第一篇：護(hù)理記錄書寫制度

四川大學(xué)華西醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科

護(hù)理記錄是護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑或病情，對病人住院期間護(hù)理過程的客觀記錄，是重要的法律文書，護(hù)士應(yīng)從法律角度嚴(yán)肅對待，認(rèn)真書寫。

一般要求：

1.護(hù)理記錄一律采用紀(jì)實(shí)性方法書寫，必須符合客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)和完整的原則。

2.護(hù)理記錄必須文字工整，字跡清晰，表達(dá)準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。在書寫的過程中，不得采用刀刮、膠粘、涂黑等方法抹去原來的字跡，不留空行。關(guān)鍵字及數(shù)據(jù)原則上不作修改，如需修改，可在錯(cuò)字（句）上平行畫雙橫線，并就近簽全名。

3.楣欄一律用黑色簽字筆書寫。

4.護(hù)理記錄白天用黑色簽字筆書寫，晚上用紅色簽字筆書寫。

一般病人護(hù)理記錄書寫要求

一般病人護(hù)理記錄，系指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情，對危重病人以外的一般病人，住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。

1.記錄內(nèi)容包括病人姓名、科別、住院號、床號、頁碼、記錄日期和時(shí)間、病情觀察情況、護(hù)理措施和效果。

2.根據(jù)病人的病情決定記錄頻次，病情穩(wěn)定、無特殊變化者，可酌情每周記錄1~2次。手術(shù)當(dāng)天要有術(shù)后護(hù) 理情況的記錄，術(shù)后前3天，每天至少記錄一次。

3.急診入院病人每班要有記錄，根據(jù)病情記錄1~3天。

4.如需記錄24小時(shí)出入液量，應(yīng)于次晨總結(jié)，并填寫在體溫單的相應(yīng)欄內(nèi)。

5.護(hù)士記錄后簽全名，不能蓋章。

6.護(hù)理記錄單需隨病歷進(jìn)入手術(shù)室，手術(shù)護(hù)士在病房護(hù)理記錄單上寫下：“手術(shù)中病情見手術(shù)護(hù)理記錄”，然 后簽名。其它特殊護(hù)理單元如ICU、CCU、麻醉復(fù)蘇室等也需要在病房護(hù)理記錄上注明。

危重病人護(hù)理記錄書寫要求

危重病人護(hù)理記錄，系指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情，對危重病人住院期間護(hù)理過程的客觀記錄（包括大手術(shù)、手術(shù)后8小時(shí)內(nèi)、開展的新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的病人）。

1.醫(yī)生下達(dá)病危、病重醫(yī)囑后，護(hù)士應(yīng)及時(shí)進(jìn)行危重病人護(hù)理記錄。記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。

2.記錄內(nèi)容包括病人姓名、科別、住院號、床號、頁碼、記錄日期和時(shí)間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓、專科等病情觀察情況、護(hù)理措施和效果。

3.詳細(xì)準(zhǔn)確記錄生命體征。一般情況下，體溫若無特殊變化時(shí)，每日至少測量記錄4次。

4.根據(jù)病情，詳細(xì)記錄出入量，并記錄抽出物、排泄物、嘔吐物的性狀。

5.病情記錄欄內(nèi)，應(yīng)客觀記錄病人24小時(shí)內(nèi)病情觀察情況、護(hù)理措施和效果。手術(shù)病人還應(yīng)重點(diǎn)記錄麻醉 方式、手術(shù)名稱、病人返回病室狀況、傷口情況、引流情況等。

6.記錄頻度：日間至少每2小時(shí)記錄一次，夜間至少每4小時(shí)記錄一次，病情有變化，隨時(shí)記錄。

7.記錄中注意專科特色。

8.日間護(hù)士交班前小結(jié)日間出入量（8：00-18：00），在項(xiàng)目欄中寫“日間小結(jié)”，不足10小時(shí)寫實(shí)際時(shí)間。

9.夜間護(hù)士將24小時(shí)出入量總結(jié)于護(hù)理記錄單上，在項(xiàng)目欄中寫“24小時(shí)總結(jié)”，不足24小時(shí)寫實(shí)際時(shí)間，然后再記錄到體溫單上。

10.病人病危記錄不足2－4小時(shí)，不寫“小結(jié)和總結(jié)”。

11.因搶救急危患者，未能及時(shí)書寫危重病人護(hù)理記錄的，有關(guān)護(hù)士應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。

12.護(hù)士在簽名欄內(nèi)簽全名，若助理護(hù)士、見習(xí)護(hù)士、實(shí)習(xí)護(hù)士所作的記錄，必須有上級護(hù)士審核并簽名。

13.進(jìn)修護(hù)士應(yīng)當(dāng)由接收進(jìn)修的科室根據(jù)其勝任本專業(yè)工作情況，認(rèn)定后書寫護(hù)理記錄并簽名。

護(hù)理計(jì)劃的制訂要求：

?

