肌肉松軟、大小便失禁，可能出現各種形式呼吸障礙，甚至自主呼吸停止。血壓波動，腦電圖示高波幅波逐漸平坦化。

二、護理要點

1、注意安全，防止意外，譫妄、煩躁不安者應加床欄，適當約束，剪短指甲，以防皮膚抓傷，注意保暖，防止燙傷。

2、鼻飼：保證每日足夠的熱量和水，藥丸、丸劑應碾碎或粉劑，用水混勻，從鼻飼管中注入。鼻飼管每周換1次。

3、保持呼吸道通暢：

1）取仰臥位，頭偏向一側，防止舌后墜或分泌物吸入氣管，有假牙應取下假牙。2）定時翻身、拍背，隨時吸痰，必要時吸氧。

3）如痰液阻塞、缺氧嚴重時，應立即準備氣管插管或氣管切開術。

4、嚴密觀察病情變化，注意意識、瞳孔、體溫、脈搏、呼吸、血壓變化，注意昏迷程度變化。

5、嚴格記錄24小時出入量及各種護理記錄，及時準確留取標本送檢，維持水、電解質和酸堿平衡。

6、預防并發癥：1）兩眼不能閉合時，每日用金霉素眼膏涂覆，或覆蓋凡士林紗布。2）重

視口腔護理，每日進行2次口腔清潔。張口呼吸者，口部蓋濕紗布；3）預防壓瘡，定時翻身。被動活動肢體，保持床單平整清潔，注意肢體功能位置，防止肌肉萎縮。4）保持大小便通暢，留置導尿管應防治細菌感染。5）止墜積性肺炎。

急性左心衰竭護理常規

急性左心衰竭是指各種不同的病因，使左心在短時間內發生心肌收縮力明顯降低或心室負荷加重而引起的急性左心排血量降低和肺循環壓力突然增高，在臨床上表現為急性肺水腫和心源性休克。

一、臨床表現 突然出現嚴重呼吸困難，端坐呼吸，有窒息感，面色青灰、口唇紫紺、大汗淋漓、煩躁不安、咳嗽伴咯大量粉紅色泡沫痰，心率增快、心尖區可聞奔馬律，兩肺可聞對稱性漫步濕羅音及哮鳴音，血壓下降、并可出現休克，嚴重者可出現心臟驟停。

二、護理要點

1、按內科護理常規

2、嚴密觀察神志、呼吸、心率、心律、紫紺及肺部體征，給心電血壓及血氧飽和度監護。

3、絕對臥床休息，取端坐位，雙下肢下垂。

4、宜清淡易消化飲食，限制鈉鹽和水的攝入，忌飽食，保持大便通暢。

5、治療護理

1）高流量吸氧，并用20~30%酒精濕化。2）給嗎啡鎮靜擴血管。

3）利尿：首選速尿靜推，以減少血容量。

4）強心：近期未用洋地黃者可予西地蘭0.4mg稀釋后緩慢靜脈推注。5）血管擴張劑：擴張周圍血管，減輕心臟前和（或）后負荷，常用制劑有硝普鈉、硝酸甘油等。

6）其他：氨茶堿稀釋靜推，適用于有哮鳴音者；激素應用、地塞米松靜推；消除誘發因素和積極治療原發病。7）嚴密觀察藥物療效及副作用。

8）教會患者預防辦法，如避免過度疲勞，不暴飲暴食，防治感染，老年患者應控制輸液量和速度。

第五篇：危重護理記錄單書寫要求

危重護理記錄單書寫要求 一、一般患者護理記錄書寫要求一般患者護理記錄系指護士根據醫囑和病情對一般患者住院期間護理過程的客觀記錄。除重癥患者填寫危重患者護理記錄單外，凡住院病人一律填寫一般患者護理記錄單。

（一）使用藍黑墨水或碳素墨水筆記錄。

（二）楣欄內容包括：患者姓名、科室、住院病歷號、床號、頁碼、記錄日期（年—月—日）。

（三）病情欄內記錄（表格內容欄）：應將觀察到的客觀病情變化及時依日期時間順序記錄下來，如：生命體征、病情變化、異常化驗結果、輔助檢查和相應治療，同時記錄所采取的護理措施及效果。護士和醫生記錄的項目相同但內容和結果不一致時，應及時核對并記錄。

（四）根據患者情況及護理休養等級決定記錄頻次，一般情況下一級護理每日至少記錄1次，二級護理每周至少記錄2次，三級護理每周至少記錄1次。手術患者手術當天要有術后護理情況的記錄，術后前三天，每天至少記錄一次。