?內(nèi)科——病危病人制訂護(hù)理計(jì)劃； 外科——病危和大手術(shù)病人制訂護(hù)理計(jì)劃。

第二篇：護(hù)理記錄書寫

總看醫(yī)生寫搶救記錄，護(hù)理搶救記錄怎么整？

2016-02-18

住院患者的病歷中，我們可以不時(shí)看到急危重患者的搶救記錄，可是，護(hù)理搶救記錄在哪里？怎么寫？護(hù)理到底需不需要書寫搶救記錄？如何書寫？什么樣的病人需要書寫呢？

作者：忘憂草 來源：醫(yī)學(xué)界護(hù)理頻道

護(hù)理搶救記錄隱身在哪里？

護(hù)理搶救記錄就藏身在護(hù)理人員經(jīng)常書寫的危重癥病人護(hù)理記錄中。

為減少臨床護(hù)士護(hù)理文書的書寫時(shí)間，讓護(hù)士有更多的時(shí)間去護(hù)理病人，現(xiàn)在的危重癥病人護(hù)理記錄都是表格式的，表格內(nèi)容包括：

①病人一般資料（包括病人姓名、病案號、床號、病室。）

②監(jiān)測與病情記錄（包括生命體征、出入量、病情記錄。）

③其他：包括記錄日期、時(shí)間、記錄人和頁碼。

護(hù)理搶救記錄就在病情記錄里

危重癥病人護(hù)理記錄單中，病情記錄很重要：在觀察和評估的基礎(chǔ)上，將病人的主觀和客觀信息用語言描述的方式記錄下來，包括病人意識狀態(tài)、精神狀況、采取的體位、全身皮膚狀況、使用的儀器設(shè)定模式及參數(shù)、靜脈輸液通路、鼻飼管、引流管、尿管等各種管路及引流液性質(zhì)、并發(fā)癥預(yù)防措施、壓瘡、跌倒、墜床、意外事件等安全風(fēng)險(xiǎn)、采取的護(hù)理措施及效果等，病情記錄應(yīng)突出專科特點(diǎn)。

病區(qū)記錄包含有搶救記錄。病情記錄具體內(nèi)容包括如下：

①病人主訴。

②護(hù)士觀察到的病人癥狀、陽性體征和其他臨床表現(xiàn)、心理及行為的改變以及重要的異常實(shí)驗(yàn)室檢查等。

③治療、護(hù)理措施及實(shí)施后的效果記錄。

④手術(shù)記錄。

⑥專科護(hù)理記錄。

⑦特殊用藥記錄。

⑧搶救記錄。

看到這里，相信護(hù)理人員應(yīng)該對護(hù)理搶救記錄有了粗略的了解與掌握，一般病人可以按照規(guī)定，簡化護(hù)理文書書寫，不再書寫護(hù)理記錄單，但危重癥病人，尤其是ICU里入住的危重癥病人，則要認(rèn)真、細(xì)致地書寫護(hù)理記錄，且病人病情發(fā)生突變，臨床進(jìn)行了搶救的，不僅醫(yī)生們要寫搶救記錄，護(hù)士也要有相應(yīng)的搶救記錄。醫(yī)生書寫的搶救記錄有固定格式，且分大搶救與小搶救，大搶救是獨(dú)立分頁的，小搶救則夾雜在病程記錄中。

護(hù)理搶救記錄終于浮出水面

有人說，護(hù)理搶救記錄怎么寫？那還不簡單？參照醫(yī)生寫的就行了。護(hù)理上書寫的搶救記錄，與醫(yī)生書寫的搶救記錄，在詳細(xì)描述危重癥病人病情變化經(jīng)過，準(zhǔn)確記錄搶救起止時(shí)間及搶救過程方面，是有雷同，但還是有各自的側(cè)重點(diǎn)的。

搶救記錄是詳細(xì)描述病情變化經(jīng)過，準(zhǔn)確記錄搶救起止時(shí)間及搶救過程。護(hù)士在爭分奪秒實(shí)施搶救措施時(shí)，沒有時(shí)間記錄，應(yīng)保留使用后的藥品安瓿，并養(yǎng)成列清單的方法，記錄時(shí)間、用藥和病人生命體征監(jiān)測數(shù)據(jù)等重要信息，在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記時(shí)，能夠提供準(zhǔn)確信息，防止遺忘或混淆。

護(hù)理搶救記錄書寫注意事項(xiàng)：

①對于用藥和治療的補(bǔ)記內(nèi)容，應(yīng)與醫(yī)生補(bǔ)開醫(yī)囑的時(shí)間和內(nèi)容相一致。

②補(bǔ)記時(shí)注意補(bǔ)記內(nèi)容符合事件時(shí)間發(fā)展順序和邏輯關(guān)系，如不應(yīng)出現(xiàn)在“尸體料理”后繼續(xù)記錄的情況。

③只要病人尚有心率，血壓記錄為“測不出”，如果病人心率已經(jīng)為0，血壓記錄為0。

④ 搶救記錄分類：分為院前、急診、病房搶救記錄；也可分為CPR急救記錄和一般搶救記錄。

曬出病房搶救記錄一般模式，以供臨床護(hù)士參考。當(dāng)然，有更為規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)的，可以拿出來，大家一起來學(xué)習(xí)、分享！

附：常見的搶救記錄模式

x時(shí)x分：癥狀體征，如呼吸困難，大汗淋漓，測生命體征或監(jiān)護(hù)顯示生命體征情況，馬上根據(jù)病情給予吸氧、建立靜脈通路，同時(shí)通知醫(yī)生.x時(shí)x分：根據(jù)醫(yī)囑給予xxxxx處理，如腎上腺素x毫克靜推……。

每隔5-10分鐘記錄生命體征情況，病情穩(wěn)定后可以延長至10-15分鐘或30分鐘記錄一次，并評估病情。

x時(shí)x分：出現(xiàn)意識喪失，呼之不應(yīng)，血壓測不出(0或胸外按壓血壓），心率？氧飽和度？立即給予胸外按壓，呼吸囊輔助呼吸，通知麻醉插管，接呼吸機(jī)，xx模式。

x時(shí)x分：除顫記錄。

x時(shí)x分：持續(xù)胸外按壓，血壓測不出，SPO2 ？

記錄用藥情況。如果心肺復(fù)蘇持續(xù)30分鐘以上沒有生命體征，由醫(yī)生判斷，再次評估心肺復(fù)蘇五項(xiàng)指標(biāo)（頸動(dòng)脈波動(dòng)、心音、呼吸、心跳、血壓），是否停止搶救。記錄：持續(xù)心肺復(fù)蘇xx分鐘，仍無自主呼吸與心跳，宣布死亡。

第三篇：神經(jīng)外科護(hù)理記錄書寫

護(hù)理記錄1：

1.患者，女性，59歲，主因雙眼視物模糊一年，近三個(gè)月癥狀逐漸加重，為進(jìn)一步診治于2011年7月11日來我院門診就診，以“良性顱壓高”步行收入我科。入院后患者意識清楚，語言流利，測血壓120/80mmhg，主訴雙眼視物模糊，未訴頭暈，惡心等不適。遵醫(yī)囑給予神外二級護(hù)理，普食。既往體健，無藥物及食物過敏史，否認(rèn)高血壓、糖尿病、心臟病、腎病及結(jié)核、肝炎等傳染病史和家族遺傳病史。已向患者做入院宣教，介紹護(hù)士長、責(zé)任護(hù)士及主管醫(yī)生，介紹病區(qū)環(huán)境及制度，探視制度和呼叫器的使用方法，患者表示理解并明白。

2.遵醫(yī)囑擬定于明日在全麻下行“腰大池腹腔分流術(shù)”，已向患者做術(shù)前宣教，說明術(shù)前術(shù)后禁食水的目的，做頭孢孟多皮試陰性，已行交叉配血，患者表示理解。

3.遵醫(yī)囑患者于今日在全麻下行“腰大池腹腔分流術(shù)”，術(shù)后于12點(diǎn)平車安返病房，患者全麻已醒，意識清楚，能正確回答問題，測血壓130/90mmHg，雙側(cè)瞳孔等大等圓3mm，對光反應(yīng)均靈敏，術(shù)區(qū)傷口敷料干凈無滲血，未訴傷口疼痛等不適。醫(yī)囑給予神外一級護(hù)理，術(shù)后6小時(shí)普食，平臥位，禁下地，靜脈輸入頭孢孟多，盈源輸液治療。

4.患者意識清楚，能正確回答問題，主訴頭暈、頭痛，通知醫(yī)生，醫(yī)生在局麻下為患者行“腰錐穿刺術(shù)”，過程順利，可見無色透明腦脊液流出，量約20ml，測得顱內(nèi)壓力150mmH2O，遵醫(yī)囑去枕平臥4小時(shí)，患者未訴特殊不適。

5.患者意識清楚，語言流利，今日為術(shù)后第四天，患者主訴排便困難，通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予口服杜秘克緩瀉治療，并給予開塞露一支納肛，過程順利，患者可排出黃色成形軟便，量約200mL。