（五）護士記錄后及時簽全名并蓋章。

（六）一般患者護理記錄單附在病歷內，連同病歷一同歸檔保存。

二、危重患者護理記錄書寫要求危重患者護理記錄系指護士根據醫囑和病情對重癥護理病人住院期間護理過程的客觀記錄。危重患者記錄時間以分鐘為基礎進行記錄。

（一）醫生開重癥護理記錄或特級護理醫囑后，護士應及時進行危重患者護理記錄。危重患者護理記錄包括：隨時需搶救、各種復雜或新開展的大手術患者、各種大手術后需嚴格臥床休息生活不能自理、生活可以自理但病情隨時可能發生變化的病人。

（二）日間、夜間均使用藍黑墨水或碳素墨水筆記錄。

（三）楣欄內容包括：患者姓名、科室、住院病歷號、床號、頁碼、記錄日期（年—月—日）和時間。同一日記錄過程可只寫一次年—月—日即可，轉頁和轉日要填寫日期，轉年要填全年—月—日。

（四）詳細記錄出入量：1．每餐食物記在入量的項目欄內，包括：鼻飼量、食物含水量和每次飲水量應及時準確記錄實際攝入量。2．輸液及輸血：準確記錄相應時間實際進入體內的液體輸入量。3．出量：包括尿量、嘔吐量、大便、各種引流液，除記量（毫升）外還需將其顏色、性質記錄于病情欄內。

（五）詳細準確記錄生命體征，記錄時間應具體到小時、分鐘，根據病情變化隨時記錄。如病情平穩情況下，至少每1—2小時測量生命體征并記錄病情一次，其中體溫若無特殊變化時至少每日測量4次并作記錄。

（六）病情欄內應客觀記錄患者24小時內病情觀察情況、護理措施和效果。手術患者還應重點記錄麻醉方式、手術名稱、患者返回病室狀況包括生命體征、意識狀態、麻醉是否清醒、清醒時間、傷口情況和引流情況以及從手術室帶回液體的量及藥物等。

（七）原則上日間至少1小時記錄一次，夜間至少2小時記錄一次，病情有特殊變化時，及時記錄。遇到特殊情況應在6小時內據實補記危重患者護理記錄單。

（八）危重患者護理記錄應當根據相應專科的護理特點書寫。

（九）日間結束時用一藍橫線標識，在藍橫線下項目欄中寫：“日間小結”，日間小結時間以各醫院交接班時間為準，小結日間出入量和生命體征記錄，須有值班者簽名并蓋章。

（十）夜間結束時用雙紅橫線標識，在雙紅橫線下項目欄中寫：“夜間總結”，夜間總結時間以各醫院交接班時間為準，夜間總結24小時出入量及生命體征記錄和病情總結并將24小時出入量記錄在體溫單上。

（十一）護士簽名欄內簽全名并蓋章。

（十二）危重患者護理記錄單附在病歷內，連同病歷一同歸檔保存。

三、體溫單書寫要求體溫單主要由護士填寫，用于記錄病人體溫、脈博、呼吸及其他情況住院期間體溫單排列在病歷最前面，連同病歷一同歸檔保存。

（一）使用藍黑墨水或碳素墨水筆填寫下列各項：1．病人姓名。2．科室。3．病室、床號。4．住院病歷號。5．住院周數、頁數。6.住院日數。7．日期：入院日期，格式為年一月一日，例如：2001—1—10。每頁：其第一日填寫格式為月一日（例如：3—30)余6天，只填寫日期；如遇到新的月份應填寫月一日，遇到新的，填寫年一月一日。

（二）40℃橫線以上的填寫內容（用紅筆或鉛字填寫）：1．在相應時間內，縱向頂格填寫入院、出院、轉科、手術、分娩、請假、呼吸心跳停止，除手術、請假不寫時間，其他均應寫出相應時間，要求具體到時和分。豎破折號占兩個小格。

2、患者請假或因故離院須經醫師批準，并履行相應手續，護士方可在體溫單上注明。

3、手術后日數：（1)手術當日用紅筆在相應時間內填寫手術（不寫時間）；手術次日開始記數，用紅筆連續填寫7天，如病人未出院可繼續填寫手術日數至14天。（2)如在10天內又做手術，則第二次手術日數作為分子，第一次手術日數作為分母填寫。例：第一次手術7天又做第二次手術即寫作1／