6.患者意識清楚，語言流利，今日為術(shù)后第7天，遵醫(yī)囑可下床活動(dòng)，患者可在床旁自行走動(dòng)15分鐘，未訴頭暈、頭痛等不適。

7.遵醫(yī)囑明日出院，已向患者及家屬做出院宣教及注意事項(xiàng)，患者及家屬表示理解。

護(hù)理記錄2：

1.患者，女性，24歲，一個(gè)月前在體檢時(shí)做頭CT示“鞍區(qū)占位”，為進(jìn)一步診治于2011年x月x日來我院門診就診，以“鞍區(qū)占位”步行收入我科。入院后患者意識清楚，語言流利，測血壓120/80mmhg，未訴頭暈，惡心等不適。遵醫(yī)囑給予神外二級護(hù)理，普食。既往體健，無藥物及食物過敏史，否認(rèn)高血壓、糖尿病、心臟病、腎病及結(jié)核、肝炎等傳染病史和家族遺傳病史。已向患者做入院宣教，介紹護(hù)士長、責(zé)任護(hù)士及主管醫(yī)生，介紹病區(qū)環(huán)境及制度，探視制度和呼叫器的使用方法，患者表示理解并明白。

2.遵醫(yī)囑擬定于明日在全麻下行“經(jīng)鼻蝶鞍垂體瘤切除術(shù)”，已向患者做術(shù)前宣教，說明術(shù)前術(shù)后禁食水的目的，做頭孢孟多皮試陰性，已行交叉配血，患者表示理解。3.遵醫(yī)囑患者于今日在全麻下行“經(jīng)鼻蝶鞍垂體瘤切除術(shù)”，術(shù)后于14點(diǎn)平車安返病房，患者全麻已醒，意識清楚，能正確回答問題，測血壓130/80mmHg，雙側(cè)瞳孔等大等圓3mm，對光反應(yīng)均靈敏，雙側(cè)鼻腔均有紗條填塞無滲血、滲液，未訴特殊不適。醫(yī)囑給予神外一級護(hù)理，術(shù)后6小時(shí)普食，平臥位，禁下地，靜脈輸入頭孢替安，盈源輸液治療及記錄24小時(shí)出入量和每小時(shí)尿量，已向患者及家屬說明記錄出入量的目的及意義，患者表示理解。

4.患者意識清楚，語言流利，今日為術(shù)后第三天，醫(yī)生將雙側(cè)鼻腔紗條拔除，有少量腦脊液滲出，醫(yī)生在局麻下為患者留置腰大池引流管，過程順利，局部穿刺點(diǎn)敷料干凈無滲血滲液，引流管通暢，引流液為無色透明腦脊液，量約200mL。

5.患者意識清楚，語言流利，今日為術(shù)后第五天，保留腰大池引流管通暢，引流液為無色透明腦脊液，量約500mL，患者主訴頭痛、惡心，通知醫(yī)生，醫(yī)生將引流袋高度降至25cm,遵醫(yī)囑繼續(xù)觀察病情變化。6.患者意識清楚，語言流利，今日為術(shù)后第六天，保留腰大池引流管通暢，引流液為無色透明腦脊液，量約200mL，患者未訴頭痛等不適，測體溫36℃.7.患者意識清楚，語言流利，今日為術(shù)后第八天，醫(yī)生將腰大池引流管拔除，過程順利，局部穿刺點(diǎn)敷料干凈，無滲血滲液，患者可在床旁自行走動(dòng)15分鐘，未訴頭暈、頭痛等不適。

8.遵醫(yī)囑明日出院，已向患者及家屬做出院宣教及注意事項(xiàng)，患者及家屬表示理解。

護(hù)理記錄3：

1.患者，男性，49歲，兩個(gè)月前在體檢時(shí)做頭CT示“橋腦小腦角占位”，為進(jìn)一步診治于2011年x月x日來我院門診就診，以“橋腦小腦角占位”步行收入我科。入院后患者意識清楚，語言流利，測血壓140/80mmhg，未訴頭暈，惡心等不適。遵醫(yī)囑給予神外二級護(hù)理，普食。既往體健，無藥物及食物過敏史，有高血壓病史5年，血壓最高達(dá)160/100mmHg，自服藥物不詳，現(xiàn)血壓控制在110—120/80mmHg之間，有乙肝病史，未治愈，否認(rèn)糖尿病、心臟病、腎病和家族遺傳病史。已向患者做入院宣教，介紹護(hù)士長、責(zé)任護(hù)士及主管醫(yī)生，介紹病區(qū)環(huán)境及制度，探視制度和呼叫器的使用方法，患者表示理解并明白。2.遵醫(yī)囑擬定于明日在全麻下行“開顱橋腦小腦角腫瘤切除術(shù)”，已向患者做術(shù)前宣教及注意事項(xiàng)，說明術(shù)前術(shù)后禁食水的目的，做頭孢孟多皮試陰性，已行交叉配血，患者表示理解。3.遵醫(yī)囑患者于今日在全麻下行“開顱橋腦小腦角腫瘤切除術(shù)”，術(shù)后于17點(diǎn)平車安返病房，患者全麻已醒，意識清楚，能正確回答問題，測血壓140/90mmHg，雙側(cè)瞳孔等大等圓3mm，對光反應(yīng)均靈敏，頭部傷口敷料干凈無滲血，保留胃管通暢，保留尿管通暢，尿液清亮呈黃色，量為300mL,未訴特殊不適。醫(yī)囑給予神外一級護(hù)理，術(shù)后6小時(shí)普食，平臥位，禁下地，靜脈輸入頭孢孟多，盈源輸液治療及記錄24小時(shí)出入量和每小時(shí)尿量，已向患者及家屬說明記錄出入量的目的及意義，患者表示理解。

4.患者意識清楚，能正確回答問題，今日為術(shù)后第三天，測體溫39℃，通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予來比林一支小壺入，并協(xié)助患者飲水200mL。醫(yī)生在局麻下為患者行“腰錐穿刺術(shù)”，過程順利，可見淡血性混濁腦脊液流出，量約20ml，測得顱內(nèi)壓力260mmH2O，遵醫(yī)囑去枕平臥6小時(shí)，患者未訴特殊不適。

5.患者意識清楚，能正確回答問題，今日為術(shù)后第五天，測體溫38℃，血生化結(jié)果回報(bào)：鈉126mmol/L,通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予靜脈輸入高滲鹽補(bǔ)液治療，并給予持續(xù)冰袋物理降溫。

6.患者意識清楚，能正確回答問題，今日為術(shù)后第九天，測體溫37℃，遵醫(yī)囑將胃管拔除，患者可自行飲水150ml，血生化結(jié)果回報(bào)：鈉136mmol/L，未訴頭暈頭疼等不適。

7.患者意識清楚，語言流利，今日為術(shù)后第十二天，頭部傷口敷料干凈，無滲血滲液，患者可在床旁自行走動(dòng)15分鐘，未訴頭暈、頭痛等不適。8.遵醫(yī)囑明日出院，已向患者及家屬做出院宣教及注意事項(xiàng)，患者及家屬表示理解。

護(hù)理記錄4

1..患者，女性，27歲，主因半年前出現(xiàn)視力逐漸下降，伴停經(jīng)7個(gè)月，與當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，做頭CT示“鞍區(qū)占位性病變”。隨即就診于天壇醫(yī)院住院治療，并行“開顱腫瘤切除術(shù)”，術(shù)后病理示垂體腺瘤。術(shù)后即出現(xiàn)低鈉血癥，持續(xù)給予靜脈和口服補(bǔ)鈉對癥治療。兩周前感雙眼視力明顯下降，并伴有多飲多尿，復(fù)查頭MRI示“垂體瘤復(fù)發(fā)可能性大”，為進(jìn)一步手術(shù)治療于今日來我院門診以“垂體瘤術(shù)后復(fù)發(fā)”步行收入我科。入院后患者意識清楚，語言流利，測血壓120/70mmhg,主訴雙眼視力下降，僅存光感，伴全身乏力，未訴其他不適。遵醫(yī)囑給予神外二級護(hù)理，普食。既往體健，無藥物及食物過敏史，否認(rèn)高血壓、糖尿病、心臟病、腎病及結(jié)核、肝炎等傳染病史和家族遺傳病史。已向患者做入院宣教，介紹護(hù)士長、責(zé)任護(hù)士及主管醫(yī)生，介紹病區(qū)環(huán)境及制度，探視制度和呼叫器的使用方法，患者表示理解并明白。

2.遵醫(yī)囑擬定于明日在全麻下行“開顱垂體瘤切除術(shù)”，已向患者做術(shù)前宣教，說明術(shù)前術(shù)后禁食水的目的，做頭孢xx皮試陰性，已行交叉配血，患者表示理解。

3.遵醫(yī)囑患者于今日在全麻下行“開顱垂體瘤切除術(shù)”，術(shù)后安返ICU繼續(xù)治療。

4.患者于今日由ICU平車轉(zhuǎn)入我科，今日為術(shù)后第十一天，患者意識處于淺昏迷狀態(tài)，偶有躁動(dòng)，左側(cè)瞳孔5mm，光反應(yīng)消失，右側(cè)瞳孔3mm，光反應(yīng)遲鈍，保留鼻腸管通暢，氣切處傷口敷料干凈無滲血。右腹股溝處深靜脈穿刺點(diǎn)無紅腫外滲，保留尿管通暢，尿液清亮呈黃色，量為300ml。遵醫(yī)囑給予神外一級護(hù)理，鼻飼安素200mlQ4h,持續(xù)心電監(jiān)測，靜脈輸入甘露醇，頭孢xx，盈源，林格等藥物降顱壓、抗炎治療。持續(xù)心電監(jiān)測示竇性心動(dòng)過速，心率123次/分，血壓146/87mmhg,，呼吸28次/分，血氧飽和度96％，可經(jīng)氣切及口腔處吸出大量白色粘痰，量約10ml，并給予人工鼻接氣切持續(xù)低流量吸氧3l/分。予以防褥瘡氣墊，雙下肢足踝部及雙側(cè)髖關(guān)節(jié)處皮膚均有大面積淤紫，患者右側(cè)肢體肌力0級，左側(cè)肢體肌力2級，已給予約束帶將左側(cè)肢體適當(dāng)加以約束。定時(shí)翻身拍背，并在骶尾部及雙側(cè)足跟予以減壓貼加以保護(hù)。