8、2／

9、3／

10、??連續寫至末次手術的第7天。

（三）體溫畫法：1．時間：體溫單繪制一般4小時為一間隔。如2—0—14—18—22。2．體溫每小格為0.2℃。3．用藍筆表示，藍點表示口溫，藍圈表示肛溫，藍叉表示腋溫。4．相鄰兩次體溫之間用藍線相連，若體溫在粗線上不必連接。5．高熱降溫后體溫的繪制方法：高熱采取降溫措施，一般30分鐘后測體溫，以紅圈表示，并用紅虛線與降溫前的溫度相連。如患者高熱經多次采取降溫措施后仍持續不降，受體溫單記錄空間的限制，需將體溫單變化情況記錄在護理記錄單中。

（四）脈搏畫法：1.脈搏每小格為2次。2.紅點表示脈搏，脈搏間用紅線相連。3．體溫與脈搏重疊時，在藍叉外畫紅圈表示；肛溫與脈搏重疊時，在藍圈內畫紅點表示；口溫與脈搏重疊時，在藍點外畫紅圈表示。4．高熱短絀脈以紅圈表示心尖搏動，紅點表示脈搏，二者之間為短絀，用綠色筆填滿。

（五）呼吸畫法：呼吸的記錄方法用藍點表示，相鄰兩次呼吸用藍線相連，在同一行線上時可不連線。呼吸與脈搏重疊時，先畫呼吸符號，再用紅筆在其外畫紅圈，表示為“⊙”。

（六）體溫、脈搏、呼吸應當同步測量并記錄。計算機打印時體溫、脈搏、呼吸可以用黑色標記。

（七）項目欄內容填法：1．項目欄內容：血壓（mmHg）、體重（kg)、液體總入量、身高（cm）（ml)、其他出量（ml）用紅墨水、大便次數、小便次數、尿量（ml）筆或紅色鉛字填寫。2．用藍黑墨水或碳素墨水筆填寫增加項目于空格欄內，如嘔吐量、腹圍等。3．大便次數應當每24小時記錄一次，填寫在相應格內。（1）1/E表示灌腸后大便一次。（2）0/E表示灌腸一次，無大便。（3）11/E表示灌腸前有一次大便，灌腸后又大便一次。（4）3/2E表示灌腸二次后大便三次。

“※”記號：表示大便失禁或假肛。（5)“※/E”：表示清潔灌腸后大便多次。（6）若需記錄大便量時以斜線區分，斜線上表示大便次數，斜線下表示大便量。（7）三天無大便時應給予處理，特殊情況例外。4．危重患者出入量每24小時總結并記錄1次，其他需記錄出入量的患者應當按醫囑記錄24小時出入總量，填寫在體溫單相應格內。小便失禁時以“※”字表示。5．血壓、體重應當按醫囑或者護理常規測量并記錄，每周至少一次。入院時或住院期間因病情不能測體重時，分別用“平車”或“臥床”表示。入院當天應有血壓、體重的記錄。

四、手術護理記錄書寫要求手術護理記錄用于巡回護士即時記錄手術中所用器械、敷料的清點、核對及護理情況。記錄單書寫一式二份。

（一）復寫時用藍或黑色油水圓珠筆填寫。

（二）記錄內容：按表格上所有的內容逐項填寫。如：患者姓名、性別、年齡、體重、科室、床號、日期、住院病歷號、無菌包監測、術前診斷、藥物過敏史、術后診斷、手術名稱、手術間、入室時間、手術體位、術中輸血、輸液、尿量、引流管、離室時間、血壓、脈搏、意識、皮膚等護理情況記錄，填寫應當字跡清楚、整齊，不漏項。

（三）手術所用無菌包的滅菌指示卡及植入體內醫療器具的標識，經檢驗后粘貼于手術護理記錄的背面。

（四）物品的清點：1．手術開始前，器械護士和巡回護士須清點、核對手術包中各種器械及敷料的名稱、數量，并逐項準確填寫。2．手術中追加的器械、敷料應及時記錄。3．手術中需交接班時，器械護士、巡回護士要共同交接手術進展及該臺手術所用器械、敷料清點情況，并由巡回護士如實記錄。4．手術結束前，器械護士和巡回護士，共同清點臺上、臺下的器械、敷料，確認數量核對無誤，告知醫師并記錄。5．清點時，如發現器械、敷料的數量與術前不符，護士應當及時要求手術醫師共同查找，如手術醫師拒絕，護士應在手術護理記錄“其他”欄內注明，并由手術醫師簽名。

“其他”欄內：記錄術前訪視主要內容，術中術畢的護理情況，（五）需醫師簽字的項目要請醫師確認后簽全名。

（六）器械護士、巡回護士在手術護理記錄上簽全名并蓋章，簽名要清晰可辨。

（七）術畢，巡回護士將手術護理記錄一式二份，一份留科室存檔，另一份放于患者病歷內，一同送回病房。

（八）手術護理記錄單附在病歷內，連同病歷一同歸檔保存。