5.患者意識處于淺昏迷狀態(tài)，偶有躁動(dòng)，遵醫(yī)囑查血腎急，結(jié)果回報(bào)示：Na 118mmol/L,K 2.6mmol/L,遵醫(yī)囑靜脈輸入0.9％NS500ml加15％Kcl10ml、10％Nacl60ml,并鼻飼入10％Nacl40ml Tid。

6.患者意識處于淺昏迷狀態(tài)，明顯躁動(dòng)，保留鼻腸管通暢，以按時(shí)給予安素200ml鼻飼入，抬高床頭40度，鼻飼過程順利，無誤吸嗆咳等不適。

7.患者意識處于淺昏迷狀態(tài)，明顯躁動(dòng)，右側(cè)肢體肌力1級，左側(cè)肢體肌力3級，遵醫(yī)囑查血生化常規(guī)，結(jié)果回報(bào)示：Na 120mmol/L,K 2.9mmol/L,白蛋白29g/L,遵醫(yī)囑靜脈輸入0.9％NS500ml加15％Kcl10ml、10％Nacl60ml,查血常規(guī)結(jié)果回報(bào)：血紅蛋白91g/L。

8.患者意識處于朦朧狀態(tài)，明顯躁動(dòng)，右側(cè)肢體肌力2級，左側(cè)肢體肌力3級，已給予約束帶將雙上肢肢體適當(dāng)加以約束。患者可經(jīng)口腔少量飲水，量約20ml，無誤吸嗆咳等不適。

9.患者意識處于嗜睡狀態(tài)，明顯躁動(dòng)，四肢活動(dòng)良好，可自行經(jīng)口腔進(jìn)食少量軟質(zhì)食物，無誤吸嗆咳等不適。

10患者意識清楚，能正確回答問題，醫(yī)生將氣管套管拔除，局部傷口無滲血滲液，患者未訴胸悶、憋氣等不適。

11.患者意識清楚，能正確回答問題，遵醫(yī)囑查血腎急，結(jié)果回報(bào)示：Na 120.8mmol/L,K 2.92mmol/L,患者仍感全身乏力，可在攙扶下在床旁活動(dòng)，無特殊不適。

12.遵醫(yī)囑明日出院，已向患者及家屬做出院宣教及注意事項(xiàng)，并指導(dǎo)家屬如何幫助患者進(jìn)行功能鍛煉，患者及家屬表示理解。

第四篇：護(hù)理記錄書寫要求

養(yǎng)老院老人護(hù)理記錄的主要內(nèi)容

養(yǎng)老院護(hù)理員應(yīng)及時(shí)了解老人的健康或疾病狀況，這時(shí)就要給老人護(hù)理記錄，護(hù)理主要內(nèi)容應(yīng)嚴(yán)格的記錄。

1.自理老人

提供服務(wù)后的日常記錄。日常記錄主要內(nèi)容有：日期、床號、姓名、服務(wù)內(nèi)容等。養(yǎng)老院護(hù)理員在服務(wù)內(nèi)容包括代為購物、收發(fā)信件、房間環(huán)境的清潔、心理疏導(dǎo)、特殊情況的告知等。2.半自理及完全不能自理老年人

養(yǎng)老院護(hù)理員除應(yīng)有的日常記錄外，還有臥床老人的日常照料記錄及個(gè)案護(hù)理記錄。

（1）養(yǎng)老院臥床老人日常照料記錄單主要內(nèi)容

科區(qū)的名稱、床號、老年人的姓名、性別、年齡、診斷、日常照料內(nèi)容及操作次數(shù)。可以以表格的形式進(jìn)行記錄。（2）個(gè)案護(hù)理記錄的主要內(nèi)容

一般情況、主觀資料、客觀資料、身心評估情況、制定的護(hù)理計(jì)劃、護(hù)理措施、實(shí)施效果記錄、階段評價(jià)、出院指導(dǎo)記錄等。整個(gè)操作步驟都需要養(yǎng)老院護(hù)理員規(guī)范進(jìn)行 3.重病老人

對于養(yǎng)老院病情危重的老人，應(yīng)有重病老人的護(hù)理記錄，重病老人的護(hù)理記錄要求及主要內(nèi)容如下：

（1）在密切觀察病情的基礎(chǔ)上，真實(shí)記錄。（2）養(yǎng)老院病情危重的老人1-2h記錄一次，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化、及時(shí)處理。

（3）記錄的主要內(nèi)容有：時(shí)間、入量、出量、生命體征、老人主訴、主要病情變化、實(shí)施的治療、護(hù)理的措施及效果、老人神志、精神、心理狀態(tài)等。

第五篇：護(hù)理記錄書寫規(guī)范

護(hù)理記錄書寫規(guī)范

一、基本要求

（一）護(hù)理記錄是指護(hù)理人員在護(hù)理活動(dòng)中形成的文字、符號、圖表等資料，是病歷的組成部分。

（二）記錄應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整

（三）時(shí)間以24h計(jì)，如上午7時(shí)寫作7:00，午效12時(shí)寫作24:00，午夜12時(shí)1分則寫第2天的日期0:01。上午7時(shí)至下午7時(shí)的記錄用藍(lán)筆書寫，下乖7時(shí)至次晨7明的記錄用紅等書寫。

（四）書寫時(shí)使用中文或醫(yī)學(xué)術(shù)語，通用的外文縮寫或無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可使用外文。計(jì)量單位書寫準(zhǔn)確，如mmHg、mmol/L、u/L等。

（五）護(hù)理記錄（入院評估、一般/危重護(hù)理記錄）、手術(shù)護(hù)理記錄隨病案長期保存

（六）書寫護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表達(dá)準(zhǔn)確，語名通順，標(biāo)點(diǎn)正確，書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)在字上劃雙線，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。每頁修改字?jǐn)?shù)超過3個(gè)重新記錄。

（七）護(hù)理記錄按照規(guī)定內(nèi)容書寫，每班由注冊護(hù)士簽字：實(shí)習(xí)護(hù)士書寫的記錄，應(yīng)當(dāng)由帶教注冊護(hù)士審閱簽名；進(jìn)修護(hù)士應(yīng)由護(hù)理部根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況，認(rèn)定后書寫各種護(hù)理記錄。

（八）上級護(hù)理人員有審查修改下級護(hù)理人員書寫護(hù)理記錄的責(zé)任，修改時(shí)用紅筆在字上劃雙線，簽名并注明修改日期，保持原記錄清楚可辨。每頁修改字?jǐn)?shù)超過3個(gè)重新記錄。

（九）因搶救急危重患者，未能及時(shí)書寫護(hù)理記錄的，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。

二、入院評估

（一）楣欄填寫完整，包括患者姓名、性別、科室、床號、ID號等。入院方式可填寫:門、急、行走、推車、抱入、轉(zhuǎn)入等。

（二）各項(xiàng)評估內(nèi)容由護(hù)士通過與患者或家屬交談和查體取得資料，可與醫(yī)師共同詢問病史。簡要病史、主訴+現(xiàn)病史+專科陽性檢查結(jié)果。

（三）用藍(lán)黑墨水填寫，在相箱的項(xiàng)目后用“√”表示，無內(nèi)容者填寫寫“無”。所有陽性表現(xiàn)均用紅筆在其后打“√”注明。

（四）既往史用藍(lán)筆書寫

（五）有過敏史、過敏源用紅筆書寫。

（六）飲食禁忌是指患者入院前不能食用食物，如肉、蛋白、蝦或是有民族信仰的忌食。睡眠、營養(yǎng)狀況、飲食習(xí)慣+嗜好+過敏史、家族史寫入院前，其余寫院后。

（七）入院評估在病人入院后8小時(shí)內(nèi)完成，夜班急診入院的病人可在24小時(shí)內(nèi)完成。評估后簽名并填寫評估時(shí)間。

三、護(hù)理記錄

（一）每位入院患者均須建立護(hù)理記錄，查體患者例外（查體中發(fā)現(xiàn)問題并有處置的進(jìn)行補(bǔ)記）。

（二）護(hù)理記錄應(yīng)包括:日期、時(shí)間、生命體征、出入液量、病情觀察和治療護(hù)理措施及效果。

（三）病情觀察和護(hù)理措施及效果記錄要求：及時(shí)、準(zhǔn)確、簡明扼要、重點(diǎn)突出、醫(yī)學(xué)術(shù)語正確，護(hù)理措施要體現(xiàn)時(shí)效性，做什么記什么。根據(jù)患者病情變化、特殊檢查、用藥或處置等以“D、I、O、T”形式隨時(shí)記錄，其內(nèi)容要突出主要觀察內(nèi)容和專科特點(diǎn)，具有連續(xù)性。護(hù)理措施必須以相應(yīng)的資料為依據(jù)。

1、入院首次護(hù)理記錄由接診護(hù)士在本班次完成。主要記錄病人入科時(shí)間，主訴，主要癥狀及體征，初步診斷，給予主要治療（主要藥物名稱、用法和作用）、觀察和監(jiān)測內(nèi)容以及護(hù)理措施，健康指導(dǎo)等。

2、病程記錄應(yīng)反映護(hù)理工作的連續(xù)性，客觀、真實(shí)記錄病人住院期間的治療、病情變化、治療及護(hù)理措施和效果。

3、護(hù)理重點(diǎn)問題包括：入院、轉(zhuǎn)科、請假外出、手術(shù)、發(fā)熱、疼痛、報(bào)病或病重、特殊檢查、特殊治療、預(yù)防并發(fā)癥（潛在危險(xiǎn)因素預(yù)防）、某項(xiàng)知識缺乏、與本病相關(guān)的預(yù)防、自護(hù)知識及合并其它系統(tǒng)疾病的病情、治療、護(hù)理及預(yù)防知識等。

4、持續(xù)存在的護(hù)理問題首次提出并有治療、護(hù)理、健康教育措施，以后無特殊處置措施的可不作為護(hù)理問題出，但在病情小結(jié)中要進(jìn)行記錄。

5、健康教育指導(dǎo)措施要具有可操作性和針對性。飲食應(yīng)根據(jù)患者病情、習(xí)慣、經(jīng)濟(jì)狀況制訂合理方案，可記錄為“協(xié)助制訂飲食方案”。

6、有明確心理問題及異常行為表現(xiàn)者，應(yīng)具體記錄存在的心理問題和采取的護(hù)理措施。

7、一般常規(guī)護(hù)理項(xiàng)目，如吸痰、翻身、皮膚護(hù)理應(yīng)在護(hù)理措施中提出，不需記錄每次護(hù)理操作。

8、評價(jià)措施實(shí)施效果：在短時(shí)間內(nèi)難以體現(xiàn)效果的適時(shí)評價(jià)，能體現(xiàn)效果的即當(dāng)時(shí)或當(dāng)班評價(jià)。評價(jià)要以患者主訴、體征和檢查結(jié)果為主要內(nèi)容。需要患者掌握的健康教育內(nèi)容要有評價(jià)，其它僅需了解的內(nèi)容不作評價(jià)。

9、手術(shù)前后護(hù)理記錄的內(nèi)容包括：

① 術(shù)前護(hù)理記錄：手術(shù)名稱，對病情的觀察、術(shù)前健康教育及向病人交待的注意事項(xiàng)，特殊病情變化 ② 術(shù)后護(hù)理記錄：重點(diǎn)記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、術(shù)中特殊情況、患者返回病室時(shí)間及麻醉意識狀態(tài)、生命體征、傷口情況、術(shù)后體位、引流情況、術(shù)后醫(yī)囑執(zhí)行情況、病情變化等。③ 術(shù)后3天體溫填寫在護(hù)理記錄單上

10、凡特殊檢查、治療、需禁食等，應(yīng)交待本班完成情況和下一班要求完成項(xiàng)目及注意事項(xiàng)。

11、夜班除上述各項(xiàng)要求外，還應(yīng)記錄病人在夜間睡眠及晨起精神情況。

12、死亡護(hù)理記錄必須準(zhǔn)確記錄患者發(fā)病過程、生命體征變化、采取的搶救措施、死亡的具體時(shí)間，精確到分鐘，并與醫(yī)療記錄一致。搶救用藥應(yīng)寫明藥名、劑量和用法。

13、病情小結(jié)：特護(hù)患者每班小結(jié)，病危患者至少每天小結(jié)1次，大手術(shù)患者術(shù)前1天至術(shù)后1天每天小結(jié)1次，其他患者根據(jù)病情變化酌情進(jìn)行小結(jié)。內(nèi)容要求：小結(jié)前必要有生命體征，記錄上次小結(jié)后患者生命體征情況，如有異常應(yīng)寫波動(dòng)范圍。如實(shí)反映實(shí)情，且反映出疾病不同階段（急性期、恢復(fù)期）的病情變化和觀察、治療、護(hù)理、指導(dǎo)等內(nèi)容及效果評價(jià)記錄。勿使用“平穩(wěn)”、“危重”、“患者未訴不適”等主觀評價(jià)詞句。

14、出院小結(jié)：小結(jié)中無液體記錄的不能寫補(bǔ)流順利，無不良反應(yīng)。

15、液體出入量：入量寫當(dāng)日輸入液體、食、水量等，第一天出入量小結(jié)應(yīng)為實(shí)際統(tǒng)計(jì)時(shí)間。下乖7時(shí)用藍(lán)筆作12小時(shí)小結(jié)，至次晨7時(shí)用紅筆作24小時(shí)總結(jié)，根據(jù)病情需要可作出量分類小結(jié)。

16、眉欄、頁碼用藍(lán)黑墨水分類小結(jié)。

小結(jié)順序：精神、意識→生命體征正常或?qū)懖▌?dòng)范圍→患者主訴→監(jiān)測或觀察內(nèi)容→陽性體征→治療護(hù)理措施→效果評價(jià)→下班觀察的內(nèi)容（具體）

手術(shù)病人：寫患者為術(shù)后第幾天，后接意識

首次用藥應(yīng)寫藥名、作用、用法、后面可不寫，換藥需重寫。